целью поддержания синусового ритма, который регистрировался к
концу наблюдения только физической нагрузке . Более того, у пациентов с эффективностью лечения с приводило к улучшению качества жизни больных [5,6], повышению толерантности к больными, имевшими ФП . Эти результаты были AFFIRM. Сохранение синусового ритма ритмом в AFFIRM наблюдалось снижение смертности синусового ритма при ФП [9,10].реально сохранявшимся синусовым рандомизированных исследований, сравнивавших контроль частоты желудочковых сокращений и данных канадского здравоохранения и ретроспективный наблюдательный подтверждены в метаанализах сыграть недостаточная продолжительность контролируемого лечения. Недавно R. Ionescu–Ittu et al. , используя крупную базу и старше, госпитализированных с диагнозом ФП и впервые
В–третьих, определенную роль могла 130 пациентов в возрасте 66 лет при сохраняющейся ФП. За период наблюдения в среднем 3,1 года (максимум 9 лет) умерли 13 237 дизайн исследования, получили результаты, подтверждающие такое представление. Проанализированы данные 26 принимать противорецидивную антиаритмическую терапию или средства, урежающие ритм желудочков применялась многофакторная подстройка данных. Эффект двух стратегий получивших рекомендацию постоянно образовавшихся групп при математическом анализе авторами в течение первых 6 мес. у пациентов, получавших противорецидивную терапию человек (49,5%). Для корректного сравнения временем: после небольшого увеличения скорректированного показателя смертности в группе поддержания синусового ритма через лечения изменялся со в двух группах до 4–го года, но неуклонно уменьшалась ритма может оказаться предпочтительной в долгосрочной ФП (относительный риск 1,07; 95% ДИ 1,01–1,14), смертность была одинаковой лет (относительный риск 0,77; 95% ДИ 0,62–0,95) соответственно. Следовательно, терапия ФП с целью сохранения синусового результат, противоречащий данным проведенных рандомизированных исследований?5 лет (относительный риск 0,89; 95% ДИ 0,81–0,96) и через 8 Как лучше всего интерпретировать этот неожиданный пациентов наблюдали свыше 3 лет. Если еще несколько перспективе.
продолжительность наблюдения составляла 3,5 года (максимум 6 лет), в RACE – 2,3 года (максимум 3 года) [19,20]. В исследовании R. Ionescu–Ittu et al. более значительное число поддержания синусового ритма, то данная работа является первым крупномасштабным
В исследовании AFFIRM для выявления снижения смертности при стратегии (7,4±1,6 года) применения стратегии восстановления и поддержания синусового лет наблюдения необходимо продолжительностью. Ранее нами сообщалось о превосходстве многолетнего кардиоверсий . При ее реализации удавалось снижать общую наблюдением с достаточной постоянной противорецидивной антиаритмической терапии и повторных со стратегией урежения частоты желудочковых сокращений.ритма с использованием ишемического инсульта, улучшать качество жизни пациентов по сравнению в среднем за 900 (от 161 до смертность и частоту аблацию вокруг устий легочных вен, показало, что устранение ФП AFFIRM и RACE такая связь не
Наблюдение за пациентами, которым проводили катетерную снизить риск инсульта и смертность . Почему же в группе поддержания синусового ритма через 4 1508) дней способно значительно исследованиях разрешалось прекращать антикоагулянтную терапию в инсульта подтверждает необходимость продолжения антикоагулянтной терапии, несмотря на кажущееся выявлялась? В обоих этих сохранения. Отмечавшаяся при такой тактике высокая частота ритма. Исследование R. Ionescu–Ittu et al. охватывает годы после окончания AFFIRM и нед. после констатации его отсутствие преимущества в группе контроля синусового антиаритмической терапии также предотвращало у больных сохранение синусового ритма, и может объяснить проведение более качественного лечения антикоагулянтами. Возможно, что раннее начало с помощью специального анализа, выживаемость может оказаться RACE, что позволяет предполагать предсердия и ограничивало неблагоприятные последствия ФП. Действительно, как было показано метаанализа исследований лечения больных с ФП, выводы которых представляют патологическое ремоделирование левого эффективно поддерживается .Недавно опубликованы три при длительной противорецидивной терапии ФП. Анализ 113 публикаций лучше, если синусовый ритм S. Sullivan et al. оценивали эффективность и
безопасность антиаритмических препаратов сопутствующим повышением риска побочного действия, неопределенным влиянием на практический интерес.
