Фибрилляция предсердий. Лечение пароксизма фибрилляций предсердий
anticoagulated patients with выраженным при использовании или неэффективности этих с таковым у
, prediction scores in госпитализации []. Эффект был более флекаинид, пропафенон, лаппаконитина гидробромид (Аллапинин®), диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин (Этацизин®), соталол или дронедарон. При невозможности использования ФП по сравнению
, HEMORR2HAGES, ATRIA and HAS-BLED bleeding risk ФП на 26–45% и уменьшением длительности ФП, им обычно назначают у больных с
сайтов: • Apostolakis S., Lane D. A., Guo Y., et al. Performance of the снижением частоты послеоперационной больных с изолированной между неблагоприятностью прогноза Информация получена с Cardiol 2011;58: 395–401.в кардиоторакальной хирургии. По данным мета-анализа, лечение кортикостероидами сопровождалась у многих других Существует очевидное несоответствие with non-valvular atrial fibrillation. Europace 15 , 625–651 doi:10.1093/europace/eut083.Fibrillation) Study. J Am Coll профилактике ФП изучалась напряжением (адренергическая ФП). Поскольку бета-адреноблокаторы менее эффективны
сокращенийanticoagulants in patients Factors in Atrial противовоспалительными свойствами. Их эффективность в психическим или физическим
и частоты сердечных of new oral warfarin-associated hemorrhage: The ATRIA (Antic-oagulation and Risk Кортикостероиды обладают мощными четко связана с
контроля ритма сердца on the use scheme to predict после операции.бета-адреноблокаторов, особенно когда аритмия по сравнению стратегий Association Practical Guide • Fang M. C., Go A. S., Chang Y., et al. A new risk
в ранние сроки логично начинать с Значение результатов исследований • Heidbuchel H, Verhamme P , Alings M , et al. European Heart Rhythm Survey. Chest 2010; 138: 1093– 1100.ухудшения функции почек выражено, профилактику рецидивов ФП
fibrillation: the Euro Heart существует потенциальный риск отсутствует или легко прогноз в большей cardiomyopathy. Am J Cardiol patients with atrial операций на сердце. Кроме того, при их применении ФП. Если заболевание сердца сердца влияет на
patients with hypertrophic major bleeding in частоту ФП после Больные с изолированной дает основания полагать, что основное заболевание fibrillation surgery in • Pisters R., Lane D. A., Nieuwlaat R., et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of оказывали влияние на Cданных исследования RACE • Chen M. S., McCarthy P.M., Lever H. M., et al. Effectiveness of atrial 2006; 151: 713–719.
и БРА не III
как анализ базы Med 2003; 349: 1803– 1811.Atrial Fibrillation (NRAF). Am Heart J исследованиях ингибиторы АПФ водитель ритма сердца.53%), в то время Wolff–Parkinson–White syndrome. N Engl J National Registry of В нескольких ретроспективных имплантирован функционирующий постоянный синусового ритма (снижение смертности на
• Gage B. F., Yan Y., Milligan P. E., et al. Clinical classification schemes снижением риска послеоперационной
выраженной дисфункцией синусового
антиаритмических препаратов (увеличение смертности на of prophylactic catheter 2011; 155: 579–586.Применение статинов сопровождается у больных с
высказано предположение, что неблагоприятные эффекты • Pappone C., Santinelli V., Manguso F., et al. A randomized study antagonists are unsuitable. Ann Intern Med хорошо установлено.удержания синусового ритма
исследования AFFIRM было a Wolff–Parkinson– White electrocardiogram. Circulation 2005; 112: 2201–2297; discussion 2216.whom vitamin K
метода лечения недостаточно рекомендуется применять для исследований [, , ]. При ретроспективном анализе asymptomatic patients with atrial fibrillation for ФП (ОШ 0,54; 95% ДИ 0,38–0,75) []. Клиническое значение этого Антиаритмические препараты не ожидался перед началом catheter ablation in in patients with
вероятность развития послеоперационной []ФП, хотя этот эффект Wolff–Parkinson–White syndrome? When to perform to aspirin therapy введение магния снижает B
у больных с asymptomatic patients with of adding clopidogrel 2490 больных, было показано, что профилактическое внутривенное IIIконтроля ритма сердца be performed in Investigators. Net clinical benefit исследований, включавших в совокупности <40%смертности на фоне
• Wellens H. J. Should catheter ablation of Vascular Events) Steering Committee and послеоперационной ФП. При мета-анализе 20 рандомизированных со снижением ФВ было подтверждено уменьшения surgery. JAMA 2004; 291: 1720–1729.Trial with Irbe-sartan for Prevention
Гипомагниемия – независимый фактор риска систолическую дисфункцию ЛЖ сравнительном исследовании не fibrillation after cardiac • Connolly S. J., Eikelboom J. W., Ng J., et al.; ACTIVE (Atrial Fibrillation Clopidogrel результатами другого мета-анализа [].
недостаточности, а также имеющих Ни в одном index for atrial of INR control. Thromb Res 2009; 124: 37–41.был также подтвержден проявления хронической сердечной и частоту госпитализаций• Mathew J. P., Fontes M. L., Tudor I. C., et al. A multicenter risk with varying levels дозой амиодарона []. Благоприятный эффект амиодарона в анамнезе клинические Влияние на смертность post-cardiac surgery setting. Cardiol Clin 2004; 22: 159–166.fibrillation: observing outcomes associated операции и суммарной
время либо имевших индивидуально.
fibrillation in the
patients with atrial
развития ФП после
ФП/трепетанием предсердий, имеющих в настоящее
синусового ритма следует • Daoud E. G. Management of atrial
• Morgan C. L., McEwan P., Tukiendorf A., et al. Warfarin treatment in
между снижением риска
у больных с о целесообразности удержания
Surg 2006; 30: 852–872.patients. Thromb Haemost 2011; 106: 968–977.была подтверждена связь
Дронедарон не рекомендуется при решении вопроса
surgery. Eur J Cardiothorac
in atrial fibrillation
контролируемых исследований не
[]
сердца, учитывать это обстоятельство cardiac and thoracic with suboptimal anticoagulation
[]. При мета-анализе 14 рандомизированных
B
стратегии контроля ритма
atrial fibrillation after
and mortality associated
гипотонии после вмешательства
III
функции ЛЖ при
of de novo
• Gallagher A. M., Setakis E., Plumb J. M., et al. Risks of stroke
развития брадикардии и
формой ФП/трепетания предсердий
больных возможно улучшение
prevention and management
range. Circulation 2008; 118: 2029–2037.
себя увеличенную вероятность
Диагностика и лечение фибрилляции предсердий
больных с постоянной
токсичности антиаритмических препаратов. Соответственно, хотя у части
• Dunning J., Treasure T., Versteegh M., Nashef S. A. Guidelines on the
Рабочая группа по подготовке текста Рекомендаций
time in therapeutic
амиодарона включают в
для применения у рецидиве ФП или
Состав комитета экспертов по разработке Рекомендаций
surgery: a dose–response meta-analysis. Circulation 2009; 119: 1853–1866.
as measured by
профилактического внутривенного введения Дронедарон не рекомендуется желудочкового ритма при in adult cardiac centers and countries получавших бета-адреноблокаторы перед операцией. Нежелательные эффекты периоперационного C
заболевания сердца, неадекватного контроля частоты of corticosteroid prophylaxis
control achieved by
без него, а также пациентов, получавших и не
IIa
из-за прогрессирования основного
• Ho K. M., Tan J. A. Benefits and risks
Список сокращений и условных обозначений
international normalized ratio
коронарным шунтированием или
применения бета-адреноблокаторов.
стратегии лечения ФП
after cardiac surgery: a meta-analysis. Heart 2005; 91: 618–623.
the quality of
клапане сердце с
сердца (и ЧСС) следует рассмотреть целесообразность
на фоне любой
on atrial fibrillation
fibrillation depends on
или операцию на
для контроля ритма
развиться или нарастает
• Miller S., Crystal E., Garfinkle M., et al. Effects of magnesium therapy in atrial
≥65 лет, больных, перенесших коронарное шунтирование первым эпизодом ФП
1. Преамбула
AFFIRM. Сердечная недостаточность может of initiation. Pharmacotherapy 2007; 27: 360–368.anticoagulant over antiplatelet возрасте <65 лет и У пациентов с эхокардиографии в исследовании response and timing • Connolly S. J., Pogue J., Eikelboom J., Flaker G., et al.; ACTIVE W Investigators. Benefit of oral у больных в Cпри анализе результатов cardiac surgery: meta-analysis of dose anticoagulants. Cerebrovasc Dis 2012; 33: 231–239.плацебо (ОШ 0,52; 95% ДИ 0,34–0,69), в том числе IIa
не был подтвержден atrial fibrillation after prior treatment with ниже, чем в группе препарата.[, ]. Однако этот эффект • Buckley M. S., Nolan P. E. Jr, Slack M. K., et al. Amiodarone prophylaxis for who had received группе амиодарона была использования другого антиаритмического контроля ритма сердца Syst Pharm 2006; 63: 829–837.in stroke patients []. Частота ФП в уровня, следует рассмотреть целесообразность улучшается на фоне fibrillation: a meta-analysis. Am J Health following thrombolytic treatment на послеоперационную смертность до клинически приемлемого степени или даже of postoperative atrial • Matute M. C., Masjuan J., Egido J. A., et al. Safety and outcomes тахиаритмий, но не влияло
ухудшается в меньшей | in the prevention |
|---|---|
Med 2011; 365: 699–708. | и послеоперационных желудочковых препарат не снижает ФП, показали, что функция ЛЖ • Patel A. A., White C. M., Gillespie E. L., et al. Safety of amiodarone acute coronary syndrome. N Engl J |
госпитализации, снижало частоту инсульта | Если один антиаритмический аблация по поводу 2006; 82: 1927–1937. |
• Alexander J. H., Lopes R. D., James S., et al.; APPRAISE-2 Investigators. Apixaban with antiplate-let therapy after | ФП (ОШ 0,50; 95% ДИ 0,42–0,59), существенно сокращало длительность Cсердечной недостаточностью, которым проводилась катетерная surgery: a meta-analysis. Ann Thorac Surg |
Med 2012; 366: 9–19. | снижало частоту послеоперационной Iу больных с |
fibrillation after cardiac | acute coronary syndrome. N Engl J Профилактическое применение амиодарона ФП.исследования RACE, а также эхокардиографии prevention of atrial with a recent |
для профилактики адренергической | исследованиях AFFIRM, RACE или AF-CHF [, , ]. Результаты подисследований, проводившихся в рамках • Bagshaw S. M., Galbraith P. D., Mitchell L. B., et al. Prophylactic amiodarone for • Mega J. L., Braunwald E., Wiviott S. D., et al.; ATLAS ACS 2–TIMI 51 Investigators. Rivaroxaban in patients |
|---|---|
начать лечение бета-адреноблокатором, не обладающим внутренней | Бета-адреноблокаторы рекомендуется применять ритма сердца в 2006; 27: 2846–2857.stenting. A North-American perspective. Thromb Haemost 2011; 106: 572–584. |
до вмешательства следует | [, , ]контроля ЧСС или after cardiac surgery: a meta-analysis. Eur Heart J fibrillation undergoing coronary |
за 1 неделю Aпри выборе стратегий and its complications patients with atrial избегать. По крайней мере Iнедостаточности не отличалась of post-operative atrial fibrillation • Faxon D. P., Eikelboom J. W., Berger P. B., et al. Consensus document: antithrombotic therapy in развития послеоперационной ФП, поэтому ее следует антиаритмического препарата.Частота развития сердечной • Burgess D. C., Kilborn M. J., Keech A. C. Interventions for prevention
and Europe. Thromb Haemost 2011; 106: 569–571.[-]. Отмена бета-адреноадреноблокатора – достоверный фактор риска качестве умеренно эффективного левого желудочкаRev 2004; 4: CD003611.between North America с только до- или послеоперационным использованием
2. Введение
ФП/трепетания предсердий в недостаточность и функцию heart surgery. Cochrane Database Syst stenting: similarities and dissimilarities сердце по сравнению с рецидивирующей, преимущественно пароксизмальной формой Влияние на сердечную in patients undergoing fibrillation undergoing coronary после операции на ритма у больных крупных исследованиях.post-operative atrial fibrillation patients with atrial и до и для сохранения синусового не использовались в • Crystal E., Garfinkle M. S., Connolly S. S., et al. Interventions for preventing • Huber K., Airaksinen K. J., Cuisset T., et al. Antithrombotic therapy in Бета-адреноблокаторы наиболее эффективны, если их применять
Дронедарон может применяться оказаться более информативными, однако они еще Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133: 844S–886S.2010; 31: 1311–1318.Профилактика послеоперационной ФП [, , -]жизни при ФП. Эти методы могут Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice stenting. Eur Heart J госпитализации) (ОШ 0,43; 95% ДИ 0,37–0,51) [].C/Cметоды оценки качества • Bates S. M., Greer I. A., Pabinger I., et al. Venous thromboembolism, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: American College of coronary syndrome and/or undergoing coronary исходов (ФП, инсульт и длительность IIa/IIbизучаются и другие Electrophysiol 2009; 25: 25–29.presenting with acute
стимуляция, снижают риск неблагоприятных гидрохлорида (Морицизина, Этмозина®) (класс рекомендаци IIb, уровень доказательств C)индекс EHRA) [, ]. В клинических исследованиях fibrillation. J Interv Card atrial fibrillation patients ФП бета-адреноблокаторами, соталолом или амиодароном, а также, менее убедительно предсердная лаппаконитина гидробромида (Аллапинина®) и диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазина (Этацизина®) класс рекомендаци IIa, уровень доказательств C), а также морацизина Канадского общества сердечно-сосудистых заболеваний; последняя очень напоминает patients with atrial on Thrombosis. Antithrombotic management of 8565 больных, было показано, что профилактика и/или лечение послеоперационной рассмотреть целесообразность применения шкала тяжести ФП management in elderly Cardiology Working Group 58 исследований, включавших в совокупности синусового ритма следует Университета Торонто и • Wyse D. G. Pharmacotherapy for rhythm European Society of операции. По данным анализа сердца для удержания
ФП (шкала тяжести ФП in endurance athletes. Europace 2010; 12: 30–36.• Lip G. Y., Huber K., Andreotti F., et al.; Consensus Document of пика на 2–4-й день после серьезного структурного заболевания общее качество жизни, но не симптомы, связанные с ФП. Разработаны новые инструменты, более специфичные для of atrial fibrillation 2012: 5: 459–466.вмешательств). Ее частота достигает У больных без вопросник SF-36, который позволяет измерить pulmonary vein ablation score? Circ Cardiovasc Interv 50% при сочетании этих [, , , -]от идеала. Чаще всего применяют • Calvo N., Mont L., Tamborero D., et al. Efficacy of circumferential high HAS-BLED bleeding risk клапанах сердца и A
с ФП далеки Prev Rehabil 2006; 13: 475–484.coronary artery stent-ing with a шунтирования, 40% после операций на Iжизни у больных pacemakers. Eur J Cardiovasc atrial fibrillation undergoing (30% после операции коронарного флекаинида, пропафенона, соталола или дронедаронаМетоды оценки качества I: supraventricular arrhythmias and in patients with операций на сердце следует начинать с выживаемость пациентов.arrhythmogenic conditions Part oral anticoagulation therapy
ФП – наиболее часто осложнение сердца антиаритмическую терапию качество жизни и arrhythmias and potentially • Ruiz-Nodar JM, Marın F., Roldan V., et al. Should we recommend Cсерьезного структурного заболевания ритма может улучшить in patients with (RE-LY) trial. Circulation 2011; 123: 2363–2372.IIbУ больных без свидетельствуют о том, что удержание синусового and competitive sports of long-term anticoagulant therapy использования дигоксина.[]людьми. Результаты ретроспективного анализа in leisure-time physical activity the randomized evaluation антагонисты кальция противопоказаны, можно рассмотреть возможность
2.1. Эпидемиология
Bсравнению со здоровыми • Heidbuchel H., Panhuyzen-Goedkoop N., Corrado D., et al. Recommendations for participation fibrillation: an analysis of ЧСС, а бета-адреноблокаторы или недигидропиридиновые Iс ФП по 2006; 107: 67–72.patients with atrial Если показан контроль выбора.ухудшается у больных atrial flutter. Int J Cardiol older and younger C
предыдущего месяца) амиодарон является препаратом и ЧСС. Качество жизни значительно after ablation for with warfarin in IIb(декомпенсация в течение контроля ритма сердца for atrial fibrillation of dabigatran compared Cкласса по NYHA при сравнении стратегий a risk factor
with 2 doses IIa
недостаточностью II функционального разницы качества жизни • Heidbuchel H., Anne W., Willems R., et al. Endurance sports is • Eikelboom J. W., Wallentin L., Connolly S. J., et al. Risk of bleeding риск для плода.по NYHA) или нестабильной сердечной
multicenter prospective registry. JACC 2012; 59: 1168–1174. | пользу от бета-адреноблокаторов и потенциальный (III–IV функциональных классов |
|---|---|
В исследованиях AFFIRM, RACE, PIAF и STAF | fibrillation. Eur Heart J results from a |
беременности необходимо соотносить тяжелой сердечной недостаточностью | жизниand lone atrial for atrial Fibrillation антагонистов кальция. В первом триместре |
У больных с | Влияние на качество • Mont L., Sambola A., Brugada J., et al. Long-lasting sport practice undergoing radiofrequency ablation применения бета-адреноблокаторов или недигидиропиридиновых [, , , ] |
Cstudy. Circulation 2008; 118: 800–807. | |
anticoagulation in patients | следует рассмотреть возможность A/CIIa |
adults: the cardiovascular health of dabigatran vs. warfarin for periprocedural Для контроля ЧСС I(например, ишемия, гипертиреоз).fibrillation in older • Lakkireddy D., Reddy Y. M., Di Biase L., et al. Feasibility and safety []
противопоказаны (уровень доказательств С).или субстрат аритмии inci-dence of atrial 2011; 23: 264–268.Bоказались неэффективными или устранить пусковой фактор • Mozaffarian D., Furberg C. D., Psaty B. M., Siscovick D. Physical activity and atrial fibrillation ablation. J Cardiovasc Electrophysiol I
обычно следует применять, если другие средства
со вторичной ФП, у которых удалось 2009; 103: 1572–1577.dabigatran immediately after величиной).удерживает синусовый ритм, чем соталол, пропафенон, флекаинид (по аналогии) или дронедарон (уровень доказательств А), однако из-за токсичности его рассмотреть у больных of atrial fibrillation. Am J Cardiol • Winkle R. A., Mead R. H., Engel G., et al. The use of сравнению с контрольной
Амиодарон более эффективно ритма сердца следует exercise to risk (BORDER). Thromb Haemost 2012; 108: 65–73.времени в 1,5 раза по [, , , , , , , , , , , , –, –, –]Целесообразность стратегии контроля • Aizer A., Gaziano J. M., Cook N. R., et al. Relation of vigorous Online bRiDging REgistRy активированного частичного тромбопластинового С
CGynaecol 1978; 85: 431–436.national multicentre BNK нефракционированный гепарин (следует добиться увеличения CIIain pregnancy. Br J Obstet anticoagula-tion. Results from the последнем месяце беременности. Альтернативой может быть Cконтроля ритма сердца.
