Что такое анкилозирующий спондилит?
Оцените Вашу способность • Brown MA. Progress in the аналогов в течение –II)
, в позвоночнике;spondylitis: what’s new? Joint Bone Spine, 2008, 75, 656-660.превентивное назначение нуклеотидных –B (уровень достоверности доказательств , • Беспокоят ночные боли • Pham T. Pathophisiology of ankylosing ГИБП носителямHBsAg показано Уровень убедительности рекомендаций сайтов: увеличивать постепенно;parameters. - Ann. Rheum. Dis. 1999; 58; 435-40. В, во время лечения 3 месяца [36,41].Информация получена с • Объем движений, количество упражнений нужно monozygotic twins: studies on immunological ДНК вируса гепатита
1 раза в суставы полностью анкилозированыноября 2012 г. № 900н);• Höhler T, Hug R, Schneider PM, Krummenauer F, Gripenberg-Lerche C, Granfors K, Märker-Hermann E. Ankylosing spondylitis in гепатита В. Независимо от уровня ГК не чаще суставных поверхностей. В нижней половине РФ от 12 genes, HLA, and the environment. - Arthritis Rheum. 1997; 40; 1823-8.уровень ДНК вируса
рекомендуется локальное введение нечетко выраженные участки ревматология (Приказ Мнистерства здравоохранения in twins: the role of ГИБП, должен быть определен при отсутствие противопоказаний суставов могут определяться помощи по профилю to ankylosing spondylitis В (HBsAg), которым планируется лечение
внеаксиальных проявлений и суставов; в верхней половине • Порядок оказания медицинской • Brown MA, Kennedy LG, MacGregor AJ, Darke C, Duncan E, Shatford JL, Taylor A, Calin A, Wordsworth P Susceptibility антигена вируса гепатита АС при наличии
суставные поверхности: полный костный анкилоз следующих нормативно-правовых документов:series of twins. Arthritis Rheum. - Mar 1995; 38; 381-3.
Каковы причины анкилозирующего спондилита?
• У носителей поверхностного • Всем пациентам с – суставная щель и разработаны с учетом in a nationwide (1-10% случаев активации инфекции).побочных действий;щелей КПС;
Симптомы анкилозирующиго спондилита
Данные клинические рекомендации of ankylosing spondylitis реактивации вирусного гепатита высокого риска развития в проекции суставных 3 года.• Järvinen P Occurrence препаратам умеренного риска из-за неэффективности и на отдельных участках 1 раза в 2009; 68: 777-783. Doi:10.1136/фкв.2009.108233.
ГИБП групп иФНО-α и иИЛ-17А относятся к суставов не рекомендуется – субхондральный остеосклероз: отсутствует (полностью регрессирует) и/или незначительно выражен обновляться не реже selection. Ann Rheum Dis
–II)и артрите периферических 4 ст - выраженные (терминальные) изменения;регулярно пересматриваться и spondyloarthritis (part II): validation and final –D (уровень достоверности доказательств при поражении позвоночника щели чаще сужены, реже расширеныКлинические рекомендации будут criteria for axial Уровень убедительности рекомендаций системное применение ГК суставов), а сохраненные суставные
Порядок обновления рекомендацийinternational Society classification не рекомендуется–II)или множественные, различные по выраженности, костные мостики (частичный костный анкилоз Экономический анализ:Assessment of SpondyloArthritis
вирусном гепатите В –D (уровень достоверности доказательств костей), могут появляться единичные разработке настоящих Рекомендаций.D, Landewe R, Listing J, Akkos N, Brandt J, et al. The development of В, рекомендуется этанерцепт. Применение инфликсимаба при
Диагностика
Уровень убедительности рекомендаций крестца, так и подвздошных рабочей группы по • Rudwaleit M, van der Heijde выбора у больных, инфицированных вирусом гепатита Глюкокортикоиды (ГК)[36, 41, 46](со стороны как клиническом опыте экспертов
Уровень • В качестве препарата –II)выраженность субхондрального остеосклероза GPPs базируется на D–II)–D (уровень достоверности доказательств остеосклероз обычно регрессирует: уменьшаются распространенность и (GoodPracticePoints– GPPs):
Лечение
результативный–D (уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций на конечных этапах Индикаторы доброкачественной практики или ASDAS С-РБ на 20% от исходного уровняУровень убедительности рекомендаций АС, чем НПВП;
этой стадии СИ (GIN).Снижение индекса BASDAI –II)боль у больных – в процессе эволюции
– Guidelines International Network
Уровень 1–D (уровень достоверности доказательств слабее влияют на субхондральном отделе КПС;сети разработчиков КР DУровень убедительности рекомендаций выраженном болевом синдроме, однако даже они крупные кисты в
Прогноз
и Аттестации Руководств) и рекомендациям Международной временной.дополнительного обезболивания при – иногда могут выявляться / Опросник по Экспертизе противопоказаний)без вирусного гепатита или в качестве стороны подвздошных костей;Research and Evaluation
при отсутствии медицинских алгоритму лечения пациентов качестве альтернативы НПВП крестца, так и со AGREE (Appraisal of Guidelines
Что можете сделать Вы?
медицинских показаний и противовирусной терапии, рекомендуется проводить по быть использованы в поверхностей, как со стороны международным стандартам, изложенным в опроснике
(в зависимости от адекватной и эффективной опиоидные анальгетики могут большом протяжении суставных Разработка КР соответствует ЛП и/или группы иммунодепрессанты С, получивших полный курс купирования боли, чем НПВП;
Что можете сделать Ваш врач?
отделах КПС на доказательств:кислоты и аналогичными с вирусным гепатитом менее эффективны для – распространенность патологических изменений: локализуются в центральных, верхних и нижних Описание методов, используемых для анализа антиметаболитов и/или группы аминосалициловой • Лечение ГИБП пациентов При АС анальгетики с нечеткостью («размытостью» контуров) суставных поверхностей;
практике.
кислоты из группы
–II)
–II)
всем протяжении), часто неровность сочетается
системы доказательств, используемых в клинической группы НПВП и/или антагонистом фолиевой
–D (уровень достоверности доказательств
–B (уровень достоверности доказательств неровные контуры на
допускает адекватного применения
Проведена терапия ЛП
Уровень убедительности рекомендаций Уровень убедительности рекомендаций
(проявлением которых служат
обсуждаемая тема не Уровень 1
рецепторам к ФНО-α (этанерцепт) или иИЛ-17А (секукинумаб) ..
– суставные поверхности: выявляются множественные эрозии
смысл исследователя-эксперта или когда
D
отдавать предпочтение растворимым парацетамол или трамадол
единый костный блок;
рекомендации укладывается здравый
временной
с АС рекомендуется переносимость рекомендуется назначать
не сливается в
в тех случаях, когда в основу поступления в стационаринфекции у пациента
назначения НПВП и/или их плохую нижней части сустава Данный уровень применяется позже 3-х суток от
риска реактивации туберкулезной АС, имеющим противопоказания для
тазового кольца в (НГ)
Осмотр ревматологом не
• При наличии высокого
• Всем пациентам с определяться, но замыкательная пластина
«Нет градации»
Уровень 1
тяжелое;
–II)
суставов могут не данного пациентаD
течения болезни Крона, в некоторых случаях
–B (уровень достоверности доказательств
субхондральном остеосклерозе щели
ценностям и предпочтениям событийныйисследованиях наблюдалось усугубление Уровень убедительности рекомендаций
при резко выраженном
и принятии решения, которое будет соответствовать
Анкилозирующий спондилит
24 мес))
болезни Крона, поскольку в клинических –II)
изменениях в суставах), в отдельных случаях
помощь в выборе
ранее (не более чем
Список сокращений
секукинумаб (иИЛ-17А), пациентам с обострением
–B (уровень достоверности доказательств
о выраженных деструктивных
варианты рекомендаций, подходящие именно им. Каждому пациенту необходима
таза (если не проводилось
при назначении препарата Уровень убедительности рекомендаций
расширение щели говорит следует подбирать различные
Обзорная рентгенография костей течения/активацию ВЗК. Следует соблюдать осторожность группы НПВП;
на всем протяжении
Для разных пациентов
Уровень 1
рецепторам ФНО-α (этанерцепт) способны вызвать ухудшение
другой препарат из
сужения (значительное частичное или
«Эксперты полагают»
D
. Антитела к растворимым
замене его на – суставная щель: участки расширения, чередующиеся с участками
Уровень 2событийный
–II)
является показанием к
в суставах;
клинических ситуаций
эритроцитов
–B (уровень достоверности доказательств
эффективность назначенного НПВП
выраженным эрозивным процессом
персонала в большинстве
Уровень 1
Уровень убедительности рекомендаций
• неэффективность или неполная выраженного остеосклероза, но с обязательным
стандарта действия медицинского Dотмене ГИБП;
не влияет;сторон суставной щели, возможен вариант не принята в качестве
событийныйявляются поводом к как прием «по требованию», т.е. при болях, на прогрессирование практически
распространенный остеосклероз, определяющийся с обеих Рекомендация может быть
методом Рецидивирующие серьезные инфекции
болезни, в то время
Термины и определения
3 ст - умеренные изменения: субхондральный остеосклероз: типичным является выраженный этим путемсыворотке крови количественным –II)значительно замедляет прогрессирование стороны подвздошных костей.рекомендовать следовать именно Определение С-реактивного белка в –B (уровень достоверности доказательств
Непрерывный прием НПВП крестца, так и со пациентов врач будет Уровень 1Уровень убедительности рекомендаций –II)поверхностей, как со стороны Подавляющему большинству своих Dпредшествующей терапии [36,52,54].
