«В случаях, когда сердечный ритм значениях АД. При таком варианте измерение АД аускультативным методом по Короткову АД. При этом отмечаются значительные «внутриоператорские» и «межоператорские» расхождения в измеренных осуществления не выработаны общепринятые правила. Тем не менее, давление необходимо измерять несколько раз и дает, в лучшем случае, оценку истинного давления и для его измерения АД при ориентации на однократные измерения часто демонстрируют ориентироваться на его среднее значение. Автоматизированные приборы для необходимо проверять и подтверждать в индивидуальном порядке» . С этими заключениями низкую точность, особенно при наличии ФП. Возможность их использования из Великобритании.«Большие колебания АД «от удара к в значительной мере совпадает мнение специалистов с аритмиями. У пациентов с
такими аритмиями, как ФП, АД существенно и часто изменяется в удару» затрудняют точные измерения АД у пациентов желудочка. В этом случае нет общепринятого подхода к определению систолического зависимости от интервала между сокращениями левого по своей способности обеспечить точные измерения у больных с (САД) и диастолического (ДАД) АД аускультативным методом. Приборы для измерения АД сильно различаются собой грубую оценку его уровня у пациентов с ФП, особенно при высоком аритмиями. Измерение АД в лучшем случае представляет обоих факторов. Скорость снижения давления в манжете должна быть менее чем ритме сокращения желудочков, его существенной нерегулярности или при сочетании значений АД часто требуются повторные измерения. При брадиаритмиях выделяют два потенциальных источника. Кроме нерегулярности ритма 2 мм рт.ст. на одно сокращение сердца. Для преодоления изменчивости (ЧСС) (например, 40 уд./мин.) необходимо учитывать, что принятая для людей с нормальной ЧСС скорость снижения при низкой средней частоте сердечных сокращений является слишком быстрой, что приводит к недооценке САД и завышению ДАД» .давления в манжете в данном случае АД, существенным образом учитывающие его высокую изменчивость при фибрилляции предсердий
Предлагаются и модифицированные аускультативные методы измерения исследований показана принципиальная возможность достаточно точной оценки уровня АД .
Тем не менее, в ряде клинических При анализе информационных сигналов на аппарате «Кардиотехника-04-АД-3(М)» применялся следующий алгоритм по данным автоматических измерений, в т.ч. при СМАД [1, 8, 9].
– уровень САД определялся по первому из не менее 2, повторяемых сигналов, с амплитудой не для аускультативных сигналов (рис. 2, 3):
– «истинный» аускультативный сигнал должен соответствовать:а) «правилу задержки»: он находится на менее 5% от максимальной и частотой следования, соответствующей средней ЧСС,
сопряжения, предызгнания, распространения пульсовой волны,б) правилу «подтверждения» в виде соответствующего
«всплеска» на осциллограмме как определенном расстоянии за комплексом QRS, соответствующем времени электромеханического – уровень ДАД определялся
по последнему сигналу, составляющему не менее 5% от максимального по индикатора «прорыва кровотока под манжетой»,
от максимальной.Целью исследования являлись АД у пациентов амплитуде, при амплитуде соответствующей осцилляции, составляющей около половины осциллометрических приборов высокого
класса точности и оценка точности измерения Как показывает практика, в случаях постоянной с ФП при использовании последнего поколения СМАД предпочтительнее использовать аппараты с двумя оценка показателей СМАД.
методами измерения АД ФП или частой экстрасистолии при назначении по обоим методам. В нашем исследовании для проведения СМАД был выбран отечественный и наличием функции сохранения информационных сигналов во всех случаях выдал сообщение о наличии аритмии и прибор «Кардиотехника-04-АД-3(М)» компании «Инкарт» (г. Санкт-Петербург).
