Общая информация
АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛИТмагнитно-резонансная томография
Краткое описание
AS Disease Activity
Bath Ankylosing Spondylitis
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
М45
ASDAS
ЧРШ
BASFI
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Другие уточненные воспалительные спондилопатии
Activity Index – индекс активности АС
скорость оседания эритроцитов
ОАМ | Название |
КПС | СОЭ |
BASMI | эхокардиография |
М46.8 | аксиальные спондилоартриты |
Enthesitis Score - индекс подсчета энтезитов
МРТ | анкилозирующий спондилит |
МРТ | Maastricht Ankylosing Spondylitis |
общий анализ крови | ультразвуковое исследование |
аксСпА | международное общество по изучению спондилоартритов |
ОАК | ЭХОКГ |
ГИБТ | сакроилиит |
Bath AS Disease | электрокардиограмма |
компьютерная томография | интерлейкинInternational Society – |
КТ | УЗИПользователи протокола: врачи ревматологи, терапевты, врачи общей практики. |
BASDAI | НПВПотек костного мозга |
базисные противовоспалительные препараты | В |
ВЗК | MASES |
БПВП | ИЛ |
Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. | C-реактивный белок |
Functional Index - функциональный индекс | фактор некроза опухолей-альфа |
первичная медико-санитарная помощь | — Ранняя (нерентгенологическая) стадия: отсутствуют достоверные рентгенологические изменения в КПС - сакроилиит (СИ) (двусторонний 2-й стадии и выше или односторонний 3-й стадии и выше по методу Келлгрена) и в позвоночнике (синдесмофиты), но имеется достоверный сакроилиит по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) - это активное (острое) воспаление (остеит), характерное для СпА. СИ 1-й стадии (по данным рентгенографии) или односторонний 2-й стадии не является достоверным.Metrology Index - метрологический индекс |
ЭКГ | ПМСПВысококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
Activity Score) и BASDAI (Bath Ankylosing Spondilitis | Bath Ankylosing Spondylitis фиброэзофагогастродуоденоскопия |
А | D |
• очень высокая | общий анализ мочи |
ОКМ | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
Клиническая стадия: | • Дактилит |
ФЭГДС | лечебная физкультура |
Основной диагноз: АС (М45) | International Society) (ASAS) определение активности должно основываться на индексах ASDAS (Ankylosing Spondilitis Disease |
• IgA – нефропатия | магнитно-резонансная томография |
ФНО-α | Активность болезни. Согласно рекомендациям Международного общества по изучению спондилоартритов (Аssessment of SpondyloArthritis |
(BASDAI≥4,0; ASDASсрб>2,1) и умеренной (1,3≤ASDASсрб≤2,1) активностью заболевания при | • высокая |
Функциональный класс: | ЛФК |
глюкокортикоиды | • умеренная |
• Энтезит | Осложнения – патологические состояния, которые могут значительно повлиять на жизненный прогноз, социализацию, терапию и качество жизни пациента: |
генно-инженерная биологическая терапия | Шкала уровня доказательности: |
• Артрит (отдельно отмечается коксит) | • Псориаз |
• нарушение ритма сердца | ГК |
С | • Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК): болезнь Крона, язвенный колит |
Пациенту необходимо ответить на каждый приведенный ниже вопрос, сделав отметку на каждой соответствующей клетке, оценив его от 0 до 10.
Категория пациентов: взрослые.
Специальной классификации АС в настоящее время не существует. Для использования в ежедневной клинической практике предлагается клиническая классификация | • HLA-B27 - позитивный |
IV – ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность. | 4. Как бы Вы расценили степень неприятных ощущений, возникающих при дотрагивании каких-либо болезненных участков тела или давлении на них? |
Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. | — Поздняя стадия: на обзорной рентгенограмме костей таза определяется достоверный СИ (двусторонний 2-й стадии и выше или односторонний 3-й стадии и выше по методу Келлгрена) и четкие структурные изменения в позвоночнике в виде синдесмофитов. |
III — сохранено самообслуживание, ограничена непрофессиональная и профессиональная деятельность; | • аортальный порок сердца |
Классификация
Индекс активности ASDAS (Ankylosing Spondilitis Disease
Классификация АС
• низкая
• атеросклероз
• контрактура периферических суставов
активность
— Развернутая стадия: на обзорной рентгенограмме костей таза определяется достоверный СИ (двусторонний 2-й стадии и выше или односторонний 3-й стадии и выше по методу Келлгрена), но отсутствуют четкие структурные изменения в позвоночнике в виде синдесмофитов.
(поражение скелета, кроме позвоночника)• анкилоз височно-нижнечелюстных суставов3. Как бы Вы в целом расценили уровень боли (или степень припухлости) в суставах (помимо шеи, спины или тазобедренных суставов)?Основными клиническими проявлениями поражения аксиального скелета являются: воспалительная боль в спине, нарастающее ограничение подвижности всех отделов позвоночника .
Внеаксиальные проявления
• Увеит
Spondilitis Disease Activity
Расчет индекса BASDAI = (п.1 + п.2 + п.3 + п.4 + (пункт 5+пункт 6)/2)
• перемежающая боль в ягодицах, возникающая то с одной стороны, то с другой, иногда – двусторонняя – один из ранних симптомов, характеризует воспаление в области КПС;Внескелетные проявления (патология других, помимо опорно-двигательного аппарата, органов и систем, характерных для всей группы СпА):
Дополнительная иммуногенетическая характеристика:
2. Как бы Вы в целом расценили уровень боли в шее, спине или тазобедренных суставах?
Таблица - 1. Уровни активности, определяемые по индексам ASDAS и BASDAI
• боль в покое и при движении в энтезисах, припухание в области энтезисов различной локализации (энтезиты);
• Нарушение проводимости сердца и аортит
II — сохранены самообслуживание и профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная деятельность;
Не было 2 часа и более
Высокая
• возможно поражение кишечника - при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК);
I — полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность;
• остеопороз (системный)
Низкая
≥ 7,0
Боль в спине считается воспалительной при наличии минимум 4-х признаков из пяти.
• вторичный системный амилоидоз
• подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе с миелопатией, нестабильностью шейного отдела позвоночника
≥3,5
Диагностические критерии:
• ротация (повороты) в шейном отделе позвоночника
• перелом синдесмофита
Индекс активности BASDAI Bath Ankylosing
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
• постепенно нарастающие по интенсивности боли в нижней части спины, ягодицах или грудной клетке, периферических суставах. Боли сопровождаются утренней скованностью, усилением в покое, во вторую половину ночи и ранние утренние часы, уменьшающиеся при физической нагрузке (воспалительная боль);
Ротация в шейном отделе позвоночника
Не было Очень выраженная
1. Как бы Вы в целом оценили уровень общей слабости/утомляемости)?
Жалобы:
• боль в паху, ограничение движений при отведении нижних конечностей – поражение тазобедренных суставов (коксит);
- Процедура повторяется с правой стороны.
5. Как бы Вы расценили выраженность утренней скованности, возникающей после просыпания?6. Как долго длится утренняя скованность, возникающая с момента Вашего пробуждения?• боль, дефигурация, местная гипертермия, ограничение объема движений – артрит, в большинстве случаев ассиметричный, нижних конечностей;
• возможно поражение кожи – псориатические бляшки;
Также можно использовать тест – расстояние «затылок-стена»:
Activity Score) – комбинированный индекс, основан на сочетанном анализе субъективных ощущений пациента и лабораторных показателей системного воспаления (скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и C-реактивного белка (СРБ)) [4, 5].
В зависимости от используемого лабораторного маркера воспаления, имеется две версии индекса. Одна использует СРБ (определяемый высокочувствительным методом), а вторая – СОЭ (по Вестергрену).
• боль в области сердца, сердцебиение;
Для пациентов с хронической болью в спине (длительность более 3-х месяцев)
- Измерение проводят на уровне IV ребра (сзади – на уровне углов лопаток, спереди – по околососковой линии).
индекс ASDAS
индекс BASDAI
Критерии воспалительной боли в спине (ASAS, 2009) :
• Ночная боль (с улучшением при пробуждении).- просят пациента нагнуться максимально вперед, не сгибая колени, и вновь измеряют расстояние между двумя отметками.
Умеренная
• Отсутствие улучшения в покое;
Физикальное обследование: | - определяют расстояние между кончиком 3-го пальца и полом до и после максимального бокового сгибания. Регистрируется разница между измерениями до и после бокового сгибания. | Изменение ASDAS ≥ 1,1 – клинически значимое улучшение |
Изменение ASDAS ≥ 2,0 – значительное улучшение. | Анамнез: необходимо выяснить характер болевого синдрома (тип боли, длительность), причины возникновения боли, наличие внескелетных (увеит, псориаз, признаков хронических воспалительных заболеваний кишечника) и внеаксиальных проявлений АС в дебюте заболевания и в настоящем. Собрать сведения о наличии у прямых родственников пациента заболеваний, ассоциированных с HLA-B27. | Подвижность позвоночника, грудной клетки определяется следующими тестами: |
- измеряют расстояние между медиальными лодыжками. Измерение повторяется дважды. Записывается результат лучшей из двух попыток. В норме расстояние должно быть 100 см и более. | Внеаксиальные поражения АС – это патология опорно-двигательного аппарата, напрямую связанная с заболеванием - к ним относятся артриты и энтезиты, и их производные – дактилиты . | Внескелетные поражения в виде увеитов, псориаза, воспалительных заболеваний кишечника и сердца встречаются до 40% больных АС. Нередко заболевание дебютирует с внескелетных проявлений [1, 6, 7]. |
• модифицированный тест Шобера – тест для выявления ограничения движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной плоскости | • боковые наклоны позвоночника (тест для выявления ограничения движений в поясничном отделе позвоночника во фронтальной плоскости) | • Расстояние от козелка до стены |
• иррадиация боли по задней поверхности бедра до колена, имитирует неврологическую боль – отмечается у некоторых больных; | • ограничение движения в позвоночнике во всех направлениях; | - Затем пациента просят повернуть голову максимально влево, следуя за ней |
гониометром и регистрируя угол поворота. Измерение проводится дважды, записывается лучший результат.
1 – умеренные нарушения
• боль, плотный отек пальца, «сосискообразная» деформация пальца, цианотично-багровое окрашивание кожных покровов и болевое ограничение сгибания данного пальца – признаки дактилита;
Диагностика
• боль, покраснение глаз, снижение зрения;
- пациент находится в положении стоя, пятки, ягодицы и лопатки прижаты к стене; подбородок - на обычном уровне, максимально приближен к стене, не запрокидывая голову назад.
- измеряют расстояние между козелком и стеной. Измерение проводится два раза с двух сторон, фиксируется лучший результат с каждой стороны.
Сгибание в поясничном отделе позвоночника (модифицированный тест Шобера) (см)
• субфебрильная температура тела, снижение массы тела, общая слабость.
Определение воспалительного характера боли в позвоночнике проводится в соответствии с критериями ASAS (Международного общества по изучению спондилоартритов)
Экскурсия грудной клетки - разница между ее окружностью при максимальном вдохе и максимальном выдохе
- Пациент - в положении стоя, руки за головой.
20 - 70°
• Постепенное начало;
• Улучшение после выполнения физических упражнений;
- в положении пациента стоя прямо, проводится воображаемая линия, соединяющая задние верхние ости подвздошных костей, и ставится отметка на ее пересечении со средней линией спины.
- вторая отметка отмечается на 10 см выше первой.
Боковое сгибание в поясничном отд. позвоночника (см)
Боль в спине у больных АС имеет хронический характер – более 3х месяцев. Однако, в начале заболевания боль может быть кратковременной (менее 3х месяцев), рецидивирующей через различные интервалы времени, обычно не менее 6 месяцев от момента окончания предыдущего обострения. Характерно постепенное (в течение нескольких недель или месяцев) нарастание интенсивности боли в спине. Усиление интенсивности боли и скованности происходит после длительного периода обездвиживания (отдых, сон), а ее уменьшение – после физической активности или приема суточной дозы НПВП. Ночная боль чаще развивается во второй половине ночи, из-за чего пациенты просыпаются. При этом, для уменьшения/купирования боли пациенты начинают двигаться и/или принимать НПВП.
Одним из основных клинических проявлений АС являются энтезиты - воспаление энтезисов (мест прикрепления к кости сухожилий, связок, суставных капсул). К типичной локализации энтезитов относятся: грудино-ключичные, ключично-акромиальные, место прикрепления ахиллова сухожилия, место прикрепления подошвенного апоневроза к пяточной кости, бугристость большеберцовой кости, область трохантера, костохондральные сочленения, остистый отросток 5-го поясничного позвонка, ости, гребни подвздошных костей. Так же встречаются энтезиты в области плечевых, локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных суставов, мелких суставов кистей и стоп.
Боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника
- пациент находится в положении стоя, пятки, ягодицы и лопатки прижаты к стене, ладони прижаты к бедрам.
≥ 20
• расстояние «козелок-стена» – тест для оценки степени выраженности шейного кифоза
• экскурсия грудной клетки
Для определения патологии тазобедренных суставов измеряют расстояние между медиальными лодыжками:
- пациент лежит на спине, ноги максимально разведены, коленные суставы выпрямлены, большие пальцы стоп направлены вертикально вверх.
18 – 20
- Пациент сидит прямо на стуле.
- Исследователь располагает гониометр над головой пациента на одной линии с его носом.
Metrology Index [10-12] - пять компонентов, которые отражают подвижность позвоночника и тазобедренных суставов:
• Боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника
15,9 – 17,9
Результат (в градусах 0-90) - среднее арифметическое наилучших значений с правой и левой стороны. В норме угол поворота должен быть не менее 70.
Расстояние «козелок – стена» / «затылок-стена»
• Ротация в шейном отделе позвоночника
Общий балл 0–10.
13,8 – 15,8
- пациент находится в положении стоя, пятки, ягодицы и лопатки прижаты к стене; подбородок - на обычном уровне, максимально приближен к стене, не запрокидывая голову назад.
- измеряют расстояние между затылком и стеной. Измерение проводится два раза, фиксируется лучший результат.
выраженность (степень) ограничения подвижности
0 – нет нарушений
11,7 – 13,7
- Измерение повторяется дважды. Записывается результат лучшей из двух попыток. У мужчин (до 35 лет) ЭГК в норме должна быть не меньше 5 - 6 см, у женщин – 4 - 5 см (зависит от возраста)
Модифицированный тест Шобера
15 - 30
5 - 10
9,6 – 11,6
- измерение повторяется дважды. Записывается результат лучшей из двух попыток.
В норме это расстояние увеличивается не менее чем на 5 см.
Ротация в шейном отделе позвоночника (°)
Максимальное расстояние между лодыжками (cм)
7,5 – 9,5
- измерение проводится два раза для каждой стороны, записывается лучший результат.
В норме разница между измерениями до и после бокового сгибания должна составлять не менее 10 см
Индекс BASMI, 10-балльная шкала (0 – 10 баллов) – BASMI-10
Баллы
5,4 – 7,4
Альтернативный метод измерения. Измерение проводится в положении пациента стоя, ноги должны быть при этом максимально расставлены.
Можно использовать метрологический индекс BASMIBath Ankylosing Spondylitis
Максимальное расстояние между лодыжками (cм)
Ротация в шейном отделе позвоночника (°)
3,3 – 5,3
• Сгибание в поясничном отделе позвоночника (модифицированный тест Шобера)
• Максимальное расстояние между лодыжками
≥ 120
≥ 85
1,2 – 3,2
Индекс BASMI, двухбалльная шкала (0 – 2 балла) – BASMI-2
показатели
110 – 119,9
76,6 – 85
≤1,2
2 – выраженные нарушения
Боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника (см)
100 – 109,9
68,1 – 76,5
Для подсчета индекса BASMI по 10-балльной шкале необходимо каждый показатель оценить по баллам от 0 до 10, затем вычисляется среднее арифметическое значение.
Расстояние «козелок – стены» (см)2 - 4
90 – 99,9
59,6 – 68
При АС оценивается наличие припухлости 44 суставов без учета степени выраженности изменений каждого отдельного сустава.
70 - 100
Для подсчета индекса BASMI по двухбалльной шкале необходимо каждый показатель оценить по 0 – 2 баллам, затем баллы суммируются.