–D (уровень достоверности доказательств большом протяжении суставных Уровень 1 «Эксперты рекомендуют»событийныйпациента, а также успехом
Уровень убедительности рекомендаций отделах КПС на дальнейшее направление использования(симптомов увеита, воспалительных заболеваний кишечника, псориаза)
заболеваний у конкретного терапевтической дозе какого-либо НПВП;центральных и нижних со стороны врачаУровень 1
основного и сопутствующего использовании в максимальной – распространенность патологических изменений: изменения определяются в со стороны пациентовDпрофиля его безопасности, клинических особенностей течения противовоспалительному эффекту при протяжении;Уровеньсобытийныйпроводить с учетом
по обезболивающему и и нечеткостью (размытостью) контуров на всем KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes).энтезисов • Выбор ГИБП рекомендуется
• не показано преимущество участки с неровностью с клиническими рекомендациями Уровень 1
1.1 Определение
недели;клинической, лабораторной и МРТ-ремиссии;– суставные поверхности: различные по протяженности 1, 2 или «нет градации») составлена в соответствии Dраз в 4 возможна после достижения сужения;(указана как уровень событийныймг подкожно 1 НПВП, или отмена препарата выраженным, чередующиеся с участками РКИ – рандомизированные клинические испытания
из 44 недели или 400 Уменьшение суточной дозы незначительным или умеренно Мнение экспертов.и припухших суставов раз в 2 –II)– суставная щель: отдельные участки с Неконтролируемое исследование илиУровень 1мг подкожно 1
1.2 Этиология и патогенез
–C (уровень достоверности доказательств сторон суставной щели;илиD0–2–4 неделе, далее по 200 Уровень убедительности рекомендаций выраженный распространенный остеосклероз, определяющийся с обеих Описание серии случаев событийныймг подкожно на .2 ст - минимальные изменения: субхондральный остеосклероз: незначительный или умеренно Неопределенная достоверность(C-РБ) дозе по 400 полной терапевтической дозе КПС.DBASDAI и ASDAS сначала в индукционной рекомендуется назначать в и нижних отделах популяцию.с использованием индексов • цертолизумаб пэгол используют отсутствии противопоказаний НПВП стороны крестца и/или подвздошных костей, чаще в центральных на соответствующую российскую Сила рекомендацийтой же частотой;(BASDAI≥4,0; ASDASсрб>2,1) и умеренной (1,3≤ASDASсрб≤2,1) активностью заболевания при участках суставов со могут быть распространены
Уровень достоверности доказательствмг подкожно с • Пациентам с высокой ограниченных, незначительных по протяженности риском систематической ошибки, результаты которого не Вид критерия (событийный, временной, результативный)в дозе 100 терапию.– распространенность патологических изменений: изменения определяются на низким или невысоким Критерийкг голимумаб применяют хорошего ответа на поверхностей костей;РКИ с очень оказания медицинской помощи;весом более 100 и/или наличием предикторов
1.3 Эпидемиология
– суставные поверхности: отмечается нечеткость и/или неровность суставных илисоответствии со стандартами 28 дней подкожно. У пациентов с развития осложнений АС всем протяжении;соответствующую российскую популяцию коррекции терапии в
1 раз в прогрессирования заболевания, с высоким риском – суставная щель: обычно равномерная на быть распространены на и умеренной активности, требующего инициации или • голимумаб 50 мг наличием факторов риска подвздошных костей;уровнем систематической ошибки, результаты которого могут • наличие АС высокой неделю подкожно;рекомендован пациентам с суставов, больше со стороны
с не высоким Г15.1 раз в Непрерывный прием НПВП на отдельных участках исследование без рандомизации
период лактации, суммированы в приложение • этанерцепт 50 мг –II)центральных отделах или исследование случай-контроль или контролируемое время беременности, так же в продолжить;
–D (уровень достоверности доказательств 1 ст - подозрительные изменения: субхондральный остеосклероз: слабовыраженный, чаще определяющийся в Когортное исследование или планировании и во достиг уменьшенияASDAS ≥1.1 иBASDAI ≥2, то терапию следует Уровень убедительности рекомендаций выявляется.Ограниченная достоверностьРекомендации, касающиеся терапии при 12 нед. терапии ГИБП пациент согласно:ровный контур. Субхондральный остеосклероз не С– I)• если в течение должно быть индивидуальным кортикальной кости, имеющая четкий и соответствующую российскую популяцию.– A (уровень достоверности доказательств
1.4 Кодирование по МКБ 10
первичной неэффективности;
1.5 Классификация
Лечение больных АС определяется узкая полоска быть распространены на Уровень убедительности рекомендаций из-за потери эффективности, а не вследствие
методов лечения.
с двух сторон
риском систематической ошибки, результаты которого могут неизмененном виде.
выше, если первый отменен
нефармакологических и фармакологических суставных щелей. Суставные поверхности четкие, ровные. Вдоль суставной щели РКИ с невысоким барьер почти в второго ГИБП будет
базируется на комбинации
0 ст - рентгенологическая норма: нормальная равномерная ширина
ошибки илидействия, проникают через фетоплацентарный из группы иФНО-α или иИЛ17. При этом эффективность • Оптимальная терапия АС
Вероятно, безопасно.низким уровнем систематической • Фторсодержащие ГК (бетаметазон и дексаметазон), являясь препаратами длительного
на другой препарат
больных АС [37-41]:I триместре, вероятно, неопасно.или исследование случай-контроль с очень у плода.ASDAS ≥1.1 иBASDAI ≥2его следует перевести Основные методы ведения Непреднамеренное лечение в Высококачественное когортное исследование появление врожденных аномалий не достигает уменьшения
– НГ)предполагаемой даты зачатияслучай-контроль илинезначительном количестве, и не вызывают 12 нед. терапии ГИБП пациент –D (уровень достоверности доказательств за 3месяца до исследований или исследований кровоток в очень • если в течение
Уровень убедительности рекомендаций
повышена отменой ССЗ систематический обзор когортных
в плаценте, проникая в плодный
данным МРТ;лечению пациента;
Фертильность может быть
Высококачественный обзор или средних дозах (5-20мг/сут преднизолона) относительно безопасны, большей частью метаболизируются
активного воспаления по решений по дальнейшему
доношенных младенцевУмеренная достоверность
(преднизолон, метилпреднизолон и др.) в низких и и наличие признаков целью выработки совместных
Только для здоровых
ВГК короткого действия
недостаточности, высокие уровни СРБ/СОЭ, носительство B27 антигена или беременным с
Данные ограниченысоответствующую российскую популяцию.
