1,2-2,02. На среднетяжелой (II), тяжелой (III) и крайне тяжелой (IV) стадиях:
Культуральное исследование мокроты и выявить признаки ,
GOLD41. На легкой стадии (I): лечение бронходилататорами не показано.принадлежности (грамположительной, грамотрицательной) возбудителя.
Эхокардиография позволяет оценить , 0,25-0,30
Схема лечения бронходилататорами на различных стадиях ХОБЛ вне обострения
ориентировочное выявление групповой как осложнения ХОБЛ.сайтов: 1,1-1,3Системные ГКС при стабильном течении ХОБЛ назначать не рекомендуется.Граму позволяет осуществлять развитии легочного сердца Информация получена с GOLD3Когда применение ингаляционных ГКС ограничено по экономическим причинам, воможно назначение курса системных ГКС (не дольше, чем на 2 недели) для выявления пациентов с выраженным спирометрическим ответом.
при окраске по отделов сердца при
• Внимание!
0,11-0,20- регулярное (постоянное) лечение ингаляционными ГКС показано больным с III и IV стадией ХОБЛ при повторных обострениях заболевания, требующих приема хотя бы 1 раз в год антибиотиков или оральных ГКС.натрия. Изучение мазков мокроты признаки гипертрофии правых • Профилактика0,7-0,9
Видео ФВД спирометрия - легочные объемы, рестриктивный и обструктивный типы
- при тяжелом/крайне тяжелом течении ХОБЛ и частых обострениях (3 раза и более за последние 3 года);гипертонического раствора хлористого ЭКГ позволяет выявить • ГоспитализацияGOLD2- если у пациента в ответ на это лечение наблюдается значительный прирост OФВ1;
индуцированной мокроты, т.е. собранной после ингаляции симптоматики. В ряде случаев • Прогноз
Краткое описание
неизвестноЭффективность ГКС при ХОБЛ ниже, чем при бронхиальной астме, в связи с этим их применение ограничено. Длительное лечение ингаляционными ГКС больным с ХОБЛ назначается дополнительно к бронхолитической терапии в следующих случаях:Если мокрота отсутствует, применяется метод изучения кардиальный генез респираторной • Лечениенеизвестно9. При подозрении на бронхиальную астму проводят пробное лечение ингаляционными ГКС.настороженность).случаев позволяет исключить • Осложнения
неизвестноНебулайзерная терапия бронхолитическими препаратами показана больным с ХОБЛ III и IV стадии. Для уточнения показаний для небулайзерной терапии осуществляется мониторинг ПСВ в течение 2 недель лечения; терапия продолжается даже при улучшении показателя пиковой скорости выдоха.
всегда присутствует онкологическая Электрокардиография в большинстве • Дифференциальный диагнозGOLD18. При стабильном течении ХОБЛ более эффективно применение комбинации антихолинергических препаратов c β2-агонистами короткого или β2-агонистами длительного действия.большинства больных ХОБЛ Другие исследования• Лабораторная диагностика3 лет
7. Ксантины эффективны при ХОБЛ, но являются препаратами "второй линии" ввиду их потенциальной токсичности. При более тяжелом течении заболевания ксантины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии.атипичных клеток (учитывая пожилой возраст ХОБЛ, чем показатель OФВ1.• Диагностикав течениеТаким образом, тиотропия бромид, применяемый 1 раз в сутки, представляется лучшей основой для комбинированного лечения ХОБЛ II–IV стадии.выраженности, а также выявления путей пациента с
• Клиническая картинаСмертностьТиотропия бромид снижает частоту обострений ХОБЛ при годичном применении в сравнении с плацебо и ипратропия бромидом и при 6-месячном применении в сравнении с сальметеролом.процесса и его с состоянием дыхательных рискаКоличество госпитализаций в год
6. Согласно исследованиям, применение тиотропия бромида эффективно и безопасно при лечении больных с ХОБЛ. Показано, что прием тиотропия бромида 1 раз в сутки (по сравнению с сальметеролом 2р./сут.) приводит к более выраженному улучшению функции легких и уменьшению одышки.для выявления воспалительного Показатели "воздушной ловушки" (типа IC - inspiratory capacity, ёмкость вдоха) более близко соотносятся • Факторы и группы Количество осложнений в год
5. М-холинолитик короткого действия (ипратропиума бромид) обладает более продолжительным бронхолитическим эффектом по сравнению с β2-агонистами короткого действия.
Цитология мокроты проводится
полноценно выдохнуть.
• Эпидемиология
Степень тяжести по спирометрической классификации GOLD4. Антихолинергические препараты считаются средствами первого выбора при среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ.
адекватной дезагрегирующей терапии.в легких из-за неспособности пациента
• Этиология и патогенез
(GOLD - 2011)
3. Если ингаляционные бронходилататоры не доступны, могут быть рекомендованы теофиллины пролонгированного действия.полицитемии для подбора
обуславливает задержку воздуха • Классификация
Риск осложнений, госпитализации и смертности при ХОБЛ2. Больным с интермиттирующими симптомами заболевания показаны ингаляционные β2-агонисты или М-холинолитики короткого действия, которые применяются по требованию.
Классификация
Коагулограмма проводится при
обструкция дыхательных путей | • Общая информация | Метод BODE (Body mass index, Obstruction, Dyspnea, Exercise – индекс массы тела, обструкция, одышка, физическая нагрузка) дает комбинированный показатель в баллах, который позволяет прогнозировать последующую выживаемость лучше, чем любой вышеописанный показатель, взятый по отдельности. В настоящее время исследования свойств шкалы BODE, как инструмента количественной оценки ХОБЛ, продолжаются. |
1. При легкой (I стадии) ХОБЛ и отсутствии клинических проявлений заболевания регулярная лекарственная терапия не требуется. | прогрессировании ХОБЛ. | тяги. Во время выдоха |
предписаний врача. | Среди других болезней ХОБЛ является четвертой по частоте причиной смертности в мире. Смертность зависит от наличия сопутствующих заболеваний, возраста пациента и прочих факторов. | Общие принципы фармакотерапии |
недостаточности при неуклонном | уменьшения их эластической | для самовольного изменения |
Адекватное лечение значительно замедляет развитие заболевания, вплоть до периодов стойкой ремиссии в течение нескольких лет, но не устраняет причину развития заболевания и сформировавшиеся морфологические изменения.
Бронходилататоры длительного действия или их комбинация с β2-агонистами короткого действия и антихолинергическими препаратами короткого действия назначаются больным, у которых сохраняются симптомы заболевания, несмотря на монотерапию короткодействующими бронходилататорами.
выявления признаков иммунной
податливости легких и
сайте, не должна использоваться
Продолжение курения обычно способствует прогрессированию обструкции дыхательных путей, приводящему к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни. После отказа от курения происходит замедление снижения OФВ1 и прогрессирования заболевания. Для облегчения состояния многие больные вынуждены до конца жизни принимать лекарственные средства в постепенно возрастающих дозах, а также использовать дополнительные средства в период обострений.
Бронходилататоры короткого действия применяются у больных ХОБЛ в качестве эмпирической терапии для уменьшения выраженности симптоматики и при ограничении физической активности. Обычно их применяют каждые 4-6 часов. При ХОБЛ не рекомендуется регулярное применение β2-агонистов короткого действия в качестве монотерапии.
Этиология и патогенез
Иммунограмма осуществляется для в результате повышения мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном
Прогноз при ХОБЛ - условно неблагоприятный. Заболевание медленно, неуклонно прогрессирует; по мере его развития трудоспособность больных стойко утрачивается.
При всех стадиях ХОБЛ необходимо исключение факторов риска, ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной и применение бронходилататоров короткого действия по потребности.
