Методика инъекции нейротоксинов при мигрени
а) Показания. Симптомы классической мигрени 1 000 (перорально);500--1 000Ауменьшить частоту или тяжесть таких головных включают ауру, фотофобию, односторонние очаги боли, тошноту и интенсивную 1 000 (в виде суппозитория)Диклофенакрецидивирующими гипертоническими головными болями в области болей. Подобным же образом пульсирующую боль. У некоторых пациентов
Аопределить «триггерные точки» своей головной боли. Если возможно, попытайтесь ввести препарат прямо в эту лба и затылка. Ботокс - единственный BoNTA, одобренный FDA для BoNTA помогает облегчить BoNTA успешно помогает или обычных мигреней и гипертонических болей, являются глабелла, лоб и латеральные триггерную зону. Чаще всего типичными лечения хронической мигрени.состояние пациентов с в месте ее вхождения в затылок.
участки бровей, а также височная 7,1% пациентов, принимающих плацебо (р < 0,001). Через 6 ч участками, где выполняются инъекции б) Анатомические особенности. Некоторые пациенты могут случаев ни в том, ни в другом в) Техника инъекций. Можно применять местную мышца и верхняя для облегчения классических коррекции морщин в области глабеллы, лба и подъема нет необходимости. Для терапии мигреней анестезию и прикладывать часть трапециевидной мышцы
височную мышцу.В случае головных латеральной части бровей. Кроме того, на стороне головных применяют такую же лед, хотя в большинстве заднюю поверхность шеи в области начала болей в затылочной болей можно выполнить технику инъекций, которая описана для к кости, и выполняют инъекцию BoNTA. Обычно в эту трапециевидной мышцы. Иглу длиной 2,5 см вводят области триггерные точки инъекцию BoNTA в направляются в мышцу
мышцы.г) Предостережения. Без особых предостережений, кроме обычных для BoNTA вводится в 5-10 единиц Ботокса
кожу, глубоко по направлению
д) Рекомендации после инъекции. Без особых рекомендаций.е) Риски. Отсутствуют; гематомы минимальные или
выполнений инъекций. Убедитесь, что головные боли
определенные пациентом «триггерные точки», которые могут включать (или 15-30 единиц Диспорта), которые массажными движениями немедленное облегчение, хотя у большинства
отмечается 25% первоначальный эффект, характерный для плацебо.отсутствуют.у пациента действительно трапециевидную, затылочно-лобную и височную уменьшает количество приступов у некоторой части
• Ботокс лицензирован FDA ж) Важные детали:являются мигренями.3 до 6 мес. и могут быть пациентов, страдающих мигренями.для терапии хронических
• Некоторые пациенты испытывают
з) Список использованной литературы:• Binder WJ, Blitzer A. Treatment of migraine стойкими. У некоторых пациентов • У тех пациентов, для которых эта
мигренозных болей. Доказано, что его применение В.А. ГОЛОВАЧЕВАВ.А. ПАРФЕНОВ, д.м.н., профессор, Первый Московский государственный
Мигрень -- одна из наиболее частых причин нетрудоспособности людей молодого и среднего возраста. Многие пациенты с мигренью не удовлетворены препаратами, применяемыми для купирования приступа.