treatment of hypertension of chronic oral триместре и на
Aначала лечения с • Eliahou H. E., Silverberg D. S., Reisin E., et al. Propranolol for the bleedings during bridging массы тела, рекомендуется в первом A
аблации, следует рассмотреть целесообразность failure: (CAFE-II Study). Heart 2009; 95: 924–930.• Omran H., Bauersachs R., Rubenacker S., Goss F., Hammerstingl C. The HAS-BLED score predicts дозах, подобранных с учетом Aисключается возможность катетерной fibrillation and heart 2011; 104: 669–676.гепарина в терапевтических A
с симптомами ФП, у которых не with chronic atrial
and Haemostasis. Arch Cardiovasc Dis Подкожное введение низкомолекулярного AУ молодых больных control in patients
Group on Thrombosis []IIb[, , ]rate versus rhythm the French Study ВIIaB• Shelton R. J., Clark A. L., Goode K., et al. A randomised, controlled study of Perioperative Haemostasis and IIIaIIaVeterans Affairs CHF-STAT Investigators. Circulation 1998; 98: 2574–2579.Working Group on за 1 мес. до предполагаемых родов.I
симптомов.therapy (CHF-STAT). The Department of direct oral anticoagulants: thrombin or factor-Xa inhibitors. Recommendations of the II триместра беременности. Их следует отменить Iсердца для уменьшения trial of antiarrhythmic on long-term treatment with рекомендуется применять со Iстратегии контроля ритма
heart failure survival procedures in patients Антагонисты витамина К Iсердечной недостаточностью, следует рассмотреть целесообразность veterans affairs congestive Haemostasis. Surgery and invasive CIЕсли ФП сопровождается atrial fibrillation: observations from the on Thrombosis and
I
• Морацизина гидрохлорид (Морицизин, Этмозин®)[, , , , ]heart failure and Perioperative Haemostasis; French Study Group триместра беременности.• Лаппаконитина гидробромид (Аллапинин®)Bin patients with • Sie P., Samama C. M., Godier A., et al.; Working Group on витамина К) выбирают с учетом • Диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин (Этацизин®)
Irhythm by amiodarone in healthy volunteers. Thromb Haemost 2012; 108: 217–224.протяжении всей беременности. Препарат (гепарин или антагонисты • Флекаинидконтроль ЧСС.maintenance of sinus
ex vivo study антитромботическая профилактика на • d, l-соталол(индекс EHRA ≥2) сохраняются, несмотря на адекватный • Deedwania P. C., Singh B. N., Ellenbogen K., et al. Spontaneous conversion and dabigatran, rivaroxaban. A randomised crossover тромбоэмболических осложнений рекомендуется • Пропафенонрекомендуется, если симптомы ФП fibrillation. Europace 2009; 11, Suppl 5: v82–v86.
anticoagulant activity of и высоким риском • ДронедаронКонтроль ритма сердца patients with atrial reversal agents on Больным с ФП • Амиодарон[]in heart failure • Marlu R., Hodaj E., Paris A., et al. Effect of nonspecific
Cаритмии:A• Gasparini M., Regoli F., Galimberti P., et al. Cardiac resynchronization therapy healthy subjects. Circulation 2011; 124: 1573–1579.Iсердца, лежащего в основе I
1996; 89: 779–785.prothrombin complex concentrate: a randomized, placebo-controlled, crossover study in плода.
с учетом заболевания ФП.function. South Med J and dabigatran by высоком риске, связанном с аритмией, для матери или больных с ФП
ритма при рецидивах depressed left ventricular • Eerenberg E. S., Kamphuisen P. W., Sijpkens M. K., et al. Reversal of rivaroxaban фоне ФП и контроля ритма у контроль частоты желудочкового patients with severely Centers (FCSA). Thromb Haemost 2011; 106: 868–876.нестабильной гемодинамике на
рекомендуется применять для прием средств, урежающих ЧСС, чтобы обеспечить адекватный in critically ill Federation of Thrombosis
2.2. Механизмы фибрилляции предсердий
триместрах беременности. Она рекомендуется при
Следующие антиаритмические препараты
ритма следует продолжать fibrillation and flutter of the Italian выполнена во всех Источникдля удержания синусового therapy of atrial atrial fibrillation. A consensus document ЭКВ может быть УровеньНа фоне вмешательств • Kumar A. Intravenous amiodarone for in patients with ИсточникКласс[, , ]five drug regimens. JACC 1999; 33: 304–310.new oral anticoagulants УровеньРекомендации
use of other |
perspectives on the |
с контроля ЧСС |
in chronic atrial |
on the use
фибрилляции предсердий у заболевания сердца.лечение следует начинать • Farshi R., Kistner D., Sarma J. S., et al. Ventricular rate control Thrombosis Centers. Questions and answers Таблица 60. Рекомендации по лечению наличии серьезного органического мало выраженными симптомами
with heart failure? JACC 2003; 42: 1944–1951.• Pengo V., Crippa L., Falanga A., et al.; Italian Federation of таблице 60.антиаритмических препаратов или с ФП и fibrillation in patients time assay. Thromb Haemost 2010; 104: 1263–1271.представлены в в при неэффективности других У пожилых больных management of atrial preferable to prothrombin ФП у беременных ЧСС. Амиодарон целесообразно использовать Источникdigoxin for the Xa inhibitors: anti-Xa assay is
Рекомендации по лечению применяют бета-адреноблокаторы для контроля Уровеньin combination with
of direct factor
риска.начальном этапе лечения Класс• Khand A. U., Rankin A. C., Martin W., et al. Carvedilol alone or • Barrett Y. C., Wang Z., Frost C., Shenker A. Clinical laboratory measurement небольшое увеличение тератогенного
с ФП на Рекомендации
2007; 28: 457–462.of anticoagulant activity. Thromb Haemost 2010; 103: 1116–1127.триместре; при этом ожидается лечения ФП. У большинства пациентов предсердийheart failure: a meta-analysis. Eur Heart J assays and reversal возобновлено во втором любые антиаритмические препараты, которые зарегистрированы для больных с фибрилляцией beta-blocker treatment in inhibitor: interpretation of coagulation К может быть сердечно-сосудистым заболеванием, можно назначать практически и ритма у fibrillation onset by • van Ryn J., Stangier J., Haertter S., et al. Dabigatran etexilate – a novel, reversible, oral direct thrombin гепарина. Лечение антагонистами витамина (табл. 47). Пациентам, не страдающим серьезным частоты сердечных сокращений • Nasr I. A., Bouzamondo A., Hulot J. S., et al. Prevention of atrial etexilate. Thromb Haemost 2012; 107: 985–997.нефракционированного или низкомолекулярного безопасными антиаритмическими средствами Таблица 40. Рекомендации по контролю
2009; 103: 248–254.
monitoring of dabigatran
индивидуально подобранную дозу эффективными и менее (табл. 40).heart failure. Am J Cardiol assays. Laboratory recommendations for или подкожно вводить на терапию более размеры левого предсердия atrial fibrillation and or specific coagulation дозы нефракционированного гепарина необходимости можно перейти
анамнез ФП, пожилой возраст, более тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, другие сопутствующие заболевания, а также увеличенные of patients with panel of routine внутривенную инфузию лечебной менее эффективных) препаратов. В последующем при успех антиаритмической терапии. Последние включают длительный combination for management on a large на 6–12-й неделях беременности, необходимо осуществлять постоянную (хотя возможно и EHRA; табл. 7); они дополняют факторы, оказывающие влияние на alone and in • Douxfils J., Mullier F., Robert S., et al. Impact of dabigatran антагонистов витамина К с более безопасных с помощью индекса blocker and digoxin nationwide cohort study. Thromb Haemost 2012; 107: 584–589.решено прекратить прием ФП предпочтительно начинать (их можно оценить
• Fauchier L., Grimard C., Pierre B., et al. Comparison of beta based on a искусственным клапаном сердца больных с рецидивирующей выбора стратегии ведения Fail 2010; in press.a “real world” atrial fibrillation population: a modelling analysis с ФП и Антиаритмическую терапию у важное значение для failure. Eur J Heart anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) vs. no treatment in Если у женщины
Выбор антиаритмических препаратов
ритма (рис. 9). Симптомы ФП имеют with implantable cardioverter-defibrillator and heart of new oral К и гепарина.Флекаинидпо поддержанию синусового fibrillation in patients • Banerjee A., Lane D. A., Torp-Pedersen C., Lip G. Y. Net clinical benefit дозы антагонистов витамина
[].успешными представляются усилия • Bertini M., Borleffs J. W., Delgado V., et al. Prediction of atrial in atrial fibrillation. Circulation 2011; 123: 2562–2570.могут потребоваться высокие гипертрофией ЛЖ, тяжелой брадикардией, желудочковыми аритмиями, дисфункцией почек, гипокалиемией или гипомагниемией будущем и насколько heart surgery? Europace 2010; 12: 356–363.for stroke prophylaxis адекватного антикоагулянтного эффекта повышен у женщин, пациентов с выраженной
на пациента в fibrillation after open • Shah S. V., Gage B. F. Cost-effectiveness of dabigatran женщин для сохранения дозу. Риск аритмогенного действия аритмия может оказать acids prevent atrial analyses. BMJ 2011; 343: d6333.дозу препаратов, поскольку у некоторых
или снизить его
ФП, врач должен определить, какое влияние постоянная n-3 polyunsaturated fatty in UK context: quantitative benefit-harm and economic лабораторные тесты (например, каждые 10–14 дней), при необходимости корригируя мс, следует отменить соталол ведения больного с • Heidarsdottir R., Arnar D. O., Skuladottir G. V., et al. Does treatment with of non-valvular atrial fibrillation советуют регулярно проводить увеличивается более 500 единственную долгосрочную стратегию
3.1. Определение
2009; 3: 46–53.• Pink J., Lane S., Pirmohamed M., Hughes D. A. Dabigatran etexilate vs. warfarin in management антикоагуляцию, в третьем триместре TU []. Если интервал QT
контроль ЧСС как surgery: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Circ Arrhythm Electrophysiol perspective. Thromb Haemost 2011; 105: 908–919.влияния на плод. Чтобы поддерживать адекватную [] и патологических зубцов
началом лечения ФП. Прежде чем выбрать coronary artery bypass in atrial fibrillation: a Canadian payer беременности без негативного
длительности интервала QT
с пациентом перед atrial fibrillation after and systemic embolism осложнений во время интервала QT [] и/или брадикардией. Необходимо тщательное мониторирование индивидуально и обсуждать reduce risk of prevention of stroke профилактики венозных тромбоэмболических связано с удлинением сердца необходимо оценивать supplementation does not etexilate for the для лечения и болезнью сердца (р=0,53) []. Аритмогенное действие соталола Возможность контролировать ритм
• Saravanan P., Bridgewater B., West A. L., et al. Omega-3 fatty acid • Sorensen S. V., Kansal A. R., Connolly S., et al. Cost-effectiveness of dabigatran проникает через плаценту. Они широко применялись больных с ишемической Индивидуализированная терапия2008; 126: 160–170.2011; 154: 1–11.Низкомолекулярные гепарины не была сопоставимой у of Atrial Fibrillation.observational studies. Int J Cardiol in atrial fibrillation. Ann Intern Med женщины.профилактике приступов ФП persistent atrial fibrillation; STAF – Strategies of Treatment clinical trials and for stroke prevention значении МНО у и амиодарона в Electrical cardioversion for
3.2. Выявление фибрилляции предсердий
and meta-analysis of randomized compared with warfarin даже при терапевтическом фиксированных дозах [], но уступал амиодарону. В исследовании SAFE-T эффективность соталола Atrial Fibrillation; RACE – RAte Control versus fibrillation: a systematic review • Freeman J. V., Zhu R. P., Owens D. K., et al. Cost-effectiveness of dabigatran может наблюдаться передозировка и верапамила в Chronic Atrial Fibrillation; PIAF – Pharmacological Intervention in development of atrial fibrillation. JACC 2012; 60: 738–746.через плаценту, а у плода с комбинацией хинидина Rhythm Management; HOT CAFÉ – HOw to Treat • Liu T., Li L., Korantzopoulos P., et al. Statin use and prevention in atrial 6-й по 12-й неделями беременности. Варфарин легко проникает
ФП оказался сопоставимым не указано. ND – не определяли. AFFIRM – Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of controlled trials. JACC 2008; 51: 828–835.used for stroke на гепарин между в профилактике рецидивов Примечания: а – общее число пациентов atrial fibrillation: a meta-analysis of randomized and safety when беременности, и отсутствовали, когда его заменяли Соталол по эффективности NDstatin therapy and drugs for efficacy
на протяжении всей применении флекаинида.ND• Fauchier L., Pierre B., de Labriolle A., et al. Antiarrhythmic effect of new oral anticoagulant в 6,4% случаев, когда варфарин применяли же меры предосторожности, что и при
11/92009; 30: 827–833.• Lip G. Y.H., Larsen T. B., Skjoth F., Rasmussen L. H. Indirect comparisons of систематизированного обзора, врожденные пороки отмечались целесообразно соблюдать те 53/35cardioversion: a randomized placebo-controlled multicentre study. Eur Heart J routine practice. Thromb Haemost 2012; 107: Doi:10.1160/TH11–10–0718.[]. По данным одного
выброса ЛЖ. При лечении пропафеноном
fibrillation: Resolving uncertaines in | или низкомолекулярный гепарин | или сниженной фракцией | 228/217 |
|---|---|---|---|
• Almroth H., Hoglund N., Boman K., et al. Atorvastatin and persistent | patients with atrial | заменить на нефракционированный |
3.3. Естественное течение фибрилляции предсердий
ишемической болезнью сердца AF-CHF
Surg 2009; 138: 678–686 e1.stroke prevention in триместре их следует назначать пациентам с 5/8review. J Thorac Cardiovasc • Huisman M. V., Lip G., Diener H. – C., et al. Dabigatran etexilate for случаях в первом флекаинидом, его не следует NDafter cardiac surgery: a systematic literature of the RE-LY trial. Lancet Neurol 2010; 9: 1157–1163.и во многих сердца. По аналогии с 0/3of atrial fibrillation attack or stroke: a subgroup analysis могут быть тератогенными серьезного структурного заболевания 1/1• Liakopoulos O. J., Choi Y. H., Kuhn E. W., et al. Statins for prevention previous transient ischaemic Антагонисты витамина К больных в без 0/2
3.4. ЭКГ методы диагностики и мониторирования фибрилляции предсердий
After cardiac surgery) study. Circulation 2006; 114: 1455–1461.atrial fibrillation and
Антикоагуляциябета-адреноблокирующими свойствами. Препарат безопасен у 4 (1/3)of MYocardial Dysrhythmia in patients with небеременных женщин.ФП. Кроме того, он обладает слабыми HOT CAFÉARMYDA-3 (Atorvastatin for Reduction with Warfarin Dabigatran у беременных и Пропафенон предупреждает рецидивы 8/11undergoing cardiac surgery: results of the of Dabigatran compared не выявили. Энергия разряда сопоставима действия – диспептические явления, головокружение, головная боль, расстройства зрения [, , ].NDfibrillation in patients • Diener H. C., Connolly S., Ezekowitz M. D., et al. Efficasy and Safety плода при этом возбуждения, желудочковые тахиаритмии, включая, фибрилляцию желудочков. Наиболее частые побочные 1/5of postoperative atrial patients undergoing cardioversion. Circulation 2011; 123: 131–136.
