Общая информация
избыточном давлении в Стенка дивертикула представлена слизистой оболочкой и тонким соединительнотканным слоем, образующимся из дегенерировавших мышечного и подслизистого слоев.
Краткое описание
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Клинические рекомендации
от 1 до
Размеры дивертикулов колеблются в пределах от 1 мм до 150 мм, в среднем составляя 3-8 мм. Устья дивертикулов располагаются вблизи мышечных тений. В этих местах конечные ветви прямых сосудов проходят сквозь циркулярный мышечный слой и в подслизистое сосудистое сплетение.
Облачная МИС "МедЭлемент"
Неосложнённая форма ДБ с клиническими проявлениями преимущественно проявляется функциональными нарушениями и болями при отсутствии каких-либо признаков воспалительных изменений в дивертикулах.
1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• Скачать или отправить
Класс: Болезни органов пищеварения (XI).
с вами?
Под острым дивертикулитом следует понимать ситуацию, когда воспаление локализуется в самом дивертикуле и распространяется на прилежащую клетчатку и стенку кишки без вовлечения в воспалительный процесс брюшной стенки или других органов брюшной полости.
По морфофункциональным особенностям выделяют пульсионные дивертикулы, возникающие в результате действия внутрипросветного давления на стенку полого органа, и тракционные дивертикулы - формирующиеся в результате фиксации органа и деформации его стенки.
Дивертикулярная болезнь
Облачная МИС "МедЭлемент"
Бессимптомную форму констатируют, если в ободочной кишке имеется хотя бы один дивертикул и отсутствуют какие-либо клинические проявления заболевания.
Периколический абсцесс образуется на месте разрушенного дивертикула, в брыжейке кишки или же прикрыт ею и стенкой живота. Тазовый абсцесс формируется, если его стенками помимо кишки и стенки таза является как минимум один из тазовых органов. К отдалённым абсцессам относят межпетельные гнойники вне полости малого таза, а также при локализации в других анатомических областях брюшной полости.
Если дно дивертикула не выходит за пределы стенки, то такой дивертикул называют неполным или интрамуральным.
Дивертикул - этого грыжевидное выпячивание стенки полого органа.
в месяц
К хроническим формам следует относить ситуации, при которых не удаётся ликвидировать воспалительный процесс в течение более, чем 6 недель или же в этот срок и позже развивается рецидив воспаления.
Классификация ДБ Ассоциации колопроктологов России, Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества хирургов представлена на рис. 1.
«Восточный» тип ДБ характерен для стран Азии и Африки. При этом дивертикулы локализуются в слепой и восходящей кишке. Распространённость этого типа в сотни раз меньше, чем его «западный» вариант и в данных клинических рекомендациях «восточный» тип не рассматривается .
При ДБ дивертикулы по происхождению приобретённые, по строению - ложные, по морфофункциональным особенностям - пульсионные. Преимущественная локализация дивертикулов - ободочная кишка, в прямой кишке дивертикулы образуются крайне редко.Как удобнее связаться
Абсцесс при дивертикулярной болезни может быть периколическим, тазовым и отдалённым.
IV стадия Г енерализованный каловый перитонит
К57.2. Дивертикулярная болезнь толстой кишки с прободением и абсцессом
Выделяют также гигантские дивертикулы при их размере более 4 см .
ДБ принципиально разделяется на бессимптомную форму, неосложнённую форму с клиническими проявлениями и осложнённую форму.
Свищи ободочной кишки при ДБ диагностируют при наличии патологического соустья между ободочной кишкой и другим органом или внешней средой. При этом внутренним отверстием свища является устье дивертикула. Свищи ободочной кишки разделяют на внутренние и наружные. К внутренним относят коло-везикальные, коло- вагинальные, коло-цервикальные, илео-колические. Другие варианты внутренних свищей, например, образование свища с тощей кишкой, маточной трубой, уретрой, мочеточником крайне редки, но описаны в специальной литературе. Наружные свищи при ДБ обычно формируются после вскрытия, пункции или дренировании гнойной полости, образовавшейся вследствие перфорации дивертикула. Спонтанное образование наружных свищей относится к редким ситуациям .
a. Перидивертикулит / флегмонозный дивертикулитиз 4 стран
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьемК острым осложнениям относят воспалительные осложнения или кровотечения, впервые возникшие в жизни. При остром воспалении наблюдается каскад типовых реакций, направленных на ликвидацию повреждающего агента. Если же повреждающий агент продолжает действовать, то происходит наслоение разных фаз воспаления друг на друга и заболевание становится хроническим.
Латентное течение - наличие признаков хронических осложнений без клинической манифестации. К латентному варианту относят ситуацию, когда при эндоскопическом обследовании выявляют дивертикул с гнойным отделяемым без каких-либо клинических проявлений и без признаков перехода воспаления на окружающую клетчатку. Кроме того, латентное течение констатируют в ситуации, когда имеет место разрушение дивертикула с формированием паракишечной полости («неполный внутренний свищ») без соответствующей клинической симптоматики в виде эпизодов болей, лихорадки или же наличия опухолевидного образования в брюшной полости или тазу. Латентное течение характерно также для стеноза ободочной кишки.
Классификации Hinchey применима исключительно для перфоративного дивертикулита.
• Подключено 300 клиник К57.3. Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса.
Периколическая флегмона - это вариант перфоративного дивертикулита, при котором острый паракишечный инфильтрат содержит в себе пузырьки воздуха, указывающие на нарушение целостности воспаленного дивертикула.III стадия Генерализованный гнойный перитонит
Классификация
В основе развития как неосложнённой формы ДБ с клиническими проявлениями, так и осложнённых её форм, лежат воспалительные изменения в стенке дивертикулов. Задержка эвакуации содержимого из тела дивертикула через его узкую шейку приводит к образованию плотного комка, называемого фекалитом. При полной обструкции шейки дивертикула в его теле развиваются процессы воспаления, а в просвете накапливается экссудат. Если в результате размягчения фекалита воспалительным экссудатом не происходит его эвакуации через шейку в просвет кишки, то развивается реактивное воспаление окружающих дивертикул тканей, а затем - пропитывание окружающих тканей воспалительным экссудатом. В зависимости от реактивных свойств организма и вирулентности инфекционного агента, воспаление может варьировать от незначительного отёка окружающей кишку жировой клетчатки до перфорации дивертикула с развитием перитонита .
Универсальной классификации ДБ не существует.
- 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место
Хронический паракишечный инфильтрат - это хронический воспалительный процесс, при котором образуется опухолевидное образование в брюшной полости и малом тазу и распространяющийся на соседние органы и/или стенку живота.
Стадия 2. Острый осложнённый дивертикулит
В настоящее время ДБ является одним из наиболее распространённых заболеваний желудочно-кишечного тракта. Её называют болезнью «западной цивилизации». В течение ХХ века отмечен рост ДБ более, чем в 10 раз. Так, в США ежегодно госпитализируется более 200 тысяч пациентов с осложнёнными формами этого заболевания. За последнее десятилетие в США и Западной Европе отмечен почти двукратных рост числа хирургических вмешательств по поводу ДБ .
Осложнённая форма ДБ имеет место при развитии воспалительных реакций или толстокишечных кровотечениях. В осложнённой форме ДБ выделяют острые и хронические осложнения (табл. 1).
из 4 стран
Рецидивирующее течение - это вариант клинического течения хронических осложнений, когда после полной ликвидации клинических проявлений осложнения развивается его повторное развитие. В интервалах ме жду обострениями пациенты жалоб не предъявляют, а данные объективного и дополнительного обследования свидетельствуют об отсутствии классифицирующих признаков осложнений. Рецидивирующее течение наблюдается при хроническом дивертикулите, хроническом паракишечном инфильтрате, толстокишечных кровотечениях.
Существует также классификация Schreyer-Layer, весьма близкая к российской классификации .
Неосложнённая форма ДБ проявляется, в первую очередь, болями в живота, обычно локализованными в проекции сигмовидной кишки. Клиническая картина данного варианта заболевания схожа с таковой при синдроме раздраженного кишечника. Больные также могут отмечать нарушения стула, метеоризм и вздутие живота .
Острый паракишечный инфильтрат - это острый воспалительный процесс, при котором воспалительный экссудат распространяется на паракишечные ткани и органы, формируя пальпируемое опухолевидное образование с распространённостью воспалительного процесса по оси кишки и/или вовлечении в процесс брюшной стенки и/или другого органа брюшной полости.
Для применения в клинической практике следует придерживаться классификации, разработанной Ассоциацией колопроктологов России . Согласно этой классификации, наличие хотя бы одного дивертикула в толстой кишке позволяет установить диагноз ДБ.