IС (флекаинид, пропафенон) и III (амиодарон, дофетилид, дронедарон, соталол) классов в предотвращении рецидивов ФП с 8 рандомизированных контролируемых исследований с участием подтвердил эффективность средств жизни.D. Caldeira et al. включили в метаанализ влияния стратегии урежения желудочковых сокращений в прогноз и качество ФП. Не удалось выявить
существенных различий прогностического равноценны, поэтому при выборе терапии ФП следует 7499 пациентов с сохранения синусового ритма: смертность от всех причин (относительный риск 0,95; 95% ДИ 0,86–1,05), сердечно–сосудистая смертность (относительный риск 0,99; 95% ДИ 0,87–1,13), аритмическая/внезапная смерть (относительный риск 1,12; 95% ДИ 0,91–1,38), ишемический инсульт (относительный риск 0,89; 95% ДИ 0,52–1,53), системная эмболия (относительный риск 0,89; 95% ДИ 0,69–1,14), кровотечение (относительный риск 1,10; 95% ДИ 0,89–1,36). По мнению авторов, применявшиеся стратегии лечения необходимость оптимизации расходов.Научные исследования и сравнении со стратегией индивидуальные предпочтения врача и больного, сопутствующие заболевания, переносимость препаратов и к персистирующей/постоянной может ухудшать клинический статус пациентов учитывать другие факторы, в том числе позволяют признать, что прогрессия ФП от пароксизмальной формы качестве одной из
задач терапии. В работе С. De Vos et многолетний клинический опыт них. Замедление прогрессии ФП следует рассматривать в ФП из проекта RecordAF сравнивалось лечение и прогноз у данной аритмии. У 2137 пациентов с недавно возникшей сокращений в соответствии с выбором пациента/врача. За период наблюдения al. определялись факторы, влияющие на прогрессию синусового ритма или урежения частоты желудочковых установлено, что независимыми предикторами прогрессии ФП являлись с целью поддержания у 318 больных (15%). При многофакторном анализе Выбор препаратов и и артериальная гипертензия 12 мес. прогрессирование ФП констатировано целью контроля желудочковых сокращений, а не контроля с числом препаратов схем(АГ) способствуют прогрессии ФП, противорецидивная терапия обеспечивает снижение риска прогрессирования аритмии.ФП заметно преобладает ряда других классов, то малочисленность первых противорецидивного лечения ФПЕсли сравнить число доступных антиаритмических средств
препарата резерва при . Однако при противорецидивной
становится особенно наглядной. Несмотря на известные
органотоксические свойства амиодарона, его позитивное действие у больных с терапии является желудочковая неэффективности других антиаритмических терапии ФП в большинстве ситуаций амиодарон рассматривается в качестве данных 56 исследований, включавших 20 771 проаритмия, следует оценивать безопасность средств [12,29].Признавая, что наиболее трагичным побочным действием антиаритмической увеличивать смертность больных. Между тем только пациента с ФП, установили, что минимальное проаритмическое препаратов в первую
очередь с этой точки зрения. С. Lafuente–Lafuente et al. на основании обобщенных такой ситуации является дизопирамид, недоступный в России, рекомендован для предупреждения действие оказывают амиодарон, дронедарон и пропафенон. Напротив, дизопирамид, хинидин и соталол наиболее опасны в этом отношении, из–за чего способны представления о патофизиологии российское антиаритмическое средство рецидива вагусной формы ФП в Европе . Альтернативой дизопирамиду в легочных вен), предотвращение электрического и данной аритмии . Ее целями следует Аллапинин.Противорецидивная терапия ФП должна учитывать современные кислоты), вегетативные триггеры ФП структурного ремоделирования предсердий считать подавление эктопической
импульсации в предсердиях (эффективны антиаритмические препараты, катетерная изоляция устий надежды связывают с (индивидуальный подбор антиаритмического (эффективны раннее назначение антиаритмических препаратов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов к ангиотензину II, статины, омега–3 полиненасыщенные жирные классов, два из которых другими родственными амиодарону препарата, корригирующего вегетативный дисбаланс).После разочарования в отношении дронедарона новые предсердиях, при внутривенном введении – вернакалант и ранолазин молекулами, такими как celivarone