беременных с ФП. Нежелательных эффектов у на автоматизм СУ. Возможное проаритмическое действие: угнетение АВ- и внутрижелудочкого проведения
0/1atorvastatin for reduction atrial fibrillation: an analysis of успешной ЭКВ у риском проаритмического действия. Не влияет существенно 8/3• Patti G., Chello M., Candura D., et al. Randomized trial of in patients with Описаны несколько случаев в связи с 12 (8/4)with permanent pacemaker: a systematic review. Europace 2010; 12: 649–654.• Nagaracanti R., Ezekowitz M. D., Oldgren J., et al. Dabigatran versus Warfarin Электрическая кардиоверсиягипертрофией левого желудочка STAFfibrillation in patients the RE-LY trial. Lancet 2010; 376: 975–983.первом триместре беременности, когда происходит органогенез.сердца, хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертонии с
3.5. Типы фибрилляции предсердий и другие определения
12/9in preventing atrial atrial fibrillation: an analysis of возможности избегать в при ишемической болезни
14/21• Santangeli P., Ferrante G., Pelargonio G., et al. Usefulness of statins stroke prevention in средств следует по гипертрофии ЛЖ. Не должен назначаться
NDPharmacol 2010; 381: 1–13.INR control for неотложных ситуациях. Назначения любых лекарственных артериальной гипертонией без NDand clinical relevance. Naunyn Schmiedebergs Arch different levels of применять только в у больных с 18/18acids: review of evidence with Warfarin at беременных, поэтому его следует
заболевания сердца и RACEand polyunsaturated fatty of Dabigatran compared при использовании у пациентов без органического
107/96fibrillation with statins • Wallentin L., Yusuf S., Ezekowitz M. D., et al. Efficasy and Safety влияние на плод рецидивов ФП у NDprevention of atrial atrial fibrillation. Circulation 2010: 122: 2246–2253.
эффектов. Амиодарон оказывал негативное использован для профилактики 77/80• Savelieva I., Kourliouros A., Camm J. Primary and secondary antagonist-naïve and –experienced cohorts with не вызывал нежелательных действием [, ]. Морацизин может быть
113/165Cardiovasc Med 2008; 5:30–41.in vitamin K плода; при этом он менее выраженным проаритмическим 167/164fibrillation. Nat Clin Pract • Ezekowitz M. D., Walentine L., Connolly S., et al. Dabigatran and Warfarin купирования аритмий у с последним обладает 666 (310/356)treatment of atrial Long-Term Anticoagulation Therapy) Trial. Circulation 2012; 125: 669–676.
Флекаинид применяли для диэтиламиновому аналогу этацизину, однако в сравнении AFFIRMfatty acids for RE-LY (Randomized Evaluation of ЧСС обычно безопасно.существенно уступает своему ND• Savelieva I., Camm A. J. Statins and polyunsaturated
Warfarin in the применение для контроля
эффективности при ФП NDMed 2009; 360: 1606–1617.With Dabigatran or и дилтиазема ограничен, однако их пероральное весьма ограничены. Известно, что морацизин по NDfibrillation. N Engl J Atrial Fibrillation Treated сопровождалась смертью плода. Опыт применения верапамила и персистирующей ФП а
of recurrent atrial in Patients With
гликозидами у матери препарата при пароксизмальной 1/1• Disertori M., Latini R., Barlera S., et al. Valsartan for prevention • Hohnloser S. H., Oldgren J., Yang S., et al. Myocardial Ischemic Events через плаценту, а интоксикация сердечными аритмиях [, ]. Сведения об использовании PIAFCardiol 2009; 53: 24–29.Med 2010; 363: 1875–1876.Дигоксин свободно проникает эффективность при желудочковых Кровотечения
normotensive patients. J Am Coll in the RE-LY Trial. N Engl J увеличение числа новорожденных, которые оказались “меньше, чем гестационный возраст”.
3.6. Первоначальное ведение больных
морацизином изучалась его Тромбоэмболические осложненияinhibitor ramipril in Investigators. Newly Identified Events с артериальной гипертонией, было выявлено пограничное параллельных исследований с Инсультby the angiotensin-II converting enzyme Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy риск применения бета-адреноблокаторов у беременных крупных плацебоконтролируемых и причинlone atrial fibrillation • Connolly S. J., Ezekowitz M. D., Yusuf S., et al., for the Randomized плода. При мета-анализе исследований, в которых оценивался препарата [, , , ]. В подавляющем большинстве Смертность от других • Belluzzi F., Sernesi L., Preti P., et al. Prevention of recurrent
atrial fibrillation. N Engl J более поздние сроки 2,5–10 часов, что требует трехкратного |
|---|
Общая смертность (контроль ЧСС/ритма)for atrial fibrillation. Am J Cardiol in patients with первом триместре, но не в |
концентрации через 1–2 часа, период полувыведения составляет Источникafter electrical cardioversion • Connolly S. J., Ezekowitz M. D., Yusuf S., et al. Dabigatran versus warfarin задержке роста. Применение атенолола в внутрь достигает максимума Исследование |
of sinus rhythm 2010; 160: 635–641.врожденных пороков [], однако сообщалось о |
авторов при приеме предсердийmarkers on maintenance (ENGAGE AF-TIMI 48). Am Heart J |
гипертонией, получавших пропранолол, не было отмечено и персистирующей ФП. По данным разных |
больных с фибрилляцией and various inflammatory |
Infarction study 48 женщин с артериальной ритма при пароксизмальной сердечных сокращений у • Tveit A., Seljeflot I., Grundvold I., et al. Effect of candesartan
сердца и частоты | 2003; 24: 2090–2098. |
|---|---|
xA next GEneration | начинают на ранних |
классификации E. M. Vaughan–Williams) []. Может быть использован | стратегии контроля ритма study. Eur Heart J |
aNticoaGulation with factor | дыхания у новорожденного, брадикардию и гипогликемию, особенно если лечение России. Блокатор быстрых Na-каналов (IС класс по |
в клинических исследованиях, в которых сравнивали | prospective and controlled for the Effective |
развития, подавление функции системы не зарегистрирован в Таблица 39. Сравнение нежелательных исходов
fibrillation. Results of a
fibrillation: design and rationale различные нежелательные эффекты, включая задержку внутриутробного Морацизина гидрохлорид (Этмозин®) – отечественный антиаритмический препарат, производное фенотиазина. В настоящее время of Atrial Fibrillation.long-standing persistent atrial patients with atrial плаценту и вызывают Лаппаконитина гидробромид (Аллапинин®)persistent atrial fibrillation; STAF – Strategies of Treatment external cardioversion of with warfarin in Бета-адреноблокаторы проникают через
подходящей альтернативы.Electrical cardioversion for rhythm maintenance after inhibitor edoxaban compared Средства, урежающие сердечный ритмтяжелой сердечной недостаточностью, кроме случаев отсутствия Atrial Fibrillation; RACE – RAte Control versus to facilitate sinus novel factor Xa во время беременности.больных с менее Fibrillation; PIAF – Pharmacological Intervention in • Ueng K. C., Tsai T. P., Yu W. C., et al. Use of enalapril • Ruff C. T., Giugliano R. P., Antman E. M., et al. Evaluation of the обычно хорошо переносится следует избегать у Trial for Atrial receptor blockade: the VALUE trial. J Hypertens 2008; 26: 403–411.disease. Thromb Haemost 2010; 104: 49–60.пороков сердца ФП сердечной недостаточностью, и его применения Chronic Atrial Fibrillation; J-RHYTHM – Japanese Rhythm Management with angiotensin II drugs in cardiovascular врожденных или приобретенных умеренной или тяжелой
Rhythm Management; HOT CAFE – How to Treat new-onset atrial fibrillation • Ahrens I., Lip G. Y., Peter K. New oral anticoagulant плода. У пациенток без назначать пациентам с Примечание: AFFIRM – Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of • Schmieder R. E., Kjeldsen S. E., Julius S., et al. Reduced incidence of 2012; 172: 209–216.возникают осложнения у • Дронедарон не следует
инвалидизация (физическая или психологическая)(LIFE) study. JACC 2005; 45: 712–719.controlled trials. Arch Intern Med время беременности чаще или персистирующей ФП.сердечной недостаточности или
Reduction in Hypertension nonvascular outcomes: meta-analysis of randomized аритмии. При ФП во ритма при пароксизмальной Комбинированная конечная точка: общая смертность, церебральный инфаркт, системные эмболии, большое кровотечение, госпитализация по поводу For End Point on vascular and в 52% случаев развиваются рецидивы для сохранения синусового Пароксизмальная ФПcompared to atenolol: the Losartan Intervention
• Seshasai S. R., Wijesuriya S., Sivakumaran R., et al. Effect of aspirin во время беременности • Дронедарон можно назначать J-RHYTHMand subsequent stroke Med 2009; 360: 2066–2078.ранее диагностированной ФП основании предполагаемой безопасности. Это более важно, чем кажущаяся эффективность.Сердечно-сосудистая смертностьblockade reduces new-onset atrial fibrillation atrial fibrillation. N Engl J сердца в анамнезе. У пациенток с первую очередь на предыдущих 6 мес)• Wachtell K., Lehto M., Gerdts E., et al. Angiotensin II receptor in patients with ФП и заболевания должен определяться в дефибрилляция в течение 2006; 151: 985–991.added to aspirin у женщин без выбор антиаритмического препарата Фракция выброса ≤35%, сердечная недостаточность, ФП (≥6 ч и
• У каждого пациента | AF-CHF | in Mortality and | Med 2011; 364: 806–817. |
|---|---|---|---|
ФП редко возникает безопасность.Комбинированная конечная точка: смерть, тромбоэмболические осложнения, внутричерепное/ большое кровотечение | failure: assessment of Reduction | with atrial fibrillation. N Engl J | ФП. |
может помочь улучшить <2 лет), возраст 50–75 летCandesartan in Heart and Investigators. Apixaban in patients • Большая частота недиагностированной | недель после кардиоверсии | ФП (≥7 дней и | candesartan in the |
• Connolly S. J., Eikelboom J., Joyner C., et al.; AVERROES Steering Committee симптомов и жалоб.терапии до четырех | Впервые выявленная персистирующая | heart failure by | “real-world” atrial fibrillation patients. Thromb Haemost 2011; 106: 34–44. |
• Частое наличие атипичных ограничение длительности антиаритмической HOT CAFwith symptomatic chronic bleeding rates in | антикоагулянтов нет. | • У некоторых пациентов | |
Комбинированная конечная точка: общая смертность, цереброваскулярные осложнения, сердечно-легочная реанимация, эмболические осложненияfibrillation in patients • Ogilvie I. M., Welner S. A., Cowell W., Lip G. Y. Ischaemic stroke and для новых пероральных препараты неэффективны. | >45 мм, сердечная недостаточность II–IV, фракция выброса <45% | • Ducharme A., Swedberg K., Pfeffer M. A., et al. Prevention of atrial | a “real world” nationwide cohort study. Thromb Haemost 2011; 106: 739–749. |
К, но надежных данных ФП, кроме случаев, когда соответствующие ритмурежающие менее 2 лет), размер левого предсердия | 2006; 152: 217–222. | benefit analysis using | |
терапии антагонистами витамина больных с постоянной Персистирующая ФП (>4 недель и new-onset atrial fibrillation. Am Heart J with atrial fibrillation: a net clinical возможно продолжение пероральной | контроля ЧСС у | STAF | • Anand K., Mooss A. N., Hee T. T., Mohiuddin S. M. Meta-analysis: inhibition of renin– angiotensin system prevents |
thromboprophylaxis in patients • Во время аблации должны назначаться для антиаритмических препаратов2008; 15: 36–43.and bleeding with | опытным специалистом. | • Антиаритмические препараты не | Комбинированная конечная точка: сердечно-сосудистая смерть, сердечная недостаточность, тяжелое кровотечение, имплантация водителя ритма, тромбоэмболические осложнения, тяжелые нежелательные эффекты |
and meta-analysis. Am J Ther • Olesen J. B., Lip G. Y., Lindhardsen J., et al. Risks of thromboembolism антиаритмической терапии, при условии, что процедуру выполняется уменьшения симптомов, связанных с ФП.+ пероральная антикоагуляцияthe renin–angiotensin system: a systematic review 2011; 8: 602–606. | пароксизмальной ФП, рецидивирующей на фоне | аблации показан для | |
течение 2 лет of abrogation of fibrillation. Nat Rev Cardiol пациентов с симптомной препаратов или катетерной 1–2 кардиоверсии в fibrillation by way | prevention in atrial | антиаритмической терапии у | |
с помощью антиаритмических <1 года и • Jibrini M. B., Molnar J., Arora R. R. Prevention of atrial aspirin for stroke как альтернатива медикаментозной | • Контроль сердечного ритма | трепетание в течение | |
blockers: a meta-analysis. JACC 2005; 45: 1832–1839.• Lip G. Y. The role of • Катетерная аблации рекомендуется Ключевые положенияПерсистирующие ФП или | and angiotensin receptor | Med 2009; 360: 2066–2078. | |
Ключевые положения (табл. 50)в плазме крови) и легких.RACEfibrillation with angiotensin-converting enzyme inhibitors | atrial fibrillation. N Engl J | контролируемых исследованиях. | |
уровня печеночных ферментов Общая смертность• Healey J. S., Baranchuk A., Crystal E., et al. Prevention of atrial in patients with требует проверки в | печени (с помощью мониторирования | смерти | a meta-analysis. JACC 2010; 55: 2299–2307. |
added to aspirin [, , ]. Очевидно, что данная концепция за функциональным состоянием риск инсульта или | fibrillation by renin–angiotensin system inhibition | • Connolly S. J., Pogue J, Hart R. G., et al. Effect of clopidogrel |
3.7. Наблюдение
обеспечить “окно возможности” для эффективной терапии, контролирующей ритм сердца необходимо тщательное наблюдение ФП, возраст >65 лет или • Schneider M. P., Hua T. A., Bohm M., et al. Prevention of atrial trial. Lancet 2006; 367: 1903–1912.период времени может месяцев приема дронедарона Пароксизмальная или персистирующая
Cardiol 2000; 35: 1669–1677.Events (ACTIVE W): a randomised controlled после постановки диагноза, так как этот • В первые 6 AFFIRM
atrial fibrillation. J Am Coll prevention of Vascular в ранние сроки с осторожность.Симптоматический эффектhuman atria during with Irbesartan for
лучше всего осуществим • У пациентов, принимающих дигоксин, дронедарон должен применяться Персистирующая ФП (7–360 дней)angiotensin-converting enzyme in fibrillation Clopidogrel Trial
катетерной аблации []. Тем не менее, патофизиологические соображения показывают, что контроль ритма синусового ритма.PIAFextracellular signal-regulated kinase and in the Atrial
быть повышение безопасности наличии у них Первичный критерий эффективности• Goette A., Staack T., Rocken C., et al. Increased expression of for atrial fibrillation метода лечения должно персистирующей ФП при Критерии включенияtrial. JAMA 2010;304: 2363–2372.versus oral anticoagulation дальнейшем развитии этого с пароксизмальной и Средняя длит. наблюдения (лет)atrial fibrillation: a randomized controlled • Connolly S. J., Pogue J., Hart R., et al. Clopidogrel plus aspirin
ФП [, ]. Главной целью при быть ограничено пациентами Средний возраст (лет)of recurrent symptomatic (WASPO). Age Ageing 2007; 36: 151–156.у больных с • Применение дронедарона должно Число пациентов
for the prevention with atrial fibrillation при выполнении аблации <40%.Источникof prescription omega-3 fatty acids prevention in octogenarians в перипроцедурный период фракции выброса ЛЖ Исследование• Kowey P. R., Reiffel J. A., Ellenbogen K. A., et al. Efficacy and safety vs. aspirin for stroke уменьшить риск осложнений желудочка со снижением предсердийpersistent atrial fibrillation: a randomized, double-blind, multicentre study. Europace 2011; 13: 174–181.trial of warfarin
Разрабатываются новые технологии, которые могут помочь систолическую дисфункцию левого
больных с фибрилляцией cardioversion of chronic • Rash A., Downes T., Portner R., et al. A randomised controlled
4.1. Антитромботическая терапия
году.недостаточности, а также имеющих сердечных сокращений у recurrence after electrical trial. Lancet 2007; 370: 493–503.ожидаются в 2015 проявления хронической сердечной сердца и частоты prevention of arrhythmia the Aged Study, BAFTA): a randomised controlled EAST. Результаты обоих исследований в анамнезе клинические стратегии контроля ритма acids for the
Fibrillation Treatment of изучается в исследовании время либо имевших Таблица 38. Исследования, в которых изучались • Bianconi L., Calo L., Mennuni M., et al. n-3 polyunsaturated fatty atrial fibrillation (the Birmingham Atrial контроля ритма сердца с ФП/трепетанием предсердий, имеющих в настоящее [].2012; 5: 43–51.community population with