Прибор OMRON М6 протоколом BHS (1993 г.) числовые характеристики при определении класса точности между показаниям прибора в 3-х случаях (7%) – «Корректное измерение в данный момент невозможно». Если принять предложенные рт.ст. в 15% случаев и более 15 мм рт.ст. в 5% случаев, то при анализе полученных нами показателей экспертным значениям АД: различия составляют более 5 мм рт.ст. в 40% измерений, более 10 мм САД, так и ДАД измеренные тремя способами статистически значимо не по медиане результатов картина вырисовывается следующая. Средние значения как рт.ст.) отличия между данными ОАМ и OMRON М6 выявлены при отличались (при всех сравнениях 1 (7%) измерениях ДАД (рис. 7).Однако одновременно существенные отличия выявлены и между двумя аускультативными 3 (20%) измерениях САД и ОАМ – в 3 (7%) измерениях САД и
4 (9%) измерениях ДАД, что, по-видимому, связано с общими проблемами измерения АД при аритмиях (рис. 8).методами ТАМ и значениями ТАМ, КТ-О (измерения, полученные осциллометрическим методом монитором АД без экспертной коррекции) и измерениями прибором OMRON показал свою
Анализ результатов между небольшой выборкой пациентов. Совпадение результатов ТАМ и OMRON выявлено в 75%, из них у 3 (20%) совпадение отмечено и неоднозначность, возможно связанную с между всеми 3 показателями. У 9 пациентов (60%) результаты между совпадающими ТАМ и OMRON с КТ-О. У 27% (4 пациента) результаты не совпали КТ-О, при этом разница между показателями САД составила от 10 до 20 мм не скоррелировали с Из 15 пациентов указания на наличие в анамнезе низких цифр АД имели рт.ст.
АД (СПАД) которых в дневные часы отмечены нормотензия или гипотензия по средним значениям, в ночные часы 5 женщин, на суточном профиле ритмом для САД у 4 пациентов и у 2 – инвертированный ритм для – гипертензия с инвертированным все 5 пациентов имели эпизоды систолодиастолической (преимущественно) гипотензии, в ночные часы на фоне гипертензии ДАД. В дневные часы гипотензии у 2 пациенток.Заключение1. При традиционном однократном отмечены эпизоды диастолической возможны существенные ошибки как в сторону
завышения, так и занижения
цифр АД. Для получения более аускультативном измерении АД значений АД необходимо проведение не менее трех последовательных измерений с расчетом медиан стабильных и представительных этом случае у 6–7% пациентов возможны существенные ошибки. Для их выявления и корректного измерения или средних значений. Но даже в рекомендованы только аппараты с возможностью одновременной регистрацией давления и осцилляций в манжете, тонов Короткова, ЭКГ (типа «Кардиотехника-04-АД-3(М)»).АД могут быть проведения СМАД для данной категории пациентов. Измерения должны проводиться только на приборах высокого класса точности
2. Рекомендации относительно необходимости компенсации проблем, возникающих при нерегулярном ритме (типа OMRON M6 (Япония)). Для получения более стабильных и представительных с наличием «интеллектуальных» методов выявления и проведение не менее трех последовательных измерений с расчетом медиан или средних значений значений АД необходимо случае у 15–20% могут наблюдаться существенные ошибки (более 15 мм рт.ст.). Тот или иной прибор на основе (см. пункт 1). Однако в этом быть рекомендован конкретному пациенту для самоконтроля АД (СКАД) или для определения АД при динамическом осциллометричекого метода может условии предварительно выполненного верифицирующего цикла измерений, в ходе которого прибором выполняются не менее трех измерений наблюдении лишь при АД по методике, представленной в пункте 1. Если отличия не превышают 10 мм рт.ст., то использование прибора по методике, описанной выше, а врач определяет данному пациенту необходимо проводить измерение АД только аускультативным методом.3. Рекомендации относительно проведения допустимо. В противном случае категории пациентов. При использовании приборов с одним осциллометрическим методом измерения и
день, ночь, сутки. Анализ эпизодических повышений СМАД для данной величин АД за «от удара к удару» сердечного выброса и достаточном количестве «успешных» измерений АД целесообразна интерпретация только средних очень нерегулярный, происходят существенные вариации или снижений АД возможен только с помощью бифункциональных (АД + ЭКГ) приборов с двумя методами измерения АД и фиксацией в памяти прибора первичных информативных сигналов. Однако даже в этом случае необходим экспертный анализ исходных сигналов для определения «надежности» измерений АД в каждом гемодинамически значимом эпизоде. Для исключения «потерь» эпизодов гипотензии целесообразно применять опцию «запуска внеочередного измерения АД» при выявлении «тахи- или брадисистолии».По-видимому, требует пересмотра традиционное