медико-стоматологический университет им. И.М. Сеченоваheadache with botulinum не наблюдается вообще терапия оказывается эффективной, результаты длятся от лечения приступа мигрени с оценкой уровня Обсуждаются рациональный подход toxin type A. Facial Plast Surg никакого результата.мигрени экседрина, содержащего 250 мг ацетилсалициловой кислоты, 250 мг парацетамола доказательной эффективности. Изложены данные обк лечению мигрени, эффективное купирование приступов Clin North Am. 2003; 11 :465—475.распространенных (41 млн зарегистрированных случаев) и дорогостоящих (совокупность экономических затрат и 65 мг эффективности и безопасности мигрени. Анализируются препараты для страдают 20,3% населения . Приступы мигрени существенно снижают трудоспособность и -- 27 млн евро кофеина.в купировании приступов исследования American Migraine Study II, у 25% пациентов с мигренью качество жизни, оказывая негативное влияние в год) неврологических заболеваний в Мигрень -- одно из наиболее месяц, при этом только 10% пациентов могут работать отмечается 4 и на все сферы Европе . В России мигренью безрецептурных обезболивающих препаратов приходится на мигрень
Диагностика мигрени
или сохранять полноценную более тяжелых приступов деятельности пациентов . По результатам масштабного и отсутствия данных о других причинах .активность во время в месяц, у 35% -- 1--4 приступа в 1 . В сравнении с предыдущей редакцией МКГБ головной боли . Диагностические критерии мигрени Диагноз мигрени ставится
Мигрень с аурой | |
приступа мигрени . Примерно 1/3 объема продаж А. По меньшей мере | активности или требует 3) интенсивность боли от 2 приступа, отвечающих критериям Б |
до 60 мин 3) хотя бы один более симптомов возникают при подозрении на симптоматический характер головных ишемическая атакаперед головной болью
симптом ауры односторонний• наличие изменений в
неврологическом статусе;болей . Магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга рекомендуется Инструментальные методы исследования, в частности нейровизуализацию
Г. Не соответствует в • постоянное нарастание частоты или интенсивности приступов
• дебют головной боли
проводить в следующих головного мозга, необходимо проводить только симптомов в связи
Лечение мигрени
с приступами мигрени.мигрени;в возрасте старше ситуациях :мигрени (профилактическая терапия) и купирование развившегося приступа мигрени . Профилактическая терапия назначается Два основных подхода • изменение симптомов, сопровождающих приступы мигрени;40 лет;жизни, трудовой или учебной активности; 2) два и более врачом только тем в лечении мигрени • возникновение новых психиатрических лекарственную терапию (антидепрессанты, антиконвульсанты, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ботулотоксин типа А) и нелекарственную терапию
(когнитивно-поведенческая терапия, биологическая обратная связь, методы релаксации).приступа в месяц; 3) отсутствие эффекта при пациентам, которые имеют показания -- это предупреждение приступов купирования мигрени относятся препараты с неспецифическим Терапия для купирования приступе мигрени от для нее: 1) значимое снижение качества специфическим механизмом действия
Основные принципы купирования приступов мигрени
(триптаны, эрготамин, дигидроэрготамин) .механизмом действия (нестероидные противовоспалительные средства приступа мигрени необходима обезболивающих препаратов; 4) частые, очень длительные, дискомфортные ауры . Профилактическая терапия включает и не располагают информацией об эффективных Многие пациенты не (НПВС), простые и комбинированные практически всем пациентам. К терапии для рациональных подходов к
купированию приступов мигрени.средствах для лечения
удовлетворены принимаемыми обезболивающими анальгетики) и препараты со боли (от умеренной или значительной до легкой) или ее полное - купирование боли в
приступов мигрени. В связи с препаратами, занимаются самолечением, злоупотребляют обезболивающими препаратами боли или необходимости повторного приема обезболивающих купирование в течение течение 2 ч;этим актуально рассмотрение (т. н. стойкое купирование головной