[]. Клиническая эффективность раннего применяться у больных недостаточности, также была сопоставимой Atrial Fibrillation (ANTIPAF) Trial. Circ Arrhythm Electrophysiol in an elderly этапе развития заболевания • Дронедарон не может или нарастание сердечной • Goette A., Schon N., Kirchhof P., et al. Angiotensin II-Antagonist in Paroxysmal for stroke prevention полезна на раннем с ФП/трепетанием предсердий.контроле ритма сердца. Частота вторичных исходов, включая общую смертность of Cardiology Guidelines. Part II: secondary prevention. Euro-pace 2011; 13: 610–625.• Mant J., Hobbs F. D., Fletcher K., et al. Warfarin versus aspirin наиболее эффективна и ЧСС у больных
контроле ЧСС и for European Society Stroke Trial. Stroke 2006; 37: 447–451.контроля ритма сердца качестве препарата, используемого для урежения в анамнезе, сердечно-сосудистая смертность (первичная конечная точка) не отличалась при evidence and implications
atrial fibrillation: Japan Atrial Fibrillation в рамках стратегии быть рекомендован в недостаточности и ФП fibrillation: review of clinical in low-risk patients with CABANA. Можно предположить, что аблация ФП • Дронедарон не может ЛЖ ≤35%, симптомами застойной сердечной management of atrial prevention of stroke проспективном международном исследовании ФП/трепетания предсердий.с фракцией выброса
• Savelieva I., Kakouros N., Kourliouros A., Camm A. J. Upstream therapies for
• Sato H., Ishikawa K., Kitabatake A., et al. Low-dose aspirin for изучается в крупном с постоянной формой заболеваемости (комбинированная конечная точка) []. В исследовании AF-CHF у больных of Cardiology Guidelines. Part I: primary prevention. Europace 2011; 13: 308–328.2007; 146: 857–867.снижении смертности, однако этот вопрос применения у больных сердечно-сосудистой смертности и for European Society nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med
аблации ФП в быть рекомендован для эффективности в профилактике evidence and implications patients who have нет данных, подтверждающих эффективность успешной • Дронедарон не может ритма сердца по fibrillation: review of clinical prevent stroke in (CASTLE-AF, AMICA). В настоящее время изменений:уступала стратегии контроля management of atrial • Hart R. G., Pearce L. A., Aguilar M. I. Meta-analysis: antithrombotic therapy to застойной сердечной недостаточностью требует внесения ряда желудочкового ритма не • Savelieva I., Kakouros N., Kourliouros A., Camm A. J. Upstream therapies for and bleeding risk. JACC 2011; 57: 1339–1348.больных, например, с ФП и Таким образом, клиническое использование дронедарона стратегия контроля частоты 2007; 154: 403–406.in atrial fibrillation: implications for thromboprophylaxis
в определенных подгруппах отменить.ведения больных []. В исследовании RAСE in atrial fibrillation? Am Heart J and stroke prevention продолжающихся многоцентровых исследований случае дронедарон следует между двумя стратегиями hope for angiotensin-converting enzyme inhibitors • Marinigh R., Lane D. A., Lip G. Y. Severe renal impairment будут получены результаты или постоянной, и в этом
общей смертности (первичная конечная точка) или частоте инсульта • Savelieva I., Camm A. J. Is there any ablation. JACCl 2011; 58: 2380–2385.повторная РЧА. В ближайшие годы фактически становится перситирующей достоверной разницы по 2011; 4: 11–14.fibrillation after catheter аритмии может потребоваться можно продолжить, либо сохранять ФП, которая при этом не было выявлено (5A Study): six-month follow-up study. Circ Arrhythm Electrophysiol patients with atrial re-entry. В случае развития случае терапию дронедароном таблицах и [-]. В исследовании AFFIRM
of atrial fibrillation clinical outcomes in тахикардия по механизму ритм, и в этом ФП приведены в • Leong-Sit P., Roux J. F., Zado E., et al. Antiarrhythmics after ablation the prediction of левым предсердием, основной причиной аритмий, возникающих после аблации, является ятрогенная предсердная стратегию лечения: либо восстанавливать синусовый у больных с Med 1998; 339: 659–666.DS -VASc scores in легочными венами и должны выбрать дальнейшую ритма и ЧСС veins. N Engl J • Chao T. F., Lin Y. J., Tsao H. M., et al. CHADS and CHA импульса между изолированными возникновения рецидивов ФП, врач и пациент
исходы стратегий контроля in the pulmonary Fibrillation. Chest 2010; 137: 263–272.лечения. Помимо восстановления проведения миокарда. При этом оговаривается, что в случаях Результаты рандомизированных исследований, в которых сравнивали ectopic beats originating
Survey on Atrial ограничения этого метода сердца и гипертрофию сокращенийatrial fibrillation by risk factor-based approach: the Euro Heart повторные вмешательства, что указывает на персистирующей формой ФП/трепетания предсердий, имеющих ишемическую болезнь или частоты сердечных • Haıssaguerre M., Jaıs P., Shah D. C., et al. Spontaneous initiation of using a novel антиаритмической терапией. Многим пациентам проводили с пароксизмальной и 4.3.1. Контроль ритма сердца 2009; 2: 349–361.in atrial fibrillation
по сравнению с ритма у больных Контроль ЧСС.reviews and meta-analyses. Circ Arrhythm Electrophysiol stroke and thromboembolism эффективность катетерной аблации
целью сохранения синусового сердечно-сосудистых заболеваний.drugs or radiofre-quency ablation: two systematic literature stratification for predicting подтверждена более высокая применение дронедарона с Оптимальное лечение сопутствующих fibrillation with antiarrhythmic
• Lip G. Y., Nieuwlaat R., Pisters R., et al. Refining clinical risk многоцентровых исследованиях была
В тоже время | Профилактика тромбоэмболических осложнений. | 2010; 159: 17–24. |
|---|---|---|
by continuous arrhythmia | ||
через 1 год | ||
формой ФП/трепетания предсердий. | ||
с ФП: | ||
Research Consortium “Incubator” Think Tank. Am Heart J | ||
paroxysmal atrial fibrillation | ||
отсутствия приступов аритмии |
пароксизмальной и персистирующей целей лечения больных Registry Model: a Cardiac Safety in patients with значительным увеличением вероятности заболеваний сердца с Выделяют 5 основных Pan-Stakeholder Critical Path CHADS2 and CHADS-VASc risk scores персистирующей ФП сопровождалась больными, не имеющими структурных Общие подходы(SAFARI) as a Collaborative stratification using the с пароксизмальной или применение дронедарона только сохраняющейся аритмии.Ablation Registry Initiative
• Boriani G., Botto G. L., Padeletti L., et al. Italian AT-500 Registry Investigators. Improving stroke risk вен у больных Канадские рекомендации ограничивают ЧСС в условиях of Atrial Fibrillation November 2011.которых изоляция легочных сохранения синусового ритма терапии или лечению, направленному на снижение • Al-Khatib S.M., Calkins H., Eloff B. C., et al. Planning the Safety of print 19 мета-анализах [, , ], в одном из том, что с целью длительной противорецидивной антиаритмической fibrillation. Heart Rhythm 2007; 4: 816–861.atrial fibrillation. Int J Cardiol. Published online ahead получены в других Различия заключаются в год), предпочитают повторные кардиоверсии ablation of atrial in non-anticoagulated patients with составила 77% и 52%, соответственно []. Сходные результаты были тяжести.часто (1–2 раза в
catheter and surgical to predict thromboembolism и антиаритмической терапии недостаточности любой степени клинической симптоматикой, но возобновляются не Society (HRS) Task Force on risk stratification schemes проведенного мета-анализа, эффективность катетерной аблации наличии хронической сердечной ФП, протекают с выраженной the Heart Rhythm of four contemporary аблации. По данным недавно формой ФП/трепетания предсердий, а также при больных. Некоторые пациенты, у которых эпизоды of atrial fibrillation: recommendations for personnel, policy, procedures and follow-up. a report of reliability and validity возрастает роль катетерной больных с постоянной у данной категории and surgical ablation Grupo Barbanza researchers. Comparison of the ФП, в последние годы должен применяться у его редкое применение statement on catheter • Abu-Assi E., Otero-Ravin A.F., Allut Vidal G., et al.; on behalf of остаются основой лечения солидарны в том, что дронедарон не ЭКВ [], чем и объясняется • Calkins H., Brugada J., Packer D. L., et al. HRS/EHRA/ECAS expert consensus 2011; 9: 39–48.Хотя антиаритмические препараты Рекомендации обоих обществ синусового ритма после 2006; 29: 962–970.
practice. J Thromb Haemost препаратысобой.эффективен чем пропафенон, как средство удержания ventricular function. Pacing Clin Electrophysiol patients in general РЧА и антиаритмические позиций, существенно различаются между
рецидивов. Имеющиеся данные указывают fibrillation in patients for stroke in Результаты мета-анализа и рандомизированных кардиологического общества 2012 | ||
|---|---|---|
немедленных и ранних | control of atrial risk stratification schemes | |
(раздел 3.4).к Рекомендациям Европейского | ablation for the • Van Staa T. P., Setakis E., Di Tanna G. L., et al. A comparison of будет, вероятно, оставаться значительно заниженной г. [] и в дополнениях | |
этих целях, а его назначение mechanical properties. JACC 2007; 49: 1306–1314. | ||
score 0–1: a nationwide cohort | течение по крайней | |
к Рекомендациям Канадского | ||
использования аллапинина в | ||
atrial electrical and | ||
with a CHADS2 | ||
6 месяцев в | ||
изменения, изложенные в дополнениях | ||
убеждает в целесообразности | ||
atrial fibrillation on | ||
with atrial fibrillation | ||
после вмешательства, а затем каждые ФП/ трепетании предсердий. При этом данные | ||
кардиоверсии []. Такой показатель эффективности | ablation of chronic | stratification in patients |
через 3 месяца | ||
у больных с | ||
1 года после | ||
• Takahashi Y., O’Neill M.D., Hocini M., et al. Effects of stepwise | ||
refining stroke risk | ||
[]. По мнению экспертов, пациента следует обследовать | ||
возможности применения дронедарона | ||
ритм в течение | ||
Med 2006; 354: 934–941. |
the CHADS-VASc score for стандартизированное мониторирование ЭКГ в представления о приема аллапинина 57% больных сохраняют синусовый fibrillation. N Engl J • Olesen J. B., Torp-Pedersen C., Hansen M. L., Lip G. The value of улучшить технику аблации, необходимо проводить систематическое внесли определенные изменения исследований. В условиях постоянного for chronic atrial 2012; 5: 319–326.
различных вмешательств и Таким образом, результаты исследования PALLAS и небольших открытых • Oral H., Pappone C., Chugh A., et al. Circumferential pulmonaryvein ablation Fibrillation Study. Circ Arrhythm Electrophysiol ФП. Чтобы сопоставить эффективность
с другими исследованиями.(Этацизина®) характеризуется результатами немногочисленных and enlarged atria: safety, feasibility, and efficacy. JACC 2005; 45: 868–872.with “lone” atrial fibrillation: the Belgrade Atrial основной целью аблации PALLAS нельзя сравнить лаппаконитина гидробромида (Аллапинина®) и диэтиламинопропионилэтоксикарбониламин офенотиазина mitral valve prostheses patients initially diagnosed контроль симптомов, уменьшение которых является проводилось, поэтому результаты исследования кардиоверсии отечественных препаратов in patients with “truly low” thromboembolic risk in обсуждаться. Может быть достаточным постоянной форме ФП/ трепетании предсердий не
составляет 39% []. Длительное применение после of atrial fibrillation • Potpara T. S., Polovina M. M., Licina M. M., et al. Reliable identification of аблации ФП продолжают антиаритмических препаратов при пропафенона этот показатель • Lang C. C., Santinelli V., Augello G., et al. Transcatheter radiofrequency ablation Atrial Fibrillation Project. Chest 2012; 141: 147–153.и долгосрочных результатов В тоже время, никаких других исследований года применения амиодарона. Для соталола и Med 2008; 359: 1778–1785.with atrial fibrillation: the Loire Valley Мониторирование рецидивов ФП. Методы оценки среднесрочных было выявлено.ритм в течение failure. N Engl J age among patients периоде.внезапной смерти не средства антиаритмической терапии. 69% больных сохраняют синусовый
patients with heart in relation to инсульта в периоперационном и увеличения частоты эффективности все другие atrial fibrillation in stroke and thromboembolism образом увеличивает риск нарастания сердечной недостаточности; признаков аритмогенного эффекта амиодарон, превосходящий по своей • Khan M. N., Jais P., Cummings J., et al. Pulmonary-vein isolation for • Olesen J. B., Fauchier L., Lane D. A., et al.. Risk factors for риска развития инсульта, подчеркивая тот факт, что аблация некоторым в основном следствием такой профилактики является Med 2004; 351: 2373–2383.fibrillation. JAMA 2012; 307: 1952–1958.пациентам без факторов группе дронедарона были препаратов. Наиболее действенным средством congestive heart failure. N Engl J recently diagnosed atrial пероральными антикаогулянтами, так и к в группе дронедарона. Случаи смерти в длительный прием антиаритмических atrial fibrillation in older patients with для длительной терапии досрочно из-за увеличения смертности рецидивов необходим постоянный • Hsu L. F., Jais P., Sanders P., et al. Catheter ablation for stroke risk among к пациентам, которые имеют показания по NYHA). Исследование было прекращено [-]. Для профилактики поздних 2005; 16: 1138–1347.• Avgil Tsadok M., Jackevicius C. A., Rahme E., et al. Sex differences in []. Это относится как недостаточностью (III–IV функциональных классов и ранних рецидивов arrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol study. BMJ 2012; 344: e3522.и после аблации и тяжелой сердечной снижают риск немедленных mechanisms of subsequent
atrial fibrillation in полезны для предотвращения | |
|---|---|
смерти у больных | Антикоагулянтная терапия. Существует общее мнение, что пероральные антикоагулянты |
• Haissaguerre M., Hocini M., Sanders P., et al. Catheter ablation of | sex as a |
была выполнена.дронедарона для первичной | и более дней |
ablation: a 6-year multicentre experience. Europace. 2010; 12: 181–177. | • Friberg L., Benson L., Rosenqvist M., Lip G. Y. Assessment of female |
врачом-электрофизиологом в центрах, где эта процедура изучения возможности применения Поздний рецидив, возникающий через 5 drug-refractory atrial fibrillation Fail 2012;14: 295–301. | совместно кардиологом и |
Atrial Fibrillation Project. Eur J Heart | больные должны наблюдаться |
с результатами исследования | Ранний рецидив – в первые 5 |
• Bertaglia E., Tondo C., De Simone A., et al. Does catheter ablation | and heart failure: the Loire Valley |
После проведения РЧА | ЭКВ. |
with atrial fibrillation и/или левого предсердияРезультаты исследования PALLAS нескольких минут после the setting of outcomes in patients РЧА устьев легочных желудочков.Немедленный рецидив – в течение первых antithrom-botic therapy in
• Banerjee A., Taillandier S., Olesen J. B., et al. Ejection fraction and
Ведение больных после способностью предупреждать фибрилляцию три временных интервала:• Blanc J. J., Almendral J., Brignole M., et al. Consensus document on 1998; 158: 1316–1320.каждого отдельного пациента.ритма желудочков, снижением артериального давления, антиадренэргическим действием и ЭКВ возникают в 2007; 18: 9–14.trials. Arch Intern Med уменьшения симптомов у опосредованы снижением частоты Рецидивы ФП после fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol from 3 clinical ФП, и пользу от эффекты могут быть электрической кардиоверсииablation of atrial
of 1066 patients риск, связанный с аблацией рецидивы ФП, и что эти Рецидив ФП после ventricular dysfunction following with atrial fibrillation: a prospective study необходимо тщательно соотносить его способности предупреждать программатора.из клинических исследований, поэтому оценка риска • Gentlesk P. J., Sauer W. H., Gerstenfeld E. P., et al. Reversal of left stroke in patients аблации [, ]. До этого времени положительными эффектами, не зависящими от с помощью наружного Cardiol 2004; 43: 1004–1009.• AF-Investigators. Echocardiographic predictors of
ритма с помощью
том, что дронедарон обладает проверить имплантированное устройство impaired systolic function. J Am Coll 2012; 33: 1500–1510.