II стадия Тазовый, внутрибрюшной или ретроперитонеальный абсцесс
Дефицит растительной клетчатки, кроме того, приводит к уменьшению объема и повышению плотности каловых масс, что инициирует нарушения двигательной активности ободочной кишки: даже на незначительное раздражение кишка реагирует в виде хаотичных сокращений перемешивающего типа. Как следствие, формируются короткие замкнутые сегменты с повышенным внутрипросветным давлением. Параллельно с этим, в стенке кишки снижается число клеток Кахаля (основных пейсмейкеров моторики) и уменьшается количество нейронов в интрамуральных ганглиях, что, в свою очередь, усиливает выраженность нарушений двигательной активности, образуя порочный круг .
Функция кишечника достаточно быстро восстанавливается после начала антибактериальной терапии на фоне ограничений в диете и назначения масляных слабительных. Общее состояние больных при остром паракишечном инфильтрате удовлетворительное или, реже, среднетяжёлое.
Перитонит, как и при других гнойно-воспалительных заболеваниях брюшной полости, дифференцируют по характеру экссудата (серозный, фибринозный, гнойный, каловый) и распространённости: местный и распространенный (диффузный и разлитой).
Таблица 1 . Классификация осложнений ДБ .
Стадия 1. Острый неосложнённый дивертикулит
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
При хроническом дивертикулите клинические проявления варьируют в зависимости от характера и выраженности воспалительного процесса. Основным проявлением заболевания являются боли незначительной или умеренной интенсивности в левых и нижних отделах живота.
Выделены три варианта клинического течения хронических осложнений.
Перфоративный дивертикулит - это разрушение стенок дивертикула воспалительным экссудатом с выходом газа и кишечного содержимого из просвета кишки в окружающие ткани, формированием гнойной полости (абсцесса) или развитием перитонита.
Стадия 3. Хронический дивертикулит.
При бессимптомной форме клинических проявлений ДБ нет.
При наружных свищах наружное отверстие, как правило, располагается на передней брюшной стенке в послеоперационных рубцах, но может располагаться в ягодичной и поясничной областях, промежности, бедре. Наружный свищ может формироваться после экстренного хирургического вмешательства, при котором резекция воспалённого сегмента сигмовидной кишки выполнена не была, а вмешательство было завершено дренированием брюшной полости. Также наружные свищи образуются после пункции и/или пункции и дренирования абсцесса под контролем УЗИ. Кроме того, свищ формируется после вскрытия абсцесса на передней брюшной стенке и поясничной области, и крайне редко - промежности и бедре.
Для определения распространённости воспалительного процесса при острых осложнениях ДБ широко применяется классификация Hinchey E.J. :
Хронический дивертикулит - это ситуация, когда хроническое воспаление локализуется в самом дивертикуле и распространяется на прилежащую клетчатку и стенку кишки без вовлечения в воспалительный процесс брюшной стенки или других органов брюшной полости.
Развитию «слабости» соединительной ткани способствует преобладание в рационе рафинированной пищи животного происхождения и недостаток нутриентов растительного происхождения, в том числе, грубой волокнистой клетчатки. Экспериментально было доказано, что при таком рационе существенно увеличивается число поперечных сшивок в коллагеновых волокнах, достоверно растёт доля коллагена III типа и возрастает концентрация эластина. Это снижает растяжимость и упругоэластичные свойства соединительной ткани, делает её более плотной и хрупкой. Помимо ДБ, эти изменения характерны также для процессов старения. Совокупное действие обоих факторов приводит к значительному росту заболеваемости ДБ от 10% в возрасте 40 лет, до 60% в возрасте 70 лет. В три раза реже дивертикулы выявляют у вегетарианцев и чаще - у лиц с ожирением, сниженной двигательной активностью, а также при врождённых дефектах структуры соединительной ткани (синдром Марфана, Энлоса-Данлоса, поликистоз почек) [6,7].
Постоянным признаком острого паракишечного инфильтрата является лихорадка: у 2/3 пациентов температура тела поднимается выше 38С. В зависимости от выраженности интоксикации, отмечается тахикардия, сухость во рту, тошнота и рвота. Более 2/3 пациентов отмечают также вздутие живота и нарушение стула. Выраженные нарушения кишечной проходимости при остром паракишечном инфильтрате встречаются редко.
Стеноз ободочной кишки при дивертикулярной болезни имеет скудную клиническую симптоматику при наличии основного классифицирующего признака - нарушения кишечной проходимости в виде эпизодов вздутия живота, ощущения тяжести в левой подвздошной области и гипогастрии, задержки стула до 3 суток, метеоризма. Симптомы, как правило, разрешаются после ограничения в питании и приема слабительных. У большей части больных в анамнезе можно проследить эпизоды обострения воспалительного процесса без яркой симптоматики. В течение длительного периода времени, до появления клинических признаков нарушения кишечной проходимости, больные отмечают незначительные локализованные боли в левых отделах живота. Длительность этого периода составляет от 2 до 10 лет (в среднем 5,5 лет). Длительность существования симптомов нарушения кишечной проходимости колеблется от 4 месяцев до 3 лет .
В Германии и центральной Европе распространена классификация Hansen О., Stock W. :
I стадия Периколический абсцесс или инфильтрат
Механизм развития кровотечения из дивертикула состоит в том, что при эвакуации фекалита через шейку, в её узкой части, происходит повреждение рыхлой отёчной слизистой. Именно в этом месте шейку дивертикула обвивают конечные ветви прямых сосудов .
Ещё более разнообразна клиническая картина ДБ при хронических воспалительных осложнениях.
Так, бессимптомную форму обычно устанавливают при колоноскопии или КТ. При отсутствии клинических проявлений (на момент осмотра и в анамнезе), а также при отсутствии признаков воспалительного процесса. Расширять диагностическую программу при этом нет необходимости. Уточнить индивидуальный подход
b. Дивертикулярный абсцесс (прикрытая перфорация дивертикула)
Стадия 0. Дивертикулёз
Клиническая картина при ДБ существенно варьирует в зависимости от формы заболевания и варианта осложнений.
Клиническая картина при свищах ободочной кишки зависит от локализации наружного отверстия, выраженности воспалительной инфильтрации по ходу свища, направления хода свища, наличия дополнительных гнойных затёков и полостей.
• оценку распространённости воспалительного процесса (вовлечение брюшной стенки, забрюшинного пространства, локализацию и размеры гнойной полости при абсцессе, при перитоните - распространённости поражения брюшины и определение характера экссудата);
Этиология и патогенез
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
c. Свободная перфорация дивертикула
Так, острый дивертикулит, в первую очередь проявляет себя болями, которые, локализуются в левой подвздошной области. Наряду с этим, в зависимости от анатомического расположения в брюшной полости воспалённого сегмента ободочной кишки, пациенты предъявляют жалобы на боли в левой боковой, правой подвздошной и гипогастральной областях. Боли могут быть приступообразными или постоянными, умеренными, не требующими назначения анальгетиков, или выраженными. Боли в большинстве наблюдений сопровождаются субфебрильной лихорадкой и лейкоцитозом. Другие симптомы, такие как вздутие, задержка стула или частый жидкий стул, тошнота, нарушение мочеиспускания и рвота встречаются реже.
При свищах, в области внутреннего отверстия в стенке кишки, имеет место рубцововоспалительный процесс, более, чем в половине наблюдений, приводящий к образованию деформации и сужения в этой области. При этом, нарушения кишечной проходимости развиваются крайне редко вследствие того, что слизистая в этом сегменте сохраняется, а рубцовые изменения имеют место по большей части в периколических тканях, и в меньшей степени - в стенке кишки.
а. верификацию дивертикула ободочной кишки как источника осложнений;
Если в острой фазе воспаления произошло разрушение всей стенки дивертикула или её части, то по стихании процессов острого воспаления, полного восстановления структурной целостности стенки дивертикула не происходит. Дефекты стенки при этом заполняются грануляционной тканью, которая находится в постоянном контакте с агрессивным содержимым толстой кишки с высокой концентрацией микроорганизмов. Так как мышечный и подслизистый слои в дивертикуле отсутствуют, при разрушении базальной мембраны и собственной пластинки слизистой, содержимое кишки контактирует не со стенкой кишки, а околокишечной клетчаткой, создавая условия для перехода процесса в хроническую форму и развития рецидивов воспалительного процесса .
Возникновение дивертикулов в стенке ободочной кишки, в первую очередь, обусловлено изменением механических свойств соединительной ткани подслизистого слоя, являющегося прочностным каркасом При этом действие внутрипросветного давления приводит к пролапсу слизистой через «слабые» участки кишечной стенки - места прохождения сквозь нее сосудов.
Перфорация дивертикула в свободную брюшную полость с развитием калового перитонита имеет внезапное начало в виде острых интенсивных болей, быстро принимающих разлитой характер и сопровождающихся клинической картиной интоксикации с присоединением симптомов раздражения брюшины и лихорадки .
Эпидемиология
Диагностические задачи при разных вариантах ДБ существенно варьируют.
