Каковы пусковые механизмы мигрени?
Какие терапевтические возможности мы имеем?Какова роль профилактики?
Чем характеризуется головная боль, сконцентрированная в одном месте?
Мигрень — заболевание, поражающее 15-18% женщин и 6% мужчин в Великобритании . Однако только 30-50% из них обращаются к врачу, зачастую из-за неверия в возможность эффективного лечения. Предлагаемая статья затрагивает проблему снижения качества жизни пациентов, страдающих мигренью, и пути лечения этого заболевания.
Таблица 1. Принципы лечения мигрени
• Данные анамнеза • Лечение острых приступов • Наблюдение • Профилактическое лечение пациентов с очень частыми приступами • Ежедневник для выявления триггерных факторов • Отсутствие симптомов при обследовании • Разъяснительная беседа |
Вред, наносимый мигренью. Мигрень опустошает жизнь пациента. Один из пациентов следующим образом передал свои ощущения после приступа: “Я чувствую себя заново родившимся”.
Они со страхом ждут следующего приступа, стараясь избегать обычной деятельности, которая, по их мнению, может его спровоцировать.
Все это негативно отражается на работоспособности человека и в конце концов может привести к потере работы, неприятностям в семье и даже разводу. Йо Лидделл, бывший секретарь и директор Британской ассоциации, исследующий проблему мигрени, резюмирует: “Возможно, мигрень и не угрожает жизни, но, безусловно, она угрожает качеству жизни”.
Таким образом, эффективное лечение мигрени должно быть направлено на купирование головной боли и связанных с ней проявлений, а также максимальное улучшение качества жизни.
Таблица 2. Диагностические признаки мигрени без ауры
• Продолжительность (без лечения)4-72 часа • Обычно головная боль односторонняя и пульсирующая • Головные боли от средней до тяжелой степени, причем приступ усиливается от привычных бытовых дел • В перерывах между приступами пациенты не предъявляют никаких жалоб • Сопутствующими симптомами могут быть тошнота и/или рвота, светобоязнь, звукобоязнь (непереносимость громких звуков) |
Принципы ведения больных приведены в таблице 1. Многие практикующие врачи могут возразить, что предлагаемый перечень невозможно реализовать в условиях крайне напряженных приемных часов, когда на одного пациента отводится не больше 5-10 минут времени, однако эти процедуры можно проводить в несколько этапов. Хотя диагностировать мигрень обычно не составляет труда и делается это, как правило, только на основе анамнеза (табл. 2), следует провести полное обследование, чтобы исключить другие патологические процессы, равно как и успокоить пациента, объяснить ему, что его состояние не представляет опасности. Концентрические головные боли также следует принять во внимание при проведении дифференциальной диагностики (табл. 3).
Таблица 3. Кластерная головная боль
• Клинически отличается от мигрени • Довольно редка (заболеваемость 0,1%) • Изнуряюще действует на пациента • Острые приступы купируются подкожным суматриптаном или кислородной (10:0)подушкой • Для профилактики служат литий, верапамил, пизотифен • Чаще страдают мужчины |
Триггерные факторы и мигрень. Выявление триггерных факторов может помочь пациенту справиться с мигренью путем изменения образа жизни. Однако у многих из них триггерной является совокупность факторов, необходимых для достижения мигренозного порога в каждом конкретном случае. Например, стаканчик белого вина и кусочек сыра, коими женщина попотчует себя в середине менструального цикла, ничего, кроме удовольствия, ей не доставит, но во время менструации подобное сочетание может обернуться приступом мигрени.
В таблице 4 приведены триггерные факторы, связанные с приступами мигрени. К ним, в частности, относятся недосыпание, перекусывание на ходу, недоедание и дегидратация при неадекватном потреблении жидкости.
Таблица 4. Триггерные факторы при мигрени |
Пища Недостаток пищи или воды Стресс или следующее за ним расслабление Недосыпание Болезни шеи и челюстей Физическая активность, в том числе секс Факторы внешней среды Гормональные факторы |
Мигрень и половые гормоны. Менструальной мигренью, начинающейся за два дня до менструации, страдают 8-10% женщин. Из них у 75% могут развиваться приступы мигрени и в другое время. Менструальную мигрень связывают с падением уровня эстрогенов в конце менструального цикла. Можно предотвратить или облегчить приступ, используя пластырь, выделяющий трансдермально 100 мг эстрогенов, в течение 7 дней, начиная за три дня до начала менструации. Точно так же трансдермальные эстрогены (с прогестероном для женщин с сохранной маткой) могут помочь женщинам в менопаузе, страдающим от мигрени.