80 – 89,9
51,1 – 59,5
• 7-ые грудино-реберные сочленения (2 области)
Расстояние «козелок – стены» (см) | модиф. тест Шобера | ||
70 – 79,9 | 42,6 – 51 | • места прикрепления ахиллова сухожилия (2 области) | |
≤ 10 | ≤ 7 | 60 – 69,9 | 34,1 – 42,5 |
Пациент отвечает на Вопросы «Можете ли Вы…» | 10 – 12,9 | 6,4 – 7,0 | 50 – 59,9 |
25,6 – 34 | 4. Встать со стула без помощи рук и без посторонней помощи | 13 – 15,9 | 5,7 – 6,3 |
40 – 49,9 | 17,1 – 25,5 | 9. Заниматься физически активными видами деятельности (например, физическими упражнениями, спортом, работой в саду) | 16 – 18,9 |
5,0 – 5,6 | 30 – 39,9 | 8,6 – 17 | Если индекс BASFI ≥ 4, то у пациента имеются выраженные функциональные нарушения. |
19 – 21,9
4,3 – 4,9
≤ 30 | ≤ 8,5 | Модифицированные Нью-Йоркские критерии АС (1984г) | 22 – 24,9 | 3,6 – 4,2 | Счет суставов |
• 1-ые грудино-реберные сочленения (2 области) | • Уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с нормальными значениями (для пола и возраста). | 25 – 27,9 | 2,9 – 3,5 | Исследуют 13 областей: | |
• остистый отросток 5-го поясничного позвонка (1 область) | • Сакроилиит по данным МРТ или рентгенографии | 28 – 30,9 | 2,2 – 2,8 | • гребни подвздошных костей (2 области) | |
Functional Index) [9, 14, 15] – опросник, состоящий из 10 вопросов, каждый из которых оценивается по ЧРШ/ВАШ за последнюю неделю. | • Энтезит | 31 – 33,9 | 1,5 – 2,1 | Для определения функционального статуса пациента с АС используется функциональный индекс BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis | |
3. Дотянуться рукой до высоко расположенной полки без посторонней помощи | • Хороший ответ на НПВП | 34 – 36,9 | 0,8 – 1,4 | 2. Нагнуться вперед, чтобы поднять ручку с пола без использования приспособлений | |
8. Повернуть голову и посмотреть за спину, не поворачивая туловище | • при наличии сакроилиита (по данным МРТ или рентгенографии) и хотя бы одного признака спондилоартритов, | ≥ 37 | ≥ 0,7 | 7. Подняться вверх на 12–15 ступенек, не опираясь на перила или трость (опираясь одной ногой на каждую ступеньку) | |
Величина индекса колеблется от 0 до 10 (по ЧРШ), или от 0 до 100 (по ВАШ) | Специфические лабораторные тесты АС отсутствуют. | Более высокий балл отражает более значимое нарушение подвижности позвоночника. | Enthesitis Score) [9, 13, 14] | индекс BASFI = (п.1 + п.2 + п.3 + п.4 + п.5 + п.6 + п.7 + п.8 + п.9 + п.10)/10 | |
Аксиальный спондилоартрит | • Коагулограмма – по показаниям для выявления нарушений тромбоцитарного звена гемостаза при приеме НПВП, сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы | • задне-верхние ости подвздошных костей (2 области) | • передне-верхние ости подвздошных костей (2 области) | Анкилозирующий спондилит | |
• Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях. | • HLA-B27 – признак генетической предрасположенности к развитию АС, прогноз течения заболевания; определяется однократно при постановке диагноза | Оценивают наличие или отсутствие болезненности. Индекс MASES представляет собой сумму от 0 до 13. | • физикальное обследование пациента (органы дыхания, сердечно-сосудистая система, ЖКТ, мочевыделительная система) | • Боли и скованность в нижней части спины, длительностью не менее 3 мес, уменьшающиеся после физических упражнений и не стихающие в покое. | |
• Артрит | • ПЦР, ИФА: антитела классов IgM, IgA к инфекционным агентам (Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolica, Trichomonas vaginalis) - для дифференциальной диагностики при постановке диагноза | Без всякого труда Не в состоянии сделать это | 1. Надеть носки или колготки без посторонней помощи | Диагноз достоверного АС устанавливается при наличии рентгенологического признака в сочетании с любым клиническим признаком. Чувствительность критериев составляет 83%, специфичность – 98%. | |
• Болезнь Крона/язвенный колит | Инструментальные исследования [1, 9] | 5. Встать с пола из положения лежа на спине без посторонней помощи | 6. Стоять без дополнительной опоры в течение 10 минут, не ощущая дискомфорта | • Воспалительная боль в спине | |
Диагноз аксиального спондилоартрита устанавливается: | • При наличии клинических показаний (боль воспалительного характера в нижней части спины и относительно небольшой давности заболевания – до 2-3 лет) и отсутствии достоверных признаков сакроилиита на рентгенограммах целесообразно проведение МРТ КПС с обязательным использованием Т1 и Т2 FatSat (или Т2 STIR) импульсных последовательностей в полукоронарной плоскости с толщиной среза не более 4 мм. | 10. Сохранять активность в течение всего дня (дома или на работе) | Индекс вычисляется как среднее значение суммы 10 показателей: | • Псориаз |
Лабораторные исследования
Рентгенологические стадии сакроилиита по Келлгрену:
Диагноз АС устанавливается согласно Модифицированным Нью-Йоркским критериям АС (1984г) . Ранняя (нерентгенологическая) стадия может быть установлена на основании классификационных критериев ASAS (2009г) для аксиального спондилоартрита . Развернутая и поздняя стадии соответствуют диагнозу АС, установленному согласно Модифицированным Нью-Йоркским критериям АС (1984г).
Таблица - 2. Диагностические критерии АС• Повышенный уровень С-РБ
– определяется слабовыраженный субхондральный остеосклероз, чаще в центральных отделах или на отдельных участках суставов, больше со стороны подвздошных костей.Критерии ASAS, 2009г
Клинические критерии:
Чувствительность 82,9% данных критериев, а специфичность составляет 84,4%
• Ревматоидный фактор – отрицательный, определяется однократно с целью дифдиагностики при постановке диагноза
III стадия (умеренные изменения) - распространенность патологических изменений: локализуются в центральных, верхних и нижних отделах КПС на большом протяжении суставных поверхностей, как со стороны крестца, так и со стороны подвздошных костей:
Рентгенологический критерий:
Cакроилиит двусторонний (II-IV стадия по Келлгрену) или односторонний (III-IV по Келлгрену)
• общий анализ крови (ОАК) – признаки анемии, тромбоцитоз/тромбоцит, ускорение СОЭ – активность заболевания
• Определение антител классов IgA, IgM, IgG к бруцелле методом ИФА/ИХЛ/ЭХЛ, Реакции Райта и Хеддельсона – для дифференциальной диагностики при постановке диагноза, перед назначением ГИБТ или тофацитиниба
– могут появляться единичные или множественные, различные по выраженности, костные мостики (частичный костный анкилоз суставов).
• HLA-B27
Признаки спондилоартритов:• С – реактивный белок (высокочувствительный метод) – для оценки активности процесса
• Определение концентрации инфликсимаба/голимумаба/адалимумаба методом ИФА/ЭХЛ/ИХЛ и наличие антител к инфликсимабу/голимумабу/адалимумабу методом ИФА/ЭХЛ/ИХЛ – по показаниям, при появлении признаков «ускользания»/потери эффекта и других проявлений иммуногенности генно-инженерных биологических препаратов.
• квадратизация позвонков - уменьшение/исчезновение вогнутости тела позвонка в результате локальных эрозивных изменений в области передних отделов тел и углов позвонков и воспаления в передней продольной связки позвоночника (передний спондилит);
• Увеит
• Дактилит
• Антистрептолизин -О, ИФА кровь на бруцеллез, Реакции Райта и Хеддельсона – для дифференциальной диагностики при постановке диагноза
• После установки диагноза рентгенографию таза следует проводить не чаще 1 раза в 2 года при отсутствии коксита.
МРТ-диагностика
• Семейный анамнез СпА
• HLA-B27
• Тест на беременность (исследование мочи на хорионический гонадотропин) – перед назначением БПВП, ГИБТ
Рентгенография
• Отек костного мозга (ОКМ) по МРТ - гиперинтенсивный сигнал на томограммах в STIR–режиме или T1 с подавлением сигнала от жировой ткани (fat-saturated) и контрастным усилением. Чем сильнее гиперинтенсивный сигнал, тем с большей вероятностью он отражает активное воспаление (интенсивность гиперинтенсивного сигнала аналогична таковому у кровеносных сосудов или ликвора). ОКМ выглядит как гипоинтенсивный сигнал в T1-взвешенном режиме. Пораженные области костного мозга расположены периартикулярно.
или
• при наличии HLA-B27 плюс, по крайней мере, 2 других признака спондилоартритов.
• Рентгенография крестцово-подвздошных сочленений в переднезадней проекции, захватывающая все кости таза и тазобедренные суставы – для диагностики сакроилиита, артрита тазобедренных суставов.
– суставные поверхности нечеткие и/или неровные;
Помимо симптомов активного воспаления КПС при МРТ можно выявить признаки поствоспалительных (хроническое воспаление) изменений: склероз, эрозии, дегенеративная пролиферация жировой ткани, анкилоз
Нередко отмечают увеличение СОЭ, СРБ сыворотки крови, анемию и тромбоцитоз
HLA-B27 экспрессируется у 90-95% пациентов; носительство HLA-B27 коррелирует с более тяжёлым течением заболевания, его выявление может быть полезным для прогнозирования течения заболевания. HLA-B27 не является специфическим тестом для АС. | • КТ имеет вспомогательную роль в диагностике АС. |
– субхондральный остеосклероз незначительный или умеренно выраженный определяется с обеих сторон суставной щели. | • Рентгенография суставов – по показаниям при наличии периферического артрита |
• БАК (АЛТ, АСТ, билирубин, ГГТП, общий белок, креатинин, мочевина, мочевая кислота, холестерин, глюкоза) – для оценки общего состояния и мониторинга безопасности проводимой терапии • сывороточный кальций, фосфор, витамин Д, щелочная фосфатаза – по показаниям, выявление остеопороза – суставная щель обычно равномерная на всем протяжении; – иногда могут выявляться крупные кисты в субхондральном отделе КПС; • ФЭГДС – для исключения эрозивного, язвенного повреждения желудка, контроля безопасности длительного применения НПВП• ИФА кала на кальпротектин – по показаниям, при наличии симптомов кишечной диспепсии для выявления ВЗК • Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном на сифилис, ИФА/ПЦР крови на ВИЧ, маркеры вирусных гепатитов В, С; ПЦР на коронавирус SARS-CoV-2 – для дифференциальной диагностики, а также перед назначением и в период проведения ГИБТ или тофацитиниба | – различные по протяженности участки суставных поверхностей имеют неровность (эрозии) и нечеткость (размытостью) контуров; Рентгенологические признаки поражения позвоночника: • Гастроэнтеролог – диагностика и лечение воспалительных заболеваний кишечника, НПВП-гастропатий; • Определение суммарных антител к Treponema pallidum в сыворотке крови методом ИФА/ИХЛ/ЭХЛ - перед назначением и в период проведения ГИБТ или тофацитиниба• Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (Диаскинтест)/квантифероновый тест – исключение туберкулезной инфекции при назначении ГИБТ или тофацитиниба (ТОФА) – субхондральный остеосклероз выраженный и распространенный, определяется с обеих сторон суставной щели, возможен вариант не выраженного остеосклероза, но с обязательным выраженным эрозивным процессом в суставах. На данной стадии СИ субхондральный остеосклероз начинает регрессировать. • неровность суставных поверхностей и остеосклероз межпозвонковых и реберно-позвонковых суставов • Уролог/гинеколог – по показаниям для исключения реактивного артрита, связанного с урогенитальной инфекцией Методы визуализации являются основными в диагностике аксСпА (АС, нр-аксСпА). К ним относятся: рентгенография, КТ и МРТ-диагностика, ультразвуковая диагностика. • Инструментальное обследование пациентов с подозрением на АС должно начинаться с проведения стандартной рентгенографии КПС (обзорный снимок таза). – суставная щель и суставные поверхности: полный костный анкилоз суставов; в верхней половине суставов могут определяться нечетко выраженные участки суставных поверхностей. В нижней половине суставы полностью анкилозированы. • Достоверный сакроилиит при МРТ – это не менее двух участков субхондрального отека костного мозга в области КПС, или по одному участку, но на двух и более последовательных МРТ- срезах; • Врач физиотерапевт – физиолечение • При наличии клинических показаний (боль воспалительного характера в определенном отделе позвоночника) с целью выявления распространенности процесса, а также дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями позвоночника, целесообразно проведение МРТ в режимах Т1 и Т2 FatSat (или Т2 STIR) в сагиттальной проекции с толщиной среза не более 4 мм в Т2 FatSat (или Т2 STIR) импульсной последовательности. • КТ КПС целесообразно проводить в случае наличия сомнительных изменений по данным рентгенографии и отсутствия МРТ-признаков достоверного сакроилиита. • остеопения/остеопороз позвонков;Энтезит - гиперинтенсивный сигнал в STIR режиме или в T1- взвешенном изображении с подавлением сигнала от жировой ткани и контрастным усилением в местах прикрепления связок и сухожилий к кости, включая область за суставом (межкостные связки). Сигнал может распространяться на костный мозг и мягкие ткани. Обоснование для дифференциальной диагностикиРентгенологическая норма: нормальная равномерная ширина суставных щелей. Суставные поверхности четкие, ровные. Вдоль суставной щели с двух сторон определяется узкая полоска кортикальной кости, имеющая четкий и ровный контур. Субхондральный остеосклероз не выявляется. Следует учитывать, что ширина щели крестцово-подвздошного сустава при ренгенографии в норме (после окостенения таза) составляет 3-5 мм, а ширина замыкательной костной пластинки – не более 0,6 мм в подвздошной кости и не более 0,4 мм в крестце . I стадия (подозрение на наличие изменений) - патологические изменения определяются на ограниченных, незначительных по протяженности участках КПС со стороны крестца и/или подвздошных костей, чаще в центральных и нижних отделах КПС: |
• Для диагностики СИ при АС основное значение имеет выявляемый при МРТ отек костного мозга в прилежащих к суставу костях - «достоверный сакроилиит». Наличие только синовита КПС, капсулита или энтезита без субхондрального отека костного мозга/остеита согласуется с диагнозом активного сакроилиита, но не является достаточным для его постановки.
Кроме того, пациенту АС назначаются следующие инструментальные методы обследования:
Болевой синдром в позво ночнике
II стадия (минимальные изменения) - патологические изменения определяются в центральных и нижних отделах КПС на большом протяжении суставных поверхностей, как со стороны крестца, так и со стороны подвздошных костей:
– отдельные участки суставной щели с незначительным или умеренно выраженным расширением чередуются с участками сужения;
Синовит - гиперинтенсивный сигнала в Т1-взвешенном режиме с подавлением сигнала от жировой ткани и контрастным усилением в синовиальной части КПС (аналогичный сигналу от кровеносных сосудов). STIR режим не позволяет отличить воспаление синовиальной оболочки от жидкости в полости сустава.
• Денситометрия (DEXA) – по показаниям, диагностика остеопороза
Болезнь Шейермана-May (юношеский кифоз)
– суставная щель: значительные частичные или на всем протяжении участки расширения чередуются с участками сужения (расширение щели говорит о выраженных деструктивных изменениях в суставах), в отдельных случаях при резко выраженном субхондральном остеосклерозе щели суставов могут не определяться, но замыкательная пластина тазового кольца в нижней части сустава не сливается в единый костный блок;
– суставные поверхности: выявляются множественные эрозии (неровные), часто неровность сочетается с нечеткостью суставных поверхностей;
• УЗИ тазобедренных суставов - информативный метод выявления воспалительного поражения сустава. УЗИ тазобедренных суставов рекомендуется проводить всем больным с АС, предъявляющим жалобы на боли и ограничение движений в этих суставах. Наличие выпота в тазобедренном суставе диагностируется, если расстояние между поверхностью шейки бедренной кости и суставной капсулой превышает 7 мм. Важным моментом при исследовании контралатеральных суставов является наличие асимметрии шеечно-капсулярного пространства. Разница значений с 2-х сторон более чем 1,5 мм (даже если при этом шеечно-капсулярное пространство не превышает 7 мм) считается признаком патологии.
• Окулист – диагностика и лечение увеита, ирита, иридоциклита;
Боли обычно усиливаются при движении, на МРТ позвоночника –гиперкифоз, сильный деформационный наклон позвоночника вперед, треугольной формы позвонки, грыжи Шморля, а также утолщения передних продольных связок
IV стадия (выраженные (терминальные) изменения):
– субхондральный остеосклероз: отсутствует (полностью регрессирует) и/или незначительно выражен на отдельных участках в проекции суставных щелей КПС;
• ЭхоКГ – при поражении сердца, аорты
• Ортопед-травматолог – по показаниям при значительных нарушениях функций тазобедренных или коленных суставов, суставов стопы, выраженный кифоз, развитие остеопоротических переломов позвоночника для определения хирургической тактики лечения;
Симптомы общей инфекционной интоксикации организма (лихорадка, слабость, потливость); характерные изменения на рентгенограмме (выявление «натёчников» в околопозвоночных мягких тканях), корешковый характер болевого синдрома.
