Общая информация
внутрисуставных патологий и надколенника.
Краткое описание
подъеме по лестнице;
Шкала WOMAC (Western Ontario and
,
Хирургическое — артроскопия (малотравматичный метод лечения
Его причиной, как правило, становится подвывих, перелом или латерализация
суставе при движении, особенно — при спуске и
Более 38
,
в сам сустав, плазмолифтинг.
пателло-феморальный артроз
• неинтенсивными болями в
Неудовлетворительный
сайтов:
боль и воспаление), введение искусственной смазки
бороздой бедренной кости. Такой вариант называется
• постепенным началом;
29–38
Информация получена с
Малоинвазивное — параартикулярные блокады (новокаин + лекарственный препарат снимают
надколенником и межмыщелковой
характеризуется:
Удовлетворительныйизбежать операции.
Консервативное — противовоспалительные препараты, обезболивающие, миорелаксанты, сосудистые, хондропротекторы, компрессы, кинезотейпирование, лечебная физкультура, физиолечение, ортезы.и поверхности между
Артроз коленного сустава
15–28
грамотное лечение, тем выше шансы назначает лечение травматолог-ортопед или ревматолог.
артроз может поражать вашего здоровья!
Хороший
13-15 октября, Алматы, "Атакент"
терапии. Чем раньше начать Устанавливает диагноз и
наружного отдела колена
Классификация
- это опасно для
0–14
обратился к врачу, и правильно проводимой
заболевания.
Помимо внутреннего или
врача. Не занимайтесь самолечением
Отличный
стадии, в которой пациент
самой ранней стадии
сустава, и нога искривляется.
симптомов проконсультируйтесь у
Баллы
Прогноз зависит от
можно только на
кист, поражаются все структуры
При обнаружении схожих
Результат
заболевания.
Этиология и патогенез
Гонартроз вылечить полностью
не происходит. Прогрессируя, артроз продолжает «съедать» хрящ. Затем деформируется кость, там происходит образование
заболевания;
Ключ (интерпретация):
ревматоидный артрит, подагру и системные
ткани.
никакого отложения солей
• эндокринные, воспалительные, метаболические и ишемические
Назначение: оценка эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), используемых при лечении больных деформирующим артрозом
диагностировать и лечить
активность периартикулярной костной
считают "отложениями солей" — при классическом артрозе артроза относятся:
• другое (уточнить):
Также необходимо вовремя
можно оценить метаболическую
(экзостозы), которые по ошибке
К факторам риска
• вопросник
болезни.
Эпидемиология
кости. С помощью сцинтиграфии
заострения по краям
• Внимание!
• индекс
позе. Это ускоряет прогрессирование
Cимптомы, течение
структур сустава, а также субхондральной
вовлекаются кости. Под нагрузкой возникают
Диагностика
• Прикреплённые файлы
• шкала оценки
сидеть в неудобной
костных, хрящевых и мягкотканых
и амортизирующих свойств, в процесс постепенно
• Профилактика
перегрузок — прыгать, носить тяжести, подолгу стоять или
можно с 85% точностью выявить изменения
хряща, потери его эластичности
• Госпитализация
Index
отвлечься от боли. Избегать травм и
и внутрисуставных структур. С помощью МРТ
При артрозе (остеоартрозе) кроме прогрессивного разрушения
• Медицинская реабилитация
McMaster University Osteoarthritis
на причину заболевания, а лишь помогают изменений суставного хряща
суставе.
• Лечение
Оригинальное название (если есть): Western Ontario and
народные методы, которые не действуют
произвести четкую визуализацию
• хронические экссудативно-пролиферативные и рубцово-спаечные процессы в • Диагностика
Название на русском языке: Шкала WOMAC
эффективные препараты. Малоэффективны растирки, компрессы и другие
УЗИ не позволяет
в суставе (гонит) и т. д.;
• Клиническая картина
Приложение Г1 Модифицированная шкала WOMAC
Необходимо использовать только и цена.
• ревматоидный артрит, болезнь Кёнига (рассекающий остеохондрит), последствия гнойного воспаления
• Эпидемиология
Приложение Г1 - ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях
нужно прекратить.его инвазивный характер
истирание, и формируется артроз;
• Этиология и патогенез
В заключение хочется подчеркнуть, что без Вашего активного участия невозможно достичь результата операции, который удовлетворял бы Вас и Вашего лечащего врача. Помните, пока Вы находитесь в стационаре, персоналом отделения Вам будут созданы условия для комфортного восстановительного лечения и оказана необходимая помощь. Мы призываем Вас приложить максимум усилий в послеоперационном периоде для восстановления амплитуды движений в коленном суставе и нормальной функции нижней конечности.
время гимнастики занятия высока, останавливать может только
при движении происходит
• Классификация
• Оперированный сустав после эндопротезирования в большей степени подвержен риску инфицирования, чем здоровый. При любых простудных заболеваниях или инфекциях, сопровождающихся подъёмом температуры выше 38 градусов, перед посещением стоматолога или хирургическими процедурами необходимо профилактически принимать антибиотики широкого спектра действия в средне- терапевтических дозах.
или дискомфорта во
благодаря артроскопии. Точность метода очень
— «ступеньки». В этой зоне
• Общая информация
• Следуйте следующим правилам, чтобы максимально продлить срок службы эндопротеза: избегать подъёма тяжёлых вещей; длительных подъёмов по ступенькам; не набирать избыточный вес, а стремиться к его нормализации; избегать видов спорта, нагружающих сустав, таких как бег, прыжки, тяжёлая атлетика, спортивная аэробика.медленном темпе. При возникновении боли
гонартроз возможно диагностировать
костей, покрытых хрящом, сопровождается образованием неровности
предписаний врача.
• Используйте дополнительную опору на костыли или трость до полного восстановления опороспособности прооперированной нижней конечности.
проконсультироваться с врачом. Упражнения выполняются в
настолько ценно. На этом этапе
на хрящ. Перелом любых участков
для самовольного изменения
• Ежедневно продолжайте самостоятельно выполнять упражнения, описанные выше.
гимнастики обязательно нужно
в костной ткани, рентгенологическое обследование не
к излишней нагрузке
сайте, не должна использоваться
• Если на фоне полного благополучия произойдет повышение температуры тела, обострение болей и усиление отёка в прооперированном коленном суставе, появятся выделения в области послеоперационного рубца, необходимо незамедлительно обратиться к лечащему врачу за консультацией.
Перед началом лечебной
заболевания, при незначительных изменениях передней крестообразной связки). К сожалению, у любого человека, независимо от возраста, данные повреждения приводят
мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном
• В течение первого года температура кожи в области оперированного сустава может быть повышена, может отмечаться отёк, лёгкая болезненность.
• заниматься лечебной физкультуройНа ранних стадиях
• травмы (переломы, разрыв менисков и
• Сайт MedElement и • От 4 до 12 недель после операции носить специальные чулки (из компрессионного трикотажа), обеспечивающие тонизирующий эффект и снижающие риск тромбоэмболических осложнений.каблуке;
стадию заболевания.
синовиального воспаления.
больного.
Важно!обувь на низком
снимки позволяют определить
• возникает вследствие аутоиммунного
и состояния организма
Техника выхода из автомобиля. 1. Согнув ноги под прямым углом (90 градусов), перемещайте обе ноги одновременно наружу. 2. Имея опору под ногами, держитесь за края дверного проёма автомобиля и вставайте. 3. Затем попросите подать костыли.
• женщинам носить удобную
проекциях (прямой и боковой). Клинические данные и
повышается;
с учетом заболевания
Техника посадки в автомобиль: 1. Садитесь на переднее сидение, предварительно откинув спинку и отодвинув кресло назад насколько это возможно, чтобы обеспечить больной ноге максимальное пространство. 2. На сидение необходимо положить подушку, чтобы сделать его повыше. 3. Чтобы облегчить перемещение при посадке и внутри автомобиля, положите на сиденье гладкую скользкую ткань для снижения трения о сидение. 4. Сначала больной садится на сидение, держась прочно за кузов машины. 5. Больная нога лежит прямо, а здоровая перемещается в салон. 6. Чтобы переместить больную ногу, может понадобиться посторонняя помощь.
и алкоголя;
сустава в двух
возникновения у детей
и его дозировку
2. Прием душа сидя. При входе в душ садитесь на край ванной, взявшись крепко за него руками. Поочередно переносите ноги в ванную, при этом вся нагрузка переходит на руки. Затем плавно опускайтесь в ванную, сгибая в коленном суставе здоровую ногу, а оперированную держите выпрямленной. В некоторых случаях может понадобиться низкая скамейка. При выходе из душа наклоните тело вперёд, упритесь обеими руками на края ванной и согните здоровую ногу в коленном суставе (оперированная нога выпрямлена). Одновременно разгибая руки и здоровую ногу поднимайтесь и садитесь на край ванны. Поочерёдно переносите ноги из ванной, при этом всю нагрузка идет на руки.
• отказаться от курения
и рентгенограммы коленного был артроз, то вероятность его
назначить нужное лекарство
1. Прием душа стоя. В душевой кабине: при входе в душ сначала ставится здоровая нога, а затем больная. При выходе из душа соблюдается обратная последовательность: сначала выносится больная нога, затем здоровая.
• поддерживать нормальный вес;случаев достаточно осмотра
в возникновении заболевания. Если у родителей
со специалистом. Только врач может
Душ и купание: В течение первых шести недель после операции предпочтительно принимать тёплый душ.
переутомления;
В подавляющем большинстве
о наследственной роли и их дозировки, должен быть оговорен
Механотерапия – применение аппаратов для пассивной разработки движений в суставах. Сгибание и разгибание в коленном суставе происходят без активного участия пациента. Механотерапия используется для увеличения амплитуды движений, развития силы мышц, улучшения трофики тканей, координации движений и формирования правильного моторного стереотипа. Тренировка на аппаратах для механотерапии осуществляется путем подбора угла сгибания и разгибания, силы и частоты воздействия.
• избегать переохлаждения и
другую, здоровую.
• имеются спорные данные
• Выбор лекарственных средств Самостоятельно, в домашних условиях ежедневно продолжайте выполнять комплекс упражнений, которому Вас обучил врач лечебной физкультуры. В условиях поликлиники, санатория или реабилитационного центра, где к комплексу стандартных упражнений будут добавлены современные методы реабилитации (механотерапия, массаж и физиотерапия).
бедра;
щадит больную ногу, перенося вес на
элементы;
Лечение
беспокоящих вас симптомов.
Лечебная физкультура (ЛФК) Цель: укрепление мышц бедра и голени оперированной конечности; увеличение амплитуды движений в оперированном суставе, предотвращение развития тугоподвижности и контрактур; снижение массы тела; уменьшение болевого синдрома в оперированном коленном суставе.
мышц голени и
сустав (если заболевание одностороннее), так как пациент не доходят необходимые
наличии каких-либо заболеваний или
После выписки из стационара:
• самостоятельно делать массаж
прочих суставов. Перегружается второй коленный
снижает обменные процессы, и до хряща
медицинские учреждения при
4.3. Передвижение с одним костылем. Когда Вы сможете гулять и стоять более 10 минут (обычно пациенты достигают этого через 2–4 недели после операции), целесообразно переходить к ходьбе с опорой на трость или один костыль. Всегда держите трость в руке, противоположной прооперированной ноге. При подъеме или спуске по лестнице всегда используйте дополнительную опору на перила. Всегда начинайте движение вверх со здоровой ноги, а вниз – с оперированной. Помните: вверх – со здоровой, вниз – с больной.• плавать — вода снимает нагрузку;
дисков и артритам вещества и восстанавливается, пока двигается; Малоподвижный образ жизни
очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в
Масса тела должна распределяться между костылями и неоперированной ногой. Всегда начинайте движение вверх со здоровой ноги, а вниз – с оперированной. Помните: вверх – со здоровой, вниз – с больной.коленный сустав;
к грыже межпозвоночных
• необходимо помнить: сустав получает питательные не должна заменять
Этап 3. Наклонившись на костылях вперед, подняться на ступеньку, на которой стоит неоперированная нога.
• снизить нагрузки на конечностей. Это может привести
вторичный остеоартроз.
мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и
Этап 2. Поднять неоперированную ногу и поставить ее на ступеньку.
данного заболевания, можно отсрочить начало, для этого рекомендуется:
крупных суставов нижних
Выделяют первичный и
MedElement и в
Этап 1. Поставив костыли вертикально на пол, надежно опереться на них.
к группе риска
столба и других
костыли.
• Информация, размещенная на сайте 4.2.3. Подъем по лестнице при помощи костылей:
сразу начинать лечить. Если вы относитесь
опорно-двигательный аппарат, нарушая биомеханику позвоночного
необходима трость или
здоровью.
Этап 2. Удерживая равновесие при помощи костылей, опускаете на ступеньку неоперированную ногу.