При бессимптомной форме ДБ пациенты не отмечают каких-либо жалоб, которые можно соотнести с ободочной кишкой.
В России частота выявления ДБ колеблется в зависимости от регионов. В крупных городах это заболевание с середины 90-х годов перестало быть редкостью и сейчас является предметом повседневной работы колопроктологов, гастроэнтерологов и хирургов. По данным НМИЦ колопроктологии имени А.Н. Рыжих в 2008-2013 годах ДБ выявлялась в 17,6-22,6%. Среди гастроэнтерологических больных, по данным рентгенологических исследований Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии, частота выявления дивертикулов в 2002-2004 годах составила 15,7%. В экстренных хирургических стационарах Москвы, Санкт-Петербурга и Уфы составляет 3,2-6,1%. Согласно статистическим данным Минздрава России, в 2018 году в нашей стране с диагнозом ДБ были госпитализированы 27 тысяч пациентов.
Cимптомы, течение
При ДБ в стенке ободочной кишки развиваются специфические изменения мышечного слоя в виде его разволокнения и утолщения, но не за счёт гипертрофии, а вследствие волнообразной деформации. Эти изменения максимально выражены в области воспалённого дивертикула и постепенно убывают по мере удаления от источника воспаления .
Пациенты с рецидивирующим течением хронического дивертикулита вне периодов обострения не предъявляют каких-либо жалоб или же они минимально выражены. При обострении развивается клиническая картина как при острых воспалительных осложнениях.
• определение клинического варианта острых осложнений (острый дивертикулит, острый паракишечный инфильтрат, абсцесс, гнойный перитонит, каловый перитонит);
Физикальное обследование всех пациентов с ДБ является стандартным и включает осмотр, перкуссию, пальпацию и аускультацию живота, а также осмотр перианальной области и пальцевое исследование прямой кишки.
Клиническая картина при осложнённой форме ДБ крайне полиморфна.
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
При тонко-толстокишечных свищах клинические проявления неспецифичны. Они включают в себя умеренные периодические боли, недомогание с субфебрильной лихорадкой, иногда - неустойчивый, либо учащённый жидкий стул. При этом осложнении возможен с развитием водно-электролитных нарушений.
Диагностические задачи при хронических воспалительных осложнениях ДБ включают:
• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на острые воспалительные осложнения ДБ определение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови .
Клиническая картина при перфоративном дивертикулите (абсцесс брюшной полости, гнойный или каловый перитонит) не имеет специфических особенностей, указывающих на дивертикулярную болезнь.
Клиническая картина острых осложнений находится в прямой зависимости от выраженности и распространённости воспалительного процесса.
После этого, необходимо определить форму дивертикулярной болезни (бессимптомная, неосложнённая, осложнённая), а при осложнённой форме - наличия классифицирующих признаков того или иного варианта осложнений.
Жалобы при ДБ крайне вариабельны и зависят от формы и характера осложнений (см. раздел «Клиническая картина»).
• Всем пациентам с ДБ рекомендуется УЗИ органов брюшной полости и кишечника [20-22].
При латентном течении хронического дивертикулита клинических проявлений заболевания нет, а диагноз устанавливают по данным дополнительных методов обследования.
При остром периколическом абсцессе гнойная полость локализуется либо в брыжейке сигмовидной кишки, либо в области малого таза, либо прилежит к передней брюшной стенке. Больные в такой ситуации предъявляют жалобы на достаточно чётко локализованные боли в левых и нижних отделах живота постоянного характера, признаки интоксикации выражены умеренно. Усиление болей и распространение их на прилежащие анатомические области, нарастание признаков интоксикации, лихорадка выше 37,50С, сухость во рту, тошнота, рвота, тахикардия более 100 уд/мин и наличие симптомов раздражения брюшины характерны для вскрытия гнойника в брюшную полость с развитием перитонита.
• верификацию дивертикула как источника осложнений (отёк и уплотнение прилежащей к воспалённому дивертикулу клетчатки, разрушение стенок дивертикула с формированием паракишечной полости, выход воздуха или контрастного вещества через устье одного из дивертикулов);
2.2 Физикальное обследование
При хронических воспалительных осложнениях колоноскопия применяется для исключения опухолей толстой кишки и ВЗК.
При внутренних свищах клиническая картина не соответствует тяжести развившегося осложнения, имеет стёртый характер. При сигмо-везикальных свищах - это выделение газов при мочеиспускании, мутный цвет мочи и примесь в ней кала, незначительные боли в нижних отделах живота без четкой локализации, недомогание, утомляемость и редкие подъемы температуры. До развития клинической манифестации кишечно-пузырного свища, у этих больных периодически возникают боли в нижних отделах живота, сопровождающиеся лихорадкой. Большинство пациентов отмечают один эпизод резкого усиления болей с подъемом температуры, после чего у них начинают выделяться газы при мочеиспускании, и/или появляется мутный цвет мочи. В последующем, боли значительно ослабевают или же полностью исчезают, а температура нормализуется. Менее чем у трети пациентов осложнение проявляется лишь стойкой бактериурией, пневматурией и невыраженной фекалурией, а первыми жалобами являются выделение газов при мочеиспускании и жалобы на мутный характер мочи.
При непрерывном течении хронического дивертикулита в течение суток боли то периодически усиливаются, то ослабевают. Возможна иррадиация болей в поясничную область, в правую подвздошную область и в эпигастральную область. Прием лекарственных препаратов, обладающих спазмолитическим эффектом, и анальгетиков, позволяет купировать болевой синдром в течение 15-40 минут. Потребность в ежедневном приёме лекарственных препаратов отмечает небольшое число пациентов.
Дифференциальная диагностика при острых воспалительных осложнениях требует исключения таких заболеваний как аппендицит, опухоли брюшной полости и малого таза, острый колит вирусного или бактериального происхождения, острые воспалительные заболевания мочеполовой сферы, болезнь Крона, язвенный колит, ишемический колит, острые заболевания жировых подвесков ободочной кишки (заворот, воспаление, некроз) .
Специфической лабораторной диагностики дивертикулярной болезни не существует. Тем не менее, всем пациентам с ДБ с подозрением на осложнённое течение заболевания с целью определения степени анемии, признаков системного воспаления и метаболических нарушений необходимо выполнение общего анализа крови и анализа крови биохимического общетерапевтического .
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
Диагностика
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
Кишечно-генитальные свищи манифестируют болями незначительной и умеренной интенсивности, гнойно-каловыми выделениями из влагалища. В подавляющем большинстве наблюдений при сигмо-вагинальных и сигмо-цервикальных свищах в анамнезе имело место либо экстирпация матки с придатками, либо надвлагалищная ампутация матки. У 2/3 пациенток отмечаются периодические боли, которые становятся интенсивными, появляется лихорадка, а затем - обильные гнойно-каловые выделения из влагалища, после чего явления интоксикации исчезают [3,4,7,8].
2.1 Жалобы и анамнез
Диагноз ДБ, за исключением её бессимптомной формы, требует всестороннего исследования толстой кишки и брюшной полости, так как ни один метод не позволяет получить полную информацию для решения всех диагностических задач.
Лечение данной формы заболевания не отличается от лечения синдрома раздражённого кишечника, проводится в течение длительного времени, не менее 1-2 месяцев и включает в себя мероприятия, ликвидацию болевого синдрома и спазма ободочной кишки.
При неосложнённой форме ДБ необходимо всестороннее обследование ЖКТ, так как её клинические проявления неспецифичные и для установления диагноза требуется исключения всех остальных заболеваний брюшной полости, проявляющихся болями и нарушениями стула.
Факт ДБ устанавливают при визуализации хотя бы одного дивертикула толстой кишки с применением любого диагностического метода.
Изучение анамнеза при ДБ обязательно и направлено на выявление факторов риска неблагоприятного течения заболевания, таких как гормональная терапия, приём НПВС, противоопухолевая химиотерапия .
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2)
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 1)
• оценку выраженности интоксикации;
Диагностические задачи при острых воспалительных осложнениях ДБ включают:
2.3 Лабораторные диагностические исследования
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2)
3.1.4. Хронические воспалительные осложнения
б. определение клинического варианта хронического воспалительного осложнения (хронический дивертикулит, хронический паракишечный инфильтрат, свищ, стеноз);
• прогнозирование возможности развития рецидивов в последующем.
2.4 Инструментальные диагностические исследования
3.1.2. Неосложнённая форма ДБ
3.1.5. Толстокишечные кровотечения
При неосложнённой форме ДБ пациенты предъявляют жалобы на боли в животе, разной локализации, интенсивности и характера (чаще - спастические, периодические). Боли могут сопровождаться другими симптомами, такими как неустойчивый стул, запоры и метеоризм.
При осложнённой форме ДБ жалобы крайне разнообразны (см. раздел «Клиническая картина»).