или усиления одышки.гиперинфляции. Данное явление происходит
• Сайт MedElement и - ципрофлоксацин (400 мг) 2-3 р./сут.Бронхолитики являются основой симптоматического лечения ХОБЛ. Все категории бронхолитиков повышают толерантность к физической нагрузке даже при отсутствии изменений OФВ1. Предпочтительна ингаляционная терапия.быть причиной возникновения - "воздушные ловушки", которые приводят к
больного.- моксифлоксацин (400 мг) 1 р./сут.;
Медикаментозная терапия
- выявленная анемия может
участки повышенной воздушности и состояния организма - левофлоксацин (500 мг) 1 р./сут.;Лечение больных ХОБЛ при стабильном состоянии
> 52% у мужчин, повышенная вязкость крови);
бронхиальной проходимости выявляются с учетом заболевания - амоксициллин/клавуланат (625 мг) 3 р./сут.;3. В программы обучения рекомендуется включать следующую информацию: отказ от курения; базовая информация о ХОБЛ; общие подходы к терапии, специфические вопросы лечения; навыки по самоведению и принятие решений во время обострения.(повышение числа эритроцитов, высокий уровень Hb, низкая СОЭ, повышение гематокрита > 47% у женщин и В зонах нарушенной и его дозировку После в/в антибактериальной терапии назначается внутрь в течение 10-14 суток один из следующих препаратов:2. Обучение должно быть адаптировано к нуждам и окружению конкретного больного, а также соответствовать интеллектуальному и социальному уровню больного и тех, кто за ним ухаживает.наблюдается полицитемический синдром выдохе.назначить нужное лекарство - цефтазидим (2,0 г) 3 р.сут.1. Больные должны понимать природу заболевания, знать о факторах риска, ведущих к его прогрессированию.- при развитии гипоксемии КТ томографией на со специалистом. Только врач может - ципрофлоксацин (500 мг) 3 р./сут. илиОсновные моменты образовательных программ при ХОБЛ:содержания лейкоцитов отсутствуют;ХОБЛ следует дополнять и их дозировки, должен быть оговорен При подозрении на наличие Ps. aeruginosa в течение 10-14 суток:Обучение играет важную роль с лечении ХОБЛ, особенно - обучение больных с целью побуждения к отказу от курения.ХОБЛ существенные изменения ткани, при подозрении на • Выбор лекарственных средств - моксифлоксацин (400 мг) 1 р./сут..
Образовательные программы
- при стабильном течении воздушность участков легочной беспокоящих вас симптомов.
- левофлоксацин (500 мг) 1 р./сут.;Первичные профилактические мероприятия заключаются в элиминации или сокращении влияния различных патогенных субстанций на рабочем месте. Не менее важна вторичная профилактика - эпидемиологический контроль и раннее выявление ХОБЛ.увеличение СОЭ;высоте вдоха, когда незаметна избыточная наличии каких-либо заболеваний или - амоксициллин/клавуланат 1200 мг 3 р./сут.;
Производственные вредности, атмосферные и домашние поллютантыпалочкоядерным сдвигом и Поскольку стандартное КТ-исследование проводится на медицинские учреждения при 2.4.2 Осложненное обострение: препарат выбора и альтернативные препараты (один из нижеперечисленных) в/в:3. Программа снижения интенсивности курения, предназначенная для пациентов, которые не желают бросать курение, но готовы снизить его интенсивность.
- при обострении: нейтрофильный лейкоцитоз с саблевидная деформация трахеи.очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в - моксифлоксацин (400 мг) 1 р./сут.2. Короткая лечебная программа с целью снижения курения и усиления мотивации к отказу от курения.Клинический анализ крови:для данного заболевания
не должна заменять - левофлоксацин (500 мг) 1 р./сут.;1. Длительная лечебная программа с целью полного отказа от курения - предназначена для пациентов с твёрдым желанием бросить курить.методом пункции артерии.ХОБЛ выявляется патогномоничная мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и - кларитромицин (500 мг) 2 р./сут.;Руководство по лечению табачной зависимости содержит 3 программы:анализа предпочтительнее проводить многих больных с MedElement и в - кларитромицин СР (500 мг) 1 р./сут.;Прекращение курения - первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ, а также единственный наиболее эффективный способ, который позволяет уменьшить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания.повышения РаСО. Взятие проб для При КТ у
• Информация, размещенная на сайте - цефуроксима аксетил (750 мг) 2 р./сут.;Курениерт.ст.) вне зависимости от тип эмфиземы (панацинарная, центроацинарная, парасептальная).здоровью.- амоксициллин /клавуланат мг 3 р./сут. или (1000 мг) 2 р./сут.;Снижение влияния факторов рискана уровне моря) - РаО менее 8,0 кПа (менее 60 мм идентифицировать специфический анатомический непоправимый вред своему
- азитромицин (500 мг) 1 р./сут. по схеме;- лечение обострения заболевания.(при дыхании воздухом развития также возможно • Занимаясь самолечением, вы можете нанести Альтернативные препараты (один из перечисленных) внутрь:- лечение ХОБЛ при стабильном состоянии;Критерий дыхательной недостаточности на ранних стадиях Мобильное приложение "MedElement"- амоксицилин (0,5-1,0 г) 3 р./сут..- образовательные программы;
отделов сердца.рентгенографией. При помощи КТ
Мобильное приложение "MedElement"2.4.1 Простое (неосложненное) обострение: препарат выбора (один из нижеперечисленных) внутрь (7-14 суток):- снижение влияния факторов риска;или недостаточности правых
по сравнению с Таким образом, для правильной оценки тяжести течения ХОБЛ, сроков временной нетрудоспособности, клинического и трудового прогноза, проведения эффективной медицинской и социальной реабилитации необходимо своевременное комплексное обследование больных с определением состояния бронхиальной проходимости, степени функциональных нарушений дыхательной и сердечно-сосудистой систем, осложнений, сопутствующих заболеваний, характера работы и условий труда.2.4 Антибактериальная терапия (при признаках бактериальной инфекции перорально или внутривенно):Основные направления лечения:признаками дыхательной недостаточности для диагностики эмфиземы Значительно выраженные нарушения дыхательной и сердечно-сосудистой систем: ДНIII в сочетании с СНIII (декомпенсированное легочное сердце) определяют I группу инвалидности в связи с резко выраженным ограничением жизнедеятельности (по критерию ограничения способности к самообслуживанию, передвижению - III степени), клиническими изменениями, морфологическими нарушениями, снижением функции внешнего дыхания и развивающей гипоксии.2.3 Системные кортикостероиды внутривенно или перорально. Внутрь 0,5 мг/кг/сут. (40 мг/сут. преднизолона или другого СКС в эквивалентной дозе в течение 10 дней), при невозможности приема внутрь — парентерально до 3 мг/кг/сутки.- уменьшение смертности.менее 50% от должного, пациентам с клиническими
чувствительность и специфичность При тяжелых, частых, длительных обострениях ХОБЛ с ДНII, CHI или ДНII-III, CНIIA, СНIIБ следует направлять больных на МСЭ для определения им II группы инвалидности в связи с выраженным ограничением жизнедеятельности (по критериям ограничения способностей к самообслуживанию и передвижению II степени и трудовой деятельности II степени). В ряде случаев может быть рекомендован труд в специально созданных условиях, на дому.- внутривенное введение метилксантинов (при неэффективности): эуфиллин 240 мг/ч до 960 мг/сут. в/в со скоростью введения 0,5 мг/кг/ч. под контролем ЭКГ.- профилактика обострений;при нарастании одышки, снижении значений OФВ1 мм, имеет более высокую Больные с редкими, кратковременными обострениями с ДНI нуждаются в трудовом устройстве по заключению КЭК. В тех случаях, когда освобождение от перечисленных выше факторов повлечет за собой потерю квалифицированной профессии с постоянной речевой нагрузкой (певцы, лекторы и др.) и напряжением дыхательного аппарата (стеклодувы, музыканты духовых оркестров и др.), больные ХОБЛ подлежат направлению на МСЭ для установления им III группы инвалидности в связи с умеренным ограничением жизнедеятельности (по критерию ограничения трудовой деятельности I степени). Таким больным предписывается легкий физический труд в не противопоказанных производственных условиях и умственный труд с умеренным психоэмоциональным напряжением.- фиксированная комбинация фенотерола и антихолинергического средства - 2 мл (40 капель) через небулайзер с кислородом - "по требованию".- профилактика и лечение осложнений;крови проводят пациентам 1 до 2 При наличии осложнений у больных ХОБЛ с сопутствующими заболеваниями со стороны сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия II стадии, ревматические пороки сердца и др.), нервно-психической сферы сроки стационарного лечения увеличиваются до 32 дней, а общая продолжительность - до 40 дней.- повышение дозировки и кратности приема; растворы ипратропия бромида - 0,5 мг (2 мл: 40 капель) через небулайзер с кислородом в сочетании с растворами сальбутамола (2,5-5,0 мг) или фенотерола - 0,5-1,0 мг (0,5-1,0 мл: 10-20 капель) - "по требованию" или- улучшение качества жизни;Исследование газового состава (КТВР) с шагом от
По мере утяжеления течения заболевания нарастают изменения биохимических показателей крови - фибриногена, протромбина, трансаминазы; увеличивается количество эритроцитов и содержание гемоглобина в крови за счет нарастания гипоксии; возрастает количество лейкоцитов; возможно появление эозинофилии; увеличивается СОЭ.2.2 Бронхолитическая терапия:- повышение толерантности к физическим нагрузкам;(эмфизематозная, бронхитическая, смешанная).КТ, особенно высокого разрешения
ЭКГ: выраженная перегрузка правых отделов сердца, нарушение проводимости, блокада чаще правой ножки пучка Гиса, изменение зубца Т и смешение сегмента ST ниже изолинии, диффузные изменения миокарда.2.1 Оксигенотерапия 2-5 л/мин, не менее 18 ч./сут. с контролем газового состава крови через 30 минут.- облегчение симптомов;клиническую форму ХОБЛ к оперативному лечению.Показатели ФВД резко отклонены от нормальных величин, ЖЕЛ - ниже 50%, ОФВ1 - менее 40%. Вентиляционные показатели снижены от нормы. Капиллярное кровообращение снижено.2. Лечение обострения ХОБЛ в стационарных условиях.- профилактика прогрессирования болезни;заболевания рекомендуется указывать
- для оценки показаний При рентгенологическом обследовании выявляется диффузный пневмосклероз, эмфизема легких, бронхоэктазы.Параллельно с бронхолитической терапией назначают системные ГКС в суточной дозе 0,5 мг/кг/сут., но не менее 30 мг преднизолона в день или другого системного ГКС в эквивалентной дозе в течение 10 дней с последующей отменой.Цели лечения:
- при тяжелом течении
органов грудной клетки;Крайне тяжелое течение ХОБЛ с частотой обострений 5 раз в год характеризуется выраженностью клинических, рентгенологических, радионуклидных, лабораторных и других показателей. У больных отмечаются одышка более 35 дыханий в минуту, кашель с мокротой гнойного характера, нередко в больших количествах.При среднетяжелом обострении наряду с усилением бронхолитической терапии, назначают амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины II поколения (цефуроксима аксетил) или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в течение не менее 10 дней.средостения.индекс курящего человека;
- для уточнения изменений, выявленных при рентгенографии Трудоспособность больных с ХОБЛ без дыхательной недостаточности вне стадии обострения сохранена. Таким больным доступен широкий круг работ в благоприятных условиях.1.3 Амоксициллин или макролиды (азитромицин, кларитромицин) - при бактериальной природе обострения ХОБЛ.газа в клетчатке - факторы риска и
несоразмерны спирометрическим данным;При III степени дыхательной недостаточности (ДНIII) одышка возникает при малейшем физическом напряжении и в покое. Отмечаются резко выраженный цианоз, гипертрофия мышц шеи. Может выявляться пульсация в подложечной области, отеки ног. ЧДД - 30 дыханий в минуту и выше. Рентгенологически обнаруживают значительное увеличение правых отделов сердца. Показатели ФВД резко отклонены от должных величин; ЖЕЛ - ниже 50%. Насыщение артериальной крови кислородом снижается до 60% и ниже.
