Определение болезни. Причины заболевания
Синдром дефицита внимания и/или гиперактивности (СДВГ) — неврологическо-поведенческое расстройство развития, которое возникает в детском возрасте.
Актуальность проблемы связана с высокой частотой этого синдрома в педиатрии (2,2-18 %).
СДВГ у взрослых
Синдром дефицита внимания встречается как у детей, так и у взрослых. Если СДВГ не выявлен в детском возрасте, то заболевание может переходить во взрослую стадию. Признаки СДВГ взрослых людей:
• частая забывчивость;
• плохая ориентация в продолжительности времени, частые опоздания;
• постоянный беспорядок на рабочем месте;
• неорганизованность в делах, много начатых, но незавершённых дел.
Причины СДВГ
Основным этиологическим фактором синдрома дефицита внимания и гиперактивности является минимальная дисфункция мозга, возникшая в перинатальный период развития. Значимую роль в возникновении заболевания играют патологии беременности и родов, инфекции и интоксикации первых лет жизни. Также доказана влияние алиментарного фактора — недоедание беременной и ребёнка в раннем детстве, генетическая обусловленность. С точки зрения неврологии основу СДВГ составляют мелкие, резидуальные (остаточные) повреждения мозга гипоксического генеза (в связи с нехваткой кислорода), которые классифицируются у детей как энцефалопатия.
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!
Симптомы синдрома дефицита внимания
• гиперактивность;
• — трудно сосредоточиться и поддерживать концентрацию внимания в течение времени, характерного возрасту, не получается абстрагироваться от воздействия различных раздражителей внешней среды;
• эмоциональная лабильность — частые смены настроения, повышенная раздражительность, тревожность, чувство страха, повышенная плаксивость, беспокойство;
• — чаще всего поражается зрительный анализатор, дети не могут обвести контуры рисунка, нарисовать предметы, различать размеры и направления, плохо ориентируются в пространстве, не могут отличить часть от целого, неправильно читают буквы, на слух плохо различают отдельные согласные звуки, неверно воспроизводят ритм;
• повышенная импульсивность;
• повышенная утомляемость (психическая и физическая);
Вследствие дисфункции мозга у детей уже в раннем возрасте начинается вторичная невротизация.
• невротические привычки — обкусывание ногтей (онихофагия), сосание большого пальца, многочисленные стереотипные движения (кивание головой, наклоны туловища, постоянное сжимание пальцев и т. п.). Всё это свидетельствует о состоянии внутреннего напряжения;
• боязливость;
• повышенная психическая утомляемость, которая проявляется как быстрая усталость и частые головные боли;
• ;
• навязчивые тики — в большинстве случаев возникают на лице, но иногда на туловище и шее;
• заикание
Тики и заикание являются проявлением недостаточной координации и повышенной возбудимости.
Патогенез синдрома дефицита внимания
Вследствие этого ослабевает контроль ретикулярной формации ствола мозга над таламическими неспецифическими структурами, которые играют главную роль в согласованности функционирования между различными отделами головного мозга, принимающими участие в формировании памяти и обеспечивающими сохранность интеллекта у больного СДВГ.
Гиперактивность выступает в роли своеобразного защитного механизма, который поддерживает определённое функциональное взаимодействие между структурами мозга, обеспечивающими его нормальное развитие.
Классификация и стадии развития синдрома дефицита внимания
Согласно данным диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям Американской ассоциации психиатров (1994 год), выделяют три типа СДВГ:
• СДВГ с преобладанием дефицита внимания;
• СДВГ с преобладанием гиперактивности;
• смешанный вариант.
Осложнения синдрома дефицита внимания
• плохая успеваемость в школе;
• эмоциональные проблемы (низкая самооценка, тревога, депрессия);
• риск травмы;
• восприимчивость к злоупотреблению психоактивных веществ.
Диагностика синдрома дефицита внимания
В большинстве случаев первые клинические проявления резидуально-неврологических расстройств проявляются до 5-6 лет, а иногда уже на первом году жизни — в этот период лечение может быть особо эффективным. По данным разных авторов, СДВГ наблюдается у 8-68 % осмотренных детей. Такие показатели свидетельствуют о высокой актуальности этой темы.