крупных исследований контроля
клинического исследования []. Возникла гипотеза о наблюдением. После кардиоверсии следует in patients with Fibrillation Cohort study. Eur Heart J до получения результатов остальных участников данного находиться под тщательным of atrial fibrillation fibrillation: the Swedish Atrial Потребуется несколько лет сходны с теми, которые наблюдались у порога стимуляции. Такие пациенты должны for the treatment patients with atrial развития инсульта [].эффекты дронедарона были учитывать возможное возрастание • Chen M. S., Marrouche N. F., Khaykin Y., et al. Pulmonary vein isolation bleeding in 182678 имеющие высокий риск ФП. В этих случаях разряд меньшей энергии. У пейсмейкер-зависимых пациентов необходимо Cardiol 2006; 47: 2504–2512.is-chaemic stroke and возраста, женского пола и установилась постоянная форма купирования ФП требуется randomized study. J Am Coll stratification schemes for таких осложнений, чем больные пожилого у 473 больных этом случае для permanent atrial fibrillation: a prospective and • Friberg L., Rosenqvist M., Lip G. Y. Evaluation of risk шкале CHADS-VASc = 0 или 1) реже страдают от
в исследовании ATHENA дефибриллятора, так как в for persistent and data. Thromb Haemost 2008; 99: 295–304.(число баллов по В период участия ритма или кардиовертера-дефибриллятора. Рекомендуется передне-заднее наложение электродов. Предпочтительно использование двухфазного versus biatrial ablation and cost effectiveness риском развития инсульта синдромов на 30% (р=0,03).места имплантации водителя • Calo L., Lamberti F., Loricchio M. L., et al. Left atrial ablation factors, risk stratification schema пола с низким на 34% (р=0,027) и острых коронарных
6–8 см от 2006; 27: 216–221.of stroke risk исследований показывают, что пациенты мужского ОР развития инсульта
на расстоянии более Atrial Fibrillation Study). Eur Heart J in atrial fibrillation: a systematic review ФП [, ]. Данные ряда одноцентровых отмечалось достоверное снижение наружной кардио-версии должен находиться The Cure Of • Hughes M., Lip G. Y. Stroke and thromboembolism безопасных технологий аблации результатов исследования ATHENA Электрод для проведения
drug-refractory atrial fibrillation: a prospective, multi-centre, randomized, controlled study (Catheter Ablation For
with atrial fibrillation: a systematic review. Neurology 2007; 69: 546–554.в разработке более на 45% (р<0,01). При ретроспективном анализе и дефибрилляторомin patients with stroke in patients технологии аблации. Существует явная необходимость 29% (р=0,034) и аритмической смерти водителями ритма сердца • Stabile G., Bertaglia E., Senatore G., et al. Catheter ablation tre3tment Group. Independent predictors of выборе инструмента или смерти от сердечно-сосудистых причин на больных с имплантированными 2009; 2: 362–369.Atrial Fibrillation Working тщательно рассматривать при 24%. Кроме того, выявлено снижение ОР Электрическая кардиоверсия у atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol • Stroke Risk in неясным, эти риски необходимо сердечно-сосудистой причиной на встречаются редко.therapy for paroxysmal fibrillation. Chest 2010; 137: 263–272.“немых” ишемических инсультов остается в связи с и отек легких with antiarrhythmic drug Survey on atrial
аблационных технологий. Хотя клиническое значение и частоты госпитализаций гиповентиляцией, однако артериальная гипотония catheter ablation compared risk factor-based approach: the Euro Heart счет использования специальных от любых причин сопровождаться гипоксией или • Reynolds M. R., Zimetbaum P., Josephson M. E., et al. Cost-effectiveness of radiofrequency using a novel ясны, но, по-видимому, они увеличиваются за отмечалось достоверное (р<0,001) снижение ОР смерти или неадекватной синхронизации. Применение наркоза может controlled nonrandomized long-term study. JACC 2003; 42: 185–197.in atrial fibrillation до конца не 21 месяцев наблюдения наличии гипокалиемии, интоксикации сердечными гликозидами for atrial fibrillation: outcomes from a stroke and thromboembolism составляет от 4% до 35% [, , ]. Причины этих различий течение в среднем желудочков, могут наблюдаться при pulmonary vein ablation stratification for predicting техниках аблации и терапии дронедароном в тахикардия и фибрилляция life after circumferential • Lip G. Y., Nieuwlaat R., Pisters R., et al. Refining clinical risk варьирует при различных Исследование ATHENA показало, что на фоне остановка синусового узла. Опасные аритмии, такие как желудочковая
• Pappone C., Rosanio S., Augello G., et al. Mortality, morbidity, and quality of study. Thromb Haemost 2012; 107: 1172–1179.исследований, частота “немых” ишемических инсультов значительно профилактики рецидивов ФП.заболеванием сердца, может развиться длительная atrial fibrillation. Circulation 2000; 102: 2619–2628.score 0–1: a nationwide cohort По данным ряда дронедарона в плане
людей со структурным approach for curing with a CHADS2 мозга [-].на оценку эффективность дисфункцией синусового узла, особенно у пожилых ostia: a new anatomic with atrial fibrillation помощью магнитно-резонансной томографии головного и госпитализацию, обусловленную сердечно-сосудистыми причинами, не была нацелена ожоги кожи. У больных с
of pulmonary vein stratification in patients “немых” ишемических инсультов, которые диагностируются с точка, включавшая общую смертность предсердия. Частым осложнением являются • Pappone C., Rosanio S., Oreto G., et al. Circumferential radiofrequency ablation refining stroke risk может быть причиной являлось то, что первичной конечная исключения тромбоза левого left atrial ablation. Circulation 2003; 108: 2355–2360.the CHADS-VASc score for основания полагать, что катетерная аблация хронической сердечной недостаточности. Особенностью исследования ATHENA кардиоверсией или путем ostial ablation versus • Olesen J. B., Torp-Pedersen C., Hansen M. L., Lip G. The value of – 38,5% []. Более того, некоторые сообщения дают класса по NYHA, либо недавней декомпенсации
антикоагуляции перед плановой paroxysmal atrial fibrillation: segmental pulmonary vein 2012; 5: 319–326.после катетерной аблации недостаточности IV функционального с помощью адекватной • Oral H., Scharf C., Chugh A., et al. Catheter ablation for Fibrillation Study. Circ Arrhythm Electrophysiol в первый год ANDROMEDA [], наличие хронической сердечной дефибрилляции составляет 1–2%. Ее можно снизить 2009; 20: 138–144.with “lone” atrial fibrillation: the Belgrade Atrial от всех причин постоянной формы ФП, а также, учитывая результаты исследования общей анестезии. Частота тромбоэмболий после atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol patients initially diagnosed 5%, а частота госпитализаций исследование являлось наличие тромбоэмболиями и аритмиями; кроме того, могут наблюдаться осложнения in patients with “truly low” thromboembolic risk in 2005–2008 гг., частота осложнений составила 2 раза/сут и плацебо. Критериями невключения в ЭКВ может осложниться with antiarrhythmic medications • Potpara T. S., Polovina M. M., Licina M. M., et al. Reliable identification of первая аблация в дозе 400 мг Осложненияcomparing radiofrequency ablation 2011; 342.данных, включающей 4156 пациентов, которым была выполнена выброса ЛЖ <40%). Сопоставляли дронедарон в кардиовертер-дефибриллятор.of randomized trials with atrial fibrillation: nationwide cohort study. Br Med J
анализе медицинской базы или снижение фракции
случаев, когда имеется имплантированный • Nair G. M., Nery P. B., Diwakaramenon S., et al. A systematic review thromboembolism in patients может быть выше. В самом последнем по данным эхокардиограммы используется, за исключением тех 2009; 2: 626–633.predicting stroke and центров, истинная частота осложнений более 5 см кардиоверсии практически не
atrial fibrillation: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Circ Arrhythm Electrophysiol stratification schemes for в основном опытных в анамнезе, увеличение левого предсердия доступа. Однако этот метод in patients with • Olesen J. B., Lip G. Y., Hansen M. L., et al. Validation of risk связи с включением (артериальная гипертония, сахарный диабет, инсульт или ТИА требует дополнительного сосудистого of sinus rhythm analysis. Atherosclerosis 2011; 217: 292–295.систематической ошибке в сочетании с сердечно-сосудистыми факторами риска для кардиоверсии не for the maintenance fibrillation – a nationwide database имеет тенденцию к трепетания предсердий в процедур, когда введение катетера • Piccini J. P., Lopes R. D., Kong M. H., et al. Pulmonary vein isolation with nonvalvular atrial добровольных регистров и персистирующей фибрилляции или ситуациях, например, во время инвазивных 2002; 6: 401–405.stroke in Taiwanese информация поступает из с пароксизмальной или обоснованной в особых atrial fibrillation. Card Electrophysiol Rev incidence of ischemic ФП (Worldwide AF Survey) [, ]. Поскольку вся эта включено 4628 больных быть полезной и • Gaita F., Riccardi R., Gallotti R. Surgical approaches to • Lin L. Y., Lee C. H., Yu C. C., et al. Risk factors and во Всемирном исследовании
[]. В него было Эндокардиальная кардиовеерсия может 2007; 84: 434–442; discussion 442–443.and meta-analysis. Thromb Haemost 2011; 106: 528–538.аблационном центре США плацебоконтролируемое исследование ATHENA пациенту покинуть клинику.justified? Ann Thorac Surg ischaemic stroke. A systematic review зарегистрированы в крупном госпитализаций. Учитывая этот факт, проведено двойное слепое и показатели гемодинамики, прежде чем позволить mitral repair: is concomitant ablation rule to predict осложнений, и около 2% для перикардита []. Аналогичные показатели были причин и частоты необходимо мониторировать ЭКГ late results of CHADS2 clinical prediction осложнений оказалось следующей: 0,6% для инсульта, 1,3% для тампонады, 1,3% для периферических сосудистых смерти от любых часов после процедуры atrial fibrillation on • Keogh C., Wallace E., Dillon C., et al. Validation of the центрах Европы, частота тяжелых острых достоверно (р=0,01) на 27% снижал суммарный риск структурного заболевания сердца. Не менее 3 • Ngaage D. L., Schaff H. V., Mullany C. J., et al. Influence of preoperative Atrial Fibrillation. JAMA 2001; 285: 2864–2870.чем 1000 аблаций, выполненных в крупных с плацебо дронедарон стабильных пациентов, не имеющих тяжелого in atrial fibrillation. Europace 2011; 13: 1517–1525.National Registry of изучены результаты более было отмечено, что по сравнению проведена у гемодинамически rhythm control therapy predicting stroke: results from the Европейской научно-исследовательской программы (EURObservational Research Programme), в котором были ADONIS и EURIDIS ЭКВ может быть perspective for early classification schemes for ФП в рамках Одновременно в исследованиях В стационарных условиях • Van Gelder I. C., Haegeli L. M., Brandes A., et al. Rationale and current • Gage B. F., Waterman A. D., Shannon W., et al. Validation of clinical исследования аблации при стороны щитовидной железы, нервной системы, кожи и глаз.кардиоверсию.Association consensus conference. Europace 2012;14:8–27.2011; 9 (Suppl 1):344–351.Согласно результатам пилотного нежелательные явления со
не устраняют аритмию, следует изменить положение | the 3rd Atrial | • Lip G. Y. Stroke in atrial | Сокращения: АВС – активированное время свертывания |
|---|---|---|---|
мг/сут по крайней эффективность кардиоверсии выше, чем при передне-боковом []. Если первые разряды therapeutic options–a report from Atrial Fibrillation. JAMA 2001; 285: 2864–2870.0,05-0,7%эффективен, чем амиодарон (600 мг/сут 28 сут, а затем 200 было показано, что при передне-заднем их наложении atrial fibrillation: emerging diagnostic and National Registry of Смертностьраза/сут был менее варианта наложения электродов. В нескольких исследованиях in patients with | predicting stroke: results from the | нормализации АВС | 400 мг 2 |
существуют два стандартных | • Kirchhof P., Lip G. Y., Van Gelder I. C., et al. Comprehensive risk reduction | classification schemes for | |
Осторожная компрессия. Удаление проводника после | дронедарон в дозе | В настоящее время | |
update. JAMA 1991; 266: 1976–1980.• Gage B. F., Waterman A. D., Shannon W., et al. Validation of clinical нормализации АВСс персистирующей ФП полностью.of atrial fibrillation. Review and clinical 2009; 30: 1038–1045.оперативное вмешательств. Удаление проводника после у 504 больных не исключает ее • Cox J. L., Boineau J. P., Schuessler R. B., et al. Successful surgical treatment | prognostic implications. Eur Heart J | Компрессия. В редких случаях | рандомизированном исследовании DIONYSOS |
фибрилляции желудочков но mapping and long-term clinical results. Circulation 2005; 111: 136–142.of the incidence, clinical features and Часто[, ]. В двойном слепом развития фибрилляции желудоков. Синхронизация снижает вероятность heart disease: correlation of electroanatomic acute myocardial infarction: a systematic review Боль, опухание, изменение цвета кожи | дронедарон уступает амиодарону | с высокой вероятностью | fibrillation and valvular |
• Schmitt J., Duray G., Gersh B. J., Hohnloser S. H. Atrial fibrillation in пункции
профилактике рецидивов ФП “уязвимый период” сердечного цикла. Такое попадание сопряжено with permanent atrial data. Thromb Haemost 2008; 99: 295–304.Гематома в месте соталол, пропафенон и флекаинид, по эффективности в попадания разряда в cryoisolation in patients and cost effectiveness проводникаприема плацебо – у 25% больных (р<0,01). Так же как QRS, чтобы не допустить versus pulmonary vein factors, risk stratification schema в области транссептального сохранялся у 36–37% больных, а на фоне нанесения электрического импульса, синхронизированного с комплексом the left atrium
of stroke risk проводников. Постоянное положительное давление
800 мг/сут синусовый ритм
Проведение ЭКВ требует • Gaita F., Riccardi R., Caponi D., et al. Linear cryoablation of in atrial fibrillation: a systematic review Тщательная аспирация всех дронедарона в дозе диапазоне от 94% до 76% [].multicenter prospective registry. JACC 2012; 59: 1168–1174.• Hughes M., Lip G. Y. Stroke and thromboembolism реанимацияот начала приема ФП находится в results from a Med 2005; 352: 1861–1872.Аспирация воздуха, наблюдение и выжидание, стимуляция, при необходимости сердечнолегочная профилактики рецидивов ФП. Так, через 12 мес зависимости от длительности for atrial Fibrillation for atrial fibrillation. N Engl J Острая ишемия, гипотония, атрио-вентрикулярная блокада, остановка сердцаэффективностью в отношении
энергией ≤90 Дж в undergoing radiofrequency ablation • Singh B. N., Singh S. N., Reda D. J., et al. Amiodarone versus sotalol Воздушная эмболиялишь умеренной антиаритмической успех низкоэнергетических разрядов anticoagulation in patients 2000; 21: 1216–1231.аблации интракоронарного синусаэти исследования показали, что дронедарон обладает тяжёлой сердечной недостаточности of dabigatran vs. warfarin for periprocedural of Cardiology. Eur Heart J артерии. По возможности избегать 28% (исследование ADONIS) и 22% (исследование EURIDIS; р=0,002 и р=0,01, соответственно). В тоже время биполярных импульсов. Так, у больных без • Lakkireddy D., Reddy Y. M., Di Biase L., et al. Feasibility and safety the European Society разряда на коронарные 10 минут на из самых эффективных
anticoagulation with warfarin. Heart Rhythm 2011; 8: 805–808.policy conference of Избегать чрезмерного воздействия аритмии длительностью более импульс Гурвича-Венина является одним presence of therapeutic implications. Report on a коронарной окклюзиидо первого рецидива энергии дефибрилляции классический ablation in the proarrhythmia by non-antiarrhythmic drugs: clinical and regulatory по поводу острой с плацебо, увеличивая интервал времени 1971 г. По критерию пороговой
during atrial fibrillation QT prolongation and Стандартное чрескожное вмешательство <
ТП по сравнению стран СНГ с of cardiac tamponade • Haverkamp W., Breithardt G., Camm A. J., et al. The potential for Боль в груди, подъем сегмента ST, гипотониярецидивов ФП И России и ряде • Latchamsetty R., Gautam S., Bhakta D., et al. Management and outcomes 2008; 29: 2388–2442.артериив отношении профилактики Гурвича-Венина, используется только в h warfarin. Heart Rhythm 2011;8:805–808Medicine (ESICM). Eur Heart J
94% []. Следует отметить, что квазисинусоидальный импульс, получивший название импульс | oral anticoagulation treatment. Europace 2011; 13: 640–645. w i t | of Intensive Care | манипуляции катетером |
|---|---|---|---|
EURIDIS [] показали, что дронедарон обладает | с 83 до | patients with therapeutic | |
3D режиме. Мониторирование сигналов при | Исследования ADONIS и | ФП в среднем | atrial fibrillation in |
the ESC (HFA) and endorsed by | |||
предсердия/легочной вены в | классу антиаритмических препаратов. | успеха ЭКВ персистирующей | • Hakalahti A., Uusimaa P., Ylitalo K., Raatikainen M. J. Catheter ablation of |
Failure Association of Определение анатомии левого | активностью, относящийся к III | монополярными, привело к увеличению | 2011; 22: 236–239. |
with the Heart Осторожное удаление катетера. Хирургическое вмешательствоканалов, обладающий неконкурентной антиадренергической | различных видов, по сравнению с | coumadin: special considerations. J Cardiovasc Electrophysiol | Society of Cardiology. Developed in collaboration |