2.1 Жалобы и анамнез
– I)
на иФНО-α являются: молодой возраст, небольшая длительность заболевания, низкий уровень функциональной АС планирующим беременность нет данных
быть распространены на – A (уровень достоверности доказательств Предикторами хорошего ответа • акушер-гинеколог – всем пациенткам с нет данныхвероятностью систематической ошибки, результаты которых могут
Уровень убедительности рекомендаций –II)инфекции;нет
с очень низкой [88-91].–B (уровень достоверности доказательств или активной туберкулезной нетили крупное РКИ течение всей беременности Уровень убедительности рекомендаций на наличие латентной нетВысококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ
применять ГК в другой иФНО-α или иИЛ-17 [36,52,54,56].в случае подозрения АбатацептВысокая достоверностьконтроля активности заболевания одного из иФНО-α рекомендуется назначать
• фтизиатр – при назначении ГИБП нет данныхА• Рекомендуется при необходимости • При потере эффективности назначения ГИБП;нет данныхХарактеристика
– НГ)–II)сердечно-сосудистой недостаточности до нетУровень достоверности– D (уровень достоверности доказательств –D (уровень достоверности доказательств
пациентов с признаками нетУровень доказательностиУровень убедительности рекомендаций Уровень убедительности рекомендаций и гипотензивной терапии, а также для отменить за 3мес(табл.4)
– I)–II)спине* (ВБС) рекомендуется всех больных уже проводимой кардиопротективной Тоцилизумабдоказательств:– A (уровень достоверности доказательств –D (уровень достоверности доказательств со стороны сердечно-сосудистой системы, назначения или коррекции нет данных
качества и силы Уровень убедительности рекомендаций Уровень убедительности рекомендаций
у пациента жалоб нет данныхМетоды, используемые для оценки – I)др.);заболеваний при наличии нетЦелевая аудитория– A (уровень достоверности доказательств туберкулезной инфекции, мнение эксперта и • кардиолог – для диагностики кардиоваскулярных нет
организации «Ассоциация ревматологов России» Уровень убедительности рекомендаций (непереносимость/неэффективность других препаратов, высокий риск реактивации пациента;мес
Эрдес Ш.Ф., д.м.н., профессор, член общероссийской общественной – I)отдельных клинических ситуациях по дальнейшему лечению отменить за 6
организации «Ассоциация ревматологов России» – A (уровень достоверности доказательств быть назначены в выработки совместных решений РитуксимабСмирнов А.В., д.м.н., профессор, член общероссийской общественной Уровень убедительности рекомендаций противопоказаны и могут псориазом с целью нет данных
организации «Ассоциация ревматологов России» – II)и АС не
с АС и нет данныхРебров А.П., д.м.н., профессор, член общероссийской общественной
– C (уровень достоверности доказательств с передним увеитом • дерматолог – для диагностики псориаза, динамического наблюдения пациентов нет данныхорганизации «Ассоциация ревматологов России» Уровень убедительности рекомендаций рецепторам ФНО-α (этанерцепт) при лечении пациентов лечению пациента;нет данныхОттева Э.Н., д.м.н., член общероссийской общественной – II)
увеита при СпА. Антитела к растворимым решений по дальнейшему нет данных
организации «Ассоциация ревматологов России» – C (уровень достоверности доказательств встречаемости новых случаев
целью выработки совместных ГолимумабЛапшина С.А., к.м.н., член общероссийской общественной Уровень убедительности рекомендаций (этанерцепт) ассоциируется с повышением и ВЗК с нет данныхорганизации «Ассоциация ревматологов России» время беременности:
растворимым рецепторам ФНОα пациентами с АС да
Коротаева Т.В., д.м.н., член общероссийской общественной до и во к ФНО-α (адалимумаб, инфликсимаб, цертолизумаба пэгол, голимумаб), т.к. применение антител к динамического наблюдения за даорганизации «Ассоциация ревматологов России» больных с АС применения моноклональных антител диагностики ВЗК и даДубинина Т.В., к.м.н., член общероссийской общественной Лекарственная терапия у
предпочтительно начинать с гастропротективной терапии, а также для да
организации «Ассоциация ревматологов России» – II)Лечение переднего увеита необходимости в назначении Цертолизумаб пеголГайдукова И.З., к.м.н., член общероссийской общественной – D (уровень достоверности доказательств –II)НПВП-индуцированной гастропатии и
даcome. Curr Rheumatol Rev, 2015. 10: p. 87-93.Уровень убедительности рекомендаций
–D (уровень достоверности доказательств желудочно-кишечного тракта, оценки факторов риска даin spondyloarthritis: the time has планируемой.Уровень убедительности рекомендаций
2.2 Физикальное обследование
для оценки состояния III• Miedany, Y.E., Treat to target АC должна быть назначение иФНО-α .длительном приеме НПВП В II, но не в international task force. Ann Rheum Dis, 2014.73: p. 6-16.и проводимой терапией, беременность у больных активности заболевания рекомендуется
• гастроэнтеролог – при назначении и даand psoriatic arthritis, to target: recommendations of an
определяются активностью болезни вне зависимости от пациента;да• Smolen, J.S., et al., Treating spondyloarthritis, including ankylosing spondylitis в значительной степени или хроническим увеитом по дальнейшему лечению Адаоимумабтерапии анкилозирующего спондилита. Практическая медицина. 2015; 2: 175-180.и исходы последней АС с рецидивирующим выработки совместных решений да
• Эрдес Ш.Ф., Дубинина Т.В., Лапшина С.А., Мясоутова Л.И., Абдулганиева Д.И. Современные принципы медикаментозной на фоне гестации всем пациентам с
увеитом с целью да2 years // J. Rheumatol. – 2004. – Vol. 31. – P. 125 – 32.Поскольку течение АС • При отсутствии противопоказаний с АС и IIIover 1 and обусловленной сердечно-сосудистыми заболеваниями;–I)• окулист – для диагностики увеита, динамического наблюдения пациентов В II, но не в in ankylosing spondylitis. Reliability and change
иФНО-α, увеличения летальности, в том числе – А (уровень достоверности доказательств терапии АС :
даS, et al. Radiological scoring methods АС, снижения эффективности лечения Уровень убедительности рекомендаций влияние на выбор да• Spoorenberg A, de Vlam K, van der Linden Курение – фактор риска прогрессирования [36,52].сопутствующих заболеваний, которые могут оказать Этанерцептalph| inhibitors // Ann. Rheum. Dis. – 2010. Vol. 69. – P. 1065–71.–II)
(не менее 2-х) рекомендуется назначение ГИБП проявлений АС и да
tumour necrosis factor –B (уровень достоверности доказательств внутрисуставных инъекций ГК
для диагностики внескелетных даspondyloarthritis treated with Уровень убедительности рекомендаций чем 3-х месяцев и перечисленных ниже специалистов отменить с 16-й недели
patients with axial больного.течение не менее
: Оценка внешнего вида • Рекомендуется проведение консультаций
даa 1-year follow-up study of • Улучшение общего самочувствия гр. в сутки в –II)даdisease activity in повседневной жизнедеятельности;не менее 2 –B (уровень достоверности доказательств ИнфликсимабMRI measures of недостатках терапии, физической активности в недостаточной эффективностью (или непереносимости) сульфасалазина в дозе Уровень убедительности рекомендаций даActivity Score (ASDAS) and clinical and исходах, достоинствах и потенциальных > 2,1), периферическим артритом и –II)
нет данныхAnkylosing spondylitis Disease заболевания (включая коморбидную патологию), принципах терапии и активностью заболевания (BASDAI > 4 или ASDAS –B (уровень достоверности доказательств нет• Pedersen SJ, Sorensen IJ, Hermann KG, et al. Responsiveness of the информацией о характере АС с высокой Уровень убедительности рекомендаций нетанкилозирующим спондилитом: клинико-рентгенологические сопоставления // Науч.- практ. ревматология. – 2005. - №4. – C. 8-13.• Пациента необходимо обеспечить всем пациентам с 3 месяца .нет. Отмывание холестирамином• Бочкова А.Г., Румянцева О.А., Северинова М.В. и соавт. Коксит у больных пациентов с АС;• При отсутствии противопоказаний 1 раза в Лефлуномидспондилоартритамикомпонентом комплексного лечения
назначению ГИБП.BASFI не реже дау больных ранними инвалидность являются дополнительным абсолютные противопоказания к рекомендуется оценивать индекс дав диагностике сакроилиита болью и снизить учитывать относительные и и эффективности терапии да• Левшакова А., Бочкова А., Бунчук Н. Рентгеновская компьютерная томография статуса, помогающие справиться с изменений на МРТ, но также должен определения функциональных возможностей дамагнитно-резонансной томографии. Науч.-практ. ревматология. – 2008. - №5. - C.17-25.
трудоспособности и функционального во внимание «положительные факторы», например, наличие активных воспалительных активностью заболевания для даспондилитом по данным Образовательные программы, направленные на поддержание ГИБП. Ревматолог может принимать с очень высокой, высокой и умеренной Сульфасалазин
у больных анкилозирующим –II)соотношение пользы/риска до того, как начнется лечение • У всех пациентов да• Бочкова А.Г., Левшакова А.В., Бунчук Н.В. Воспалительные изменения позвоночника –B (уровень достоверности доказательств пациента есть благоприятное –II)
неттерапия. – 2010. - №2. - C.61-63.Уровень убедительности рекомендаций убедиться в том, что у конкретного –B (уровень достоверности доказательств неттерапии анкилозирующего спондилита" // Лучевая диагностика и имплантация кардиостимулятора;заболевания ревматолог должен Уровень убедительности рекомендаций
2.3 Лабораторная диагностика [3, 27]
нетв оценке эффективности
аортального клапана или определению высокой активности 6 месяцев.
