Анкилозирующий спондилит

Что такое анкилозирующий спондилит?

раза в год ЭГДС не реже риска развития НПВП-гастропатии на фоне Уровень убедительности рекомендаций

При анкилозирующем спондилите Анкилозирующий спондилит или проводить ЭКГ с 1 раза в длительного приема НПВП, в том числе большинстве форм артрита, воспаление затрагивает внутреннюю возникает воспаление вне болезнь Бехтерева - термин, описывающий форму артрита, который главным образом целью исключения поражения годсуставов. Таким образом, основной особенностью воспаления часть сустава. Это заболевание обычно сустава, в тех местах, где связки и затрагивает суставы позвоночника. («Анкилоз» - означает становиться неподвижным или ригидным; «спондил» - означает позвоночник; «ит» - означает воспаление.)с другом). Одновременно происходит окостенение суставов является постепенное затрагивает небольшие суставы сухожилия прикрепляются к

кости, тогда как при случаев симптомы умеренно связок, укрепляющих позвоночник. В результате позвоночник ограничение их подвижности между позвонками и уменьшает подвижность этих спондилите могут быть выражены. С вовремя поставленным может полностью утрачивать с образованием анкилозов

(сращений костей друг из группы ревматических минимизированы, а недееспособность и диагнозом и надлежащим свою гибкость.Анкилозирующий спондилит - хроническое (то есть продолжительное, длительное) состояние, но в большинстве других тканях. Это означает, что воспаление может артритов, то есть при деформации, значительно уменьшены или лечением боль и

скованность при анкилозирующем поражает молодых людей затронуть и другие этом отмечается воспаление даже предотвращены.Анкилозирующий спондилит – это системное заболевание

Мужчины поражаются приблизительно 13 - 35 лет (средний возраст 24 суставы (бедренные, плечевые, коленные или стопы), а также ткани

Каковы причины анкилозирующего спондилита?

не только в области межпозвоночных суставов, но и в наследственный фактор (ген HLA B27 в три раза года), но может появиться глаза, почек, сердца и легких.Анкилозирующий спондилит обычно разовьете анкилозирующий спондилит).

Симптомы анкилозирующиго спондилита

находят у 90 чаще, чем женщины.в старшей возрастной группе.на другие отделы Обычно заболевание развивается % людей с анкилозирующим Как и при других формах артрита, причина не известна, но не отрицается скованность и боль позвоночника. Боли бывают стойкие постепенно, появляются небольшие боли

спондилитом, хотя наличие гена не означает, что у Вас время от времени в пояснице выражены и лишь на

в пояснице, которые со временем усиливаются и распространяются появляются боли и боль возникает в сильнее.время уменьшаются после приема лекарств. Обычно рано утром быть умеренными и ограничение движений в груди.Боль не всегда ограничена спиной. У некоторых людей более болезненная, чем другая.

непродолжительными, но в ряде плечевых, тазобедренных, височно-нижнечелюстных суставах, реже боли и У некоторых больных помимо изменений позвоночника сном до начала Боль и скованность случаев они отличаются

припухание суставов рук и ног, боли в грудине. Эти явления могут заболеваниях, воспаление суставов при утренней боли и увеличение после длительных стойкостью и протекают

Диагностика

довольно тяжело. Одна сторона обычно костей и суставов анкилозирующем сподилите редко скованности.сидячих периодов, и это состояние может быть прервано на HLA B27 (в первую очередь

сопровождается их разрушением, но способствует ограничению В отличие от артритов при других легких случаях. Диагноз подтверждается рентгеновскими ген.костей таза, где видны самые подвижности в них.Учитывают симптомы заболевания, обязательно делают рентгенографию о том, что невозможно сделать снимками, но потому что

Лечение

Диагноз является часто первые проявления заболевания). В некоторых случаях делают анализы крови спондилита, но есть много определенный диагноз первоначально.изменения в суставах трудным на ранних стадиях или в

Основной задачей лечения видов терапии для В настоящее время возникают через несколько лет заболевания, что может говорить возможно.

является уменьшение болей

каждого человека, которые позволяют контролировать нет никакого специфического лечения для анкилозирующего работы. Идеальное занятие - то, которое позволяет чередовать Возможность работыи сохранения подвижности симптомы и повышают качество жизни пациентов.пациентов.

Прогноз

периоды сидения, стояния и ходьбы, в то время Люди с анкилозирующим позвоночника, обеспечить правильное положение позвоночника насколько это более выражена у Поскольку люди стареют, позвоночник постепенно становится как постоянно сидячая спондилитом способны к выполнению большинства типов будет потеряна подвижность тех, кто болеет анкилозирующим

естественно менее подвижным. У лиц старше работа не является подходящей для таких спондилита, мешающие нормальной жизни, можно свести к позвоночника.

Что можете сделать Вы?

спондилитом. Поскольку анкилозирующий спондилит 50 ле возраста эта потеря подвижности образ жизни, отмечают меньше болей, реже посещают врачей, более самоуверенны и минимуму.

Если следовать индивидуально бывает очень разным по степени тяжести, невозможно предсказать, насколько у человека подвижности позвоночника, не позволяя позвонкам остаются более активными, несмотря на болезнь.Пациенты, которые хорошо информированы подобранной грамотным специалистом программе комплексного лечения, то последствия анкилозирующего

Что можете сделать Ваш врач?

Врач проведет тщательный срастаться между собой. Пациенты, регулярно занимающиеся физкультурой, длительно сохраняют относительно Очень большое значение о своем заболевании и ведут правильный на рентгеновских снимках, в то время осмотр, возьмет все необходимые хорошее функциональное состояние имеют регулярные занятия лечебной физкультурой. Она обеспечивает сохранение нежелательный, инвалидизирующий исход заболевания.

как внешне заболевание

анализы и инструментальные

и способность работать, несмотря на продвинутые

стадии заболевания.

• 1.1 Определение

• Анкилозирующий спондилитникак не проявляется. Тогда врач сможет

исследования. Иногда минимальные изменения

при болезни видны МКБ 10

• 1.2 Этиология и

• Список сокращений

вовремя поставить Вам диагноз и предотвратить

• 2.2 Физикальное обследование

• 1.5 Классификацияпатогенез

• Термины и определения• 1. Краткая информация

• 2.5 Иная диагностика

• 2.3 Лабораторная диагностика

• 2. Диагностика

• 1.3 Эпидемиология• 1.4 Кодирование по

• 3.3 Иное лечение

• 3. Лечение

[3, 27]

• 2.1 Жалобы и анамнез

• 7. Организация медицинской помощи

• 4. Реабилитация• 3.1 Консервативное лечение• 2.4 Инструментальная диагностика

[3, 23, 28-37]показаний к выписке • 7.1 В качестве • 5. Профилактика

• 3.2 Хирургическое лечение [69-73]

• Критерии оценки качества из стационара следует

показаний к госпитализации

• • 6.1 АС и

беременность [86-89]рекомендаций

медицинской помощи (стационар)

рассматривать

следует рассматривать:

• 7.2 В качестве

• Приложение Г1. Критерии воспалительной боли • Приложение А3. Связанные документы• Список литературы

• Критерии оценки качества

медицинской помощи

• Приложение Г4. Функциональный индекс (BASFI)

в спине ASAS • Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента• Приложение А1. Состав рабочей группы• Приложение А2. Методология разработки клинических

• Приложение Г6. Развернутая характеристика сакроилиита

• Приложение Г5. Применение лекарственных препаратов

Анкилозирующий спондилит

(консенсус экспертов)

• Приложение В. Информация для пациентов• Приложение Г.

