Боль в проксимальной части ноги. Боль в тазобедренном суставе.
Псевдокорешковая иррадиация боли по наружной поверхности ноги вниз (в виде «лампасов») характерна для поражения тазобедренного сустава.
Иррадиация боли после внутримышечной инъекции чаще всего представляет собой «инъекционный паралич седалищного нерва». Она всегда сопровождается объективными неврологическими симптомами, чаще всего в зоне иннервации малоберцового нерва.
Диффузная простреливающая боль только при ходьбе, которая исчезает при остановке, характерна для истинной сосудистой перемежающейся хромоты при стенозе тазовой артерии или артерии в проксимальном отделе ноги (следует учитывать сосудистые факторы риска, признаки поражения других сосудов, результаты аускультации брюшной полости). Необходим дифференциальный диагноз с корешковой болью, провоцируемой ходьбой, при каудогенной перемежающейся хромоте.
Диффузная боль, иррадиирующая из области бедра в дистальном направлении, наблюдается при саркоме бедра и при доброкачественной остеоидной остеоме, в последнем случае боль может быть ремиттирующей и усиливаться по ночам. Решающим является рентгенологическое исследование, результат которого подтверждается КТ или сцинтиграфией костей.
Остеоид остеома БергстрандаБоль в тазобедренном суставе.
В основе может лежать одно из следующих заболеваний:
• Поражение самого тазобедренного сустава (артроз, артрит или же остеохондроз; решающими для диагностики являются рентгенологическое исследования, иногда КТ или спинтиграфия).
• Периартропатия тазобедренного сустава (пациенты пожилого возраста, болезненное ограничение подвижности, болезненность при пальпации; при рентгенологическом исследовании изменений в суставе не наблюдается, но иногда выявляются околосуставные кальцификаты).
• Алгодистрофия бедра (чаще бывает у мужчин, боль усиливается при нагрузке и движениях, субхондральная деминерализация на рентгенограмме, признаков воспаления не выявляется, иногда провоцирующим фактором служит травма). При болезни Аддисона и при гипопитуитаризме могут развиваться болезненные контрактуры, особенно сгибания бедра и голени.
Среди причин следует назвать ряд заболеваний, некоторые из них уже были упомянуты:
• периартропатия тазобедренного сустава;
• бурсит (например, вертельной сумки);
• местный воспалительный или опухолевый процесс, не затрагивающий самого тазобедренного сустава (решающим является рентгенологическое исследование);
• остеоидная остеома, которая может вызывать как хроническую, так и рецидивирующую ночную боль;
• если дискретная локальная боль появляется только при ходьбе, это вызывает подозрение на «щелкающее бедро» (при пальпации тазобедренного сустава у идущего пациента врач ощущает руками «прощелкивание» широкой фасции бедра о большой вертел).
2. Боль в животе и паховой области. Хроническая боль в передней части тела.
3. Односторонняя боль. Боль в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в дистальные отделы.
Почему появляется трохантерит бедра?
Факторы риска развития данной патологии: женский пол, ожирение, боль в коленях, болезненность подвздошно-большеберцового тракта и боль в пояснице, разница в длине ног (более 2см), сколиоз. Иными словами, если все вокруг болит и нагрузка уже высокая – есть вероятность что заболит и вертел.
Повреждение сухожилий ягодичных мышц и вертела по данным МРТ варьируются от отека в области крепления и частичного повреждения до отрыва сухожилия.
Критериев постановки диагноза нет.
Если исключены другие причины и имеется:
• Боль в наружной области бедра.
• Боль при лежании на пораженной стороне
• Местная болезненность при пальпации большого вертела.
• Тесты с сопротивлением болезненны.
То диагноз вероятен.
Симптомы трохантерита тазобедренного сустава
Так как ягодичные мышцы являются стабилизаторами таза, а также отводят бедро в сторону, то боль появляется или усиливается (в запущенных случаях) при:
• ходьбе,
• длительном стоянии,
• активности в вертикальном положении,
• подъеме со стула,
• подъеме по лестнице,
• подъеме по склонам и при прямом давлении в положении лежа на болезненной стороне.
ВНИМАНИЕ: данная патология – это не поражение тазобедренного сустава, как часто думают пациенты. Тазобедренный сустав крайне редко болит снаружи бедра и почти всегда пациенты указывают на боль в паху и внутренней части бедра при поражении сустава.
Диагностика трохантерита в Санкт-Петербурге.
Диагностика в первую очередь клиническая, т.е. при осмотре врачом.
Дополнительные методы, которые позволяют исключить другие заболевания данной области: рентгенография таза обзорная – подтверждение повреждения сухожилия и наличие отека + исключение артроза тазобедренного сустава, некроза головки бедренной кости, переломов и костной патологии.