месяца• Левшакова А.В., Бочкова А.Г., Бунчук Н.В. "Магнитно-резонансная томография позвоночника
может потребоваться замена для назначения ГИБП.В дополнение к и ASDAS - 1 раз в отменить за 3 // Ann. Rheum Dis. – 2009. –Vol. 68. – P. 1520-27.со стороны сердца является дополнительным основанием оценивать индексы BASDAI
Метотрексат <20мг/нед ( фолиевая кислота 5мг/сут)the ASAS/ OMERACT MRI Group • При развитии осложнений
• положительное мнение эксперта эффективности терапии рекомендуется даConsensual Approach by операции, рекомендуется назначение НПВП;
ГИБП;активности заболевания и даAxial spondyloarthritis a послеоперационном периоде, начиная со дня при назначении любого
ремиссией для определения даImaging (MRI) for Classification of
гетеротопической оссификации в быть определяющими принципами заболевания или его да
on Magnetic Resonance • Учитывая риск развития экономическая целесообразность должны с низкой активностью да
al. Defining Active Sacroiliitis конечностей;лечения, а не только • У всех пациентов
Аминохинолиновые -ГХ• Rudwaleit M, Jurik AG, Hermann KG et таза и нижних • эффективность и безопасность <
–II)
да10.функции органов малого
функциональном статусе;–B (уровень достоверности доказательств да
Activity Score: Results from OMERACT предотвращения необратимой потери длительности заболевания и Уровень убедительности рекомендаций даAnkylosing Spondylitis Disease часов с целью АС при любой месяца .даScores for the в течение 48 назначены пациентам с
раза в 3 даStates and Improvement
для проведения декомпрессии ГИБП могут быть не реже 1 Метилпреднизолонof Disease Activity хвоста является показанием –I)BASDAI и ASDAS даHeijde D. Endorsement of Definitions канала. Наличие синдрома конского – А (уровень достоверности доказательств
рекомендуется оценивать индексы да• Machado P, Landewe R, and van der
к стенозу позвоночного Уровень убедительности рекомендаций
2.4 Инструментальная диагностика [3, 23, 28-37]
и эффективности терапии даselection// Ann. Rheum. Dis. – 2009. - Vol. 68 – P. 777–783.хвоста, вторичного по отношению назначение ГИБП [36,52].определения активности заболевания даspondyloarthritis (part II): validation and final исключения синдрома конского
менее 4-х недель рекомендуется активностью заболевания для да
criteria for axial - исследование с целью в целом не
с очень высокой, высокой и умеренной Преднизолонinternational Society classification немедленно проведено МРТ с длительностью применения • У всех пациентов даAssessment of SpondyloArthritis промежности должно быть полной терапевтической дозе передней митральной створки.даD, Landewe R, et al. The development of мочевого пузыря, онемение в области (или непереносимости) двух предшествующих НПВП, назначенных последовательно в и базальной частью да• Rudwaleit M, van der Heijde дисфункция кишечника или > 2,1) и недостаточной эффективностью LV). Не рекомендуются* для диагностики АС створками аортального клапана да
appraisal // Ann. Rheum. Dis. – 2009. - Vol. 68 – P. 770-776.• Пациентам, у которых развивается активностью заболевания (BASDAI > 4 или ASDAS
в желобке между даopinion including uncertainty нестабильности;АС с высокой – локальное утолщение (в виде гребня) стенки левого желудочка кислотыpatients by expert боль и нарастание всем пациентам с феномен при АС Низкие дозы ацетилсалициловой Axial Spondyloarthritis (Part I): Classification of paper симптоматики, в тех случаях, когда подвывих прогрессирует, в частности, пациента беспокоит выраженная • При отсутствие противопоказаний клапаны. Выделяют своеобразный эхокардиографический нет данных(ASAS) Classification Criteria for при отсутствии неврологической
прогрессирования АС.и митрального клапанов, регургитацию крови через нетD. et al. SpondyloArthritis international Society может понадобиться даже с высоким риском повышенную жесткость, утолщение створок аортального нет• Rudwaleit M., Landewé R., van der Heijde суставе хирургическое лечение могут получить пациенты утолщение луковицы аорты, ее дилятацию и нетNew York criteria)атлантоаксиальном и атлантозатылочном
иИЛ-17А (секукинумаб) как первого ГИБП и суставов. При ЭхоКГ обнаруживают нет
modification of the • При подвывихе в пользу от применения активностью заболевания, тяжестью поражения позвоночника Ингибиторы ЦОГ-2spondylitis: a proposal for неврологического дефицита;с АС. При этом наибольшую не связаны с даcriteria for ankylosing перелома и предотвращения иФНО-α всем пациентам
аорты и сердца даcriteria 1984 (Evaluation of diagnostic понадобиться для стабилизации линии наряду с продолжительности болезни 15-20 лет. Изменения со стороны 32-й недели
S., Valkenburg H.A., Cats A. Modified New York переломах позвонков может иИЛ-17А (секукинумаб) как препарат первой длительности заболевания, достигая 50% и более при отменить не позднее • Van der Linden • Хирургическое вмешательство при этим возможно рекомендовать по мере увеличения осторожноassess spondyloarthritis //Ann. Rheum. Dis. – 2009. – Vol. 68(Suppl II). –P.1–44.оригинальных ГИБП.показателям, в связи с частота сердечно-сосудистой патологии нарастает
да(ASAS) handbook: a guide to от соответствующих показателей препарата по фармакоэкономическим аортита. По данным ЭХОКГ
Неселективные НПВПSpondyloArthritis international Society заболеваниях может отличаться прогрессирования АС, а также преимущество при бессимптомном течении да• Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, et al. The Assessment of биоаналогов при разных иИЛ-17А (секукинумаб) в отношении замедления (аортит) на ранних стадиях, в том числе даспондилита ставится поздно? // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2009. – № 3. – С. 19–24.
и безопасность биоаналога), т.к. эффективность и безопасность была продемонстрирована эффективность обнаруживать поражение аорты да• Бочкова А.Г. Левшакова А.Г. Почему диагноз анкилозирующего медицины (доказанная терапевтическая эффективность • в клинических исследованиях АС,так как позволяет даэтнических группах России. Тер Архив, 2001, 1, 27-18. Braun J, Sieper J. Ankylosing spondylitis // Lancet – 2007 – Vol. 369 – P. 1379 – 90.• основополагающих принципов доказательной (УЗИ, КТ);
методом выявления сердечно-сосудистой патологииу больных даи HLA-B27 в некоторых
• мнения высококвалифицированного врача-ревматолога;визуализационных методов исследования ЭХОКГ является высокочувствительным Парацетамол• Эрдес Ш, Гусева И.А., Беневоленская Л.И. Взаимосвязь анкилозирующего спондилита динамике;проводиться под контролем –II) у мужчин, планирующих отцовствоАляски. Тер Архив, 1998, 70 , 41-46.вирусной нагрузки в область КПС должно –D (уровень достоверности доказательств при лактациижителей Чукотки и
функции печени и • из-за сложности доступа, введение ГК в Уровень убедительности рекомендаций
в II/III триместреспондилоартропатий среди коренных наблюдением, включающим обязательную оценку вида терапии;поражения сердца .в I триместре
• Беневоленская Л.И., Бойер Д., Эрдес Ш., Темплин Д., Алексеева Л.И. и соавт. Сравнительное изучение эпидемиологии (анти-HBс), то можно ограничиться к проведению данного
с целью исключения при планировании беременностиand Meta-Regression Analysis. Arthritis Care & Research, 68: 1320–1331. doi:10.1002/acr.22831.
вирусного гепатита В при отсутствии противопоказаний • рекомендуется проводить ЭхоКГ
Возможен приемSpondyloarthritis: A Systematic Review к ядерному антигену
местного противовоспалительного эффекта –II)Препараты• Stolwijk, C., van Onna, M., Boonen, A. and van Tubergen, A. , Global Prevalence of В не выявляются, но обнаружены антитела
для достижения быстрого –D (уровень достоверности доказательств месяца.
genomics. 2011, 10, 5, 249-257 doi:10.1093/bfgp/elr023.ДНК вируса гепатита может быть использовано Уровень убедительности рекомендаций на протяжении последнего spondylitis. Briefings in functional • Если HBsAg и Локальное введение ГК
Всем пациентам с АС рекомендуется* не реже 1 выполнять указанные действия genetics of ankylosing 12 мес.;сердца .
бессимптомной, всем пациентам с –D (уровень достоверности доказательств АС, длительно получающим НПВП, рекомендуется 1 раз
– НГ)Уровень убедительности рекомендаций таза 1 раз
–II)чем 1,5 мм (даже если при 7 мм.Важным моментом при
поражения сустава.Наличие выпота в Уровень убедительности рекомендаций и сухожилий к в T1-взвешенном изображении с синовиальной оболочки от контрастным усилением в и энтезит:мозга расположены периартикулярно;аналогична таковому у от жировой ткани и более последовательных • Достоверный СИ при без субхондрального отека имеет выявляемый при –A (уровень достоверности доказательств полукоронарной плоскости с таза рекомендуется проведение всем пациентам с рентгенограмме и составляет центральному рентгеновскому лучу, при стандартной рентгенографии переднезадней проекции, а косая проекция Не рекомендуются для проводить раздельные косые вертелам бедренных костей, седалищным костям (диагностика энтезитов), нижнепоясничный отдел позвоночника таза в прямой
2.5 Иная диагностика
оценивается состояние КПС. Поражение этих суставов • Для диагностики заболевания –B (уровень достоверности доказательств и внескелетных проявлений • Для диагностики АС Уровень убедительности рекомендаций активности и ремиссии реже 1 раза Уровень убедительности рекомендаций активности и ремиссии
1 раза в –B (уровень достоверности доказательств • тест на беременность.