начал развиваться, то его нужно
Гонартроз затрагивает весь вальгусной (Х-образная) или варусной (О-образная) деформации ног. Походка становится неустойчивой, переваливающейся. В тяжелых случаях
непоправимый вред своему
Этап 1. Ставьте костыли и оперированную ногу на нижнюю ступеньку.Комментарии: Применение группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), обладающих противовоспалительным и обезболивающим действием, считается основой медикаментозного лечения пациентов с гонартрозом. НПВП в средних и максимальных терапевтических дозах при лечении хронической боли не уступают по эффективности трамадолу**. При этом следует учитывать, что клиническая эффективность рекомендуемых доз (НПВП) примерно одинакова, а основное различие заключается в индивидуальной реакции пациентов на конкретный препарат. Поэтому выбор лекарственного средства из этой группы для терапии у профильных пациентов должен осуществляться индивидуально с учетом фармакологических особенностей каждого препарата и коморбидности (сопутствующих заболеваний) конкретного пациента . Все НПВП в средних и максимальных терапевтических дозах при длительном применении имеют равный обезболивающий потенциал. Принятие решения о модификации НПВП терапии целесообразно через 5-7 суток от начала лечения препаратами данной группы (при неэффективности предшествующей анальгетической терапии).
Нужно понимать, что если артроз
контрактура. Кроме того, нередко возникает синовит.
увеличивается в объеме. Нередко наблюдается возникновение
• Занимаясь самолечением, вы можете нанести
4.2.2. Спуск по лестнице при помощи костылей:
вверх, лёжа на спине.
объема движений развивается
конца. Сустав деформируется и • При умеренном риске кардиоваскулярных осложнений рекомендуется назначать производных пропионовой кислоты (напроксен, низкие дозы ибупрофена**(≤1200 мг/сут)) и коксибы (целекоксиб) [66, 67, 68, 69, 145].
Мобильное приложение "MedElement"
Этап 3. Переносите вперед неоперированную ногу.
• поднятие прямой ноги
дисбаланс и деформация. При длительном снижении разгибать ногу до
Мобильное приложение "MedElement"
Этап 2. Одновременно вперед переносите оперированную ногу и оба костыля.
• Парацетамол** рекомендуется при неэффективности/наличии противопоказаний к НПВП .
разгибание ноги, лёжа на спине;
Комментарии: Парацетамол** долгое время считался препаратом выбора при слабых или умеренных болях при ОА без признаков выраженного воспаления, поскольку полагали, что его анальгетическая эффективность сопоставима с НПВП. Однако, последние исследования показали не только его низкую анальгетическую эффективность, сопоставимую с плацебо при ОА коленных суставов, но и частые нежелательные явления со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы. . Поэтому, в настоящее время, он может использоваться при неэффективности или наличии противопоказаний к НПВП в суточной дозе не выше 3,0 г. при условии достижения удовлетворительного клинического эффекта не длительными курсами.движении. Причиной является мышечный
• Трамадол** и дулоксетин рекомендовано применять для купирования сильной боли в случае неэффективности предшествующей терапии, или невозможности назначения оптимальных доз этих ЛС в течение короткого периода [72, 146].
для сна. Движения более ограничены: трудно сгибать и Комментарии: Трамадол** - опиоид, применяют в низких дозах в течение короткого периода времени, при условии достижения клинически значимого обезболивающего эффекта. Дулоксетин относится к группе другие антидепрессанты, так же слабо подавляет захват дофамина. Мета-анализ, посвящённый его использованию при гонартрозе, свидетельствует о значимом уменьшении боли, скованности, функциональной недостаточности и улучшении качества жизни. При наличии хронической боли при ОА, особенно при выявлении признаков нейропатической боли, могут назначаться противопаркинсонические препараты .
Ключ (интерпретация):
Этап 1. Крепко ухватитесь за ручки костылей. Основной вес необходимо удерживать руками, а не подмышками.
• полное сгибание и
сустава, которая усиливается при
искать удобное положение
Оценочный инструмент, содержание:
4.2.1. Ходьба по ровной поверхности при помощи костылей:
этого заболевания. Эффективные упражнения:по внутренней поверхности
покое, и даже ночью, когда больным приходится
Назначение: помощь в подборе НПВС для лечения пациентов с рисками развития нежелательных эффектов
4.2. Применение костылей. Когда мышцы коленного сустава и нижней конечности достаточно окрепнут, вместо ходунков можно будет пользоваться костылями.и для пациентов, страдающих гонартрозом, и для профилактики
бедра. Это проявляется болью
время ходьбы, но и в
• другое (уточнить): таблица-руководствоЭтап 4. Крепко ухватившись за ходунок обеими руками, сделать шаг вперед (внутрь ходунка) неоперированной нижней конечностью.
Лечебная гимнастика полезна
приводящей группы мышц не только во
• вопросник
Этап 3. Прооперированной нижней конечностью шагнуть вперед (внутрь ходунка). Следите за тем, чтобы нога не зацепилась за ножку ходунка.с анестетиком.
стадии является тендовагинит
практически постоянный характер, вызывая беспокойство уже
• индекс
Этап 2. Опереться на ходунок и перенести на него основной вес своего тела.
область вводится гидрокортизон
II и III
отличается тем, что боли приобретают • шкала оценки
Этап 1. Обеими руками поднять и поставить ходунок в 10–15 см впереди себя. Убедиться, что все четыре ножки ходунка устойчиво упираются в пол.
и в эту Наиболее частым осложнением
Последняя стадия гонартроза
Тип (подчеркнуть):
Правила передвижения при помощи ходунков
возле сустава, кожа обрабатывается спиртом
двусторонний гонартроз.
количеством жидкости.
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):
4.1. Применение ходунков. Ходунки помогают поддерживать равновесие. В первое время при ходьбе следует стараться как можно меньше нагружать прооперированную нижнюю конечность весом своего тела.
и болевые точки
выделяют односторонний и
и с большим Оригинальное название (если есть):
4. Ходьба. Ходьба по прямой поверхности и ступенькам – это упражнение на развитие силы и выносливости. Вскоре после операции Вы начнете передвигаться по палате. Ранняя активность будет способствовать Вашему быстрому выздоровлению и поможет восстановить силу мышц и амплитуду движений в коленном суставе.
определяется область воспаления
количества поражённых суставов синовиты беспокоят чаще, более длительно протекают
Название на русском языке: тактика выбора НПВС у пациентов с рисками развития нежелательных эффектов
3.3. Сгибание сидя без поддержки. Сядьте на край кровати или на стул, бедро должно иметь опору. Максимально медленно согните нижнюю конечность в оперированном коленном суставе. Удержите нижнюю конечность в согнутом положении в течение 5–10 секунд. Повторяйте это упражнение до наступления усталости.
сустава. При проведении процедуры
В зависимости от
виде отёка колена, покраснения кожного покрова, ограниченной подвижности сустава. С развитием артроза
Приложение Г3. Тактика выбора НПВС у пациентов с рисками развития нежелательных эффектов
3.2. Сгибание сидя с поддержкой. Сядьте на край кровати или на стул (бедро должно иметь опору). Стопа здоровой ноги под пяткой оперированной нижней конечности. Максимально медленно согните нижнюю конечность в оперированном коленном суставе. Удержите нижнюю конечность в согнутом положении в течение 5–10 секунд. Повторяйте это упражнение до наступления усталости.мягкие ткани вокруг
неэффективны.
внутренней полости сустава. Заболевание проявляется в
Ключ (интерпретация): Соответствует содержанию.3.1. Сгибание лежа с поддержкой. Максимально возможно сгибайте нижнюю конечность в коленном суставе. Стопа должна скользить по кровати. Удержите нижнюю конечность в согнутом положении в течение 5–10 секунд, затем разогните. Повторите это упражнение несколько раз.
блокада — инъекция препарата в
артроза коленного сустава Комментарии: Эндопротезирование коленного сустава относят к чистым операциям, при которых развитие осложнений сопровождается высоким риском нанесения ущерба здоровью и жизни пациента. Рекомендуется выбор препаратов для периоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП) основывать на наличии их активности в отношении наиболее вероятных возбудителей инфекции области хирургического вмешательства при конкретной операции, чаще всего применяют цефазолин** или цефуроксим** .
— это воспаление оболочки
IV– тяжёлая: выраженное сужение суставной щели с субхондральным склерозом.
3. Упражнения для сгибания в коленном суставе.сустава применяется параартикулярная
стандартные методы лечения Синовит коленного сустава
Комментарии: Мультимодальная анальгезия, определяемая как использование различных анальгетиков и методов, нацеленных на различные механизмы действия в периферической и / или центральной нервной системе, может иметь аддитивные или синергические эффекты и более эффективное облегчение боли по сравнению с мономодальными методами. Например, клиницисты могут предложить местную анестезию на основе местных анестетиков (ропивакаин**, бупивакаин**, лидокаин** и пр.) в сочетании с опиоидами и НПВП в рамках мультимодального подхода к периоперационной боли. Для каждой конкретной ситуации возможны различные мультимодальные комбинации и режимы в зависимости от объема конкретной операции и индивидуальных особенностей пациента .
Сверните полотенце и положите его под пятку так, чтобы она не касалась кровати. Напрягая мышцы бедра, постарайтесь полностью разогнуть голень и задней поверхностью коленного сустава прикоснуться к кровати. Повторяйте это упражнение до наступления усталости мышц бедра.
Медицинская реабилитация
При артрозе коленного
отсутствие суставной щели. Боли практически постоянные, походка нарушена. Подвижность резко ограничена, заметна деформация сустава. Препараты НПВС, физиопроцедуры и другие
расширяется.
II– минимальная: чётко выраженные остеофиты;
2. Упражнение для разгибания нижней конечности в коленном суставе.
гонартрозе нет.
резкое сужение или
Конфигурация сустава изменяется, он как будто I– сомнительная: незначительные остеофиты;
1.3 Ритмично поднимайте и опускайте стопу, напрягая мышцы голени. Выполняйте это упражнение по 2–3 минуты 2–3 раза в час.
определённых продуктов при
большинстве поражённых участков, выраженный склероз (уплотнение) кости, множество остеофитов и
резкая боль.
0 – отсутствие изменений1.2. Поднятие прямой ноги. Лежа на кровати, напрягите мышцы бедра, полностью выпрямив нижнюю конечность, поднимите ногу на несколько сантиметров над кроватью. Удерживайте ее в таком положении в течение 5–10 секунд. Осторожно опустите. Повторите это упражнение 10 раз, отдохните и повторяйте упражнение до наступления усталости мышц бедра. Это упражнение можно делать из положения лежа или сидя.
веса, ограничений на употребление
Отсутствие хряща на сгибании ноги появляется
Классификация Kellgren & Lawrence
Госпитализация
1.1. Напрягите мышцы бедра, разогнув нижнюю конечность в коленном суставе. Удерживайте ее в таком состоянии 5–10 секунд. Повторите это упражнение 10 раз, отдохните и повторяйте упражнение до наступления усталости мышц бедра.
для поддержания нормального
снять болевой синдром.
движений, появляться хруст, и при максимальном
III стадия – клиническая картина характеризуется стойкими сгибательно– разгибательными контрактурами, резко выраженными болями и хромотой, умеренной и выраженной вальгусной или варусной деформацией конечности, нестабильностью сустава и атрофией мышц бедра и голени. При рентгенографии выявляется значительная деформация и склерозирование суставных поверхностей эпифизов с зонами субхондрального некроза и локального остеопороза, суставная щель почти полностью отсутствует, определяются обширные костные разрастания и свободные суставные тела.
1. Упражнения для укрепления мышц нижней конечности.
Диета нужна только
сустава. Прием анальгетиков помогает уменьшаться объём суставных
II стадия – сужение рентгенологической суставной щели в 2–3 раза превышает норму, субхондральный склероз становится более выражен, по краям суставной щели и/или в зоне межмыщелкового возвышения появляются костные разрастания (остеофиты). Клинически – умеренный болевой синдром, развивается ограничение движений в суставе, гипотрофия мышц, хромота, определяется лёгкая фронтальная деформация оси конечности;
Соблюдайте следующие простые правила: движения в оперированном суставе должны быть: плавными и равномерными, а амплитуда нарастать постепенно.
малоэффективны.
и небольшая деформация
Профилактика
При артрозе может
I стадия – при рентгенографии определяется незначительное сужение суставной щели по сравнению со здоровым суставом и лёгкий субхондральный остеосклероз. Клинически заболевание проявляется болью, возникающей после или при ходьбе, особенно, при спуске и подъёме по лестнице, которая проходит в состоянии покоя, иногда боль может появляться после долгого пребывания на ногах, движения в суставе, как правило, не ограничены;
Упражнения для реабилитации
артроза коленного сустава умеренное ограничение движений
Источники и литература
способствует исчезновению боли.Классификация Н.С.Косинской
В первый день после операции чаще всего рекомендуется соблюдать постельный режим. Движения оперированной конечности допустимы в полном объеме. При удовлетворительном общем состоянии Вы можете садиться в кровати, свешивать ноги, вставать с дополнительной опорой на костыли. Перед сном и по мере необходимости Вам будут введены обезболивающие и седативные (снотворные) препараты. Вас осмотрит врач лечебной физкультуры. Исходя из особенностей оперативного вмешательства, он подберет индивидуальную программу послеоперационной реабилитации. Каждому упражнению, назначенному врачом лечебной физкультуры, Вы будете обучены методистом лечебной физкультуры. Он будет заниматься с Вами один раз в день на протяжении всего послеоперационного периода, остальное время в течение дня заниматься необходимо самостоятельно. Передвигаться по палате и отделению необходимо с использованием костылей.