УЗИ - сайт UpToDate (вотчина доказательной медицины) рекомендует проводить УЗИ всем пациентам с данной патологией. УЗИ может выявить виновное поражение сухожилий, а также воспаление сумки. Например, ретроспективный обзор ультразвуковых исследований у 877 пациентов с трохантеритом выявил тендиноз средней ягодичной мышцы у 236 пациентов, тендиноз малой ягодичной мышцы у 143 пациентов и тендиноз обеих мышц у 59 пациентов. Утолщение подвздошно-большеберцового тракта отмечено у 250 пациентов с СБВБ. Вертельный бурсит и бурсит малой ягодичной мышцы наблюдались у 177 и 3 пациентов соответственно.
В нашей клинике установлен УЗИ прибор экспертного уровня и мы имеем возможность непосредственно во время приема или дополнительно к нему провести исследование области вертела и сустава на УЗИ.
Это очень ускоряет процесс постановки диагноза и начала лечения – пациент быстрее получает уменьшение боли и дискомфорта.
МРТ –информативно, более дорогостоящее, требуется, когда имеется подозрение на вторичный характер (опухоль, инфекция, травма и т.д.). Показания к МРТ определяются врачом.
Лечение трохантерита тазобедренного сустава в Санкт-Петербурге.
• Физические упражнения на укрепление и растяжку.
• Сухое тепло
• Ударно-волновая терапия. Отличный метод для лечения поражения любых сухожилий и проблем с мышцами. Для нас - это терапия выбора у пациентов с трохантеритом. Часто ударно-волновую терапию мы сочетаем с высокоинтенсивной лазерной терапией – это приводит к ускорению выздоровления и уменьшает частоту обострений после ударной волны.
• Инъекции глюкокортикоидов (противовоспалительных гормонов) . В идеале – под контролем ультразвука! Т.е. прицельное введение. В среднем по исследованиям люди, кому выполняли инъекции, выздоравливают быстрее и чаще.
• Хирургическое лечение при неэффективности.
Введение лекарственных препаратов (блокады) под контролем УЗИ является высокоточным и эффективным методом лечения. Врач по факту видит иглу и то место, куда нужно ввести лекарство. Все наши специалисты, специализирующиеся на лечение трохантерита в совершенстве владеют блокадами и УЗИ навигацией.
Выводы:
Синдром большой вертельной боли или трохантерит – изматывающее состояние, которое очень часто не умеют правильно лечить. Самые частые маски этой проблемы: остеохондроз, защемление седалищного нерва, синдром грушевидной мышцы, грыжа диска, артроз тазобедренного сустава. При правильной диагностике и адекватном лечении можно быстро и значимо улучшить качество жизни, избавить пациента от боли и вернуть свободу передвижения.
Клинический случай лечения трохантерита
Пациентка 70 лет с выраженным односторонним плоскостопием и сколиозом обратилась к нам в клинику после неоднократного и безуспешного лечения с диагнозом хронической боли в спине и рецептом на антидепрессанты.
Сразу же бросается в глаза измененная походка (походка Тредленбурга). Пациентка ладонью показывает, где болит, отмечает четкую связь с нагрузкой, спать на боку не может. Боль была периодической, сейчас уже болит постоянно. Беспокоит её это около 3х лет.
Первично она обратилась к неврологу Ковзелеву П.Д. , но он позвал для совместного осмотра травматолога Есехину Е.С.
После всестороннего осмотра двух специалистов диагноз становится ясен – это синдром большой вертельной боли .
Что примечательно, так это снимки пациентки. Давайте их посмотрим.
По МРТ невооруженным взглядом видно выраженное, точнее сказать ВЫРАЖЕННЕЙШЕЕ воспаление в области вертела
А на рентгене мы видим сколиоз и кальцификацию вследствие длительного воспаления области вертела и сухожилий. Причем тазобедренные суставы в весьма неплохом состоянии.
Екатерина Сергеевна выполнила пациентке блокаду под УЗИ навигацией с бетаметазоном и лидокаином. Перенесла хорошо. Через 4 дня боль стихла на 30-40 процентов. Для такого массивного поражения это хороший результат. Затем выполнили несколько сеансов ударно-волновой терапии в сочетании высокоинтенсивной лазерной стимуляцией. Боль стихла еще на 30-40 процентов.
Сейчас нужно провести коррекцию плоскостопия стельками и подобрать упражнения. Для дальнейшего лечения передадим пациентку реабилитологам. Прогноз в целом благоприятный.
Если бы пациентке 3 года назад поставили правильный диагноз и назначили правильное лечение, она не потеряла бы качества жизни настолько, что сейчас с трудом перемещается. Могла бы спокойно возделывать свой огород, который любит и играть с внуками по мере возможностей.
