Объективизация боли. Симптомы натяжения у пациента
Помимо выяснения локализации и свойств боли при расспросе больного предполагаемые источники боли уточняют с помощью приемов диагностической ее провокации: пальпаторным и перкуторным выявлением болевых точек и зон, исследованием симптомов натяжения нервных стволов и корешков, изменением физического состояния тканей.
Все эти приемы сочетают с регистрацией защитных сокращений мышц, изменений пульса, потоотделения, пиломоторики, величины зрачков; кожно-гальванических показателей, плетизмо-, пневмо-, реовазо-, реоэнцефалограмм и др.(Б. С. Агте, 1966, 1972; Е. Н. Панченко, 1974, и др.). Изменения содержания в крови катехоламинов, ацетилхолина, их ингибиторов и других веществ, асимметрий регионарного лейкоцитоза, чувствительности кожи к УФО, гидрофильности тканей и другие пробы косвенно подтверждают наличие боли.
Болевые точки и зоны многочисленны, невропатологи не всегда точно знают их локализацию. Учитывая это, приводим краткое описание локализации ряда болевых точек и зон. Во избежание диагностических ошибок необходимо исследовать не только стандартные точки и зоны, но и окружающие ткани, выявляя максимум болезненности.
Симптомы натяжения. Диагностическое значение имеют симптомы Ласега, Бехтерева, Мацкевича, Дежерииа, Нери. Для их верификации и объективизации предложен ряд приемов исследования. Так, симптом Ласега можно проверять, отвлекая больного исследованием болевой чувствительности задней поверхности ноги от дистальных отделов к проксимальным (прием Розе), в положении стоя, лежа на животе. Мы иногда проверяем этот симптом, исследуя 3—4 раза коленный рефлекс в положении, соответствующем переходу от первой ко второй фазе симптома Ласега у данного больного.
При симптоме Ласега пальпаторно или пневмодатчиком можно определить момент непроизвольного сокращения мышц живота (прием Венгерова), ягодичных (прием Вербова) и поясничных (прием Огиенко) мышц. Симптомы Вассермана и Мацкевича проверяют защитным приподниманием таза (симптом Селецкого). Симптом кашлевого толчка Дежерина может быть проверен приемом Сикара - в положении стоя на больной ноге боль сохраняется, а на здоровой — исчезает. Мы проверяем его, наблюдая за реакцией больного при покашливании во время отвлекающей аускультации легких. Исследуя симптомы натяжения, необходимо уточнять локализацию боли для отграничения от патологии, опорно-двигательного аппарата или внутренних органов.
Другие приемы объективизации боли. В случае шейного остеохондроза боль усиливается при вращении наклоненной вперед головы (симптом Фенца), давлении на голову, наклоненную к плечу (симптом Спурлинга—Сковилля), а уменьшается: при пассивном вытяжении головы (симптом разгрузки Бертчи—Роше). В дифференциальной диагностике омопериартрита используют симптом Лежара: боль в области плечевого сустава при закладывании руки за спину тылом кисти к противоположной лопатке.
При синдроме запястного канала боль провоцируется с помощью следующих тестов: флексорного (сгибание кисти под прямым углом на 45—60 с), экстензорного (ее разгибание), компрессионного (сдавление пальцами области запястного канала или плеча манжеткой на 1—2 мин до уровня систолического давления), элеваторного (поднятие руки вверх на 1 мин).
При сакроилеите боль возникает при поднятии врачом бедер и таза лежащего вниз лицом больного (симптом ласточки), форсированном сгибании бедра (симптом Гейта), приведении и отведении врачом бедер лежащего на спине больного (симптом Макарова), поперечном сдавлении таза больного, лежащего на боку (симптом Кушелевского) и других способах смещения костей таза.
При корешково-оболочечных, в том числе дискогенных процессах, иногда боль или парестезии соответственно пораженному корешку выявляется перкуссией остистого отростка позвонка (симптом звонка, симптом остистого отростка Раздольского), сдавлением шейных вен (симптом ликворного толчка), осевой нагрузкой на позвоночный столб. В целях объективизации и градации боли предложены приспособления, основанные на дозированном давлении на болевые точки и зоны.
1. Клиническое обследование в неврологии. Оценка соматического статуса2. Неврологический статус больного. Общемозговые и менингеальные симптомы
3. Черепные нервы больного. Параличи и парезы
Таламический синдром (Синдром Дежерина-Русси, Синдром таламической боли)
Таламический синдром
МКБ-10
G93.8 Другие уточненные поражения головного мозга
• Причины
• Патогенез
• Симптомы таламического синдрома
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение таламического синдрома
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение
Общие сведения
Таламический синдром
Патогенез
Таламус (зрительный бугор) – часть промежуточного мозга, которая имеет яйцевидную форму и объем около 3 см. Он содержит более 40 ядер — скоплений тел нейронов, которые отделены друг от друга прослойками белого вещества. По локализации выделяют переднюю, центральную, медиальную, латеральную и заднюю группу таламических ядер. Орган выполняет сенсорную, моторную и ассоциативную функции.
