П
Для успешного купирования пароксизмальных аритмий необходима или дигоксина.разновидностей по данным ЭКГ. Основные виды этих аритмий, разделенные по принципу дифференцированной тактики лечения, и их ЭКГ точная идентификация их таблице 1.
Магнерот, содержащего в своем составе 500 мг оротата магния. Оротат магния не признаки представлены в (в отличие от препаратов, содержащих лактат магния), который часто встречается у пациентов при сердечной недостаточности. Кроме того, входящая в состав усугубляет внутриклеточный ацидоз участвует в процессе обмена веществ в миокарде и фиксирует магний на АТФ Магнерота оротовая кислота проявления его действия. Препарат назначают по 2 т. 3 р/сут в течение 7 дней, затем по 1 т. 2–3 р/сут. Продолжительность курса лечения в клетке, что необходимо для
При выборе антиаритмического препарата важное значение может иметь учет результатов предшествующей терапии, а также субъективного 4–6 недель.назначаемому лечению. Оценка всех этих данных играет важную роль в подборе эффективной терапии и уменьшении риска побочных отношения пациента к существенно, т.к. антиаритмическая терапия может привести к более (QTизм – 0,363±0,007 с, QTдолж – 0,359±0,005 с, р>0,05).тяжелым последствиям, чем сама аритмия. По нашим данным , при проведении экстренной эффектов. Последнее обстоятельство особенно серьезные, угрожающие жизни осложнения наблюдаются в 3,5% случаев. В связи с этим следует тщательно взвешивать целесообразность попыток медикаментозной антиаритмической терапии внутривенным введением антиаритмиков на догоспитальном этапе. По нашему мнению, такие попытки допустимы в двух ситуациях: 1 – если гемодинамика стабильна, пароксизм субъективно плохо переносится, вероятность восстановления нормального быстро купировать аритмию в случае успеха госпитализация не потребуется; 2 – если имеются тяжелые расстройства гемодинамики или высока вероятность развития ритма высока и пациента в таком состоянии представляет высокий риск. В последнем варианте, который встречается довольно редко, допустимо использование электроимпульсной фибрилляции (асистолии) желудочков и транспортировка больного позволяет его госпитализировать с учетом того, что антиаритмическая терапия в условиях стационара
терапии (ЭИТ). Значительно чаще состояние Учитывая все перечисленные факторы, при определении тактики лечения необходимо иметь в виду, что одним из менее рискована.
аритмии.
Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардияЭтот собирательный термин обобщает различные виды основных является характер тахикардии. Наиболее частыми из них являются атриовентрикулярная реципрокная тахикардия, ортодромная тахикардия при скрытом или явном предсердной и атриовентрикулярной реципрокная предсердная (табл. 1). Данные аритмии имеют различия в тактике
купирования.При атриовентрикулярной реципрокной
синдроме WPW и При умеренно выраженных мин (р<0,001).гемодинамических расстройствах (так называемой нестабильной гемодинамике) в случае неэффективности вагусных проб и и ортодромной тахикардиивнутривенно амиодарон или дигоксин, а после улучшения состояния, если ритм не восстановился, прибегнуть к плановой
АТФ можно ввести ЭИТ.У больных с тяжелыми формами СССУ (синдром бради– и тахикардии, приступы асистолии) средством выбора при пероральной терапии или является электрокардиостимуляция (ЭКС), возможно также проведение
ЭИТ в условиях блока интенсивной терапии.У больных с купировании пароксизмов тахикардии – на 9,1% после лечения (до лечения – 0,329±0,005 сек, после лечения – 0,359±0,005, р<0,01) обусловлено суммарным отрицательным при купировании приступов тахикардии (в том числе с узкими комплексами QRS) не следует использовать типичным синдромом WPW гликозиды из–за опасности развития антидромной тахикардии с широкими комплексами QRS и высокой частотой верапамил, АТФ и сердечные переходом в трепетание желудочков. В таких случаях можно применять вагусные пробы, новокаинамид или амиодарон ритма с возможным также аймалин и пропафенон. При антидромной тахикардии с широкими желудочковыми комплексами эффективны те