Врачи специализирующиеся на Трохантерит - боль в наружной части бедра
Жакупбаев Авель Ильдарович
Невролог, вертебролог, цефалголог
Ковзелев Павел Дмитриевич
Медицинский директор, невролог, вертебролог
Есехина Екатерина Сергеевна
Травматолог-ортопед
Записаться на консультацию
Список литературы
• Trendelenburg F. Trendelenburg's test: 1895. Clin Orthop Relat Res 1998; :3.
• Martin HD, Palmer IJ. History and physical examination of the hip: the basics. Curr Rev Musculoskelet Med 2013; 6:219.
• Reich MS, Shannon C, Tsai E, Salata MJ. Hip arthroscopy for extra-articular hip disease. Curr Rev Musculoskelet Med 2013; 6:250.
• Tortolani PJ, Carbone JJ, Quartararo LG. Greater trochanteric pain syndrome in patients referred to orthopedic spine specialists. Spine J 2002; 2:251.
• McEvoy JR, Lee KS, Blankenbaker DG, et al. Ultrasound-guided corticosteroid injections for treatment of greater trochanteric pain syndrome: greater trochanter bursa versus subgluteus medius bursa. AJR Am J Roentgenol 2013; 201:W313.
• Brinks A, van Rijn RM, Willemsen SP, et al. Corticosteroid injections for greater trochanteric pain syndrome: a randomized controlled trial in primary care. Ann Fam Med 2011; 9:226.
• Verhelst L, Guevara V, De Schepper J, et al. Extra-articular hip endoscopy: A review of the literature. Bone Joint Res 2012; 1:324.
Другие заболевания
Трохантерит
Трохантерит – это группа заболеваний параартикулярных мягких тканей, расположенных в области вертела бедренной кости. Включают энтезопатии отводящих мышц, бурсит сухожильной сумки. Проявляются прогрессирующими болями по наружной стороне тазобедренного сустава, которые усиливаются или появляются при движениях, лежа на больном боку. Наблюдается ограничение движений. Выявляются триггерные точки. Болезнь диагностируется на основании жалоб, данных осмотра, результатов аппаратных исследований. Лечение включает лекарственную терапию, немедикаментозные методики.
МКБ-10
M76 Энтезопатии нижней конечности, исключая стопу
• Причины трохантерита
• Патогенез
• Симптомы трохантерита
• Диагностика
• Лечение трохантерита
• Прогноз
• Профилактика
• Цены на лечение
Общие сведения
Трохантерит – достаточно распространенная патология. Выявляется у 0,5-0,6% взрослых людей. Пациенты с этим заболеванием составляют 25-30% от общего количества больных, обратившихся к врачу по поводу болей в бедре. Поражает преимущественно людей старшей возрастной группы и спортсменов. Женщины страдают чаще мужчин. Несмотря на название, «трохантерит» не обозначает воспаления соответствующей костной структуры, поэтому западные специалисты предпочитают нейтральное обобщающее наименование «болевой синдром области большого вертела».
Трохантерит
Причины трохантерита
Поражения параартикулярных тканей могут быть первично воспалительными или первично дегенеративными. В первом случае трохантерит возникает на фоне воспалительных поражений сустава, во втором – формируется вследствие однократной крупной либо повторных небольших травм. Часто развивается при других болезнях опорно-двигательного аппарата, может быть самостоятельной патологией. Основными предрасполагающими факторами считаются:
• Женский пол. Подавляющее большинство больных составляют женщины 40-60 лет. У спортсменок симптомы могут появляться в более молодом возрасте. Высокую распространенность трохантерита у представительниц слабого пола объясняют двумя обстоятельствами. Первое – гендерно обусловленные особенности строения таза. У женщин большой вертел находится дальше от средней линии тела, что обуславливает более сильное трение сухожилий о костный выступ. Второе – изменения костно-связочного аппарата на фоне гипоэстрогении по завершении репродуктивного периода.
• Однообразные нагрузки. Трохантерит нередко диагностируется у спортсменов (легкоатлетов, теннисистов, велосипедистов, баскетболистов, волейболистов), балерин, артистов цирка. Повторяющиеся движения, особенно – высокоинтенсивные создают чрезмерную нагрузку на сустав, становясь причиной постоянных микротравм соединительной ткани. На этом фоне могут возникать более тяжелые травмы, которые еще больше усугубляют ситуацию. Формируются зоны рубцового перерождения.
• Слабость соединительной ткани. При врожденной неполноценности сухожильно-связочного аппарата микротравмы появляются даже вследствие незначительных физических нагрузок. У пациентов с коллагенопатиями трохантерит диагностируется раньше, склонен к более упорному течению, может сочетаться с поражением соединительнотканных структур других локализаций: бурситами, энтезопатиями, тендинитами, тендовагинитами.