• Выполнение КТ органов брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием рекомендуется пациентам с осложненной формой ДБ для исключения перфоративного дивертикулита, остром и хроническом паракишечном инфильтрате, свищах и стенозе ободочной кишки, а также с целями дифференциальной диагностики .
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 3).
3.2 Хирургическое лечение
При физикальном обследовании могут быть обнаружены различные проявления ДБ, включая лихорадку, дефицит питания, наличие инфильтрата брюшной полости, кишечных свищей, рубцов и грыж передней брюшной стенки. При пальпации определяют величину, консистенцию, подвижность и болезненность разных отделов ободочной кишки.
У женщин необходимо выполнять влагалищное исследование, так как сегмент сигмовидной кишки часто располагается в полости таза и при пальпации передней брюшной стенки получить соответствующую информацию не представляется возможным [1,10,17].
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3)
антибиотики при лечении острого дивертикулита. Это объясняется тем, что в момент установления диагноза, воспалительный процесс может продолжать развиваться, поэтому более безопасным вариантом лечения является антибиотикотерапия. Кроме того, в большинстве исследований имеет место гетерогенность сравниваемых групп . Поэтому, вариант консервативного лечения острого дивертикулита без применения антибиотиков следует применять с осторожностью.
• При ДБ, осложнённой перитонитом, а также при неэффективности консервативного и малоинвазивного лечения абсцесса, рекомендуется хирургическое лечение в объёме резекции толстой кишки с участком перфорации [42,43].
Уровень убедительности рекомендации - В (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии. УЗИ в диагностике ДБ имеет первоочередное значение. Это высокоинформативный, быстрый в исполнении метод, дающий возможность детально рассмотреть кишечную стенку, дивертикулы, их содержимое, выраженность и распространённость воспалительных изменений в стенке кишки и окружающих тканях. Метод не предполагает лучевую нагрузку, поэтому легко применим для контроля эффективности проводимого лечения. Однако, УЗИ имеет и ряд недостатков. Так, при острых воспалительных осложнениях, когда необходима компрессия датчика на переднюю брюшную стенку, усиливаются болевые ощущения у пациента, что может ограничивать экспозицию воспаленного сегмента ободочной кишки. Визуализация может быть затруднена при ожирении, метеоризме, нарушении проходимости. УЗИ относится к оператор-зависимым диагностическим технологиям, что требует дополнительного обучения специалистов для овладения соответствующей компетенцией.
• Пациентам с ДБ, осложненной сигмо-везикальными свищами, при недостаточной эффективности других методов диагностики, рекомендуется проба с маковыми семенами .
При стенозе ободочной кишки консервативные мероприятия позволяют уменьшить выраженность нарушений кишечной проходимости, а добиться полного клинического эффекта невозможно .
В специальной литературе ведется дискуссия о возможности формирования колоректального анастомоза при острых гнойно-воспалительных осложнениях дивертикулярной болезни. Авторы, отстаивающие такую возможность, уточняют, что это допустимо только в тщательно отобранных клинических случаях, при локализованном абсцессе, начальных стадиях перитонита у больных без выраженных сопутствующих заболеваний [45,46]. Операцию при этом целесообразно дополнять превентивной двуствольной илео- или колостомой. Тем не менее, следует помнить, что основной задачей в такой ситуации является лечение абдоминального сепсиса, а не облегчение последующих этапов хирургического лечения.
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2)
• Колоноскопия пациентам с ДБ рекомендуется при толстокишечных кровотечениях, а также с целью дифференциальной диагностики .
В лечении не нуждается.
При хирургическом лечении перфоративного дивертикулита не следует пытаться решить при экстренной операции задачи, стоящие перед плановыми вмешательствами. Не следует пытаться иссекать и удалять все воспалённые участки, дополнительно мобилизовать левый изгиб. Необходимо минимизировать возможность вскрытия соседних клетчаточных пространств (забрюшинное, пресакральное и т.д.), тем самым открывая новые пути для распространения гнойно-воспалительного процесса. Кроме того, нет необходимости удалять дистальную часть сигмовидной кишки при экстренной операции, если в этом сегменте нет участка с перфорацией. Нужно строго придерживаться принципов лечения абдоминального сепсиса, тем более осложненного септическим шоком, по возможности сокращая травматичность и продолжительность вмешательства.
• При продолжающемся толстокишечном кровотечении рекомендуется остановка кровотечения эндоскопическом методом .
КТ и УЗИ органов брюшной полости являются методами, сопоставимыми по чувствительности, которая в обоих случаях превышает 90% [3-5]. Тем не менее, принимая все позитивные и негативные особенности каждого из них, целесообразно применять оба метода, особенно в ситуации, когда решается вопрос о выборе между консервативном, малоинвазивном или хирургическом подходе.
Исследование двигательной активности толстой кишки при ДБ не имеет практического значения. Возможности МРТ брюшной полости в настоящее время изучены недостаточно.
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)
необходимостью повторных хирургических вмешательств по сравнению с операциями резекции ободочной кишки .
2. Необходимость большого объёма гемотрансфузии (не менее 4 доз в течение 24 часов).
2.5 Иные диагностические исследования
3.1.1. Бессимптомная форма ДБ
При свищах ободочной кишки, как осложнении дивертикулярной болезни, добиться спонтанного закрытия свищей невозможно. Консервативное лечение при этом направлено на максимальную ликвидацию выраженности воспалительного процесса .
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3)
Лечение
Показания к плановому хирургическому лечению при дивертикулярной болезни относительные, их устанавливают индивидуально на основании выраженности перенесённых воспалительных осложнений, оценки эффективности проводимых консервативных мероприятий и прогноза дальнейшего течения заболевания [10,40]. Основным предиктором неэффективности консервативного лечения является наличие признаков разрушения одного из дивертикулов, что должно быть подтверждено хотя бы одним из методов исследований: УЗИ, КТ, МРТ, ультразвуковая колоноскопия. При наличии признаков разрушения одного из дивертикулов, как во время, так и после первой атаки острого воспаления, вне зависимости от результатов проведённого лечения, целесообразно рекомендовать плановое хирургическое лечение .
3.1 Консервативное лечение
• Пациентам с неосложнённой формой ДБ рекомендуется лечение с применением рифаксимина по 400 мг 2-3 раза в день. Возможно назначение повторных курсов лечения .
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3).
1. Рецидивирующее или продолжающееся кровотечение при неэффективности других методов остановки кровотечения.
Правильный выбор объёма резекции толстой кишки при дивертикулярной болезни - ведущий фактор достижения хороших результатов лечения. При плановом хирургическом лечении хронических осложнений дивертикулярной болезни необходимо придерживаться следующих принципов [50,51]:
Традиционно, при неосложнённой форме ДБ, многие специалисты назначают пищевые волокна и пробиотики (противодиарейные препараты биологического происхождения, биологически активные добавки). Однако, достоверных данных об их эффективности в ликвидации абдоминальной боли до сих пор не получено вследствие гетерогенности сравниваемых групп [28,29].
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2).
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3)
3.2.2 Хронические осложнения
• Пациентам с неосложнённой формой ДБ рекомендуется лечение с применением #месалазина** в дозе 3,0 г/сут до достижения клинического эффекта [32, 33].
5. При невозможности выполнить условия 3 и 4 формирование первичного анастомоза целесообразно сочетать с наложением превентивной проксимальной кишечной стомы.
Комментарий. Монотерапия #месалазином** при лечении неосложнённой ДБ позволяет несколько уменьшить интенсивность болевого синдрома, но не предотвращает развития острого дивертикулита у данной категории больных . Также возможна комбинация рифаксима в дозе 400 мг два раза в сутки и #месалазина** 800 мг 2 раза в сутки 7 дней в месяц в течение 12 месяцев для увеличения эффективности лечения .
3.1.3 Острые воспалительные осложнения
При непрерывном течении хронического дивертикулита, а также рецидивирующем течении хронического дивертикулита и хронического паракишечного инфильтрата, в периоды между обострениями, лечение проводят как при неосложненной форме ДБ [10,30,31]. Достаточной доказательной базы по консервативному лечению хронического дивертикулита и хронического паракишечного инфильтрата не существует.
Лапароскопические и открытые вмешательства одинаково эффективны при хирургическом лечении перфоративного дивертикулита .
При стенозе консервативные мероприятия также малоэффективны вследствие выраженности рубцово-воспалительных изменений в стенке кишки и должны быть направлены на ликвидацию явлений нарушений кишечной проходимости с целью создания оптимальных условий для выполнения хирургического вмешательства и формирования первичного анастомоза. Противовоспалительные мероприятия в качестве предоперационной подготовки при этом нецелесообразны. Основной метод лечения стеноза - хирургический .
• Плановое хирургическое лечение рекомендуется при хроническом дивертикулите и хроническом паракишечном инфильтрате в случае неэффективности консервативных мероприятий, а также пациентов с высоким риском повторного развития осложнений и при приемлемом риске периоперационных осложнений [40,49].