внутривенно, могут быть эффективны ЭИТ (проведение вагусных проб нецелесообразно).Обобщенный алгоритм купирования
Рис. 1. Алгоритм купирования пароксизмов суправентрикулярной тахикардии
пароксизмов атриовентрикулярной тахикардии же препараты и 1.При пароксизмах предсердной реципрокной тахикардии для купирования атак и представлен на рисунке ритма можно использоватьверапамил, бета–адреноблокаторы, амиодарон или дигоксин, а также ЭИТ. Автоматическая и хаотическая
предсердные тахикардии чаще требуют не экстренной, а плановой терапии.для урежения сердечного Этим термином обозначают мерцание предсердий давностью не более 7 суток с возможностью Пароксизмальное мерцание предсердийвыраженных гемодинамических расстройств, могут не сопровождаться заметным ухудшением состояния и самочувствия больного. При этих обстоятельствах экстренная антиаритмическая терапия спонтанного купирования. Приступы мерцания предсердий, особенно нормо– и брадисистолической формы, нередко не вызывают состояние пациента. Однако попытки восстановить нормальный ритм целесообразны, и делать это лучше с помощью назначаемых внутрь антиаритмических не требуется, т.к. она может ухудшить первую очередь можно назвать пропафенон в дозе 450–600 мг однократно и хинидин по препаратов. Среди последних в 4 часа в суммарной дозе до 1,2 г. Восстановлению синусового ритма могут способствовать также 200 мг через прием), Магнерот (1000 мг 3 раза в сутки). У больных с выраженной органической патологией сердца, с клиническими признаками пропранолол (20 мг на артериальной гипотензией хинидин, пропафенон и пропранолол не показаны. В таких случаях можно использовать амиодарон в дозе 1,2–1,8 г в сердечной недостаточности или
в сочетании с препаратами калия и магния (МагнеротИмеется ряд состояний, при которых попытки сутки или дигоксин мерцания предсердий не показаны. К таким состояниям относятся тяжелые формы СССУ, высокий риск тромбоэмболий, выраженные хронические расстройства экстренного купирования пароксизмов суток, и некоторые другие. В таких случаях лечение должно быть
направлено на стабилизацию гемодинамики, урежение ритма сердца гемодинамики, приступы аритмии, продолжающиеся более двух Алгоритм антиатирмической терапии при пароксизмах мерцания
Рис. 2. Алгоритм лечения пароксизмов мерцания предсердий (с тахисистолией желудочков)
предсердий тахисистолической формы представлен на рисунке и профилактику тромбоэмболий.При пароксизмах мерцания предсердий с брадисистолией желудочков антиаритмическая терапия, как правило, не показана.При персистирующей и 2.предсердий неотложная помощь может требоваться лишь в случаях резкого учащения ритма желудочков применяется внутривенное введение урежение последнего, улучшение состояния и
самочувствия больного. Это обычно достигается внутривенным введением верапамила постоянной формах мерцания Кормагнезина–400 из расчета 0,5–0,6 г магния в 1 час
в течение первых
1–3–х суток с последующим переходом на ежедневный пероральный прием МагнеротаНедавно было проведено исследование 26 школьников с удлинением QT–интервала (QTдолж= 0,329±0,005 с, QTизм = 0,362±0,006 с) и пролапсом створок митрального клапана, которые получали пропранолол 10 мг два раза в сутки и препараты магния из расчета 200 мг в сутки. В этой группе
пациентов значительное увеличение QTдолж на ЭКГ сократительной способности миокарда. При наличии выраженных изменений миокарда и снижения сократительности левого желудочка предпочтительно использование therapy in survivors of cardiac arrest. Amer. J. Cardiol.,1993, 72, 280–28711. Mason J.W., for the Electrophysiologic Study vs Electrocardiographic Monitoring (ESVEM) Investigators. A comparison of electrophysiologic testing with Holter monitoring to predict antiarrhythmic drug efficacy for ventricular tachyarrhythmias. N.Engl.J.Med., 1993, 329,445–451при купировании трепетания
предсердий.Трепетание предсердий, рефрактерное к лекарственным средствам, устраняют с помощью частой стимуляции предсердий через пищеводный электрод
или посредством ЭИТ.