ID: КР252

Клинические рекомендации

при планировании и

Список сокращений

• Приложение Г2.  Индекс активности АС(BASDAI)

• Приложение Г3. Индекс активности АС(ASDAS)

АС - анкилозирующий спондилит

URL

МКБ 10: M45

во время беременности, и в период лактации [88-91].

ВБС – воспалительная боль в АСТ – аспартатаминотрансфераза

Профессиональные ассоциацииГод утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр 1 раз в 3 года)

ГИБП - генно-инженерные биологические препараты

спине

БПВП - базисные противовоспалительные препараты

аксСпА - аксиальный спондилоартрит

АЛТ – аланинаминотрансфераза

КТ - компьютерная томография

ГК - глюкокортикоиды

ВЗК – воспалительные заболевания кишечника

c-БПВП – синтетические базисные противовоспалительные

препаратыпрепараты

ЛФК – лечебная физкультураИЛ –интерлейкин

(язвенный колит или

болезнь Крона)

НЧС - нижняя часть спины

н-НПВП – неселективные нестероидные противовоспалительные

МРТ - магнитно-резонансная томография

иИЛ-17 - ингибиторы интерлейкина 17

КПС - крестцово-подвздошные суставы

С-РБ - C-реактивный белок

ОКМ - отек костного мозга

препараты

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

с-НПВП - селективные нестероидные противовоспалительные Evaluation) - шкала сердечно-сосудистого риска

ТБС – тазобедренные суставыРА – ревматоидный артритНР – нежелательные реакции

нр-аксСпА - нерентгенологический аксиальный спондилоартритScore) – счет индекса активности ASAS (Аssessment of SpondyloArthritis

ФНО-а - фактор некроза опухолей-альфаСпА – спондилоартритыСИ - сакроилиит

BASMI (BathASMetrologyIndex) - Батский метрологический индекс АС

International Society) - международное общество по и-ФНО-α – ингибиторы ФНО-а

Шкала SCORE (Systematic COronary Risk

Термины и определения

Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое воспалительное заболевание АСBASDAI (Bath AS Disease изучению спондилоартритовASDAS (AS Disease Activity в анкилоз, с частым вовлечением из группы спондилоартритов HLAB27 – человеческий лейкоцитарный антиген Activity Index) – Батский индекс активности

АСпоражением позвоночника и в патологический процесс (СпА), характеризующееся обязательным поражением В27KDIGO - Kidney Disease: Improving Global Outcomesосновании классификационных критериев периферических суставов. Группа аксСпА подразделяется энтезисов и периферических крестцово-подвздошных суставов (КПС) и/или позвоночника с

потенциальным исходом их картину с АС 2009 г. международной группы по на две клинические суставов .  

Аксиальный спондилоартрит (аксСпА) – СпА с преимущественным (НПВП) – группа лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным при отсутствии рентгенологических изучению спондилоартритов – ASAS (Assessment of SpondyloArthritis

категории – неренгенологический аксиальный спондилоартрит и АС .  Диагноз устанавливается на болезнь-модифицирующим действием, подразделяются на синтетические эффектами. Подразделяются на селективные признаков достоверного сакроилиита

international Society) для аксСпА .Нерентгенологический аксСпА(нр-аксСпА) - аксСпА, имеющий сходную клиническую синоним биологических БПВП. Группа лекарственных средств, характеризующихся селективным действием (с-БПВП), таргетные синтетические и (с-НПВП) и неселективные (н-НПВП) ингибиторы фермента циклооксигеназы.(СИ) .Нестероидные противовоспалительные препараты иммунокомпетентным клеткам или на определенные механизмы биологические БПВП.Базисные противовоспалительные препараты

(БПВП) – иммуносупрессивные лекарственные средства, обладающие противовоспалительным и опухоли-альфа (и-ФНО-α) – искусственно синтезированные моноклональные провоспалительным цитокинам, гибридные белковые молекулы, ингибирующие активность цитокинов развития хронического воспаления Генно-инженерные биологические препараты

(ГИБП) – принятый в России (иИЛ-17) - искусственно синтезированные моноклональные антитела и гибридные и взаимодействие иммунокомпетентных

1.1 Определение

и представляющая собой моноклональные антитела к КПС и/или позвоночника с антитела, блокирующие активность провоспалительного белки, блокирующие активность провоспалительного клеток .Ингибиторы фактора некроза суставов . Прогрессирование заболевания в потенциальным исходом их цитокина ИЛ-17.  цитокина ФНО-α. Ингибиторы интерлейкина 17 синдесмофитов (и/или энтезофитов) и процессом анкилозирования первую очередь связано

в анкилоз, с частым вовлечением АС – хроническое воспалительное заболевание из группы СпА, характеризующееся обязательным поражением заболеваниях кишечника (болезнь Крона и позвоночника и суставов.с пролиферацией костной в патологический процесс энтезисов и периферических других отделов позвоночника, а также передний язвенный колит), а также недифференцированные АС относится к ткани (в противоположность эрозированию

1.2 Этиология и патогенез

при ревматоидном артрите), что проявляется ростом настоящего времени остается увеит, псориаз, наследственная предрасположенность, частое наличие HLAВ27 СпА. Этим заболеваниям свойственны группе СпА, куда включены также реактивный артрит, псориатический артрит, спондилоартрит при воспалительных наследственной предрасположенностью, обусловленной многими генетическими не ясной. По данным многочисленных и отсутствие ревматоидного следующие общие черты: боль в позвоночнике воспалительного ритма, несимметричный олигоартрит (преимущественно нижних конечностей), энтезиты, СИ и поражение них занимает HLAB27. Его вклад составляет и средовыми факторами семейных и близнецовых фактора [4,5].Этиология заболевания до вклад в наследуемость 16-23% всего генетического риска [6-9]. Ряд генов предрасположенности исследований, АС относится к мультифакториальным заболеваниям, т.е. к болезням с отдельности они не АС - 4-6% , ERAP1 - 0,34% , IL23R - 0,31% , KIF21B -0,25% и другие. Таким образом, вклад отдельных генов этого заболевания . К другим дополнительным к АС уже идентифицированы. Основное место среди внешних факторов. Многие факторы внешней могут вызвать развитие в предрасположенность к генам предрасположенности относятся (BASDAI≥4,0; ASDASсрб>2,1) и умеренной (1,3≤ASDASсрб≤2,1) активностью заболевания при гены кластера IL1 факторы, включая физиологические, холодовые и психоэмоциональные

среды являются триггерами АС. Однако, как и любое развитию болезни очень мал и по локализуется в энтезисах стрессы.развития заболевания у другое многофакторное заболевание, АС обусловливается не только генетической предрасположенностью, но и влиянием синдесмофитов. Однако их взаимоотношение, а также факторы, контролирующие их, мало изучены. Последние исследования, проведенные на экспериментальной (местах прикрепления связок, сухожилий и суставных Предполагается, что первичное повреждение генетически чувствительных (или предрасположенных) к нему пациентов. Провоцирующими агентами могут быть травма, различного рода стрессовые деструкция межпозвонковых дисков модели мышей (протеогликан-индуцированный спондилит) показали, что остеопролиферация развивается капсул к костям). В основе заболевания при СпА и

1.3 Эпидемиология

АС в частности Распространенность АС зависит необходимы для прогрессирования только в тех лежат два патофизиологических процесса - воспаление и образование стран, его распространенность составляет в основном от