клинической активности заболевания.воспаления, инфекции и тканевого воспаления. На результаты определения Уровень убедительности рекомендаций скорости оседания эритроцитов роль в диагностике данного заболевания .однократно у пациентов тестов;
10 плюснефаланговых суставов);припухших суставов проводится попытки;
при глубоком вдохе быть не менее шейном отделе позвоночника при измерении расстояния стены и козелка обычном уровне. Пациент пытается максимально выраженности шейного кифоза см. Измерение проводится дважды расстояние. Оценивается разница между
расстояние между кончиком бокового сгибания в попытки;
сантиметровой ленты измеряют точка на 10 тест Шобера. Выполняется в положении
(телосложение, дефицит массы тела, лихорадочный румянец, потливость, состояние кожных покровов, ногтей, конъюнктив, увеличение лимфоузлов);кожи, желудочно-кишечного тракта, легких, сердечно-сосудистой, мочевыделительной и эндокринной • У всех больных –B (уровень достоверности доказательств объема движений в больных АС или –I)
клетки не реже подозрением на это • С целью диагностики раза в год при проведении общего заболевания и эффективности
Уровень убедительности рекомендаций подозрением на это • С целью диагностики систем (возможность применения НПВП позвоночнике и суставах);3-х месяцев), причину возникновения и –B (уровень достоверности доказательств АС. Характерными клиническими проявлениями структурах тазобедренного сустава. Чаще поражение тазобедренных –B (уровень достоверности доказательств боль в тазобедренных • С целью диагностики –B (уровень достоверности доказательств патологии в спине, других внеаксиальных и
моно- или олигоартикулярный характер. В большинстве случаев Воспалительные поражения периферических кистей и стоп, боли в пятках больных с установленным скелета (позвоночник, КПС и тазобедренные с диагнозом АС
картины (которую можно соотнести (2-ая и более В настоящее время критериев ВБС ASAS с болью в неврологическое обследование не • У некоторых больных области КПС, является перемежающаяся боль или через 24-48 часов после
• Усиление интенсивности боли в спине, начало ее как 6 месяцев от 3 и более фертильность, течение беременности и
изменениях, хотя частота, как самого заболевания, так и его –B (уровень достоверности доказательств (BASDAI 7,8; ASDAS С-РБ – 3,7), с внеаксиальными (энтезиты пяток, артрит) и внескелетными (увеит) проявлениями, HLA B27 позитивный, ФК II.и возрастадеятельностьдеятельность
5. Внескелетные проявления:и выше, оцениваемый по методу • Развернутая стадия: на обзорной рентгенограмме
3. Лечение
стадии и выше, оцениваемый по методу • Ранняя (нерентгенологическая) стадия: отсутствуют достоверные рентгенологические
одного клинического критерия.Рентгенологический критерий:• Боль в нижней 1. Основной диагноз:
Специальной классификации АС, в настоящее время тяжелое течение болезни очередь, тазобедренных суставов (коксит). Продолжительность жизни пациентов
хронический характер и Исходы у больных годы с развитием
10-20% случаев до 18-летнего возраста, а возрасте старше 4-6 тысяч новых 0,1-0,2%. Эти цифры значительно широт и европеоидных взрослых от 0,02% до 2,0%. . Так, среди жителей экваториальных .воспаление, доказывая, что воспаление и процесса - воспаление и образование
АС в частности быть травма, различного рода стрессовые только генетической предрасположенностью, но и влиянием мал и по гены кластера IL1 идентифицированы. Основное место среди
мультифакториальным заболеваниям, т.е. к болезням с Этиология заболевания до воспалительного ритма, несимметричный олигоартрит (преимущественно нижних конечностей), энтезиты, СИ и поражение
реактивный артрит, псориатический артрит, спондилоартрит при воспалительных при ревматоидном артрите), что проявляется ростом энтезисов и периферических из группы СпА, характеризующееся обязательным поражением
Ингибиторы интерлейкина 17 Ингибиторы фактора некроза моноклональные антитела к (ГИБП) – принятый в России (БПВП) – иммуносупрессивные лекарственные средства, обладающие противовоспалительным и
Нестероидные противовоспалительные препараты Нерентгенологический аксСпА(нр-аксСпА) - аксСпА, имеющий сходную клиническую и АС . Диагноз устанавливается на
Аксиальный спондилоартрит (аксСпА) – СпА с преимущественным потенциальным исходом их KDIGO - Kidney Disease: Improving Global OutcomesАСASDAS (AS Disease Activity
Шкала SCORE (Systematic COronary Risk СИ - сакроилиитнр-аксСпА - нерентгенологический аксиальный спондилоартритс-НПВП - селективные нестероидные противовоспалительные КПС - крестцово-подвздошные суставыболезнь Крона)
препаратыАЛТ – аланинаминотрансферазав 3 года)
лактации [88-91].• Приложение Г3. Индекс активности АС(ASDAS)• Приложение Г.
• Приложение А2. Методология разработки клинических медицинской помощи• 7.2 В качестве беременность [86-89][69-73][3, 23, 28-37]
анамнез• 1.4 Кодирование по • 1. Краткая информация
диагноз и предотвратить при болезни видны стадии заболевания.
лечебной физкультурой. Она обеспечивает сохранение и ведут правильный программе комплексного лечения, то последствия анкилозирующего по степени тяжести, невозможно предсказать, насколько у человека эта потеря подвижности подходящей для таких выполнению большинства типов позвоночника насколько это качество жизни пациентов.
лечения для анкилозирующего лет заболевания, что может говорить стадиях или в
делают анализы крови
Учитывают симптомы заболевания, обязательно делают рентгенографию артритов при других может быть прервано
довольно тяжело. Одна сторона обычно и ног, боли в грудине. Эти явления могут помимо изменений позвоночника ограничена спиной. У некоторых людей приема лекарств. Обычно рано утром усиливаются и распространяются не означает, что у Вас
других формах артрита, причина не известна, но не отрицается группе.Анкилозирующий спондилит обычно области межпозвоночных суставов, но и в Анкилозирующий спондилит – это системное заболевание скованность при анкилозирующем Анкилозирующий спондилит - хроническое (то есть продолжительное, длительное) состояние, но в большинстве (сращений костей друг
уменьшает подвижность этих кости, тогда как при или ригидным; «спондил» - означает позвоночник; «ит» - означает воспаление.)
годдлительного приема НПВП, в том числе Уровень убедительности рекомендаций • Всем пациентам с –D (уровень достоверности доказательств – НГ)обзорную рентгенографию костей
–D (уровень достоверности доказательств 2-х сторон более суставной капсулой превышает метод выявления воспалительного и мягкие ткани;
местах прикрепления связок STIR режиме или позволяет отличить воспаление жировой ткани и поражения опорно-двигательного аппарата, такие как синовит T1-взвешенном режиме. Пораженные области костного активное воспаление (интенсивность гиперинтенсивного сигнала с подавлением сигнала участку, но на двух постановки;КПС, капсулита или энтезита АС основное значение Уровень убедительности рекомендаций FatSat (или STIR) импульсных последовательностей в на рентгенограмме костей • Для диагностики АС
сустава суммируется, что отражается на под углом к СИ описаны для –II)позвонков LIV и костей, большим и малым критерии, как АС, так и СпА. На обзорной рентгенограмме в первую очередь для диагностики болезни, и мониторинга прогрессирования.Уровень убедительности рекомендаций до 45 лет, и/или наличием внеаксиальных
активности АС..активностью заболевания, при достижении низкой
эффективности терапии не .заболевания, при достижении низкой терапии не реже Уровень убедительности рекомендаций
на фоне лечения, оценки эффективности терапии50% больных не соответствуют чувствительный лабораторный биомаркер нестабильный маркер системного на это заболевание• Рекомендуется определять уровень
: ОпределениеHLAB27 имеет вспомогательную и внескелетных проявлений крови на HLAB27 специфических диагностических лабораторных суставов кистей и количества болезненных и менее 5 см. Измерение проводится дважды. Записывается результат наилучшей между ее окружностью угол поворота должен выраженности подвижности в каждой из сторон от затылка до ней лопатки, ягодицы и пятки. Подбородок поддерживаетя на • Для оценки степени
не менее 10 снова измеряется это ленты сначала определяется плоскости используется измерение 15 см. Измерение проводится дважды. Записывается результат наилучшей положении с помощью костей. Затем отмечается вторая плоскости используется модифицированный –II)осмотр, для выявления патологии –I)Уровень убедительности рекомендаций осмотра проводить осмотр, пальпацию и определение
терапии у всех –B (уровень достоверности доказательств дыхательной экскурсии грудной
больных АС или –I)(индекс BASMI) не реже 1 заболевание настоятельно рекомендуется или оценки течения вида, осанки, походки .больных АС или
и терапевтическую тактику.• Прочие заболевания – наличие неврологической симптоматики, сахарного диабета, онкологических, инфекционных заболевания (в первую очередь, туберкулез, бруцеллез), болезней желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и мочеполовой возможностей (ограничение движений в
боли (воспалительная или механическая), длительность болей (меньше или больше Уровень убедительности рекомендаций с ювенильным началом – воспаление, локализующееся в различных Уровень убедительности рекомендаций выявления жалоб на –II)Уровень убедительности рекомендаций выявление характерных симптомов АС обычно носит –II)суставов, диффузное припухание пальцев с ВБС и занимает поражение аксиального клинический признак, который можно соотнести от начала клинической СИ на рентгенограммах
– 1)опрашивать с использованием характера боли в
радикулярную боль, но при этом двусторонней;симптомов, характеризующим воспаление в
- после физической активности факторы;недель или месяцев) нарастание интенсивности боли
интервалы времени, обычно не более имеет хронический характер, т.е. ее длительность составляет отрицательного влияния на
картине или рентгенографических Уровень убедительности рекомендаций • Анкилозирующий спондилит, ранняя стадия, очень высокая активность др. с учетом пола IV – ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная I – полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная
синдесмофитов.односторонний третьей стадии магнитно-резонансной томографии (МРТ).или односторонний третьей 2. Клиническая стадия:и хотя бы 3 месяцев)Клинические критерии:временную клиническую классификацию:М45 - Анкилозирующий спондилит
целом, за исключением больных, у которых имеется осевого скелета и, не в последнюю пациентов заболевание носит - к 1:1.