Дополнительная терапия. Многих пациентов интересуют альтернативные методы лечения, которые приведены и прокомментированы в таблице 5.
К сожалению, слишком мало подтвержденных исследований, проводимых на основе четких диагностических критериев, а их результаты зачастую трудно интерпретировать вследствие высокого уровня плацебо-ответов. Некоторым пациентам может помочь альтернативное лечение, но выделить эти категории довольно трудно.
Профилактическая лекарственная терапия приведена в таблице 6. Многие больные уповают на профилактику как средство предотвращения мигрени. На самом деле только половина пациентов реагирует на лечение пизотифеном или пропранололом, и у них наблюдается уменьшение частоты приступов более чем в два раза .
Этот факт следует довести до сведения людей, решившихся на профилактическое лечение. Иначе в случае неудачи можно потерять доверие пациента.
Профилактическую терапию проводят в течение 3-6 месяцев, затем постепенно отменяют назначенное лечение. Благодаря этому многим пациентам удается самостоятельно справляться с приступами.
Таблица 5. Дополнительные методы лечения при мигрени
Метод | |
Тепловая биологическая обратная связь | Согласно исследованиям, ничем не отличается от обычных методов релаксации |
Когнитивная поведенческая терапия | Может быть полезна в случаях, связанных с депрессией |
Пиретрум девичий (активный ингредиент) | Два исследования с контрольными группами показали уменьшение частоты приступов в небольших отобранных группах пациентов. Количество активного ингредиента может сильно варьироваться в различных коммерческих препаратах |
Акупунктура | В некоторых случаях дает хороший эффект; но наблюдается высокий процент плацебо-ответов |
Мануальная терапия | Хорошо действует на пациентов, испытывающих боли в области шеи |
Гомеопатия | Очень мало исследований с использованием четких диагностических критериев Международного общества головных болей. Эффективность не доказана |
Многие пациенты еще до обращения к врачу принимают различные средства от мигрени. Обычно к ним относятся анальгетики или их комбинация с противорвотными средствами. Однако следует избегать опиатсодержащих соединений, поскольку они могут вызвать головную боль от передозировки или головную боль отмены.
Мигрень часто связывают с застоем в желудке, поэтому целесообразно применение противорвотных, способствующих выведению содержимого желудка, например метаклопрамида в дозе 10 мг за 20 минут до приема анальгетика, скажем, аспирина.
В ряде клинических исследований отмечено прекращение головной боли в 34-45% случаев применения анальгетико-противорвотной комбинации .
Эрготамин. В Великобритании новые агонисты серотонина практически вытеснили средства, содержащие вещества этой группы вследствие непредсказуемости их переносимости и эффективности в каждом конкретном случае. Пациенты, принимающие эрготамин, слишком часто страдают эрготамин-зависимыми головными болями и общим плохим самочувствием.
Агонисты серотонина. Суматриптан, по всей видимости, снимает приступы мигрени благодаря воздействию на расширенные краниальные кровеносные сосуды, возвращая их в нормальное состояние (рис. 1). Новейшие агонисты серотонина имеют липофильную природу и могут оказывать дополнительный эффект, проникая через гематоэнцефалический барьер и таким образом действуя и на центральное, и на периферическое звенья патогенеза мигрени.
Золмитриптан. Золмитриптан (выпускается в виде таблеток по 2,5 мг) — один из новых серотониновых агонистов. По эффективности и побочному воздействию соответствует 100 мг суматриптана.
Таблица 6. Меры профилактики мигрени
Препарат | ||
b-блокаторы • Пропранолол 80-160 мг • Тимолол 10-20 мг • Метопролол 100-200 мг | b-блокаторы вызывают чувство усталости, противопоказаны при астме, сердечной недостаточности и т. п. | |
Пизотифен 1,5-3,0 мг | Наблюдается увеличение веса, что неприемлемо для многих пациентов. Сонливость можно устранить постепенным повышением дозы в течение месяца | |
Метизергид 1-2 мг | Побочные эффекты включают: фиброз (редко) и боли в животе (часто) | |
Нелицензированные | Рекомендуется применять в стационаре | |
Амитриптилин/дотиепин 25 мг на ночь | Помогают при приступах, провоцируемых стрессом. | |
Вальпроат натрия 200 мг | Побочные эффекты: увеличение веса и сонливость у 10-15% пациентов | |
Аспирин | Дозы и эффективность не установлены. Применение ограниченно |
Наратриптан. Наратриптан — еще один новый агонист серотонина. Доза в 2,5 мг действует аналогично 100 мг суматриптана, принимаемого в течение 24 часов, однако по сравнению с последним реже вызывает рецидив головной боли и имеет меньше побочных эффектов.