Заднелатеральное ядро, которое чаще всего поражается при синдроме Дежерина-Русси, отвечает за обработку и фильтрацию информации от болевых, тактильных и проприоцептивных рецепторов. Поэтому при повреждении нейронов поступающая информация искажается: тактильные сигналы воспринимаются как болевые, что является основной причиной развития постинсультной хронической боли и аллодинии.
Таламический синдром
Симптомы таламического синдрома
Основное проявление таламического синдрома – сильные боли на стороне тела, противоположной очагу поражения. Мучительные ощущения описываются как колющие, жгучие, сжимающие и пульсирующие. Некоторые люди сравнивают их с электрическими разрядами. Хронические боли носят постоянный изматывающий характер, нарушают работоспособность и повседневную активность.
Осложнения
Хотя таламический синдром не представляет серьезной угрозы для пациента, его симптомы существенно снижают качество жизни. Постоянные сильные боли, которые невозможно устранить привычными анальгетиками, вызывают депрессивные расстройства, неврозы, канцерофобию. На фоне особо мучительных и длительных болевых приступов могут возникать суицидальные мысли.
Диагностика
Основу для постановки диагноза составляет клинико-неврологическое обследование. Учитывают сведения о перенесенном инсульте, его давности и характере реабилитации. На консультации невролога применяются клинические методы оценки нейропатических болей: визуальная аналоговая шкала, опросники DN4 и painDETECT. Как вспомогательные направления диагностики используются:
Признаки таламического синдрома необходимо отличать от других вариантов невропатической боли. Дифференциальную диагностику проводят с рассеянным склерозом, компрессионными невропатиями, постгерпетической невралгией. В ходе расширенного обследования исключают диабетическую нейропатию, ВИЧ-обусловленные невралгии, боли, вызванные травмой или дегенеративными заболеваниями спинного мозга.
МРТ головного мозга. Инфаркт таламуса
Консервативная терапия
Для устранения хронической боли необходима патогенетическая терапия, которая воздействует на механизмы появления симптоматики и повышает активность собственной антиноцицептивной системы. Наиболее изучена эффективность трициклических антидепрессантов, которые в средневысоких дозах уменьшают жгучие и мучительные боли, купируют проявления аллодинии. Применение амитриптилина дает стойкий клинический эффект у 66% пациентов.
Эксперты Европейской федерации неврологических сообществ рекомендуют прегабалин в качестве препарата первой линии при таламическом синдроме. Рассматривается применение других видов антиконвульсантов, однако их эффективность при постинсультных болях клинически не доказана. При недостаточном эффекте от психотропных средств показаны опиоидные анальгетики, которые применяют под строгим врачебным контролем для предупреждения зависимости.
В качестве экспериментальной терапии используются антагонисты NMDA-рецепторов, которые влияют на механизмы болевой памяти и предупреждают хронизацию таламических болей. В комплексном лечении применяют когнитивно-поведенческую психотерапию, которая помогает людям справляться с неприятными симптомами, препятствует развитию постинсультной депрессии. В редких случаях прибегают к транскраниальной магнитной стимуляции.
Хирургическое лечение
При отсутствии эффекта от консервативной тактики и сохранении мучительных болей, мешающих полноценной жизни, оценивают показания к таламотомии. Во время операции выполняют стереотаксическую деструкцию таламических ядер, после которой болевой синдром уменьшается. В нейрохирургии такое вмешательство проводят редко и только в сложных случаях, поскольку после операции есть риски необратимых побочных эффектов.
Прогноз и профилактика
Литература 1. Неврология. Национальное руководство. 2-е издание/ под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцова. – 2018. 2. Таламический болевой синдром/ Д.А. Крачок// Неврология. – 2020. – №41. 3. Центральная постинсультная боль (литературный обзор)/ Н.Ю. Хачаянц// Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2015. – №5. 4. Комплексное лечение болей в клинике нервных болезней при синдроме Дежерина-Русси/ С.А. Гуляев, А.А. Овчинникова, А.В. Овчинников// РМЖ. – 2013. – №35. | Код МКБ-10 G93.8 |
Важность неврологической диагностики
Почти все заболевания позвоночника вызывают спазмы мышц разного класса и степени, а также провоцируют разрушение нервных корешков и онемечение повреждённой конечности.
Кроме того, довольно часто симптом натяжения может быть сопровождающим признаком при остеохондрозе и прочих дегенеративных заболеваниях.
В неврологии существует несколько распространенных синдромов натяжения и каждый из них проверяется определенным способом.
Симптом Ласега
Практически всегда при вертеброгенном болевом синдроме происходит мышечный спазм, блокирующий нервные корешки, а это, как правило, вызывает симптом натяжения Ласега.
Если при оценке синдрома Ласега больной совершал резкие движения, то необходимо дополнительное обследование на наличие повреждённых нервных окончаний, так как даже движение ногой может разорвать волокна, соединяющие нервы между собой. Также при защемлении седалищного нерва (он самый крупный во всем организме) может начать развиваться двухсторонний синдром Ласега.