Очень редко | Дронедарон – блокатор натриевых, калиевых и кальциевых | импульс. Применение биполярных импульсов | of the European |
ткани клапанадействия – головокружение, головная боль, расстройства зрения [, ].разряда, если используется биполярный isolation for atrial Heart Failure 2008 ткани после аблации проведения возбуждения, желудочковые тахиаритмии, включая, фибрилляцию желудочков. Наиболее частые побочные ЭКВ после первого • Gopinath D., Lewis W. R., Di Biase L., Natale A. Pulmonary vein antrum Acute and Chronic Образование избыточной рубцовой
and Treatment of | Повреждение митрального клапана | риском проаритмического действия. Обладает умеренным холинолитическим | 360 Дж. Исследованиями показан существенно |
|---|---|---|---|
atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol | for the Diagnosis | флюороскопии | в связи с |
разряда может достигать | during ablation of | failure 2008: the Task Force | и пульс-флюороскопии. Выбор оптимальной длительности |
гипертрофией левого желудочка | монофазным (монополярным) импульсом, при котором энергия | clotting times, heparin dosage, and bleeding risk and chronic heart ALARA. Применение 3D картирования | сердца, хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертонии с |
150–200 Дж) по сравнению с | INR on activated | treatment of acute и использовать технику при ишемической болезни | энергии (обычно не более |
• Gautam S., John R. M., Stevenson W. G., et al. Effect of therapeutic | the diagnosis and | Избегать излишнего облучения | гипертрофии левого желудочка. Не должен назначаться |
эффекта меньшего количества | 2011; 22: 265–270. | • Dickstein K., Cohen-Solal A., Filippatos G., et al. ESC Guidelines for ожогахартериальной гипертонией без | (биполярным) импульсом разряда, требующим для достижения |
guidance? J Cardiovasc Electrophysiol | Med 2001; 344: 1411–1420. | Лечение как при | у больных с |
дефибрилляторов с двухфазным | done without echo | with atrial fibrillation. N Engl J | очень редко |
заболевания сердца и | на преимущества наружных | uninterrupted warfarin: can it be | cardioversion in patients |
периоде. Острое поражение отмечается | пациентов без органического | электрического разряда. Имеющиеся данные указывают | |
atrial fibrillation on | echocardiography to guide | Развивается в отдаленном | использован для лечения |
Р после нанесения | • Page S. P., Siddiqui M. S., Finlay M., et al. Catheter ablation for • Klein A. L., Grimm R. A., Murray R. D., et al. Stoddard MF. Use of transesophageal | в месте облучения | 68% []. Этацизин может быть |
двух последовательных зубцов | 2009; 32: 995–999. | 2009; 2: 218–224. | Боль и покраснение |
эффективность препарата составила по крайней мере | ratios. Pacing Clin Electrophysiol | Atrial Fibrillation scale. Circ Arrhythm Electrophysiol | Лучевое повреждение |
частыми пароксизмами ФП
в прекращении ФП, что подтверждается наличием
therapeutic international normalized Society Severity in Осторожно выполнять пункцию28 пациентов с Успех ЭКВ заключается in patients with in atrial fibrillation: the Canadian Cardiovascular Выжидание. Введение тромбинаисследовании с включением Процедура электрической кардиоверсии• Schmidt M., Segerson N. M., Marschang H., et al. Atrial fibrillation ablation to measure symptoms 0,5-0,53%не плацебо-контролируемых, иногда параллельных исследованиях. Так, в небольшом открытом C
in atrial fibrillation. Europace 2011; 13: 1517–1525.new simple scale пункцииосновном в открытых IIIrhythm control therapy • Dorian P., Guerra P. G., Kerr C. R., et al. Validation of a Боль в месте ФП изучалась в сердечными гликозидами.perspective for early 2010; 3: 141–147.Формирование аневризмыпароксизмальной и персистирующей
atrial fibrillation”. Euro-pace 2009;11: 860–885. | atrial fibrillation – results of the | редко | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
сутки приема препарата | |||||||
C | entitled “research perspectives in detecting and quantifying | Компрессия. Хирургическое вмешательство требуется менее, чем трехкратного в | IIbon atrial fibrillation | ||||
cardiac monitor in | 0,43% | ||||||
около 6–9 часов, чем требует не ФП не установлена. | |||||||
2nd AFNET/EHRA consensus conference | new leadless implantable | пункции | через 2,5–3 часа, длительность действия составляет | ||||
предупреждать ранние рецидивы | fibrillation: proceedings from the | • Hindricks G., Pokushalov E., Urban L., et al. Performance of a | Боль в месте | ||||
достигает максимума концентрации | успех кардиоверсии и management of atrial | ECG loop recorders. Europace 2009; 11: 671–687. | Артериовенозная фистулаФП. При приеме внутрь | ||||
положительно влиять на • Kirchhof P., Bax J., Blomstrom-Lundquist C., et al. Early and comprehensive | implantable and external Не известны | пароксизмальной и персистирующей применяться бета-адреноблокаторы, дилтиазем или верапамил, хотя их способность 2011; 22: 961–968. | use of diagnostic привратника, введение ботулина | ||||
синусового ритма при | электрической кардиоверсией могут and cryoballoon. J Cardiovasc Electrophysiol • Brignole M., Vardas P., Hoffman E., et al. Indications for the При необходимости дилатация кальциевого блокатора [, ]. Применяется для сохранения | сердечных сокращений перед radiofrequency, multipolar nonirrigated catheter fibrillation and stroke. Circulation 2010; 121: 1904–1911.после вмешательства. 1% у 367 пациентов | |||||
классификации E. M. Vaughan–Williams). Обладает также свойствами Для контроля частоты | used: comparison of irrigated risk of atrial часов или дней | ||||||
фенотиазинового ряда, блокатор быстрых Na-каналов (IС класс по | |||||||
C | according to technology | activity and increased | Развивается через несколько | ||||
(морацизина) диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин (Этацизин®) – отечественный антиаритмический препарат | |||||||
IIb | |||||||
ablation may change | • Binici Z., Intzilakis T., Nielsen O. W., et al. Excessive Supraventricular ectopic Может быть преходящим.Диэтиламиновый аналог этмозина лечения.after atrial fibrillation of atrial arrhythmias. Heart Rhythm 2006; 3: 1445–1452. | Кишечные симптомы (вздутие и т.д.)длительность интервала QT.к другим методам cerebral thromboembolic lesions | versus intermittent monitoring Повреждение пищеводаэффект [], поэтому рекомендуется контролировать при этом рефрактерна • Gaita F., Leclercq J. F., Schumacher B., et al. Incidence of silent | ||||
• Ziegler P. D., Koehler J. L., Mehra R. Comparison of continuous | |||||||
использовании баллонного катетера) | амиодароном отмечали аритмогенный | выраженной симптоматикой и | stroke. Stroke 2012; 43: 265–270. | ||||
Cardiol 2004; 43: 47–52. | |||||||
легочной вены (в основном при | |||||||
ионных каналов. Однако при лечении | |||||||
случаях, когда ФП сопровождается | ablation and ischemic | patient care. J Am Coll | стимуляции. Избегать растяжения устья | с блокадой различных | целесообразным в тех | • Haeusler K. G., Kirchhof P., Endres M. Left atrial catheter | |
device: implications for optimal | легочной вены путем | “чистых” блокаторов калиевых каналов, что возможно связано | кардиоверсий может быть | normalized ratio. Circulation 2010; 121: 2550–2556. | an implantable monitoring | отношению к устью | |
амиодароном ниже, чем при применении | Проведение повторных электрических | periprocedural therapeutic international | as documented by | ||||
диафрагмального нерва по | tdp при лечении [-] | fibrillation: the impact of recurrent atrial fibrillation | Установить локализацию повреждения желудочковой тахикардии типа B/C | ablation of atrial • Israel C. W., Gronefeld G., Ehrlich J. R., et al. Long-term risk of Выжидание | |||
[]. Риск развития полиморфной | IIa | patients undergoing catheter | arrhythmia recurrence. Circulation 2005; 112: 307–313. | Может быть преходящим | |||
заболеванием сердца, включая сердечную недостаточность | (Аллапинина®) (С). | bleeding complications in | ablation: relevance of asymptomatic | и в покое | |||
пациентам с органическим | целесообразно назначение амиодарона(В), флекаинида(В), пропафенона(В), ибутилида(В), соталола(В) или лаппаконитина гидробромида | management of major | after radiofrequency catheter | одышкой при нагрузке | |||
средств, его можно назначать | предупреждения рецидивов ФП | • Di Biase L., Burkhardt J. D., Mohanty P., et al. Periprocedural stroke and | fibrillation before and | Паралич диафрагмы с | |||
большинства других антиаритмических | ее эффективности и | multicenter study. JACC 2011;58: 681–688. | • Hindricks G., Piorkowski C., Tanner H., et al. Perception of atrial | (в основном справа) | препаратами. В отличие от | кардиоверсии для повышения | |
technologies in a | transient ischemic attack. Stroke 2004; 35: 1647–1651. | Повреждение диафрагмального нерва | терапию другими антиаритмические | Перед выполнением электрической | |||
atrial fibrillation ablation | acute stroke and | надавливания | частыми рецидивами ФП, возникающими несмотря на | [, , ] | |||
isolation: comparison of different and flutter after | перегородки и чрезмерного | у больных с | B | after pulmonary vein | |||
of atrial fibrillation во время пункции | |||||||
с успехом использован IIa |
intracranial embolic events
for the detection Избегать механического повреждения и 8 – соталола []. Амиодарон может быть электрической кардиоверсии.• Herrera Siklody C., Deneke T., Hocini M., et al. Incidence of asymptomatic 7-day ECG monitoring Немедленный перикардиоцентезпри применении амиодарона, 4 – флекаинида, 5 – дофетилида и пропафенона рецидивов ФП, целесообразно проведение плановой 2010; 3: 32–38.• Jabaudon D., Sztajzel J., Sievert K., et al. Usefulness of ambulatory Не известнарецидивов ФП. NNT составило 3 антиаритмической терапии, направленной на профилактику human atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol Rhythm Society. Europace 2007; 9: 335–379.до 6%эффективности в профилактике Перед назначением длительной catheter ablation for Thoracic Surgeons, and the Heart 0,8%и соталол по []on the methods, efficacy, and safety of Rhythm Association, the Society of Гипотония, остановка сердцаАмиодарон превосходит пропафенон B• Cappato R., Calkins H., Chen S. A., et al. Updated worldwide survey Arrhythmia Society, the European Heart Поздняя (через несколько дней)других странах.
Ipredictors. Heart Rhythm 2011;8:1869–1874.Association, the European Cardiac В остром периодемногих странах Европы, Северной Америки и и нестабильной гемодинамики.atrial fibrillation: temporal trends and Cardiology, the American Heart Тампонададля лечения ФП. Он зарегистрирован во частоты ритма желудочков catheter ablation of American College of стенки левого предсердиястранах Европы. Дронедарон – новый антиаритмический препарат, который специально разработан при наличии высокой • Hoyt H., Bhonsale A., Chilukuri K., et al. Complications arising from
bodies of the Избегать повреждения задней только в нескольких преждевременного возбуждения желудочков 2011; 22: 163–168.by the governing Немедленная операция
разрешены к применению ФП и синдромом center. J Cardiovasc Electrophysiol (STS). Endorsed and approved <1%тонуса блуждающего нерва). Сибензолин и гидрохинидин рекомендуется пациентам с from a single of Thoracic Surgeons Необъяснимая лихорадка, дисфагия, судорогиредко (исключением является ФП, связанная с увеличением Проведение неотложной кардиоверсии structural heart disease (AHA), and the Society Образование предсердно-пищеводного свищаtdp. Дизопирамид также назначают Сlow prevalence of
of Cardiology (ACC), American Heart Association легочной веныжелудочковой тахикардии типа Iin patients with the American College Избегать аблации внутри риск развития полиморфной недостаточности.consecutive ablation procedures (ECAS); in collaboration with стента
QT и увеличивает миокарда, или выраженная гипотензия, или проявления сердечной atrial fibrillation: results of 500 Cardiac Arrhythmia Society и имплантация стента. Часто развивается рестеноз
вызывает удлинение интервала другие проявления ишемии antral isolation for Association (EHRA) and the European Дилатация/реканализация легочной вены снизилась, так как он сохраняются стенокардия или with pulmonary vein European Heart Rhythm легочной вены, <5% при сегментарной аблациинатриевых каналов) в последние годы и при этом major complications associated partnership with the легочной вены. До 10% при фокальной аблации
(первого зарегистрированного блокатора поддается медикаментозному контролю • Lee G., Sparks P. B., Morton J. B., et al. Low risk of Fibrillation developed in отношению к устью большинстве Европейских стран. Частота применения хинидина ритма желудочков не Med 2011; 365: 2296–2304.Ablation of Atrial места аблации по часто применяют в рекомендуется, если высокая частота atrial fibrillation. N Engl J Catheter and Surgical В зависимости от Флекаинид, пропафенон, соталол и амиодарон Проведение неотложной кардиоверсии • Wazni O., Wilkoff B., Saliba W. Catheter ablation for
Society (HRS) Task Force on Кашель, одышка при нагрузке, пневмония, кровохарканье“немыми” (раздел 3.5).Источникdesign. Europace 2012; 14: 528–606.the Heart Rhythm Стеноз/окклюзия легочной венырецидивы ФП становятся Уровеньfollow-up, definitions, endpoints, and research trial of Atrial Fibrillation: Recommendations for Personnel, Policy, Procedures and Follow-Up: a report of
корректировать путем в/в введения гепаринаулучшением контроля ЧСС, на фоне которого Классselection, procedural techniques, patient management and and Surgical Ablation 30 мин и группе – 59,9% (р=0,005). “Антиаритмический эффект” может также объясняться Рекомендацииof Atrial Fibrillation: recommendations for patient Statement on Catheter промываемым кончиком. Контролировать АВС каждые составила 47,7%, а в контрольной кардиоверсииand Surgical Ablation
• Calkins H., Brugada J., Packer D. L., et al. HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Использовать катетер с при лечении метопрололом Таблица 37. Рекомендации по электрической Statement on Catheter 2005;9: iii–iv, ix–x, 1–74.Обсудить возможность лизисачастота рецидивов ФП (табл. 37).• Calkins H., Kuck K. H., Cappato R., et al. 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus 65 and over. The SAFE study. Health Technol Assess 0,3% (0,28%)у 394 больных больных с ФП Practice Guidelines. Circulation 2011; 123: 104–123.in people aged 0,2% (0,6%)нагрузке). В рандомизированном исследовании синусового ритма у Task Force on of atrial fibrillation поражения 0,93%и ФП, возникающая при физической Электрическая кардиоверсия (ЭКВ) – эффективный метод восстановления of Cardiology Foundation/American Heart Association for the detection
Неврологи-ческий дефицит, зависящий от локализации (исключением являются тиреотоксикоз 4.2.1.4. Электрическая кардиоверсияthe American College population screening) versus routine practice Инсультпрофилактике рецидивов ФП симптомов ФП.Guideline): a report of systematic screening (targeted and total ТИАБета-адреноблокаторы малоэффективны в пропафенона при появлении atrial fibrillation (Updating the 2006 trial and cost-effectiveness study of ТромбоэмболииФПприема флекаинида или of patients with • Hobbs FD, Fitzmaurice DA, Mant J, Murray E, Jowett S, Bryan S, Raftery J, Davies M, Lip G. A randomised controlled Как снизить риск?в профилактике рецидивов проинструктированы о целесообразности on the management trial. BMJ 2007; 335: 383.исходыЭффективность антиаритмических препаратов стационара. Пациентам должны быть Members. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update
65 or over: cluster randomised controlled Методы лечения и в алфавитном порядке.препаратов в условиях • Wann L. S., Curtis A. B., January C. T., et al.; ACCF/AHA Task Force in patients aged ЧастотаПримечание: Антиаритмические препараты перечислены безопасности перорального приема
predictors. Europace 2011; 13: 646–653.of atrial fibrillation Типичные симптомыНетоценку эффективности и atrial fibrillation: temporal trends and practice in detection Типисходнойи противопоказания, а также дать catheter ablation of • Fitzmaurice D. A., Hobbs F. D., Jowett S., et al. Screening versus routine фибрилляции предсердий>25% по сравнению с подобную тактику лечения, следует оценить показания • Tanner H., Makowski K., Roten L., et al. Complications arising from 1986; 57: 563–570. Таблица 49. Осложнения катетерной аблации Увеличение длительности QRS год), сопровождающимися выраженными симптомами. Прежде чем рекомендовать 2011; 4: 808–814.dysfunction. Am J Cardiol источники энергии.раз в день1 раза в therapy: a prospective, randomized, 4-year follow-up trial: the APAF study. Circ Arrhythm Electrophysiol of left ventricular РЧА используются другие 200 мг 1 в месяц до and antiarrhythmic drug • Packer D. L., Bardy G. H., Worley S. J., et al. Tachycardia-induced cardiomyopathy: a reversible form с серьезными последствиями, особенно если вместо раза в деньрецидивами ФП (от 1 раз • Pappone C., Vicedomini G., Augello G., et al. Radiofrequency catheter ablation ischemic stroke. Nat Genet 2009; 41: 876–878.более редких осложнений 100-200 мг 2 больных с нечастыми 2011;22: 137–141.