заболевания и формирования местах, где раньше имелось воспаление, доказывая, что воспаление и рас, распространенность АС колеблется практически 0%, а в приарктических частоты HLAB27 в новой, патологической костной ткани .отличаются от официальных в пределах 0,1-0,3%. По последним эпидемиологическим популяциях Скандинавии, Чукотки, Аляски достигает 1,5-2% [16,17].конкретной популяции, и составляет среди взрослых от 0,02% до 2,0%. . Так, среди жителей экваториальных

случаев .статистических данных, согласно которым в данным в России Среди жителей средних широт и европеоидных 50 лет заболевает

Пик заболеваемости АС России в 2009г. было зарегистрировано 39,4 тысяч больных распространенность болезни составляет 0,1-0,2%. Эти цифры значительно учения о спондилоартритах, это соотношение все не более 5-7% больных.приходится на возрастной

АС (0,034%) при ежегодном выявлении 4-6 тысяч новых АС обычно благоприятнее, чем при ревматоидном больше приближается к Мужчины в 3-6 раз чаще интервал 25-35 лет. Болезнь дебютирует в 10-20% случаев до 18-летнего возраста, а возрасте старше постепенно прогрессирует, приводя к выраженной артрите (РА), хотя частота инвалидизации соотношению 2:1 и даже, при ранних формах болеют, чем женщины . Однако в последние годы с развитием АС практически не функциональной недостаточности и примерно одинаковая [5,20]. У существенной части - к 1:1.Исходы у больных или развиваются осложнения отличается от такового

1.4 Кодирование по МКБ 10

инвалидизации вследствие поражения

1.5 Классификация

пациентов заболевание носит хронический характер и не существует, для использования в со стороны внутренних в популяции в

осевого скелета и, не в последнюю

очередь, тазобедренных суставов (коксит). Продолжительность жизни пациентов

• Анкилозирующий спондилит (М 45)ежедневной клинической практике

органов - сердца, почек и других.

целом, за исключением больных, у которых имеется тяжелое течение болезни части спины, уменьшающаяся после физических а) Диагноз АС устанавливается  эксперты рекомендуют использовать

М45 - Анкилозирующий спондилит

Специальной классификации АС, в настоящее время

• Сакроилиит: двусторонний (стадия ≥2) или односторонний (стадия 3-4).упражнений, но сохраняющаяся в согласно Модифицированным Нью-Йоркским критериям(1984г.) [21,22]:временную клиническую классификацию:

1. Основной диагноз:б) Развернутая характеристика сакроилиита Диагноз устанавливается при

покое (в течение более

Клинические критерии:• Боль в нижней изменения в КПС представлена в приложении наличии рентгенологического критерия 3 месяцев)Рентгенологический критерий:Келлгрена) и в позвоночнике (СИ двусторонний второй Г6

и хотя бы одного клинического критерия.костей таза определяется (синдесмофиты), однако имеется достоверный стадии и выше 2. Клиническая стадия:• Ранняя (нерентгенологическая)  стадия: отсутствуют достоверные рентгенологические Келлгрена), но отсутствуют четкие достоверный СИ (двусторонний второй стадии СИ по данным

или односторонний третьей

стадии и выше, оцениваемый по методу 6. Дополнительная иммуногенетическая характеристика

структурные изменения в

и выше или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

• Развернутая стадия: на обзорной рентгенограмме

II – сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность–HLAB27

позвоночнике в виде односторонний третьей стадии

и выше, оцениваемый по методу • Самообслуживание: одевание, принятие пищи, уход за собой

III – сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная 7. Функциональный класс:синдесмофитов.

5. Внескелетные проявления:

• Перелом синдесмофитаи т.д.

деятельностьI – полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная

деятельность• Анкилозирующий спондилит, развернутая стадия, активность высокая (BASDAI 5,8; ASDAS С-РБ – 2,5), с внеаксиальными проявлениями

2.1 Жалобы и анамнез

Примеры формулировки клинических

• Непрофессиональная деятельность: элементы отдыха, досуга, занятия спортом и IV – ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность

–II)(двусторонний коксит), HLA B27 позитивный, ФК II.диагнозов:др. с учетом пола и возрастатяжелых форм выше

Нет существенных половых • Появление боли: острое или постепенное;• Анкилозирующий спондилит, ранняя стадия, очень высокая активность (BASDAI 7,8; ASDAS С-РБ – 3,7), с внеаксиальными (энтезиты пяток, артрит) и внескелетными (увеит) проявлениями, HLA B27 позитивный, ФК II.

родов;среди мужчин;различий в клинической Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств месяцев. Однако в начале • Боль в спине • АС не оказывает картине или рентгенографических изменениях, хотя частота, как самого заболевания, так и его момента окончания предыдущего

заболевания боль может у больных АС отрицательного влияния на фертильность, течение беременности и бы исподволь, часто без четкого обострения;быть кратковременной (менее 3-х месяцев), рецидивирующей через различные

имеет хронический характер, т.е. ее длительность составляет 3 и более и скованности происходит указания на момент • Характерно постепенное (в течение нескольких интервалы времени, обычно не более 6 месяцев от приема суточной дозы

после длительного периода появления и провоцирующие недель или месяцев) нарастание интенсивности боли в спине, начало ее как в ягодицах, возникающая попеременно, то с одной, то с другой НПВП;обездвиживания (отдыха), а ее уменьшение

факторы;• Усиление интенсивности боли отмечается иррадиация боли стороны, иногда становясь со • Одним из ранних - после физической активности или через 24-48 часов после выявляет патологических изменений, а боль локализуется

по задней поверхности временем стойкой и спине* (ВБС) рекомендуется всех больных симптомов, характеризующим воспаление в области КПС, является перемежающаяся боль спине длительностью больше преимущественно выше колена;бедра, которая может имитировать двусторонней;• У некоторых больных

(консенсус экспертов) (Приложение Г1) .3-х месяцев, появившейся в возрасте Для выявления воспалительного

радикулярную боль, но при этом неврологическое обследование не диагноз АС считается Уровень убедительности рекомендаций до 45 лет характера боли в с болью в стадия по Келлгрену), либо если он ранним, если он установлен – А (уровень достоверности доказательств опрашивать с использованием критериев ВБС ASAS

с дебютом болезни);установлен в течение на «нерентгенологической» стадии заболевания, т.е. если отсутствует достоверный – 1)В настоящее время

или СпА;• Дебютом заболевания называется первых двух лет СИ на рентгенограммах (2-ая и более

суставы);• Центральное место в срок, когда появился первый от начала клинической картины (которую можно соотнести диагнозом АС рекомендуется • Для выявления внеаксиальных клинической картине АС клинический признак, который можно соотнести с диагнозом АС

и грудино-реберных сочленениях .выявлять жалобы на проявлений АС (артрит, дактилит, энтезит) у всех больных

занимает поражение аксиального скелета (позвоночник, КПС и тазобедренные суставов (артриты) и энтезисов (энтезиты) часто встречаются и

Уровень убедительности рекомендаций боли и припухание с ВБС и больных с установленным поражаются суставы нижних характерны для АС;–B (уровень достоверности доказательств суставов, диффузное припухание пальцев кистей и стоп, боли в пятках внескелетных проявлений, отсутствие ревматоидного фактора конечностей, чаще асимметрично. Помощь в дифференциальной

• Артрит в дебюте –II)Воспалительные поражения периферических

–II)в сыворотке крови, наличиеHLAB27 или семейного диагностике может оказать

АС обычно носит моно- или олигоартикулярный характер. В большинстве случаев коксита всех больных Уровень убедительности рекомендаций анамнеза по СпА;выявление характерных симптомов патологии в спине, других внеаксиальных и суставах (ТБС) с иррадиацией в с АС рекомендуется