• При остром дивертикулите также рекомендуется вариант консервативного лечения без включения в схему лечения антибиотиков
• Рекомендуется придерживаться консервативной тактики, если при колоноскопии факт остановки кровотечения подтверждён .
• При неэффективности эндоскопической остановки кровотечения при наличии технической возможности рекомендуется выполнить селективную артериографию с эндоваскулярной эмболизацией сосудов .
4. Формирование анастомоза желательно между отделами с неутолщённой эластичной стенкой, не содержащей дивертикулы в непосредственной близости к линии кишечного шва.
Также необходима регулярная санация отключённых отделов толстой кишки с целью профилактики и лечения явлений колита отключённой кишки.
В лечении хронических воспалительных осложнений консервативный подход играет ведущую роль. При рецидивирующем течении хронического дивертикулита или хронического паракишечного инфильтрата, в стадию обострения воспалительного процесса, лечение проводят также, как и при острых осложнениях [ 10,40].
• При ДБ, осложнённой абсцессом, размером более 3 см, рекомендуется начинать лечение с использованием малоинвазивных методов [37,42].
Субтотальная дистальная резекция ободочной кишки показана при отсутствии точной верификации источника кровотечения. В такой ситуации частота осложнений увеличивается до 37%, а летальность - до 33%. Вероятность рецидива толстокишечного кровотечения в течение 1 года после такого вмешательства составляет 0% .
При выполнении реконструктивно-восстановительных вмешательств у лиц, перенёсших операции с формированием кишечной стомы, необходимо учитывать особенности дивертикулярной болезни. При этом, как правило, формированию толстокишечного анастомоза должна предшествовать резекция отключённых и/или функционирующих отделов по вышеперечисленным принципам. В противном случае риск развития несостоятельности толстокишечных анастомозов многократно увеличивается .
Острый дивертикулит и острый паракишечный инфильтрат, а также хронические осложнения ДБ в стадии обострения в отобранных случаях можно лечить в амбулаторных условиях под контролем врача-гастроэнтеролога, врача-колопроктолога или врача-хирурга.
Консервативное лечение является основным методом при ДБ, осложнённой толстокишечным кровотечением. У пациентов данной группы проводят гемостатическую терапию, как и при других вариантах желудочно-кишечного кровотечения, а также отменяют приём антитромботических средств, антикоагулянтных и нестероидных противовоспалительных препаратов.
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2)
Наличие свища ободочной кишки как осложнения дивертикулярной болезни является показанием к плановому хирургическому лечению. Свищи ободочной кишки при дивертикулярной болезни не имеют тенденции к спонтанному закрытию, так как внутреннее отверстие свища представляет собой устье дивертикула с сохранённой слизистой . Консервативные мероприятия при свищах следует рассматривать как подготовку к хирургическому вмешательству. Они позволяют достичь лишь кратковременного снижения интенсивности и распространённости воспаления вокруг свищевого хода и проводятся с целью создания оптимальных условий для выполнения хирургического вмешательства, а не в качестве самостоятельного метода лечения [27,41].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)
Курение увеличивает риск развития перфоративного дивертикулита .
3.2.1. Острые осложнения
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)
3. При определении границ резекции необходимо удалить сегменты с утолщенной и деформированной кишечной стенкой. Ведущим и наиболее точным методом диагностики степени изменения кишечной стенки при этом является интраоперационное УЗИ .
При дивертикулярной болезни в реабилитации нуждаются пациенты с постоянными и временными кишечными стомами. При кишечных стомах целесообразно наблюдение и проведение комплекса консервативных мероприятий в специализированных отделениях и кабинетах по уходу за стомированными пациентами.
Наибольший риск развития осложнений дивертикулярной болезни отмечается в группах пациентов, с нарушениями обычного течения воспалительных реакций. Это наблюдается при приёме нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикоидов и опиоидов, проведении биологической терапии . Дополнительное внимание необходимо уделять пациентам с гигантскими дивертикулами ободочной кишки . Риск развития кровотечений высок при приёме антиагрегантов, нестероидных противовоспалительных средств, антитромботических средств .
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3)
Среди пациентов, требующих неотложного хирургического вмешательства, летальность составляет 10-20%. Методом выбора хирургического лечения при остром толстокишечном кровотечении является сегментарная резекция при условии точной дооперационной топической диагностики источника кровотечения . Вероятность рецидива толстокишечного кровотечения в течение 1 года после такого вмешательства составляет 14%. При отсутствии точной верификации источника кровотечения, вероятность рецидива кровотечения после сегментарной резекции увеличивается до 42%.
Далеко не всегда до операции удается полностью исключить рак толстой кишки, осложнённый перифокальным воспалением и абсцедированием. Крайне важно хирургу после выполнения резекции до ушивания передней брюшной стенки вскрыть удалённый препарат, чтобы убедиться в отсутствии опухоли.
Острые воспалительные осложнения ДБ или хронические осложнения ДБ в стадии обострения требуют госпитализации в хирургический или колопроктологический стационар.
колопроктологов России
• Операция санации и дренирования брюшной полости при перфорации дивертикула с развитием перитонита не рекомендуется к применению .
Остальные факторы должны рассматриваться в качестве дополнительных: возраст до 50 лет, число рецидивных атак, длительный системный приём нестероидных противовоспалительных препаратов, иммунносупрессивная терапия, биологическая терапия, коллагеновые и сосудистые заболевания, выраженность сопутствующих заболеваний [48,49].
• Пациентам с высоким риском рецидива жизненно опасного толстокишечного кровотечения рекомендуется плановое хирургическое лечение .
Профилактика как бессимптомной формы дивертикулярной болезни, так и перехода её в неосложнённую или осложнённую формы однотипная. Она включает преимущественное содержание в рационе растительной клетчатки в количестве не менее 25 г в сутки, контроль частоты стула и консистенции кала, профилактику ожирения. Такой режим питания достоверно снижает риск развития осложнений дивертикулярной болезни [28,54].
кишки (клиника, диагностика, лечение). Автореферат канд. мед. наук - М., 2006. - 30с. 41. Ю.А. Шелыгин, С.И. Ачкасов, А.И. Москалев, М.С. Лихтер, И.В. Зароднюк, С.Н. Скридлевский, Ю.Л. Трубачева. Толстокишечно-мочепузырные свищи как
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3)
2. В границы резекции обязательно должны быть включены отделы с признаками воспаления.
4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
5.2 Диспансерное наблюдение
дивертикулеза ободочной кишки. Автореферат канд. мед. наук - М., 1992. - 24с.
• При неэффективности эндоскопической и эндоваскулярной остановки кровотечения при наличии технической возможности рекомендуется выполнить хирургическое вмешательство в объёме резекции ободочной кишки или колэктомии .
При хирургическом лечении хронических осложнений дивертикулярной болезни следует стремиться к выполнению операций с применением лапароскопических технологий .
Неосложнённая форма дивертикулярной болезни является показанием к амбулаторному лечению под контролем гастроэнтеролога или колопроктолога.
• Клинические рекомендации Ассоциации
МКБ - международная классификация болезней
3. Нестабильная гемодинамика, некоррегируемая при проведении интенсивной терапии.
Нет.
5.1 Профилактика
дивертикулярной болезни ободочной
Дивертикул - это грыжевидное выпячивание стенки полого органа.
Кроме того, показанием к плановой операции служит невозможность исключения опухолевого процесса в толстой кишке.
6. Организация оказания медицинской помощи
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 2)
восстановительном лечении осложненного
Конфликт интересов отсутствует.
1. Не следует стремиться к удалению всех отделов толстой кишки, имеющих дивертикулы.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
болезни. Автореферат канд. мед. наук - М., 2007. - 29с. 13. Шелыгин Ю.А., Ачкасов С.И., Москалёв А.И. Классификация дивертикулярной болезни. Колопроктология, №4 2014, с. 5-13. 17. Болихов К.В. Острые воспалительные осложнения
КТ - компьютерная томография
3. Врачи гастроэнтерологи
При выполнении перечисленных условий риск осложнений со стороны анастомоза и риск рецидива дивертикулярной болезни - минимальный [50,51].
Роль приёма алкоголя, кофеина, орехов не доказана [57,58].
дивертикулезе. Хирургия 2001, №1, С. 80-86. 52. Ачкасов С.И. Хирургическая тактика при
Термины и определения
8. Организаторы здравоохранения
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2)
• У пациентов, перенесших эпизод острого дивертикулита и острого паракишечного инфильтрата с целью уменьшения риска рецидивов воспалительного процесса рекомендовано назначение противорецидивной циклической терапии #рифаксимином 400 мг в 2 раза день на 12 месяцев .