• Другие причины.
Определенную роль в возникновении трохантерита играет избыток массы тела, из-за которого увеличивается нагрузка на тазобедренный сустав, прилегающие структуры. Особенно опасен быстрый набор веса, поскольку мышцы, сухожилия, связки не успевают приспособиться к возрастающей нагрузке, чаще перегружаются и травмируются.
Патогенез
Энтезопатии развиваются на фоне воспалительно-дегенеративных изменений в точках прикрепления сухожилий к кости. Собственные артерии в энтезах отсутствуют, питательные вещества поступают из сосудов, кровоснабжающих зону большого вертела и сухожилия. Энтезисы отличаются высокой механической прочностью в сочетании с низкой эластичностью.
Причиной возникновения более редкого варианта трохантерита – вертельного бурсита является длительное, постоянное механическое раздражение бурсы. В норме в сумке содержится небольшое количество жидкости, вследствие негативных воздействий ее объем увеличивается, развивается асептическое воспаление. При сопутствующих обменных расстройствах у людей пожилого возраста в бурсе могут откладываться соли, которые вызывают травматизацию стенок, поддерживая воспалительный процесс.
Симптомы трохантерита
Поражения периартикулярных тканей бедренной области существенно различаются по выраженности симптоматики, могут быть одно- либо двухсторонними. Иногда трохантериты протекают без болей, проявляются только щелчками при движениях. Присоединение болевого синдрома, как правило, свидетельствует о развитии воспалительного процесса. Характерными особенностями являются типичная локализация болей, их нарастание с течением времени, уменьшение объема активных движений при полном или практически полном сохранении диапазона пассивных.
Энтезит большого вертела встречается чаще бурсита вертельной сумки. Нередко сопутствует дегенеративным поражениям тазобедренного сустава, диагностируется преимущественно у пожилых людей. Проявляется болью с эпицентром в зоне чуть ниже тазобедренного сустава, отдающей по наружной поверхности бедра. Типичная жалоба – невозможность лежать на стороне поражения. В других положениях в покое боль исчезает либо уменьшается, при ходьбе, движениях ногой – усиливается.
Бурсит вертельной сумки по клинической картине напоминает энтезит. Среди больных преобладают спортсмены. Может манифестировать внезапно, но чаще развивается медленно, постепенно. Пациенты предъявляют жалобы на боли при подъеме по лестнице, вставании со стула, сгибании бедра. Как и в случае энтезопатии, болевой синдром усиливается при лежании на пораженном боку. По ночам люди просыпаются от боли после случайного поворота на больную сторону. Основным отличием от поражений энтезиса является постоянный характер болезненных ощущений после формирования полной клинической картины.
При осмотре больных трохантеритом внешние изменения малозаметны. У некоторых пациентов выявляется нерезко выраженный ограниченный отек. Область большого вертела резко болезненна при пальпации. Возможна иррадиация в поясницу, наружную поверхность бедра. На бедре обнаруживаются триггерные точки. В отличие от коксартроза, ограничение внутренней ротации, а также сильные боли при сгибании, внутренней и наружной ротации бедра отсутствуют. У больных энтезитом обнаруживается болезненность при сопротивлении активному отведению ноги.
Лечение трохантерита
Терапевтические мероприятия комплексные, осуществляются в амбулаторных условиях. Больным трохантеритом рекомендуют ограничить нагрузку на ногу, избегать переутомления, при занятиях спортом или профессиональной деятельности, уделять больше внимания разминке для разогрева мышц и суставов, соблюдать технику, изменить двигательные стереотипы. Применяются следующие методы:
Блокада большого вертела бедра
Профилактика
Профилактические мероприятия включают разумное ограничение физических нагрузок, соблюдение правил построения тренировок, техники выполнения движений. Необходимо своевременно лечить провоцирующую патологию, контролировать вес, бережно относиться к сухожильно-связочному аппарату при наличии коллагеноза.
Литература 1. «Малая ревматология»: несистемная ревматическая патология околосуставных мягких тканей области таза и нижней конечности – диагностика и лечение/ Каратеев А.Е., Каратеев Д.Е.// Современная ревматология – 2015. - №4. 2. Лечение патологии параартикулярных мягких тканей перифокальными инъекциями комбинированных препаратов/ Хитров Н.А.// Ревматология – 2019 - №10. 3. Параартикулярные ткани: варианты поражения и их лечение/ Хитров Н.А.// Медицинский совет – 2017 - №5. 4. Ревматология. Национальное руководство/ под ред. Насонова Е.Л., Насоновой М.А. – 2008. | Код МКБ-10 |