–B (уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств

–II)паховую область и/или ограничение движений опрашивать с целью –II)• С целью диагностики суставов при АС Характерным аксиальным проявлением в ТБС .выявления жалоб на боль в тазобедренных коксита являются ингвинальная носит двусторонний характер. Особенно часто коксит

АС является коксит Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств

–II)боль (в паховой области) и ограничение движений развивается у пациентов – воспаление, локализующееся в различных структурах тазобедренного сустава. Чаще поражение тазобедренных провоцирующие факторы (травмы, инфекции и т.п.), иррадиацию боли (вероятность корешковых болей), влияние боли на Характер боли в в тазобедренных суставах.с ювенильным началом

АС. Характерными клиническими проявлениями • Наличие внеаксиальных и повседневную активность и

спине в прошлом: следует установить тип Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств и др. лекарственных препаратов), других болезней опорно-двигательного аппарата (дисплазии, болезнь Шейермана-Мау, синдром гипермобильности, фибромиалгия и т.д.), которые могут оказать внескелетных проявлений в трудоспособность, наличие ограничений функциональных

2.2 Физикальное обследование

боли (воспалительная или механическая), длительность болей (меньше или больше 3-х месяцев), причину возникновения и или оценки течения влияние на выбор прошлом;возможностей (ограничение движений в позвоночнике и суставах);заболевание рекомендуется при заболевания и эффективности дополнительных диагностических мероприятий

• Прочие заболевания – наличие неврологической симптоматики, сахарного диабета, онкологических, инфекционных заболевания (в первую очередь, туберкулез, бруцеллез), болезней желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и мочеполовой систем (возможность применения НПВП –B (уровень достоверности доказательств

проведении общего осмотра терапии у всех и терапевтическую тактику.• С целью диагностики терапии у всех –II)проводить оценку внешнего больных АС или подозрением на это осмотра проводить оценку больных АС или • С целью диагностики вида, осанки, походки .Уровень убедительности рекомендаций

[3, 21,26].движений в позвоночнике подозрением на это

или оценки течения заболевания и эффективности или оценки течения Уровень убедительности рекомендаций и ТБС, используя функциональные тесты заболевание настоятельно рекомендуется при проведении общего заболевание настоятельно рекомендуется заболевания и эффективности –B (уровень достоверности доказательств (индекс BASMI) не реже 1 раза в год 1 раза в

при проведении общего терапии у всех –I)

• С целью диагностики • С целью диагностики год [21,26].осмотра проводить оценку больных АС или подозрением на это подозрением на это или оценки течения Уровень убедительности рекомендаций дыхательной экскурсии грудной клетки не реже суставах с определением заболевание настоятельно рекомендуется

заболевания и эффективности –B (уровень достоверности доказательств –I)

–I)количества болезненных и при проведении общего

терапии у всех больных АС или АС или подозрением Уровень убедительности рекомендаций припухших суставов [21,26].осмотра проводить осмотр, пальпацию и определение объема движений в

систем .на это заболевание –B (уровень достоверности доказательств

: Оценка внешнего вида Уровень убедительности рекомендаций

–B (уровень достоверности доказательств • Для выявления ограничения Уровень убедительности рекомендаций рекомендуется проводить общетерапевтический –I)• У всех больных пациента стоя прямо: по средней линии движений в поясничном –B (уровень достоверности доказательств осмотр, для выявления патологии кожи, желудочно-кишечного тракта, легких, сердечно-сосудистой, мочевыделительной и эндокринной см. выше первой. После чего просят  спины отмечается точка отделе в сагиттальной –II)(телосложение, дефицит массы тела, лихорадочный румянец, потливость, состояние кожных покровов, ногтей, конъюнктив, увеличение лимфоузлов);расстояние между двумя пациента нагнуться максимально > 2,1), периферическим артритом и на воображаемой линии, соединяющей задне-верхние ости подвздошных

плоскости используется модифицированный тест Шобера. Выполняется в положении • Для оценки подвижности активностью заболевания (BASDAI > 4 или ASDAS точками. В норме это вперед, не сгибая колен, и в этом костей. Затем отмечается вторая точка на 10 этом отделе. У пациента, стоящего у стены в поясничном отделе расстояние становится больше положении с помощью сантиметровой ленты измеряют среднего пальца руки с прижатыми к позвоночника во фронтальной 15 см. Измерение проводится дважды. Записывается результат наилучшей попытки;исходным расстоянием и и полом, затем пациентом выполняется ней пятками, ягодицами и лопатками, с помощью сантиметровой плоскости используется измерение бокового сгибания в

для каждой из расстоянием после наклона. В норме эта наклон  вбок и ленты сначала определяется  расстояние между кончиком используется расстояние козелок-стена и затылок-стена: больного ставят спиной сторон. Записывается результат наилучшей разница должна составлять снова измеряется это расстояние. Оценивается разница между приблизить голову (затылок) к стене, не запрокидывая при к стене и попытки;не менее 10 см. Измерение проводится дважды до стены. Измерение проводится дважды этом голову назад. С помощью сантиметровой просят прижать к • Для оценки степени

выраженности шейного кифоза козелок-стена. Записывается результат наилучшей для расстояния затылок ленты измеряется расстояние ней лопатки, ягодицы и пятки. Подбородок поддерживаетя на обычном уровне. Пациент пытается максимально измеряется ротация в попытки;стена и для

от затылка до стены и козелка 70 градусов;шейном отделе позвоночника • Для оценки степени каждой из сторон при измерении расстояния и полном выдохе -Экскурсия грудной клетки 

с помощью гониометра, и в норме выраженности подвижности в шейном отделе позвоночника -Осмотр, пальпация и определение на уровне 4-го межреберья. В норме она определяется как разница угол поворота должен быть не менее с использованием счета объема движений в

2.3 Лабораторная диагностика [3, 27]

должна быть не между ее окружностью

при глубоком вдохе Результаты лабораторных методов 44 суставов (правый  и левый

суставах с определением менее 5 см. Измерение проводится дважды. Записывается результат наилучшей

попытки;2.3.1 Лабораторные обследования исследования используются для:грудино-ключичные, ключично-акромиальные, плечевые, локтевые, лучезапястные, коленные, голеностопные суставы, 10 пястно-фаланговых, 10 проксимальных межфаланговых количества болезненных и припухших суставов проводится с жалобами на для постановки диагноза

Метотрексат <20мг/нед ( фолиевая кислота 5мг/сут)• Для АС нет суставов кистей и

10 плюснефаланговых суставов);Уровень убедительности рекомендаций боль в спине • Рекомендуется проводить анализ специфических диагностических лабораторных

тестов;АС, он не является – А (уровень достоверности доказательств воспалительного ритма и/или наличием внеаксиальных крови на HLAB27 однократно у пациентов

(СОЭ) (методом Вестергрена, мм/ч) и С-РБ (количественным методом, мг/л) для диагностики заболевания, определения его активности специфическим тестом для –I)

и внескелетных проявлений данного заболевания .– А (уровень достоверности доказательств у всех пациентов

этого заболевания;: ОпределениеHLAB27 имеет вспомогательную роль в диагностике СОЭ влияют возраст, пол, уровень фибриногена, РФ, гипергаммаглобулинемия, анемия и др. факторы;–I)

АС или подозрением • Рекомендуется определять уровень скорости оседания эритроцитов повреждения;

• С-РБ - классический острофазовый белок : СОЭ – высокочувствительный, но неспецифичный и на это заболеваниеУровень убедительности рекомендаций <

2.3.2. Лабораторные обследования для

• При АС СОЭ сыворотки крови, рассматривающийся как наиболее нестабильный маркер системного

воспаления. На результаты определения Уровень убедительности рекомендаций оценки безопасности перед

и С-РБ, более чем у чувствительный лабораторный биомаркер воспаления, инфекции и тканевого –II)–B (уровень достоверности доказательств назначением терапии и 50% больных не соответствуют клинической активности заболевания.3 месяца у • Рекомендуется определение СОЭ –II)на фоне лечения, оценки эффективности терапии• тест на беременность.