• синдесмофиты – вертикально ориентированная оссификация связок позвоночника и/или наружных отделов фиброзного кольца межпозвонкового диска. Они превалируют в области передних и боковых участков тел позвонков и формируют костные мостики между телами позвонков. В поздних стадиях заболевания множественные синдесмофиты соединяются между собой на большом протяжении и формируют «бамбуковый» позвоночник. Синдесмофиты при АС имеют четкий, ровный контур шириной не более 1-2 мм, плавно переходящий от одного тела позвонка к другому;
• эрозирование суставных поверхностей и сужение одного или более межпозвонковых дисков (спондилодисциты). Исходом спондилодисцита может быть кальцификация межпозвонкового диска;
Показания для консультации специалистов:
• Хирург - при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение при применении НПВП
В рамках стратегии «лечение до достижении цели» основной целью является достижение ремиссии, в качестве альтернативной цели – достижение низкой активности заболевания. Активность заболевания приводит к появлению новых синдесмофитов у пациентов с аксСпА [21, 22].
• МРТ может использоваться для диагностики аксСпА у взрослых, определения активности болезни (локальной), выбора терапии и оценки эффективности лечебных мероприятий.
• При отсутствии СИ на рентгенографии, МРТ является основным методом диагностики сакроилиита.
• Нефролог – по показаниям при поражении почек;
Диагноз
Возможно медико-генетическое консультирование для определения риска развития АС у ребёнка, рожденного от родителей с заболеванием.
• ОКМ является характерным для активного сакроилиита, но может обнаруживаться и при другой патологии КПС и костей таза (инфекционный сакроилиит, заболевания крови).
• При МРТ можно выявить и другие признаки воспалительного поражения опорно-двигательного аппарата, такие как синовит и энтезит (симптомы активного воспаления).
• Онколог – по показаниям, при назначении ГИБТ
Мышечно-скелетные боли в нижней части спины
• Систематические занятия ЛФК улучшают течение и прогноз заболевания.
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
• УЗИ обладает более высокой чувствительностью при выявлении энтезита по сравнению с клиническим исследованием.
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
При невоспалительном поражении позвоночника боли обычно усиливаются от движений, утренняя скованность отсутствует либо кратковременна, движения ограничиваются чаще только в одной плоскости
• Нестероидные противовоспалительные препараты
• УЗИ периферических суставов – по показаниям для исключения синовита
• Рентгенография органов грудной клетки – мониторинг безопасности терапии, исключение противопоказаний для назначения терапии (в частности, ингибиторы ФНО-α, ТОФА)
диагноза
ОАК, СРБ
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
• УЗИ органов брюшной полости и почек, органов малого таза – по показаниям
• Кардиолог – по показаниям, диагностика и лечение аортита, недостаточности аортального клапана или нарушения проводимости;
ОАК, СРБ
ОАК, СРБ. Серологическое исследование для выявления антител к возбудителям инфекций (реакция Райта, Хаддельсона), позитивные туберкулиновые пробы
• Отсутствие факторов риска прогрессирования заболевания (индекс активности BASDAI≥4, повышение уровня СРБ в 3 раза и более, наличие синдесмофитов, воспалительных и поствоспалительных изменений по данным МРТ позвоночника) и/или наличие полного анкилоза позвоночника являются показанием для назначения НПВП в режиме «по требованию».
• Дерматолог – диагностика и лечение псориаза;
• Фтизиатр – для исключения туберкулеза перед применением ГИБТ, ТОФА, развитие туберкулезной инфекции на фоне применения БПВП (1 раз в 6 месяцев);
HLA В-27,
• Основная цель лечения больных аксСпА (АС, нр-аксСпА) – максимальное улучшение качества жизни, обусловленное здоровьем, посредством контроля симптомов воспаления, предупреждения прогрессирования структурных повреждений, сохранения/нормализации двигательной функции и социальной активности.
• При длительном применении НПВП на протяжении всего времени приёма препаратов необходимо регулярно проводить оценку безопасности лечения: ОАК (с подсчетом тромбоцитов), ОАМ, коагулограмма (при необходимости), АЛТ, АСТ, билирубин, ГГТП, креатинин, мочевина, скорость клубочковой фильтрации, эзофагогастродуоденоскопия, контроль АД .
• Инфекционист - по показаниям для исключения артрита, связанного с инфекцией (бруцеллез, сальмонеллез, иерсиниоз и тд)
Диагностический алгоритм: (схема)
Рентгенография (МРТ) крестцово-подвздошных сочленении, HLA В-27,
Первичная профилактика : отсутствует.• Системное применение ГК как при аксиальной форме АС, так и при наличии артрита (ов) периферических суставов не рекомендуется. Исключение: сочетание АС с ВЗК
• Врач по лечебной физкультуре - подбор лечебных упражнений для улучшения функции суставов и позвоночника.
Критерии исключения
• АС, нр-аксСпА являются потенциально тяжелым заболеваниями, с разнообразными клиническими проявлениями, обычно требующими мультидисциплинарного подхода, координируемого ревматологом.
Основное место немедикаментозного лечения занимают образование пациентов (обучение, например, в школах для пациентов) и ежедневная лечебная физкультура (ЛФК)
• Для лечения АС только с поражением аксиального скелета не рекомендуется назначение сульфасалазина, метотрексата или лефлуномида.
Обследования
HLA В-27,
• Персонифицированная терапия согласно выраженности клинических проявлений болезни, наличия факторов неблагоприятного прогноза и общего клинического статуса (пол, возраст, коморбидность, проводимая сопутствующая терапия, психосоциальные факторы, экономическое благосостояние).
Медикаментозное лечение [1, 20, 23]
• Эффективность всех разрешенных к использованию при АС ингибиторов ФНО – α (ИНФ, АДА, ЭТН, ГЛМ, ЦЗП) в отношении основных клинических проявлений АС (боль, скованность, периферические артриты, энтезиты) практически одинакова. Рекомендаций в качестве предпочтительного выбора какого-либо конкретного ингибитора ФНО-α нет . Однако, необходимо учитывать наличие внесуставных проявлений, таких как увеит, ВЗК, псориаз. При выборе конкретного ингибитора ФНО-α следует взвесить предпочтения пациента относительно частоты и пути введения.
Рентгенография (МРТ) крестцово-подвздошных сочленении,
Рентгенография (МРТ) крестцово-подвздошных сочленении,
Немедикаментозное лечение [1, 20, 23]
• Генно-инженерные биологические препараты (ингибиторы ФНО-α, интерлейкина – 17), тофацитиниб
• У пациентов с сопутствующим язвенным колитом, если лечение ингибиторами ФНО-α невозможно, применение тофацитиниба следует рассматривать в качестве альтернативы .
Поражается грудной отдел позвоночника, возможны изменения в пояснично-грудном отделе, также встречаются распространенные формы поражения позвоночника
Боль локализованная, без четкого суточного ритма и связи с нагрузкой
• Отказ от курения
• Использование НПВП в режиме «по требованию» возможно после достижения клинической ремиссии (по индексу ASDAS), лабораторной и МРТ-ремиссии (полное исчезновение острых воспалительных изменений в позвоночнике, КПС и тазобедренных суставах (при наличии коксита)).
Внутрикожная проба может быть заменена на квантифероновый тест.
Инфекционный спондилит и спондилодисцит
Общие принципы ведения :
• Базисные противовоспалительные препараты
• Назначение пациентам стандартных БПВП или ГИБП не является основанием для отмены НПВП.
• При первичной неэффективности ингибиторов ФНО-α не рекомендуется назначать ГИБП, отличные от ингибиторов ФНО-α/ИЛ-17, или добавлять сульфасалазин, метотрексат
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
• Лечение больных должно быть нацелено на наилучший исход и основываться на общем решении пациента и ревматолога.
• Непрерывное использование НПВП предпочтительнее применения «по требованию». Решение о постоянном применении НПВП принимается с учетом наличия/отсутствия сопутствующих заболеваний, в частности заболеваний желудочно-кишечного тракта, почек, сердечно-сосудистой системы, системы гемостаза.
Глюкокортикоиды (ГК) [1, 20]
• Лечение ритуксимабом, абатацептом, устекинумабом или ингибиторами IL-6 не рекомендуется даже пациентам с противопоказаниями к ингибиторам ФНО-α из-за недостаточной эффективности .
• Оптимальное ведение больных аксСпА требует комбинации нефармакологических и фармакологических лечебных мероприятий.
Вторичная профилактика : Профилактические мероприятия сводятся к предотвращению обострения заболевания и развития побочных эффектов лекарственной терапии.
• Пациентам с высоким риском желудочно-кишечных осложнений рекомендуется назначение НПВП в комбинации с ингибиторами протонной помпы.
Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) [1, 20, 23]
• Прекращение лечения ГИБТ, в частности ингибиторы ФНО-α, может быть рассмотрено у пациентов с устойчивой ремиссией (то есть несколько лет) с ожиданием того, что только у одной трети пациентов не будет рецидива. При выборе этого решения следует руководствоваться предпочтениями пациента. В целом, прекращение приема ГИБП не рекомендуется из-за вероятности повторения симптомов .
Рекомендовано проводить скрининговые мероприятия в целях ранней диагностики АС среди лиц в возрасте менее 30 лет с хроническими болями в нижней части спины, у которых имеется риск развития данного заболевания (наличие АС или других заболеваний из группы СпА у родственников первой степени родства или др.).
Дифференциальный диагноз
• Обучение пациентов состоит из предоставления информации о заболевании, принципах терапии, методов немедикаментозного и медикаментозного лечения
Анальгетики, такие как парацетамол и трамадол, могут использоваться в качестве дополнительного краткосрочного симптоматического лечения для контроля боли у пациентов, у которых НПВП недостаточно эффективны, противопоказаны и/или плохо переносятся [1, 20]. | • Генно-инженерная биологическая терапия (ГИБТ) должна назначаться пациентам со стойкой высокой активностью заболевания, несмотря на применение традиционных методов терапии (НПВП, БПВП, ГК); обычно начинают с ингибиторов ФНО-α | Фармакотерапевтическая группа | • Занятия ЛФК должны быть постоянными |
• Применение высоких доз ГК («пульс-терапия») имеет краткосрочный эффект и может быть использовано в отдельных клинических ситуациях. У больных с высокой активностью, недостаточным эффектом НПВП, БПВП можно использовать «пульс-терапию» в течение 1-3 дней. | 3) При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС быстро прогрессирующего коксита, без учета активности болезни. | Диклофенак | Генно-инженерные биологические препараты, таргетные синтетические БПВП [1, 20, 23] |
• Пациентам с АС и ВЗК рекомендуется лечение моноклональными антителами к ФНО-α. Инфликсимаб, адалимумаб и цертолизумаб одобрены для лечения болезни Крона, а инфликсимаб, адалимумаб и голимумаб одобрены для лечения язвенного колита. Этанерцепт не рекомендуется (противопоказан) для лечения этих заболеваний [34-38]. Выбор конкретного моноклонального антитела к ФНО-α должен производиться после консультации пациента гастроэнтерологом. | Нестероидный противовоспалительный препарат | • НПВП являются препаратами первой линии и рекомендуются для непрерывного приема для замедления прогрессирования болезни при наличии у пациента боли, скованности [24, 25]. | • Перед назначением ингибиторов ФНО-α рекомендовано проводить двойной скрининг на туберкулез – внутрикожная проба (проба Манту или Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (Диаскинтест)) и рентгенография легких с последующим их повторением каждые 6 месяцев на фоне терапии. |
Нестероидный противовоспалительный препарат | • Неэффективность или неполная эффективность первого НПВП является показанием для замены другим. Не рекомендуется одновременное назначение двух НПВП и более. | Анальгетики | • При первичной неэффективности ингибиторов ФНО-α рекомендуется лечение ингибиторами ИЛ-17 (секукинумабом или иксекизумабом) . |
Лечение (амбулатория)
B [1, 20, 23]
• Пациентам с аксиальным спондилоартритом, соответствующим критериям ASAS, рекомендуется назначать НПВП по тем же принципам, что и пациентам АС, соответствующим модифицированным Нью-Йоркским критериям• Местное лечение эффективно при увеите
• Имеются данные об улучшении функциональных возможностей у больных АС, получающих ингибиторы ФНО-α даже при полном анкилозе позвоночника по данным рентгенологического исследования.
• Секукинумаб и иксекизумаб не рекомендуются пациентам с рецидивирующим увеитом; моноклональные антитела к ФНО-α являются лучшим вариантом.B [1, 20, 23]
• Локальное введение ГК можно использовать при периферическом артрите, сакроилиите и энтезитах. Повторные инъекции в один и тот же сустав проводятся не чаще 3 раз в год.
• Лечение метотрексатом может быть рассмотрено у пациентов с периферическим артритом, а также при поражении тазобедренных суставов (коксит)
• При потере эффективности одного из ингибиторов ФНО-α (вторичная неэффективность) целесообразно назначение другого ингибитора ФНО-α или ингибиторов интерлейкина-17 (ИЛ-17).• При достижении клинического эффекта и сохранении его, как минимум, в течении 6 месяцев у пациентов, принимающих ГИБП и синтетические БПВП, НПВП рекомендуется отменить синтетические БПВП, НПВП и продолжать лечение ГИБП [20, 23].
8-16 мг в сутки
• Сульфасалазин (в дозе до 3 г/сут) может использоваться у пациентов с периферическим артритом. Эффективность терапии оценивается не ранее чем через 3 мес.
• Ингибиторы ФНО-α, отличные от инфликсимаба – этанерцепт, следует рассматривать для пациентов с повышенным риском заражения туберкулезом.
• Секукинумаб эффективен у пациентов с аксСпА и сопутствующем псориазе .
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Лорноксикам
• Терапия ингибиторами ФНО-альфа должна быть назначена больному с установленным диагнозом АС при стойкой высокой активности заболевания, которая сохраняется несмотря на терапию НПВП при аксиальном варианте, и применении сульфасалазина и локальной терапии ГК при периферическом артрите, а именно:
• Эффективность терапии ингибиторами ФНО-α выше на ранней стадии болезни и при ее высокой активности, однако и при развернутой и поздней стадии заболевания они часто дают хороший клинический эффект.
• При достижении клинического эффекта, не следует снижать дозу ГИБП или удлинять интервал между введениями или его отменять .Нестероидный противовоспалительный препарат
препарат
• Пациенты, принимающие инфликсимаб, могут иметь повышенный риск развития туберкулеза и инфекций в целом [27, 28].
• При наличии клинических данных пациенты с АС должны обследоваться в отношении возможных онкологических заболеваний. В случае выявления злокачественной опухоли анти-ФНО терапия не назначается, а в случае применения ингибиторов ФНО-α лечение данными препаратами должно прекращаться.
Кроме того, пациентам назначается соответствующая терапия при развитии осложнений заболевания (системный остеопороз, атеросклероз и др), коморбидных состояний и побочных эффектов (нежелательных лекарственных реакций) проводимой терапии (например, НПВП –гастропатии, токсический гепатит, нефропатии, артериальная гипертензия), а также возможна симптоматическая терапия мышечного спазма, нарушений микроциркуляции [46-55].
А [1, 20, 23]Нестероидный противовоспалительный
• При наличии только аксиальных симптомов АС не обязательно назначение синтетических БПВП перед терапией ингибиторами ФНО-α и одновременно с ней
• У пациентов с сопутствующей болезнью Крона не рекомендуется секукинумаб [40-42]. Повышенный риск обострения ВЗК также возникает при приеме иксекизумаба .
Уровень доказательности
А [1, 20, 23]
B [1, 20, 23]
• Больным с АС, у которых имеются признаки возможного латентного туберкулеза (туберкулез в анамнезе или изменения на рентгенограмме органов грудной клетки), до начала ГИБТ должны быть даны рекомендации по профилактической противотуберкулезной терапии (консультация фтизиатра).
• Подбор, определение показаний и противопоказаний для ГИБП и их первое инфузионное введение проводится в специализированных ревматологических стационарах, персонал которых обладает навыками проведения ГИБТ, имеющих необходимое оборудование и лекарственные препараты для оказания помощи пациентам в случае развития инфузионных реакций. Последующие инфузионные введения должны проводиться исключительно в кабинетах антицитокиновой (биологической) терапии, а при их отсутствии – в палате (отделении) дневного стационара при ревматологическом отделении (стационаре), а также в стационар замещающих учреждениях при наличии палаты интенсивной терапии / отделения реанимации и интенсивной терапии. Препараты, вводимые шприц-ручкой (смартджектом) предполагают самостоятельное введение пациентом, желательно под контролем лечащего врача.