1.2 Теофилин - при невозможности применения ингаляционных форм препаратов или недостаточной их эффективности.- пневмомедиастинумПневмомедиастинум - наличие воздуха или - наличие осложнений (легочное сердце, дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения);- когда имеющиеся симптомы При II степени дыхательной недостаточности (ДНII) одышка возникает при обычных нагрузках или под влиянием незначительного физического напряжения. Больные жалуются на одышку при ходьбе по ровному месту, быструю утомляемость, кашель. Осмотр выявляет диффузный цианоз, гипертрофию мышц шеи, принимающих вспомогательное участие в акте дыхания. ЧДД - до 26 дыханий в минуту; отмечается значительное изменение ФВД; ЖЕЛ снижается до 50%. Насыщение артериальной крови кислородом снижается до 70%.1.1 Добавляются антихолинергические препараты (если не применялись ранее). Предпочтение отдают ингаляционным комбинированным бронходилататорам (антихолинергические препараты + β2-агонисты короткого действия).
Эпидемиология
;течение заболевания;в следующих ситуациях:При I степени ДН одышка у больных возникает при доступных ранее физических усилиях и умеренном физическом напряжении. Больные указывают на одышку и кашель, появляющиеся при быстрой ходьбе, подъеме в гору. При осмотре отмечается незначительно выраженный цианоз губ, кончика носа, ушей. ЧДД - 22 дыхания в минуту; ФВД изменена незначительно; ЖЕЛ снижается от 70% до 60%. Отмечается небольшое снижение насыщения артериальной крови кислородом от 90% до 80%.При легком обострении показано увеличение дозы и/или кратности приема бронхолитических препаратов:полости.течение (стадия IV), обострение или стабильное грудной клетки требуется Сроки временной нетрудоспособности в среднем составляют до 35 дней, из них стационарное лечение - до 23 дней.
Факторы и группы риска
1. Лечение обострения ХОБЛ в амбулаторных условиях. газа в плевральной - тяжесть течения заболевания: легкое течение (стадия I), среднетяжелое течение (стадия II), тяжелое течение (стадия III) и крайне тяжелое Компьютерная томография органов При крайне тяжелом течении – более 28 дней.Обострение ХОБЛ - спонтанный пневмотораксПневмоторакс - наличие воздуха или ХОБЛ указывают:аркообразной границей.
При тяжелой степени тяжести – 21-28 дней.10. Инвазивная вентиляция легких (ИВЛ).- пневмония;
При формулировке диагноза с очень тонкой При средней степени тяжести временная нетрудоспособность у больных ХОБЛ составляет 20-21 день.
9. Неинвазивная вентиляция легких.
- хроническое легочное сердце;).
см в диаметре
При легкой степени тяжести во время обострения ориентировочные сроки временной нетрудоспособности у больных ХОБЛ составляют 10-12 дней.8. Лечение сопутствующих заболеваний (сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца).- вторичная полицитемия;или ОФВ1 < 50% от должных величин пространства более 1 При направлении на медико-социальную экспертизу учитывается ограничение жизнедеятельности (умеренное, выраженное или резко выраженное), связанное, прежде всего, с нарушением функций дыхательной (ДНI, ДНII, ДНIII) и сердечно-сосудистой систем (СI, СНII, СНIII), а также профессиональный анамнез больного.7. Антикоагулянты подкожно при полицитемии.
дыхательная недостаточность;
или легочное сердце - определяются как рентгенопрозрачные
Такие больные, в целях профилактики рецидива обострений ХОБЛ и осложнений, должны быть трудоустроены по заключению клинико-экспертной комиссии (КЭК) лечебно-профилактического учреждения на различные сроки (1-2 месяца и более), а в некоторых случаях направлены на медико-социальную экспертизу (МСЭ).6. Антибактериальная терапия (при признаках бактериальной инфекции перорально или внутривенно).
Cимптомы, течение
- острая или хроническая (если имеется цианоз - участок раздутой, перерастянутой легочной ткани- частые разъезды, командировки.5. Системные кортикостероиды внутривенно или перорально. Внутрь - 0,5 мг/кг/сут. (40 мг/сут. в течение 10 дней), при невозможности приема внутрь - парентерально до 3 мг/кг/сут. Возможен комбинированный способ назначения внутривенный и пероральный прием.- нередко присутствует ревматоидный артрит.определения необходимости оксигенотерапии на рентгенограмме буллБулла - контакт с токсичными, раздражающими дыхательные пути веществами, аллергенами, органической и неорганической пылью;4.3 Внутривенное введение метилксантинов (при неэффективности). Эуфиллин 240 мг/ч. до 960 мг/сут. в/в со скоростью введения 0,5 мг/кг/ч. под контролем ЭКГ. Суточная доза эуфиллина не должна превышать 10 мг/кг массы тела больного.
- очаги пониженной плотности при выдохе - при КТ;Пульсоксиметрия показана для может служить присутствие - неблагоприятные метеоусловия;4.2 Комбинация фенотерола и ипратропия бромида (беродуал). Раствор беродуала 2 мл через небулайзер с кислородом, каждые 2-4 часа.- контакт с парами, дымом;газов крови.
Подтверждением наличия эмфиземы Факторы трудовой деятельности, отрицательно влияющие на состояние здоровья больных ХОБЛ:
4.1 Повышение дозировки и кратности приема. Раствор ипратропия бромида 0,5 мг (2,0 мл) через небулайзер с кислородом в сочетании с растворами β2-агонистов короткого действия: сальбутамол 5 мг или фенотерол 1,0 мг (1,0 мл) каждые 2-4 часа.- не установлена связь с курением;
составляет менее 94%, то показано исследование
пространства.
Больным не противопоказана работа в кабинетных условиях.4. Бронхолитическая терапия:
- развитие в молодом возрасте;изменениями PaCO. Если показатель SatO и увеличение ретростернального
- улучшение показателей обострения воспалительного процесса, в том числе лабораторных и спирометрических, а также рентгенологической картины (при присоединившейся пневмонии).3. Повторный контроль газового состава через 30 минут.Облитерирующий бронхиолит. Признаки:возможности следить за - уплощение диафрагмального контура - улучшение функционального состояния бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем;2. Оксигенотерапия 2-5 л/мин., не менее 18 ч./сут. и/или неинвазивная вентиляция легких.- реакция Манту.и не дает - на боковой рентгенограмме Критерии выписки больных на работу:1. Оценка тяжести состояния, рентгенография органов дыхания, газового состава крови.- диагностическая бронхоскопия с биопсией при подозрении на туберкулез бронха;
только уровень оксигенации узкая тень сердца;- характер работы и условия труда.Протокол ведения больных с обострением ХОБЛ в отделении интенсивной терапии.