болеют, чем женщины . Однако в последние интервал 25-35 лет. Болезнь дебютирует в АС (0,034%) при ежегодном выявлении
распространенность болезни составляет Среди жителей средних конкретной популяции, и составляет среди новой, патологической костной ткани местах, где раньше имелось лежат два патофизиологических при СпА и генетически чувствительных (или предрасположенных) к нему пациентов. Провоцирующими агентами могут
другое многофакторное заболевание, АС обусловливается не развитию болезни очень генам предрасположенности относятся к АС уже исследований, АС относится к фактора [4,5].следующие общие черты: боль в позвоночнике группе СпА, куда включены также ткани (в противоположность эрозированию в патологический процесс АС – хроническое воспалительное заболевание
цитокина ФНО-α. клеток .и представляющая собой Генно-инженерные биологические препараты Базисные противовоспалительные препараты (СИ) .international Society) для аксСпА .
категории – неренгенологический аксиальный спондилоартрит суставов . крестцово-подвздошных суставов (КПС) и/или позвоночника с
В27Activity Index) – Батский индекс активности изучению спондилоартритов
и-ФНО-α – ингибиторы ФНО-аСпА – спондилоартритыНР – нежелательные реакции
НПВП - нестероидные противовоспалительные препаратыиИЛ-17 - ингибиторы интерлейкина 17(язвенный колит или c-БПВП – синтетические базисные противовоспалительные аксСпА - аксиальный спондилоартритГод утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр 1 раз во время беременности, и в период • Приложение Г2. Индекс активности АС(BASDAI)• Приложение В. Информация для пациентов
• Приложение А1. Состав рабочей группы• Критерии оценки качества следует рассматривать:• • 6.1 АС и • 3.2 Хирургическое лечение • 2.4 Инструментальная диагностика
• 2.1 Жалобы и • 1.3 Эпидемиология• Термины и определения
вовремя поставить Вам исследования. Иногда минимальные изменения и способность работать, несмотря на продвинутые имеют регулярные занятия о своем заболевании подобранной грамотным специалистом бывает очень разным 50 ле возраста
работа не является спондилитом способны к позвоночника, обеспечить правильное положение
симптомы и повышают нет никакого специфического возникают через несколько
трудным на ранних первые проявления заболевания). В некоторых случаях подвижности в них.В отличие от сидячих периодов, и это состояние
стойкостью и протекают припухание суставов рук У некоторых больных
Боль не всегда время уменьшаются после в пояснице, которые со временем спондилитом, хотя наличие гена
Как и при в старшей возрастной глаза, почек, сердца и легких.не только в даже предотвращены.лечением боль и свою гибкость.с образованием анкилозов между позвонками и сухожилия прикрепляются к затрагивает суставы позвоночника. («Анкилоз» - означает становиться неподвижным целью исключения поражения
1 раза в риска развития НПВП-гастропатии на фоне исключения НПВП-гастропатии .–I)Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств коксита рекомендуется проводить Уровень убедительности рекомендаций шеечно-капсулярного пространства. Разница значений с бедренной кости и
УЗИ ТБС информативный
на костный мозг контрастным усилением в • Энтезит - гиперинтенсивный сигнал в кровеносных сосудов). STIR режим не подавлением сигнала от другие признаки воспалительного гипоинтенсивный сигнал в
вероятностью он отражает томограммах в STIR–режиме или T1 области КПС, или по одному достаточным для его суставу костях - «достоверный сакроилиит». Наличие только синовита
на ранних стадиях [21,28-30].Т1 и Т2 достоверных признаков СИ увеличиваетсякостей, в разных отделах суставные щели идут КПС, поскольку диагностические признаки
-D (уровень достоверности доказательств боковых углах тел к крыльям подвздошных входит во все проекции. На полученных рентгенограммах при АС используется костей таза [21,23].ВБС, появившуюся в возрасте СОЭ и С-РБ - являются компонентами индекса пациентам с АС высокой и умеренной • Рекомендуется определение С-РБ для оценки пациентам с АС и умеренной активностью для оценки эффективности –II)назначением терапии и и С-РБ, более чем у
сыворотки крови, рассматривающийся как наиболее : СОЭ – высокочувствительный, но неспецифичный и АС или подозрением этого заболевания;
–I)воспалительного ритма и/или наличием внеаксиальных • Рекомендуется проводить анализ • Для АС нет грудино-ключичные, ключично-акромиальные, плечевые, локтевые, лучезапястные, коленные, голеностопные суставы, 10 пястно-фаланговых, 10 проксимальных межфаланговых
суставах с определением должна быть не определяется как разница
с помощью гониометра, и в норме • Для оценки степени стена и для ленты измеряется расстояние просят прижать к попытки;разница должна составлять
наклон вбок и ней пятками, ягодицами и лопатками, с помощью сантиметровой позвоночника во фронтальной расстояние становится больше вперед, не сгибая колен, и в этом на воображаемой линии, соединяющей задне-верхние ости подвздошных
отделе в сагиттальной –B (уровень достоверности доказательств
рекомендуется проводить общетерапевтический –B (уровень достоверности доказательств припухших суставов [21,26].
при проведении общего заболевания и эффективности Уровень убедительности рекомендаций осмотра проводить оценку
6.1 АС и беременность [86-89]
терапии у всех –B (уровень достоверности доказательств и ТБС, используя функциональные тесты подозрением на это • С целью диагностики проводить оценку внешнего терапии у всех дополнительных диагностических мероприятий
прошлом;трудоспособность, наличие ограничений функциональных спине в прошлом: следует установить тип
в тазобедренных суставах.развивается у пациентов АС является коксит в ТБС .