5 – 10 дней
5 – 10 дней
150 мг в сутки длительно
• Если противопоказанием к применению ингибиторов ФНО-α было наличие застойной сердечной недостаточности или демиелинизирующего заболевания, рекомендуются ингибиторы ИЛ-17Способ применения
100 – 150 мг в сутки длительно
15 мг в сутки длительно
Раствор, в/м
• Тофацитиниб - потенциальный препарат второй линии для пациентов с противопоказаниями к иФНО-α, за исключением инфекций .
75 мг в сутки
15 мг в суткиРаствор, в/м, в/в кап
Кетопрофен
• Пациентам с нерентгенологическим аксиальным спондилоартритом, соответствующим критериям ASAS, и наличием повышенного СРБ и / или активном воспалении КПС или позвоночника по данным МРТ рекомендуется назначать ГИБТ по тем же принципам, что и пациентам АС, соответствующим модифицированным Нью-Йоркским критериям [1, 23].
Таблетки, внутрьТаблетки, внутрь
препарат
препарат
Международное непатентованное наименование ЛСРаствор, в/м
Лорноксикам
Нестероидный противовоспалительный
Нестероидный противовоспалительный
Раствор, в/м
Мелоксикам
Нестероидный противовоспалительный
B [1, 20, 23]
B [1, 20, 23]
Диклофенак
препарат
B [1, 20, 23]
60-120 мг в сутки длительно400–800 мг в сутки
Мелоксикам
B [1, 20, 23]
100 - 200 мг в сутки длительно
Таблетки, внутрь
Целекоксиб
Нестероидный противовоспалительный препарат
8-32 мг в сутки длительно
Таблетки, внутрь
Кетопрофен
препарат
Нестероидный противовоспалительный
Таблетки, внутрь
Индометацин
препарат
B [1, 20, 23]
5-10 дней
Эторикоксибпрепарат
Нестероидный противовоспалительный | B [1, 20, 23] | Таблетки, внутрь | препарат |
Нестероидный противовоспалительный | B [1, 20, 23] | С | B [1, 20, 23] |
500 –1000 мг в сутки длительно | С | препарат | длительно |
Таблетки, внутрь | B [1, 20, 23] | Нестероидный противовоспалительный | препарат |
А [1, 20, 23] | А [1, 20, 23] | Таблетки, внутрь 800 - 1200 мг в сутки | Нестероидный противовоспалительный |
А [1, 20, 23] | Напроксен | Нестероидный противовоспалительный | Таблетки, внутрь |
препарат | 2000-3000 мг в сутки, длительно | А [1, 20, 23] | B [1, 20, 23] |
10 – 20 мг в сутки | А [1, 20, 23] | препарат | Таблетки внутрь |
10 – 15 мг в неделю, длительно | Нестероидный противовоспалительный | Капсулы, внутрь | внутрисуставно |
А [1, 20, 23] | Сульфасалазин | Раствор п/к | А [23, 56] |
Капсулы, внутрь | Суспензия для инъекций 1 мл (2мг/мл+5мг/мл) | в/в капельно из расчета 3-5 мг/кг массы тела по схеме (0,2,6 недели, затем каждые 6 недель), длительно (год и более) | Пироксикам |
Метотрексат | 50 мг в неделю, длительно (год и более) | применения | Бетаметазон |
Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 100 мг | 500 мг – 3 г в сутки 3-5 дней | Противоопухолевое средство - антиметаболит, иммунодепрессивное средство | Раствор п/к |
50 мг в месяц, длительно (год и более) | Противоопухолевое средство - антиметаболит, иммунодепрессивное средство | Биосимиляр инфликсимаба | 400 мг в виде двух п/к инъекций по 200 мг в первый день лечения, на второй и на четвертой неделе лечения; затем 200 мг 1 раз в 2 недели, длительно (год и более) |
Таблетки, внутрь | Этанерцепт | Раствор п/к | Селективные иммунодепресанты - химерные моноклональные антитела к ФНО-α |
Адалимумаб | на 0, 2, 4, 6, 8, 10, 12 неделе, затем каждые 4 недели, длительно (год и более) | При поражении глаз руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами МЗ РК по офтальмологии: | Голимумаб |
Раствор, п/к | • Клинический протокол: Артериальная гипертензия. | Рекомбинантный химерный белок к рецептору ФНО-α и лимфотоксину | Способ |
• Клинический протокол: Нефротический синдром. | Рекомбинантные человеческие моноклональные антитела к ФНО-α | Секукинумаб | Таблетки, внутрь |
• Клинический протокол: Язвенный колит. | Рекомбинантные человеческие моноклональные антитела к ФНО-α | Иксекизумаб | Раствор, в/м, в/в |
При развитии анемии руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами МЗ РК по гематологии: | Моноклональные антитела к ФНО-α | Тофацитиниб | Трамадол |
• Клинический протокол: Остеохондроз позвоночника. | Иммунодепресант - человеческиие моноклональные антитела к интерлейкину 17 | Фармакотера певтическая группа | Витамин |
Показатели | Иммунодепресант - гуманизированное моноклональное антитело к интерлейкину 17 | Анальгезирующее ненаркотическое средство | Перечень дополнительных лекарственных средств (для лечения внескелетных проявлений, в том числе мышечного спазма, нарушений микроциркуляции, осложнений заболевания, побочных эффектов проводимой терапии). |
Индекс активности BASDAI, ASDAS | Селективные иммунодепрессанты - селективный ингибитор Янус-киназ (JAK) | Опиоидный анальгетик | При сердечно-сосудистой патологии, атеросклероза руководствоваться утверж-денными Клиническими протоколами МЗ РК по кардиологии: |
исходно, | Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения) | C [1, 20] | • Клинический протокол: Амилоидоз почек. |
исходно, | Уровень доказательности | 1 – 3 дня | • Клинический протокол: Болезнь Крона. |
Скорость клубочковой фильтрации | C [1, 20] | 10-15 мкг в неделю | • Клинический протокол: Хронический панкреатит у взрослых. |
по показаниям | 1 - 3 дня | • Клинический протокол: Глаукома вторичная вследствие других болезней глаз. | При развитии мышечного гипертонуса и нарушения периферической микроциркуляции руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами по неврологии: |
1 раз в год, | 50 – 100 мг в сутки | • Клинический протокол: Нарушения проводимости сердца (АВ-блокада). | Мониторинг клинико-лабораторной активности, динамики рентгенологической прогрессии АС и безопасности проводимой медикаментозной терапии включает: |
Рентгенография суставов (при поражении) | Таблетки, внутрь | При наличии внесуставных проявлений заболевания, диспептических явлений и/или длительном применении НПВП, и/или иммунодепрессантов руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами МЗ РК по гастроэнтерологии: | затем 1 раз в 6 месяцев |
МРТ позвоночника | • Клинический протокол: Острый и подострый иридоциклит. | • Клинический протокол: Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых. | ОАК (с подсчетом тромбоцитов), ОАМ |
• Поражение клапанного аппарата сердца с поражением митрального, аортального и трикуспидального клапанов с развитием недостаточности или стеноза: Клинический протокол: Хроническая сердечная недостаточность. | При развитии остеопороза руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами МЗ РК по ревматологии: | исходно, | • снижение/купирование темпа прогрессирования рентгенологических изменений. |
• Клинический протокол: Хроническая болезнь почек у взрослых. | Дальнейшее ведение | на каждом осмотре | Диета №15 |
При холестазе, токсическом гепатите, панкреатите: | Контроль АД | по показаниям | • Клинический протокол: Железодефицитная анемия. |
Коагулограмма | Липидный спектр | Рентгенография органов грудной клетки | затем 1 раз в 3 месяца |
при необходимости – 1 раз в 3 мес | затем – по показаниям не чаще 1 раза в 2 года | Раствор, в/м | затем 1 раз в год, |
по показаниям – исходно, затем при назначении ГИБТ
Диклофенак
Исходно, затем на каждом осмотре
исходно,
исходно,Рентгенографию таза, если уже выявлен достоверный СИ, не следует систематически повторять, так как его динамика не имеет значения для течения и лечения АС. При поражении тазобедренных суставов исходно и в динамике рентгенограммы таза проводятся не чаще 1 раз год. Рентгенограммы шейного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции проводятся исходно для оценки структурных изменений и в динамике не чаще 1 раза в 2 года, так как структурные изменения развиваются медленно и существенные различия раньше этого срока найти сложно.
Мелоксикам
через 1 месяц, затем 1 раз в 3 месяца
Рентгенография позвоночникаМРТ КПС
• максимально улучшенное качество жизни, посредством контроля симптомов воспаления, нормализации двигательной функции и социальной активности,
Нестероидный противовоспалительный препарат
через 1 месяц,затем не чаще 1 раза в год
по показаниям
Режим 3;
Нестероидный противовоспалительныйисходно,
Денситометрия (DEXA)
• достижение ремиссии/низкой активности заболевания (по индексам активности),
Основу лекарственной терапии АС составляют НПВП, базисные противовоспалительные препараты (при наличии периферических артритов, увеитов), ГИБП.5-10 дней
ЭКГ, ЭХОКГИндикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе
Немедикаментозное лечение:Фармакотерапевтическая группа
Таблетки, внутрьпри приеме ГИБТ – 1 раз в 6 месяцев
карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:
Медикаментозное лечение:
Диклофенак | препарат | |
исходно, | лечебная физкультура; | |
Нестероидный противовоспалительный препарат | Нестероидный противовоспалительный | |
по показаниям – исходно, затем при назначении ГИБТ | При наличии у пациентов осложнений заболевания, сопутствующих заболеваний, а также побочных эффектов проводимой терапии рекомендована соответствующая терапия (гепатопротекторы, гастропротекторы, гипотензивные препараты, статины, препараты кальция, витамина Д3, бисфосфонаты) – см. Амбулаторный уровень. (Перечень дополнительных лекарственных средств) | |
Нестероидный противовоспалительный препарат | Нестероидный противовоспалительный препарат | |
Следует рекомендовать пациентам избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс, травмы и др.), отказаться от курения. | Уровень доказательности | |
А [1, 20, 23] | B [1, 20, 23] | |
5 – 10 дней | А [1, 20, 23] | |
B [1, 20, 23] | Раствор, в/м | |
5 – 10 дней | 8-16 мг в сутки | |
препарат | В составе комбинированной терапии можно использовать миорелаксанты , препараты, улучшающие микроциркуляцию . Использование миорелаксантов и препаратов, улучшающих микроциркуляцию позволяет быстрее снизить активность заболевания, улучшить функциональное состояние пациентов. | |
15 мг в сутки длительно | Лорноксикам | |
Способ применения | Таблетки, внутрь | |
Нестероидный противовоспалительный | Нестероидный противовоспалительный | |
Лорноксикам | препарат | |
B [1, 20, 23] | B [1, 20, 23] | |
Таблетки, внутрь | Нестероидный противовоспалительный |
60-120 мг в сутки длительно
Метотрексат <20мг/нед ( фолиевая кислота 5мг/сут)
400–800 мг в сутки
Раствор, в/м
длительно
100 - 200 мг в сутки длительно
Лечение (стационар)
Таблетки, внутрь
Целекоксиб
Таблетки, внутрь
Таблетки, внутрь
Кетопрофен
препарат
препарат
Эторикоксиб
Индометацин
Нестероидный противовоспалительный
B [1, 20, 23]
B [1, 20, 23]
препарат | препарат | B [1, 20, 23] | B [1, 20, 23] |
8-32 мг в сутки | Нестероидный противовоспалительный | B [1, 20, 23] | Ацеклофенак |
5-10 дней | 200 мг в сутки длительно | 500 –1000 мг в сутки длительно | препарат |
Таблетки, внутрь | Таблетки, внутрь 800 - 1200 мг в сутки длительно | Таблетки, внутрь | Ибупрофен |
Таблетки, внутрь | препарат | Химерные моно-клональные антитела к ФНО-α | Напроксен |
Этодолак | Рекомбинантный химерный белок к рецептору ФНО-α и лимфотоксину | 2 мл в сутки | длительно |
Рекомбинантные человеческие моноклональные антитела к ФНО-α | B [1, 20, 23] | А [1, 20, 23] | препарат |
200 – 400 мг в сутки длительно | 10 – 15 мг в неделю, длительно | Моноклональные антитела к ФНО-α | Капсулы, внутрь |
Таблетки внутрь | Иммунодепресант - человеческиие моноклональные антитела к интерлейкину 17 | Нестероидный противовоспалительный | Таблетки внутрь |
B [1, 20, 23] | длительно | Метотрексат | А [1, 20, 23] |
Селективные иммунодепрессанты - селективный ингибитор Янус-киназ (JAK) | Метотрексат | Суспензия для инъекций 1 мл (2мг/мл+5мг/мл) внутрисуставно | Пироксикам |
Бетаметазон | А [1, 20, 23] | Уровень доказательности | Противомикробное и противовоспалительное кишечное средство |
Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 100 мг | А [1, 20, 23] | активностью заболевания (BASDAI > 4 или ASDAS | C [1, 20] |
Противоопухолевое средство - антиметаболит, иммунодепрессивное средство | 50 мг в неделю, длительно (год и более) | А [1, 20, 23] | Противоопухолевое средство - антиметаболит, иммунодепрессивное средство |
Раствор п/к | А [1, 20, 23] | B | 50 мг в месяц, длительно (год и более) |
А [1, 20, 23] | Инфликсимаб | Раствор п/к | А [23, 56] |
При тяжелом поражении коленных суставов руководствоваться Клиническим протоколом: Эндопротезирование коленного сустава. | Раствор, п/к по схеме: | 150 мг на 0, 1, 2, 3 неделе, затем по 150 мг 1 раз в месяц, длительно (год и более) | Этанерцепт |
Раствор, п/к | на 0, 2, 4, 6, 8, 10, 12 неделе, затем каждые 4 недели, длительно (год и более) | применения | Адалимумаб |
Раствор, п/к 80 мг | 10 мг в сутки, длительно (год и более) | 50 -100 мг в сутки короткий курс | Голимумаб |
Таблетки, внутрь | Способ | 50 – 100 мг в сутки короткий курс | Цертолизумаба пэгол |
Международное непатентованное наименование ЛС | Раствор, в/м, в/в | 10-15 мкг в неделю | медицинских услуг МЗ |
Секукинумаб | Трамадол | Таблетки, внутрь | • Ан Ирина Константиновна - Главный областной ревматолог УЗ ВКО, председатель филиала «Независимое общество Ревматологов по ВКО», врач высшей категории. |
Иксекизумаб | Трамадол | Таблетки, внутрь | • Тогизбаев Галымжан Асылбекович главный внештатный ревматолог МЗ РК, доктор медицинских наук, профессор, председатель РОО «Казахская коллегия ревматологии». |
Тофацитиниб | Фолиевая кислота | Лиофилизат для приготовления раствора для в/в введения | здоровью. |
Фармакотера певтическая группа | Метилпреднизолон | Хирургическое лечение у больных АС показано при развитии осложнений заболевания: тяжелых инвалидизирующих деформаций позвоночника, переломах позвонков, стенозе позвоночного канала, выраженном поражении суставов (в первую очередь, тазобедренных), сердца, аорты, глаз (тяжелые увеиты). | очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в |
Опиоидный анальгетик | Хирургическое вмешательство [1, 20]: | Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе | и их дозировки, должен быть оговорен |
Опиоидный анальгетик | Дальнейшее ведение: см. Амбулаторный уровень. | • предотвращение инвалидизации пациентов. | и состояния организма |
Витамин | • улучшение качества жизни; | • Высокая степень активности АС без внескелетных проявлений | для самовольного изменения |
Синтетический глюкокортикоидный гормональный препарат | • Подбор или коррекция БПВП/ГИБТ | • Высокая и очень высокая степень активности с выраженным болевым синдромом аксиальной и внеаксиальной локализации, с выраженными внескелетными проявлениями. | • Дифференциальный диагноз |
C [1, 59] | Показания для экстренной госпитализации: | • Протоколы заседаний Объединенной | • Внимание! |
• Проведение экстренных хирургических вмешательств на суставах, позвоночнике | Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных: | непоправимый вред своему | • предотвращение осложнений заболевания; |
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА | Указание на отсутствие конфликта интересов: нет | не должна заменять | • Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения |
• Ералиева Бибихан Абдалиевна – кандидат медицинских наук, врач клинический фармаколог КГП на ПХВ «Городская клиническая больница №4» Управления общественного здоровья г.Алматы, главный внештатный клинический фармаколог Управления общественного здоровья г.Алматы. | • Занимаясь самолечением, вы можете нанести | • Выбор лекарственных средств | • Плановое проведение первых 1-2 инфузий ГИБТ. |
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности. | мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и | с учетом заболевания | • Развитие полной атриовентрикулярной блокады (в целях установки искусственного водителя ритма) - в профильное кардиохирургическое отделение |
MedElement и в | беспокоящих вас симптомов. | сайте, не должна использоваться | наличии каких-либо заболеваний или |
и его дозировку
• Диагностика• 7. Организация медицинской помощи
• Аманжолова Айнаш Сейдахметовна – ассистент кафедры ревматологии НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», врач ревматолог высшей категории.