боли).препаратов в течение 2 ч;- снижение интенсивности головной препарат, тем эффективнее будет его действие . Для оценки эффективности Чем раньше от 24 ч после
- отсутствие рецидива головной Чем чаще и (р < 0,001) и оценке результатов тяжелее приступы мигрени, тем выше вероятность обезболивающего препарата необходим начала развития приступа успешного лечения приступа подходе к лечению мигрени. Необходимо информировать об злоупотребления обезболивающими препаратами прием адекватной терапевтической мигрени принят обезболивающий в целях предупреждения развития ЛИГБ : не более 10 этом пациента и и развития лекарственно-индуцированной головной боли дозы .доз -- для простых анальгетиков. При приеме обезболивающих препаратов различных классов доз обезболивающего препарата
обучить правилам количественного (ЛИГБ) (табл. 2), особенно при нерациональном При выраженной тошноте и возможной рвоте -- не более 10 в месяц -- для триптанов, эрготамина и комбинированных приема обезболивающих препаратов (табл. 3) . Предполагается, что данные препараты улучшают всасываемость обезболивающих во время приступа доз в течение анальгетиков, не более 15 эффектом при пероральном приеме , но эффективнее при препаратов в кишечнике мигрени рекомендуется прием
Лекарственно-индуцированная головная боль |
месяца.обезболивающих препаратов .A. Головная боль, которая присутствует 15 внутривенном введении . Пациентам с тяжелой . Также метоклопрамид обладает |
Уровень доказательности | |||
в месяц у | рекомендуются непероральные формы | B. Не соответствует в | |
пациента с ранее | плацебо (р < 0,001). Общее впечатление пациентов | Противопоказан детям, беременным женщинам |
Лекарственные препараты для купирования приступов мигрени
20 (в виде суппозитория);большей степени другому препаратами для купирования При выборе средства для купирования мигрени 20--30 (перорально)10 (внутримышечно, внутривенно, подкожно)диагнозу из МКГБ-3 бетас другими лекарствами, принимаемыми пациентом, а также обсудить с пациентом возможные необходимо убедиться в Меньшие побочные действия, чем у метоклопрамида.Побочный эффект: дискинезия.не всегда достижимо. Например, по результатам исследований, полное купирование боли в течение 2 побочные эффекты препарата. Трудно прогнозировать индивидуальный отсутствии противопоказаний к Можно назначать детямэкспертами в области изучения головной боли ч после приема ответ на определенный препарату, в его сочетаемости купирования приступов мигрени [10, 17]. НПВС, простые анальгетики (парацетамол) и комбинированные кофеин-содержащие анальгетики расцениваются был предложен ряд триптанов отмечалось у обезболивающий препарат . Полное купирование боли эффективны в лечении предыдущих приступов. Триптаны -- препараты первого выбора как препараты первого общих стратегий при препарата требовался 12,5% пациентов, принимающих экседрин, и 27,2% пациентов, принимающих плацебо (р < 0,001).45--77% пациентов . Американскими и европейскими
Уровень доказательности | ||
безрецептурные анальгетики. В последней описанной | ситуации можно применять | выбора для купирования |
1 000 (перорально); | 1 000 (внутривенно) | |
препараты алкалоидов спорыньи | экседрина (р < 0,001). Например, через 6 ч | |
мигрени, при которых не | приступов мигрени (легких, умеренных или тяжелых), если они были | |
200--800 | Напроксен | (эрготамин, дигидроэрготамин) . |
Парацетамол | по критериям его |
Уровень доказательности | |||
экседрином было хорошее | и отличное в | мигрени, не связанных с менструацией, так и в лечении приступов менструально-ассоциированной мигрени. Единственное отличие заключалось в том, что при купировании | |
мигрени, не связанной с | менструацией, уменьшение выраженности тошноты | ||
менструально-ассоциированной мигрени (через 6 ч | после приема таблеток, р ≤ 0,05). | metoclopramide in the | |
treatment of migraine | headache. Ann. Emerg. Med., 1993, 22: 191-195. | 14. Friedman BW, Corbo J, Lipton RB et al. A trial of metoclopramide vs sumatriptan | |
for the emergency | department of migraines. Neurology, 2005, 64: 463-468. | 15. Gilmore B, Michael M. Treatment of acute migraine headache. Am. Fam. Physician, 2011, 83 : 271-280. | |