(Sanofi– Aventis, Франция) и budiodarone (ARYx Therapeutics, США). Проводятся клинические исследования лекарственных средств разных лечения стабильной стенокардии, но также блокирует быстро купирует ФП – имеют определенные перспективы в антиаритмической терапии. Вернакалант, блокирующий ионный калиевый ток преимущественно в триггерную активность путем ряд ионных каналов без значительного проаритмического эффекта . Ранолазин в настоящее время показан для .блокирования натриевых каналов. Поэтому ранолазин предупреждает клеточных мембран, что сближает его с антиаритмическими препаратами. Ранолазин удлиняет рефрактерность предсердий и подавляет эффективности антиаритмической терапии Отмечая тенденции в возникновение ФП, проявляя синергидный эффект при сочетании с амиодароном или дронедароном проводится клиническое исследование путем рационального комбинирования современном медикаментозном лечении сердечно–сосудистых и многих других заболеваний, логично предположить повышение не применяются в
HARMONY с использованием препаратов. После получения обнадеживающих результатов в эксперименте в настоящее время терапии ФП без нашей стране, однако опыт комбинированной комбинации более низких доз дронедарона (150–225 мг) и ранолазина (750 мг) для профилактики рецидива ФП. Дронедарон и ранолазин класса преимущественно расширяют снижения ее безопасности терапии традиционными антиаритмическими препаратами имеется.Согласно нашим наблюдениям, повышение эффективности антиаритмической желудочковой проаритмии) увеличения каждого из комплекс QRS, а препараты III возможно при сочетании препаратов IС (Аллапинин) и III классов
(амиодарон, соталол). Антиаритмические средства IС симпатические и/или парасимпатические воздействия данных параметров электрокардиограммы. При этом стабилизирующее класса удлиняют интервал QT. В результате не происходит избыточного (опасного в отношении терапии ФП. При гиперадренергической форме на сердце, способные служить триггером влияние терапии на электрофизиологию предсердий может усиливаться, а исходно повышенные этацизин. Для профилактики тромбоэмболий ФП первоначально назначались ФП, ограничиваются.С 1990–х гг. мы проводили открытое проспективное исследование противорецидивной ФП проводилась кардиоверсия, как правило, фармакологическая. При неэффективности монотерапии традиционно применялись ацетилсалициловая соталол (80–160 мг/сут.) или амиодарон (1000–1400 мг/нед. после периода насыщения), при вагусной форме
ФП – Аллапинин (25–75 мг/сут.) или этацизин (50–150 мг/сут.), при смешанной (предложенный нами термин) форме ФП – амиодарон или соталол плюс Аллапинин или Демографические и клинические больные переводились на кислота или варфарин, для лечения основного заболевания – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов к ангиотензину II. При рецидивах персистирующей можно объяснить ограниченной характеристики 306 пациентов одну из комбинаций антиаритмических препаратов, в дальнейшем могла применяться другая комбинация.в 38% случаев в STAF, в 39% – в RACE, примерно у 2/3 пациентов – в PIAF и с пароксизмальной/персистирующей ФП при Выбор стратегии терапии ФПВо–первых, полученные результаты отчасти
в более молодом включении в исследование для проведения стратегии сохранения синусового ритма представлены в таблице 1.Представляет интерес изменение во времени схем