- 1 раз в пациентов с высокой для оценки эффективности

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –B (уровень достоверности доказательств 6 месяцев всем и умеренной активностью терапии не реже 1 раза в в 3 месяца –II)пациентам с АС заболевания, при достижении низкой активности и ремиссии

- 1 раз в у пациентов с • Рекомендуется определение С-РБ для оценки

.Уровень убедительности рекомендаций

2.4 Инструментальная диагностика [3, 23, 28-37]

–B (уровень достоверности доказательств 6 месяцев всем высокой и умеренной эффективности терапии не реже 1 раза всем пациентам с –II)пациентам с АС активностью заболевания, при достижении низкой

активности и ремиссии данного заболевания рекомендуется наличием жалоб на

СОЭ и С-РБ - являются компонентами индекса .Уровень убедительности рекомендаций

–I)проводить обзорную рентгенографию ВБС, появившуюся в возрасте активности АС.• Для диагностики АС используют обзорную рентгенографию Рентгенография костной системы костей таза [21,23].до 45 лет, и/или наличием внеаксиальных и внескелетных проявлений (СИ) является важным для таза в прямой при АС используется Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств проекции также оцениваются: ТБС (диагностика коксита, остеонекроза и деформаций установления диагноза и проекции. На полученных рентгенограммах для диагностики болезни, и мониторинга прогрессирования.> 2,1) и недостаточной эффективностью LV). Не рекомендуются* для диагностики АС • Для диагностики заболевания в прямой проекции

бедренных головок), лонное сочленение (диагностика симфизита), места прикрепления связок входит во все активностью заболевания (BASDAI > 4 или ASDAS

в первую очередь оценивается состояние КПС. Поражение этих суставов снимки КПС .(определение синдесмофитов на к крыльям подвздошных критерии, как АС, так и СпА. На обзорной рентгенограмме таза в прямой диагностики СИ проводить Уровень убедительности рекомендаций боковых углах тел костей, большим и малым вертелам бедренных костей, седалищным костям (диагностика энтезитов), нижнепоясничный отдел позвоночника снижает их выявляемость. Связано это с раздельные косые снимки -D (уровень достоверности доказательств позвонков LIV и проводить раздельные косые субхондральный остеосклероз, развивающийся со стороны анатомическими особенностями КПС. Вследствие того что

КПС, поскольку диагностические признаки –II)Не рекомендуются для основу диагностики СИ. Кроме того, при выполнении дополнительных крестца и подвздошных суставные щели идут СИ описаны для переднезадней проекции, а косая проекция наличием жалоб на снимков лучевая нагрузка костей, в разных отделах под углом к центральному рентгеновскому лучу, при стандартной рентгенографии МРТ КПС с ВБС и отсутствием

увеличиваетсясустава суммируется, что отражается на рентгенограмме и составляет

толщиной среза не обязательным использованием режимов достоверных признаков СИ • Для диагностики АС всем пациентам с –I)более 4 мм Т1 и Т2 на рентгенограмме костей таза  рекомендуется проведение МР исследовании остеит Для диагностики СИ [21,28-30].

FatSat (или STIR) импульсных последовательностей в полукоронарной плоскости с костного мозга/остеита согласуется с в прилежащих к на ранних стадиях Уровень убедительности рекомендаций –A (уровень достоверности доказательств

МР обследовании – не менее двух диагнозом активного СИ, но не является суставу костях - «достоверный сакроилиит». Наличие только синовита АС основное значение имеет выявляемый при МР срезах;участков  остеита в достаточным для его КПС, капсулита или энтезита без субхондрального отека (fat-saturated) и контрастным усилением. Чем сильнее гиперинтенсивный • МРТ остеит - гиперинтенсивный сигнал на области КПС, или по одному постановки;

• Достоверный СИ при кровеносных сосудов или сигнал, тем с большей томограммах в STIR–режиме или T1 участку, но на двух

и более последовательных • При МР обследовании ликвора). Остеит выглядит как вероятностью он отражает с подавлением сигнала от жировой ткани • Синовит - гиперинтенсивный сигнала в можно выявить и гипоинтенсивный сигнал в активное воспаление (интенсивность гиперинтенсивного сигнала аналогична таковому у синовиальной части КПС

Т1-взвешенном режиме с другие признаки воспалительного T1-взвешенном режиме. Пораженные области костного мозга расположены периартикулярно;жидкости в полости (аналогичный сигналу от подавлением сигнала от поражения опорно-двигательного аппарата, такие как синовит и энтезит:подавлением сигнала от сустава;кровеносных сосудов). STIR режим не

жировой ткани и контрастным усилением в кости, включая область за

жировой ткани и • Энтезит - гиперинтенсивный сигнал в позволяет отличить воспаление синовиальной оболочки от -D, (уровень достоверности доказательств суставом (межкостные связки). Сигнал может распространяться контрастным усилением в STIR режиме или в T1-взвешенном изображении с ТБС диагностируется если –II)на костный мозг местах прикрепления связок и сухожилий к исследовании контрлатеральных суставов

расстояние между шейкой УЗИ ТБС информативный и мягкие ткани;

Уровень убедительности рекомендаций этом шеечно-капсулярное пространство не является наличие асимметрии бедренной кости и метод выявления воспалительного поражения сустава.Наличие выпота в

• Всем пациентам с превышает 7 мм) считается признаком коксита.шеечно-капсулярного пространства. Разница значений с

суставной капсулой превышает 7 мм.Важным моментом при в год.

АС, имеющим клинические и/или рентгенологические и/или УЗИ признаки Уровень убедительности рекомендаций 2-х сторон более

чем 1,5 мм (даже если при –D (уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций

коксита рекомендуется проводить –D (уровень достоверности доказательств –II)Уровень убедительности рекомендаций – НГ)

–D (уровень достоверности доказательств обзорную рентгенографию костей таза 1 раз

в год проводить –D (уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций – НГ)Уровень убедительности рекомендаций –II)ЭГДС с целью –I)

–D (уровень достоверности доказательств АС рекомендуется* не реже 1 – НГ)АС необходимо проводить В следствие высоко исключения НПВП-гастропатии .

• Всем пациентам с –D (уровень достоверности доказательств АС, длительно получающим НПВП, рекомендуется 1 раз

выполнять указанные действия на протяжении последнего месяца.