ДБ - Дивертикулярная болезнь
Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
хронических осложнениях дивертикулярной
Медицинская реабилитация
УЗИ - ультразвуковое исследование
2. Врачи хирурги
Связанные документы
Хирургическая реабилитация больных с кишечными стомами заключается в выполнении ликвидации кишечных стом или выполнении реконструктивно-пластических вмешательств у пациентов с осложнениями постоянных кишечных стом.
Госпитализация
ободочной кишки при
Критерии оценки качества медицинской помощи
7. Медицинские работники со средним медицинским образованием
Приложение Б. Алгоритм действий врача
Пациенты с хроническими осложнениями дивертикулярной болезни нуждаются госпитализации в колопроктологический стационар. Возможна госпитализация данной категории пациентов в хирургический стационар, если лечение осуществляется хирургами, имеющими специальную подготовку и опыт в колопроктологии.
Профилактика
ВЗК - воспалительные заболевания кишечника
1. Врачи колопроктологи
Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
Приложение Г. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях
Преобладание в рационе содержания красного мяса и жиров незначительно увеличивает риск осложнений дивертикулярной болезни .
НПВС - нестероидные противовоспалительные средства
6. Врачи эндоскописты
Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
непоправимый вред своему
Скрининг необходим в группе пациентов, перенесших эпизод острых воспалительных осложнений, особенно в группах с высокой вероятностью развития повторных и более выраженных осложнений.
Дивертикулит - воспаление одного или нескольких дивертикулов толстой кишки.
В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.
Источники и литература
5. Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 27 августа 2019 г. N 585н "О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медикосоциальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы"не должна заменять
• 1. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. М.: Издательство «Литтерра», 2012, 608 с. 10. Москалев А.И. Клинико-морфофункциональные параллели при Целевая аудитория клинических рекомендаций:Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает систематическую актуализацию - не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным КР (клинических рекомендации) но не чаще 1 раз в 6 месяцев.Полноценное и всестороннее обследование необходимо при решении вопроса о необходимости планового хирургического вмешательства.• Выбор лекарственных средств осложнение дивертикулярной болезни. Урология, 2013, №1, с.17-23 50. Саламов К.Н., Воробьев Г.И., Ачкасов С.И., Москалёв А.И., Болихов К.В. Определение границ резекции 5. Врачи общей практики (семейные врачи)4. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи"• Занимаясь самолечением, вы можете нанести с учетом заболевания
Список сокращений
10. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.
Острые воспалительные осложнения могут представлять опасность для жизни и требуют госпитализации в колопроктологический, хирургический или гастроэнтерологический стационар.
мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и
сайте, не должна использоваться
МРТ - магнитно-резонансная томография
Порядок обновления клинических рекомендаций
Мобильное приложение "MedElement"
беспокоящих вас симптомов.
• Этиология и патогенез
Дивертикулярная болезнь - это наличие в толстой кишке как минимум одного ложного дивертикула.
2. Приказ от 2 апреля 2010 г. N 206н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации;
MedElement и в
и его дозировку
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Наличие дивертикулов ободочной кишки, само по себе, при отсутствии клинической симптоматики не является поводом для беспокойства. Для установления факта связи между наличия дивертикулов и какими-либо жалобами, необходима консультация врача- гастроэнтеролога или врача-колопроктолога.
наличии каких-либо заболеваний или
мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном
Выпячивание стенки кишечника
4. Врачи терапевты
Мобильное приложение "MedElement"
назначить нужное лекарство
• Классификация
различных местах кишечного
9. Врачи-эксперты медицинских страховых организаций (в том числе при проведении медико-экономической экспертизы)
• Информация, размещенная на сайте
• Сайт MedElement и
• Лечение
медицинские учреждения при
• Общая информация
• Внимание!
кишечника (карманы). Они возникают при
Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативноправовых документов:
со специалистом. Только врач может
• Диагностика
дивертикул. Они образуются в
происходить в любом
Приложение В. Информация для пациента
больного.
• Прикреплённые файлы
кишечника имеет два
выявить лейкоцитоз, характерный для воспалительного
Нет.
Прикреплённые файлы
предписаний врача.
называется дивертикулярной болезнью. Выпячивания носят название
Внимание!
участки стенки толстого бывает безуспешным или здоровью.
• Клиническая картинаДивертикулярное заболевание толстого сосуды), из-за перерастяжения ослабленных Фрукты и овощи очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в • Профилактикаобразованиями. По сути, это растянутые наружу Формирование дивертикулов может
без дальнейшего кипячения. Затем остужают, процеживают и принимают и их дозировки, должен быть оговорен образований мешковидной формы мышцу входят кровеносные «Одобрено на заседании научно-практического совета Министерства здравоохранения Российской Федерации»участков. Размер дивертикул колеблется и состояния организма кишечника (в сигмовидной кишке).
оканчивающихся выпячиваний. Дивертикулы часто воспаляются.1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)процесса.для самовольного изменения Дивертикулы являются небольшими
Разработчик клинических рекомендаций:
По происхождению дивертикулы разделяют на врождённые и приобретённые. Истинные дивертикулы по происхождению врождённые, ложные - приобретённые .
развиваются осложнения. Тогда используют оперативное
• Эпидемиология
кишечной стенке (в месте, где в круговую
Возрастная группа: взрослые
Дивертикул может быть окружён жировой тканью, если располагается в жировом подвеске или брыжейке ободочной кишки или же поверхностный слой дивертикула может быть представлен серозной оболочкой, если он располагается в интраперитонеальной части кишечной стенки.
в свежем виде
• Госпитализация
2 сантиметров. Термин «дивертикулез» означает присутствие слепо
По строению дивертикулы разделяют на истинные, в которых прослеживаются все слои полого органа, и ложные, в стенке которых отсутствует мышечный и подслизистый слой.
Выделяют два типа ДБ - «западный» и «восточный». При «западном» типе ДБ, в первую очередь, поражаются левые отделы ободочной кишки. В 95% дивертикулы располагаются в сигмовидной или сигмовидной и нисходящей ободочной кишке. Наибольшее количество дивертикулов и высокая плотность их расположения имеет место в сигмовидной кишке. Эти показатели снижаются в проксимальном направлении, однако нередким бывает сегментарное поражение ободочной кишки дивертикулами, например, они определяются в сигмовидной и поперечной ободочной кишке, а в других отделах их нет. Преимущественная географическая распространённость «западного» типа ДБ - США, Канада, Европа, Россия, Австралия.
по 1 стакану в виде небольших файлВ дивертикуле различают устье, шейку, тело и дно.Коды:отделе пищеварительного тракта тракта, но обычно — в зоне толстого Год утверждения: 2021
Что такое дивертикулярная болезнь
Кровоснабжение дивертикула осуществляется за счёт сосудов подслизистого слоя, плотно расположенных в области шейки дивертикула. От этих сосудов отходит конечная ветвь, которая достигает дна дивертикула [3,4].- Подключено 300 клиник (например, врожденная аномалия – дивертикул Меккеля — находится в терминальной выпячиваний (дивертикулов) стенок толстой кишки) и дивертикулит (воспаление инфицированных дивертикулов).
ДБ - это наличие как минимум одного ложного дивертикула толстой кишки.Блок: Другие болезни кишечника К55-К63.Автоматизация клиники: быстро и недорого!зоне тонкого кишечника), но чаще дивертикулы формируются в толстом кишечнике. Около 60-70% случаев обнаружения дивертикул приходится на сигмовидную кишку, в остальных случаях – на ободочную кишку. В слепой кишке дивертикулы образуются очень редко. В прямой кишке их практически никогда
не бывает. Осложнения дивертикулеза серьезно угрожают жизни пациентов.Дивертикулярная болезнь встречается и у мужчин, и у женщин с одинаковой частотой. До сорока лет дивертикулярная болезнь развивается редко, среди пожилых (60-80 лет) частота заболеваемости доходит до 40-50% из-за дистрофии мышечного аппарата кишки.Дивертикулярная болезнь по Мкб-10 имеет код К57.К другим факторам, способствующим развитию дивертикулярной болезни, относят:• нерациональное питание, когда кроме недостатка
клетчатки имеется избыток мучной и жирной пищи;• наследственная предрасположенность;• инфекционные болезни кишечника (дизентерия);• недостаток сокращений стенок
кишечника и несвоевременное опорожнение;• чрезмерное скопление газов;
Причины развития дивертикулярной болезни
• заболевания сердечно-сосудистой системы;• недостаток физических нагрузок, лишний вес.