назначить нужное лекарство
мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном
• Прикреплённые файлы
показаний к выписке
• Исаева Бакытшолпан Габдулхакимовна – доктор медицинских наук, профессор кафедры НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», врач ревматолог высшей категории.
• Сайт MedElement и
• Классификация
• 1. Краткая информация
Госпитализация
• Критерии оценки качества
• Информация, размещенная на сайте• Общая информация
• Госпитализация
• 1.4 Кодирование по
рекомендаций
медицинские учреждения при
• Лечение (стационар)
• Термины и определенияанамнез
• Приложение Г1. Критерии воспалительной боли
со специалистом. Только врач может
• Список сокращений
• 1.3 Эпидемиология
Источники и литература
[3, 23, 28-37]• Приложение Г4. Функциональный индекс (BASFI)больного.патогенез
• 2.1 Жалобы и
[69-73]• Приложение Г6. Развернутая характеристика сакроилиита
предписаний врача.
• 2. Диагностика
• 2.4 Инструментальная диагностика
беременность [86-89]
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр 1 раз
• Лечение (амбулатория)
[3, 27]
• 3.2 Хирургическое лечение
Внимание!
• 7.2 В качестве аксСпА - аксиальный спондилоартрит• Анкилозирующий спондилит
• 3.1 Консервативное лечение• • 6.1 АС и медицинской помощиc-БПВП – синтетические базисные противовоспалительные • 1.2 Этиология и • 5. Профилактикаследует рассматривать:• Приложение А2. Методология разработки клинических
(язвенный колит или • 1.5 Классификацияпоказаний к госпитализации • Критерии оценки качества • Приложение Г.иИЛ-17 - ингибиторы интерлейкина 17• 2.3 Лабораторная диагностика рассматривать
• Приложение А1. Состав рабочей группы• Приложение Г3. Индекс активности АС(ASDAS)НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты• 3. Лечение• Список литературы
• Приложение В. Информация для пациентов
лактации [88-91].
НР – нежелательные реакции
• 4. Реабилитация
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение Г2. Индекс активности АС(BASDAI)
> 2,1) и недостаточной эффективностью
МКБ 10: M45
СпА – спондилоартриты
• 7.1 В качестве
(консенсус экспертов)
активностью заболевания (BASDAI > 4 или ASDAS
во время беременности, и в период
Профессиональные ассоциации
и-ФНО-α – ингибиторы ФНО-аиз стационара следует
при планировании и
России. Анкилозирующий спондилит, 2018 г.БПВП - базисные противовоспалительные препараты
изучению спондилоартритов
медицинской помощи (стационар)
Клинические рекомендации Минздрава URL
ВЗК – воспалительные заболевания кишечника
Activity Index) – Батский индекс активности • Приложение А3. Связанные документы
ID: КР252АСТ – аспартатаминотрансфераза
ИЛ –интерлейкин
В27
в спине ASAS
АС - анкилозирующий спондилитспине
МРТ - магнитно-резонансная томография
крестцово-подвздошных суставов (КПС) и/или позвоночника с
• Приложение Г5. Применение лекарственных препаратов
ВБС – воспалительная боль в ГК - глюкокортикоиды
препараты
суставов . Клинические рекомендацииГИБП - генно-инженерные биологические препараты
ЛФК – лечебная физкультураРА – ревматоидный артриткатегории – неренгенологический аксиальный спондилоартрит в 3 года)
КТ - компьютерная томографиян-НПВП – неселективные нестероидные противовоспалительные
ФНО-а - фактор некроза опухолей-альфаinternational Society) для аксСпА .
АЛТ – аланинаминотрансфераза
препараты
ОКМ - отек костного мозгаInternational Society) - международное общество по
(СИ) .
препараты
НЧС - нижняя часть спины
ТБС – тазобедренные суставы
BASDAI (Bath AS Disease Базисные противовоспалительные препараты болезнь Крона)
С-РБ - C-реактивный белок
ASAS (Аssessment of SpondyloArthritis
HLAB27 – человеческий лейкоцитарный антиген
Генно-инженерные биологические препараты КПС - крестцово-подвздошные суставыEvaluation) - шкала сердечно-сосудистого рискаАС
(СпА), характеризующееся обязательным поражением
и представляющая собой
Анкилозирующий спондилит
с-НПВП - селективные нестероидные противовоспалительные Score) – счет индекса активности |
АС
энтезисов и периферических клеток .
нр-аксСпА - нерентгенологический аксиальный спондилоартрит
BASMI (BathASMetrologyIndex) - Батский метрологический индекс
из группы спондилоартритов
Список сокращений
на две клинические
цитокина ФНО-α.
СИ - сакроилиит
Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое воспалительное заболевание
в патологический процесс
изучению спондилоартритов – ASAS (Assessment of SpondyloArthritis АС – хроническое воспалительное заболевание
Шкала SCORE (Systematic COronary Risk в анкилоз, с частым вовлечением
периферических суставов. Группа аксСпА подразделяется признаков достоверного сакроилиита в патологический процесс
ASDAS (AS Disease Activity
поражением позвоночника и
2009 г. международной группы по
(с-НПВП) и неселективные (н-НПВП) ингибиторы фермента циклооксигеназы.
ткани (в противоположность эрозированию
АС
основании классификационных критериев
при отсутствии рентгенологических
биологические БПВП.
группе СпА, куда включены также KDIGO - Kidney Disease: Improving Global Outcomes
картину с АС эффектами. Подразделяются на селективные
развития хронического воспаления
следующие общие черты: боль в позвоночнике
потенциальным исходом их
(НПВП) – группа лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным
(с-БПВП), таргетные синтетические и
и взаимодействие иммунокомпетентных
фактора [4,5].
Аксиальный спондилоартрит (аксСпА) – СпА с преимущественным
болезнь-модифицирующим действием, подразделяются на синтетические
на определенные механизмы
белки, блокирующие активность провоспалительного
исследований, АС относится к и АС . Диагноз устанавливается на
синоним биологических БПВП. Группа лекарственных средств, характеризующихся селективным действием провоспалительным цитокинам, гибридные белковые молекулы, ингибирующие активность цитокинов цитокина ИЛ-17.
к АС уже Нерентгенологический аксСпА(нр-аксСпА) - аксСпА, имеющий сходную клиническую иммунокомпетентным клеткам или
антитела и гибридные в анкилоз, с частым вовлечением генам предрасположенности относятся
Нестероидные противовоспалительные препараты опухоли-альфа (и-ФНО-α) – искусственно синтезированные моноклональные
антитела, блокирующие активность провоспалительного с пролиферацией костной
развитию болезни очень
Термины и определения
(БПВП) – иммуносупрессивные лекарственные средства, обладающие противовоспалительным и (иИЛ-17) - искусственно синтезированные моноклональные потенциальным исходом их АС относится к другое многофакторное заболевание, АС обусловливается не (ГИБП) – принятый в России КПС и/или позвоночника с первую очередь связано СпА. Этим заболеваниям свойственны
генетически чувствительных (или предрасположенных) к нему пациентов. Провоцирующими агентами могут моноклональные антитела к суставов . Прогрессирование заболевания в позвоночника и суставов.и отсутствие ревматоидного при СпА и Ингибиторы фактора некроза синдесмофитов (и/или энтезофитов) и процессом анкилозирования язвенный колит), а также недифференцированные семейных и близнецовых
лежат два патофизиологических Ингибиторы интерлейкина 17 заболеваниях кишечника (болезнь Крона и увеит, псориаз, наследственная предрасположенность, частое наличие HLAВ27 [6-9]. Ряд генов предрасположенности
местах, где раньше имелось из группы СпА, характеризующееся обязательным поражением других отделов позвоночника, а также передний не ясной. По данным многочисленных
этого заболевания . К другим дополнительным новой, патологической костной ткани энтезисов и периферических настоящего времени остается и средовыми факторами
в предрасположенность к конкретной популяции, и составляет среди при ревматоидном артрите), что проявляется ростом наследственной предрасположенностью, обусловленной многими генетическими 16-23% всего генетического риска АС. Однако, как и любое Среди жителей средних реактивный артрит, псориатический артрит, спондилоартрит при воспалительных них занимает HLAB27. Его вклад составляет АС - 4-6% , ERAP1 - 0,34% , IL23R - 0,31% , KIF21B -0,25% и другие. Таким образом, вклад отдельных генов развития заболевания у
распространенность болезни составляет воспалительного ритма, несимметричный олигоартрит (преимущественно нижних конечностей), энтезиты, СИ и поражение вклад в наследуемость могут вызвать развитие Предполагается, что первичное повреждение
АС (0,034%) при ежегодном выявлении Этиология заболевания до отдельности они не среды являются триггерами
1.1 Определение
капсул к костям). В основе заболевания интервал 25-35 лет. Болезнь дебютирует в мультифакториальным заболеваниям, т.е. к болезням с внешних факторов. Многие факторы внешней стрессы.только в тех болеют, чем женщины . Однако в последние идентифицированы. Основное место среди факторы, включая физиологические, холодовые и психоэмоциональные (местах прикрепления связок, сухожилий и суставных заболевания и формирования - к 1:1.гены кластера IL1 локализуется в энтезисах
модели мышей (протеогликан-индуцированный спондилит) показали, что остеопролиферация развивается частоты HLAB27 в пациентов заболевание носит мал и по синдесмофитов. Однако их взаимоотношение, а также факторы, контролирующие их, мало изучены. Последние исследования, проведенные на экспериментальной необходимы для прогрессирования популяциях Скандинавии, Чукотки, Аляски достигает 1,5-2% [16,17].осевого скелета и, не в последнюю только генетической предрасположенностью, но и влиянием деструкция межпозвонковых дисков в основном от данным в России
1.2 Этиология и патогенез
целом, за исключением больных, у которых имеется быть травма, различного рода стрессовые Распространенность АС зависит практически 0%, а в приарктических России в 2009г. было зарегистрировано 39,4 тысяч больных М45 - Анкилозирующий спондилитАС в частности стран, его распространенность составляет в пределах 0,1-0,3%. По последним эпидемиологическим приходится на возрастной временную клиническую классификацию:процесса - воспаление и образование рас, распространенность АС колеблется статистических данных, согласно которым в Мужчины в 3-6 раз чаще Клинические критерии:воспаление, доказывая, что воспаление и отличаются от официальных Пик заболеваемости АС соотношению 2:1 и даже, при ранних формах 3 месяцев).случаев .не более 5-7% больных.примерно одинаковая [5,20]. У существенной части и хотя бы взрослых от 0,02% до 2,0%. . Так, среди жителей экваториальных 50 лет заболевает больше приближается к инвалидизации вследствие поражения 2. Клиническая стадия:широт и европеоидных учения о спондилоартритах, это соотношение все
артрите (РА), хотя частота инвалидизации в популяции в или односторонний третьей 0,1-0,2%. Эти цифры значительно АС обычно благоприятнее, чем при ревматоидном функциональной недостаточности и органов - сердца, почек и других.магнитно-резонансной томографии (МРТ).4-6 тысяч новых постепенно прогрессирует, приводя к выраженной отличается от такового эксперты рекомендуют использовать односторонний третьей стадии 10-20% случаев до 18-летнего возраста, а возрасте старше АС практически не со стороны внутренних согласно Модифицированным Нью-Йоркским критериям(1984г.) [21,22]:синдесмофитов.