- исследование плеврального экссудата;SatO. Она позволяет регистрировать - плоская диафрагма и - осложнения;- неэффективность неинвазивной вентиляции легких.- микроскопия и посев мокроты Mycobacterium tuberculosis, в том числе методом флотации;измерения и мониторирования - на прямой рентгенограмме - степень функциональных нарушений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем;- РаО2 < 45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии.- томография и/или КТ легких;6. Пульсоксиметрия используется для
легких указывают:- состояние бронхиальной проходимости;- тяжелый ацидоз (рН артериальной крови < 7,25) и/или гиперкапния (РаСО > 60 мм рт.ст.);При подозрении на туберкулез легких необходимы:
Questionnaire - SGRQ.эмфизему. На увеличение объема - фаза и тяжесть заболевания;- частота дыхательных движений > 35/мин.;- высокая заболеваемость в данном регионе.- The St.George’s Hospital Respiratory клетки позволяет выявить
Сроки временной нетрудоспособности составляют от 10 и более дней, при этом учитываются следующие факторы:Относительные показания:- инфильтрат в легких или очаговые поражения - при рентгенографии;госпиталя Святого Георгия Рентгенография органов грудной 3. Возникновение острых осложнений (острая или хроническая дыхательная недостаточность, сердечная недостаточность, легочная гипертензия, легочное сердце, вторичная полицитемия, пневмония, спонтанный пневмоторакс, пневмомедиастинум).- утомление дыхательной мускулатуры.- начинается в любом возрасте;опросники (неспецифический опросник SF-36). Наиболее известен опросник осложнений (пневмония, спонтанный пневмоторакс, плевральный выпот).2. Возникновение или усугубление дыхательной недостаточности и сердечной недостаточности.- нестабильные гемодинамические нарушения (систолическое АД < 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин или > 160/мин.);Туберкулез. Признаки:жизни применяют специальные
для исключения развития 1. ХОБЛ в стадии обострения.
- выраженные нарушения сознания (сопор, кома);
- расширение бронхов и утолщение их стенок - на рентгенограмме или КТ.
больного к ХОБЛ. Для определения качества рентгенологическое исследование проводится
Критерии утраты трудоспособности при ХОБЛ (Остроносова Н.С., 2009):- остановка дыхания;
- симптом "барабанных палочек" (колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев кистей и стоп);интегральным показателем, который определяет адаптацию При обострении ХОБЛ
Больные с ХОБЛ, как правило, лечатся амбулаторно, без выдачи листка нетрудоспособности.Абсолютные показания:- грубые влажные разнокалиберные хрипы - при аускультации;Изучение качества жизни. Качество жизни является изменения, как правило, не обнаруживаются.• Чучалин А.Г. Пульмонология. Клинические рекомендации, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008Показания к искуственной вентилияции легких при острой дыхательной недостаточности у больных ХОБЛ- частая связь с бактериальной инфекцией;
воспаления.ХОБЛ существенные рентгенологические трудоспособности), М.: Академия естествознания", 2009- участие в дыхании вспомогательной мускулатуры (абдоминальный парадокс, альтернирующий ритм - чередование грудного и брюшного типов дыхания.
- большие объемы гнойной мокроты;
целью уточнения характера При легкой степени легких (клиника, дагностика, лечение и экспертиза
- одышка в покое (частота дыхательных движений > 25 в минуту);Бронхоэктазы. Признаки:
микробного состава с
ХОБЛ клиническими симптомами.• Остроносова Н.С. Хроническая обструктивная болезнь - РаСО2 в пределах 50–54 мм рт.ст. в сочетании с ночной десатурацией и частыми эпизодами госпитализации больного;- нарушения по рестриктивному типу без ограничения воздушного потока - при исследовании функции легких.определением клеточного и других заболеваний (рак легких, туберкулез и др.), сопровождающихся аналогичными с клинической медицине /под ред. проф. д.-ра мед. наук Шустова С.Б. и канд. мед. наук Попова И.И., М.: Бином, 2009- РаСО2 > 55 мм рт.ст.;- расширение контуров сердца, застойные явления (вплоть до отека легких) - на рентгенограмме;бронхоальвеолярного лаважа с осуществляется для исключения • Лонгмор М., Уилкинсон Я., Раджагопалан С. Оксфордский справочник по
Показания к длительной механической вентиляции у больных ХОБЛ:- дилатация отделов сердца;и выполнение методики Первичное рентгенологическое обследование легких (пересмотр 2011 г.)/ пер. с англ. под ред. Белевского А.С., М.: Российское респираторное общество, 2012Неинвазивная вентиляция легких проводится при помощи маски. Спосбоствует улучшению газового состава артериальной крови, сокращению дней госпитализации и улучшению качества жизни больных.- значительное снижение фракции выброса левого желудочка;слизистой оболочки бронхов клетки.
хронической обструктивной болезни Длительная механическая вентиляция легких- хрипы в нижних отделах легких - при аускультации;возможно проведение биопсии Рентгенография органов грудной • Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики
- фиброз легких.
Сердечная недостаточность. Признаки:
В случае необходимости на этапе реабилитации.
/под ред. Бирс Марк Х./пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г., М.:Литтерра, 2011
- системная вазоконстрикция;Другие заболевания
(микробиологического, микологического, цитологического).ХОБЛ и особенно
• The Merk manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение
- снижение минутной вентиляции, задержки углекислоты;
3. Примерно у 10% больных ХОБЛ также имеются признаки гиперреактивности бронхов.для последующих исследований в период обострения
обострением неуточненная (J44.1).- снижение сердечного выброса;
2. Обратимость бронхиальной обструкции - наиболее важный дифференциально-диагностический признак. Известно, что у больных ХОБЛ после приема бронхолитика прирост OФВ1 составляет менее 12% (и ≤200 мл) от исходного, а у пациентов с бронхиальной астмой OФВ1, как правило, превышает 15% (и > 200 мл).
состояния, взятие бронхиального содержимого Определение ПСВ - необходимый контрольный метод
легочная болезнь с
- нарушение мукоцилиарного клиренса;
1. Увеличение ОФВ1 больше чем на 400 мл в ответ на ингаляцию бронходилататором короткого действия или увеличение ОФВ1 больше чем на 400 мл через 2 недели лечения преднизолоном 30 мг/сутки в течение 2 недель (у больных с ХОБЛ показатели ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ в результате лечения не достигают нормальных величин).и оценку ее самым химическое загрязнение3. См. также Хроническая обструктивная Возможные побочные эффекты кислородотерапии:
Помощь в сомнительных случаях диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы могут оказать следующие признаки, идентифицирующие бронхиальную астму:
1. Оценка внешнего вида слизистой оболочки бронхов и вызывающие тем и пневмококковой инфекции.Согласно международным исследованиям MRC и NOTT (от nocturnal oxygen therapy), рекомендуется проведение ДКТ не менее 15 ч./сут. с перерывами, не превышающими 2 часа подряд.
2. Оценка окраски кожных 3 Тип воспаления дыхательных путей наиболее часто определяется путем цитологического исследования мокроты и жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже.симптоматикой. Исследование включает осмотр среды в количествах, превышающих фоновые значения 2. Вакцинация от гриппа В ночное время, при физической нагрузке и при воздушных перелетах пациенты должны увеличивать поток кислорода в среднем на 1 л/мин. по сравнению с оптимальным дневным потоком.Аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит, крапивница
заболеваниями (рак, туберкулез и др.), проявляющимися аналогичной респираторной объекте окружающей природной
25% пациентов).
- до 4–5 л/мин. - для наиболее тяжелых больных.
1 Бронхиальная астма может начинаться в среднем и пожилом возрастеХОБЛ с другими
или соединение, которое находится в удается добиться у - поток О 1–2 л/мин. - для большинства больных;
Высокаяпри дифференциальной диагностике загрязнителей, любое химическое вещество
выявлено, что длительного воз держания от курения Режимы назначения:НизкаяБронхоскопическое исследование используется
поллютантовЗагрязняющее вещество (поллютант) — один из видов
отказа от курения - снижение РаО < 55 мм рт.ст. или SatO < 88% во время сна.Эффективность терапии ГКСтела.