ПрепаратыВозможен приемпри планировании беременности

в I триместрев II/III   триместрепри лактации у мужчин, планирующих отцовствоПарацетамолдададададаНеселективные НПВПдаосторожноотменить не позднее 32-й неделидадаИнгибиторы ЦОГ-2нетнетнетнетнет данныхНизкие дозы ацетилсалициловой кислоты

2.5 Иная диагностика

дастворками аортального клапана (или непереносимости) двух предшествующих НПВП, назначенных последовательно в полной терапевтической дозе с длительностью применения в целом не менее 4-х недель рекомендуется назначение ГИБП [36,52].Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств

–I)ГИБП могут быть назначены пациентам с

АС при любой длительности заболевания и функциональном статусе;• эффективность и безопасность лечения, а не только экономическая целесообразность должны быть определяющими принципами при назначении любого ГИБП;

• положительное мнение эксперта со стороны сердца может потребоваться замена

аортального клапана или имплантация кардиостимулятора;Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)Образовательные программы, направленные на поддержание трудоспособности и функционального статуса, помогающие справиться с болью и снизить

инвалидность являются дополнительным компонентом комплексного лечения пациентов с АС;

• Пациента необходимо обеспечить информацией о характере Ankylosing  spondylitis Disease

даИнфликсимабдадаотменить с 16-й неделидада

ЭтанерцептдадаВ II, но не в IIIда

даАдаоимумабдадаВ II, но не в IIIдадаЦертолизумаб пеголдадададанет данных

Голимумабнет данныхнет данныхнет данныхнет данныхнет данных

Ритуксимаботменить за 6 меснетнетнет данныхнет данныхТоцилизумаботменить за 3мес

нетнетнет данныхнет данныхАбатацепт

нетнетнетнет данныхнет данныхДанные ограничены

Только для здоровых доношенных младенцевФертильность может быть

3. Лечение

повышена отменой ССЗ за 3месяца до

предполагаемой даты зачатияНепреднамеренное лечение в I триместре, вероятно, неопасно.Вероятно, безопасно.

0 ст - рентгенологическая норма: нормальная равномерная ширина суставных щелей. Суставные поверхности четкие, ровные. Вдоль суставной щели с двух сторон

определяется узкая полоска кортикальной кости, имеющая четкий и ровный контур. Субхондральный остеосклероз не

выявляется.1 ст - подозрительные изменения: субхондральный остеосклероз: слабовыраженный, чаще определяющийся в центральных отделах или на отдельных участках суставов, больше со стороны подвздошных костей;– суставная щель: обычно равномерная на всем протяжении;

– суставные поверхности: отмечается нечеткость и/или неровность суставных поверхностей костей;– распространенность патологических изменений: изменения определяются на ограниченных, незначительных по протяженности участках суставов со отсутствии противопоказаний НПВП

рекомендуется назначать в полной терапевтической дозе .

Уровень убедительности рекомендаций –C (уровень достоверности доказательств –II)Уменьшение суточной дозы

НПВП, или отмена препарата возможна после достижения клинической, лабораторной и МРТ-ремиссии;• не показано преимущество по обезболивающему и

противовоспалительному эффекту при использовании в максимальной терапевтической дозе какого-либо НПВП;

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)Непрерывный прием НПВП значительно замедляет прогрессирование

болезни, в то время как прием «по требованию», т.е. при болях, на прогрессирование практически не влияет;• неэффективность или неполная эффективность назначенного НПВП является показанием к

замене его на другой препарат из группы НПВП;

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)• Всем пациентам с АС, имеющим противопоказания для назначения НПВП и/или их плохую

переносимость рекомендуется назначать парацетамол или трамадол .

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

При АС анальгетики менее эффективны для купирования боли, чем НПВП;опиоидные анальгетики могут быть использованы в качестве альтернативы НПВП или в качестве дополнительного обезболивания при выраженном болевом синдроме, однако даже они

слабее влияют на боль у больных АС, чем НПВП;

Уровень убедительности рекомендаций

–D (уровень достоверности доказательств –II)Глюкокортикоиды (ГК)[36, 41, 46]

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)системное применение ГК при поражении позвоночника и артрите периферических суставов не рекомендуется

из-за неэффективности и высокого риска развития побочных действий;• Всем пациентам с АС при наличии внеаксиальных проявлений и при отсутствие противопоказаний рекомендуется локальное введение

ГК не чаще 1 раза в 3 месяца [36,41].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)бессимптомной, всем пациентам с Всем пациентам с Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств

–II)• рекомендуется проводить ЭхоКГ с целью исключения поражения сердца .Уровень убедительности рекомендаций

–D (уровень достоверности доказательств –II)ЭХОКГ является высокочувствительным методом выявления сердечно-сосудистой патологииу больных АС,так как позволяет обнаруживать поражение аорты (аортит) на ранних стадиях, в том числе при бессимптомном течении аортита. По данным ЭХОКГ частота сердечно-сосудистой патологии нарастает по мере увеличения длительности заболевания, достигая 50% и более при продолжительности болезни 15-20 лет. Изменения со стороны аорты и сердца не связаны с активностью заболевания, тяжестью поражения позвоночника

и суставов. При ЭхоКГ обнаруживают утолщение луковицы аорты, ее дилятацию и повышенную жесткость, утолщение створок аортального и митрального клапанов, регургитацию крови через клапаны. Выделяют своеобразный эхокардиографический феномен при АС – локальное утолщение (в виде гребня) стенки левого желудочка в желобке между дисфункция кишечника или мочевого пузыря, онемение в области промежности должно быть

немедленно проведено МРТ - исследование с целью исключения синдрома конского

хвоста, вторичного по отношению к стенозу позвоночного канала. Наличие синдрома конского хвоста является показанием для проведения декомпрессии

в течение 48 часов с целью  предотвращения необратимой потери функции органов малого таза и нижних конечностей;

• Учитывая риск развития гетеротопической оссификации в послеоперационном периоде, начиная со дня операции, рекомендуется назначение НПВП;• При развитии осложнений // Ann. Rheum Dis. – 2009. –Vol. 68. – P. 1520-27.•  Левшакова А.В., Бочкова А.Г., Бунчук Н.В. "Магнитно-резонансная томография позвоночника в оценке эффективности терапии анкилозирующего спондилита" // Лучевая диагностика и терапия. – 2010. - №2. - C.61-63.• Бочкова А.Г., Левшакова А.В., Бунчук Н.В. Воспалительные изменения позвоночника у больных анкилозирующим спондилитом по данным магнитно-резонансной томографии. Науч.-практ. ревматология. – 2008. - №5. - C.17-25.

• Левшакова А., Бочкова А., Бунчук Н. Рентгеновская компьютерная томография в диагностике сакроилиита у больных ранними спондилоартритами• Бочкова А.Г., Румянцева О.А., Северинова М.В. и соавт. Коксит у больных анкилозирующим спондилитом: клинико-рентгенологические сопоставления // Науч.- практ. ревматология. – 2005. - №4. – C. 8-13.• Pedersen SJ, Sorensen IJ, Hermann KG, et al. Responsiveness of the нет данныхУровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)• Рекомендуется проведение консультаций перечисленных ниже специалистов

для диагностики внескелетных проявлений АС и сопутствующих заболеваний, которые могут оказать

влияние на выбор терапии АС :• окулист – для диагностики увеита, динамического наблюдения пациентов с АС и увеитом с целью выработки совместных решений по дальнейшему лечению

пациента;• гастроэнтеролог – при назначении и длительном приеме НПВП

для оценки состояния желудочно-кишечного тракта, оценки факторов риска НПВП-индуцированной гастропатии и необходимости в назначении гастропротективной терапии, а также для диагностики ВЗК и динамического наблюдения за пациентами с АС и ВЗК с целью выработки совместных решений по дальнейшему лечению пациента;• дерматолог – для диагностики псориаза, динамического наблюдения пациентов с АС и псориазом с целью выработки совместных решений по дальнейшему лечению

пациента;• кардиолог – для диагностики кардиоваскулярных заболеваний при наличии

у пациента жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, назначения или коррекции уже проводимой кардиопротективной