комбинированной терапии у обследованных нами пациентов. Сочетание соталола и Аллапинина исходно назначалось в 21%, через 7 лет – в 19%, через 15 лет – в 10% случаев, соталола и этацизина – в 25, 20 и 8%, амиодарона и Аллапинина – в 24, 32 и 49%, амиодарона и этацизина – в 30, 29 и 33% случаев соответственно. Основной причиной перехода к другой комбинации препаратов являлось ослабление противорецидивного действия терапии. Вполне ожидаемо комбинации на основе амиодарона превосходили в эффективности комбинации, включавшие соталол. Наиболее часто со временем применялось сочетание амиодарона и Аллапинина, отличавшееся лучшей эффективностью и переносимостью.В России доступны три препарата IC
класса – Аллапинин, пропафенон и этацизин, эффективность и безопасность которых не сопоставлялись в крупных рандомизированных исследованиях у больных с ФП. Пропафенон в нагрузочной дозе 450–600 мг чаще всего применяется самими больными для кардиоверсии при рецидиве ФП. Однако практический опыт показывает, что при непрерывном лечении этим препаратом его купирующий эффект может ослабевать. Для противорецидивной терапии, особенно вагусной и смешанной форм ФП, предпочтительно назначение Аллапинина, т.к., по нашему мнению, Аллапинин меньше изменяет параметры электрокардиограммы. Таблетка Аллапинина является делимой, и это важно, поскольку встречаются пациенты, у которых эффективна разовая доза Аллапинина 12,5 мг.Больные с так называемой идиопатической, или изолированной, ФП (с нормальными результатами
эхокардиографии) могут получать любые антиаритмические препараты. Недавно было показано, что даже такая форма ФП негативно влияет на прогноз. В исследовании В. Weijs участвовали пациенты с изолированной ФП и лица без ФП (контрольная группа) с аналогичными клиническими характеристиками и эхокардиографическими параметрами. При среднем сроке наблюдения 66±11 мес. сердечно–сосудистые события значительно чаще происходили у больных с идиопатической ФП по сравнению с контрольной группой (49% против 20%, р=0,006). У пациентов с идиопатической ФП первое сердечно–сосудистое осложнение наступало возрасте по сравнению с контрольной группой (59±9 против 64±5 лет, р=0,027), а сами осложнения протекали тяжелее. Очевидно, больные с идиопатической ФП нуждаются в раннем назначении эффективных антиаритмических препаратов для поддержания синусового ритма.Недавно получил объяснение факт резких различий в действии антиаритмических
препаратов у клинически сходных пациентов с ФП. В исследовании Parvez В. et al. показано, что успешное поддержание синусового ритма не зависит от возраста, наличия АГ или идиопатической ФП. Генотипические особенности пациентов существенно модулируют их ответ на антиаритмические препараты, что указывает на возможность индивидуального подбора лечения с учетом генетического полиморфизма.В течение последнего десятилетия казалось, что результаты проведенных рандомизированных исследований позволяют
выбирать для пожилых пациентов с ФП без выраженных клинических синусового ритма (относительный риск 3,2; 95% ДИ 2,5–4,1, р<0,0001). Несмотря на то, что сердечная недостаточность симптомов необременительную стратегию урежения частоты желудочковых сокращений. Недавно были получены данные, которые ставят под сомнение правильность такого подхода. Утверждается представление о том, что ремоделирование предсердий лучше предотвращать ранним контролем синусового ритма, не откладывая применение этой стратегии до тех пор, пока станет ясно, что контроль частоты желудочковых сокращений при ФП приносит неудовлетворительные результаты. В настоящее время маятник клинического предпочтения при лечении ФП качнулся к стратегии контроля ритма .Стратегия поддержания синусового ритма официально рекомендована
пациентам с ФП, сопровождающейся выраженными симптомами . Можно предположить, что эта стратегия с применением рациональных комбинаций антиаритмических препаратов IС и III класса, современных оральных антикоагулянтов окажется более эффективной и безопасной, способной принести очевидную пользу более широкому кругу пациентов.Литература1. Camm A.J. Atrial fibrillation and
risk // Clin Cardiol. 2012. Vol. 35. Suppl 1. Р. 1–2.
на 47% (р<0,0001) по сравнению с 2. Lip G.Y., Tse H.F., Lane D.A. Atrial fibrillation // Lancet. 2012; Vol. 379 : 648–661.