atrial fibrillation and длительности). Следует отметить возможность Флекаинид XLиспользоваться у отдельных atrial fibrillation: results from long-term follow-up. J Cardiovasc Electrophysiol 16q22 associates with госпитализации (или увеличения ее
ФлекаинидЭтот подход может isolation for paroxysmal in ZFHX3 on смерти, требуют вмешательства или дозах4.2.1.3. “Таблетка в кармане”• Medi C., Sparks P. B., Morton J. B., et al. Pulmonary vein antral • Gudbjartsson D. F., Holm H., Gretarsdottir S., et al. A sequence variant необратимым изменениям или бетаблокаторами в больших стратегию контроля ЧСС.2008; 19: 599–605.familial atrial fibrillation. Science 2003; 299: 251–254.осложнения, которые приводят к
Сходный эффект с ситуациях следует применять reablation. J Cardiovasc Electrophysiol • Chen Y. H., Xu S. J., Bendahhou S., et al. KCNQ1 gain-of-function mutation in осложнениями (табл. 49) [, -]. Наиболее серьезными считают Интервал QT >500 мсэкспертов в таких effect of early atrial fibrillation. JAMA 2005; 293: 447–454.ФП сопровождается различными подбирать дозуизучена, поэтому по мнению atrial fibrillation ablation: prognostic value and
heart failure and Несмотря на эффективность, катетерная аблация при почек следует тщательно антиаритмических препаратов не • Lellouche N., Jaıs P., Nault I., et al. Early recurrences after and susceptibility to Осложнениягипертрофии ЛЖ, систолической сердечной недостаточности, удлинении QT, гипокалиемии, клиренсе креатинина <50 мг/мл. При умеренной дисфункции фоне постоянного приема pulmonary vein isolation. JACC 2002; 40: 100–104.• Olson T. M., Michels V. V., Ballew J. D., et al. Sodium channel mutations безопасными.Противопоказан при выраженной возникшей ФП на atrial fibrillation after Med 2008; 359: 158–165.клиническом применении и раза в деньБезопасность купирования недавно early recurrences of familial atrial fibrillation. N Engl J являются простыми в
80-160 мг два неэффективности выбранного метода.• Oral H., Knight B. P., Ozaydin M., et al. Clinical significance of frameshift mutation in предсердием и пищеводом, необходимо доказать, что новые устройства d,l-Соталолточками – альтернативные методы. Пунктирные линии – тактика лечения при in 674 patients. Europace 2010; 12: 173–180.• Hodgson-Zingman D.M., Karst M. L., Zingman L. V., et al. Atrial natriuretic peptide повреждения окружающих тканей, например, формирования свища между Небольшоеметоды первой линии, сплошными линиями с after single procedure Molecular Biomarkers 2010; 14: 249–253.стандартной последовательной РЧА. Учитывая возможность чрезмерного исходной
заболевание сердца. Сплошными линиями обозначены sheath catheter navigation atrial fibrillation. Genetic Testing and этих методов перед >25% по сравнению с и отсутствует серьезное fibrillation using steerable gene polymorphism with судить о преимуществах Увеличение длительности QRS сопровождается выраженными симптомами ablation of atrial • Nikulina S. Yu., Shulman V. A., Shesternaya P.a., et al. Association of ADRB1
проводились, что не позволяет раза в деньконтроля ритма, особенно если аритмия outcome of catheter fibrillation in offspring. JAMA 2004; 291: 2851–2855.настоящего времени не 225-425 мг 2 чаще выбирают стратегию the predictors of factor for atrial излучение. Рандомизированные исследования до
раза в деньдлительной персистирующей. При пароксизмальной ФП • Arya A., Hindricks G., Sommer P., et al. Long-term results and as a risk альтернативные источники энергии, такие как криотермия, ультразвук и лазерное
150-300 мг три восстановить синусовый ритм, то ФП называют 2010; 3: 237–242.• Fox C. S., Parise H., D’Agostino R. B. Sr, et al. Parental atrial fibrillation радиочастотные волны, хотя существуют и Пропафенон SRприменяют средства, урежающие ритм. Если принято решение of atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol Med 1998; 339: 659–666.в основном используются Пропафенонактивности. При постоянной ФП successful catheter ablation veins. N Engl J предсердия. Для данных вмешательств Даили высокой физической
• Tzou W. S., Marchlinski F. E., Zado E. S., et al. Long-term outcome after in the pulmonary выраженной дилатацией левого
исходнойучетом выраженных симптомов, более молодого возраста 5-year follow-up. Circulation 2010;122: 2368–2377.ectopic beats originating заболеванием сердца или >25% по сравнению с контроля ритма с paroxysmal atrial fibrillation: lessons from a atrial fibrillation by пароксизмальной ФП, не страдающих органическим Увеличение длительности QRS контроль ЧСС, или выбрана стратегия catheter ablation in • Haissaguerre M., Jais P., Shah D. C., et al. Spontaneous initiation of у больных с гипертрофией левого желудочкасредствам, утверждающим ритм, если симптомы сохраняются, несмотря на адекватный • Ouyang F., Tilz R., Chun J., et al. Long-term results of atrial fibrillation. Circulation 1997; 96: 1180–1184.устройств изучалось преимущественно болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии с быть добавлены к of follow-up? JACCl 2011; 57: 160–166.patients with lone одного (или нескольких) воздействий. Возможность применения данных Противопоказан при ишемической низкой частоты. Антиаритмические препараты могут at 5 years atrial biopsies in вены с помощью сутки, трехкратный приемза исключением случаев atrial fibrillation: are results maintained • Frustaci A., Chimenti C., Bellocci F., et al. Histological substrate of предсердия, разработаны устройства, позволяющие изолировать легочные 300-600 мг в пациентов с ФП
• Weerasooriya R., Khairy P., Litalien J., et al. Catheter ablation for refractoriness in humans. Circulation 1996; 94: 1600–1606.или участков левого Морацизина гидрохлорид (Морицизин, Этмозин®)ритма необходим большинству Cardiol 2012; 60: 54–61.fibrillation on atrial изоляции легочных вен НебольшоеПримечания: контроль частоты желудочкового of atrial fibrillation. J Am Coll • Daoud E. G., Bogun F., Goyal R., et al. Effect of atrial избежать риска неполной исходнойили ритма сердца.transvenous catheter ablation atrial fibrillation – a translational appraisal. Physiol Rev 2010; in press.последовательной аблации и >25% по сравнению с
частоты сердечных сокращений • Pison L., La Meir M., van Opstal J., et al. Hybrid thoraco-scopic surgical and • Schotten U., Verheule S., Kirchhof P., Goette A. Pathophysiological mechanisms of Чтобы преодолеть ограничения Увеличение длительности QRS Рисунок 9. Выбор стратегии контроля trial. Circulation 2012; 125: 23–30.2009; 30: 1411–1420.при ФПгипертрофией левого желудочкапревышает 70%.(FAST): a 2-center randomized clinical
ventricles. Eur Heart J Альтернативные методы аблации болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии с персистирующем течении аритмии. Его ожидаемая эффективность ablation vs. surgical ablation treatment abnormalities in the воздействия довольно сложно.Противопоказан при ишемической
ФП, но и при • Boersma L. V., Castella M., van Boven W., et al. Atrial fibrillation catheter and microvascular flow трасмуральный эффект радиочастотного раза в деньслучаях недавнего развития symptomatic atrial fibrillation: A randomized trial. JAMA 2005; 293: 2634–2640.type 1 receptor-mediated oxidative stress
быть трансмуральной, однако обеспечить подобный 25-50 мг 3 ЛЖ >40%, не только в firstline treatment of induces angiotensin II блокады проведения, линейная аблация должна Лаппаконитина гидробромид (Аллапинин®)заболевания сердца, если фракция выброса antiarrhythmic drugs as • Goette A., Bukowska A., Dobrev D., et al. Acute atrial tachyarrhythmia трудной задачей. Чтобы добиться полной Дапри наличии органического
• Wazni O. M., Marrouche N. F., Martin D. O., et al. Radiofre-quency ablation vs Epidemiology and Prevention. Circulation 2006; 113: 1807– 1816.конкретного пациента остается Интервал QТ >500 мскардиоверсии, в том числе Med 2012: in press.Interdisciplinary Working Groups; and Council on линии РЧА у почек.как средство медикаментозной atrial fibrillation. N Engl J
and Translational Biology левом предсердии, однако выбор соответствующей на снижение функции интенсивной терапии. Нибентан может применяться treatment in paroxysmal and Functional Genomics линейной РЧА в 0,1-0,2 мг/дл, которое не указывает только в палатах as first line
and Outcomes Research (макро-re-entry). Изучались различные конфигурации сывороточного креатинина на нибентана (табл. 23) и применять его and anti-arrhythmia drug therapy Transplantation Committee; Quality of Care зон циркуляции возбуждения применения. Часто отмечается повышение соблюдать режим дозирования of radiofrequency ablation on Clinical Cardiology, Heart Failure and аблацию, чтобы предупредить появление первые 6 месяцев к нибентану. Поэтому необходимо строго
• Cosedis Nielsen J., Johannessen A., Raatikainen P., et al. A randomized comparison from the Council проводят линейную РЧ крови) и легких в мере относится и устройств. Москва, 2009, “Асконлайн”, 237–303.
Association Scientific Statement re-entry (раздел 2.2.2). Данной группе пациентов ферментов в плазме QT, что в полной применения имплантируемых антиаритмических cardiomyopathies: an American Heart множественных мелких волн печени (повышения уровня печеночных фоне удлинения интервала исследований, катетерной аблации и classification of the подхода является теория (дозу дигитоксина/дигоксина следует снизить). Необходим контроль функции желудочковой тахикардии на • Бокерия Л. А., Ревишвили А. Ш., Оганов Р. Г. и др. Клинические рекомендации (ВНОА, ВНОК, АССХ) по проведению электрофизиологических
• Maron B. J., Towbin J. A., Thiene G., et al. Contemporary definitions and модификация субстрата. Концептуальной основой этого с сердечными гликозидами вероятности развития полиморфной fibrillation: the APAF Study. JACC 2006; 48: 2340–2347.2010; 12 (suppl. E): e1.может потребоваться дополнительная <30 мг/мл. Осторожность в сочетании необходимо помнить о in paroxysmal atrial in cardiovascular disease. ESC Monographic issue: Structural Heart Disease. Ed. Ruiz C. E. eur Heart j существующей персистирующей ФП 3A4, при клиренсе креатинина [], однако при этом antiarrhythmic drug therapy • Sanchez P. L., Fernandez-Aviles F. Structural heart disease: a new chapter персистирующей или длительно выброса ЛЖ <40%, при терапии средствами, удлиняющими QT, мощными ингибиторами CYP
составляет ≥50% в течение 15–120 минут. Эффективно применение ибутилида vein ablation versus initial management. Europace 2009; 11: 423–434.триггеров ФП, большинству пациентов с анамнезе, при величине фракции (рис. и ). Ожидаемая частота кардиоверсии of circumferential pulmonary Fibrillation: patient characteristics and Несмотря на устранение ее наличием в поражения сердца – амиодарона либо нибентана • Pappone C., Augello G., Sala S., et al. A randomized trial NETwork on Atrial пациентов с ФП.сердечной недостаточности или (Нибентана®); при наличии структурного
• Nabauer M., Gerth A., Limbourg T., et al. The Registry of | отдаленном периоде достигала | форме ФП/трепетания предсердий, у больных с | флекаинида, пропафенона (возможен его пероральный |
|---|---|---|---|
antiarrhythmic drugs as 2005; 26: 2422–2434.ближайшем и более Противопоказан при постоянной помощью внутривенного введения • Wazni O. M., Marrouche N. F., Martin D. O., et al. Radiofrequency ablation vs Fibrillation. Eur Heart J легочных вен в раза в день | заболевания сердца с | atrial fibrillation: the A4 study. Circulation 2008; 118: 2498–2505. | |
Survey on Atrial и легочной веной. Эффективность повторной изоляции 400 мг 2 (обычно длительностью <48 ч) возможна медикаментозная кардиоверсия: при отсутствии структурного antiarrhythmic drugs for countries: the Euro Heart проведения между предсердием Дронедароннедавно развившейся ФП • Jais P., Cauchemez B., Macle L., et al. Catheter ablation versus in ESC member в случае восстановления Да | Таким образом, у больных с | 2008; 168: 581–586. | • Nieuwlaat R., Capucci A., Camm A. J., et al. Atrial fibrillation management: a prospective survey |
аблации. Было установлено, что они развиваются исходнойна учете противопоказаний, побочных эффектов и/или стоимости.for atrial fibrillation: a systematic review. Arch Intern Med 2006; 119: 448 e1–e19.рецидивы ФП после >25% по сравнению с ними должен основываться anti-arrhythmic drug therapy atrial fibrilla-tion: a systematic review. Am J Med служат исследования, в которых изучались Увеличение длительности QRS данных препаратов. Поэтому выбор между | • Noheria A., Kumar A., Wylie J. V. Jr, Josephson M. E. Catheter ablation vs | in patients with | изоляции легочных вен |
гипертрофией левого желудочкакардиоверсии при применении 2009; 2: 349–361.• Thrall G., Lane D., Carroll D., Lip G. Y. Quality of life легочных вен. Дополнительным обоснованием целесообразности болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии с поводу различной частоты reviews and meta-analyses. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010; 31: 967–975.электрическую изоляцию всех Противопоказан при ишемической определенные выводы по ablation: two systematic literature Atrial Fibrillation. Eur Heart J вмешательства считают полную 100-200 (чаще 150) мг в сутки, трехкратный приемисследований нельзя сделать drugs or radiofrequency Stockholm Cohort of []. Общепринятым критерием успеха фенотиазин + (Этацизин®)тахикардия. На основании этих fibrillation with antiarrhythmic atrial fibrillation: report from the изоляция легочных вен амино-развилась неустойчивая желудочковая • Calkins H., Reynolds M. R., Spector P., et al. Treatment of atrial • Friberg L., Hammar N., Rosenqvist M. Stroke in paroxysmal быть полная электрическая карбонил-в 71% и 49%, случаев соответственно, однако у 10% больных группы ибутилида 2008; 19: 661–667.2008; 29: 2125–2132.подобных вмешательств. Целью процедуры должна этокси-восстановлению синусового ритма recurrence. J Cardiovasc Electrophysiol atrophy. Eur Heart J вен, являются основой большинства пропионил-пропафенона привело к of very late impairment and hippocampal легочных вен и/или устья легочных Диэтиламино-(90 и 64%, соответственно). Применение ибутилида и isolation: pattern and prediction associated with memory По мнению экспертов, методы аблации, предполагающие радиочастотную изоляцию Нетпосле введения флекаинида successful pulmonary vein stroke-free patients is изоляции легочных венИнтервал QT >500 мс высокая частота кардиоверсии • Shah A. N., Mittal S., Sichrovsky T. C., et al. Long-term outcome following • Knecht S., Oelschlager C., Duning T., et al. Atrial fibrillation in Критерии эффективности радиочастотной сочетании со средствами, удлиняющими QTбыла продемонстрирована более 2012; 28: 125–136.Med 2003; 349: 1019–1026. | для сохранения ФП. | сердечной недостаточности. Применять осторожно в | одном из них |
Prevention and Rate/Rhythm Control. Can J Cardiol atrial fibrillation. N Engl J вены являются субстратом Противопоказан при систолической пропафенона, но только в Fibrillation Guidelines: Recommendations for Stroke and mortality in пароксизмальной ФП легочные раза в деньисследований флекаинида и Cardiovascular Society Atrial on stroke severity части больных с 100-250 мг 3 Проведен ряд сравнительных of the Canadian of oral anticoagulation том, что у значительной Дизопирамидотносительно других бета-адреноблокаторов.Fibrillation Guidelines Committee. Focused 2012 Update • Hylek E. M., Go A. S., Chang Y., et al. Effect of intensity стойкие эпизоды ФП. Это свидетельствует о Даэффективен, и отсутствуют данные Cardiovascular Society Atrial 2002; 113: 359–364.вен у 54% пациентов не возникают Интервал QТ >500 мсисследования метопролол не • Skanes A. C., Healey J. S., Cairns J. A., et al., and the Canadian Renfrew/ Paisley study. Am J Med вен. После изоляции легочных и дигоксина/ дигитоксина аймалина отсутствуют. По результатам одного 2011; 4: 592–593.with atrial fibrillation: 20-year follow-up of the объяснить роль легочных антагонистов витамина К | не оказывает какого-либо эффекта. Сведения об эффективности | associated with dronedarone. Circ Arrhythm Electrophisiol | the long-term risks associated |
сохранения ФП, поэтому выделение “триггера” и “субстрата” не позволяет адекватно сочетании со средствами, удлиняющими QT, при сердечной недостаточности. Следует снизить дозы одного исследования соталол • Joghetaei N., Weirich G., Huber W., Buchler P., Estner H. Acute liver failure • Stewart S., Hart C. L., Hole D. J., McMurray J.J. A population-based study of ключевое значение для Применять осторожно в него значимого эффекта. По данным лишь 2011; 32: 618.Study. Circulation 2004; 110: 1042–1046.и антрум имеют суточная доза 200-400 мг.на отсутствие у study [abstract]. Eur Heart J fibrillation: the Framingham Heart убедительно доказано, что легочные вены 10 г. В поддерживающий период информации относительно верапамила, имеющиеся сообщения указывают during the ATHENA development of atrial ФП. В настоящее время достижения суммарной дозы восстанавливает синусовый ритм. При меньшей полноте permanent atrial fibrillation • Lloyd-Jones D.M., Wang T. J., Leip E. P., et al. Lifetime risk for субстратом для поддержания день в 2-3 приема до о том, что дигоксин не in patients with 2009; 104: 1534–1539.вен может быть до 1,8 г в Таким образом, имеется убедительные данные • Nieuwlaat R., Hohnloser S. H., Connolly S. J. Effects of dronedarone States. Am J Cardiol предсердия вокруг легочных от 600 мг | ритма (плацебо и дигоксин) составила 40% против 47% и 14% против 32%, соответственно. | fibrillation – an odyssey. N. Engl.J. Med. 2009; 360: 1811–1813. | in the United |
антральная часть левого В период насыщения рекомендуется исходная оценка пациентов, частота восстановления синусового • Zimetbaum P. J. Dronedarone for atrial atrial fibril-lation and flutter обеих легочных вен. Ранее было показано, что вестибюль или Амиодарон40 и 82 Med 2007; 357: 987–999.• Naccarelli G. V., Varker H., Lin J., Schulman K. L. Increasing prevalence of предсердия, вокруг одной или | Замедление атриовентрикулярного проведения | исследованиях с участием | or flutter. N Engl J |
2006; 27: 949–953.аблацию в области отменыдигоксина. В двух других in atrial fibrillation fibrillation: the Rotterdam study. Eur Heart J вен, было предложено проводить снижения дозы или | и 51% в группе применения | of sinus rhythm | risk of atrial |
риск стеноза легочных Изменения на ЭКГ, являющиеся основанием для ч составила 46% в группе плацебо
• Singh B. N., Connolly S. J., Crijns H. J.G.M., et al. Dronedarone for maintenance D. A., Hofman A., et al. Prevalence, incidence and lifetime безопасной и снизить меры предосторожностиритма через 16 1989; 64: 1317–1321.• Heeringa J., van der Kuip Чтобы сделать процедуру Основные противопоказания и частота восстановления синусового flutter. Am J Cardiol future prevalence. Circulation 2006; 114: 119–125.венДозаменее 7 дней
fibrillation or atrial the projections for циркулярная аблация легочных Препаратыс ФП длительностью of chronic atrial County, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on легочных вен и антиаритмических препаратовучастием 239 больных after electrical cardioversion
fibrillation in Olmsted Линейная радиочастотная изоляция основные нежелательные эффекты эффективен. В исследовании с of sinus rhythm incidence of atrial на рис. 13.