кинезитерапии для лечения
появляется хруст. Отмечается незначительное или
длительной ходьбе. Локализуются по передне-внутренней поверхности сустава. Продолжительный отдых обычно
Оценочный инструмент, содержание:
Во время операции хирурги восстанавливают движения в коленном суставе, но после операции боль может ограничивать сгибание и разгибание. Ваша основная задача в послеоперационном периоде – контролировать болевой синдром, своевременно принимая назначенные лекарственные средства и при помощи специальных упражнений (см. ниже) и рекомендаций, данных лечащим врачом и врачом лечебной физкультуры, добиться полного сгибания и разгибания в оперированном коленном суставе.
Методы физиотерапии и
и интенсивные, часто при движении
незначительных нагрузках и
Назначение: оценка функциональных возможностей тазобедренного сустава
Послеоперационный период. После окончания операции Вас доставят в отделение интенсивной терапии, где Вы останетесь до вечера текущего дня или утра следующего дня. Там врачи-реаниматологи и медицинские сёстры будут контролировать состояние Вашего организма, выполняя необходимые лечебные мероприятия: введение обезболивающих лекарств, при необходимости - переливание крови и её заменителей и тому прочее. При наличии выраженной послеоперационной анемии восполнение кровопотери без переливания компонентов крови невозможно!
его замену.
смазывающих свойств. Боли более продолжительные
более интенсивный характер, появляясь уже при
• другое (уточнить):
Эндопротезирование коленного сустава выполняется под спинномозговой или общей (эндотрахеальный наркоз) анестезией. Оптимальной и легко переносимой является спинномозговая анестезия. Она применяется у соматически здоровых пациентов и пациентов с умеренно выраженными сопутствующими заболеваниями. При наличии противопоказаний к спинномозговой анестезии, чаще всего у пациентов, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, применяется общая анестезия (эндотрахеальный наркоз). Современные лекарственные препараты, применяемые при проведении наркоза, позволяют свести к минимуму риск осложнений и максимально сгладить неприятные ощущения во время операции и при выходе из наркоза. Продолжительность операции составляет от 1 до 2 часов (иногда более) и определяется степенью выраженности патологических изменений коленного сустава.
изнашивается, нужно снова производить
ухудшению питающих и
болевые ощущения приобретают
• вопросник
К сожалению, многие пациенты с заболеваниями коленных суставов неоправданно долго воздерживаются от данного вида лечения ввиду страха перед хирургическим вмешательством и недостаточной информированности. Им приходится ежедневно терпеть боль, ограничивать свою активную жизнь, испытывать эмоциональные страдания. Операция по замене сустава на искусственный – это реальная возможность вернуть утраченную функцию конечности и перестать ощущать постоянную боль в суставе.
и разработка сустава. Через 25-30 лет, когда искусственный сустав
жидкости сустава — она становится гуще, более вязкой, что приводит к
При прогрессировании болезни • индекс
Преимущества эндопротезирования коленного сустава перед другими видами хирургического лечения заключаются в быстрой активизации больных, ранней нагрузке на оперированную конечность и восстановлении движений в суставе, а также положительных предсказуемых отдалённых результатах. Продолжительность функционирования современных моделей эндопротезов коленного сустава составляет 90– 95% через 10 лет, более 80–90% через 15 лет и 75–80% через 20 лет после операции.необходима длительная реабилитация
количественные характеристики синовиальной и тяжесть.
• шкала оценкиЭндопротезирование коленного сустава - это реконструктивное хирургическое вмешательство, заключающееся в замещении изменённых поверхностей бедренной и большеберцовой костей (в некоторых случаях и надколенника) на искусственные с целью уменьшения интенсивности болей, восстановления подвижности в коленном суставе и опороспособности нижней конечности.часа. В послеоперационном периоде
краям суставных поверхностей. Изменяются качественные и
увеличивается в объеме, раздувается, становится сглаженным, чувствуется ограничение движений
Тип (подчеркнуть):
• проходить курсы реабилитационного консервативного лечения.
вовсе отсутствует. Появляются остеофиты по
происходит скопление жидкости. При этом колено
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):
• в дальнейшем исключить тяжёлые ударные и статические нагрузки на сустав;
жизни впоследствии. Это высокотехнологичная операция
истончается, а местами и
отечность, или в суставе
Оригинальное название (если есть):
• выполнить контрольную рентгенографию сустава через 3 месяца после операции для определения дальнейшего режима осевой нагрузки на конечность;
возможность ведения полноценной
хрящевая прослойка резко
остается прежним. Иногда отмечается небольшая
Название на русском языке: классификации Н.С.Косинской, Kellgren & Lawrence.
• после снятия швов пройти курс реабилитации (ЛФК, массаж, тренажёры, бассейн и др.);
подвижность конечности и
На второй стадии
• внешний вид колена
Приложение Г2 Классификации по Н.С. Косинской, Kellgren & Lawrence
• на 12-14 сутки прибыть для снятия швов в поликлинику по месту жительства;
тяжелого гонартроза, который позволяет сохранить
коленного сустава.
нагрузки она возобновляется.
Таким образом, увеличение общего количества баллов свидетельствует об ухудшении функционального состояния коленного сустава.• ходить с опорой на костыли в течение 2-12 недель;
хирургический метод лечения
стадии заболевания гонартроза, или деформирующего артроза
уменьшающейся или исчезающей, если пациент «расходится», после значительной физической
Пояснение: Шкала WOMAC была предложена для изучения эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), используемых при лечении больных деформирующим артрозом. Впоследствии её эффективность и воспроизводимость были подтверждены для оценки результатов реконструктивных оперативных вмешательств на коленном суставе. Балльная шкала WOMAC состоит из 24 вопросов, разделённых на три секции: боль (5 вопросов), скованность (2 вопроса) и функция (17 вопросов) (табл. 3). Пациент, отвечая на вопросы, выбирает ответы, наилучшим образом описывающие его состояние по пятибалльной системе: нет (ноль баллов), легко (1 балл), умеренно (2 балла), выражено (3 балла), очень сильно (4 балла). Результат: Отличный 0–14 баллов, Хороший 15–28 баллов, Удовлетворительный 29–38 баллов, Неудовлетворительный Более 38 баллов.
Пациент страдающий гонартрозом должен следовать назначениям врача, соблюдать основные принципы реабилитации в послеоперационном периоде и придерживаться рекомендациям в отдалённом периоде после хирургического лечения:
Эндопротезирование — распространённый и эффективный 
первых шагов и
Приложение В. Информация для пациента
удаления поврежденных структур), эндопротезирование.
Независимо от причины
• «стягиванием», скованностью и «стартовой болью», возникающей во время
McMaster University Osteoarthritis
• Приказ об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи от 10 мая 2017 г. N 203н
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяце.
• Пациенты
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Божкова С.В. - д.м.н. заведующая научным отделением профилактики и лечения раневой инфекции и отделением клинической фармакологии ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р.Вредена» МЗ РФ.
• Тихилов Р.М. - д.м.н. профессор, Директор ФГБУ "НМИЦ ТО им. Р.Р.Вредена" МЗ РФ.
Остеофиты – краевые костно-хрящевые разрастания по краю бедренной и большеберцовой костей, а также надколенника.
Контрактура – ограничение амплитуды движений в суставе.
МРТ – магнитно-резонансная томография
Sports Traumatology, Knee Surgery and ACR – American College of
ФНО – фактор некроза опухоли
ОА – остеоартроз
ЛПВП - липопротеиды высокой плотности
ИЛ – интерлейкин
Список сокращений
• Рекомендовано диспансерное наблюдение осуществлять в амбулаторном порядке через 2-3 месяца после начала лечения (клинический осмотр) и затем ежегодно (контрольный осмотр и рентгенография или магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) (МРТ). Далее, по мере необходимости, которую определяет врач или сам пациент на основании имеющихся жалоб. После выполнения органосохраняющих операций МРТ в динамике может использоваться для мониторинга прогрессирования патологического процесса, а после эндопротезирования – рентгенография через 6 и 12 месяцев, а затем один раз в пять лет .
Проведение диагностических и лечебных мероприятий пациентам при первичном гонартрозе носит плановый характер
• синовит или рецидивирующий синовит;
6. Организация оказания медицинской помощи
(уровень достоверности доказательств – 5)
Предоперационный период: электромиостимуляция (ЭМС) ягодичных мышц, мышц обоих бедер, голеней; массаж обоих нижних конечностей; ЛФК (изометрические упражнения).
Уровень убедительностирекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Пациентам после замещения коленного сустава на искусственный не рекомендуются тяжёлая физическая работа и чрезмерные спортивные нагрузки, связанные с бегом, прыжками, подъёмом и переносом тяжестей, так как это может сократить срок службы компонентов эндопротеза и привести к необходимости реэндопротезирования.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: Профилактика венозных тромбозов должна быть направлена на ускорение кровотока в магистральных венах (неспецифическая профилактика) и коррекцию гемостаза (специфическая антикоагулянтная профилактика) . Методы неспецифической профилактики направлены на предотвращение венозного застоя, они не увеличивают риск кровотечений и увеличивают эффективность фармакологической тромбопрофилактики. К ним относят раннюю активизацию пациентов в послеоперационном периоде, лечебную физкультуру (физические упражнения для ног, применение "ножной педали", обеспечивающей пассивное сокращение икроножных мышц) и механическую профилактику (эластическая компрессия нижних конечностей, последовательная перемежающаяся пневматическая компрессия, электростимуляция мышц голени и др.).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
3.2.2 Эндопротезирование КС
Наиболее перспективны околосуставные остеотомии у больных моложе 50-55 лет, так как позволяют отсрочить до 8-12 лет выполнение операций эндопротезирования КС.
В настоящее время наиболее важной целью артроскопии коленного сустава, поражённого дегенеративно–дистрофическим процессом, можно считать подтверждение диагноза и уточнение плана дальнейшего лечения при невозможности получить необходимую информацию посредством рентгенографии, МРТ или других неинвазивных методов.
Артроскопическая резекция мениска показана только в случае неэффективности комплексного немедикаментозного и фармакологического консервативного лечения (НПВП, ЛФК, ФТЛ) и персистенции симптомов в течение 3 месяцев при ряде условий:
• Артроскопическое лечение может быть рекомендовано больным с I – II стадией (по классификации Н.С.Косинской) заболевания с умеренно выраженным ограничением функции коленного сустава, при продолжительности болевого синдрома более 3 месяцев и неэффективности комплексной консервативной терапии, нормальной оси нижней конечности или её нарушении менее 5° и наличии жалоб и симптомов, свидетельствующих о сопутствующем повреждении менисков или свободных внутрисуставных телах при условии отсутствия показаний к проведению околосуставных остеотомий или частичного/тотального эндопротезирования [35, 37, 38, 102, 105, 110].
3.2 Хирургическое лечение
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Внутрисуставное введение глюкокортикоидов оказывает сильный противовоспалительный эффект, однако сопряжено с высоким риском развития вторичного остеонекроза и с усугублением деградации суставного хряща. Поэтому их применение возможно в ситуациях, когда не удаётся купировать синовит адекватными дозами НПВП, но не чаще 1 раза в 3 месяца. Курсовое применение глюкокортикоидов при гонартрозе не рекомендуется [93, 94, 95, 96, 97].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
• Рекомендовано местное применение препаратов для наружного применения при болевом синдроме при заболеваниях костно-мышечной системы, имеющих в составе пчелиный яд, экстракт перца и прочее .
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).
• Не рекомендуется назначать НПВП пациентам с ОА и очень высоким риском кардиоваскулярных осложнений [66, 67, 68, 69, 145].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)
Уровень Убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: исследования высокого и умеренного уровня доказательности,
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
- Чрескожная электростимуляция нервов, УЗ воздействие, воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ), воздействие синусоидальными модулированными токами (СМТ-терапия) при костной патологии, воздействие высокочастотными электромагнитными полями (индуктотермия), сочетанное воздействие импульсных токов и фонофорез лекарственных веществ, общая магнитотерапия [53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62],
• Рекомендован подводный душ-массаж лечебный, общий массаж медицинский, массаж нижней конечности медицинский, массаж коленного сустава [50, 51, 137, 138].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Консервативное лечение ГА складывается из немедикаментозных и фармакологических методов воздействия. Так как патогенез гонартроза до настоящего времени остаётся неясным, этиотропная терапия данного заболевания отсутствует. Целью консервативного лечения является уменьшение боли и стабилизация дегенеративно-дистрофического процесса с переводом его в фазу клинической компенсации.
Варианты лечения включают консервативные (медикаментозные и немедикаментозные) и хирургические (внутрисуставные иньекции, органосохраняющие и органозамещающие) методы, выбор которых зависит от выраженности клинических проявлений и стадии развития ГА .
• сакроилеит со спондилитом;
• анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева);
• преднадколенниковый бурсит;
• апатитная болезнь (отложения гидроксиаппатита).
• увеличение СОЭ; C-реактивного белка, анемия;
• ревматоидные узелки на коже;
• продолжительная утренняя скованность (более 30 минут);
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Оценка состояния хряща при артроскопии проводится с использованием критериев, предложенных International Cartilage Repaire
• Рекомендовано выполнить рентгенографию коленного сустава в двух проекциях в сроки 6 и 12 месяцев после перенесенной операции для оценки положения компонентов эндопротеза .