16. Ferrari MD, Roon KI, Lipton RB et | al. Oral triptans (serotonin 5-HT(1B/1D) agonists) in acute migraine | treatment: a meta-analysis of 53 trials. Lancet, 2001, 358 : 1668-1675.17. Morey SS. Guidelines on migraine: part 2. General principles of | |
drug therapy. Am. Fam. Physician, 2000, 62 : 1915-1917. | 18. Olesen C, Steffensen FH, Sorensen HT et | al. Pregnancy outcome following |
prescription for sumatriptan. Headache, 2000, 40: 20-24.19. Fox AW, Chambers CD, Anderson PO et
al. Evidence-based assessment of pregnancy outcome after sumatriptan exposure. Headache, 2002, 42: 8-15.20. Loder E. Safety of sumatriptan in pregnancy: a review of the data so far. CNS Drugs, 2003, 17: 1-7.21. Evans EW, Lorber KC. Use of 5-HT1 agonists in pregnancy. Ann Pharmacother, 2008, 42: 543-549.22. Lipton RB, Stewart WF, Ryan RE et al. Efficacy and safety of acetaminophen, aspirin, and caffeine in alleviating migraine headache pain -- three double-blind, randomized, placebo-controlled trials. Arch. Neurol., 1998, 55: 210-217.23. Silberstein SD, Armellino JJ, Hoffman HD et al. Treatment of menstruation-associated migraine with the nonprescription combination of acetaminophen, aspirin, and caffeine: results from three randomized, placebo-controlled syudies. Clin. Ther., 1999, 21 : 475-491.24. Goldstein J, Silberstain SD, Saper JR et al. Acetaminophen, aspirin, and caffeine versus sumatriptan succinate in the early treatment of migraine: results from the ASSET trial. Headache, 2005, 45 : 973-982.
Препарат Экседрин в лечении приступов мигрени
25. Goldstein J, Silberstein SD, Saper JR et al. Acetaminophen, aspirin, and caffeine in combination versus ibuprofen for acute migraine: results from a multicenter, double-blind, randomized, parallel-group, single-dose, placebo-controlled study. Headache, 2006, 46 : 444-453.в трех крупных рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях . Всего в три исследования было рандомизировано 1 357 пациентов с мигренью, из них 1 220 завершили исследования повторный прием обезболивающего для купирования менструально-ассоциированной мигрени, и 781 женщина принимала экседрин или плацебо для купирования мигрени, не связанной с менструацией. Установлено, что экседрин одинаково высоко эффективен и хорошо переносим как of migraine -- revised report of an EFNS task force. Eur J Neurol, 2009, 16: 968-981.11. Табеева Г.Р. Кардиобезопасность триптанов в лечении приступов мигрени. Медицинский совет, 2014, 5: 16-20.12. Tfelt-Hansen P, Block G, Dahlȍf C et al. Guidelines for controlled trials of drugs in migraine: second edition. Cephalalgia, 2000, 20: 765-786.13. Ellis GL, Delaney J, DeHart DA et al. The efficacy of спрея)
Наратриптан2,5 (перорально)Эффект менее выраженный, но более длительный, чем у суматриптанаРизатриптан10 (перорально)5 мг в случае приема вместе с пропранололомАлмотриптан12,5 (перорально)Вероятность побочных эффектов меньше, чем у суматриптанаЭлетриптан20, 40 (перорально)Возможен прием 80 мг, если 40 мг неэффективныФроватриптан2,5 (перорально)Эффект менее выраженный, но более длительный, чем у суматриптанаКупирование приступов мигрени во время беременностиИз всех препаратов для купирования приступов мигрени во время беременности разрешен только парацетамол . По мнению европейских экспертов, до третьего триместра
беременности можно принимать НПВС . При выраженной тошноте и потенциальной рвоте можно назначать метоклопрамид или домперидон [5, 15]. В целом триптаны, эрготамин, дигидроэрготамин противопоказаны при беременности . Однако, по мнению экспертов, если тяжелые приступы мигрени со рвотой несут потенциально больший риск для плода, чем прием триптанов, то их можно использовать в первом триместре беременности . По данным наблюдения за большим числом беременных женщин, каких-либо побочных эффектов или осложнений не зафиксировано от приема суматриптана [18--20]. Аналогичные результаты были получены и в отношении приема ризатриптана .Эффективность и безопасность экседрина была изучена головная боль полностью
прошла у 50,8% пациентов, принимающих экседрин, и только у 23,5% пациентов, принимающих плацебо.Повторный прием обезболивающего препарата через 3--6 ч (после приема таблетки) требовался значительно больше в группе плацебо, чем в группе пациентов, завершивших исследования, 185 женщин принимали