3. Канорский С.Г. Предупреждение тромбоэмболий у
больных с фибрилляцией предсердий: проблема выбора орального антикоагулянта // Международный медицинский журнал. 2012. № 3. Принято в печать.4. Hohnloser S.H. Benefit–risk assessment of
current antiarrhythmic drug therapy of atrial fibrillation // Clin Cardiol. 2012. Vol. 35. Suppl 1. Р. 28–32.5. Hagens V.E., Ranchor A.V., Van Sonderen E. et al. Effect of rate
or rhythm control on quality of life in persistent atrial fibrillation: results from the rate control versus electrical cardioversion (RACE) study // J Am Coll Cardiol. 2004. Vol. 43. Р. 241–247.6. Dorian P., Paquette M., Newman D. et al. Quality of life
improves with treatment in the Canadian trial of atrial fibrillation // Am Heart J. 2002. Vol. 143. Р. 984–990.7. Chung M.K., Shemanski L., Sherman D.G. et al. Functional status in
rate– versus rhythm–control strategies for atrial fibrillation: results of the atrial fibrillation follow–up investigation of rhythm management (AFFIRM) functional status substudy // J Am Coll Cardiol. 2005. Vol. 46. Р. 1891–1899.8. Corley S.D., Epstein A.E., DiMarco J.P. et al. Relationships between sinus
rhythm, treatment, and survival in the atrial fibrillation follow–up investigation of rhythm management (AFFIRM) study // Circulation. 2004. Vol. 109. Р. 1509–1513.9. Testa L., Biondi–Zoccai G.G.L., Russo A.D. et al. Rate–control vs. rhythm–control in patients
with atrial fibrillation: a meta–analysis // Eur Heart J. 2005. Vol. 26. Р. 2000–2006.10. De Denus S., Sanoski C.A., Carlsson J. et al. Rate vs rhythm
control in patients with atrial fibrillation: ameta–analysis // Arch Intern Med. 2005. Vol. 165. Р. 258–262.11. Zimetbaum P. Amiodarone for atrial
fibrillation // N Engl J Med. 2007. Vol. 356. Р. 935–941.12. European Heart Rhythm
Association; European Association for Cardio–Thoracic Surgery, Camm A.J., Kirchhof P., Lip G.Y. et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur Heart J. 2010. Vol. 31. Р. 2369–2429.13. Gillis A.M., Verma A., Talajic M. et al. Canadian cardiovascular society
atrial fibrillation guidelines 2010: rate and rhythm management // Can J Cardiol. 2011. Vol. 27. Р. 47–59.14. Le Heuzey J.Y., De Ferrari G.M., Radzik D. et al. A short–term, randomized, double–blind, parallel–group study to
evaluate the efficacy and safety of dronedarone versus amiodarone in patients with persistent atrial fibrillation: the dionysos study // J Cardiovasc Electrophysiol. 2010. Vol. 21. Р. 597–605.15. FDA, FDA Drug Safety
Communication: Multaq (dronedarone) and increased risk of death and serious cardiovascular adverse events, 2011.16. FDA, FDA Drug Safety
Communication: severe liver injury associated with the use of dronedarone (marketed as Multaq), 2011.17. Connolly S.J., Camm A.J., Halperin J.L. et al. Dronedarone in high–risk permanent atrial
fibrillation // N Engl J Med. 2011. Vol. 365. Р. 2268–2276.18. Ionescu–Ittu R., Abrahamowicz M., Jackevicius C.A. et al. Comparative effectiveness of
rhythm control vs rate control drug treatment effect on mortality in patients with atrial fibrillation // Arch Intern Med. 2012. Vol. 172. Р. 997–1004.19. Wyse D.G., Waldo A.L., DiMarco J.P. et al. Atrial Fibrillation Follow–up Investigation of
Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation // N Engl J Med. 2002. Vol. 347. Р. 1825–1833.20. Van Gelder I.C., Hagens V.E., Bosker H.A. et al. Rate Control versus
Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation Study Group. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation // N Engl J Med. 2002. Vol. 347. Р. 1834–1840.21. Канорский С.Г., Медведева И.В., Мельник М.Г. и др. Поиск оптимальной терапии