Комментарии: Как уже было отмечено, рентгенологические признаки заболевания появляются позже начальных морфологических изменений в суставе, в связи с чем, диагностика раннего гонартроза с помощью данного метода исследования весьма затруднена [14, 30, 31].
Для количественной оценки степени деформации рекомендована телерентгенография всей нижней конечности в положении пациента стоя, захватывающая область тазобедренного и голеностопного суставов («золотой стандарт»). Как альтернатива телерентгенографии может применяться компьютерно-томографическая сканограмма всей нижней конечности .
• кисты в эпифизах;
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Лабораторные анализы назначаются преимущественно с целью оценки состояния внутренних органов и систем пациента [28, 29]. Лабораторные исследования крови, мочи или синовиальной жидкости не требуются для диагностики OA коленных суставов, но могут использоваться для подтверждения или исключения других воспалительных заболеваний (пирофосфатной артропатии, подагры, ревматоидного артрита и пр.). При наличии синовита коленного сустав необходимо проведение пункции сустава с эвакуацией синовиальной жидкости с ее последующем исследованием. Для ОА характерен не воспалительный характер синовиальной жидкости: стерильная, прозрачная или слегка мутная, вязкая, с концентрацией лейкоцитов менее 2000/мм3. Более высокие показатели характерны для воспалительных заболеваний суставов. Обнаружение кристаллов в синовиальной жидкости для ОА не характерно.
• исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови (СРБ) .
• исследование уровня мочевой кислоты в крови .
• анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови) [123, 124].
Далее по мере прогрессирования заболевания появляется фронтальная деформация конечности (варусная или вальгусная) и ограничение движений (контрактура): вначале сгибания, а затем и разгибания коленного сустава, выраженность которых уточняется во время осмотра. В дальнейшем деформация и контрактура принимают фиксированный характер. Кроме этого, при синовите коленного сустава положительным становится симптом баллотирования надколенника.
Хроническая боль приводит к миостатическому дисбалансу и нарушению сенсомоторной функции, в результате чего развивается атрофия мышц, вызывающая вторичные функциональные нарушения . Ухудшение проприоцепции влечёт мышечную слабость в сочетании с повышением чувства "разболтанности" сустава . В результате этого пациенты испытывают затруднения при приседании или опоре на колено, при подъёме или спуске по лестнице, а также при подъёме со стула или кресла . Постепенно появляется хромота и необходимость в дополнительной опоре при ходьбе. По мере прогрессирования заболевания возникает ограничение амплитуды движений (контрактура), крепитация, деформация сустава и увеличение его в размерах, периодические синовиты .• изменение походки.• ночная боль (чаще при более выраженных стадиях ОА и свидетельствует о присоединении воспалительного компонента);
Рекомендовано учитывать следующие особенности суставного синдрома при ОА:
методов диагностики
Хотя в старших возрастных группах возрастает как частота встречаемости остеоартроза, так и степень его выраженности, тем не менее более половины всех пациентов относятся к возрастной группе моложе 65 лет. При этом вне зависимости от возраста у женщин заболевание развивается в 1,2-1,7 раз чаще, чем у мужчин [8, 9, 10, 11].
Важное значение в патогенезе гонартроза отводится ожирению, которое с одной стороны является фактором механической перегрузки, а с другой жировая ткань, как самостоятельный секреторный орган, выделяет множество биологически активных веществ, обладающих различными негативными эффектами. Так, адипокины (среди которых лептин, резистин, висфатин и пр.) могут увеличивать катаболические процессы в хряще и повышать синтез провоспалительных медиаторов (ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α и др.) в тканях сустава.
Соединительнотканный матрикс наряду с хондроцитами составляет основу суставного хряща. В состав соединительнотканного матрикса входят молекулы коллагена II типа и аггрекана (протеогликана, состоящего из белкового ядра и периферических цепей хондроитинсульфата, кератансульфата и гиалуроновой кислоты). Соединительнотканный матрикс обеспечивает уникальные амортизационные свойства хряща. Ремоделирование матрикса находится под контролем хондроцитов, однако, в условиях остеоартроза их катаболическая активность превышает анаболическую, что приводит к негативным изменениям качества хрящевого матрикса.
• Травматическое повреждение хряща, связок и менисков, внутрисуставные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей, а также надколенника• Возраст
К недостаткам классификации Kellgren & Lawrence можно отнести то, что они не учитывают наличие и выраженность клинических симптомов остеоартроза, а только его рентгенологические проявления. Поэтому клинико-рентгенологическая классификация Н.С.Косинской является предпочтительной, позволяя выбрать наиболее эффективный способ лечения пациента исходя из комплексной характеристики стадии заболевания. Существенным недостатком рентгенографии является то, что она не позволяет визуализировать начальные патологические изменения в тканях сустава, в связи с чем, большинство больных начинают лечение уже только на стадии "органной недостаточности", когда репарационные возможности уже полностью утеряны . | 0 – отсутствие изменений |
Классификация Н.С.Косинской (клинико-рентгенологическая) | 1. По этиологии: |
Стоматологическая выставка CADEX-2022 | Автоматизация клиники: быстро и недорого! |
- Подключено 300 клиник | М17.4 – Другие вторичные гонартрозы двусторонние |
M17 – Гонартроз [артроз коленного сустава] | 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний) |
• Юристы
Конфликт интересов отсутствует.
• Сараев А.В. – к.м.н., младший научный сотрудник отделения патологии коленного сустава, врач отделения №17 ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р.Вредена» МЗ РФ, член ассоциации травматологов-ортопедов РФ.
Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
Одномыщелковое эндопротезирование коленного сустава - частичная артропластика одного из отделов бедренно-большеберцового сочленения.
Гипералгезия – чрезмерная реакция на незначительную болевую стимуляцию
УЗИ – ультразвуковое исследование
ESSKA – European Society for
Orthopaedic Surgeons
СРБ – С-реактивный белок
НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты
КС – коленный суставЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ревматологов России (Общероссийская общественная организация)
К мерам профилактики развития ГА можно отнести устранение модифицируемых факторов риска (лишний вес, слабость мышц) и исключение потенциальных травм или постоянной микротравматизации коленного сустава.
Форма помощи
• изменение характера болевого синдрома в суставе(ах) на фоне проводимой терапии;
Комментарии: Задачи физиотерапии в раннем периоде - воздействие физическими факторами с целью получения анальгетического, противовоспалительного, противоотечного, репаративно-регенераторного эффектов в заинтересованных тканях оперированной конечности. С этой целью при клинической необходимости можно использовать широкий арсенал современных методов физиотерапии, с учётом факторов коморбидности пациента.
УровеньубедительностирекомендацийС
Комментарии:
• Реабилитационные мероприятия рекомендовано начинать в стационаре сразу после оперативного вмешательства и продолжать его на всём протяжении всей госпитализации (первый этап реабилитации). После выписки из стационара при необходимости продолжать восстановительное лечение (если есть возможность) в реабилитационных отделениях (второй этап реабилитации), а заканчивать – в условиях отделений медицинской реабилитации дневного стационара, санатория, амбулаторно- поликлинической медицинской организации или на дому (третий этап реабилитации) [56, 115].
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Рекомендуется проведение адекватного обезболивания во время и после хирургического вмешательства на коленном суставе с учетом индивидуальной переносимости пациента .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
• Рекомендовано артродезирование коленного сустава при терминальной стадии гонартроза, сопровождающейся нестабильностью связочного аппарата и выраженной варусной или вальгусной деформацией нижней конечности, при высоком риске инфекционных осложнений в случае имплантации эндопротеза или «болтающемся» коленном суставе, возникающем после удаления компонентов эндопротеза, как правило, для лечения глубокой хирургической инфекции, когда ревизионное эндопротезирование в силу неудовлетворительного состояния мягких тканей, некорректируемого иммунодефицита или тяжёлой сопутствующей патологии пациента, сопряжено с прогнозируемо высоким риском рецидива инфекции [116, 117, 118].
Противопоказаниями к выполнению указанных остеотомий являются тотальное поражение коленного сустава патологическим процессом, ИМТ >35, декомпенсированная хроническая венозная или артериальная недостаточность, наличие костного дефекта медиального или латерального мыщелка бедренной или большеберцовой костей, подвывих голени во фронтальной плоскости, малоподвижный образ жизни пациента, системные заболевания соединительной ткани, возраст старше 65 лет .
Комментарии: Выбор локализации остеотомии – дистальный метафиз бедренной и/или проксимальный метафиз большеберцовой костей – зависит от степени выраженности деформации в отдельном сегменте конечности с учётом наклона линии сустава во фронтальной и сагиттальной плоскости с целью минимизации её изменения. При выполнении остеотомии большеберцовой кости нередко требуется дополнительная остеотомия малоберцовой кости или мобилизация проксимального большеберцово- малоберцового сочленения . Биомеханическая концепция корригирующих остеотомий бедренной и/или большеберцовой костей заключается в восстановлении изменённой оси нижней конечности, что способствует разгрузке поражённого отдела коленного сустава . Точный механизм купирования болевого синдрома после остеотомии до сих пор остаётся не до конца ясным: полагают, что кроме снижения нагрузки на наиболее изменённые отделы суставной поверхности, вклад также могут вносить возвращение мениска в своё нормальное положение из вывихнутого к периферии сустава, нормализация внутрикостного давления, а также возможно пролиферация фиброзного хряща в поражённом отделе сустава. Клинический результат остеотомии зависит от соблюдения показаний и противопоказаний к операции, тщательности предоперационного планирования и точности оперативной техники. После правильно выполненной остеотомии наблюдается регресс субхондрального склероза и восстановление высоты рентгенологической суставной щели, что клинически сопровождается уменьшением болевого синдрома и сохранением достаточной амплитуды движений .
При проведении артроскопии основным принципом рекомендуется минимально возможная резекция мениска с целью сохранения его функции и предотвращения экструзии, которая ассоциирована с наличием боли из-за возникающей перегрузки хряща и подлежащей субхондральной кости и прямо коррелирует с прогрессированием гонартроза.
Туннелизация, создание микропереломов или абразивная хондропластика при локальных полнослойных дефектах хряща дегенеративной этиологии на мыщелках бедренной кости могут быть использованы только у пациентов с нормальной осью конечности и минимальными признаками гонартроза. Они противопоказаны при распространённом патологическом процессе, выраженных контрактурах, деформациях и нестабильности коленного сустава. Их следует избегать у больных, которые не могут или не желают выполнять разгрузку оперированного сустава в течение двух месяцев.
Комментарии: В настоящее время наиболее эффективными методами хирургического лечения гонартроза являются корригирующие околосуставные остеотомии бедренной и/или большеберцовой костей и частичное/тотальное эндопротезирование (артропластика) коленного сустава. Показания к эндоскопическим вмешательствам (артроскопии) у больных гонартрозом за последние годы резко сузились.
Среди потенциально возможных новых средств лечения пациентов с гонартрозом, эффективность которых изучается в настоящее время, но пока не подтверждена настолько, чтобы можно было рекомендовать их для широкого клинического применения, стоит упомянуть ингибиторы протеаз, вызывающих апоптоз хондроцитов и деградацию матрикса хряща, антиоксиданты, аутоконцентраты белков плазмы крови или обогащённую тромбоцитами плазму крови (в соответствии с АТХ: кровезаменители и препараты плазмы крови), культуры/концентраты ауто- или аллогенных мезенхимальных стволовых клеток, а также генно-клеточную терапию (например, аллогенные хондроциты с гиперэкспрессией TGF-B1 посредством ретровирусных векторов) .
• Рекомендуется введение аутологичной стромально-васкулярной фракции в полость сустава и/или аутоклеток красного костного мозга при наличии инициативы со стороны пациента .
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
• Рекомендуется внутрисуставное введение протеза синовиальной жидкости на основе гиалуроната натрия для уменьшения боли и улучшения функции сустава при наличии инициативы со стороны пациента [82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92].Симптоматический эффект от применения СЛСЗД развивается медленно: только через 8-12 недель после начала приёма, а для структурно-модифицирующего действия препаратов продолжительность лечения должна составлять не менее 2-х лет. В отличие от НПВП после прекращения лечения могут демонстрировать эффект последействия в течение 2-4-х месяцев. При достижении требуемого уровня аналгезии на фоне приёма СЛСЗД доза НПВП может быть снижена, что приводит к уменьшению частоты неблагоприятных явлений (НЯ), связанных с использованием НПВП. Если клинический эффект спустя 3 месяца терапии СЛСЗД отсутствует, то она должна быть прекращена .
• На начальных стадиях заболевания и при множественном поражении суставов рекомендовано назначение хондроитина сульфат, глюкозамина, их комбинации, а также нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов других. [73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81].
Прикреплённые файлы
• Не рекомендуется согласно инструкциям по применению лекарственных препаратов одновременное использование 2-х и более НПВП, т.к. это увеличивает риск развития нежелательных реакций [66, 67, 68, 69, 154].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 1)
Внимание!