1.3 Эпидемиология
годы с развитием или развиваются осложнения ежедневной клинической практике покое (в течение более I – полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная Исходы у больных не существует, для использования в а) Диагноз АС устанавливается
наличии рентгенологического критерия IV – ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная хронический характер и • Анкилозирующий спондилит (М 45)упражнений, но сохраняющаяся в Г6др. с учетом пола очередь, тазобедренных суставов (коксит). Продолжительность жизни пациентов части спины, уменьшающаяся после физических Диагноз устанавливается при стадии и выше • Анкилозирующий спондилит, ранняя стадия, очень высокая активность тяжелое течение болезни
• Сакроилиит: двусторонний (стадия ≥2) или односторонний (стадия 3-4).представлена в приложении СИ по данным Уровень убедительности рекомендаций Специальной классификации АС, в настоящее время б) Развернутая характеристика сакроилиита
(СИ двусторонний второй и выше или картине или рентгенографических 1. Основной диагноз:изменения в КПС (синдесмофиты), однако имеется достоверный позвоночнике в виде
отрицательного влияния на • Боль в нижней Келлгрена) и в позвоночнике достоверный СИ (двусторонний второй стадии 7. Функциональный класс:имеет хронический характер, т.е. ее длительность составляет Рентгенологический критерий:костей таза определяется структурные изменения в деятельностьинтервалы времени, обычно не более одного клинического критерия.Келлгрена), но отсутствуют четкие –HLAB27• Непрофессиональная деятельность: элементы отдыха, досуга, занятия спортом и недель или месяцев) нарастание интенсивности боли • Ранняя (нерентгенологическая) стадия: отсутствуют достоверные рентгенологические 6. Дополнительная иммуногенетическая характеристика III – сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная
1.4 Кодирование по МКБ 10
диагнозов:
1.5 Классификация
факторы;стадии и выше, оцениваемый по методу II – сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельностьи т.д.• Появление боли: острое или постепенное;
- после физической активности
• Развернутая стадия: на обзорной рентгенограмме
• Самообслуживание: одевание, принятие пищи, уход за собой Примеры формулировки клинических
различий в клинической
симптомов, характеризующим воспаление в и выше, оцениваемый по методу • Перелом синдесмофита(двусторонний коксит), HLA B27 позитивный, ФК II.• АС не оказывает
двусторонней;
5. Внескелетные проявления:
• Анкилозирующий спондилит, развернутая стадия, активность высокая (BASDAI 5,8; ASDAS С-РБ – 2,5), с внеаксиальными проявлениями Нет существенных половых у больных АС радикулярную боль, но при этом
деятельность–II)среди мужчин;
быть кратковременной (менее 3-х месяцев), рецидивирующей через различные
характера боли в деятельностьтяжелых форм выше • Боль в спине • Характерно постепенное (в течение нескольких опрашивать с использованием и возрастародов;заболевания боль может появления и провоцирующие
– 1)(BASDAI 7,8; ASDAS С-РБ – 3,7), с внеаксиальными (энтезиты пяток, артрит) и внескелетными (увеит) проявлениями, HLA B27 позитивный, ФК II.месяцев. Однако в начале обострения;обездвиживания (отдыха), а ее уменьшение СИ на рентгенограммах –B (уровень достоверности доказательств момента окончания предыдущего указания на момент • Одним из ранних
от начала клинической
изменениях, хотя частота, как самого заболевания, так и его бы исподволь, часто без четкого
после длительного периода
временем стойкой и клинический признак, который можно соотнести
фертильность, течение беременности и
и скованности происходит НПВП;
бедра, которая может имитировать занимает поражение аксиального
3 и более приема суточной дозы
стороны, иногда становясь со Для выявления воспалительного с ВБС и
6 месяцев от
в ягодицах, возникающая попеременно, то с одной, то с другой по задней поверхности
до 45 лет суставов, диффузное припухание пальцев
в спине, начало ее как отмечается иррадиация боли
2.1 Жалобы и анамнез
преимущественно выше колена;
– А (уровень достоверности доказательств –II)• Усиление интенсивности боли
выявляет патологических изменений, а боль локализуется 3-х месяцев, появившейся в возрасте на «нерентгенологической» стадии заболевания, т.е. если отсутствует достоверный АС обычно носит или через 24-48 часов после спине длительностью больше
Уровень убедительности рекомендаций первых двух лет выявление характерных симптомов области КПС, является перемежающаяся боль
(консенсус экспертов) (Приложение Г1) .ранним, если он установлен срок, когда появился первый –II)• У некоторых больных диагноз АС считается установлен в течение клинической картине АС РКИ с невысоким неврологическое обследование не стадия по Келлгрену), либо если он
• Дебютом заболевания называется проявлений АС (артрит, дактилит, энтезит) у всех больных Уровень убедительности рекомендаций с болью в с дебютом болезни);• Центральное место в боли и припухание
(определение синдесмофитов на критериев ВБС ASAS или СпА;• Для выявления внеаксиальных –B (уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций В настоящее время суставы);
выявлять жалобы на • Артрит в дебюте промежности должно быть (2-ая и более диагнозом АС рекомендуется Уровень убедительности рекомендаций диагностике может оказать
риском систематической ошибки, результаты которого могут картины (которую можно соотнести и грудино-реберных сочленениях .характерны для АС;анамнеза по СпА;Уровень убедительности рекомендаций с диагнозом АС суставов (артриты) и энтезисов (энтезиты) часто встречаются и
конечностей, чаще асимметрично. Помощь в дифференциальной Объединенной комиссией по качеству медицинских услугспине* (ВБС) рекомендуется всех больных боковых углах тел скелета (позвоночник, КПС и тазобедренные поражаются суставы нижних в сыворотке крови, наличиеHLAB27 или семейного АС входит в группу спондилоартритов с преимущественным аксиальным поражением - аксиальные спондилоартриты (аксСпА). Кроме того, в группу аксСпА входит нерентгенологический аксиальный спондилоартрит (нр-аксСпА) – аксиальный спондилоартрит, имеющий сходную клиническую картину с АС при отсутствии рентгенологических признаков достоверного сакроилиита .–D (уровень достоверности доказательств больных с установленным
внескелетных проявлений, отсутствие ревматоидного фактора ОдобренКод
немедленно проведено МРТ кистей и стоп, боли в пятках файлАнкилозирующий спондилит (АС) – хроническое воспалительное заболевание из группы спондилоартритов, характеризующееся обязательным поражением крестцово-подвздошных суставов (КПС) и/или позвоночника с потенциальным исходом их в анкилоз, частым вовлечением в патологический процесс энтезисов и периферических суставов .Юношеский/анкилозирующий/ спондилитбыть распространены на Воспалительные поражения периферических Протокол №159Код(ы) МКБ-10:АС–B (уровень достоверности доказательств моно- или олигоартикулярный характер. В большинстве случаев
ВВОДНАЯ ЧАСТЬМ08.1спондилоартритыпозвонков LIV и патологии в спине, других внеаксиальных и
Анкилозирующий спондилитСокращения, используемые в протоколе:СИ–II)–B (уровень достоверности доказательств
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год (пересмотр 2021 г.)СпААssessment of SpondyloArthritis - исследование с целью • Скачать или отправить крестцово-подвздошные суставынерентгенологический аксиальный спондилоартритScore – индекс активности АССот «06» мая 2022 года
нр-аксСпАASASС-РБ
соответствующую российскую популяцию.Ограниченная достоверностьКогортное исследование или
исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким уровнем систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию илиРКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки, результаты которого не могут быть распространены
на соответствующую российскую популяцию.D
Неопределенная достоверностьОписание серии случаев или
Неконтролируемое исследование илиМнение экспертов.РКИ – рандомизированные клинические испытания(указана как уровень 1, 2 или «нет градации») составлена в соответствии с клиническими рекомендациями KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes).Уровеньсо стороны пациентов
со стороны врачадальнейшее направление использованияУровень 1 «Эксперты рекомендуют»
Подавляющему большинству своих пациентов врач будет рекомендовать следовать именно этим путемРекомендация может быть принята в качестве стандарта действия медицинского персонала в большинстве клинических ситуацийУровень 2«Эксперты полагают»Для разных пациентов
следует подбирать различные варианты рекомендаций, подходящие именно им. Каждому пациенту необходима помощь в выборе
и принятии решения, которое будет соответствовать ценностям и предпочтениям данного пациента«Нет градации»(НГ)Данный уровень применяется в тех случаях, когда в основу рекомендации укладывается здравый смысл исследователя-эксперта или когда
обсуждаемая тема не допускает адекватного применения системы доказательств, используемых в клинической
практике.Описание методов, используемых для анализа доказательств:Разработка КР соответствует международным стандартам, изложенным в опроснике AGREE (Appraisal of Guidelines
2.2 Физикальное обследование
Research and Evaluation / Опросник по Экспертизе и Аттестации Руководств) и рекомендациям Международной сети разработчиков КР – Guidelines International Network (GIN).Индикаторы доброкачественной практики (GoodPracticePoints– GPPs):GPPs базируется на клиническом опыте экспертов
рабочей группы по разработке настоящих Рекомендаций.Экономический анализ:
Порядок обновления рекомендацийКлинические рекомендации будут регулярно пересматриваться и обновляться не реже 1 раза в 3 года.Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:• Порядок оказания медицинской помощи по профилю ревматология (Приказ Мнистерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. № 900н);
• Объем движений, количество упражнений нужно увеличивать постепенно;терапии у всех
подавлением сигнала от жировой ткани и контрастным усилением в местах прикрепления связок и сухожилий к кости, включая область за суставом (межкостные связки). Сигнал может распространяться на костный мозг и мягкие ткани;Уровень убедительности рекомендаций -D, (уровень достоверности доказательств –II)УЗИ ТБС информативный
метод выявления воспалительного поражения сустава.Наличие выпота в ТБС диагностируется если
расстояние между шейкой бедренной кости и суставной капсулой превышает 7 мм.Важным моментом при исследовании контрлатеральных суставов является наличие асимметрии шеечно-капсулярного пространства. Разница значений с 2-х сторон более чем 1,5 мм (даже если при этом шеечно-капсулярное пространство не превышает 7 мм) считается признаком коксита.Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств
–II)• Всем пациентам с АС, имеющим клинические и/или рентгенологические и/или УЗИ признаки
коксита рекомендуется проводить обзорную рентгенографию костей таза 1 раз
в год.Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств Уровень 1Определение С-реактивного белка в сыворотке крови количественным методом
событийныйDУровень 1
: Оценка внешнего вида эритроцитов
событийныйDУровень 1Обзорная рентгенография костей таза (если не проводилось ранее (не более чем 24 мес)) событийныйDУровень 1отменить за 3 месяцанетнетнетдаСульфасалазиндадада
дадаЛефлуномиднет. Отмывание холестираминомнетнетнет данныхдаИнфликсимабдадаотменить с 16-й неделидадаЭтанерцептдадаВ II, но не в IIIдадаАдаоимумабда
даВ II, но не в IIIдадаЦертолизумаб пеголдадададанет данныхГолимумабнет данныхнет данныхнет данныхнет данныхнет данныхРитуксимаботменить за 6
меснетнетнет данныхнет данныхТоцилизумаботменить за 3меснетнет
нет данныхнет данныхАбатацептнетнетнетнет данныхнет данныхДанные ограничены
Только для здоровых доношенных младенцевФертильность может быть повышена отменой ССЗ за 3месяца до предполагаемой даты зачатияНепреднамеренное лечение в I триместре, вероятно, неопасно.Вероятно, безопасно.0 ст - рентгенологическая норма: нормальная равномерная ширина
2.3 Лабораторная диагностика [3, 27]
суставных щелей. Суставные поверхности четкие, ровные. Вдоль суставной щели • ГИБТ назначается при ASDAS> 2,1 или BASDAI> 4, повышенным СРБ и/или активным воспалением КПС/позвоночника по данным МРТ
с двух сторон определяется узкая полоска кортикальной кости, имеющая четкий и
ровный контур. Субхондральный остеосклероз не выявляется.
1 ст - подозрительные изменения: субхондральный остеосклероз: слабовыраженный, чаще определяющийся в центральных отделах или на отдельных участках суставов, больше со стороны подвздошных костей;– суставная щель: обычно равномерная на всем протяжении;– суставные поверхности: отмечается нечеткость и/или неровность суставных
поверхностей костей;– распространенность патологических изменений: изменения определяются на ограниченных, незначительных по протяженности
участках суставов со стороны крестца и/или подвздошных костей, чаще в центральных и нижних отделах КПС.2 ст - минимальные изменения: субхондральный остеосклероз: незначительный или умеренно
выраженный распространенный остеосклероз, определяющийся с обеих сторон суставной щели;– суставная щель: отдельные участки с незначительным или умеренно выраженным, чередующиеся с участками сужения;
– суставные поверхности: различные по протяженности участки с неровностью и нечеткостью (размытостью) контуров на всем
протяжении;– распространенность патологических изменений: изменения определяются в центральных и нижних отделах КПС на
большом протяжении суставных поверхностей, как со стороны крестца, так и со стороны подвздошных костей.3 ст - умеренные изменения: субхондральный остеосклероз: типичным является выраженный
распространенный остеосклероз, определяющийся с обеих сторон суставной щели, возможен вариант не выраженного остеосклероза, но с обязательным выраженным эрозивным процессом
в суставах;– суставная щель: участки расширения, чередующиеся с участками сужения (значительное частичное или на всем протяжении <
расширение щели говорит
о выраженных деструктивных изменениях в суставах), в отдельных случаях при резко выраженном
субхондральном остеосклерозе щели суставов могут не определяться, но замыкательная пластина
тазового кольца в нижней части сустава не сливается в единый костный блок;– суставные поверхности: выявляются множественные эрозии (проявлением которых служат > 100неровные контуры на < 5всем протяжении), часто неровность сочетается Оценка индекса проводится по шкале 0–2 балла или 0–10 балла или по линейному методу расчета.с нечеткостью («размытостью» контуров) суставных поверхностей;– распространенность патологических изменений: локализуются в центральных, верхних и нижних
отделах КПС на большом протяжении суставных поверхностей, как со стороны
крестца, так и со стороны подвздошных костей;– иногда могут выявляться крупные кисты в • оценка осанки и походки – изменение физиологических изгибов («поза просителя», «поза гордеца»), наличие сколиоза; изменение походки (хромота, утиная походка), определение причины нарушения походкисубхондральном отделе КПС;• Возраст начала <40 лет;– в процессе эволюции этой стадии СИ на конечных этапах остеосклероз обычно регрессирует: уменьшаются распространенность и Оценка ответа на терапию:
от ≥2,1 до <3,5< 2,0выраженность субхондрального остеосклероза
(со стороны как крестца, так и подвздошных
2.4 Инструментальная диагностика [3, 23, 28-37]
костей), могут появляться единичные • нарушение функции тазобедренных суставов (межлодыжечное расстояние <70 см)или множественные, различные по выраженности, костные мостики (частичный костный анкилоз суставов), а сохраненные суставные щели чаще сужены, реже расширеныиспользуют обзорную рентгенографию таза в прямой проекции. На полученных рентгенограммах в первую очередь
оценивается состояние КПС. Поражение этих суставов (СИ) является важным для установления диагноза и
входит во все критерии, как АС, так и СпА. На обзорной рентгенограмме таза в прямой
проекции также оцениваются: ТБС (диагностика коксита, остеонекроза и деформаций бедренных головок), лонное сочленение (диагностика симфизита), места прикрепления связок к крыльям подвздошных костей, большим и малым вертелам бедренных костей, седалищным костям (диагностика энтезитов), нижнепоясничный отдел позвоночника в прямой проекции –II)числовая рейтинговая шкала• С целью диагностики коксита всех больных с АС рекомендуется опрашивать с целью выявления жалоб на боль в тазобедренных суставах (ТБС) с иррадиацией в паховую область и/или ограничение движений в ТБС .Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)LV). Не рекомендуются* для диагностики АС Характерным аксиальным проявлением АС является коксит
– воспаление, локализующееся в различных структурах тазобедренного сустава. Чаще поражение тазобедренных суставов при АС
носит двусторонний характер. Особенно часто коксит развивается у пациентов с ювенильным началом АС. Характерными клиническими проявлениями коксита являются ингвинальная боль (в паховой области) и ограничение движений в тазобедренных суставах.Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)Характер боли в спине в прошлом: следует установить тип боли (воспалительная или механическая), длительность болей (меньше или больше 3-х месяцев), причину возникновения и провоцирующие факторы (травмы, инфекции и т.п.), иррадиацию боли (вероятность корешковых болей), влияние боли на повседневную активность и трудоспособность, наличие ограничений функциональных возможностей (ограничение движений в позвоночнике и суставах);
• Наличие внеаксиальных и внескелетных проявлений в прошлом;• Прочие заболевания – наличие неврологической симптоматики, сахарного диабета, онкологических, инфекционных заболевания (в первую очередь, туберкулез, бруцеллез), болезней желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и мочеполовой систем (возможность применения НПВП и др. лекарственных препаратов), других болезней опорно-двигательного аппарата (дисплазии, болезнь Шейермана-Мау, синдром гипермобильности, фибромиалгия и т.д.), которые могут оказать влияние на выбор дополнительных диагностических мероприятий и терапевтическую тактику.• С целью диагностики или оценки течения заболевания и эффективности терапии у всех больных АС или подозрением на это
заболевание рекомендуется при проведении общего осмотра проводить оценку внешнего
вида, осанки, походки .Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)• С целью диагностики или оценки течения заболевания и эффективности терапии у всех больных АС или подозрением на это заболевание настоятельно рекомендуется при проведении общего осмотра проводить оценку
движений в позвоночнике и ТБС, используя функциональные тесты (индекс BASMI) не реже 1 раза в год [3, 21,26].Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств
–I)• С целью диагностики или оценки течения заболевания и эффективности терапии у всех больных АС или подозрением на это заболевание настоятельно рекомендуется при проведении общего осмотра проводить оценку дыхательной экскурсии грудной клетки не реже 1 раза в год [21,26].
Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –I)• С целью диагностики или оценки течения
заболевания и эффективности в T1-взвешенном изображении с (или непереносимости) двух предшествующих НПВП, назначенных последовательно в полной терапевтической дозе с длительностью применения в целом не менее 4-х недель рекомендуется назначение ГИБП [36,52].Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств –I)ГИБП могут быть
назначены пациентам с АС при любой длительности заболевания и функциональном статусе;• эффективность и безопасность лечения, а не только экономическая целесообразность должны быть определяющими принципами при назначении любого ГИБП;• положительное мнение эксперта является дополнительным основанием
для назначения ГИБП.В дополнение к определению высокой активности заболевания ревматолог должен
убедиться в том, что у конкретного пациента есть благоприятное соотношение пользы/риска до того, как начнется лечение ГИБП. Ревматолог может принимать во внимание «положительные факторы», например, наличие активных воспалительных изменений на МРТ, но также должен учитывать относительные и абсолютные противопоказания к назначению ГИБП.• При отсутствии противопоказаний всем пациентам с АС с высокой Dдада
дадада
Метилпреднизолондадададада
Аминохинолиновые -ГХдада
дадада
среднего пальца руки и полом, затем пациентом выполняется наклон вбок и
снова измеряется это расстояние. Оценивается разница между исходным расстоянием и
расстоянием после наклона. В норме эта разница должна составлять не менее 10 см. Измерение проводится дважды для каждой из
сторон. Записывается результат наилучшей попытки;• Для оценки степени
выраженности шейного кифоза используется расстояние козелок-стена и затылок-стена: больного ставят спиной к стене и просят прижать к ней лопатки, ягодицы и пятки. Подбородок поддерживаетя на обычном уровне. Пациент пытается максимально приблизить голову (затылок) к стене, не запрокидывая при этом голову назад. С помощью сантиметровой
ленты измеряется расстояние АС рекомендуется* не реже 1 от затылка до стены и козелка до стены. Измерение проводится дважды для расстояния затылок
стена и для каждой из сторон при измерении расстояния
козелок-стена. Записывается результат наилучшей попытки;• Для оценки степени
выраженности подвижности в шейном отделе позвоночника измеряется ротация в
шейном отделе позвоночника с помощью гониометра, и в норме угол поворота должен быть не менее 70 градусов;-Экскурсия грудной клетки определяется как разница между ее окружностью при глубоком вдохе и полном выдохе на уровне 4-го межреберья. В норме она должна быть не менее 5 см. Измерение проводится дважды. Записывается результат наилучшей попытки;-Осмотр, пальпация и определение объема движений в суставах с определением количества болезненных и припухших суставов проводится с использованием счета 44 суставов (правый и левый грудино-ключичные, ключично-акромиальные, плечевые, локтевые, лучезапястные, коленные, голеностопные суставы, 10 пястно-фаланговых, 10 проксимальных межфаланговых суставов кистей и 10 плюснефаланговых суставов);Результаты лабораторных методов
2.5 Иная диагностика
исследования используются для:• Для АС нет специфических диагностических лабораторных тестов;2.3.1 Лабораторные обследования для постановки диагноза• Рекомендуется проводить анализ крови на HLAB27 однократно у пациентов с жалобами на
боль в спине воспалительного ритма и/или наличием внеаксиальных и внескелетных проявлений
данного заболевания .Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств –I): ОпределениеHLAB27 имеет вспомогательную роль в диагностике АС, он не является специфическим тестом для этого заболевания;
• Рекомендуется определять уровень скорости оседания эритроцитов (СОЭ) (методом Вестергрена, мм/ч) и С-РБ (количественным методом, мг/л) для диагностики заболевания, определения его активности
у всех пациентов АС или подозрением на это заболеваниеУровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств –I): СОЭ – высокочувствительный, но неспецифичный и нестабильный маркер системного воспаления. На результаты определения
СОЭ влияют возраст, пол, уровень фибриногена, РФ, гипергаммаглобулинемия, анемия и др. факторы;• С-РБ - классический острофазовый белок сыворотки крови, рассматривающийся как наиболее
чувствительный лабораторный биомаркер воспаления, инфекции и тканевого повреждения;
• При АС СОЭ и С-РБ, более чем у 50% больных не соответствуют клинической активности заболевания.2.3.2. Лабораторные обследования для оценки безопасности перед назначением терапии и
на фоне лечения, оценки эффективности терапии• тест на беременность.Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств Для пациентов с болью в спине продолжительностью ≥3 месяцев и возрастом начала <45 лет–II)
Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)• Рекомендуется определение СОЭ для оценки эффективности терапии не реже 1 раза в - оценка периферических суставов, которая включает счет 44 суставов:3 месяца у пациентов с высокой и умеренной активностью заболевания, при достижении низкой активности и ремиссии - 1 раз в
6 месяцев всем пациентам с АС .Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)
• Рекомендуется определение С-РБ для оценки > 70°эффективности терапии не > 30реже 1 раза в 3 месяца у пациентов с высокой и умеренной активностью заболевания, при достижении низкой
активности и ремиссии - 1 раз в 6 месяцев всем пациентам с АС .
Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)СОЭ и С-РБ - являются компонентами индекса активности АС.• Для диагностики АС
всем пациентам с наличием жалоб на ВБС, появившуюся в возрасте
3. Лечение
до 45 лет, и/или наличием внеаксиальных и внескелетных проявлений
<1,3данного заболевания рекомендуется проводить обзорную рентгенографию костей таза [21,23].
Index - основан на самостоятельном заполнении опросника больными и отражает их субъективные ощущения за последнюю неделю, оцениваемые по числовой рейтинговой шкале (0 – 10); при этом 0 – отсутствие признака, 10 – его максимальное проявление.Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств
–I)Рентгенография костной системы при АС используется
для диагностики болезни, и мониторинга прогрессирования.• Для диагностики заболевания отсутствии противопоказаний НПВП рекомендуется назначать в полной терапевтической дозе .Уровень убедительности рекомендаций –C (уровень достоверности доказательств
–II)Уменьшение суточной дозы НПВП, или отмена препарата возможна после достижения клинической, лабораторной и МРТ-ремиссии;• не показано преимущество
по обезболивающему и противовоспалительному эффекту при использовании в максимальной
терапевтической дозе какого-либо НПВП;проводить раздельные косые снимки КПС .Уровень убедительности рекомендаций
-D (уровень достоверности доказательств –II)Не рекомендуются для диагностики СИ проводить раздельные косые снимки
КПС, поскольку диагностические признаки СИ описаны для переднезадней проекции, а косая проекция
снижает их выявляемость. Связано это с анатомическими особенностями КПС. Вследствие того что суставные щели идут под углом к центральному рентгеновскому лучу, при стандартной рентгенографии
субхондральный остеосклероз, развивающийся со стороны крестца и подвздошных костей, в разных отделах сустава суммируется, что отражается на рентгенограмме и составляет основу диагностики СИ. Кроме того, при выполнении дополнительных
снимков лучевая нагрузка увеличивается• Для диагностики АС
всем пациентам с наличием жалоб на ВБС и отсутствием
достоверных признаков СИ на рентгенограмме костей таза рекомендуется проведение МРТ КПС с обязательным использованием режимов Т1 и Т2
FatSat (или STIR) импульсных последовательностей в полукоронарной плоскости с толщиной среза не
более 4 мм [21,28-30].Уровень убедительности рекомендаций
–A (уровень достоверности доказательств –I)Для диагностики СИ на ранних стадиях АС основное значение имеет выявляемый при МР исследовании остеит в прилежащих к суставу костях - «достоверный сакроилиит». Наличие только синовита
КПС, капсулита или энтезита без субхондрального отека костного мозга/остеита согласуется с
диагнозом активного СИ, но не является
достаточным для его постановки;• Достоверный СИ при
МР обследовании – не менее двух участков остеита в области КПС, или по одному участку, но на двух и более последовательных МР срезах;• МРТ остеит - гиперинтенсивный сигнал на
томограммах в STIR–режиме или T1 с подавлением сигнала от жировой ткани (fat-saturated) и контрастным усилением. Чем сильнее гиперинтенсивный сигнал, тем с большей вероятностью он отражает активное воспаление (интенсивность гиперинтенсивного сигнала аналогична таковому у
кровеносных сосудов или ликвора). Остеит выглядит как гипоинтенсивный сигнал в
T1-взвешенном режиме. Пораженные области костного мозга расположены периартикулярно;• При МР обследовании можно выявить и другие признаки воспалительного поражения опорно-двигательного аппарата, такие как синовит и энтезит:
• Синовит - гиперинтенсивный сигнала в Т1-взвешенном режиме с подавлением сигнала от жировой ткани и контрастным усилением в
синовиальной части КПС (аналогичный сигналу от кровеносных сосудов). STIR режим не позволяет отличить воспаление синовиальной оболочки от жидкости в полости сустава;• Энтезит - гиперинтенсивный сигнал в STIR режиме или • Фторсодержащие ГК (бетаметазон и дексаметазон), являясь препаратами длительного действия, проникают через фетоплацентарный барьер почти в неизмененном виде.Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – I)
Рекомендации, касающиеся терапии при планировании и во время беременности, так же в период лактации, суммированы в приложение Г15.• наличие АС высокой и умеренной активности, требующего инициации или коррекции терапии в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи;Критерий
Вид критерия (событийный, временной, результативный)Уровень достоверности доказательствСила рекомендаций
с использованием индексов BASDAI и ASDAS (C-РБ) событийныйD
Уровень 1и припухших суставов из 44 событийныйDУровень 1
энтезисов событийныйDУровень 1(симптомов увеита, воспалительных заболеваний кишечника, псориаза)событийныйПреднизолонположении с помощью сантиметровой ленты измеряют расстояние между двумя точками. В норме это расстояние становится больше 15 см. Измерение проводится дважды. Записывается результат наилучшей попытки;
• Для оценки подвижности в поясничном отделе позвоночника во фронтальной плоскости используется измерение бокового сгибания в этом отделе. У пациента, стоящего у стены с прижатыми к ней пятками, ягодицами и лопатками, с помощью сантиметровой ленты сначала определяется расстояние между кончиком В следствие высоко риска развития НПВП-гастропатии на фоне длительного приема НПВП, в том числе
бессимптомной, всем пациентам с АС необходимо проводить ЭГДС не реже
1 раза в годВсем пациентам с раза в год проводить ЭКГ с целью исключения поражения сердца .
Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)
• рекомендуется проводить ЭхоКГ с целью исключения поражения сердца .Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)ЭХОКГ является высокочувствительным методом выявления сердечно-сосудистой патологииу больных АС,так как позволяет обнаруживать поражение аорты (аортит) на ранних стадиях, в том числе при бессимптомном течении аортита. По данным ЭХОКГ частота сердечно-сосудистой патологии нарастает по мере увеличения длительности заболевания, достигая 50% и более при продолжительности болезни 15-20 лет. Изменения со стороны
аорты и сердца не связаны с активностью заболевания, тяжестью поражения позвоночника
и суставов. При ЭхоКГ обнаруживают утолщение луковицы аорты, ее дилятацию и повышенную жесткость, утолщение створок аортального
и митрального клапанов, регургитацию крови через клапаны. Выделяют своеобразный эхокардиографический феномен при АС
– локальное утолщение (в виде гребня) стенки левого желудочка в желобке между створками аортального клапана
и базальной частью передней митральной створки.• У всех пациентов с очень высокой, высокой и умеренной активностью заболевания для определения активности заболевания
и эффективности терапии рекомендуется оценивать индексы BASDAI и ASDAS не реже 1 раза в 3 месяца .Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)• У всех пациентов
с низкой активностью заболевания или его ремиссией для определения активности заболевания и
эффективности терапии рекомендуется оценивать индексы BASDAI и ASDAS - 1 раз в
6 месяцев.Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)• У всех пациентов с очень высокой, высокой и умеренной активностью заболевания для определения функциональных возможностей
и эффективности терапии рекомендуется оценивать индекс BASFI не реже 1 раза в 3 месяца .Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)
• Рекомендуется проведение консультаций перечисленных ниже специалистов для диагностики внескелетных проявлений АС и сопутствующих заболеваний, которые могут оказать влияние на выбор терапии АС :
• окулист – для диагностики увеита, динамического наблюдения пациентов с АС и увеитом с целью
выработки совместных решений по дальнейшему лечению пациента;
• гастроэнтеролог – при назначении и длительном приеме НПВП для оценки состояния
желудочно-кишечного тракта, оценки факторов риска НПВП-индуцированной гастропатии и необходимости в назначении гастропротективной терапии, а также для диагностики ВЗК и динамического наблюдения за пациентами с АС и ВЗК с целью выработки совместных
решений по дальнейшему лечению пациента;• дерматолог – для диагностики псориаза, динамического наблюдения пациентов с АС и псориазом с целью выработки совместных решений
по дальнейшему лечению пациента;• кардиолог – для диагностики кардиоваскулярных
заболеваний при наличии у пациента жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, назначения или коррекции уже проводимой кардиопротективной и гипотензивной терапии, а также для пациентов с признаками сердечно-сосудистой недостаточности до назначения ГИБП;
• фтизиатр – при назначении ГИБП в случае подозрения на наличие латентной
или активной туберкулезной инфекции;< 2
• акушер-гинеколог – всем пациенткам с > 10АС планирующим беременность или беременным с целью выработки совместных
решений по дальнейшему лечению пациента;Уровень убедительности рекомендаций
–D (уровень достоверности доказательств – НГ)Основные методы ведения больных АС [37-41]:
• оценка состояния позвоночника• Оптимальная терапия АС базируется на комбинации нефармакологических и фармакологических методов лечения.Лечение больных АС должно быть индивидуальным согласно:Уровень убедительности рекомендаций от ≥ 2,0 до <4,0–D (уровень достоверности доказательств ASDASСРБ является предпочтительным индексом, но ASDASСОЭ может быть использован в том случае, если исследование СРБ недоступно. С-РБ измеряется в мг/л, СОЭ - в мм/час (по Вестергрену), остальные параметры – по шкале числовой рейтинговой шкалы (ЧРШ) (0 – 10).
–II)Непрерывный прием НПВП рекомендован пациентам с наличием факторов риска прогрессирования заболевания, с высоким риском развития осложнений АС и/или наличием предикторов хорошего ответа на терапию.• Пациентам с высокой
оригинальных ГИБП.
• Хирургическое вмешательство при переломах позвонков может понадобиться для стабилизации перелома и предотвращения неврологического дефицита;• При подвывихе в атлантоаксиальном и атлантозатылочном
суставе хирургическое лечение может понадобиться даже при отсутствии неврологической симптоматики, в тех случаях, когда подвывих прогрессирует, в частности, пациента беспокоит выраженная боль и нарастание
нестабильности;• Пациентам, у которых развивается дисфункция кишечника или мочевого пузыря, онемение в области Непрерывный прием НПВП значительно замедляет прогрессирование болезни, в то время как прием «по требованию», т.е. при болях, на прогрессирование практически
не влияет;• неэффективность или неполная эффективность назначенного НПВП является показанием к замене его на другой препарат из группы НПВП;Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)• Всем пациентам с АС, имеющим противопоказания для назначения НПВП и/или их плохую переносимость рекомендуется назначать парацетамол или трамадол
.Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)
При АС анальгетики менее эффективны для купирования боли, чем НПВП;опиоидные анальгетики могут быть использованы в
качестве альтернативы НПВП или в качестве дополнительного обезболивания при
выраженном болевом синдроме, однако даже они слабее влияют на боль у больных АС, чем НПВП;Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)
Глюкокортикоиды (ГК)[36, 41, 46]Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)системное применение ГК при поражении позвоночника
и артрите периферических суставов не рекомендуется
из-за неэффективности и высокого риска развития побочных действий;
• Всем пациентам с АС при наличии внеаксиальных проявлений и при отсутствие противопоказаний
6.1 АС и беременность [86-89]
рекомендуется локальное введение ГК не чаще 1 раза в 3 месяца [36,41].Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)Локальное введение ГК
может быть использовано для достижения быстрого местного противовоспалительного эффекта
при отсутствии противопоказаний к проведению данного вида терапии;• из-за сложности доступа, введение ГК в
область КПС должно проводиться под контролем визуализационных методов исследования
(УЗИ, КТ);• в клинических исследованиях была продемонстрирована эффективность
иИЛ-17А (секукинумаб) в отношении замедления прогрессирования АС, а также преимущество препарата по фармакоэкономическим
показателям, в связи с этим возможно рекомендовать иИЛ-17А (секукинумаб) как препарат первой
линии наряду с иФНО-α всем пациентам с АС. При этом наибольшую
пользу от применения иИЛ-17А (секукинумаб) как первого ГИБП могут получить пациенты
с высоким риском прогрессирования АС.• При отсутствие противопоказаний всем пациентам с АС с высокой
у плода.в позвоночнике;Оцените Вашу способность
выполнять указанные действия на протяжении последнего месяца.ПрепаратыВозможен приемпри планировании беременностив I триместрев II/III триместре
при лактации у мужчин, планирующих отцовствоПарацетамолда
дадада
даНеселективные НПВПдаосторожноотменить не позднее
7.1 В качестве показаний к госпитализации следует рассматривать:
32-й неделидадаИнгибиторы ЦОГ-2нет
Критерии оценки качества медицинской помощи (стационар)
нет | нет | нет | нет данных | |
Оценка активности болезни Низкие дозы ацетилсалициловой кислотыда | да | да | да | |
Оценка числа болезненных давперед, не сгибая колен, и в этом | Уровень убедительности рекомендаций | –D (уровень достоверности доказательств | – НГ) | |
Оценка количества болезненных Уровень убедительности рекомендаций | –D (уровень достоверности доказательств | – НГ) | Уровень убедительности рекомендаций | |
Оценка внескелетных проявлений –D (уровень достоверности доказательств | –I) | • Всем пациентам с | АС, длительно получающим НПВП, рекомендуется 1 раз | |
в год проводить ЭГДС с целью исключения НПВП-гастропатии . | Уровень убедительности рекомендаций | –D (уровень достоверности доказательств | –II) | |
Оценка скорости оседания назначение иФНО-α . | Уровень убедительности рекомендаций | –D (уровень достоверности доказательств | –II) | |
Лечение переднего увеита предпочтительно начинать с применения моноклональных антител к ФНО-α (адалимумаб, инфликсимаб, цертолизумаба пэгол, голимумаб), т.к. применение антител к | растворимым рецепторам ФНОα | (этанерцепт) ассоциируется с повышением | встречаемости новых случаев | |
увеита при СпА. Антитела к растворимым рецепторам ФНО-α (этанерцепт) при лечении пациентов с передним увеитом | и АС не | противопоказаны и могут | быть назначены в | |
отдельных клинических ситуациях (непереносимость/неэффективность других препаратов, высокий риск реактивации Оценка подвижности позвоночника, состояния энтезисов, периферических суставовтуберкулезной инфекции, мнение эксперта и др.);Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств | –II) | • При потере эффективности | одного из иФНО-α рекомендуется назначать | |
другой иФНО-α или иИЛ-17 [36,52,54,56].Уровень убедительности рекомендаций | –B (уровень достоверности доказательств | –II) | Предикторами хорошего ответа |
Список литературы
на иФНО-α являются: молодой возраст, небольшая длительность заболевания, низкий уровень функциональной недостаточности, высокие уровни СРБ/СОЭ, носительство B27 антигена и наличие признаков активного воспаления по данным МРТ;• если в течение 12 нед. терапии ГИБП пациент не достигает уменьшения
ASDAS ≥1.1 иBASDAI ≥2его следует перевести на другой препарат из группы иФНО-α или иИЛ17. При этом эффективность второго ГИБП будет
выше, если первый отменен из-за потери эффективности, а не вследствие первичной неэффективности;• если в течение
12 нед. терапии ГИБП пациент достиг уменьшенияASDAS ≥1.1 иBASDAI ≥2, то терапию следует продолжить;
• этанерцепт 50 мг 1 раз в
неделю подкожно;• голимумаб 50 мг 1 раз в 28 дней подкожно. У пациентов с
весом более 100 кг голимумаб применяют в дозе 100
мг подкожно с той же частотой;• цертолизумаб пэгол используют • Оценка эффективности ГИБТ проводится через 12 недель. Ответ должен оцениваться тем же индексом, который был использован для инициировании ГИБТ: либо ASDAS, либо BASDAI. Для продолжения ГИБТ требуется клинически значимое улучшение ASDAS на ≥1,1, для BASDAI – на ≥2,0 .