больных с фибрилляцией предсердий (результаты многолетнего сравнения трех стратегий лечения) // Кардиология. 2004. Vol. 12. Р. 37–43.22. Pappone C., Rosanio S., Augello G. et al. Mortality, morbidity, and quality of
life after circumferential pulmonary vein ablation for atrial fibrillation: outcomes from a controlled nonrandomized long–term study // J Am Coll Cardiol. 2003. Vol. 42. Р. 185–197.23. Sullivan S.D., Orme M.E., Morais E., Mitchell S.A. Interventions for the
treatment of atrial fibrillation: A systematic literature review and meta–analysis // Int J Cardiol. 2012, Mar 31. [Epub ahead of print].24. Caldeira D., David C., Sampaio C. Rate versus rhythm
control in atrial fibrillation and clinical outcomes: updated systematic review and meta–analysis of randomized controlled trials // Arch Cardiovasc Dis. 2012. Vol. 105. Р. 226–238.25. Chen S., Yin Y., Krucoff M.W. Should rhythm control
be preferred in younger atrial fibrillation patients? // J Interv Card Electrophysiol. 2012, May 22. [Epub ahead of print].26. Канорский С.Г., Кручинова О.А., Зингилевский К.Б. Преимущества восстановления и
поддержания синусового ритма у больных среднего возраста с фибрилляцией предсердий и хронической сердечной недостаточностью // Кардиология. 2006. № 9. С. 31–35.27. De Vos C.B., Breithardt G., Camm A.J. et al. Progression of atrial
fibrillation in the REgistry on Cardiac rhythm disORDers assessing the control of Atrial Fibrillation cohort: clinical correlates and the effect of rhythm–control therapy // Am Heart J. 2012. Vol. 163. Р. 887–893.28. Santangeli P., Di Biase L., Burkhardt J.D. et al. Examining the safety
of amiodarone // Expert Opin Drug Saf. 2012. Vol. 11. Р. 191–214.29. Wann L.S., Curtis A.B., January C.T. et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update
on the management of patients with atrial fibrillation (Updating the 2006 Guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Heart Rhythm. 2011. Vol. 8. Р. 157–176.30. Lafuente–Lafuente C., Longas–Tejero M.A., Bergmann J.F., Belmin J. Antiarrhythmics for maintaining
sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation // Cochrane Database Syst Rev. 2012. Vol. 5. CD005049.31. Kirchhof P., Andresen D., Bosch R. et al. Short–term versus long–term antiarrhythmic drug
treatment after cardioversion of atrial fibrillation (Flec–SL): a prospective, randomised, open–label, blinded endpoint assessment trial // Lancet. 2012. Vol. 380. Р. 238–246.сердечная недостаточность (относительный риск 2,2; 95% ДИ 1,7–2,9, р<0,0001), артериальная гипертензия (АГ) (относительный риск 1,5; 95% ДИ 1,1–2,0, p=0,01) и терапия с
32. Iwasaki Y.K., Nishida K., Kato T., Nattel S. Atrial fibrillation pathophysiology: implications for management // Circulation. 2011. Vol. 124. Р. 2264–2274.
33. Camm A.J., Capucci A., Hohnloser S.H. et al. A randomized active–controlled study comparing the efficacy and safety of vernakalant to amiodarone in recent–onset atrial fibrillation // J Am Coll Cardiol. 2011. Vol. 57. Р. 313–321.
34. Burashnikov A., Sicouri S., Di Diego J.M. et al. Synergistic effect of the combination of ranolazine and dronedarone to suppress atrial fibrillation // J Am Coll Cardiol. 2010. Vol. 56. Р. 1216–1224.
35. Weijs B., de Vos C.B., Tieleman R.G. et al. The occurrence of cardiovascular disease during 5–year follow–up in patients with idiopathic atrial fibrillation // Europace. 2012, Jul 10. [Epub ahead of print].
36. Parvez B., Vaglio J., Rowan S. et al. Symptomatic Response to Antiarrhythmic Drug Therapy Is Modulated by a Common Single Nucleotide Polymorphism in Atrial Fibrillation // J Am Coll Cardiol. 2012, Jun 7. [Epub ahead of print].
37. Camm A.J., Savelieva I. Atrial fibrillation: the rate versus rhythm management controversy // J R Coll Physicians Edinb. 2012. Vol. 42. Suppl. 18. Р. 23–34.