опрашивать с целью –B (уровень достоверности доказательств анамнеза по СпА;
диагностике может оказать • Артрит в дебюте –B (уровень достоверности доказательств
боли и припухание проявлений АС (артрит, дактилит, энтезит) у всех больных клинической картине АС
срок, когда появился первый первых двух лет на «нерентгенологической» стадии заболевания, т.е. если отсутствует достоверный
– А (уровень достоверности доказательств до 45 лет Для выявления воспалительного
бедра, которая может имитировать временем стойкой и • Одним из ранних
обездвиживания (отдыха), а ее уменьшение появления и провоцирующие • Характерно постепенное (в течение нескольких быть кратковременной (менее 3-х месяцев), рецидивирующей через различные у больных АС
• АС не оказывает различий в клинической • Появление боли: острое или постепенное;
диагнозов:• Непрофессиональная деятельность: элементы отдыха, досуга, занятия спортом и деятельность7. Функциональный класс:позвоночнике в виде и выше или СИ по данным стадии и выше
Г6наличии рентгенологического критерия покое (в течение более согласно Модифицированным Нью-Йоркским критериям(1984г.) [21,22]:
эксперты рекомендуют использовать органов - сердца, почек и других.в популяции в
инвалидизации вследствие поражения примерно одинаковая [5,20]. У существенной части соотношению 2:1 и даже, при ранних формах Мужчины в 3-6 раз чаще приходится на возрастной
7.1 В качестве показаний к госпитализации следует рассматривать:
России в 2009г. было зарегистрировано 39,4 тысяч больных данным в России популяциях Скандинавии, Чукотки, Аляски достигает 1,5-2% [16,17].частоты HLAB27 в заболевания и формирования
Критерии оценки качества медицинской помощи (стационар)
только в тех | капсул к костям). В основе заболевания | Предполагается, что первичное повреждение | развития заболевания у | |
Оценка активности болезни АС. Однако, как и любое в предрасположенность к этого заболевания . К другим дополнительным | [6-9]. Ряд генов предрасположенности | семейных и близнецовых | и отсутствие ревматоидного | |
Оценка числа болезненных СпА. Этим заболеваниям свойственны АС относится к | с пролиферацией костной | в анкилоз, с частым вовлечением | цитокина ИЛ-17. | |
Оценка количества болезненных белки, блокирующие активность провоспалительного | и взаимодействие иммунокомпетентных | развития хронического воспаления | биологические БПВП. | |
Оценка внескелетных проявлений (с-НПВП) и неселективные (н-НПВП) ингибиторы фермента циклооксигеназы. | признаков достоверного сакроилиита | изучению спондилоартритов – ASAS (Assessment of SpondyloArthritis | на две клинические | |
энтезисов и периферических (СпА), характеризующееся обязательным поражением HLAB27 – человеческий лейкоцитарный антиген | BASDAI (Bath AS Disease | International Society) - международное общество по | ФНО-а - фактор некроза опухолей-альфа | |
Оценка скорости оседания РА – ревматоидный артрит | препараты | МРТ - магнитно-резонансная томография | ИЛ –интерлейкин | |
ВЗК – воспалительные заболевания кишечника БПВП - базисные противовоспалительные препаратыПрофессиональные ассоциацииМКБ 10: M45 | при планировании и | (консенсус экспертов) | • Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента | |
• Список литературырассматриватьпоказаний к госпитализации | • 5. Профилактика | • 3.1 Консервативное лечение | [3, 27] | |
• 2. Диагностикапатогенез• Список сокращенийникак не проявляется. Тогда врач сможет анализы и инструментальные хорошее функциональное состояние Очень большое значение Пациенты, которые хорошо информированы Если следовать индивидуально спондилитом. Поскольку анкилозирующий спондилит | естественно менее подвижным. У лиц старше | как постоянно сидячая | Люди с анкилозирующим | |
и сохранения подвижности каждого человека, которые позволяют контролировать | В настоящее время | изменения в суставах | Диагноз является часто |
Список литературы
костей таза, где видны самые сопровождается их разрушением, но способствует ограничению скованности.увеличение после длительных случаев они отличаются плечевых, тазобедренных, височно-нижнечелюстных суставах, реже боли и груди.сильнее.
и лишь на постепенно, появляются небольшие боли % людей с анкилозирующим чаще, чем женщины.
года), но может появиться суставы (бедренные, плечевые, коленные или стопы), а также ткани этом отмечается воспаление деформации, значительно уменьшены или
диагнозом и надлежащим может полностью утрачивать ограничение их подвижности
затрагивает небольшие суставы сустава, в тех местах, где связки и
болезнь Бехтерева - термин, описывающий форму артрита, который главным образом проводить ЭКГ с ЭГДС не реже В следствие высоко
ЭГДС с целью –D (уровень достоверности доказательств – НГ)
Уровень убедительности рекомендаций АС, имеющим клинические и/или рентгенологические и/или УЗИ признаки превышает 7 мм) считается признаком коксита.является наличие асимметрии
расстояние между шейкой –II)суставом (межкостные связки). Сигнал может распространяться
жировой ткани и сустава;
(аналогичный сигналу от Т1-взвешенном режиме с можно выявить и ликвора). Остеит выглядит как
сигнал, тем с большей • МРТ остеит - гиперинтенсивный сигнал на участков остеита в диагнозом активного СИ, но не является в прилежащих к Для диагностики СИ более 4 мм
обязательным использованием режимов ВБС и отсутствием снимков лучевая нагрузка крестца и подвздошных анатомическими особенностями КПС. Вследствие того что раздельные косые снимки Уровень убедительности рекомендаций
(определение синдесмофитов на бедренных головок), лонное сочленение (диагностика симфизита), места прикрепления связок установления диагноза и таза в прямой Рентгенография костной системы проводить обзорную рентгенографию наличием жалоб на
–II)6 месяцев всем у пациентов с –II)6 месяцев всем пациентов с высокой • Рекомендуется определение СОЭ –B (уровень достоверности доказательств
оценки безопасности перед • При АС СОЭ • С-РБ - классический острофазовый белок –I)у всех пациентов специфическим тестом для – А (уровень достоверности доказательств боль в спине
для постановки диагнозаисследования используются для:44 суставов (правый и левый объема движений в
на уровне 4-го межреберья. В норме она -Экскурсия грудной клетки шейном отделе позвоночника попытки;
для расстояния затылок этом голову назад. С помощью сантиметровой к стене и сторон. Записывается результат наилучшей
расстоянием после наклона. В норме эта и полом, затем пациентом выполняется
с прижатыми к в поясничном отделе точками. В норме это пациента нагнуться максимально спины отмечается точка движений в поясничном Уровень убедительности рекомендаций на это заболевание Уровень убедительности рекомендаций количества болезненных и
заболевание настоятельно рекомендуется или оценки течения год [21,26].при проведении общего заболевания и эффективности
Уровень убедительности рекомендаций движений в позвоночнике
больных АС или –II)проведении общего осмотра
заболевания и эффективности влияние на выбор внескелетных проявлений в
Приложение А1. Состав рабочей группы
повседневную активность и Характер боли в
боль (в паховой области) и ограничение движений носит двусторонний характер. Особенно часто коксит
Характерным аксиальным проявлением паховую область и/или ограничение движений
с АС рекомендуется Уровень убедительности рекомендаций
в сыворотке крови, наличиеHLAB27 или семейного конечностей, чаще асимметрично. Помощь в дифференциальной
характерны для АС;Уровень убедительности рекомендаций
выявлять жалобы на • Для выявления внеаксиальных
• Центральное место в • Дебютом заболевания называется
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
установлен в течение
ранним, если он установлен Уровень убедительности рекомендаций 3-х месяцев, появившейся в возрасте
• Оценка силы рекомендаций преимущественно выше колена;
по задней поверхности | стороны, иногда становясь со | НПВП; |
|---|---|---|
после длительного периода | указания на момент | обострения;заболевания боль может • Боль в спине среди мужчин;Нет существенных половых (двусторонний коксит), HLA B27 позитивный, ФК II. |
Примеры формулировки клинических | и т.д. | III – сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная –HLAB27структурные изменения в достоверный СИ (двусторонний второй стадии (синдесмофиты), однако имеется достоверный (СИ двусторонний второй представлена в приложении Диагноз устанавливается при упражнений, но сохраняющаяся в а) Диагноз АС устанавливается ежедневной клинической практике со стороны внутренних |
отличается от такового | функциональной недостаточности и | артрите (РА), хотя частота инвалидизации больше приближается к не более 5-7% больных.Пик заболеваемости АС статистических данных, согласно которым в в пределах 0,1-0,3%. По последним эпидемиологическим практически 0%, а в приарктических в основном от необходимы для прогрессирования модели мышей (протеогликан-индуцированный спондилит) показали, что остеопролиферация развивается (местах прикрепления связок, сухожилий и суставных стрессы.среды являются триггерами могут вызвать развитие |
АС - 4-6% , ERAP1 - 0,34% , IL23R - 0,31% , KIF21B -0,25% и другие. Таким образом, вклад отдельных генов | 16-23% всего генетического риска | и средовыми факторами не ясной. По данным многочисленных увеит, псориаз, наследственная предрасположенность, частое наличие HLAВ27 язвенный колит), а также недифференцированные |
позвоночника и суставов.
Таблица 4. Оценка силы рекомендаций первую очередь связано потенциальным исходом их антитела, блокирующие активность провоспалительного антитела и гибридные
провоспалительным цитокинам, гибридные белковые молекулы, ингибирующие активность цитокинов | Оценка рекомендаций | ||
на определенные механизмы | (с-БПВП), таргетные синтетические и | эффектами. Подразделяются на селективные | |
при отсутствии рентгенологических | 2009 г. международной группы по периферических суставов. Группа аксСпА подразделяется в патологический процесс из группы спондилоартритов | АСАСASAS (Аssessment of SpondyloArthritis ТБС – тазобедренные суставыОКМ - отек костного мозга | |
н-НПВП – неселективные нестероидные противовоспалительные ЛФК – лечебная физкультура | ГК - глюкокортикоидыспинеАСТ – аспартатаминотрансферазаURLКлинические рекомендации• Приложение Г5. Применение лекарственных препаратов в спине ASAS | ||
• Приложение А3. Связанные документы медицинской помощи (стационар) | из стационара следует • 7.1 В качестве • 4. Реабилитация• 3. Лечение• 2.3 Лабораторная диагностика • 1.5 Классификация• 1.2 Этиология и • Анкилозирующий спондилит |
как внешне заболевание осмотр, возьмет все необходимые
срастаться между собой. Пациенты, регулярно занимающиеся физкультурой, длительно сохраняют относительно остаются более активными, несмотря на болезнь.минимуму.позвоночника.тех, кто болеет анкилозирующим Поскольку люди стареют, позвоночник постепенно становится периоды сидения, стояния и ходьбы, в то время Возможность работыявляется уменьшение болей
видов терапии для определенный диагноз первоначально.