негативного влияния различных по изучению влияния - снижение РаО2 < 55 мм рт.ст. или SatO < 88% при физической нагрузке;
Лейкотриен D, интерлейкины 4, 5, 13
и индексом массы ХОБЛ и установления ХОБЛ (в ходе исследований Показания к "ситуационной" кислородотерапии:
Лейкотриен В, интерлейкин 8, фактор некроза опухоли
результатами шкалы mMRC
группы риска развития на динамику развития - РаО- 56–59 мм рт.ст. или SatO- 89% при наличии хронического легочного сердца и/или эритроцитоза (гематокрит > 55%).Медиаторы воспалениязначения OФВ1 с скрининга для выявления оказывает значительное влияние - РаО2 < 55 мм рт.ст. или SatO < 88% в покое;Преобладают эозинофилы, увеличение макрофагов (+), увеличение CD+Th2-лимфоцитов, активация тучных клеток(см. раздел "Прогноз"), которая позволяет сопоставить
качестве эффективного метода 1. Отказ от курения Показания к постоянной кислородотерапии:CD8+T-лимфоцитовсоставляющей шкалы BODE быть использована в Профилактика осложнений:Цель ДКТ - повышение РаО2 не менее чем до 60 мм рт.ст. в покое и/или SatO- не менее 90%. ДКТ не показана больным с умеренной гипоксемией (РаО2 > 60 мм рт.ст.). Показания к ДКТ должны основываться на параметрах газообмена, которые оценивались только во время стабильного состояния больных (через 3-4 недели после обострения ХОБЛ).макрофагов (++), увеличениеТест с 6-минутной ходьбой является и бронхиальной астмы, а также может
условиях.ДКТ показана пациентам с тяжелым течением ХОБЛ, если возможности медикаментозной терапии исчерпаны и максимально возможная терапия не приводит к повышению O2 выше пограничных значений.Преобладают нейтрофилы, увеличениеотдыха.дифференциальной диагностике ХОБЛ и в домашних У больных с хронической гипоксемией применяется длительная кислородотерапия (ДКТ), которая способствует снижению летальности.Тип воспалениявремя теста, возобновляя ходьбу после Пикфлоуметрия применяется при
на рабочем месте Основная причина смерти больных ХОБЛ - острая дыхательная недостаточность. В связи с этим коррекция гипоксемии с помощью кислорода является наиболее обоснованным методом лечения тяжелой дыхательной недостаточности.Нехарактернои отдыхать во дыхания.2. Очищение загрязненного воздуха КислородотерапияХарактерно при тяжелом течении6 минут. Пациентам разрешено останавливаться других заболеваниях органов 1. Отказ от курения.По мере утяжеления течения заболевания эффективность медикаментозной терапии снижается.Наличие легочного сердца
расстояние в течение быть и при
Специфическая профилактика:- фиксированная комбинация сальметерола 25-50 мкг + флютиказона пропионата 250 мкг (1-2 дозы 2 р./сут.) или формотерола 4,5 мкг + будесонида 160 мкг (2-4 дозы 2 р./сут.) показания те же, что и для ингаляционных ГКС.Положительный
темпе, стараясь пройти максимальное значений ПСВ может
- статус сопутствующих заболеваний.- флютиказона пропионата 500-1000 мкг/сут. - при повторных обострениях заболевания, требующих приема хотя бы 1 раз в год антибиотиков или оральных ГКС илиОтрицательныйкоридору в собственном пределах нормы, и низкую специфичность, так как снижение
- показатели CAT и mMRC;- беклометазон 1000-1500 мкг/сут. или будесонида 800-1200 мкг/сут. или
Бронхолитический тестходить по измеренному долго оставаться в - способность к поддержанию физической и повседневной активности;
Стадии III и IV:> 20%целях теста, затем им предлагают значения ПСВ могут
- повторная оценка необходимости длительной кислородотерапии и/или домашнего небулайзера;- формотерол "Аутохалер" 12-24 мкг 2 р./сут.+ внутрь теофиллин 0,2-0,3 г 2 р./сут.< 10%инструктаж пациентов о низкую чувствительность, поскольку при ХОБЛ - оценка понимания рекомендованного режима лечения;- тиотропия бромид 18 мкг 1 р./сут. + сальметерол 50 мкг 2 р./сут. или формотерол "Турбухалер" 4,5-9,0 мкг или
Суточная вариабельность ПСВс 6-минутной ходьбой включает состояния бронхиальной проходимости. Однако он имеет - повторная оценка техники ингаляций;- ормотерол "Аутохалер" 12-24 мкг 2 р./сут. + внутрь теофиллин 0,2-0,3 г 2 р./сут. или ипратропия бромид 40 мкг 4 р./сут. илиОбратимаСтандартный протокол теста
быстровыполнимым методом оценки - величина ОФВ1;- тиотропия бромид 18 мкг 1 р./сут + внутрь теофиллин 0,2-0,3 г 2 р./сут. или (сальметерол 50 мкг 2 р./сут. или формотерол "Турбухалер" 4,5-9,0 мкг) илиМалообратима или необратиматечения заболевания.скорости выдоха (ПСВ) является наиболее простым - оценка способности жить в привычном окружении;- ипратропия бромид 40 мкг 4 р./сут. или тиотропия бромид 18 мкг 1 р./сут. + сальметерол 50 мкг 2 р./сут. (или формотерол "Турбухалер" 4,5-9,0 мкг или формотерол "Аутохалер" 12-24 мкг 2 р./сут. или ипратропия бромид 40 мкг 4 р./сут.) илиБронхиальная обструкциянаблюдения и мониторирования
Определение объема пиковой
Диагностика
Объекты оценки в ходе последующего наблюдения при визите через 4-6 недель после выписки из стационара:
- фиксированная комбинация фенотерола+ипратропия бромида 2 дозы 4 р./сут. илиХарактернасредством для индивидуального Пикфлоуметрия- планирование наблюдения и лечения по поводу сопутствующих заболеваний.- формотерол "Аутохалер"12-24 мкг 2 р./сут. илиНехарактернаявляется наиболее простым
общей ёмкости легких.- назначение повторной консультации через 4-6 недель;
- формотерол "Турбухалер" 4,5-9,0 мкг или
Отягощенная наследственность по астме
амбулаторной практики и быть компенсировано возрастанием - оценка необходимости длительной кислородотерапии;- сальметерол 50 мкг 2 р./сут. илиКлиническая изменчивость, появляются приступообразно: в течение дня, день ото дня, сезонновыполнен в условиях
единицу объема может - инструкция по прекращению терапии ГКС и антибиотиками, если это предусмотрено;- тиотропия бромид 18 мкг 1 р./сут. илиПостоянны, прогрессируют медленнокоторый может быть способности легких на - обучение, касающееся роли режима поддерживающей терапии;
- ипратропия бромид 40 мкг 4 р./сут. илиСимптомы (кашель и одышка)6-минутной ходьбой, виду, что снижение диффузионной
- повторная оценка техники ингаляций;
Регулярные ингаляции:Характерныприменяется тест с мкг фенотерола), оценка проводится через Следует иметь в
- уверенность в эффективности соблюдения в домашних условиях режима лекарственного лечения;80 мкг), оценка проводится через Стадии II, III, IV
Нехарактерныкачестве шаговой пробы газообмена).Объекты оценки на момент выписки из стационара:- фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида (2 дозы).
Внелегочные проявления аллергииНаиболее часто в результате деструкции альвеолярно-капиллярной мембраны, уменьшающей эффективную площадь - больной, семья и врач уверены, что больной может успешно управляться в быту.- ипратропия бромид (40 мкг);Нехарактернона реабилитационные программы.
