Приложение
Российской Федерации
от 12 мая 2021 г. N 435н
Стандарт
медицинской помощи взрослым при фибрилляции и трепетании предсердий (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)
Возрастная категория пациента: взрослые
Пол пациента: любой
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь, первичная медико-санитарная помощь, скорая медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно, в дневном стационаре, амбулаторно, вне медицинской организации
Форма оказания медицинской помощи: плановая, неотложная, экстренная
Фаза течения заболевания (состояния): вне зависимости от фазы
Стадия и (или) степень тяжести заболевания (состояния): вне зависимости
Осложнения: вне зависимости
Средняя продолжительность лечения законченного случая (количество дней): 365
1. Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния
1.1. Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста | |||
Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель кратности применения | ||
В01.001.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога первичный | ||
В01.015.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный | ||
В01.023.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный | ||
В01.029.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный | ||
В01.043.001 | Прием (осмотр, консультация) врача - сердечно-сосудистого хирурга первичный | ||
В01.044.001 | Осмотр врачом скорой медицинской помощи (врачом-специалистом) при оказании скорой медицинской помощи | ||
В01.044.002 | Осмотр фельдшером скорой медицинской помощи (специалистом со средним медицинским образованием) при оказании скорой медицинской помощи | ||
В01.047.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный |
1.2. Лабораторные методы исследования | |||
Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения | |
Исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови | |||
Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови | |||
Определение международного нормализованного отношения (MHO) | |||
В03.016.003 | Общий (клинический) анализ крови развернутый | ||
В03.016.004 | Анализ крови биохимический общетерапевтический | ||
В03.016.006 | Общий (клинический) анализ мочи |
1.3. Инструментальные методы исследования | |||
Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения | |
Эзофагогастродуоденоскопия | |||
Колоноскопия | |||
Эхокардиография | |||
Эхокардиография чреспищеводная | |||
Эхокардиография с физической нагрузкой | |||
Ультразвуковое исследование мочевыводящих путей | |||
Ультразвуковое исследование почек | |||
Холтеровское мониторирование сердечного ритма | |||
Магнитно-резонансная томография головного мозга | |||
Рентгенография легких | |||
Компьютерная томография левого предсердия и легочных вен | |||
Компьютерная томография головного мозга | |||
Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков |
2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
2.1. Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста | |||
Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения | |
В01.001.002 | Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога повторный | ||
В01.003.003 | Суточное наблюдение врачом-анестезиологом-реаниматологом | ||
В01.015.002 | Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога повторный | ||
В01.015.006 | Ежедневный осмотр врачом-кардиологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара | ||
В01.023.002 | Прием (осмотр, консультация) врача-невролога повторный | ||
В01.029.002 | Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный | ||
В01.043.005 | Ежедневный осмотр врачом - сердечно-сосудистым хирургом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара | ||
В01.047.002 | Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта повторный | ||
В01.047.009 | Ежедневный осмотр врачом-терапевтом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара | ||
В04.015.003 | Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога | ||
В04.047.001 | Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-терапевта |
2.2. Лабораторные методы исследования | |||
Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения | |
Исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови | |||
Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови | |||
Определение международного нормализованного отношения (MHO) | |||
В03.016.002 | Общий (клинический) анализ крови | ||
В03.016.003 | Общий (клинический) анализ крови развернутый | ||
В03.016.004 | Анализ крови биохимический общетерапевтический | ||
В03.016.006 | Общий (клинический) анализ мочи |
2.3. Инструментальные методы исследования | |||
Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения | |
Эзофагогастродуоденоскопия | |||
Колоноскопия | |||
Эхокардиография | |||
Эхокардиография чреспищеводная | |||
Ультразвуковое исследование мочевыводящих путей | |||
Ультразвуковое исследование почек | |||
Холтеровское мониторирование сердечного ритма | |||
Магнитно-резонансная томография головного мозга | |||
Рентгенография легких | |||
Компьютерная томография левого предсердия и легочных вен | |||
Компьютерная томография головного мозга | |||
Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков | |||
Программирование постоянного имплантируемого антиаритмического устройства |
2.4. Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения | |||
Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения | |
Внутрисердечное электрофизиологическое исследование | |||
Имплантация трехкамерного электрокардиостимулятора (ресинхронизирующая терапия) | |||
Деструкция проводящих путей и аритмогенных зон сердца | |||
Радиочастотная абляция аритмогенных зон | |||
Операция "Лабиринт" | |||
Изоляция аритмогенных зон торакоскопическая | |||
Эндоваскулярная окклюзия ушка левого предсердия | |||
Криоабляция аритмогенных зон |
2.5. Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации | |||
Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения | |
Наружная электрическая кардиоверсия (дефибрилляция) | |||
Электрокардиостимуляция чреспищеводная |
3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
Код | Анатомо-терапевтическо-химическая классификация | Усредненный показатель частоты предоставления | Единицы измерения | |||
В01АА | Антагонисты витамина К | |||||
Варфарин | мг | |||||
В01АВ | Группа гепарина | |||||
Гепарин натрия | тыс.ME | |||||
Гепарин натрия | тыс.ME | |||||
Гепарин натрия | тыс.МЕ | |||||
Гепарин натрия | ME | |||||
Гепарин натрия | ME | |||||
Эноксапарин натрия | тыс.анти-Ха ME | |||||
B01AE | Прямые ингибиторы тромбина | |||||
Дабигатрана этексилат | мг | |||||
Дабигатрана этексилат | мг | |||||
B01AF | Прямые ингибиторы фактора Ха | |||||
Апиксабан | мг | |||||
Апиксабан | мг | |||||
Ривароксабан | мг | |||||
Ривароксабан | мг | |||||
B02BD | Факторы свертывания крови | |||||
Фактор свертывания крови VII | ME | |||||
Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс] | ME | |||||
С01АА | Гликозиды наперстянки | |||||
Дигоксин | мкг | |||||
C01BA | Антиаритмические препараты, класс IA | |||||
Прокаинамид | г | |||||
C01BC | Антиаритмические препараты, класс IС | |||||
Диэтиламинопропионилэ токсикарбониламинофен отиазин | мг | |||||
Пропафенон | мг | |||||
Пропафенон | мг | |||||
C01BD | Антиаритмические препараты, класс III | |||||
4-Нитро-N-[(1RS)-1-(4-фторфенил)-2-( 1 -этилпиперидин-4-ил)этил] бензамида гидрохлорид | мкг | |||||
Амиодарон | мг | |||||
Амиодарон | мг | |||||
C01BG | Другие антиаритмические препараты, классы I и III | |||||
Лаппаконитина гидробромид | мг | |||||
C07AA | Неселективные бета-адреноблокаторы | |||||
Пропранолол | мг | |||||
Соталол | мг | |||||
C07AB | Селективные бета-адреноблокаторы | |||||
Атенолол | мг | |||||
Метопролол | мг | |||||
Метопролол | мг | |||||
Эсмолол | мг | |||||
C08DA | Производные фенилалкиламина | |||||
Верапамил | мг | |||||
Верапамил | мг | |||||
C08DB | Производные бензотиазепина | |||||
Дилтиазем | мг | |||||
V03AB | Антидоты | |||||
Идаруцизумаб | г | |||||
Протамина сульфат | мкг | |||||
Протамина сульфат | мкг |
4. Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека
Код | Наименование вида медицинского изделия | Усредненный показатель частоты предоставления | Среднее количество |
Электрокардиостимулятор имплантируемый трехкамерный (бивентрикулярный) |
5. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания
5.1. Лечебное питание | ||
Наименование вида лечебного питания | Усредненный показатель частоты предоставления | Количество |
Основной вариант стандартной диеты |
Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 - указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.
Международное непатентованное, или группировочное, или химическое, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата.
Средняя суточная доза.
Средняя курсовая доза.
Инициатором разработки проблемы электрофизиологической диагностики и хирургического лечения тахиаритмий в нашем Институте и в нашей стране стал академик РАН Л.А. Бокерия еще в конце 70-х годов прошлого столетия. Внедрению в клиническую практику хирургических методов лечения аритмий предшествовали экспериментальные исследования хирургической анатомии проводящей системы сердца и венечной борозды, разработка методов деструкции очагов аритмии в различных камерах и проводящей системе сердца.