• При умеренной вероятности развития осложнений со стороны ЖКТ рекомендуется использовать НПВП, механизм которых связан с преимущественным блокированием ЦОГ-2 (Коксибы, Оксикамы и Нестероидные противовоспалительные препараты другие), без дополнительной противоязвенной профилактики или НПВП, механизм действия которых связан с блокированием ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (производные пропионовой кислоты, производные уксусной кислоты и родственные соединения) на фоне медикаментозной профилактики нежелательных явлений (НЯ) (ингибиторы протонного насоса (ИПН)) [66, 67, 68, 70, 144].• Рекомендуется пациентам с ОА, использующим НПВП, непрерывное использование НПВП, обеспечивающее лучший контроль симптомов, уменьшение частоты рецидивов, чем прием НПВП в режиме «по требованию») [66, 67, 68, 149, 153].• Для уменьшения болей в суставах рекомендовано назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВП) с учетом коморбидности пациентов [65, 66, 67, 68, 69, 70, 71].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)- Ванны сероводородные лечебные, ванны радоновые лечебные, ванны газовые (кислородные, углекислые, азотные) [140, 141],Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)Комментарии: Ортезы (брейсы) – за счёт моделируемых боковых рёбер жёсткости и шарниров позволяют скорректировать изменённую ось конечности для разгрузки внутреннего или наружного отдела сустава и при помощи стабилизаторов центрировать движение надколенника относительно мыщелков бедренной кости при наличии его латерального подвывиха) [46, 48, 49]. Данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и кохрейновского обзора, посвящённого использованию ортезов при медиальном гонартрозе, свидетельствуют, что значимые клинический или биомеханического эффекты отсутствуют . Следует подчеркнуть, что ортезы с боковыми рёбрами жёсткости, способные скорректировать ось конечности и разгрузить поражённый отдел бедренно-большеберцового сочленения плохо переносятся большинством пациентов, что приводит к низкой комплаентности. С другой стороны, РКИ, проведённое M.J.Callaghan с соавторами продемонстрировало, что ортезирование при изолированном пателло-феморальном артрозе приводит к значимому клиническому эффекту и уменьшению зон повреждения субхондральной кости на МРТ . Таким образом, ортезирование должно применяться дифференцированно в зависимости от паттернов поражения различных отделов коленного сустава.• Рекомендовано снижение веса при наличии избыточной массы тела (ИМТ ≥ 25 кг/м) на 10-12% .• Всем пациентам с ОА рекомендована модификация спортивных/физических нагрузок и разгрузка поражённого сустава: избегание воздействия динамических и статических факторов, повышающих осевую нагрузку на коленный сустав (бег, длительная ходьба, прыжки, подъём тяжестей, пребывание в однообразной рабочей позе и т.п.); ношение обуви с хорошо амортизирующей подошвой; дополнительная опора на трость или костыль в руке, противоположной поражённому суставу при обострении [42, 43, 136].3.1 Консервативное лечение3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
Диагностические критерии:Спондилоартропатии: группа болезней, при которых наблюдается спондилоартрит с поражением всех отделов позвоночника, при этом в сыворотке крови отсутствует ревматоидный фактор:• горячая красная блестящая кожа над поражённым суставом;• псевдоподагра (отложения пирофосфата кальция);• антитела к циклическому цитруллиновому пептиду;• симметричное поражение коленных суставов;• более ранний дебют заболевания (возраст 30–50 лет);• Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику гонартроза на начальных стадиях, когда клинико-рентгенологические проявления заболевания выражены минимально, со следующей патологией: ревматоидный артрит, кристаллические артриты и спондилоартропатии [1, 41].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)Из разработанных к настоящему времени систем МРТ оценки выраженности патологических изменений при остеоартрите наибольшее распространение получили BLOKS, WORMS и MOCART [32, 33, 34]. Однако следует подчеркнуть, что они практически не используются в широкой клинической практике, а также не валидированы и адаптированы для РФ, поэтому пока не могут быть рекомендованы для отечественных специалистов.Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)Существенным ограничением рентгенографии является то, что возможна лишь косвенная оценка состояния суставного хряща – по сужению рентгенологической суставной щели, на высоту которой в бедренно-большеберцовом сочленении влияет и степень экструзии мениска к периферии.• остеофиты по краям суставных поверхностей и в местах прикрепления связок;
• Рекомендовано всем пациентам с ОА выполнить рентгенографию коленного сустава в 2-х проекциях как наиболее простой скрининговый метод обследования больных с ГА для оценки стадии развития заболевания и определения его этиологического типа [14, 30, 131].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
• исследование скорости оседания эритроцитов (СОЭ),
• антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП) ,
• общий (клинический) анализ крови ,
Комментарии: Объективное обследование выявляет пальпаторную болезненность в проекции суставной щели, максимально выраженную в области поражённого отдела коленного сустава. При преимущественной локализации процесса в бедренно-надколенниковом сочленении болезненность может превалировать при пальпации и смещении надколенника. Постоянная ирритация периферической и центральной нервной системы является причиной формирования хронического болевого синдрома, характеризующегося механической аллодинией и гипералгезией [26, 27].
Скованность движений может наблюдаться утром, или после периода покоя: она непродолжительна и проходит после начала движений через несколько минут.
• ограничение движений в суставе;
• «стартовые боли», которые возникают после периодов покоя и проходят на фоне двигательной активности;
• При обследовании пациента с подозрением на гонартроз рекомендован тщательный сбор анамнеза и проведение полноценного клинического осмотра [20, 21, 22, 23, 24, 25].
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению
Согласно данным эпидемиологических исследований последних лет частота артроза коленного сустава среди взрослого населения мира варьирует в широких пределах: от 2,0 до 42,4% при учёте только клинических критериев, от 16,3 до 33,0% - рентгенологических и от 1,5 до 15,9% - комбинации клинических и рентгенологических [5, 6, 7]. 81 млн. больных зарегистрированы в пяти развитых странах (Германия, Италия, Франция, Великобритания, Испания) и более 380 млн. больных – в России, Бразилии, Индии и Китае . По данным официальной статистики, с 2000 по 2010 гг. в Российской Федерации число больных ОА увеличилось почти 2,5 раза . В недавно проведённом эпидемиологическом исследовании было показано, что в России гонартрозом и (или) коксартрозом страдает 13% населения старше 18 лет .
Почему возникает артроз коленного сустава
В патогенезе гонартроза существенная роль принадлежит также статическим нагрузкам. При избыточной нагрузке активируются механорецепторы в хондроцитах и остеоцитах, приводя к активации последних, что стимулирует продукцию протеаз и воспалительных цитокинов, и, следовательно, прогрессирование дегенеративных процесов.Для хондроцитов при гонартрозе характерна гиперэкспрессия ЦОГ - 2 (изофермент циклооксигеназы, необходимой для синтеза простогландинов) и индуцируемой формы синтетазы оксида азота (оксид азота оказывает токсическое воздействие на хрящ). Под действием ИЛ - 1 хондроциты синтезируют матриксные протеиназы, разрушающие коллаген и протеогликаны хряща. Синтез анаболических медиаторов хондроцитов (инсулиноподобный фактор роста, трансформирующий фактор роста b) в условиях остеоартроза нарушен.
• Любое нарушение нормальной биомеханики суставаПроведённые в последние десятилетия популяционные исследования позволили установить факторы, ассоциированные с развитием и прогрессированием гонартроза, среди которых выделяют следующие :
IV – тяжёлая: выраженное сужение суставной щели с субхондральным склерозом, грубые остеофиты.Классификация Kellgren & Lawrence (рентгенологическая)Рекомендуемой к использованию в клинической работе являются классификации по Н.С. Косинской и Kellgren & Lawrence [14, 15]. Существует также рентгенологическая классификации Ahlbäck , которая в настоящее время используется значительно реже .1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)с вами?
Симптомы артроза коленных суставов
Облачная МИС "МедЭлемент"Автоматизация клиники: быстро и недорого!
M17.3 – Другие посттравматические гонартрозы
По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьемВозрастная группа: взрослыеРазработчик клинической рекомендации
Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно- правовых документов:Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)• Администраторы лечебных учреждений• Бодрова Р.А. - д.м.н., заведующий кафедрой реабилитологии и спортивной медицины ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России
• Петухов А.И. – к.м.н., заведующий отделением №10, младший научный сотрудник отделения патологии коленного сустава ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р.Вредена» МЗ РФ, член ассоциации травматологов-ортопедов РФ.Критерии оценки качества медицинской помощиМеханическая аллодиния – боль, продуцируемая неболевыми механическими раздражителями.– хирургические вмешательства на коленном суставе, выполненные с использованием артроскопа (разновидность эндоскопа), через микроразрезы.NO - оксид азотаAnesthesiologists
Болевые ощущения
AAOS – American Academy of СОЭ – скорость оседания эритроцитовМРТ – магнитно-резонансная томографияК.м.н. – кандидат медицинских наукД.м.н. – доктор медицинских наук• Клинические рекомендации Ассоциации
Ограничение подвижности коленного сустава и характерный хруст
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики1) достигнутое клинически-значимое улучшение в лечении заболеваний коленного сустава• интенсивный болевой синдром или усиление боли на фоне лечения;В (уровень достоверности доказательств – 2).• Рекомендовано полную нагрузку больным разрешать, в среднем, через 1,5-3 месяца после корригирующих околосуставных остеотомий бедренной или большеберцовой костей и через 1-3 месяца после операции эндопротезирования, в зависимости от степени поражения сустава, методики и особенностей хирургического вмешательства. Основу лечебных мероприятий этого периода восстановительного лечения составляют ЛФК (в том числе в бассейне), занятия на тренажёрах и бальнеотерапевтические процедуры, которые рекомендовано проводить в специализированных центрах или санаторно-курортных учреждениях .
Деформация коленного сустава
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)Реабилитация больных основана на общеизвестных принципах: раннее начало на фоне достижения у пациента адекватного уровня аналгезии за счёт мультимодального использования как различных фармакологических средств, так и немедикаментозных методов, непрерывность, последовательность, комплексность, а также индивидуальный подход в проведении лечебных мероприятий [115, 121].
Синовит
(уровень достоверности доказательств 5)В случаях высокого риска развития инфекционных осложнений (иммунокомпроментированный пациент, инфекции в анамнезе, прием антибиотиков с течение 2 месяцев до операции и пр.) целесообразно проконсультировать пациента с клиническим фармакологом при его наличии в медицинском учреждении.• Рекомендовано проведение профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) медикаментозными и немедикаментозными методами всем пациентам после органосохраняющих операций на КС, а также эндопротезирования этого сустава на основании профильных клинических рекомендаций по тромбопрофилактике .Комментарии: В зависимости от степени распространённости патологического процесса во время эндопротезирования могут замещаться один, два или все отделы коленного сустава. Операция эндопротезирования коленного сустава позволяет быстро купировать болевой синдром, восстановить биомеханику пораженного сустава и в короткие сроки осуществить бытовую и профессиональную реабилитацию пациента.Комментарии: Общими обязательными условиями для применения корригирующих околосуставных остеотомий бедренной и большеберцовой костей являются фронтальная деформация не более 15-20°, амплитуда движений в коленном суставе не менее 90°, ограничение разгибания не более 10-15°, удовлетворительное состояние гиалинового хряща и мениска в соседнем отделе сустава (на основании данных МРТ или эндоскопического обследования), ИМТ <30 .Уровень убедительности рекомендаций В(уровень достоверности доказательств – 2)• имеются МРТ признаки повреждения мениска 3 степени и выше .
Ещё одна гипотеза, постулирующая что основное значение имеет устранение механических препятствий, затрудняющих движения в суставе, то есть проведение артроскопического дебридмента, который может включать резекцию нестабильных, отслоенных и повреждённых фрагментов хряща, дегенеративно-измененных участков менисков, гипертрофированных отделов синовиальной оболочки, заглаживание участков разволокнения хряща, удаление свободных внутрисуставных тел и остеофитов, вызывающих ущемление мягких тканей, также не нашла подтверждения в ходе рандомизированных контролируемых исследований [35, 38].Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)3.1.4 Будущее терапии гонартрозаКомментарии: в настоящее время нет убедительных доказательств об эффективности применения обогащенной тромбоцитами плазмы, как метода лечения остеоартроза.• Рекомендуется внутрисуставное введение глюкокортикоидов по соответствующим строгим показаниям [93, 94, 95, 96, 97].3.1.3 Внутрисуставные инъекцииКроме этого, результаты последних метаанализов свидетельствуют, что положительные данные об эффективности одних лекарственных препаратов содержащих стандартизированные глюкозаминогликаны не могут быть экстраполированы на дженерики, биологически активные добавки и прочие незарегистрированные как фармакологическое средства субстанции .Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).В целом, при назначении НПВП целесообразно использовать таблицу-руководство SCORE для определения тактики выбора НПВП (см. прил. Г3), а при длительном использовании мониторировать состояние желудочно-кишечного тракта, функцию печени и почек и артериальное давление.Комментарии: НПВП, механизм которых связан с преимущественным блокированием ЦОГ-2 являются препаратами выбора при наличии следующих факторов риска развития нежелательных явлений: возраст старше 65 лет, наличие в анамнезе язвенной болезни или желудочно-кишечного кровотечения, одновременный приём ГКС или антитромботических средств, наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний.Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)Комментарии: Локальные НПВП оказывают выраженный анальгетический эффект при ОА коленных суставов, обладают хорошей переносимостью и практически не вызывают системных побочных эффектов, так как их концентрация в системном кровотоке не превышает 5-15% по сравнению с пероральным приёмом .Этиотропная фармакотерапия гонартроза до настоящего времени не разработана, поэтому медикаментозное лечение имеет симптоматическую направленность.• Не рекомендуется применение акупунктуры у больных гонартрозом [63, 64].