DLCO/Va снижены (главным образом в - решены вопросы дальнейшего наблюдения за больным (например, посещения больного медицинской сестрой, снабжение кислородом и продовольствием);- фенотерол (200-400 мкг);
Характерно
- для отбора больных
к альвеолярному объему - больной или лицо, оказывающее помощь на дому, полностью понимает правильную схему приема препаратов;
- сальбутамол (200-400 мкг);Курение в анамнезеэффективностью проводимой терапии;(DLCO) и ее отношения
- стабильные значения газов артериальной крови в течение 12-24 часов;3. При необходимости - ингаляции одного из следующих препаратов:Чаще детский и молодой- для контроля за
диффузионной способности легких - клиническая стабильность состояния в течение 12-24 часов;2. Ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной.Как правило, старше 35-40 летзначений ОФВ1;При эмфиземе показатели - больной способен принимать пищу и может спать без частых пробуждений из-за одышки;
1. Исключение факторов риска.Возраст начала болезнине соответствует снижению объемов.- больной способен (если ранее он находился на амбулаторном ведении) самостоятельно передвигаться по комнате;
Все стадии (I, II, III, IV)Бронхиальная астма- когда выраженность одышки определения структуры статических
- прием короткодействующих ингаляционных β2-агонистов требуется не чаще чем каждые 4 часа;Примеры схемы лечения на различных стадиях ХОБЛ вне обострения
ХОБЛследующих случаях:или пневмотахометрии и - больной способен принимать длительнодействующие бронхолитики (β2-агонисты и/или антихолинергические препараты) в комбинации с ингаляционными ГКС или без них;длительного действияПризнакинагрузкой проводится в проведения форсированных спирометрии
Критерии выписки из стационара:- регулярный прием М-холинолитиков короткого или длительного действия +ингаляционные β2-агонисты короткого или длительного действия + теофиллиныОсновные критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмыПроба с физической и выполняется после
-возникновение или декомпенсация легочного сердца, не поддающиеся амбулаторному лечению.- ингаляционные β2-агонисты длительного действия + теофиллины длительного действия илиГлавным заболеванием, с которым необходимо дифференцировать ХОБЛ, является бронхиальная астманагрузкой паренхимы вследствие эмфиземы - возникновение или нарастание гиперкапнии;
- регулярный прием М-холинолитиков длительного действия + теофиллины длительного действия илигнойной мокроты.Исследование с физической выявления поражения легочной - нарастание гипоксемии;- регулярный прием М-холинолитиков короткого или длительного действия + ингаляционные β2-агонисты короткого или длительного действия или
наличии постоянной или легочной гипертензии.легких применяется для - неэффективность амбулаторного лечения;- регулярный прием β2-агонистов длительного действия илирациональной антибиотикотерапии при определить степень выраженности Измерение диффузионной способности
Показания для госпитализации:
- регулярный прием М-холинолитиков длительного действия илимикроорганизмов и подбора изменений - и левых) отделов сердца и стенок) функционально проявляются повышением 0,40-0,54- регулярный прием М-холинолитиков короткого действия илипроводится для идентификации легочной гипертензии, дисфункции правых (а при наличии
газов.ёмкости легких при в сторону гипервоздушности прироста бронхиальная обструкция OФВ1корректный сравнительный анализ.от клинической ситуации возможной обратимости [ΔOФВ1 возм. (%)]:к должному OФВ1
исходно низкий показатель Недостаток: незначительный абсолютный прирост (наиболее простой способ):Расчет прироста OФВ1 - β2-агонисты короткого действия избежания искажения результатов препаратов (фенотерол 50 мкг
30 минут;терапию.бронхиальной проходимости и Постбронходилатационный показатель OФВ1 ограничения воздушного потока Основные функциональные синдромы
ХОБЛ. Осуществляется для обнаружения
и периферических отеков.мускулатуры, парадоксальные движения грудной В ряде случаев, помимо тяжелого, выделяют очень тяжелое (III стадия) обострения нередко сопровождаются объема мокроты, что позволяет вести либо усугублением осложнений.быть купировано в на лечение:ХОБЛ (слабость, головная боль, плохой сон, депрессия).обострения: внешнего дыхания и груди, возникновением или усилением
и правожелудочковой недостаточности.дней. Обострения могут иметь и даже месяцев.обнаружить только при По клиническим признакам поздние стадии по Выделение двух форм среднетяжелым и тяжелым - синдром обструкции: сухие свистящие хрипы, которые усиливаются при Аускультативная картина:отделах.- участие в акте ХОБЛ:обычно служит проявлением на разговор, движение по кабинету. Признаки тяжелого течения симптомов не исключает
гиперинфляции (перерастяжение легких);факторов:обострения бронхита;возраста;
характера и тяжести легочным болезням.
и оценить эффективность симптомов заболевания и и длительное время При беседе с
бессонница ночью (следствие гипоксии и жалобами, больных могут беспокоить физической нагрузкой. Существует несколько специальных
дыхании", "тяжесть", "воздушное голодание", "затрудненное дыхание".нагрузке;При ХОБЛ характерными лет позже кашля
воздуха при привычных этой стадии заболевания.признаком ХОБЛ и В беседе с
кашля (рак легких, туберкулез, бронхоэктазы). У больного ХОБЛ и ее гнойный пациентом необходимо установить
заболевание. Кашель может быть у таких больных фазы заболевания):- результаты инструментально-лабораторных исследований.
Диагностика ХОБЛ складывается перечисленных симптомов, необходимо выполнить спирометрию. Каждый признак по задолго до развития всех пациентов, имеющих факторы риска
курящих людей);время внутриутробного развития - низкая масса тела;пыль, химические агенты и систему;
плод риску путем расценивается приблизительно в значительные расхождения (от 8 до
изменения увеличиваются и - структурные изменения, обусловленные чередованием процессов
- признаки хронического воспаления В проксимальных дыхательных
, а также могут и газообмен. Циркулирующие в крови
сердечная недостаточность.тяжелой гипoксемии.отмечается усиление выраженности инфекцией (или их сочетанием), загрязнением окружающей среды Обострения с усилением может приводить к Повышению давления в гипертрофии/гиперплaзии гладкомышечного слоя.вследствие усиленной функции с обусловленным гипоксией различные медиаторы и ответ на хроническое
ткани.- стойкое замещение дифференцированных с ограничением скорости нагрузке.считают, что гипeринфляция развивается
возникают "воздушные ловушки" - препятствие для выхода в окружающие ткани потока и "воздушные ловушки". Воспаление, фиброзФиброз - разрастание волокнистой соединительной процессов и персистирующей приводят к характерным пациентов неизвестна. Вследствие окислительного стресса понятен; отмечается, что он может
дыхательных путей на Воспаление в дыхательных - в настоящее время в слаборазвитых странах;развития заболевания;результате взаимодействия генетических факторов и Стадия III. Тяжелое течение ХОБЛ: характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока, нарастанием одышки, частоты обострений заболевания, что влияет на качество жизни пациентов.Крайне тяжелая50% ≤ ОФВ1< 80% от должногоGOLD 1• 1 место - 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в в месяцОблачная МИС "МедЭлемент"
дыхательных путей из-за закупорки их бронхов вследствие воспалительно-дистрофических изменений их легочное сердце.проявляется кашлем, продукцией мокроты и
и существующей вне
обратимым и необратимым элементов внутреннего органа, ограниченная соединительнотканной стромой агрессии, главным из которых нижних отделов дыхательной аппарате.воспалительных поражениях того легкихобструктивного процесса прослеживается способности легких и
У большинства больных оценке обструкции или петли "давление-объем".(расширение воздушных пространств, деструктивные изменения альвеолярных методом разведения инертных соотношений статических объемов, составляющих структуру общей
структуры статических объемов ≥ 200 мл. При получении такого
к должным величинам параметров, позволяет осуществлять более индекса обратимости зависит
процентах от максимально процентах по отношению случае, если у пациента
прироста показателя OФВ1, к исходному OФВ1:OФВ1 в мл
- пролонгированные теофиллины - за 24 часа.принимаемого препарата:
бронходилатационного теста и с комбинацией бронхолитических сальбутамола или 400 течение одного года, несмотря на проводимую позволяет мониторировать состояние стадии заболевания (легкое течение ХОБЛ).О присутствии хронического одышки.важный метод диагностики крови кислородом.акте дыхания вспомогательной
в условиях стационара.тяжелым течением ХОБЛ усилением одышки, кашля и увеличением ХОБЛ и появлением вмешательства и может симптоматики и ответа - обострение, проявляющееся нарастанием одышки, усилением внелегочных проявлений Выделяют два типа ухудшаются показатели функции физической нагрузке, чувством сдавления в развитием острой дыхательной не менее 5
границы легких.клетки в нижних на вдохе (признак Хувера);3. Осмотр грудной клетки. Признаки тяжело протекающей гипоксии, гиперкапнии и эритроцитоза. Центральный серый цианоз пациента, его поведения, реакции дыхательной системы виду, что отсутствие клинических - наличие проявлений легочной зависят от следующих - жалующийся на регулярные
- среднего или пожилого трудности с определением ХОБЛ и другим основных проявлений обострений сам связывает развитие появления выраженной симптоматики Анамнез- сонливость днем и Наряду с основными
ее связь с как "нарастание усилий при - усиление при физической легочной функции.среднем на 10 пределах: от ощущения нехватки устанавливают именно на 3. Одышка является основным
надсадного кашля.заподозрить иную причину количестве утром (редко > 50 мл/сутки), имеет слизистый характер. Увеличение количества мокроты В беседе с врачом в одно возрасте 40-50 лет. В холодные сезоны от стадии и - данные объективного (физикального) обследования;вероятность наличия ХОБЛ.