положение, что ФП, особенно бради- и тахисистолическая форма, является относительным противопоказанием к проведению СМАД. Пациентам с НРС по типу ФП может быть показано проведение СМАД даже при «спокойном» клиническом АД в дневные часы, поскольку в значительном числе случаев у них может наблюдаться ночная гипертензия, требующая коррекции терапии.Литература
1. Рычков А.Ю., Колычева О.В. Особенности длительного мониторирования
артериального давления у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий // Вестник аритмологии. 2004. № 37. С. 39–42.2. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и
клиническое применение. – М., 1999. 234 с.3. Мареев В.Ю., Рогоза А.Н., Орлова Я.А. Возможности суточного мониторирования
артериального давления у больных с хронической сердечной недостаточностью и постоянной формой мерцания предсердий // Кардиология. 2001. № 1. С. 60–62.4. Pickering T.G., Hall J.E., Appel L.J. et al. Recommendations for blood
pressure measurement in humans and experimental animals: part 1: blood pressure measurement in humans: a statement for professionals from the subcommittee of professional and public education of the american heart association council on high blood pressure research // Circulation. 2005. Vol. 111. P. 697–716.5. O'Brien E. Measurement of blood
pressure. Part 4 // ABC of Hypertension / Eds D.G. Beevers, G.H. Lip, E. O'Brien. Fifth Edition // BMJ. – Oxford: Blackwell Publishing.UK. 2007. P. 1–32.6. Kaliujnaya V.S., Kalyuzhny S.I. The Assessment of
Blood Pressure in Atrial Fibrillation, Computers in Cardiology. 2005. Vol. 32. P. 287–290.7. Beevers G., Lip G.Y.H, O’Brien E. Blood pressure measurement: Part I: Sphygmomanometry: factors common to
all techniques // BMJ. 2001. Vol. 322. P. 981–985.8. Almeida L., Amado P., Vasconcelos N. et al. Sera que a
monitorizacao ambulatoria da pressao arterial e fiavel nosdoentes hipertensos com fibrilhacao auricular? // Rev. Port. Cardiol. 2001. Vol. 20, № 6. P. 647–650.9. Lip G.Y., Zarifis J., Beevers M., Beevers D.G. Ambulatory blood pressure
monitoring in atrial fibrillation //Am. J. Cardiol. 1996. Vol. 78, № 3. P 350–353.Рассматриваемая патология представляет
Общие сведения
собой одну из разновидностей мерцательной аритмии. Трепетание предсердий диагностируется у 1% взрослого населения планеты. В группу риска входят мужчины старше 60 лет, страдающие от сахарного диабета, тиреотоксикоза, апноэ, гипокалиемии или алкогольных и медикаментозных интоксикаций. Расстройство характеризуется чрезмерно частым, но регулярным предсердечным ритмом.Наиболее распространённые причины
Причины развития расстройства
развития патологии — органические поражения сердца:• ИБС
• ревматические пороки
• миопатии
• гипертонические кризы
• поражения миокарда и
т. д.В отдельных случаях
трепетание предсердий проявляется как послеопрационное осложнение на фоне хирургического лечения врождённых пороков сердца.Нередко носителями патологии
становятся пациенты, страдающие от эмфиземы лёгких и тромбоэмболии лёгочной артерии.При отсутствии явных
причин для патологического ускорения сердечного ритма ставится диагноз «идиопатическое трепетание предсердий». Заболевание может развиваться на фоне генетических дефектов в период внутриутробного развития плода.Существуют два типа
Клинические формы синдрома
патологии — типичный и атипичный. Эти формы расстройства различаются характером циркуляции волны электрического возбуждения по отделам сердца.Эта форма расстройства
Атипичное трепетание предсердий
характеризуется атипичной циркуляцией волны возбуждения по отделам сердца. Число ежеминутных трепетаний возрастает до 340–440. Купирование атипичных трепетаний методом абляции невозможно из-за отсутствия зоны медленного проведения — очага патологии.Трепетание предсердий может
Течение расстройства
принимать одну из четырёх форм:• первичную — расстройство развивается у
пациента впервые;• пароксизмальную — синдром проявляется не
в первый раз, самостоятельно купируется в течение семи дней;• постоянную — проявления расстройства сохраняются
после медикаментозной терапии.Все формы заболевания
могут спровоцировать снижение коронарного кровотока на 40–60%.Патология обладает специфической
Симптомы трепетания предсердий
симптоматикой. Пациенты сталкиваются со следующими проявлениями синдрома:• спонтанными приступами учащённого
сердцебиения;• слабым мышечным тонусом;
• низкой толерантностью к
физическим нагрузкам;• ощущением распирания в
средостении;• приступообразными болями в
сердце;Трепетание предсердий может
проявляться несколько раз в год или беспокоить пациента ежедневно. Приступы развиваются на фоне высокой физической нагрузки, жаркой погоды, стресса, употребления алкоголя и т. д.Запущенное течение патологи
Осложнения расстройства
может стать причиной:• значительного увеличения ЧСС;
• нескоординированного сокращения сердечных
волокон;• почечной недостаточности;
• закупорки сосудов рук
и ног;• сердечной недостаточности.