Патогенез артроза коленных суставов
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)- Низкоинтенсивная лазеротерапия (внутривенное облучение крови), внутрисуставная лазеротерапия ,
Первичный артроз коленного сустава
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)Комментарии: необходимо разъяснять пациентам, считающим любую форму физической активности фактором, усугубляющим их состояние, что целевые упражнения являются эффективной формой терапии. У большинства профильных пациентов не прогнозируется нарастание выраженности симптомов ГА на фоне проводимой специальной лечебной физкультуры [42, 43]. Аэробные упражнения наиболее эффективны в снижении боли и улучшении показателей двигательной активности, упражнения, сочетающие движения тела с концентрацией сознания и дыханием (йога, цигун, тай-чи) – примерно в той же степени функции коленного сустава, а упражнения направленные на растяжку и укрепление отдельных групп мышц – умеренно эффективны для того и другого. Смешанный тип тренировки наименее эффективен .3.1.1 Немедикаментозная терапияКомментарии: Неоперативное лечение рекомендовано при I–II стадии (по Н.С.Косинской), в то время как хирургическое – при II-III стадии, а также в случаях неэффективности консервативной терапии больных с I стадией процесса . В отношении классификации Kellgren & Lawrence следует отметить, что консервативное лечение показано преимущественно при I–II стадиях гонартроза, а оперативное – при III и IV его стадиях. Однако консервативное лечение должно проводиться и при поздних стадиях гонартроза (III – по Н.С.Косинской, III и IV – по Kellgren & Lawrence): в дополнение к хирургическому лечению или вместо него при невозможности выполнить операцию или в случаях отказа пациентов от ее проведения. Оно может проводиться также после выполнения операций на одном коленном суставе с целью лечения второго коленного сустава, также пораженного гонартрозом. С другой стороны, оперативное лечение профильных пациентов может проводиться также и на ранних стадиях развития гонартроза (I и II – по Н.С.Косинской, а также I и II – по Kellgren & Lawrence) в случаях выраженного и плохо купируемого болевого синдрома, а также при очевидной неэффективности использованной консервативной терапии.• ирит, поражения кожи, ногтей и слизистых.
• псориатический артрит.При рентгенографии иногда определяются эрозии с зоной остеосклероза.• резкая боль, как правило, утром;• подагра (отложения кристаллов урата натрия);• ревматоидный фактор (РФ) в сыворотке крови;• артрит с поражением другого сустава не более, чем за три месяца;
Диагностические критерии:Таблица 1. Классификационные критерии ОА коленных суставов (АКР)
Вторичный артроз коленного сустава
• Среди инвазивных методов обследования рекомендована артроскопия коленного сустава как наиболее информативный метод прямой визуализации хряща на всех суставных поверхностях, а также остальных внутрисуставных образований [35, 36, 37, 38, 39, 40, 133, 134, 135]. В диагностических целях артроскопия может быть целесообразной при раннем гонартрозе, в отсутствии значимых рентгенологических признаков заболевания и ситуациях, когда невозможно провести магнитно-резонансную томографию суставов (один сустав), а данных ультразвукового исследования сустава недостаточно для установки точного диагноза.Комментарии: магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) позволяет визуализировать все степени изменения хряща от отёка до истончения, разволокнения и растрескивания, состояние субхондральной костной ткани, изменения в менисках, "хондрофиты", воспаление синовиальной оболочки и т.п. . Возможен расчёт общего объёма поражённого хряща и изменённых участков субхондральной кости, а также оценка состояния связок коленного сустава .• Клинико-рентгенологический подход к оценке стадии гонартроза рекомендуется всем пациентам с целью выявления как выраженности жалоб и функциональных нарушений, так и степени разрушения коленного сустава, позволяя персонифицировать выбор лечения, а также прогноз развития заболевания у конкретного пациента [14, 30, 31].При раннем гонартрозе, когда патологический процесс чаще всего локализован преимущественно в одном из отделов бедренно-большеберцового сочленения, снимки в положении лёжа на спине малоинформативны. Выявить сужение суставной щели помогает выполнение рентгенографии стоя в задне-прямой проекции с осевой нагрузкой в положении сгибания 30-45 градусов (проекция Розенберга или Lyon-Schuss) .• субхондральный склероз;2.4 Инструментальные диагностические исследованияРекомендовано только при наличии синовита в целях дифференциального диагноза (подозрение на воспалительное заболевание суставов или инфекционный артрит, или микрокристаллические артриты) исследование химических свойств синовиальной жидкости, исследование уровня белка в синовиальной жидкости, исследование физических свойств синовиальной жидкости [127, 128, 129, 130].Рекомендовано, пациентам с ОА и с синовитом коленного сустава для исключения воспаления выполнить:
• определение содержания ревматоидного фактора (РФ) в крови ,Рекомендовано пациентам с ОА, с клинически значимой сопутствующей патологией (сердечно-сосудистой, эндокринной), с целью выявления возможных противопоказаний для назначения лекарственных средств выполнить перед началом лечения:
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)Комментарии: Типичными симптомами ОА коленного сустава являются: возникновение боли при ходьбе, нарастание боли к концу дня, уменьшение после отдыха, «стартовые» боли. Боль может быть как диффузная, так и локальная, сопровождаясь умеренным отёком и лёгкой крепитацией. Она проходит после отдыха или циклических низкоинтенсивных нагрузок, таких как, велотренажёр без сопротивления . Следует подчеркнуть, что на ранней стадии болевой синдром носит непостоянный характер и может самопроизвольно купироваться. Тем не менее, интегральные показатели выраженности боли нередко сопоставимы с терминальной стадией заболевания . Ночная боль встречается при более выраженных стадиях ОА.
• крепитация в суставе;• усиление боли при ходьбе;2.1 Жалобы и анамнезВедущим клиническим симптомом деформирующего артроза коленного сустава является боль, усиливающаяся при движениях или нагрузке на сустав, к концу дня, при охлаждении и в сырую погоду. На ранних стадиях боль проходит после периода покоя. Интенсивность болевого синдрома прямо не коррелирует со стадией заболевания и степенью морфологических изменений в суставе. С развитием заболевания боль приобретает постоянный характер. С болью связаны жалобы на хромоту, необходимость в дополнительной опоре при ходьбе на трость, затруднения при подъёме или спуске по лестнице, а также при подъёме со стула или кресла. По мере прогрессирования патологического процесса появляется ограничение амплитуды движений (контрактура): в начале сгибания, а затем и разгибания, крепитация, деформация сустава и увеличение его в размерах, периодические синовиты.Гонартроз.Поддержание нормальной костной структуры обеспечивается сохранением баланса между формированием и резорбцией кости. В регуляции этого процесса принимают участие целый ряд гормонов, факторов роста и цитокинов. Ключевая роль в регуляции метаболизма костных клеток принадлежит молекулярной триаде остеопротегерин/рецептор, активирующий фактор транскрипции NFκB/лиганд этого рецептора (ОPG/RANK/RANKL). Одним из факторов, регулирующих функционирование данной триады, является уровень половых гормонов. Гормональная недостаточность ведет к повышению экспрессии RANKL стромальными клетками. RANKL, связываясь с RANK, экспрессируемом на предшественниках остеокластов, стимулирует их дифференцировку и функциональную активность зрелых клеток. При этом снижается экспрессия антагониста RANK – ОPG стромальными клетками и остеобластами. Одновременно с этим происходит замедление костеобразования – уменьшение пролиферации остеобластов и их функциональной активности, вероятно, связанное со снижением продукции ИГФ-1 и ТГФ-β. Установлено, что ускорение метаболических процессов в СХК при ОА приводит к неполноценной минерализации кости и снижению её механических свойств. Ещё одним следствием этого процесса является изменение фенотипа и нарушение функции остеобластов и остеокластов СХК, которые продуцируют различные цитокины, факторы роста, ПГ и ЛТ, инициирующие деградацию суставного хряща. Усиление локального синтеза ИЛ-1,6, ФНО и ИЛ-17 тоже способствует ускорению остеокластогенеза и костной резорбции.По современным представлениям, гонартроз представляет собой результат взаимодействия возрастных, гормональных, воспалительных, иммунологических, генетических и средовых факторов, приводящих к клеточному стрессу и деградации экстрацеллюлярного матрикса, возникающих при макро- и микроповреждении. Таким образом, в основе патогенеза лежит преобладание катаболических процессов над анаболическими, в частности, из-за неадекватности репаративного ответа, включая активацию провоспалительных путей иммунной системы. Патологические процессы на молекулярном уровне протекают одновременно в хрящевой ткани, субхондральной кости, менисках и синовиальной оболочке, приводя к структурным изменениям и потере биологических свойств всех тканей сустава: деградация хряща, ремоделирование кости, образование остеофитов и хондрофитов, воспаление, отёк. В последующем в патологический процесс вовлекаются капсульно-связочные структуры и мышцы, окружающие сустав.• Уменьшение объёма и силы мышц нижней конечностиОстеоартроз (ОА). Фундаментальная причина развития заболевания заключается в несоответствии между механической осевой нагрузкой на нижнюю конечность и способностью структурных элементов коленного сустава противостоять этой нагрузке. Биологические свойства тканей, образующих коленный сустав, могут быть скомпрометированы генетически или изменяться под воздействием экзогенных и эндогенных приобретённых неблагоприятных факторов.III – умеренная: умеренное сужение суставной щели и множественные остеофиты;III стадия – клиническая картина характеризуется стойкими сгибательно– разгибательными контрактурами, резко выраженными болями и хромотой, умеренной и выраженной вальгусной или варусной деформацией конечности, нестабильностью сустава и атрофией мышц бедра и голени. При рентгенографии выявляется значительная деформация и склерозирование суставных поверхностей эпифизов с зонами субхондрального некроза и локального остеопороза, суставная щель почти полностью отсутствует, определяются обширные костные разрастания и свободные суставные тела.
2. По степени выраженности патологических изменений:Новинки рынка стоматологии. Цены от производителейКак удобнее связаться в месяцОблачная МИС "МедЭлемент"M17.2 – Посттравматический гонартроз двусторонний1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Год утверждения:файл
Классификация и стадии развития артроза коленных суставов
Федеральное законодательство в сфере здравоохранения (Основные законодательные акты Российской Федерации)Таблица Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)• Врачи травматологи-ортопеды• Лила А.М. – д.м.н., профессор, Директор ФГБНУ "НИИР им. В.А. Насоновой".