присутствует любой из зачастую могут отмечаться следует предполагать у - хронический бронхит (особенно у молодых рост легких во лет;
- профессиональные вредности (органическая и неорганическая воздействия на иммунную
беременности может подвергать данных. В среднем распространенность распространенности ХОБЛ имеют
воспалительные и структурные
отделах легких;патоморфологические изменения:
Патоморфологияорганизма, характеризующаяся резким исхуданием, физической слабостью, снижением физиологических функций, астеническим, позже апатическим синдромом.на работу сердца заболевания, как пневмония, тромбоэмболия и острая
Лабораторная диагностика
вентиляционно-перфузионного отношения (VA/Q), которое приводит к усиление воспалительного ответа. Во время обострения бактериальной или вирусной (легочному сердцу).при эмфиземе. Прогрессирующая легочная гипертензия в дыхательных путях.интимы и позднее
структурным изменениям: гиперплазииГиперплазия - увеличение числа клеток, внутриклеточных структур, межклеточных волокнистых образований поздних стадиях ХОБЛ. Ее появление связано вредных агентов. Гиперсекрецию слизи стимулируют желез, которая возникает в основной видовой принадлежности ХОБЛ. При наличии гиперсекреции, она обусловлена метаплазиейМетаплазия не обязательно сочетается
возникновения одышки при
В настоящее время бронхов вызывают обструкцию. В результате этого вен и капилляров
Ограничение скорости воздушного после прекращения курения. Обсуждается роль аутоиммунных процесса. Это в совокупности
ответа у таких время не вполне нормальный воспалительный ответ Патогенез
- недостаточность альфа1-антитрипсина;- важный этиологический фактор - курение (активное и пассивное) - главный этиологический фактор
ХОБЛ развивается в Стадия II. Среднетяжелое течение ХОБЛ: на данной стадии больные обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания. Наблюдается усиление симптомов с одышкой, возникающей при физической нагрузке. Наличие повторных обострений влияет на качество жизни пациентов и требует соответствующей тактики лечения.GOLD 4Средней тяжести
Классификация степени тяжести ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ (основана на постбронходилатационном ОФВ1) у пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70 (GOLD - 2011)из 4 стран- 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место
Примечание.поджелудочной железы, желез кишечника и бронхоэктазовБронхоэктаз - расширение ограниченных участков дыхательную недостаточность и предрасположенных лиц и при бронхиальной астме ХОБЛ характеризуется частично паренхимыПаренхима - совокупность основных функционирующих
различных факторов экологической 3. Заболевания верхних и воспаление в бронхолегочном изменениях ФВД при При развитии эмфиземы степени тяжести течения Выраженных изменений диффузионной дыхания
Дополнительным критерием в и угла наклона изменения паренхимы легких измерение легочных объемов Для выявления изменений приводить к изменению
Дифференциальный диагноз
прироста OФВ1 ≥15% от должного и
прироста по отношению
зависимого от исходных | Выбор способа расчета | бронходилатационного ответа в |
бронходилатационного ответа в | повышения в том | процентах отношению абсолютного |
по абсолютному приросту | - длительнодействующие β2-агонисты - за 12 часов; | с фармакокинетическими свойствами |
Для правильного выполнения | - возможно проведение теста | (вдыхание 400 мкг |
хронической, если она регистрируется, как минимум, 3 раза в | выполнении маневра и | отношения OФВ1/ФЖЕЛ менее 70% от должной величины. Данное изменение регистрируется, начиная с I |
Спирометрия | хроническим продуктивным кашлем, даже при отсутствии | дыхания - основной и наиболее |
и слизистых оболочек, обусловленный недостаточным насыщением | учитывают участие в | мероприятий интенсивной терапии |
У пациентов с | течением ХОБЛ (I–II стадия) обострение обычно проявляется | лечения, характеризуется усилением симптоматики |
2. Среднетяжелая - обострение требует врачебного | зависимости от интенсивности | вязкости мокроты, гнойный характер мокроты); |
и гиперкапнии. | и вязкости. У больных значительно | снижением толерантности к |
состояния больного с | расстройствами и длится | этих двух форм |
декомпенсация легочного сердца | - эмфизематозная (панацинарная эмфизема, "розовые пыхтелки"); | Клинические формы ХОБЛ |
сочетании с низким | и опущенные нижние | - значительное расширение грудной |
- парадоксальное втягивание (западение) нижних межреберных промежутков
сердечной недостаточности.
покровов, которая определяется сочетанием
Осмотр больного
Следует иметь в
- тяжесть эмфиземы;
Результаты объективного обследования
с мокротой, особенно по утрам;
- курильщик;
у врача возникают
наследственной предрасположенности к
следует установить частоту, продолжительность и характеристику
уточнить, с чем он
развиваться задолго до
потеря массы тела.
- утренняя головная боль;
симптомов ХОБЛ - BORG, mMRC Dyspnea Scale, CAT.
выраженность одышки и
Пациенты описывают одышку
- постоянство (каждый день);
по мере снижения
нагрузке появляется в
варьировать в широких
обращения к врачу. Зачастую диагноз ХОБЛ
ее количество.
как результат упорного
в мокроте следует
2. Мокрота, как правило, выделяется в небольшом
днем.
связываются пациентом и
проявляется обычно в
Жалобы (их выраженность зависит
с больным (словесный портрет больного);
из них повышает
Если у пациента
и продукция мокроты
Осложнения
При наличии кашля, выделения мокроты и/или одышки ХОБЛ - бронхиальная гиперреактивность;
фактор, оказывающий неблагоприятное влияние на
- возраст старше 40
белков (наиболее часто - недостаточность антитрипсина);
развитие легких и, возможно, путем первичного антигенного фактор риска; курение во время подходах к анализу
Существующие сведения о
степени тяжести ХОБЛ клеток в разных ХОБЛ обнаруживаются характерные
Лечение
заболеваний (ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, нормоцитарной анемии, остеопороза, диабета, метаболического синдрома, депрессии).
и кахексииКахексия - крайняя степень истощения
гипeринфляция отрицательно влияют
картину могут такие
одышки. Помимо этого, выявляется усугубление дисбаланса
больных наблюдается характерное
могут быть спровоцированы
к правожелудочковой недостаточности
легочного капиллярного кровотока
воспалительная реакция, сходная с реакцией
ткани.
счете приводит к
развиваться уже на
дыма и других
и размеров подслизистых
типа при сохранении
всех пациентов с
хронического бронхита и
служит основным механизмом
гиперинфляцияГиперинфляция — повышенная воздушность, выявляемая при рентгенографии
в просвете мелких
- богатая белком жидкость, выходящая из мелких
Патофизиология
легких продолжается и
происходит дальнейшее усиление воспалительного
у некурящих лиц, однако природа воспалительного
ответа в настоящее
собой патологически усиленный
возможных генетических факторов.
Генетические факторы:
домашнего приготовления пищи
Факторы внешней среды:
Тяжесть состояния без спирометрии также можно определить и оценивать в динамике согласно некоторым тестам и шкалам. Отмечена весьма высокая корреляция между спирометрическим показателями и некоторыми шкалами.
Стадия I. Легкое течение ХОБЛ: больной может не замечать, что у него нарушена функция легких; обычно (но не всегда) отмечаются хронический кашель и продукция мокроты.
30% ≤ ОФВ1 < 50% от должного
GOLD 2
с вами?
• Подключено 300 клиник
из 4 стран
, посттуберкулезного фиброза, бронхиальной астмы.
, муковисцидозаМуковисцидоз - наследственная болезнь, характеризующаяся кистозным перерождением
ограничение воздушного потока, связанное с наличием
исходом в хроническую
ХОБЛ развивается у
реакцией, отличающейся от воспаления
воздухом, попавшим извне, или газом, образовавшимся в тканях
дыхательных путей и
легких (ХОБЛ) - хроническое воспалительное заболевание, возникающее под воздействием
аппарате.
1. Физические факторы и
конкретно остановиться на
мембранного сопротивления.
Развитие начальной обструкции
значение системы внешнего
(ограничительного) и смешанного (обструкция и рестрикция)
ткани. Отмечается изменение формы
При эмфиземе анатомические
легких, применяются бодиплетизмография и
ёмкости легких.
Бронхиальная обструкция может
ответа считается величина
рекомендуется способ расчета
которой проводится исследование. Использование показателя обратимости, в меньшей степени
пробы, OФВ1 должн. - должный параметр.
- Способ измерения степени
- Способ измерения степени
давать высокий процент
по выраженному в
- Измерение бронходилатационного ответа
до начала теста;
терапии в соответствии
45 минут;
- с β2-агонистами короткого действия
Бронхиальная обструкция считается
воспроизводимости при правильном
свидетельствует постбронходилататорное снижение
- снижение физической работоспособности.
у пациентов с
Исследование функции внешнего
центрального цианозаЦианоз - синюшный оттенок кожи
обострения ХОБЛ. В этих ситуациях
недостаточности, что требует проведения
условиях.
легким или среднетяжелым
3. Тяжелая - обострение требует стационарного
помощью бронхорасширяющей терапии.
тяжести обострения в
(повышение температуры тела, увеличение количества и
(OФВ1 и др.), возможно появление гипоксемии и количества мокроты, изменением ее цвета
ХОБЛ - усиление одышки. Как правило, данный симптом сопровождается
проявляться стремительным ухудшением
симптоматики и функциональными
за больным, а выраженность симптомов
фазы течения ХОБЛ: стабильную и обострение
формой. Нередко отмечается сочетание
значение. При эмфизематозной форме
две клинические формы:
усиленным выдохом.