Развитие клинической электрофизиологии стало возможным благодаря внедрению в клиническую практику методов катетеризации сердца, записи внутрисердечных электрограмм и электростимуляции сердца. Поэтому неудивительно, что первое ЭФИ было выполнено в 1980 г. профессором Ю.С. Петросяном и академиком РАН А.Ш. Ревишвили (в то время аспирантом). В 1985 г. были организованы кабинет ЭФИ и группа интраоперационного картирования, в которых в разное время работали А.Ш. Ревишвили, Ю.Ф. Самойлов, Л.Ю. Батуркин, Ю.А. Лившиц, В.А. Базаев, А.В. Свешников и М.С. Ольшанский.
В связи с открытием нового института кардиохирургии им. В.И. Бураковского на Рублёвском шоссе и предполагаемым резким увеличением хирургической деятельности, в ноябре 1997 г. директором Центра академиком Л.А. Бокерия ведущему научному сотруднику В.А. Базаеву была поручена подготовка рентгенооперационной для диагностики и оказания экстренной инвазивной помощи больным, оперированным в кардиохирургическом отделении. За короткий срок удалось организовать работу лаборатории и рентгенооперационной № 4, где 17 февраля 1998 г. было произведено первое внутрисердечное исследование в Институте кардиохирургии им. В.И. Бураковского. Неоценимую помощь в организации работы и становлении лаборатории оказали первые старшие медицинские сестры лаборатории Т. А. Михалева (в дальнейшем — главная медицинская сестра института) и Н.В. Натесова, которые благодаря самоотверженности, преданности работе, огромному опыту и своим человеческим качествам смогли обеспечить бесперебойную работу нескольких рентгенохирургических подразделений Института в одной операционной.
Для практической реализации новых задач по изучению электрофизиологии сердца в условиях операций на открытом сердце в январе 2012 была создана лаборатория интраоперационной диагностики и лечения аритмий (ЛИДЛА) под руководством д.м.н. Филатова Андрея Геннадьевича.
Основными задачами лаборатории являются:
• стандартизация выполнения ЭФИ сердца
• выявление и лечение больных с аритмиями до, вовремя и после операций на открытом сердце;
• внедрение современных методов диагностики и лечения различных видов аритмий;
• диагностика и электротерапия у больных с органической патологией сердца;
• оценка результатов нефармакологического лечения аритмий;
За последние 10 лет клиническая электрофизиология подверглась трансформации из области изучения электрофизиологических свойств проводящей системы сердца и рабочего миокарда и диагностики различных аритмий сердца в область хирургии или инвазивной кардиологии, а акценты сместились на управление различными видами аритмий, в том числе и жизнеугрожающими.
За период с 2012 по 2015 г. сотрудниками лаборатории ИДЛА выполнено более 5600 диагностических и лечебных процедур, а также более 300 картирований и аблаций на открытом сердце. (диаграмма №1).
Диаграмма №1. Динамика выполненных в лаборатории с 2012 по 2015 годы лечебно-диагностических процедур.
Обеспечение всей деятельности лаборатории было бы невозможно без четкой и добросовестной работы среднего медицинского персонала во главе со старшей медицинской сестрой Светланой Владимировной Дорофеевой. Пациентам любого возраста уютно и спокойно благодаря опыту и душевной теплоте анестезиологов Н.И. Королёвой и Е.Н. Никулкиной и их помощниц анестезиологических медсестер — Наринэ Дарбинян и Екатерины Кусиной. Неоценима помощь, поддержка, а в некоторых случаях и подсказка оригинального выхода из сложной хирургической ситуации операционной сестры Екатерины Валерьевны Лукьяновой.
Сотрудниками лаборатории совместно с отделением реанимации осуществляется постоянное наблюдение, диагностика и лечение больных с жизнеугрожающими аритмиями после хирургического вмешательства, а также экстренная круглосуточная помощь в лечении жизнеугрожающих форм аритмий сердца у пациентов, находящихся на лечении в ФГБУ НМИЦ ССХ им. А.Н.Бакулева.
Выполняя огромную лечебную работу, совершенно естественно, что при активном научном руководстве академика РАН профессора Л.А. Бокерия сотрудники лаборатории ведут поиск факторов, предрасполагающих развитию послеоперационных аритмий, оценивают эффективность различных видов нефармакологического лечения в предотвращении жизнеугрожающих аритмий и внезапной сердечной смерти, а также в определении показаний и оценке эффективности бивентрикулярной стимуляции у пациентов с выраженной сердечной недостаточностью, поиске эффективных способов гибридного лечения пациентов с фибрилляцией и трепетанием предсердий.