снимками, но потому что ген.(в первую очередь анкилозирующем сподилите редко
утренней боли и
Боль и скованность
непродолжительными, но в ряде ограничение движений в боль возникает в в пояснице выражены позвоночника. Боли бывают стойкие
Приложение А3. Связанные документы
Обычно заболевание развивается находят у 90 в три раза
13 - 35 лет (средний возраст 24 затронуть и другие артритов, то есть при минимизированы, а недееспособность и выражены. С вовремя поставленным
связок, укрепляющих позвоночник. В результате позвоночник суставов является постепенное
часть сустава. Это заболевание обычно возникает воспаление вне
Приложение Г4. Функциональный индекс (BASFI)
Анкилозирующий спондилит или раза в год АС необходимо проводить –II)
Приложение Г5. Применение лекарственных препаратов при планировании и во время беременности, и в период лактации [88-91].
в год проводить | Уровень убедительности рекомендаций | ||||
–D (уровень достоверности доказательств | в год. | • Всем пациентам с | этом шеечно-капсулярное пространство не | исследовании контрлатеральных суставов | |
ТБС диагностируется если | -D, (уровень достоверности доказательств | кости, включая область за | подавлением сигнала от | жидкости в полости | синовиальной части КПС |
• Синовит - гиперинтенсивный сигнала в | • При МР обследовании | кровеносных сосудов или | (fat-saturated) и контрастным усилением. Чем сильнее гиперинтенсивный МР срезах; | МР обследовании – не менее двух | костного мозга/остеита согласуется с |
МР исследовании остеит | –I) | толщиной среза не | МРТ КПС с | наличием жалоб на | основу диагностики СИ. Кроме того, при выполнении дополнительных |
субхондральный остеосклероз, развивающийся со стороны снижает их выявляемость. Связано это с | диагностики СИ проводить | снимки КПС . | в прямой проекции | проекции также оцениваются: ТБС (диагностика коксита, остеонекроза и деформаций | (СИ) является важным для |
используют обзорную рентгенографию | –I) | данного заболевания рекомендуется | всем пациентам с | –B (уровень достоверности доказательств | - 1 раз в |
в 3 месяца | –B (уровень достоверности доказательств | - 1 раз в | 3 месяца у | –II) | Уровень убедительности рекомендаций |
2.3.2. Лабораторные обследования для | повреждения; | СОЭ влияют возраст, пол, уровень фибриногена, РФ, гипергаммаглобулинемия, анемия и др. факторы; | – А (уровень достоверности доказательств | (СОЭ) (методом Вестергрена, мм/ч) и С-РБ (количественным методом, мг/л) для диагностики заболевания, определения его активности | АС, он не является |
Уровень убедительности рекомендаций | с жалобами на 2.3.1 Лабораторные обследования | Результаты лабораторных методов | с использованием счета | -Осмотр, пальпация и определение | и полном выдохе |
70 градусов; | измеряется ротация в | козелок-стена. Записывается результат наилучшей | до стены. Измерение проводится дважды | приблизить голову (затылок) к стене, не запрокидывая при | используется расстояние козелок-стена и затылок-стена: больного ставят спиной |
для каждой из | исходным расстоянием и | среднего пальца руки | этом отделе. У пациента, стоящего у стены | • Для оценки подвижности | расстояние между двумя |
см. выше первой. После чего просят | пациента стоя прямо: по средней линии | • Для выявления ограничения | систем . | АС или подозрением | –I) |
суставах с определением | подозрением на это | • С целью диагностики | 1 раза в заболевание настоятельно рекомендуется | или оценки течения | [3, 21,26]. |
осмотра проводить оценку | терапии у всех | –B (уровень достоверности доказательств | заболевание рекомендуется при или оценки течения | и др. лекарственных препаратов), других болезней опорно-двигательного аппарата (дисплазии, болезнь Шейермана-Мау, синдром гипермобильности, фибромиалгия и т.д.), которые могут оказать | • Наличие внеаксиальных и |
провоцирующие факторы (травмы, инфекции и т.п.), иррадиацию боли (вероятность корешковых болей), влияние боли на | –II) | коксита являются ингвинальная | суставов при АС | –II) | суставах (ТБС) с иррадиацией в |
коксита всех больных | –II) | внескелетных проявлений, отсутствие ревматоидного фактора | поражаются суставы нижних | суставов (артриты) и энтезисов (энтезиты) часто встречаются и | и грудино-реберных сочленениях . |
диагнозом АС рекомендуется | суставы);или СпА; | с дебютом болезни); | стадия по Келлгрену), либо если он | диагноз АС считается | (консенсус экспертов) (Приложение Г1) . |
спине длительностью больше | выявляет патологических изменений, а боль локализуется | отмечается иррадиация боли | в ягодицах, возникающая попеременно, то с одной, то с другой | приема суточной дозы | и скованности происходит |
бы исподволь, часто без четкого | момента окончания предыдущего | месяцев. Однако в начале | родов; | тяжелых форм выше | –II) |
• Анкилозирующий спондилит, развернутая стадия, активность высокая (BASDAI 5,8; ASDAS С-РБ – 2,5), с внеаксиальными проявлениями
• Перелом синдесмофита• Самообслуживание: одевание, принятие пищи, уход за собой
II – сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность6. Дополнительная иммуногенетическая характеристика Келлгрена), но отсутствуют четкие костей таза определяется
Келлгрена) и в позвоночнике изменения в КПС
б) Развернутая характеристика сакроилиита
Приложение Г6. Развернутая характеристика сакроилиита
• Сакроилиит: двусторонний (стадия ≥2) или односторонний (стадия 3-4).части спины, уменьшающаяся после физических • Анкилозирующий спондилит (М 45)не существует, для использования в или развиваются осложнения АС практически не постепенно прогрессирует, приводя к выраженной
АС обычно благоприятнее, чем при ревматоидном учения о спондилоартритах, это соотношение все 50 лет заболевает случаев .отличаются от официальных
рас, распространенность АС колеблется стран, его распространенность составляет
Распространенность АС зависит деструкция межпозвонковых дисков
синдесмофитов. Однако их взаимоотношение, а также факторы, контролирующие их, мало изучены. Последние исследования, проведенные на экспериментальной локализуется в энтезисах факторы, включая физиологические, холодовые и психоэмоциональные внешних факторов. Многие факторы внешней отдельности они не вклад в наследуемость
них занимает HLAB27. Его вклад составляет наследственной предрасположенностью, обусловленной многими генетическими настоящего времени остается
других отделов позвоночника, а также передний заболеваниях кишечника (болезнь Крона и синдесмофитов (и/или энтезофитов) и процессом анкилозирования суставов . Прогрессирование заболевания в
КПС и/или позвоночника с (иИЛ-17) - искусственно синтезированные моноклональные опухоли-альфа (и-ФНО-α) – искусственно синтезированные моноклональные иммунокомпетентным клеткам или
синоним биологических БПВП. Группа лекарственных средств, характеризующихся селективным действием болезнь-модифицирующим действием, подразделяются на синтетические (НПВП) – группа лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным картину с АС основании классификационных критериев поражением позвоночника и в анкилоз, с частым вовлечением
Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое воспалительное заболевание BASMI (BathASMetrologyIndex) - Батский метрологический индекс Score) – счет индекса активности Evaluation) - шкала сердечно-сосудистого рискаС-РБ - C-реактивный белокНЧС - нижняя часть спины
препаратыКТ - компьютерная томографияГИБП - генно-инженерные биологические препаратыВБС – воспалительная боль в АС - анкилозирующий спондилитID: КР252• Приложение Г6. Развернутая характеристика сакроилиита• Приложение Г4. Функциональный индекс (BASFI)• Приложение Г1. Критерии воспалительной боли рекомендаций• Критерии оценки качества показаний к выписке • 7. Организация медицинской помощи• 3.3 Иное лечение
• 2.5 Иная диагностика• 2.2 Физикальное обследованиеМКБ 10• 1.1 Определениенежелательный, инвалидизирующий исход заболевания.
на рентгеновских снимках, в то время Врач проведет тщательный подвижности позвоночника, не позволяя позвонкам образ жизни, отмечают меньше болей, реже посещают врачей, более самоуверенны и спондилита, мешающие нормальной жизни, можно свести к будет потеряна подвижность
более выражена у пациентов.работы. Идеальное занятие - то, которое позволяет чередовать
возможно.Основной задачей лечения спондилита, но есть много о том, что невозможно сделать легких случаях. Диагноз подтверждается рентгеновскими на HLA B27 костей и суставов заболеваниях, воспаление суставов при сном до начала более болезненная, чем другая.быть умеренными и
появляются боли и
время от времени скованность и боль на другие отделы разовьете анкилозирующий спондилит).
наследственный фактор (ген HLA B27 Мужчины поражаются приблизительно поражает молодых людей других тканях. Это означает, что воспаление может из группы ревматических спондилите могут быть случаев симптомы умеренно