Постоянное трепетание предсердий
нередко приводит к остановке сердца у пациентов старше 65 лет.При осмотре выявляется
Диагностика синдрома
учащённый, но ритмичный пульс. Частота сердечных сокращений достигает 85 ударов в минуту. При коэффициенте проведения 4:1 в предсердия ежеминутно поступает до 340 электрических импульсов.Для подтверждения диагноза
взрослым и детям назначаются:• электрокардиограмма;
• суточное мониторирование;
• ультразвуковое исследование сердца;
• электрофизиологическое исследование сердца.
Терапевтические меры направлены
Лечение трепетания предсердий
на купирование приступов учащённого сердечного ритма и предупреждение тяжёлых осложнений. Используются консервативные и хирургические методы лечения трепетания предсердий.Лицам, страдающим от трепетания
Медикаментозная терапия
предсердий, назначаются препараты следующих групп:– р>0.5). Существенные (более 15 мм
• бета-блокаторы;
• блокаторы кальциевых каналов;
• растворы калия;
• сердечные гликозиды;
• антиаритмические средства;
• антикоагулянты.
Терапия выполняется амбулаторно, показаны ежеквартальные консультации с кардиологом и терапевтом. Динамика лечения отслеживается во время регулярных ЭКГ и УЗИ.
Хирургическое лечение
Низкая эффективность медикаментозной терапии становится показанием для проведения чреспищевой кардиостимуляции. К первичному очагу патологии подаются разряды тока малой мощности. Эта мера позволяет восстановить синусовый ритм сердца. После завершения процедуры пациенту назначаются антиаритмические препараты.
Криоабляция и радиочастотная абляция первичного очага патологии выполняется при рецидивирующей и постоянной формах трепетания предсердий. Эффективность процедур достигает 95%, вероятность развития осложнений не превышает 1,5%. Оба вмешательства выполняются через бедренную артерию, в которую устанавливается катетер для абляционного зонда. Терапевтические манипуляции выполняются в условиях стационара. Пациентам не требуется общий наркоз и длительная реабилитация.
Прогноз
Патология отличается высокой резистентностью к медикаментозной терапии — до 55% пациентов сталкиваются с рецидивами после курса консервативного лечения. Длительное течение заболевания может стать причиной развития сердечной недостаточности и тяжёлых осложнений. По этой причине кардиохирурги проводят абляцию — повторные приступы тахиаритмии появляются у 5% лиц, прошедших хирургическое лечение.
Профилактика расстройства
Основная профилактическая мера — лечение первичных заболеваний, провоцирующих развитие тахиаритмии. Пациентам рекомендуется избегать стрессовых ситуаций, отказаться от употребления кофе и алкоголя. Лицам, входящих в группу риска, показаны регулярные консультации кардиолога.
Вопросы и ответы
— Какой врач занимается лечением трепетания предсердий?
— Постановка диагноза и разработка тактики лечения осуществляется кардиологом. Могут потребоваться консультации кардиохирургов и терапевтов.
— В каком возрасте может развиться трепетание предсердий?
— Наиболее часто патология выявляется у представителей старшей возрастной группы (65 и более лет). Врождённые формы расстройства диагностируются у новорождённых и детей в возрасте до 7 лет.
— Насколько безопасно хирургическое лечение трепетания предсердий?
— Криоабляция и радиочастотная абляция — безопасные процедуры, не требующие применения общего наркоза. Все терапевтические манипуляции выполняются с помощью специального зонда, который вводится в тело пациента через катетер в бедренной артерии.