сначала в индукционной дозе по 400 мг подкожно на
0–2–4 неделе, далее по 200 1) При высокой активности болезни (BASDAI> 4 или ASDAS> 2,1) и при резистентности (или непереносимости) двух предшествующих НПВП, назначенных последовательно в полной терапевтической дозе с длительностью применения в целом не менее 4-х недель; у больных с периферическим артритом при резистентности (или непереносимости) к терапии сульфасалазином в дозе 3 г (не менее 2 г) в течение не менее чем 3-х месяцев и внутрисуставных инъекций ГК (не менее 2-х)
мг подкожно 1 раз в 2 недели или 400 мг подкожно 1
раз в 4 недели;• Выбор ГИБП рекомендуется проводить с учетом профиля его безопасности, клинических особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний у конкретного
пациента, а также успехом предшествующей терапии [36,52,54].Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)Рецидивирующие серьезные инфекции являются поводом к
• ЭКГ– оценка общего состояния, нарушение проводимости сердцаотмене ГИБП;Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II). Антитела к растворимым рецепторам ФНО-α (этанерцепт) способны вызвать ухудшение
течения/активацию ВЗК. Следует соблюдать осторожность при назначении препарата секукинумаб (иИЛ-17А), пациентам с обострением болезни Крона, поскольку в клинических исследованиях наблюдалось усугубление течения болезни Крона, в некоторых случаях тяжелое;• При наличии высокого
риска реактивации туберкулезной инфекции у пациента с АС рекомендуется отдавать предпочтение растворимым рецепторам к ФНО-α (этанерцепт) или иИЛ-17А (секукинумаб) .Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)
• Лечение ГИБП пациентов с вирусным гепатитом С, получивших полный курс адекватной и эффективной
противовирусной терапии, рекомендуется проводить по • оценка состояния суставов с целью выявления периферических артритов, дактилитов;алгоритму лечения пациентов без вирусного гепатита
.Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)
Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств
–II)• В качестве препарата выбора у больных, инфицированных вирусом гепатита В, рекомендуется этанерцепт. Применение инфликсимаба при вирусном гепатите В < 70не рекомендуется< 15Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств
–II)ГИБП групп иФНО-α и иИЛ-17А относятся к препаратам умеренного риска реактивации вирусного гепатита (1-10% случаев активации инфекции).
• У носителей поверхностного антигена вируса гепатита
В (HBsAg), которым планируется лечение ГИБП, должен быть определен • оценка состояния мышц спины, шеи, конечностей – повышение тонуса, гипотрофия/атрофия, болезненность при пальпации, слабость мышц
уровень ДНК вируса гепатита В. Независимо от уровня ДНК вируса гепатита
Приложение А1. Состав рабочей группы
В, во время лечения ГИБП носителямHBsAg показано
превентивное назначение нуклеотидных аналогов в течение
12 мес.;от ≥1,3 до <2,1
• Если HBsAg и ДНК вируса гепатита
В не выявляются, но обнаружены антитела к ядерному антигену
вирусного гепатита В (анти-HBс), то можно ограничиться
наблюдением, включающим обязательную оценку функции печени и
вирусной нагрузки в динамике;
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• мнения высококвалифицированного врача-ревматолога;
• основополагающих принципов доказательной медицины (доказанная терапевтическая эффективность и безопасность биоаналога), т.к. эффективность и безопасность
• Оценка силы рекомендаций биоаналогов при разных
заболеваниях может отличаться | от соответствующих показателей | Высокая достоверность |
|---|---|---|
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ | или крупное РКИ | с очень низкой вероятностью систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.ВУмеренная достоверность |
Высококачественный обзор или | систематический обзор когортных | исследований или исследований случай-контроль илиВысококачественное когортное исследование или исследование случай-контроль с очень низким уровнем систематической ошибки илиисключения синдрома конского хвоста, вторичного по отношению к стенозу позвоночного канала. Наличие синдрома конского хвоста является показанием для проведения декомпрессии |
в течение 48 | часов с целью | предотвращения необратимой потери функции органов малого таза и нижних конечностей;• Учитывая риск развития гетеротопической оссификации в послеоперационном периоде, начиная со дня операции, рекомендуется назначение НПВП; • При развитии осложнений со стороны сердца может потребоваться замена аортального клапана или имплантация кардиостимулятора;Уровень убедительности рекомендаций |
–B (уровень достоверности доказательств | –II) | Образовательные программы, направленные на поддержание трудоспособности и функционального статуса, помогающие справиться с болью и снизить |
инвалидность являются дополнительным
Таблица 4. Оценка силы рекомендаций компонентом комплексного лечения пациентов с АС;• Пациента необходимо обеспечить информацией о характере
заболевания (включая коморбидную патологию), принципах терапии и | Оценка рекомендаций | ||
исходах, достоинствах и потенциальных | недостатках терапии, физической активности в | повседневной жизнедеятельности; | |
• Улучшение общего самочувствия | больного.Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II) | Курение – фактор риска прогрессирования АС, снижения эффективности лечения иФНО-α, увеличения летальности, в том числе обусловленной сердечно-сосудистыми заболеваниями;Поскольку течение АС | |
на фоне гестации и исходы последней | в значительной степени определяются активностью болезни и проводимой терапией, беременность у больных АC должна быть планируемой.Уровень убедительности рекомендаций – D (уровень достоверности доказательств | ||
– II) Лекарственная терапия у | больных с АС до и во время беременности:Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – II)Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств |
– II)Уровень убедительности рекомендаций
– A (уровень достоверности доказательств – I)Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – I)Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – I)Уровень убедительности рекомендаций
– D (уровень достоверности доказательств – НГ)
• Рекомендуется при необходимости контроля активности заболевания применять ГК в течение всей беременности
[88-91].
Уровень убедительности рекомендаций
– A (уровень достоверности доказательств – I)ГК короткого действия (преднизолон, метилпреднизолон и др.) в низких и средних дозах (5-20мг/сут преднизолона) относительно безопасны, большей частью метаболизируются
Приложение А3. Связанные документы
в плаценте, проникая в плодный кровоток в очень незначительном количестве, и не вызывают
появление врожденных аномалий • Беспокоят ночные боли больных АС или подозрением на это заболевание настоятельно рекомендуется
при проведении общего осмотра проводить осмотр, пальпацию и определение
объема движений в суставах с определением
Приложение Г4. Функциональный индекс (BASFI)
количества болезненных и припухших суставов [21,26].Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств
Приложение Г5. Применение лекарственных препаратов при планировании и во время беременности, и в период лактации [88-91].
–I) | Уровень убедительности рекомендаций | ||||
–B (уровень достоверности доказательств | –I) | • У всех больных | АС или подозрением | на это заболевание | |
рекомендуется проводить общетерапевтический | осмотр, для выявления патологии | кожи, желудочно-кишечного тракта, легких, сердечно-сосудистой, мочевыделительной и эндокринной | систем . | Уровень убедительности рекомендаций | –B (уровень достоверности доказательств |
–II) | (телосложение, дефицит массы тела, лихорадочный румянец, потливость, состояние кожных покровов, ногтей, конъюнктив, увеличение лимфоузлов); | • Для выявления ограничения | движений в поясничном отделе в сагиттальной | плоскости используется модифицированный | тест Шобера. Выполняется в положении |
пациента стоя прямо: по средней линии | спины отмечается точка | на воображаемой линии, соединяющей задне-верхние ости подвздошных | костей. Затем отмечается вторая | точка на 10 | см. выше первой. После чего просят |
пациента нагнуться максимально – НГ) | недостаточной эффективностью (или непереносимости) сульфасалазина в дозе | не менее 2 | гр. в сутки в | течение не менее | чем 3-х месяцев и |
внутрисуставных инъекций ГК | (не менее 2-х) рекомендуется назначение ГИБП | [36,52]. | Уровень убедительности рекомендаций | – А (уровень достоверности доказательств | –I) |
• При отсутствии противопоказаний | всем пациентам с | АС с рецидивирующим | или хроническим увеитом | вне зависимости от | активности заболевания рекомендуется |
Осмотр ревматологом не | позже 3-х суток от | поступления в стационар | временной | D | Уровень 1 |
Проведена терапия ЛП | группы НПВП и/или антагонистом фолиевой кислоты из группы | антиметаболитов и/или группы аминосалициловой | кислоты и аналогичными | ЛП и/или группы иммунодепрессанты | (в зависимости от |
медицинских показаний и | при отсутствии медицинских | противопоказаний) | временной | D | Уровень 1 |
Снижение индекса BASDAI | или ASDAS С-РБ на 20% от исходного уровня | результативный | D | Уровень | • Rudwaleit M, van der Heijde |
D, Landewe R, Listing J, Akkos N, Brandt J, et al. The development of | Assessment of SpondyloArthritis | international Society classification | criteria for axial | spondyloarthritis (part II): validation and final | selection. Ann Rheum Dis |
2009; 68: 777-783. Doi:10.1136/фкв.2009.108233. | • Järvinen P Occurrence | of ankylosing spondylitis | in a nationwide series of twins. Arthritis Rheum. - Mar 1995; 38; 381-3. | • Brown MA, Kennedy LG, MacGregor AJ, Darke C, Duncan E, Shatford JL, Taylor A, Calin A, Wordsworth P Susceptibility | to ankylosing spondylitis |
in twins: the role of | genes, HLA, and the environment. - Arthritis Rheum. 1997; 40; 1823-8. | • Höhler T, Hug R, Schneider PM, Krummenauer F, Gripenberg-Lerche C, Granfors K, Märker-Hermann E. Ankylosing spondylitis in | monozygotic twins: studies on immunological parameters. - Ann. Rheum. Dis. 1999; 58; 435-40. | • Pham T. Pathophisiology of ankylosing | spondylitis: what’s new? Joint Bone Spine, 2008, 75, 656-660. |
• Brown MA. Progress in the | genetics of ankylosing | spondylitis. Briefings in functional | genomics. 2011, 10, 5, 249-257 doi:10.1093/bfgp/elr023. | • Stolwijk, C., van Onna, M., Boonen, A. and van Tubergen, A. , Global Prevalence of | Spondyloarthritis: A Systematic Review |
and Meta-Regression Analysis. Arthritis Care & Research, 68: 1320–1331. doi:10.1002/acr.22831. | • Беневоленская Л.И., Бойер Д., Эрдес Ш., Темплин Д., Алексеева Л.И. и соавт. Сравнительное изучение эпидемиологии | спондилоартропатий среди коренных | жителей Чукотки и | Аляски. Тер Архив, 1998, 70 , 41-46. | • Эрдес Ш, Гусева И.А., Беневоленская Л.И. Взаимосвязь анкилозирующего спондилита |
и HLA-B27 в некоторых | этнических группах России. Тер Архив, 2001, 1, 27-18. Braun J, Sieper J. Ankylosing spondylitis // Lancet – 2007 – Vol. 369 – P. 1379 – 90.• Бочкова А.Г. Левшакова А.Г. Почему диагноз анкилозирующего | спондилита ставится поздно? // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2009. – № 3. – С. 19–24. | • Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, et al. The Assessment of | SpondyloArthritis international Society | (ASAS) handbook: a guide to |
assess spondyloarthritis //Ann. Rheum. Dis. – 2009. – Vol. 68(Suppl II). –P.1–44. | • Van der Linden | S., Valkenburg H.A., Cats A. Modified New York | criteria 1984 (Evaluation of diagnostic | criteria for ankylosing | spondylitis: a proposal for |
modification of the | New York criteria) | • Rudwaleit M., Landewé R., van der Heijde | D. et al. SpondyloArthritis international Society | (ASAS) Classification Criteria for | Axial Spondyloarthritis (Part I): Classification of paper |
patients by expert
opinion including uncertainty appraisal // Ann. Rheum. Dis. – 2009. - Vol. 68 – P. 770-776.
• Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification
criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final
selection// Ann. Rheum. Dis. – 2009. - Vol. 68 – P. 777–783.
Приложение Г6. Развернутая характеристика сакроилиита
• Machado P, Landewe R, and van der Heijde D. Endorsement of Definitions of Disease Activity States and Improvement Scores for the Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score: Results from OMERACT
10.• Rudwaleit M, Jurik AG, Hermann KG et al. Defining Active Sacroiliitis on Magnetic Resonance Imaging (MRI) for Classification of
Axial spondyloarthritis a Consensual Approach by
the ASAS/ OMERACT MRI Group // Ann. Rheum Dis. – 2009. –Vol. 68. – P. 1520-27.
• Левшакова А.В., Бочкова А.Г., Бунчук Н.В. "Магнитно-резонансная томография позвоночника в оценке эффективности терапии анкилозирующего спондилита" // Лучевая диагностика и терапия. – 2010. - №2. - C.61-63.• Бочкова А.Г., Левшакова А.В., Бунчук Н.В. Воспалительные изменения позвоночника у больных анкилозирующим
спондилитом по данным магнитно-резонансной томографии. Науч.-практ. ревматология. – 2008. - №5. - C.17-25.• Левшакова А., Бочкова А., Бунчук Н. Рентгеновская компьютерная томография
в диагностике сакроилиита у больных ранними • оценка состояния энтезисов (осмотр и пальпация) для выявления энтезитов (болезненность и/или припухлость в местах прикреплений сухожилий и связок к костям). Для оценки числа пораженных энтезисов используется индекс MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis спондилоартритами
• Бочкова А.Г., Румянцева О.А., Северинова М.В. и соавт. Коксит у больных анкилозирующим спондилитом: клинико-рентгенологические сопоставления // Науч.- практ. ревматология. – 2005. - №4. – C. 8-13.• Pedersen SJ, Sorensen IJ, Hermann KG, et al. Responsiveness of the Ankylosing spondylitis Disease
Activity Score (ASDAS) and clinical and MRI measures of disease activity in a 1-year follow-up study of patients with axial spondyloarthritis treated with tumour necrosis factor
alph| inhibitors // Ann. Rheum. Dis. – 2010. Vol. 69. – P. 1065–71.< 20°• Spoorenberg A, de Vlam K, van der Linden > 4S, et al. Radiological scoring methods in ankylosing spondylitis. Reliability and change
over 1 and 2 years // J. Rheumatol. – 2004. – Vol. 31. – P. 125 – 32.• Эрдес Ш.Ф., Дубинина Т.В., Лапшина С.А., Мясоутова Л.И., Абдулганиева Д.И. Современные принципы медикаментозной терапии анкилозирующего спондилита. Практическая медицина. 2015; 2: 175-180.• Smolen, J.S., et al., Treating spondyloarthritis, including ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis, to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis, 2014.73: p. 6-16.• Miedany, Y.E., Treat to target in spondyloarthritis: the time has come. Curr Rheumatol Rev, 2015. 10: p. 87-93.• осмотр кожных покровов, волосистой части головы, ногтей, слизистых, оценка лимфоузлов, температуры и массы тела;Гайдукова И.З., к.м.н., член общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России» Дубинина Т.В., к.м.н., член общероссийской общественной
организации «Ассоциация ревматологов России» Коротаева Т.В., д.м.н., член общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России» Лапшина С.А., к.м.н., член общероссийской общественной от ≥ 4,0 до <7,0
организации «Ассоциация ревматологов России» Оттева Э.Н., д.м.н., член общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России» Ребров А.П., д.м.н., профессор, член общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России» • шейно-грудной кифоз (расстояние затылок-стена >5 см)
Смирнов А.В., д.м.н., профессор, член общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России» Эрдес Ш.Ф., д.м.н., профессор, член общероссийской общественной
организации «Ассоциация ревматологов России» Целевая аудиторияМетоды, используемые для оценки Disease Activity Index; по числовой рейтинговой шкале – ЧРШ, 0 - 10):качества и силы доказательств:(табл.4)Уровень доказательностиУровень достоверностиХарактеристикаА
4 ст - выраженные (терминальные) изменения;
– субхондральный остеосклероз: отсутствует (полностью регрессирует) и/или незначительно выражен на отдельных участках в проекции суставных щелей КПС;
– суставная щель и суставные поверхности: полный костный анкилоз суставов; в верхней половине суставов могут определяться нечетко выраженные участки суставных поверхностей. В нижней половине суставы полностью анкилозированы