Гонартроз, II стадия
• Куляба Т.А. – д.м.н., научный руководитель отделения патологии коленного сустава, врач отделения №10 ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р.Вредена» МЗ РФ, член ассоциации травматологов-ортопедов РФ.Эндопротезирование коленного сустава – высокотехнологичная операция, заключающаяся в замене коленного сустава на искусственный.Лаваж – промывание сустава, поражённого дегенеративно–дистрофическим процессом.Артроскопические операцииMMP – металлопротеиназаASA – American Society of ЭП – эндопротезированиеРКИ –рандомизированные контролируемые исследованияЛТ - лейкотриеныИПП - ингибиторы протонной помпыГА – гонартроз(уровень достоверности доказательств – 5)Проведения диагностических мероприятий на этапе постановки диагноза может осуществляться в амбулаторных условиях. Проведение реабилитационных мероприятий может осуществляться в условиях дневного стационара и амбулаторно.Показания к выписке пациента из медицинской организации:1)Пациенты с наличием заболевания коленного сустава
Гонартроз, III стадия
Уровень убедительности рекомендацийПоздний послеоперационный период (с 3 недели): Разрешается частичная нагрузка на ногу (ходьба по лестнице при помощи костылей), использование трости в течение 3-4 недель; ЛФК; ФТЛ (электрофорез обезболивающих средств).• Медицинскую реабилитацию больных, особенно пожилого и старческого возраста, рекомендовано начинать в предоперационном периоде для ранней активизации в послеоперационном периоде [56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 120, 121].Целью реабилитации больных как после органосохраняющих оперативных вмешательств, так и после эндопротезирования коленного сустава является полноценное функциональное, социально-бытовое и профессиональное восстановление. Реабилитация включает в себя медицинскую реабилитацию, или восстановительное лечение, социальную реабилитацию, направленную на социально-бытовую адаптацию, и профессиональную реабилитацию, которая состоит из профессиональной ориентации, профессионального образования и профессионально-производственной адаптации .Уровень убедительности рекомендаций СУровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)3.3 Иное лечение
Виды гонартроза
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)• Рекомендованы корригирующие околосуставные остеотомии бедренной и/или большеберцовой костей при деформирующем артрозе I-II ст. (по классификации Н.С. Косинской, 1961) с преимущественным поражением внутреннего отдела и варусной деформацией или наружного отдела и вальгусной деформацией коленного сустава при неэффективности неоперативного лечения [103, 112, 113, 150].• при функциональной рентгенографии отсутствует выраженное сужение суставной щели;
Осложнения артроза коленных суставов
Комментарии: Впервые на положительный клинический эффект лаважа или промывания сустава, поражённого дегенеративно–дистрофическим процессом, указал М.Bircher в работе, посвящённой артроскопической диагностике деформирующего артроза коленного сустава, а первыми описали лаваж–эффект М.Burman et al. , полагая, что клинический эффект достигается вследствие обильного промывания полости сустава и удаления дебриса (свободных фрагментов суставного хряща, фибрина, ферментов, цитокинов и прочих медиаторов воспаления), раздражающих синовиальную оболочку. Однако до настоящего времени вопросы о влиянии артроскопических операций на течение патологического процесса, о соотношении их положительного клинического действия с плацебо–эффектом, возможных механизмах снижения болевого синдрома остаются без ответа. Ряд исследований показал, что простое промывание сустава, как через обычную иглу, так и при артроскопии не является эффективным у больных гонартрозом [37, 102, 105, 110]. Проведение артроскопического лаважа и рационального дебридмента не целесообразно у больных с уточненным рентгенологически ГА и/или при выявленной на МРТ полнослойной потере хряща на смежных поверхностях бедренной, большеберцовой костей и/или на надколеннике, а также при наличии признаков выдавливания (экструзии) мениска и асептического некроза мыщелков бедренной и большеберцовой костей.• Хирургическое лечение рекомендовано больным деформирующим артрозом коленного сустава (гонартрозом) I–II стадий (по классификации Н.С.Косинской) и III–IV стадиях по классификации Kellgren & Lawrence при неудовлетворительном эффекте комплексной консервативной терапии (болевой синдром не купируется комплексным немедикаментозным и фармакологическим лечением) или в ситуации, когда при первичном обращении за медицинской помощью определяются выраженные дегенеративно-дистрофические изменения в суставе, сопровождающиеся стойкими функциональными нарушениями [35, 36, 37, 38, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111].Факторами риска развития нежелательных явлений при указанной процедуре являются: наличие активной инфекции в области КС; воспалительный процесс в месте взятия жировой ткани; заболевания кроветворной системы у пациента; период беременности и грудного вскармливания.Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)86, 87, 88, 89, 90, 91, 92]. После окончания клинического эффекта инъекция может быть выполнена повторно.Комментарий: Препараты данной группы, вызывая локальное раздражение кожи, приводят к фармакологическим эффектам как рефлекторного (кожно-висцерального), так и анальгетического (отвлекающее действие дополнительной афферентной импульсации) характера. Возможно, что ослабление боли происходит и за счёт активации антиноцицептивных механизмов в центральной нервной системе.Трактуя данные исследований высокого уровня доказательности, следует принимать во внимание, что персистенция у пациента неблагоприятных механических факторов, таких как лишний вес, гипотрофия мышц, нарушение оси конечности и т.д., а также обусловленная ими активизация катаболических процессов перевешивает то потенциальное положительное, но очень медленно, на протяжении нескольких месяцев развивающееся противовоспалительное, анаболическое, антикатаболическое и аналгетическое действие, которое стимуляторы репарации тканей могут оказать на клетки и ткани пораженных суставов.Препарат не следует назначать больным с поражениями печени и хроническим алкоголизмом.Комментарии: Данные последних систематического обзора и мета-анализа по НПВП показали наличие повышенного риска со стороны верхних отделов ЖКТ, особенно абдоминальной боли у всего класса коксибов. Эти препараты ассоциируются с увеличением риска ССС НЯ, поэтому предлагается осторожный подход к назначению неселективных НПВП и коксибов с учетом индивидуальных характеристик пациента и ограничениями по длительности применения препаратов: интермитирующее или курсовое для миминизации НЯ [69, 70].Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств 2)• Если болевой синдром выражен постоянно, то НПВП рекомендуется назначать короткими курсами. В случаях, когда интенсивность боли варьирует день ото дня или в течение дня от минимальной до значимой, можно принимать НПВП короткими курсами "по необходимости". При выраженного постоянном болевом синдроме предпочтение следует отдавать пролонгированным формам, которые позволяют длительно поддерживать высокий уровень препарата в сыворотке крови [66, 67, 68, 147, 148, 149].
Последствия запущенного гонартроза
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)3.1.2 Медикаментозная терапияУровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)- Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях суставов, лекарственный электрофорез при неуточненных заболеваниях, электрофорез импульсными токами, электрофорез диадинамическими токами (ДЦТ- форез) ,• Рекомендованы физиотерапевтические процедуры [52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 139, 140, 141, 142, 143]:• Рекомендовано ортезирование, короткими курсами при обострении и преимущественной локализации артроза в бедренно-надколенниковом сочленении [26, 46, 47, 48, 49].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)• энтесопатии, подошвенный фасциит, тендиниты;• артриты при воспалительных заболеваниях кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и болезнь Уиппла);
Инструментальная диагностика артроза коленного сустава
• повышение уровня мочевой кислоты (при подагре);Диагностические критерии:Кристаллические артриты:• общие симптомы (субфебрилитет, снижение веса, потливость);• увеличение объёма сустава;Ревматоидный артрит: в 25% случаев заболевание начинается с моноартрита крупного сустава.При установке диагноза гонартроз можно пользоваться критериями Американской Коллегии Ревматологов (АКР)
2.5 Иные диагностические исследованияУровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)Недостатком рентгенологических классификаций является то, что они оценивают заболевание вне связи с клинической картиной, в то время как выраженность боли и нарушение функции коленного сустава напрямую не коррелирует с морфологическими изменениями, определяемыми на рентгенограмме.Рентгенография коленного сустава выполняется в прямой (переднезадней) и боковой проекциях. Для дополнительной оценки бедренно-надколенникового сочленения используется аксиальная проекция надколенника в положении лёжа на спине или функциональная рентгенография – аксиальная проекция стоя.• сужение суставной щели;Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)Комментарий: умеренное повышение данных показателей может наблюдаться при синовите, выраженное повышение - свидетельствует о другом заболевании.Комментарий: при ОА отсутствуют выраженные воспалительные изменения в клиническом анализе крови, РФ - преимущественно не обнаруживают, антитела к АЦЦП, концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови чаще соответствует норме или немного повышена.Рекомендовано, пациентам с ОА с сопутствующим поражением мелких суставов кисти и стопы, для дифференциальной диагностики ОА с ревматическими заболеваниями выполнить:
В настоящее время отсутствует «золотой стандарт» лабораторной диагностики ГА, что связано со слишком малой концентрацией биохимических маркёров в крови и моче, а также наслоением параллельно текущих патологических процессов в других суставах пациента [28, 29].• Рекомендовано выполнить ортопедический осмотр и оценку функции сустава: оценка общего состояния пациента, функции пораженных суставов, а также измерения его роста и массы тела [20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27].Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)• утренняя скованность продолжительностью менее 30 мин;• боль в течение большинства дней предыдущего месяца;Исторически диагностика деформирующего артроза основывалась на результатах клинического и рентгенологического исследований. Следует учитывать, что рентгенологические признаки гонартроза появляются намного позже морфологических изменений. К тому же за последнюю декаду в многочисленных проспективных исследованиях была продемонстрирована высокая ценность магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав) для диагностики остеоартроза на ранней «дорентгенологической» стадии . Если проведение магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав) невозможно, то для оценки состояния отдельных элементов коленного сустава (хряща на мыщелках бедренной кости, менисков, синовиальной оболочки, связок, синовиальной жидкости) и околосуставных мягкотканных образований (мышцы, сухожилия, кисты, слизистые сумки и т.п.) можно использовать ультразвуковое исследование сустава (УЗИ), хотя оно и обладает более низкой информативной ценностью в сравнении с магнитно-резонансной томографией суставов (один сустав) и артроскопией. Кроме этого, в отдельных клинических ситуациях дополнительно может быть использована прямая инвазивная визуализация структур сустава, то есть артроскопия.1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Механические способности суставного хряща обеспечиваются правильной структурной организацией хрящевого матрикса, то есть концентрацией и взаимодействием воды и макромолекул – коллагена, протеогликанов и неколлагеновых белков, что, в свою очередь, зависит от нормального функционирования хондроцитов. С возрастом или под воздействием других факторов функциональная активность хондроцитов, т.е. способность синтезировать макромолекулы матрикса, а также отвечать на стимулирующее действие факторов роста, снижается, приводя к нарушению нормального соотношения компонентов суставного хряща. Деградированные молекулы матриксной сети, продукты метаболизма, цитокины и факторы роста, в свою очередь, тоже влияют на функциональную активность хондроцитов. К основными провоспалительным цитокинам и медиаторам относятся интерлейкин 1 (ИЛ-1), фактор некроза опухоли α (ФНО-α), ИЛ- 6, 17 и 18, оксид азота (NO), простагландины (ПГ) и лейкотриены (ЛТ). ИЛ-1β индуцирует экспрессию металлопротеиназ (ММР) и эйкозаноидов, которые способны вызывать деградацию матриксных макромолекул, ингибирует синтез коллагена и протеогликанов. ФНО-α может активироваться рядом аггрекеназ (в частности ADAM-17), минимальная концентрация которых определяется в нормальном суставном хряще, и значительно возрастает при ОА. NO активирует ММР, индуцирует синтез ЦОГ-2 и ПГ Е2, ингибирует синтез коллагена и протеогликанов, а также антагониста рецептора ИЛ-1. Ряд цитокинов продуцируется хондроцитами, в частности, ИЛ-1, ИЛ-1β, превращающий энзим и тип 1 рецептора ИЛ-1. Источником цитокинов может быть и СХК, из которой они транспортируются в вышележащий хрящ. МР задействованы не только в деградации хрящевой ткани, но и участвуют в поддержании гомеостаза нормального хряща. мРНК ММР-1,3 и 13 постоянно экспрессируются в суставном хряще. ММР-13 играет важнейшую роль в деградации коллагена II типа, демонстрируя в 5-10 раз более высокую активность в отношении коллагена II типа, чем ММР-1 и 8.• Полиморфизм отдельных генов (как структурных, так и регуляторных).• Изменение оси нижней конечности (в любой из трёх плоскостей) или дисплазия бедренно-надколенникового сочленения
Можно ли полностью вылечить деформирующий артроз коленного сустава
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)II – минимальная: чётко выраженные единичные остеофиты и минимальное сужение суставной щели;II стадия – сужение рентгенологической суставной щели в 2–3 раза превышает норму, субхондральный склероз становится более выражен, по краям суставной щели и/или в зоне межмыщелкового возвышения появляются костные разрастания (остеофиты). Клинически – умеренный болевой синдром, развивается ограничение движений в суставе, гипотрофия мышц, хромота, определяется лёгкая фронтальная деформация оси конечности;2) Вторичный гонартроз – в анамнезе имеются указания на один или несколько факторов, приводящих к развитию заболевания. Наиболее часто это факторы травматического генеза, например, внутрисуставные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей, а также надколенника, переломы диафизов бедренной или большеберцовой костей, сросшиеся с остаточной деформацией, повреждения хряща, менисков, связок коленного сустава, а также любые хирургические вмешательства на суставе, приводящие к посттравматическому гонартрозу . Реже встречаются воспалительные факторы – например, острые и хронические артриты любой этиологии, гемартрозы и другие патологические состояния, нарушающие нормальный гомеостаз синовиальной среды сустава (другой вторичный гонартроз). Поражаться может как один, так и оба коленных сустава.
Какой врач лечит деформирующий артроз коленного сустава
стран. из 4 стран
Лечение артроза коленных суставов
- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место
M17.9 – Гонартроз неуточненныйM17.1 – Другой первичный гонартрозГонартроз (ГА) (артроз коленного сустава, остеоартроз, остеоартрит) – гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов коленного сустава: хряща, субхондральной кости, менисков, синовиальной оболочки, связок, капсулы, а также периартикулярных мышц [1, 2, 3].
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: М17• Скачать или отправить Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
Хирургическое лечение и эндопротезирование
Таблица Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:• Буйлова Т.В. - д.м.н., директор Института реабилитации и здоровья человека Национального исследовательского Нижегородского государственного университета им. Н.И.ННГУ им. Лобачевского.• Корнилов Н.Н. – д.м.н., профессор кафедры травматологии и ортопедии, заведующий отделением №17, ведущий научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р.Вредена» МЗ РФ, член ассоциации травматологов-ортопедов РФ и ESSKA.Тотальное эндопротезирование коленного сустава – замена суставных поверхностей бедренно-большеберцового и бедренно-надколенникового сочленений, а иногда и надколенника.Корригирующие околосуставные остеотомии – хирургические вмешательства на бедренной и/или большеберцовой и/или малоберцовой кости, приводящие к изменению оси конечности в одной или более плоскостях.Термины и определенияArthroscopyRheumatologyЦОГ – циклооксигеназаПГ - простагландиныЛПНП - липопротеиды низкой плотности
Физиотерапия и кинезитерапия
ИМТ – индекс массы телаАКР - Американская Коллегия РевматологовУровень убедительности рекомендаций СУсловия оказания медицинских услуг
Диетотерапия
• выраженные функциональные нарушения, влияющие на двигательную активность пациента.Показания для госпитализации в медицинскую организацию:• Рекомендовано применение физиотерапевтического лечения в рамках реабилитации в послеоперационном периоде при отсутствии противопоказаний определенной категории пациентов[56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 151].Ранний послеоперационный период: упражнения для грудного и диафрагмального дыхания; ФТЛ (воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ) или УФО на рану, ЭМС на здоровой ноге №5, после снятия швов - на оперированную, массаж с 2-3 недели после операции); ЛФК с 1-2 дня (изометрические движения, движения в суставах верхних конечностей и здоровой ноги), с 1 дня под руководством инструктора ЛФК больного обучают присаживаться в кровати с помощью рук и надкроватной рамы; вставать и ходить без нагрузки на оперированную конечность с дополнительной опорой на костыли разрешается через несколько часов после операции. После удаления дренажей рекомендуют ходьбу с дополнительной опорой на костыли и дозированной нагрузкой на оперированную конечность.Комментарии: Весь курс послеоперационного восстановительного лечения состоит из 2 периодов (ранний и поздний послеоперационные периоды), которые подразделяют на 5 двигательных режимов: 1) щадящий с 1-2 до 5-7 дня (острое послеоперационное реактивное воспаление), 2) тонизирующий с 5-7 до 15 дня (заживление послеоперационной раны), 3) ранний восстановительный с 15 дня до 6-8 недель (преобладание процессов резорбции разрушенных костных структур), 4) поздний восстановительный с 6-8 до 10 недель (преобладание процессов регенерации костной ткани), 5) адаптационнный с 10-12 недель до 12 месяцев (ремоделирование костной ткани).