Увеличение количества операций по поводу фибрилляции предсердий сердца у больных с клапанной и изолированной формами потребовали разработки и быстрого внедрения в клиническую практику новой методики картирования электрофизиологических предсердий свойств субстрата аритмии перед хирургическом лечении ФП. Научный сотрудник к.м.н. А.С. Ковалёв в своей кандидатской диссертации (2014 г.) доказал, что структурно-механическое ремоделирование предсердий на макро-уровне связано с прогрессированием фибрилляции предсердий, и выражается в прямопропорциональном увеличении объёма и площади поверхности левого предсердия (р=0,001) и носит наиболее ярко выраженный характер у пациентов с патологией митрального клапана при переходе к персистирующему течению аритмии, нежели у пациентов с ИБС и изолированной фибрилляцией предсердий (рисунок 3).
Трёхмерная визуализация эктопической активности при ФП.
На рисунке изображено распределение зон фрагментированной активности в левом и правом предсердиях во время ФП.
Внедрением интраоперационного картирования со спектральным анализом в диагностике лечения фибрилляции предсердий в лаборатории занимаются Горячев В.А. и Тарашвили Э.Г. В 2014 году Горячевым В.А.. успешно защищена кандидатская диссертация на тему «Эпикардиальное картирование во время операций с искусственным кровообращением больных с фибрилляцией предсердий», в которой автор на основании инвазивных методов диагностики определил, что эпикардиальное картирование является современным способом диагностики зон предсердия, участвующих в фибрилляции, а также методом выбора диагностического исследования при оперативном вмешательстве на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения. Разработан алгоритм наложения картирующих пластин и методика проведения эпикардиального картирования правого и левого предсердия при операциях с искусственным кровообращением.
Спектральный анализ эпикардиальной поверхности предсердий.
На рисунке изображено трехмерное построение левого и правого предсердий с распределением зон высокочастотной активности во время ФП.
Выбор метода лечения ФП
Оценкой электрофизиологической и механической функции предсердий после хирургической коррекции у пациентов с фибрилляцией предсердий занимается Яхьяев Я.Б. В сроки до 6 месяцев увеличивается ЭРП предсердий, что является проявлением обратного электрофизиологического ремоделирования предсердий процедуры «Лабиринт III». При неэффективности процедуры электрофизиологическое и органическое ремоделирование продолжает прогрессировать. При проведении операции «Лабиринт III», многократно снижаются, риски сопровождающие остальные хирургические методы лечения ФП, что безопасно с точки зрения и электрофизиологии (постоянный ЭКС имплантирован 2 пациентам (3,03%). В послеоперационном периоде у пациентов, отмечалось значимое уменьшение размеров ЛП, а также увеличение фракции выброса предсердий, что положительно сказывалось на общей гемодинамике.
Среди перспективных тем, которыми занимаются сотрудники лаборатории, необходимо отметить:
• изучение эффективности РЧА эктопических аритмогенных очагов в правом и левом предсердиях как предиктора развития ФП у молодых пациентов с предсердными тахикардиями;
• применение многополюсных картирующих электродов для диагностики, интервенционного и хирургического лечения ФП; изучение электромеханических свойств предсердий у пациентов с ФП, артериальной гипертензией и хроническими заболеваниями почек;
• изучение электромеханических свойств предсердий у пациентов с рецидивом ФП после интервенционного лечения;
• гибридные методы лечения жизнеугрожающих аритмий и фибрилляции предсердий;
• оценка отдалённых результатов нефармакологического лечения ФП с помощью имплантируемых устройств длительного мониторирования;
• применение трехмерного эпикардиального картирования в диагностике и лечении жизнеугрожающих аритмий и ФП.
Оценивая работу лаборатории, директор ФГБУ НМИЦ ССХ им А.Н. Бакулева, академик РАН Л.А. Бокерия часто называет нас «скорой помощью» Центра. Сотрудники лаборатории гордятся такой высокой оценкой и готовы в любое время дня и ночи прийти на помощь нуждающемуся в диагностике и/или лечении самых сложных видов аритмий пациенту или врачу любого подразделения Института, городской больницы или клиники России. Среди наших пациентов — и дети, и взрослые из России, стран ближнего зарубежья, Греции, Эквадора, Югославии, Швейцарии и др.