везикулярное дыхание в
коробочный перкуторный звук
грудной клетки, брюшного пресса;
- малоподвижная при дыхании;
с акроцианозом, то это, как правило, указывает на наличие
положение.
пациента.
- наличие сопутствующих заболеваний.
обструкции;
Физикальное обследование
- имеющий хронический кашель
Типичный "портрет" больного с ХОБЛ:
мероприятий. Требуется выяснить наличие
При изучении анамнеза
клинических симптомов. У пациента желательно
в виду, что ХОБЛ начинает
- снижение веса и
ХОБЛ:одышки и других
пациентом необходимо оценить
инфекциях.
- прогрессирование (постоянное нарастание);
дебютирует одышкой). Выраженность одышки возрастает
тяжелой дыхательной недостаточности. Одышка при физической
заболевания одышка может
служит поводом для
характер мокроты и
мокроте могут появляться
обострения заболевания. При появлении крови
и его интенсивность.
характер перемежающегося; более часто наблюдается
инфекции, которые сначала не
ранним симптомом и
больного
- сведений, почерпнутые из беседы
диагностическим, но присутствие нескольких
одышке.
виду, что хронический кашель
возрасте.
возрасте;
при рождении, а также любой
- мужской пол;
некоторых ферментов и
внутриутробный рост и
- курение (активное и пассивное) - главный и основной
методах исследования, диагностических критериях и
прекращения курения.
По мере повышения
специфических типов воспалительных
легочных сосудах при
усугублять течение сопутствующих
потере мышечной массы
потока и особенно
или усугублять его
сниженным экспираторным потоком, что обуславливает усиление
вирусной инфекции у
пациентов с ХОБЛ
и в итоге
может способствовать обеднение
дисфункция эндотелия и
результате патологического новообразования
легких, который в конечном
Легочная гипертензия может
дыхательные пути сигаретного
количества бокаловидных клеток
дифференцированными клетками другого
выявляются не у
хроническому продуктивному кашлю, является характерной особенностью
стадиях заболевания и
в фазу выдоха, а затем развивается
при воспалении.
и гиперпродукция экссудатаЭкссудат
воспалительного процесса.
изменениям. Воспалительный процесс в
в легочной ткани
наблюдается развитие ХОБЛ
факторы (например, сигаретный дым). Механизм возникновения усиленного
с ХОБЛ представляет
микросомальной эпоксидной гидролазы, витамин D-связывающего белка, ММР12 и других
пыль, химические агенты.
биологического топлива для
Прогноз
Этиология
ПримечаниеСтадия тяжести "0": Повышенный риск развития ХОБЛ: хронический кашель и продукция мокроты; воздействие факторов риска, функция легких не изменена. Данная стадия рассматривается в качестве предболезни, которая далеко не всегда переходит в ХОБЛ. Позволяет выявить больных на стадии риска и предупредить дальнейшее развитие заболевания. В современных рекомендациях стадия "0" исключена.
Клиническая классификация ХОБЛ по степени тяжести (применяется в случае невозможности динамического контроля за состоянием ОФВ1/ФЖЕЛ, когда стадия заболевания может приблизительно определяться на основании анализа клинических симптомов).
Тяжелая
ОФВ1 ≥80% от должного
Как удобнее связаться Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник | секретом. | развития бронхиального дерева | понятие "ХОБЛ" перестало быть собирательным. Из определения "ХОБЛ" исключено частично обратимое |
потока. Заболевание вызывается воспалительной | легких, формированием эмфиземыЭмфизема - растяжение (вздутие) органа или ткани | поражением дистальных отделов | Хроническая обструктивная болезнь |
воспалении в бронхолегочном | бронхолегочной системы. | Теперь следует более | |
диффузии и повышению | больных с начальной | легких | |
Так как основное | Для диагностики рестриктивного | статической растяжимости легочной |
Госпитализация
Бодиплетизмография
гипервоздушности и эмфиземе
легких, проявлением которой, в частности, является повышение общей
документируется как обратимая.
Маркёром положительного бронходилатационного
В большинстве случаев
и конкретной причины, в связи с
где OФВ1 исх. - исходный параметр, OФВ1 дилат. - показатель после бронходилатационной
[ΔOФВ1 должн. (%)]:
OФВ1.
будет в итоге
- Метод измерения обратимости
- за 6 часов
необходима отмена проводимой
+ ипратропия бромид 20
- с М-холинолитиками (вдыхание ипратропия бромида
Бронходилатационный тест проводят:
ее вариабельность.
обладает высокой степенью
или хронической обструкции
при ХОБЛ:
ограничения воздушного потока
Инструментальные исследования
клетки, возникновение или усугубление
и крайне тяжелое
развитием острой дыхательной
больных в амбулаторных
У больных с
амбулаторных условиях.
1. Легкая - симптоматика усиливается незначительно, обострение купируется с
Выделяют 3 степени
Профилактика
- обострение, характеризующееся воспалительным синдромом
газов крови: снижаются скоростные показатели
дистанционных хрипов, нарастанием интенсивности кашля Основной симптом обострения постепенное начало или Обострение - ухудшение состояния больного, которое сопровождается нарастанием
длительном динамическом наблюдении
выделяют две основные сравнению с бронхитической ХОБЛ имеет прогностическое течением заболевания выделяют форсированном выдохе, в сочетании с - признаки эмфиземы: жесткое или ослабленное 4. Перкуссия грудной клетки. Признаками эмфиземы являются дыхания вспомогательной мускулатуры - деформация грудной клетки, "бочкообразная" форма;
гипоксемии; если он сочетается ХОБЛ - собранные "трубочкой" губы и вынужденное
наличие ХОБЛ у - наличие осложнений (дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердце);- степень выраженности бронхиальной
Источники и литература
- имеющий частично (слабо) обратимую обструкцию.- страдающий одышкой;
заболевания, используются специальные опросники.Если пациент недооценивает проводившихся ранее лечебных
их нарастание.протекает без ярких
больным следует иметь гиперкапнии);следующие внелегочные проявления
шкал для оценки
В беседе с
- усиление при респираторных
чертами одышки являются:
(крайне редко заболевание
физических нагрузках до
По мере прогрессирования
для большинства больных
пациентом необходимо выяснить
прожилки крови в
характер являются признаками
частоту возникновения кашля
ежедневным или носит
отмечаются эпизоды респираторной
1. Кашель является самым
Изучение словесного портрета
из следующих этапов:
отдельности не является
ограничения воздушного потока, который приводит к
развития заболевания. Следует иметь в
- тяжелые респираторные инфекции, перенесенные в детском
и в детском
- низкая масса тела
дым);
- генетические врожденные недостаточности
вредного воздействия на
10% в популяции.
19%), обусловленные различиями в
сохраняются даже после
повреждения и восстановления.
с увеличением количества
путях, периферических дыхательных путях, паренхиме легких и
провоцировать развитие или
воспалительные медиаторы могут способствовать
Системные проявления. Ограничение скорости воздушного
Симулировать обострение ХОБЛ
гиперинфляции и "воздушных ловушек" в сочетании со
и неустановленными факторами. При бактериальной или
респираторных симптомов у
гипертрофии правого желудочка
легочном круге также
В сосудах наблюдается
органа или в
Внимание!
спазмом мелких артерий протеиназы.раздражающее действие на
слизистой с увеличением клеток одного типа воздушного потока. Симптомы гиперсекреции слизи Гиперсекреция слизи, которая приводит к уже на ранних воздуха из легких и полости тела ткани, происходящее, например, в исходе воспаления.
инфекции в продолжении для ХОБЛ патоморфологическим и избытка протеиназ быть обусловлен генетически. В ряде случаев длительно воздействующие раздражающие путях у пациентов исследуется полиморфизм генов - профессиональные вредности: органическая и неорганическая
- дым от сжигания факторов окружающей среды.Стадия IV. Крайне тяжелое течение ХОБЛ: на данной стадии качество жизни больных заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характерна крайне тяжелая бронхиальная обструкция при наличии дыхательной недостаточности. Как правило, парциальное давление кислорода в артериальной крови (РаО) менее 8,0 кРа (60 мм Hg) в сочетании (или без) с ростом РаСО более 6,7 кРа (50 мм Hg). Возможно развитие легочного сердца.ОФВ1<30% от должногоGOLD 3
Легкая
месяц
Облачная МИС "МедЭлемент"
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
выводных протоков вязким стенок или аномалий
В настоящее время
нарастающей одышкой. Заболевание имеет неуклонно
зависимости от степени
ограничением скорости воздушного
и капсулой.
является табакокурение. Протекает с преимущественным
системы.
2. Пыль. Фракции пыли при
или иного отдела
Быстрое прогрессирование вторичной