Симптомы Ласега:
• повышение болевого синдрома при поднятии повреждённой конечности;
• пульсация в ноге.
Определение и лечение:
• первым делом врач определяет максимальный угол подъема ноги;
• далее, нога по полной возможности сгибается в коленном суставе (при этом болевые ощущения пропадают либо в разы уменьшаются).
Врач назначает лечащий комплекс, состоящий из лечебного массажа и прочих физиологических процедур.
Симптом посадки
Синдром посадки позволяет полностью изучить природу возникших патологических болей в позвоночном отделе и выяснить состояние нервных корешков. Происходит подобная диагностика следующими образом:
• во время первичного осмотра пациента просят присесть и находится в полулежащем положении (с полностью вытянутыми ногами);
• если у пациента наблюдается болевой синдром натяжения, то долго находиться в таком состоянии он не сможет из-за превышения болевого порога и сокращении мышц в области коленного сустава.
Немаловажным способом диагностики натяжения является пальпация в повреждённой области во время того, как пациент будет находиться в сидячем состоянии.
Врач прощупывает возможные области поражения до получения рефлекторных спазмов у больного.
Синдром посадки имеет большое значение для диагностики неврологических заболеваний периферических нервов.
Так, например, синдром Ласега нередко проявляется люмбоишиалгией (заболевание по своим симптомам очень схожее с синдромом натяжения) но если, пациент спокойно может сидеть, то данное заболевание стоит исключить.Симптом треножника
При обследовании пациентов с жалобами на вертероброгенный болевой синдром практикующие специалисты очень внимательно изучают характерные клинические признаки заболевания, позволяющие отличить боли в спине, вызванные поражением нервной, костной и мышечной тканей от психогенных болевых ощущений, обусловленных особенностями психоэмоционального состояния человека.
Одним из наиболее специфичных признаков, которые помогают различить типы болевых ощущений в позвоночнике, является так называемый симптом треножника.
При осмотре пациента с истинной болью в позвоночном столбе опытный вертебролог обращает особое внимание на:
• положение больного в кровати – он может сидеть только лишь, опираясь обеими руками позади спины и не допуская движений;
• вставание с постели – пациент старается максимально не напрягать мышцы спины;
• положение человека на стуле – для уменьшения болевых ощущений и разгрузки мышц больной старается запрокинуть тело назад, опирается на руки.
Внешний вид такого пациента достаточно характерен, именно поэтому такое положение больных с истинным вертебральным синдромом получило название симптома треножника. Очень часто такой признак определяют у людей, перенесших оперативное вмешательство на позвоночном столбе с установкой металлоконструкции.
Другие синдромы натяжения
К симптомам натяжения также относятся:
• Реакция Бонне. Если пациент при предварительном неврологическом осмотре не может свести и развести ногу, то это может означать, что у него симптом Бонне, который характерен не только повышением болевого порога, а и онемением конечностей. Болезненные ощущения локализируются только в повреждённой зоне.
• Симптом Вассермана-Мацкевича. При сильном натяжении мышц у пациента могут проявиться синдромы Вассермана и Мацкевича. Проявляются они при повреждениях периферической нервной системы или нервов позвоночного отдела.
• Симптом Нери проявляется при раздражении задних корешков спинного мозга, развивающееся вследствие остеохондроза позвоночника с костными остеофитами, грыжами дисков, опухолях корешков, что и приводит к неприятным болевым ощущениям.
• Синдром Дежерина – это симптом натяжения, который имеет невралгический характер и именно поэтому при диагностике врач обращает внимание на малейшие детали. Боль локализируется в позвоночном отделе и проявляется только при физических нагрузках. Проявляется из-за поражения столба спинного мозга.
Провоцирующие заболевания
Если, после проведения всех необходимых диагностических мер был выявлен тот или иной синдром натяжения, то это может указать на первые стадии следующих заболеваний:
• Остеохондроз позвоночника – это довольно распространённое заболевание, которое возникает из-за защемления нервов между межпозвоночных дисков. Данное забивание характерно онемением повреждённой области, повышением болевого порога и простреливанием в области ягодиц.
• Защемление седалищного нерва – болевые ощущения распространяются по всему нерву (подобный синдром в медицинской литературе называют (ишиасом).
• Заболевание Бехтерева характерно болью и отложениям соли и кальция по всей позвоночной области.
• Радикулит пояснично-крестцового отдела – это ярко выраженная болезнь, которая проявляется такими симптомами: симптомы натяжения нервных корешков, крестцовый синдром (при поднятии здоровой конечности боль отдается и в нее), защемление нерва и синдром Нери, при котором боль распространяется по всему туловищу.
Кроме того, симптом натяжения является еще и сопровождающим симптомом таких болезней, как: межпозвоночная грыжа, физиологическая деформация мышечной ткани, повреждение суставов и опухоли.Для того, чтобы предотвратить развитие тяжелых патологий, необходима своевременная диагностика и лечение. Сделать это может врач-невропатолог, который после проведения специальных диагностических мероприятий может выявить заболевание неврологического характера.