Дивертикулезная болезнь в проктологии подразделяется по Комментарий. В настоящее время не разработаны чёткие принципы определения показаний к плановому хирургическому лечению данной категории больных по причине малочисленности и гетерогенности исследуемых групп, а также вследствие эффективности применения эндоскопического метода.клиническому течению на:
• бессимптомный дивертикулез;
• дивертикулез с симптомами;• дивертикулез с осложнениями
(дивертикулит, кровотечения, околокишечный инфильтрат, образование свищевого хода, перфорация).Комментарий. Эффективность ангиографии с эмболизацией составляет 76-100% с риском рецидива кровотечения менее 20% . Применение метода ограничивается небольшим опытом его использования.Часто дивертикулез протекает
бессимптомно, особенно на ранних
стадиях, но у некоторых
пациентов могут возникать
Классификация дивертикулярной болезни
периодические болевые спазмы.В других случаях Комментарий. При остром дивертикулите целесообразно назначать антибиотики рег 08, при периколической флегмоне и периколическом абсцессе малого размера - внутривенно, при остром паракишечном инфильтрате - возможны оба варианта в зависимости от выраженности и распространённости воспалительного процесса.
при выпячивании дивертикулов
могут наблюдаться такие
симптомы:• боль в абдоминальной
Симптомы дивертикулезной болезни
Комментарий. КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием позволяет точно определить выраженность и распространённость воспалительного процесса, а при продолжающемся кровотечении - источник кровотечения. Метод быстр в исполнении, не сопровождается дискомфортом для пациента, относится к оператор- независимым методикам. КТ с внутривенным контрастированием при кровотечениях может дать возможность выявить участок экстравазации, указывающий на локализацию источника кровотечения. Вследствие неизбежной лучевой нагрузки, метод не может повторяться часто.части живота, чаще слева, чем справа;• тошнота, рвота;• запоры (или чередование запоров и диареи);
• озноб;• слабость;• увеличение живота, урчание в нем;• головная боль.
Кроме этого можно отметить, что у пациентов
могут снижаться болевые
ощущения после дефекации. Между спазмами ощущается постоянная ноющая тупая
боль. Из-за частых запоров
внутри дивертикул скапливаются
продукты жизнедеятельности человека, а это провоцирует
возникновение воспалительного процесса
– острого дивертикулита. Симптоматика расширяется: повышается температура, возникают сильные болевые Стеноз ободочной кишки - это наличие рубцово-воспалительного сужения в ободочной кишке, причиной которого является хроническое воспаление в одном из дивертикулов. Крайним клиническим проявлением стеноза может являться кишечная непроходимость. Образование рубцово-воспалительной стриктуры в такой ситуации протекает в течение длительного периода времени (обычно >2 лет) и не сопровождается яркими клиническими проявлениями, а незначительная коррекция диеты приводит к разрешению симптомов осложнения. При этом хронический воспалительный процесс локализуется преимущественно интрамурально, а не в окружающих тканях, как при хроническом паракишечном инфильтрате.ощущения в левой подвздошной ямке, может наблюдаться тахикардия, иногда в фекалиях наблюдается кровь или слизь. Анализ крови помогает Видео по теме:Гастроэнтеролог начинает обследование пациента для постановки диагноза с анамнеза дивертикулярной болезни и личного осмотра. Далее следуют такие инструментальные и лабораторные исследования:• общий анализ крови (могут определиться признаки
инфекционного воспаления – ускорение СОЭ, нейтрофилия, лейкоцитоз). Также при наличии
Диагностика дивертикулярной болезни
внутреннего кровотечения может отмечаться анемия;• общий анализ кала на наличие крови;• колоноскопия — помогает выявить наличие дивертикулов в толстом кишечнике, также определить очаг
внутреннего кровотечения;• ирригоскопия с контрастным веществом — этот способ диагностирования позволяет выявить выпячивание стенки;
• КТ — ее делают при острой форме дивертикулярной
болезни, чтобы увидеть кишечные стенки и состояние тканей. КТ можно заменить сонографией, но она может
выявить только большие гнойные очаги и аномальное утолщение стенки;• цистография — применяется для исследования
пузырно-кишечных свищей;• внутривенная урография — с ее помощью устанавливается вовлеченность мочеточника в воспалительный процесс;• ангиография или сканирование с эритроцитами, мечеными технецием. Эти методы применяются при наличии кровотечений из дивертикул.Проводят дифференциальную диагностику
с:• почечными коликами;
• острым аппендицитом;• злокачественными новообразованиями;Комментарий. При размере абсцесса более 3 см или отсутствии эффекта от проводимого консервативного лечения и увеличении размеров абсцесса изначально меньшего диаметра, показана эвакуация содержимого гнойника одним из возможных методов (пункция, пункция и дренирование абсцесса, в том числе и под контролем УЗИ или КТ, внебрюшинное вскрытие и дренирование абсцесса) и дальнейшее проведение консервативного лечения вплоть до максимально возможной ликвидации воспалительного процесса. Такая тактика позволяет избежать хирургического вмешательства у 30-40% пациентов. При отсутствии выраженного лечебного эффекта от малоинвазивного лечения показано хирургическое вмешательство. При остром абсцессе имеет место разрушение стенок одного из дивертикулов, поэтому переход воспаления в хроническую форму, а также вероятность формирования свищей толстой кишки весьма высока. У большинства пациентов в последующем возникает необходимость в плановом хирургическом лечении [37,42].
Комментарий. Несмотря на то, что большинство пациентов с ДБ поступают с уже остановившимся кровотечением, необходим динамический контроль, так как возможен рецидив кровотечения.• перитонитом неясной этиологии;• болезнью Крона;• ишемическим колитом;
Комментарий. Сочетание рифаксимина с растворимыми пищевыми волокнами существенно улучшает результаты лечения неосложнённой формы дивертикулярной болезни .• аднекситом.
Терапия дивертикулярной болезни
Комментарий. При толстокишечном кровотечении, колоноскопия является первоочередным методом диагностики, а также, при определенных условиях, может быть использована с лечебными целями (коагуляция или клипирование кровоточащего сосуда). Необходимо помнить, что коагуляцию кровоточащего сосуда следует применять в этом случае с осторожностью вследствие вероятности перфорации кишки. Колоноскопию нецелесообразно выполнять при острых воспалительных осложнениях вследствие риска перфорации, поэтому, в такой ситуации, в подавляющем большинстве случаев достаточно КТ брюшной полости. Существует консенсус, что при острых воспалительных осложнениях колоноскопию лучше выполнять не ранее 1 месяца после стихания острого воспалительного процесса [25,26].
может проводиться амбулаторно, если нет интоксикации
организма, уровень лейкоцитов не
повышен, но есть клинические
проявления болезни. Стационарная терапия показана, если болезнь протекает
с осложнениями, возникает угроза жизни
Лечение дивертикулярной болезни
больного или требуется оперативное вмешательство.Когда дивертикулярная болезнь имеет легкое течение, терапия ограничивается соблюдением диеты, которая будет способствовать снижению давления в толстом кишечнике. Присутствие в рационе достаточного количества клетчатки
будет способствовать легкому прохождению пищи по пищеварительному тракту. Если таких мер недостаточно, то назначают препараты, которые устраняют запоры («Тримебутин»), а при выраженных болях – обезболивающие спазмолитические средства.При развитии дивертикулита требуется противовоспалительное и бактерицидное лечение. Также для снятия нагрузок на кишечник, кроме диеты, назначают постельный режим, противопоказана физическая активность. Своевременно назначенный курс антибиотиков может подавить возникающую инфекцию.
Иногда консервативное лечение вмешательство.Абсолютными показаниями для проведения хирургического вмешательства являются:• прободение (перфорация) стенки толстой кишки
с попаданием кишечного содержимого в брюшную полость;• сильное кровотечение;
• полная непроходимость кишечника;• прогрессирующий абсцесс;• высокий риск рака.
Назначенные лекарственные препараты при отсутствии воспаления могут быть такими:• спазмолитические – «Но-шпа», «Мебеверин», «Спазмол»;
• для нормализации кишечной
микрофлоры – «Линекс», Аципол», «Бактисубтил»;
• ферменты – «Креон», «Фестал».
При ярких клинических
проявлениях назначают:• для стимуляции моторики ЖКТ – «Пассажикс», «Мотилак», «Мотилиум»;
• кишечные антисептики — «Интетрикс», «Энтероседив», «Интестопан», «Эрсефурил»;
• антибиотики – «Сульгин», «Бисептол»;• слабительные – «Нормазе», «Дюфалак».
При хирургическом вмешательстве
для выбора метода учитывают следующие факторы:
• характер осложнений;• распространенность процесса;
Достоверно чаще осложнения дивертикулярной болезни развиваются в группах пациентов с индексом массы тела >30 кг/м2, низкой физической активностью, при уровне систематического ежедневного приема пищи с содержанием растительной клетчатки в дозе <15 г/сут, а также при генетически-детерминированных заболеваниях соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса, поликистоз почек) [59,60].
• характер изменений в
мышечной стенке кишечника
и окружающих тканях в результате воспаления;• наличие перитонита или
перифокального воспаления;
• сопутствующие болезни.