Диагностические критерии DSM-5 для СДВГ
В DSM-5 выделяется три типа основных расстройств и два дополнительных ("другое уточнённое" и "неуточнённое"):
• расстройство дефицита внимания / гиперактивности: преобладание дефицита внимания;
• расстройство дефицита внимания / гиперактивности: преобладание гиперактивности и импульсивности;
• расстройство дефицита внимания / гиперактивности: смешанный тип;
• другое уточнённое расстройство дефицита внимания / гиперактивности;
• неуточнённое расстройство дефицита внимания / гиперактивности.
Для постановки диагноза СДВГ с преобладанием дефицита внимания для детей до 16 лет достаточно шести симптомов, для подростков старше 16 лет и взрослых — пяти. Ребёнок или взрослый с СДВГ:
• не уделяет внимания деталям, допускает небрежные ошибки в учёбе, работе или при других занятиях;
• испытывает трудности с удержанием внимания на задачах или играх;
• кажется, что не слушает, когда к нему обращаются напрямую;
• не выполняет инструкции и не успевает закончить учёбу, домашние дела или рабочие обязанности из-за того, что отвлекается;
• испытывает проблемы с распорядком дня;
• избегает, не любит или неохотно выполняет задачи, требующие продолжительных умственных усилий (например, домашние задания в школе);
• теряет свои вещи (например, школьные принадлежности, карандаши, книги, деньги, ключи, документы, очки, мобильные телефоны);
• легко отвлекается;
• забывчив в повседневной деятельности;
Для постановки диагноза СДВГ с преобладанием гиперактивности для детей до 16 лет достаточно шести симптомов, для подростков старше 16 лет и взрослых — пяти. Ребёнок или взрослый с СДВГ:
• ёрзает на стуле, хлопает руками или ногами;
• покидает своё место за партой или рабочее место в ситуациях, когда это неуместно;
• не может спокойно играть или работать;
• активно двигается в ситуациях, когда это неуместно;
• слишком много говорит;
• отвечает до того, как вопрос завершен;
• при игре или общении не может дождаться своей очереди, часто перебивает других, вмешивается в разговоры или игры.
Симптомы дефицита внимания или гиперактивности должны присутствовать регулярно не менее шести месяцев.
Также должны быть соблюдены следующие условия:
• несколько симптомов дефицита внимания или гиперактивности наблюдались в возрасте до 12 лет;
• несколько симптомов присутствуют в двух или более условиях (например, дома и в школе или на работе и с друзьями);
• симптомы мешают или снижают качество учёбы или рабочей деятельности;
• симптомы не объясняются другими психическими расстройствами (например, тревожным, диссоциативным или расстройством личности) .
Клиническое обследование детей с СДВГ проводится, как правило, врачом-неврологом. Осуществляется опрос родителей: выясняют особенности перинатального периода развития. Врач уточняет, когда начались первые проявления заболевания, особенности симптомов у данного ребёнка, динамику развития патологических симптомов, выясняет эмоциональный фон пациента, его отношения с окружающими, изучает проведённые лечебные мероприятия и их эффективность. При обследовании важно обращать внимание на поведение ребёнка в различной обстановке (во время беседы, при осмотре, в момент тестирования).
Подробно исследуется неврологический статус:
• поведение ребёнка, его внешний вид;
• оценивается состояние черепно-мозговых нервов — глазные симптомы (ширина зрачков, их реакция на свет, объём движений глазными яблоками, ширина глазных щелей), степень симметрии мимической мускулатуры, наличие или отсутствие девиации языка, фонация;
• оценивается двигательная сфера — объём движений, мышечная сила, сухожильные рефлексы, наличие или отсутствие патологических рефлексов, гиперкинезов, координаторные пробы и чувствительность, тонкая моторика.
Далее используются объективные методы обследования (электроэнцефалография, ЭХО-ЭГ, нейросонограмма, компьютерная томография, допплерография и другие исследования по показаниям).
Как правило, в независимой экспертизе оценки состояния больного принимают участие несколько специалистов (невролог, нейрохирург, психотерапевт, нейропсихолог).
Нейропсихологическое исследование
Главные факторы, оказывающие влияние на развитие СДВГ:
• токсикозы при беременности у матери больного;
• угроза прерывания беременности;
• хронические заболевания матери;
• резус-конфликт и конфликт по системе ABO плода и матери;
• патологические роды;
• родовые травмы;
• фебрильные судороги;
• черепно-мозговые травмы;
• менингеальные симптомы при гипертермии;
• наркозы в анамнезе.
Наиболее частые жалобы: избыточная возбудимость, импульсивность, раздражительность, частая смена настроения, невозможность длительного сосредоточения.