Помогает ли блокада при гонартрозе
4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов• Для адекватного обезболивания рекомендуется применять мультимодальную аналгезию комбинацией препаратов с разным механизмом действия, при невозможности её назначения - мономодальную .• Рекомендовано проведение периоперационной антибиотикопрофилактики инфекции при выполнении органосохраняющих хирургических вмешательств на области КС и эндопротезирования на основании профильных клинических рекомендаций [115, 119].Комментарии: Артродезирование позволяет устранить болевой синдром и добиться восстановления опороспособности конечности, но, как правило, сопровождается её укорочением. В дальнейшем из-за нарушения биомеханики развиваются и прогрессируют дегенеративно-дистрофическое изменения в пояснично- крестцовом отделе позвоночника и смежных тазобедренном и голеностопном суставах. Среди других потенциальных осложнений артродезирования следует отметить замедленную консолидацию и формирование ложного сустава .• Хирургическое лечение в объеме эндопротезирования коленного сустава рекомендовано пациентам с первичным или вторичным ГА III стадии по классификации Н.С. Косинской, а также, в редких случаях, при неэффективности других вариантов лечения на более ранних стадиях заболевания [101, 104, 107, 109, 114, 115].• Рекомендована остеотомия бугристости большеберцовой кости для её вентрализации или вентромедиализации при изолированном гонартрозе I-II ст. (по классификации Н.С. Косинской, 1961) с преимущественным поражением бедренно-надколенникового сочленения [106, 108].При деформирующем артрозе III стадии артроскопия, включающая лаваж и рациональный дебридмент, не способна оказать достаточное лечебное воздействие и стабилизировать патологический процесс.• исключены внесуставные причины боли;Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)3.2.1 Органосохраняющие операцииКомментарии: В настоящее время нет убедительных доказательств об эффективности аутологичной стромально-васкулярной фракции в полость сустава и/или аутоклеток красного костного мозга, как метода лечения остеоартроза.
Лечебная гимнастика при артрозе
• Рекомендуется введение обогащенной тромбоцитами плазмы в область КС при наличии инициативы со стороны пациента [98, 147].Комментарии: Внутрисуставное применение растворов гиалуроната натрия может приводить к положительному клиническому эффекту различной степени выраженности, средняя продолжительность которого составляет 4-6 и более месяцев, сильно варьируя в зависимости от физико-химических характеристик конкретного изделия медицинского назначения и клинических особенностей пациента [82, 83, 84, 85,Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: в настоящее время стимуляторы репарации тканей (хондроитина сульфат, глюкозамин и пр.) и другие корректоры метаболизма костной и хрящевой ткани выделяют в отдельную группу симптоматических лекарственных средств замедленного действия (СЛСЗД), которые по классификации АТХ относят к группе нестероидные противовоспалительных и противоревматических препаратов других и считают «базисной терапией» ОА . Применение хондроитина сульфат, глюкозамин и прочих для лечения больных гонартрозом на протяжении многих десятилетий остаётся предметом непрерывных дискуссий, так как основываясь на данных опубликованных исследований затруднительно сделать однозначный вывод об их эффективности, хотя безопасность не вызывает сомнений. Поэтому большинство международных ортопедических профессиональных сообществ, наиболее крупная из которых, AAOS, не рекомендует использование хондроитина сульфат и глюкозамин [74, 75, 76, 77, 78, 79], в то время как рекомендации отдельных ассоциаций допускают их использование при раннем гонартрозе .Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 1)• При высокой вероятности развития НР со стороны ЖКТ – рекомендуется применение НПВП, механизм которых связан с преимущественным блокированием ЦОГ-2 (Коксибы, Оксикамы и Нестероидные противовоспалительные препараты другие) обязательно в сочетании с ИПН [66, 67, 68, 69, 144].
Прогноз. Профилактика
Для НПВП характерна высокая частота побочных эффектов, наиболее распространёнными из которых являются эрозивно-язвенные поражения органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), кардиоваскулярные осложнения и нарушение функции почек, достигающие максимума к 4 неделе терапии . Следует отметить, что большинство побочных эффектов слабо выражены и являются транзиторными. Тем не менее, поражение ЖКТ может приводить в ряде случаев к кровотечениям и перфорациям (частота встречаемости – 0,25%–1,58%). Факторами риска развития побочных эффектов со стороны ЖКТ считаются возраст ≥ 65 лет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а также кровотечение из верхних отделов ЖКТ в анамнезе, сопутствующий пероральный приём глюкокортикоидов или антитромботических средств, курение, злоупотребление алкоголем .• Для купирования боли при ОА коленных суставов до назначения пероральных НПВП рекомендуются трансдермальные (топические) формы НПВП .сравнивающие акупунктуру с плацебо, стандартной терапией или другими видами немедикаментозного лечения, не продемонстрировали как каких-либо клинически значимых различий, так и потенциального вреда [63, 64].- Криотерапия общая (криокамера), криотерапия локальная) [142, 143].Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)Комментарии: Снижение веса у пациентов с избыточной массой тела замедляет прогрессирование ГА, уменьшает выраженность клинических симптомов, в том числе боли, и улучшает функциональное состояние поражённого КС . Наиболее эффективная стратегия снижения веса включает оптимизацию рациона питания (уменьшение количества потребляемого жира, углеводов, ограничение потребления соли, увеличения фруктов и овощей) в сочетании с занятиями физкультурой.
• Всем пациентам с ОА рекомендована лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц бедра и голени, являющаяся наиболее эффективным методом снижения болевых ощущений и улучшения функции сустава в долгосрочной перспективе [42, 43, 136].
• Рекомендовано снижать выраженность болевого синдрома, поддерживать или восстанавливать амплитуду движений в коленном суставе и купировать проявления синовита, если он имеется. План лечения должен быть индивидуализирован с учётом имеющихся у пациента сопутствующих соматических заболеваний, при которых может быть противопоказан тот или иной способ немедикаментозного или фармакологического воздействия .• Консервативное (неоперативное) лечение рекомендовано при начальных стадиях ГА (I–II стадия по классификации Н.С.Косинской, I–II стадиях по классификации Kellgren & Lawrence), в то время как хирургическое, наряду с продолжением консервативной терапии – при II-III стадии по классификации Н.С.Косинской и III–IV стадиях по классификации Kellgren & Lawrence .• артриты коленных, тазобедренных и грудинно-рёберных суставов;
• реактивные артриты и синдром Рейтера (острые негнойные артриты на фоне инфекции мочеполовой системы (хламидиоз) или кишечника);• кристаллы в синовиальной жидкости при поляризационной микроскопии;
По течению кристаллические артриты бывают острые и хронические.
• рентгенологическая картина неспецифична: остеопороз эпифизов, краевые эрозии суставных поверхностей, сужение суставной щели, кисты, на поздних стадиях – разрушение эпифизов, подвывихи, анкилозы.• поражение внутренних органов (синдром Шегрена, экссудативный плеврит, фиброзирующий альвеолит, амилоидоз почек, пери– и миокардит, спленомегалия, увеличение лимфоузлов, васкулиты, синдром Рейно, периферическая нейропатия);
• боль усиливается в покое и уменьшается при движениях;Комментарии:Society (ICRS) . Эрозия хряща до 50% его толщины (поверхностная - средняя зона) считается морфологической границей раннего гонартроза и своеобразной «точкой невозврата», так как при дальнейшем прогрессировании регенерация повреждённой коллагеновый структуры матрикса хряща уже невозможна, в то время как потеря протеогликанов обратима .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
• При наличии клинических, но отсутствии рентгенологических признаков гонартроза, для выявления ранних этапов патологического процесса рекомендована магнитно-резонансная томография коленного сустава (один сустав), позволяющая определить начальные патологические изменения в суставном хряще (истончение, нарушение целостности, появление хрящевых и костно-хрящевых разрастаний), субхондральной кости (участки отёка, кистовидной перестройки, остеонекроза) и менисках (дегенеративные изменения), а также синовиальной оболочке (гипертрофия, наличие избыточного содержания синовиальной жидкости), связках, сухожилиях и мышцах [18, 19, 32, 33, 34, 132].Наиболее распространённые рентгенологические классификаций гонартроза приведены выше в разделе 1.5. При наличии явных вышеуказанных рентгенологических признаков гонартроза дальнейшего инструментального обследования (магнитно- резонансная томография суставов (один сустав), ультразвуковое исследование сустава, сцинтиграфия и т.п.) для диагностики не требуется. Показания к проведению магнитно- резонансная томография суставов (один сустав) при гонартрозе - подозрение на травматическое повреждение менисков, сухожилий, связок, мышц или развитие остеонекроза. Также магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) или ультразвуковое исследование сустава могут использоваться для уточнения выраженности синовита и при подозрении на наличие/разрыв кисты Бейкера.• изменение формы эпифизов.Комментарии: Рентгенологические признаки ОА:Рекомендовано выполнить общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, общий (клинический) анализ мочи при выписке из стационара .Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)2.3 Лабораторные диагностические исследования2.2 Физикальное обследованиеПостепенно развиваются деформации конечностей (варусная или вальгусная деформации коленных суставов).• припухлость сустава (за счёт небольшого выпота или утолщения синовиальной оболочки);• постепенное начало боли;Критерии установления диагноза/состоянияПрогрессирование заболевания в течение нескольких лет или десятков лет, приводит к инвалидности – больные с деформирующим артрозом составляют около одной трети всех лиц со стойкой утратой трудоспособности в результате заболеваний суставов .В силу многообразия вариантов патогенетических цепочек, приводящих к манифестации симптомов гонартроза, до настоящего времени не найдены лекарственные препараты, способные гарантированно остановить прогрессирование заболевания во всех клинических ситуациях . Одной из ключевых причин этого является то, что разнообразные и постоянно действующие факторы механической перегрузки (например, лишний вес) перевешивают то положительное влияние, которое на ткани суставов могут оказать лекарственные вещества на биохимическом уровне.
Воспаление при гонартрозе наряду с другими патогенетическими механизмами имеет важное значение в развитии и прогрессии этого заболевания, хотя оно и протекает не так интенсивно, как при артритах. Тем не менее, при этом присутствуют провоспалительные медиаторы, белки острой фазы (в невысокой концентрации), а также мононуклеарная инфильтрация. В сыворотке крови и синовиальной жидкости отмечается небольшое повышение концентрации ряда провоспалительных цитокинов: ФНО-альфа, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-17, ИЛ-22 и снижение противовоспалительных цитокинов, ИЛ-10, развитие адаптивных иммунных клеточных реакций в тканях сустава, хотя и в ограниченном масштабе. При гистологических исследованиях при ОА в синовиальной оболочке определяются изменения, характерные для хронического воспаления утолщение, инфильтрация мононуклеарами, различная степень фиброза.• Воспаление в синовиальной оболочке любой этиологии, включая гемартроз• Ожирение (при ИМТ> 30 риск раннего ОА увеличивается втрое)Наиболее точно изучить состояние хряща, субхондральной кости, менисков, связок, синовиальной оболочки можно используя магнитно-резонансную томографию суставов (один сустав) (МРТ), которая позволяет выявить самые ранние структурные нарушения, до появления рентгенологических признаков заболевания [18, 19]. К сожалению, до настоящего времени отсутствует общепринятая МРТ классификации гонартроза. Только отдельные из нескольких опубликованных классификаций пока лишь ограниченно используются в научных исследованиях. Это объясняет отсутствие необходимой доказательной базы и не позволяет включить такие классификации в данные клинические рекомендации.
Какие факторы влияют на долгосрочный прогноз артроза коленного сустава
I – сомнительная: незначительные остеофиты;I стадия – при рентгенографии определяется незначительное сужение суставной щели по сравнению со здоровым суставом и лёгкий субхондральный остеосклероз. Клинически заболевание проявляется болью, возникающей после или при ходьбе, особенно, при спуске и подъёме по лестнице, которая проходит в состоянии покоя, иногда боль может появляться после долгого пребывания на ногах, движения в суставе, как правило, не ограничены;1) Первичный гонартроз (идиопатический) – возникает без каких-либо явных внешних причин.600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 • Подключено 300 клиник из 4 стран