экседрин или плацебо work-up. Am. Fam. Physician, 2000, 63 : 1699-1701.9. Табеева Г.Р. Практический подход к ведению больных с мигренью. РМЖ, 2008, 16 : 1129-1133.10. Evers S, A´ fra J, Frese A et al. EFNS guideline on the drug treatment
25 (в виде суппозитория);10, 20 (в виде назального спрея)6 (подкожно)100 мг суматриптана -- стандартная доза для его сравнения с другими триптанамиЗолмитриптан2,5, 5 (перорально)2,5, 5 (в виде назального трудоспособности из-за приступа мигрени. В 62,7% случаев головные боли часто или всегда сопровождались тошнотой.По общей оценке трех исследований, у пациентов, принимающих экседрин, достоверно чаще отмечалось
уменьшение головной боли до легкой интенсивности или ее полное купирование, начиная с первого часа и в течение 6 ч после приема препарата, чем у пациентов, принимающих плацебо (р ≤ 0,002). Пациенты, принимающие экседрин, имели статистически достоверную, большую среднюю разницу интенсивности головной боли между ее значениями до и после приема препарата в сравнении с пациентами, принимающими плацебо, уже через 30 мин после приема экседрина и на всех контрольных временных точках (до 6 ч
после приема таблеток) (р ≤ 0,001) (рис. 1). Через 2 ч после приема экседрина 59,3% пациентов, принимающих экседрин, отмечали уменьшение головной боли до легкой интенсивности или ее полное прекращение, в группе плацебо -- только 32,8% пациентов (р ≤ 0,001). Через 6 ч указанный эффект отмечался у 78,6% пациентов, принимающих экседрин, и только у 51,6%, принимающих плацебо.В группе пациентов, принимающих экседрин, полный регресс головной боли в период с 2 ч до 6 ч (с момента приема таблетки) наблюдался достоверно чаще, чем в группе плацебо (р ≤ 0,008). Значимая разница по данному показателю отмечалась уже через 1
ч после приема таблеток по результатам общей оценки трех исследований (р = 0,002) (рис. 1) и оценки результатов 3-го исследования (р = 0,004). Через 2 ч после приема таблеток полный регресс головной боли наблюдался у
20,8% пациентов, принимающих экседрин, и только у На основании результатов трех вышеописанных исследований ретроспективно был проведен сравнительный анализ эффективности экседрина в купировании приступа мигрени, не связанной с менструацией, и менструально-ассоциированной мигрени . Из 1 220 of CT or MRI in migraine Парацетамол+Кофеин250 (перорально)200--25065Суматриптан25, 50, 100 (перорально);тяжелыми приступами мигрени, требующими постельного режима более чем в половине случаях и протекающие со рвотой в 20% и более случаев. Среди всех пациентов приступы мигрени были обычно умеренными в 27,6% случаев, тяжелыми -- в 69,8% случаев и очень тяжелыми -- менее чем в 1% случаев. 39,1% пациентов сообщали об
умеренном и 48,6% пациентов -- о сильном снижении каждого исследования (р ≤ 0,006), начиная с 1-го часа и до 6 ч после приема таблеток, а в первом исследовании -- начиная с 30 мин после приема таблеток (р = 0,04) (рис. 2).По результатам общей оценки исследований, число пациентов без тошноты было значительно больше в группе экседрина, чем в группе плацебо, начиная с 2-го часа и до 6 ч после приема таблеток
(р ≤ 0,01) (рис. 3). Число пациентов без фотофобии или фонофобии было значительно больше в группе экседрина, чем в группе плацебо, начиная с 1-го часа и до 6 ч после приема таблеток (р ≤ 0,001).Ни в одном из трех исследований, посвященных оценке безопасности экседрина при приступе мигрени, не зарегистрировано серьезных нежелательных явлений. Побочные действия отмечались менее чем в 2% случаев, причем с одинаковой частотой в группе экседрина и в группе плацебо: у 1,9% пациентов, принимающих экседрин, и у 1,7% пациентов, принимающих плацебо. В группе экседрина чаще, чем в группе
Литература
плацебо встречалась тошнота (4,9% против 1,7%), ощущение беспокойства (4,4% против 0,8%) и головокружение (2,8% против 1,1%). В группе плацебо рвота наблюдалась чаще, чем в группе экседрина -- 1,6 и 0,2% пациентов соответственно (р = 0,01). Все наблюдаемые побочные
действия не отличались от тех, что встречались при приеме АСК, парацетамола и кофеина
в отдельности.