• стёртые формы гидроцефалии (водянки головного мозга), косвенные признаки внутричерепной гипертензии, врождённые пороки развития, нейроортопедическая патология;
• вегето-сосудистая дизрегуляция, слабость вестибулярного аппарата;
• экстрапирамидная недостаточность (снижение двигательной системы).
Как правило, неврологическая патология обнаруживается практически у 90% детей с диагнозом СДВГ.
Психологический анализ
Дифференциальная диагностика
Лечение синдрома дефицита внимания
Наибольшего эффекта лечения удаётся достичь при сочетании разнообразных методик психологической работы (как с самим ребенком, так и с его родителями).
Психотерапевтические методики
Психотерапевтическое лечение заключается в системной семейной и групповой игровой психотерапии, индивидуальной патогенетической психотерапии и различных методах суггестии (прямой, косвенной, гипнотерапии).
Управление поведением. Когнитивно-поведенческая терапия способствует социализации детей с СДВГ. С помощью игровых методик детей обучают самоконтролю и целеполаганию. Поведение ребёнка часто нормализуется при контроле окружающего шума и визуальной стимуляции, новизне или индивидуальных занятиях с репетитором .
Медикаментозная терапия
Медикаментозная терапия целесообразна, если немедикаментозные методы коррекции не оказали должного эффекта: возможно назначение психостимуляторов, транквилизаторов, трициклических антидепрессантов и ноотропных препаратов.
Стимулирующие лекарственные препараты
Нестимулирующие препараты
При лечении СДВГ используется атомоксетин ("Страттера") — селективный ингибитор обратного захвата норадреналина. Препарат эффективен, но в некоторых случаях может приводить к развитию побочных эффектов: тошноте, сонливости, раздражительности, приступам гнева, реже — токсическому поражению печени и суицидальным мыслям.
Антидепрессанты (бупропион, клонидин и гуанфацин) и другие психоактивные препараты иногда применяют в случае неэффективности стимуляторов или тяжести побочных эффектов при их приёме, но они менее эффективны и не рекомендуются как препараты первой линии .
БОС-терапия (метод биологической обратной связи)
Физиотерапия и массаж при СДВГ
Физическими методами реабилитации являются:
• массаж;
• физические упражнения;
• упражнения в воде — рефлекторные, пассивные, активные, подводный массаж, ванны с травяными настоями и отварами);
• кинезиотерапия;
• физиотерапевтические процедуры — тепловые процедуры, электрофорез шейного отдела или позвоночника (чаще всего со спазмолитиками) по методике А.Ю. Ратнера;
• общее ультрафиолетовое облучение;
• электросон.
Также многочисленными исследованиями доказан лечебный эффект акупунктуры (иглоукалывания). Китайская чжень-цзю терапия в западной медицине используется сравнительно недавно (несколько десятилетий), но уже зарекомендовала себя как действенный метод в лечении различных заболеваний, в том числе и СДВГ.
Массаж активных точек вызывает релаксацию мышц и усиливает эффективность других лечебных методов.
Педагогические меры
Педагогам следует учитывать индивидуальные особенности детей со СДВГ и уделять особое внимание гиперактивному ребёнку с самого начала обучения. Важно подобрать подходящую длительность заданий и по возможности контролировать окружающий шум. В некоторых случаях могут потребоваться индивидуальные занятия с репетитором.
Советы родителям
При СДВГ необходим строгий распорядок дня, также важно оберегать ребёнка от переутомления. Родителям следует чаще хвалить ребёнка и подчёркивать его успехи, чтобы укрепить уверенность в собственных силах.
Можно ли вылечить СДВГ полностью
Вылечить СДВГ полностью невозможно. Системный подход к лечению позволит устранить ведущий синдром и предотвратить рецидив в будущем.
Прогноз. Профилактика
При сочетании СДВГ с психическими заболеваниями, наличии психопатологии у матери, симптомах импульсивности у ребёнка прогноз заболевания становится неблагоприятным.
Возможность предотвращения СДВГ не доказана, однако существуют способы помочь детям добиться наилучших результатов в борьбе с этим синдромом:
• качественное дородовое наблюдение;
• сбалансированная диета;
• оптимальный объём физических нагрузок и активности;
• соблюдение чёткого распорядка дня;
• управление поведением ребёнка (построение положительных отношений между родителями и ребёнком).