и гипотензивной терапии, а также для пациентов с признаками сердечно-сосудистой недостаточности до

назначения ГИБП;• фтизиатр – при назначении ГИБП в случае подозрения

на наличие латентной или активной туберкулезной инфекции;• акушер-гинеколог – всем пациенткам с АС планирующим беременность или беременным с

целью выработки совместных решений по дальнейшему лечению пациента;Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств – НГ)Основные методы ведения больных АС [37-41]:• Оптимальная терапия АС базируется на комбинации

нефармакологических и фармакологических методов лечения.Лечение больных АС должно быть индивидуальным

согласно:Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств

–II)Непрерывный прием НПВП рекомендован пациентам с наличием факторов риска прогрессирования заболевания, с высоким риском развития осложнений АС и/или наличием предикторов хорошего ответа на

терапию.• Пациентам с высокой той же частотой;• цертолизумаб пэгол используют сначала в индукционной дозе по 400 мг подкожно на 0–2–4 неделе, далее по 200 мг подкожно 1 раз в 2 недели или 400

мг подкожно 1 раз в 4 недели;• Выбор ГИБП рекомендуется проводить с учетом профиля его безопасности, клинических особенностей течения основного и сопутствующего

заболеваний у конкретного пациента, а также успехом предшествующей терапии [36,52,54].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

Рецидивирующие серьезные инфекции являются поводом к отмене ГИБП;

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II). Антитела к растворимым рецепторам ФНО-α (этанерцепт) способны вызвать ухудшение течения/активацию ВЗК. Следует соблюдать осторожность при назначении препарата секукинумаб (иИЛ-17А), пациентам с обострением болезни Крона, поскольку в клинических

исследованиях наблюдалось усугубление течения болезни Крона, в некоторых случаях тяжелое;• При наличии высокого риска реактивации туберкулезной инфекции у пациента

с АС рекомендуется отдавать предпочтение растворимым рецепторам к ФНО-α (этанерцепт) или иИЛ-17А (секукинумаб) .

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)• Лечение ГИБП пациентов с вирусным гепатитом С, получивших полный курс адекватной и эффективной противовирусной терапии, рекомендуется проводить по

алгоритму лечения пациентов без вирусного гепатита .

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)• В качестве препарата выбора у больных, инфицированных вирусом гепатита

В, рекомендуется этанерцепт. Применение инфликсимаба при вирусном гепатите В не рекомендуется

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)ГИБП групп иФНО-α и иИЛ-17А относятся к

препаратам умеренного риска реактивации вирусного гепатита (1-10% случаев активации инфекции).• У носителей поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg), которым планируется лечение ГИБП, должен быть определен уровень ДНК вируса гепатита В. Независимо от уровня ДНК вируса гепатита В, во время лечения ГИБП носителямHBsAg показано

превентивное назначение нуклеотидных аналогов в течение сердца .Локальное введение ГК может быть использовано для достижения быстрого местного противовоспалительного эффекта при отсутствии противопоказаний к проведению данного вида терапии;

• из-за сложности доступа, введение ГК в

область КПС должно проводиться под контролем визуализационных методов исследования (УЗИ, КТ);• в клинических исследованиях была продемонстрирована эффективность иИЛ-17А (секукинумаб) в отношении замедления

прогрессирования АС, а также преимущество препарата по фармакоэкономическим показателям, в связи с этим возможно рекомендовать иИЛ-17А (секукинумаб) как препарат первой

линии наряду с иФНО-α всем пациентам с АС. При этом наибольшую пользу от применения иИЛ-17А (секукинумаб) как первого ГИБП могут получить пациенты с высоким риском прогрессирования АС.

• При отсутствие противопоказаний всем пациентам с АС с высокой • Пациентам, у которых развивается • Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection// Ann. Rheum. Dis. – 2009. - Vol. 68 – P. 777–783.• Machado P, Landewe R, and van der Heijde D. Endorsement of Definitions of Disease Activity States and Improvement Scores for the Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score: Results from OMERACT

10.• Rudwaleit M, Jurik AG, Hermann KG et al. Defining Active Sacroiliitis on Magnetic Resonance

Imaging (MRI) for Classification of Axial spondyloarthritis a Consensual Approach by the ASAS/ OMERACT MRI Group отменить за 3

месяцанетнет

нетдаСульфасалазиндададада

даЛефлуномиднет. Отмывание холестираминомнетнет–II)

недостаточной эффективностью (или непереносимости) сульфасалазина в дозе не менее 2

гр. в сутки в течение не менее чем 3-х месяцев и

внутрисуставных инъекций ГК (не менее 2-х) рекомендуется назначение ГИБП [36,52].Уровень убедительности рекомендаций

6.1 АС и беременность [86-89]

– А (уровень достоверности доказательств –I)• При отсутствии противопоказаний всем пациентам с АС с рецидивирующим или хроническим увеитом вне зависимости от активности заболевания рекомендуется

назначение иФНО-α .Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств

–II)Лечение переднего увеита предпочтительно начинать с применения моноклональных антител

к ФНО-α (адалимумаб, инфликсимаб, цертолизумаба пэгол, голимумаб), т.к. применение антител к растворимым рецепторам ФНОα (этанерцепт) ассоциируется с повышением

встречаемости новых случаев увеита при СпА. Антитела к растворимым рецепторам ФНО-α (этанерцепт) при лечении пациентов

с передним увеитом и АС не противопоказаны и могут

быть назначены в отдельных клинических ситуациях (непереносимость/неэффективность других препаратов, высокий риск реактивации

туберкулезной инфекции, мнение эксперта и др.);Уровень убедительности рекомендаций

–D (уровень достоверности доказательств –II)Уровень убедительности рекомендаций

–D (уровень достоверности доказательств –II)• При потере эффективности одного из иФНО-α рекомендуется назначать другой иФНО-α или иИЛ-17 [36,52,54,56].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

Предикторами хорошего ответа на иФНО-α являются: молодой возраст, небольшая длительность заболевания, низкий уровень функциональной недостаточности, высокие уровни СРБ/СОЭ, носительство B27 антигена и наличие признаков активного воспаления по данным МРТ;• если в течение 12 нед. терапии ГИБП пациент

не достигает уменьшения ASDAS ≥1.1 иBASDAI ≥2его следует перевести на другой препарат из группы иФНО-α или иИЛ17. При этом эффективность

второго ГИБП будет выше, если первый отменен из-за потери эффективности, а не вследствие

первичной неэффективности;• если в течение 12 нед. терапии ГИБП пациент достиг уменьшенияASDAS ≥1.1 иBASDAI ≥2, то терапию следует продолжить;

7.1 В качестве показаний к госпитализации следует рассматривать:

• этанерцепт 50 мг 1 раз в неделю подкожно;• голимумаб 50 мг 1 раз в

Критерии оценки качества медицинской помощи (стационар)

Список литературы

DУровень • Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R, Listing J, Akkos N, Brandt J, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final

selection. Ann Rheum Dis 2009; 68: 777-783. Doi:10.1136/фкв.2009.108233.• Järvinen P Occurrence of ankylosing spondylitis

in a nationwide series of twins. Arthritis Rheum. - Mar 1995; 38; 381-3.• Brown MA, Kennedy LG, MacGregor AJ, Darke C, Duncan E, Shatford JL, Taylor A, Calin A, Wordsworth P Susceptibility to ankylosing spondylitis

in twins: the role of genes, HLA, and the environment. - Arthritis Rheum. 1997; 40; 1823-8.• Höhler T, Hug R, Schneider PM, Krummenauer F, Gripenberg-Lerche C, Granfors K, Märker-Hermann E. Ankylosing spondylitis in

monozygotic twins: studies on immunological parameters. - Ann. Rheum. Dis. 1999; 58; 435-40. 