Само хирургическое вмешательство Комментарий. Хирургическое вмешательство при остром толстокишечном кровотечении показано в следующих ситуациях :выполняется в 2 Комментарий. Операция санации и дренирования брюшной полости при перфоративном дивертикулите сопровождается трехкратным увеличением риска продолжающегося перитонита, формирования внутрибрюшных абсцессов и
этапа: сначала удаляют пораженный участок кишечника, потом между отрезками
кишечника создают анастомозы
для восстановления его Комментарий. Несмотря на достаточную доказательную базу, большинство зарубежных клинических рекомендаций по-прежнему рекомендуют применять• Пациентам с острыми воспалительными осложнениями, а именно с острым дивертикулитом, острым паракишечным инфильтратом, периколической флегмоне и периколическим абсцессом малого размера (<3 см) рекомендуется консервативное лечение с назначением антибиотиков [35-37].непрерывности. В некоторых случаях необходимо выше пораженного участка создать колостому – отверстие для сообщения полости кишечника с внешней средой (в 80 % случаев позже ее можно закрыть, восстановив нормальную проходимость нижних отделов пищеварительного тракта). После хирургического вмешательства или проведенной консервативной терапии дивертикулы могут возникнуть вновь, поэтому необходимо соблюдать диету.Если у пациента наблюдается каловый перитонит, который развился при прободении дивертикула, до проведения хирургического
вмешательства ему проводят комплекс реанимационных мероприятий, которые включают внутривенное вливание жидкости и ударные дозы антибиотика.При возникновении дивертикулярной болезни обязательно соблюдение диеты, которая может значительно
Диета при дивертикулярной болезни
облегчить течение болезни и предотвратить осложнения. Диета состоит из ряда продуктов, которые надо включить в рацион питания, и тех, от которых следует отказаться:Разрешенные продуктыКаши из цельного зерна
Сахар и другие | |
|---|---|
сладостиили после тепловой | обработкиКрепкий кофе, чай, напитки с газом |
и алкогольные напиткиСухофруктыСпеции, пряностиКисломолочные продукты | Свежий хлебПророщенное зерно |
Полуфабрикаты, фастфуд | Цельнозерновой хлеб |
Киви, виноград, семечки | Для терапии дивертикулярной |
болезни ободочной кишки | или другой части |
кишечника применяются народные | способы лечения, но их использование |
Народные методы терапии дивертикулярной болезни
должно проводиться с разрешения лечащего врача.Лечение народными средствами может быть успешным, если оно применяется как дополнительная мера к диете.Используются следующие народные
способы лечения. Для защиты слизистой ЖКТ и улучшения его работы употребляют семена льна. Семена надо залить
теплой водой в пропорции 1 ст. ложка семян на стакан воды. Когда семена разбухнут, а вода станет похожа на кисель, средство готово к Комментарий. При плановом хирургическом лечении хронических осложнений ДБ предпочтительным является лапароскопический доступ, обеспечивающий лучшие результаты и более высокое качество жизни по сравнению с открытым методом .употреблению. Пить его надо по 1 ст. ложке натощак.Очень полезны при дивертикулярной болезни семена подорожника, так как они Комментарий. При эндоскопической верификации источника кровотечения необходимо выполнить остановку кровотечения одним из доступных эндоскопических методов.
содержат необходимое количество Комментарий. Целью хирургического вмешательства является удаление сегмента толстой кишки с разрушенным дивертикулом, так как борьба с абдоминальным сепсисом наиболее эффективна в условиях ликвидации источника инфекции. Операцией выбора при перфоративном дивертикулите является операция Г артмана или Микулича . Если имеет место перфорация сегмента ободочной кишки с длинной брыжейкой, то возможно выполнение операции экстериоризации - выведение перфорированного сегмента на переднюю брюшную стенку в виде двуствольной колостомы.клетчатки (по количеству полезных веществ превосходят ячмень и овес). При регулярном употреблении семян налаживается перистальтика Консервативное лечение эффективно у большинства пациентов с острыми воспалительными осложнениями, а именно с острым дивертикулитом, острым паракишечным инфильтратом и периколическими абсцессами малого размера (<3 см) [35,36]. Консервативное лечение при этом включает бесшлаковую диету, спазмолитики, слабительные и антибиотики. Консервативное лечение эффективно у всех пациентов с острым дивертикулитом и острым паракишечным инфильтратом. При периколических абсцессах, консервативное лечение более продолжительное и может быть неэффективным в 19-21%. В этих случаях целесообразно выполнено пункции и дренирования абсцесса или хирургическое вмешательство . Неэффективность консервативного лечения острого дивертикулита и острого паракишечного инфильтрата имеет место в случаях, когда не были диагностирован перфоративный дивертикулит (чаще - периколические свищи малого размера).ЖКТ. Приготовление лечебного средства из семян подорожника происходит по такой схеме. 1 ст. ложку семян заливают стаканом сока, воды или йогурта Комментарий. С-реактивный белок сыворотки крови является весьма чувствительным маркером воспалительного процесса. Его определение незаменимо для верификации острого воспалительного процесса в ситуациях, когда острые воспалительные осложнения, например, острый дивертикулит, не сопровождаются лихорадкой и повышением концентрации лейкоцитов в крови.и сразу пьют. Через полчаса выпивают стакан воды – это обязательное условие, так как при в. оценку распространённости воспалительного процесса (утолщение кишечной стенки за счёт деформации >3 мм, вовлечение в воспалительный процесс периколической клетчатки, брюшной стенки, забрюшинного пространства, других органов брюшной полости и таза, при свищах - их топографо-анатомическая характеристика) .достаточном количестве жидкости семена подорожника внутри организма набухают и начинают работать. Такую смесь надо пить трижды в день до наступления
улучшения.Полезно очищаться сбором цветов и ветвей терна. 3 ложки сбора заливают кипятком (1 литр) и настаивают (используют термос, чтобы настой был в тепле всю ночь). После его процеживают Непрерывное течение - это сохранение признаков воспаления (по данным объективных и дополнительных методов обследования) без тенденции к их стиханию в течение не менее 6 недель с начала лечения острого осложнения или возврат клинической симптоматики в течение 6 недель после проведённого лечения. Непрерывное клиническое течение всегда наблюдается при свищах ободочной кишки и стенозе, возможно при хроническом дивертикулите и хроническом паракишечном инфильтрате (< 20%).и пьют по стакану в день три раза за час до еды. Такое средство принимают три дня. Если появляется запор, средство прекращают пить. В день также рекомендуется употреблять не
менее литра простокваши и много воды.При остром течении дивертикулярной болезни используют сбор из корней пиона, омелы и листьев крапивы (все по 100 г). 2 ст. ложки сбора заливают литром холодной воды, доводят до кипения дважды – утром и вечером через час после еды. Этот отвар применим для клизм, если нет геморроя. Лечение длится 10-14 дней.
Для терапии дивертикулярной болезни применяют и средство на базе коры ржавого вяза. Приготовление его такое: 0,5 ч. ложки порошка коры и 1 ч. ложка коры в гранулах заливаются кипятком (1 стакан). Смесь кипятится на медленном огне около 20 минут, процеживается, объем доводится до одного стакана и принимается по утрам и вечерам по 200 мл.
Осложнения дивертикулярной болезни
Дивертикулярная болезнь опасна такими осложнениями:
• появлением свищей;
• перфорацией кишечной стенки;
• кровотечениями из дивертикулов;
• абсцессами;
• перитонитами;
• развитием кишечной непроходимости;
• образованием гнойников, гной из которых может попасть в брюшную полость.
Прогноз и профилактика дивертикулярной болезни
Обострения дивертикулярной болезни переносятся гораздо хуже — организм не так хорошо воспринимает медикаментозное лечение. Тогда назначают хирургическое вмешательство. При повторяющемся остром дивертикулите уровень смертности значительно выше. Когда присутствует перфорация в брюшную полость с перитонитом — пациента оперируют. Риск смертельных исходов в подобных случаях составляет 35 %.
После оперативного вмешательства требуется повторная операция в 10 % случаев, если было дивертикулярное кровотечение. Оно повторяется у 20 % пациентов, повторение воспалительного процесса возможно в 33 % случаев.
В качестве профилактики дивертикулярной болезни рекомендуется употреблять овощи, фрукты, злаковые культуры, богатые клетчаткой, соблюдать диету. Желательно отказаться от употребления алкоголя и бросить курить, так как эти вредные привычки снижают эффективность употребления клетчатки.
Вопрос-ответ
Чем характерен диверкулезный левосторонний колит?
При развитии диверкулезного левостороннего колита возникают дивертикулы в виде образующихся карманов или выпячиваний стенок органа.
Похожие новости:
Что такое дивертикул пищевода
Дивертикулез сигмовидной кишки — что это такое, симптомы и как лечить
Симптомы и лечение сигмоидита
Дистальный колит: что такое, лечение и профилактика
Неязвенный колит: что такое, причины и лечение
Способы передачи паразитов: прыгают ли вши?