Суматриптан. Получив такое мощное средство, как суматриптан, врачи совершили революцию в лечении острых приступов мигрени. Он купирует головную боль и связанные с ней проявления в 74-83% случаев через четыре часа после приема внутрь и через два часа после подкожного и интраназального введения препарата. Как правило, суматриптан хорошо переносится; небольшая часть пациентов испытывают тяжесть или напряжение в шее и грудной клетке.
Во многих случаях наряду с мигренью речь может идти и о головной боли другой этиологии |
Стратегия лечения мигрени. Принципы ведения пациентов, страдающих мигренью, были разработаны группой невропатологов и врачей общей практики . Прежде всего следует постараться купировать приступ обычным обезболивающим. За 20 минут до него можно принять противорвотное средство. При отсутствии эффекта можно сразу переходить к лечению агонистами серотонина, так как в анамнезе многих пациентов содержатся данные о неудачных попытках лечения мигрени анальгетиками.
В настоящее время считается, что новейшие средства в большинстве случаев эффективно купируют острые приступы мигрени, а профилактические препараты имеют ограниченное воздействие и могут вызывать различные побочные эффекты, поэтому последние принято назначать только в том случае, если у пациента случается четыре и более приступов в месяц или в случае неэффективности агонистов серотонина при острых приступах.
Таблица 7. Лечение острого приступа мигрени
Обычные обезболивающие средства +/- противорвотные, НПВП | Эффективность ограниченна: в 60% случаях не удается снять приступ |
Золмитриптан 2,5 мг | Новый, наиболее быстродействующий из всех известных агонистов серотонина |
Наратриптан 2,5 мг | Низкий уровень рецидивов, немного побочных эффектов |
Суматриптан 50 или 100 мг | При приеме внутрь эффективен у 74-83% пациентов, через 4 часа после приема дает хороший эффект |
Суматриптан, интраназальный спрей, 20 мг | Исключительное быстродействие |
Подкожный суматриптан, 6 мг | Отмечается быстродействием, особенно эффективен при тяжелых приступах с рвотой |
Эрготамин | В Великобритании в основном заменен агонитами серотонина |
Однако в отношении многих пациентов, испытывающих несколько приступов в течение недели, видимо, целесообразнее говорить не только и не столько о мигрени, сколько о синдроме хронической головной боли, обычно вызываемой избыточным потреблением анальгетиков. В этом случае необходимо обратиться к специалисту по головным болям.
Литература
Lipton R. B., Stewart W. F. The epidemiology of migraine // Eur Neurol, 1994; 34: (Suppl. 2) 6-11.
Bates D., Bradbury P., Capideo R. et al. Migraine Management guidelines. A strategy for the Modern Management of Migraine. London: Synergy Medical Education, 1997.
The Oral Sumatriptan and Aspirin plus Metoclopramide Comparative Study Group. A study to compare oral sumatriptan with oral aspirin plus oral metoclopramide in the acute treatment of migraine // Eur Neurol, 1992; 32: 177-184.
Gruffydd-Jones K., Hood C. A., Price D. B. A within-patient comparison of subcutaneous and oral sumatriptan in the acute treatment of migraine in general practice. Cephalalgia, 1997; 17: 31-36.
Обратите внимание!
• На первом этапе нужно поставить диагноз, опираясь на данные анамнеза и отсутствие объективных изменений при обследовании
• Дневник больного поможет выявить триггерные факторы, оценить вред, наносимый мигренью качеству жизни пациента, а также эффективность проводимой терапии
• Начальная терапия включает простое обезболивание в сочетании с противорвотным средством (за 20 минут до приема анальгетика) или без него
• Эффективность профилактической терапии ограниченна
• Большая часть приступов мигрени купируется агонистами серотонина; в постоянной профилактике нуждаются пациенты, подверженные очень частым приступам