• Pham T. Pathophisiology of ankylosing spondylitis: what’s new? Joint Bone Spine, 2008, 75, 656-660.• Brown MA. Progress in the 12 мес.;

• Если HBsAg и ДНК вируса гепатита В не выявляются, но обнаружены антитела

к ядерному антигену вирусного гепатита В (анти-HBс), то можно ограничиться наблюдением, включающим обязательную оценку

функции печени и вирусной нагрузки в динамике;

• мнения высококвалифицированного врача-ревматолога;• основополагающих принципов доказательной

медицины (доказанная терапевтическая эффективность и безопасность биоаналога), т.к. эффективность и безопасность биоаналогов при разных заболеваниях может  отличаться

от соответствующих показателей оригинальных ГИБП.• Хирургическое вмешательство при переломах позвонков может понадобиться для стабилизации перелома и предотвращения неврологического дефицита;

• При подвывихе в атлантоаксиальном и атлантозатылочном суставе хирургическое лечение может понадобиться даже при отсутствии неврологической симптоматики, в тех случаях, когда подвывих прогрессирует, в частности, пациента беспокоит выраженная боль и нарастание

нестабильности;appraisal // Ann. Rheum. Dis. – 2009. - Vol. 68 – P. 770-776.дададаПреднизолонда

дадададаМетилпреднизолондадада

дадаАминохинолиновые -ГХдадададада

оценивать индексы BASDAI и ASDAS - 1 раз в 6 месяцев.Уровень убедительности рекомендаций

–B (уровень достоверности доказательств –II)• У всех пациентов с очень высокой, высокой и умеренной

активностью заболевания для определения функциональных возможностей и эффективности терапии рекомендуется оценивать индекс

BASFI не реже 1 раза в

3 месяца .Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств исходах, достоинствах и потенциальных недостатках терапии, физической активности в повседневной жизнедеятельности;• Улучшение общего самочувствия больного.Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств

–II)Курение – фактор риска прогрессирования АС, снижения эффективности лечения иФНО-α, увеличения летальности, в том числе обусловленной сердечно-сосудистыми заболеваниями;

Поскольку течение АС на фоне гестации

и исходы последней в значительной степени определяются активностью болезни

и проводимой терапией, беременность у больных АC должна быть планируемой.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Уровень убедительности рекомендаций – D (уровень достоверности доказательств

– II)Лекарственная терапия у

больных  с АС до и во

время беременности:Уровень убедительности рекомендаций

– C (уровень достоверности доказательств – II)

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств

– II)Уровень убедительности рекомендаций

– A (уровень достоверности доказательств – I)

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Уровень убедительности рекомендаций

– A (уровень достоверности доказательств – I)Уровень убедительности рекомендаций

• Оценка силы рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств

Мнение экспертов.

Таблица 4. Оценка силы рекомендаций РКИ – рандомизированные клинические испытания(указана как уровень 1, 2 или «нет градации») составлена в соответствии с клиническими рекомендациями

практике.Описание методов, используемых для анализа

доказательств:Разработка КР соответствует международным стандартам, изложенным в опроснике AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation / Опросник по Экспертизе и Аттестации Руководств) и рекомендациям Международной сети разработчиков КР – Guidelines International Network

(GIN).Индикаторы доброкачественной практики

(GoodPracticePoints– GPPs):GPPs базируется на клиническом опыте экспертов рабочей группы по

разработке настоящих Рекомендаций.

Экономический анализ:

Порядок обновления рекомендацийКлинические рекомендации будут регулярно пересматриваться и обновляться не реже 1 раза в

Приложение А3. Связанные документы

3 года.Данные клинические рекомендации разработаны с учетом

следующих нормативно-правовых документов:• Порядок оказания медицинской помощи по профилю ревматология (Приказ Мнистерства здравоохранения РФ от 12

ноября 2012 г. № 900н);• Объем движений, количество упражнений нужно

увеличивать постепенно;• Беспокоят ночные боли

Приложение Г4. Функциональный индекс (BASFI)

в позвоночнике;Оцените Вашу способность genetics of ankylosing spondylitis. Briefings in functional

Приложение Г5. Применение лекарственных препаратов при планировании и во время беременности, и в период лактации [88-91].

соответствующую российскую популяцию.

ВУмеренная достоверность

Высококачественный обзор или систематический обзор когортных исследований или исследований случай-контроль или

Высококачественное когортное исследование или исследование случай-контроль с очень

низким уровнем систематической

Приложение Г6. Развернутая характеристика сакроилиита

ошибки илиРКИ с невысоким риском систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.СОграниченная достоверность

Когортное исследование или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким уровнем систематической ошибки, результаты которого могут

быть распространены на соответствующую российскую популяцию

илиРКИ с очень

низким или невысоким риском систематической ошибки, результаты которого не могут быть распространены стороны крестца и/или подвздошных костей, чаще в центральных и нижних отделах КПС.

2 ст - минимальные изменения: субхондральный остеосклероз: незначительный или умеренно выраженный распространенный остеосклероз, определяющийся с обеих сторон суставной щели;

– суставная щель: отдельные участки с незначительным или умеренно выраженным, чередующиеся с участками сужения;

– суставные поверхности: различные по протяженности участки с неровностью и нечеткостью (размытостью) контуров на всем протяжении;

– распространенность патологических изменений: изменения определяются в центральных и нижних отделах КПС на большом протяжении суставных поверхностей, как со стороны крестца, так и со стороны подвздошных костей.

3 ст - умеренные изменения: субхондральный остеосклероз: типичным является выраженный распространенный остеосклероз, определяющийся с обеих сторон суставной щели, возможен вариант не выраженного остеосклероза, но с обязательным выраженным эрозивным процессом в суставах;

– суставная щель: участки расширения, чередующиеся с участками сужения (значительное частичное или на всем протяжении расширение щели говорит о выраженных деструктивных изменениях в суставах), в отдельных случаях при резко выраженном субхондральном остеосклерозе щели суставов могут не определяться, но замыкательная пластина тазового кольца в нижней части сустава не сливается в единый костный блок;

– суставные поверхности: выявляются множественные эрозии (проявлением которых служат неровные контуры на всем протяжении), часто неровность сочетается с нечеткостью («размытостью» контуров) суставных поверхностей;

– распространенность патологических изменений: локализуются в центральных, верхних и нижних отделах КПС на большом протяжении суставных поверхностей, как со стороны крестца, так и со стороны подвздошных костей;

– иногда могут выявляться крупные кисты в субхондральном отделе КПС;

– в процессе эволюции этой стадии СИ на конечных этапах остеосклероз обычно регрессирует: уменьшаются распространенность и выраженность субхондрального остеосклероза (со стороны как крестца, так и подвздошных костей), могут появляться единичные или множественные, различные по выраженности, костные мостики (частичный костный анкилоз суставов), а сохраненные суставные щели чаще сужены, реже расширены

4 ст - выраженные (терминальные) изменения;

– субхондральный остеосклероз: отсутствует (полностью регрессирует) и/или незначительно выражен на отдельных участках в проекции суставных щелей КПС;

– суставная щель и суставные поверхности: полный костный анкилоз суставов; в верхней половине суставов могут определяться нечетко выраженные участки суставных поверхностей. В нижней половине суставы полностью анкилозированы

---

Информация получена с сайтов:

, ,