Результаты проведенных исследований показали, что экседрин -- высокоэффективный и хорошо переносимый препарат для лечения приступов мигрени. Экседрин эффективен в снижении интенсивности головной
боли, выраженности сопутствующих ей
симптомов (тошноты, фотофобии и фонофобии) и уменьшении нетрудоспособности, связанной с приступом мигрени.неврологических сообществ. (Пер. с англ.) Под ред. Gilhus NE, Barnes MP, Brainin M. М.: АБВ-пресс, 2012.
7. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The international Classification of Headache Disorders, 3nd Edition (ICHD-3 beta). Cephalalgia, 2013, 33 : 629-808.
8. Morey SS. Headache Consortium releases Ацетилсалициловая кислота (АСК)guidelines for use ААСК+
было 2 группы: 1) пациенты, принимающие для купирования приступа мигрени 2 таблетки экседрина и
2) пациенты, принимающие для купирования приступа мигрени 2 таблетки плацебо. Из исследования исключались пациенты с очень было схожим.Число пациентов с
восстановленной функциональной активностью (возможность выполнять какую-либо деятельность с
малым усилием или вообще без дополнительного усилия) было значительно больше в группе экседрина, чем в группе
плацебо при общей оценке результатов исследований По результатам сравнительного исследования, включившего 171 пациента, 2 дозы препарата с фиксированной комбинацией
веществ (250 мг АСК, 250 мг парацетамола и 65 мг кофеина) эффективнее 50 мг суматриптана в лечении приступов мигрени . Экседрин превосходил суматриптан
по таким показателям, как снижение интенсивности боли, уменьшение выраженности сопутствующих
симптомов, стойкость эффекта, уменьшение необходимости повторного приема обезболивающих препаратов в течение приступа мигрени и повышение
функциональной активности.Сравнительная эффективность 2
доз препарата с фиксированной комбинацией веществ (250 мг АСК, 250 мг парацетамола
и 65 мг кофеина) и 400 мг ибупрофена проводилась в многоцентровом рандомизированном двойном
слепом плацебо-контролируемом исследовании у 1 555 пациентов . По результатам исследования, препарат с фиксированной комбинацией веществ и
ибупрофен статистически значимо превосходят плацебо, при этом препарат
с фиксированной комбинацией веществ значительно превосходит ибупрофен по эффективности и скорости наступления эффекта.
1. Berg J, Stovner LJ. Cost of migraine and other headaches in Europe. European Journal of Neurology, 2005, 12 (suppl. 1): 59-67.2. Ayzenberg I, Katsarava Z, Sborowski A, Chernysh M, Osipova V, Tabeeva G, Yakhno N, Steiner TJ. The prevalence of
primary headache disorders in Russia: A countrywide survey. Cephalalgia, 2012, 32 : 373-381.3. Яхно Н.Н., Парфенов В.А., Алексеев В.В. Головная боль. М.: Р-Врач, 2000.4. Lipton RB, Stewart WF, Diamond S. et al. Prevalence and burden of migraine in the United States: data from the
American Migraine Study II. Headache, 2001, 41 : 646-657.5. Табеева Г.Р., Яхно Н.Н. Мигрень. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.6. Клинические рекомендации по неврологии Европейской федерации
Медицинский совет, № 18, 2014