Пароксизмальная желудочковая тахикардиясо злокачественными, тяжело протекающими или угрожающими жизни пароксизмами, когда такое лечение необходимо и при более редких атаках. Обычно же при <
Рис. 3. Алгоритм купирования пароксизмов желудочковой тахикардии
редких пароксизмах для больного выгоднее купировать их разовыми приемами антиаритмиков, чем принимать последние длительно для профилактики. Такой же тактики рекомендуется придерживаться при редких приступах доброкачественной желудочковой тахикардии.Для профилактики пароксизмов наджелудочковых аритмий наиболее эффективны амиодарон, соталол и пропафенон; могут быть эффективны также этацизин, аллапинин и дизопирамид. Последние четыре препарата, относящиеся к классу IC, целесообразно назначать лишь больным с нерезко выраженной органической патологией сердца, при отсутствии снижения 8. ACC/AHA/ESC guidelines for management of patients with atrial fibrillation. European Heart J., 2001, 22, 1852–192310. The CASCADE Investigators. Randomized antiarrhythmic drug купируются препаратами класса IA (хинидином, новокаинамидом, дизопирамидом), однако при использовании препаратов этого класса имеется риск парадоксального учащения ритма желудочков, поэтому лучше в первую очередь применять верапамил или b–адреноблокаторы. Пароксизмы трепетания предсердий 2–го типа лучше купируются препаратами III–го класса, в частности, амиодароном. Отечественными авторами отмечена высокая эффективность нибентана пороками сердца. Пациентам с врожденным удлинением интервала QT необходим постоянный прием b–блокаторов в сочетании с препаратами Магнерота (2 табл. 3 раза в день). Для купирования приобретенного удлиненного интервала QT и имеет целью использование имплантируемых кардиовертеров–дефибрилляторов для снижения риска смерти больных, имеющих злокачественные желудочковые аритмии . Изучаются возможности сочетанного применения этих аппаратов и медикаментозных антиаритмических средств.В заключение необходимо подчеркнуть, что целью антиаритмическойтерапии является не только устранение и предупреждение пароксизмальных аритмий, но и улучшение жизненного прогноза, а для этого очень важно не допустить негативного гемодинамического и проаритмического действия назначаемых препаратов.Литература:1. Дощицин В.Л. Лечение аритмий сердца. М.,»Медицина», 1993.– 320 с.3. Кушаковский М.С. Аритмии сердца (2–е издание). Санкт–Петербург, «Фолиант»,1998.–640 с.6. Бунин Ю.А. Лечение тахиаритмий сердца. М. 2003.– 114 с.лечении данной аритмии, следует иметь в виду, что, по данным авторов концепции «Сицилианского гамбита», пароксизмы трепетания предсердий 1–го типа лучше
заканчивающимися «внезапной смертью» у детей и подростков. Приобретенное удлинение QT интервала может возникнуть при атеросклеротическом или постинфарктном кардиосклерозе, при кардиомиопатии, на фоне и после перенесенного мио– или перикардита. Увеличение дисперсии интервала QT (более 47 мс) может также являться предиктором развития аритмогенных синкопальных состояний у больных с аортальными
Профилактика пароксизмальных аритмий
При пароксизмальных суправентрикулярных аритмиях (мерцание и трепетание предсердий, наджелудочковая тахикардия) профилактическую терапию целесообразно назначать главным образом при наличии частых (возникающих несколько раз в месяц) приступах. Исключение составляют больные При лечении мерцания предсердий наряду с антиаритмическими препаратами следует назначать антитромботические средства, которые являются важной составной частью плановой терапии таких больных.Пароксизмальное трепетание предсердийТрепетание предсердий. являясь одной из форм мерцательной аритмии, по клиническим проявлениям мало отличается от мерцания предсердий, однако характеризуется несколько большей стойкостью пароксизмов
и большей резистентностью к антиаритмическим препаратам. Различают правильную (ритмичную) и неправильную формы данной аритмии. Последняя по клинике имеет большее сходство с мерцанием предсердий. Кроме того, выделяют два основных типа трепетания предсердий: 1 – классическое (типичное); 2 – очень быстрое (атипичное). Их отличительные признаки представлены в таблице 1.Говоря о медикаментозном QT–интервала на обычной ЭКГ с пароксизмами желудочковой тахикардии «пируэт», клинически проявляющимися синкопальными состояниями и нередко Нормализующее длительность QT–интервала действие препаратов
магния нивелирует возможное удлинение интервала QT на ЭКГ под действием b–блокаторов (за счет урежения ритма), что документируется отсутствием статистически достоверной разницы после лечения между QTизм и QTдолж возможно чередование эффективных антиаритмиков, например, амиодарона и соталола. По данным рандомизированных исследований [10,11], последние два препарата наиболее эффективны при профилактике угрожающих жизни желудочковых аритмий.
В последние годы в клиническую практику все шире входит Тактика экстренного купирования пароксизмов желудочковой тахикардии в значительной мере зависит от степени выраженности гемодинамических расстройствДля купирования пароксизмов
полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт» можно использовать лидокаин или сернокислую магнезию внутривенно, а также ЭИТ. При наличии синдрома удлиненного интервала QT не следует применять препараты, замедляющие реполяризацию желудочков, в частности, амиодарон, новокаинамид, аймалин и др., хотя при полиморфной желудочковой тахикардии без удлинения интервала QT использование этих препаратов
допустимо. Различают врожденное иприобретенное удлинение интервала
QT. Врожденный синдром удлиненного
QT–интервала представляет собой
сочетание увеличения длительности хронотропным действием b–блокатаров и магния: ЧСС до лечения – 84,3±4,5 в 1
мин, после лечения – 70,9±2,6 в 1 амиодарона; возможно назначение b–адреноблокаторов (атенолола, метопролола и др.), начиная с малых доз.
При злокачественных видах желудочковой тахикардии профилактическая терапия необходима вне зависимости от частоты приступов, и проводиться она должна непрерывно. Однако для уменьшения вероятности развития побочных эффектов и привыкания
12. Siebels J., Kuck K. and the CASH Investigators. Implantable cardioverter defibrillator сompared with antiarrhythmic drug therapy in cardiac arrest survivors. Amer.Heart J.,1994, 127, 1139–1144