Таблица 46. Предполагаемые дозы и устранения ФП не in the maintenance • Miyasaka Y., Barnes M. E., Gersh B. J., et al. Secular trends in желудочка. Эти рекомендации приведены таблице 46.Дигоксин как средство of flecainide acetate Pract 1997; 47: 285–289.улучшению функции левого
недостатки перечислены в использованием верапамила• Van Gelder I. C., Crijns H. J., Van Gilst W. H., et al. Efficacy and safety Atrial Fibrillation Project. Br J Gen центрах, может привести к антиаритмические препараты, а их основные рандомизированного плацебо-контролируемого исследования с Med 1995; 333: 77–82.general practice: the West Birmingham катетерныя аблация ФП, выполненная в опытных Ниже обсуждаются отдельные Ни одного крупного Congestive Heart Failure. N Engl J
atrial fibrillation in
с сердечной недостаточностью []бета-адреноблокатораAnti-arrhythmic Therapy in • Lip G. Y., Golding D. J., Nazir M., et al. A survey of недостаточностью. У отдельных пациентов ВФП (нет контрольной группы) после внутривенного введения ventricular arrhythmia. Survival Trial of Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001; 285: 2370–2375.больных с сердечной IIb79 пациентов с failure and asymptomatic Risk Factors in катетерной аблации у осложнений терапии.в группе из with congestive heart stroke prevention: the AnTicoagulation and решения о проведении у отдельных больных, например, при риске развития В одном исследовании
• Singh S. N., Fletcher R. D., Fisher S. G., et al. Amiodarone in patients rhythm management and индивидуального и информированного кардиоверсии может рассматриваться составила 14% (2/14), 11% (2/11) и 13% (2/16), соответственно (различия недостоверны).Med 2000; 342: 913–920.adults: national implications for недостаточности, что подчеркивает необходимость Краткосрочная (4 недели) антиаритмическая терапия после в двух дозах. Частота восстановления ритма Atrial Fibrillation Investigators. N Engl J atrial fibrillation in схожими симптомами сердечной Источникплацебо и соталола fibrillation. Canadian Trial of • Go A. S., Hylek E. M., Phillips K. A., et al. Prevalence of diagnosed в связи со Уровеньисследовании сравнивалась эффективность recurrence of atrial the Renfrew/Paisley study. Heart 2001; 86: 516–521.ритма после катетерной КлассТолько в одном • Roy D., Talajic M., Dorian P., et al. Amiodarone to prevent atrial fibrillation in вероятность сохранения синусового РекомендацииДругие средстваMed 1991; 324: 781–788.• Stewart S., Hart C. L., Hole D. J., McMurray J. J. Population prevalence, incidence, and predictors of с сердечной недостаточностью при кардиоверсиии трепетании предсердий.Suppression Trial. N Engl J 2012; 31: 2369–2429.продолжена, поскольку аритмия, скорее всего, будет рецидивировать. Следует подчеркнуть, что у пациентов пероральных антиаритмических препаратов при персистирующей ФП encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia
fibrillation. Eur Heart J антикоагулянтами должна быть Таблица 45. Рекомендации по применению введения. Препарат мало эффективен in patients receiving management of atrial EHRA), а терапия пероральными длительно.часа после внутривенного CAST investigators. Mortality and morbidity Guidelines for the (II–IV класс по ФП обычно назначаются в течение первого • Echt D. S., Liebson P. R., Mitchell L. B., et al., Investigators and the the 2010 ESC симптомов, связанных с ФП Антиаритмические препараты при синусовый ритм восстанавливается meta-analysis (abstract). Circulation 2009; 120: S691–S692.fibrillation. An update of показана для уменьшения очередь определяться безопасностью, а не эффективностью.10 минут. У большинства пациентов and mixed treatment management of atrial контроля ритма, в частности, что антиаритмическая терапия должен в первую 2 мг/кг в течение atrial fibrillation: a systematic review Guidelines for the же основные принципы Выбор антиаритмического препарата непродолжительным (главным образом <24 ч) эпизодом ФП. Обычная доза составляет associated with anti-arrhythmic drugs in of the ESC
пациентов распространяются те эффекты препаратов.(67–92% через 6 ч) у больных с
• Freemantle N., Mitchell S., Orme M., et al. Morbidity and mortality • Camm A. J., Lip G. Y.H., De Caterina R., et al. 2012 focused update ритма. На эту группу или экстракардиальные побочные Российской Федерации) характеризуется доказанной эффективностью the antiarrhythmic armamentarium. JACC 2010; 55: 1569–1576.Med 2011; 365: 2268–2276.
терапии для контроля Часто отмечаются аритмогенные (не зарегистрирован в fibrillation: have we expanded fibrillation. N Engl J единственным вариантом усиления препарата.Внутривенное введение флекаинида • Singh D., Cingolani E., Diamon G. A., Kaul S. Dronedarone for atrial • Connolly S. J., Camm A. J., Halperin J. L., et al. Dronedarone in high-risk permanent atrial амиодарона, катетерная аблация остается при помощи другого пропафенонаatrial fibrillation. JACC 2009; 54: 1089–1095.Med 2011; 365: 883–891.на фоне приема может быть достигнут была установлена способность in patients with in nonvalvularatrial fibrillation. N Engl J ФП с симптомами препарат оказывается неэффективным, клинически приемлемый ответ В нескольких плацебо-контролируемых рандомизированных исследованиях of sinus rhythm • Patel M. R., Mahaffey K. W., Garg J., et al., for the ROCKET-AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin
сокращений. У пациентов, страдающих от рецидивов Если один антиаритмический Прокаинамидfor the maintenance Med 2011; 365: 981–992.и частоты сердечных ФП.Нитрофенилдиэтиламинопентилбензамид (Нибентан®)dronedarone and amiodarone atrial fibrillation. N Engl J контроле сердечной недостаточности полному прекращению рецидивов Ибутилид• Piccini J. P., Hasselblad V., Peterson E. D., et al. Comparative efficacy of in patients with класс по EHRA), особенно при хорошем урежению, а не к сердечной недостаточности I–II ФК.Med 2005; 352: 225–237.Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin (I или II обычно приводит к осторожностью при хронической heart failure. N Engl J • Granger C. B., Alexander J. H., McMurray J.J., et al., for the ARISTOTLE или слабо выражены Эффективная антиаритмическая терапия >440 мс. Следует применять с implantable cardioverter-defibrillator for congestive Practice Guidelines. Circulation 2011; 123: 1144–1150.лечении симптомы отсутствуют контроля синусового ритма, небольшая.удлинении интервала QT • Bardy G. H., Lee K. L., Mark D. B., et al. Amiodarone or an Task Force on на фоне таком
Эффективность антиаритмических средств, которые используют для аортальном стенозе и влияний на сердце. Вестник аритмологии 1998; № 7: 20–26.of Cardiology Foundation/American Heart Association препаратом (рис. , ). У многих пациентов симптомов ФП.
≤35%, а также тяжелом предсердий: необходимость учета вегетативных the American College этой ситуации антиаритмическим терапии является уменьшение фракции выброса ЛЖ терапии пароксизмальной фибрилляции Atrial Fibrillation (Update on Dabigatran) A Report of единственным доступным в Основанием для антиаритмической III–IV ФК и возможный риск противорецидивной
of Patients With терапии амиодарон оставлен ФП:гипотонии, хронической сердечной недостаточности • Канорский С. Г., Скибицкий В. В., Федоров А. В. Клиническая эффективность и on the Management
1988; 9: 284–290. | • Wann L. S., Curtis A. B., Ellenbogen K. A., et al. 2011 ACCF/AHA/ HRS Focused Update |
|---|---|
сердца. В пересмотренных рекомендациях средств для удержания и продолжительность комплекса | of atrial fibrillation. A placebo-controlled one-year follow-up study. Eur Heart J Practice Guidelines. Circulation 2011; 123: 104–123.для контоля рима принципы применения лекарственных |
и синусовую брадикардию. Незначительно увеличивает QTc rhythm after electroconversion Task Force on проблемой, если необходима терапия средства. Ниже перечислены основные правопредсердном трепетании предсердий. Может вызвать гипотонию maintenance of sinus of Cardiology Foundation/American Heart Association левого желудочка по-прежнему остается сложной | следует назначать антиаритмические персистирующей ФП и • Karlson B. W., Torstensson I., Abjorn C., et al. Disopyramide in the the American College сниженной фракцией выброса контроля ЧСС) больным обычно не мг/кг. Не эффективен при Med 2008; 358: 2678–2687.Guideline). A Report of сердечной недостаточностью со |
на фоне адекватного в дозе 2 | severe heart failure. N Engl J Atrial Fibrillation (Updating the 2006 недостаточностью. ФП при сопутствующей (в том числе 15 минут повторно |
dronedarone therapy for of Patients With | больных с сердечной уменьшение симптомов ФП. Наоборот, при отсутствии симптомов 10 минут, при неэффективности через • Kober L., Torp-Pedersen C., McMurray J.J., et al. Increased mortality after on the Management Катетерная аблация у ритма сердца является дозе 3 мг/кг в течение 2010; 21: 597–605.• Wann S., Curtis A. B., January C. T., et al. 2011 ACCF/AHA/ HRS Focused Update продолжает изучаться.пользу стратегии контроля |
амиодароном. Вводится внутривенно в persistent atrial fibrillation: the DIONYSOS study. J Cardiovasc Electrophysiol 2010; 31: 2369–2429.в настоящее время Основным доводом в в сравнении с in patients with (ESC). Eur Heart J достижения терапевтического эффекта синусового ритмакардиохирургического вмешательства). Продемонстрировал большую эффективность dronedarone versus amiodarone Society of Cardiology новых пероральных антикоагулянтов, особенно дабигатрана, необходима оценка функции легочных вен для 4.3.5.1. Антиаритмические средства, использующиеся для удержания
введения (в т. ч. при ФП после and safety of of the European процедуры. Необходимость полной изоляции сердца90 минут после evaluate the efficacy of Atrial Fibrillation в качестве цели 4.3.5. Длительный контроль ритма в 50% случаев в течение • Le Heuzey J., De Ferrari G. M., Radzik D., et al. A short-term, randomized, double-blind, parallel-group study to for the Management изоляции легочных вен
ритма проводится редко.рандомизированных плацебо-контролируемых исследований примерно 2003; 24: 649–657.fibrillation. The Task Force ФП основаны на имплантации постоянного водителя по данным нескольких using i. v. sotalol. Eur Heart J management of atrial катетерной аблации при этим модификация атрио-вентрикулярного узла без при пароксизмальной ФП acquired long-QT-syndrome – a case-control pilot study • Camm A. J., Kirchhof P., Lip G. Y.H., et al. Guidelines for the отдаленных рецидивов []. Практически все исследования методами лечения. В связи с РФ. Восстанавливает синусовый ритм patients with suspected предсердий. Вестник аритмологии 2010; № 59: 53–77.в существенную частоту представляются более эффективными Вернакалант – сравнительно новый антиаритмик, не зарегистрированный в altered repolarization in пациентов с фибрилляцией ремоделирования предсердий, продолжает вносить вклад имплантация водителя ритма После введения амиодарона• Kaab S., Hinterseer M., Nabauer M., Steinbeck G. Sotalol testing unmasks диагностике и лечению связана с прогрессированием вмешательства не определены, а аблация атрио-вентрикулярного узла и A/B/C
congenital QT prolongation. JACC 2009; 54: 143–149.• Оганов Р. Г., Салимов В. А., Бокерия Л. А., и др. Клинические рекомендации по рецидив ФП. Тем не менее, низкая частота рецидивов, которая может быть выраженность симптомов ФП. Однако критерии успеха IIIwith acquired and With Atrial Fibrillation). JACC 2006; 48: 854–906.чаще, чем истинный поздний желудочков сердца и в этих целях.analysis in patients Management of Patients рецидива встречается гораздо уменьшить частоту сокращений рекомендуются для применения syndrome. A systematic electrocardiographic Guidelines for the то, что персистирование раннего атрио-вентрикулярного узла может ФП и не in long QT Revise the 2001 [-]. Это указывает на
Буква* | torsades de pointes | (Writing Committee to |
|---|---|---|
таких поздних рецидивов | показали, что катетерная радиочастотная | |
восстановлении синусового ритма | • Kirchhof P., Franz M. R., Bardai A., Wilde A. M. Giant T–U waves precede | |
for Practice Guidelines | прогностическим фактором для | |
Небольшие предварительные исследования | (уровень доказательств С) не эффективны в | |
safety. Circula-tion 1999; 100: 2025–2034. | of Cardiology Committee | |
после аблации, как оказалось, является наиболее важным | Модификация атрио-вентрикулярного узла | |
Дигоксин (уровень доказательств А), верапамил, соталол, метопролол (уровень доказательств В), другие бета-адреноблокаторы и аймалин | amiodarone efficacy and |
the European Society
[-]. Ранний рецидив ФП C[-]• Connolly S. J. Evidence-based analysis of Practice Guidelines and выполнения данной процедуры IIICфибрилляцией предсердий. Тер. Арх. 1986; 58 : 49–52.Task Force on с большим опытом больных с ФП.IIbпациентов с пароксизмальной of Cardiology/American Heart Association аблации в центрах желудочков сердца у АД.использования этацизина у the American College пациентов с “изолированной” или “почти изолированной” ФП после катетерной контроля ФП и/или частоты сокращений контролем ЭКГ и
• Шугушев Х. Х., Малахов В. И., Шестакова Н. В. Первые результаты клинического atrial fibrillation: a report of ФП возникают часто, даже у подходящих аблации ФП для осуществляться только под парасимпатической нервной системы. Вестник аритмологии 2004; 37: 57–61.of patients with сообщениях показано, что поздние рецидивы лечения или катетерной применения прокаинамида. Введение препарата должно в условиях активации for the management при длительном наблюдении, по-видимому, существенное. В нескольких недавних предшествующих попыток медикаментозного можно рассмотреть возможность этмозина и этацизина • Fuster V., Ryden L. E., Cannom D. S., et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines ритма, число рецидивов ФП катетерную аблацию атрио-вентрикулярного узла без структурного заболевания сердца препаратов I класса Cболее эффективна, чем антиаритмическая терапия, в сохранении синусового Не следует проводить при отсутствии значимого и антиаритмическое действие IIIНесмотря на то, что катетерная аблация Cнедавно развившейся ФП • Попова Е. П., Лысковцев В. В., Каверина Н. В. Электрофизиоло гические эффекты ФП.трансмуральных линий [].IIbу больных с 1987; 60: 48F-51F.обструктивной болезнью легких, у которых развилась трудностями, особенно в отношении вызывают побочные реакции.Для медикаментозной кардиоверсии of Ethmozine (moricizine HCl) in placebo-controlled trials. Am J Cardiol у больных с ФП характеризуется техническими недостаточно эффективно или []• Morganroth J., Pratt C. M., Kennedy H. L., et al. Efficacy and tolerance не рекомендуется использовать показало, что хирургическая аблация ЧСС, если медикаментозное лечение AHCl. Am J Cardiol. 1987; 60: 35F-39F.Неселективные бета-адреноблокаторы, соталол, пропафенон и аденозин
катетерной аблацией []. Другое недавнее исследование терапии по контролю IIb• Woosley R. L., Morganroth J, Fogoros R. N., et al. Pharmacokinetics of moricizine Cпо сравнению с фоне оптимальной лекарственной после ее завершения.1990; 65: 21D-25D; discussion 68D-71D.IIIбыла достоверно выше по NYHA на течение 4 ч moricizine. Am J Cardiol теофиллин и бета-адреномиметики.после хирургической аблации I–II функциональных классов инфузии и в • Suddoway L. A., Schwartz S. L., Barbey J. T., Woosley R. L. Clinical pharmacokinetics of ФП, не рекомендуется назначать синусового ритма. Однако частота осложнений ≤35% и сердечной недостаточностью наблюдением во время мышцы лягушки. Кардиология 1978; 9: 118–125.синдромом, у которых развилась более эффективное сохранение ФП, фракцией выброса ЛЖ под постоянным мониторным натриевый ток предсердной Пациентам с бронхоспастическим небольшой популяции пациентов. Хирургическая аблация обеспечивала больных с постоянной действия, пациенты должны находиться и быстрый входящий Cаблации в относительно быть рассмотрена у пределах нормы. Учитывая риск аритмогенного силу сокращения, трансмембранный потенциал действия IIaкатетерной и хирургической последующей ресинхронизацией может должны быть в препарата этмозина на селективных бета-адреноблокаторов (например, бисопролола) в небольших дозах.FAST сравнивали результаты Целесообразность аблации атрио-вентрикулярного узла с длительность интервала QTc • Юрявичюс И. А., Розенштраух Л. В., Ундровинас А. И. и др. Действие нового антиаритмического рассмотреть возможность применения В рандомизированном исследовании Cуровни электролитов и
мерцательной аритмии этацизином. Кардиология 1989; № 7: 37–40.при ФП следует ритма.IIbибутилида. При этом сывороточные • Лозинский Л. Г., Замотаев И. П., Керимова Р. Э. и др. Результаты лечения пароксизмальной для контроля ЧСС терапия, для сохранения синусового ее возможность отвергнута.рассмотреть целесообразность применения внутрь. Сов. медицина 1985; № 4: 81–82.В качестве альтернативы эффективна, чем антиаритмическая медикаментозная ФП не показана, оказалась неэффективной или сердечной недостаточности можно этацизина при приеме Cпри ФП более лекарственными средствами, а прямая аблация и проявлений застойной нового антиаритмического препарата IIaрекомендациях, что катетерная аблация ритма не контролируется заболеванием сердца, при отсутствии гипотонии • Кукес В. Г., Шугушев Х. Х., Гнеушев Е. Т. И др. Фармакокинетика и фармакодинамика антагонистов кальция (дилтиазема или верапамила).подтверждают формулировку в и частота желудочкового ФП и структурным аритмий. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2009; № 4: 62–68.целесообразность использования недигидропиридиновых ФП. Все эти данные быть проведена, если предполагается тахикардиомиопатия недавно развившимся эпизодом • Недоступ А. В., Благова О. В. Этацизин: место в лечении легких следует рассмотреть CHADS-VASc и пароксизмальной контроля ЧСС может У больных с перспективы клинического применения. Кардиология 1984; № 5: 52–57.с обструктивной болезнью баллов по шкале Аблация атрио-вентрикулярного узла для []• Каверина Н. В., Лысковцев В. В., Сенова З. П. и др. Этацизин: фармакологические свойства и
ФП у пациентов
структурных изменений сердца, с небольшим количеством CBсердца. Кардиология 1988; № 11: 90–95.желудочкового ритма при пациентов без выраженных IIaIIaфункцию предсердно–желудочковой проводящей системы Для контроля частоты больных с ФП, в основном у стимуляции.подтверждена в стационаре.
• Соколов С. Ф., Голицын С, П., Малахов В. И. и др. Влияние аллапинина на C
синусового ритма у рассмотреть целесообразность бивентрикулярной подхода была ранее
фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. М.: МИА, 2005.
Iтерапии для сохранения по NYHA) после аблации атрио-вентрикулярного узла следует
недостаточностью (III–IV функциональных классов | пропафенона внутрь в | предсердий. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2010; № 4: 84–87. | I |
|---|---|---|---|
подтверждают – хотя и, как правило, в одноцентровых, нерандомизированных исследованиях, что катетерная аблация ЛЖ (фракция выброса ≤35%) и тяжелой сердечной приема флекаинида или | |||
пароксизмальной форме фибрилляции и ацидоза.лечение []. Другие сообщения также любой формой ФП, резко сниженной функцией структурного заболевания сердца, следует рассмотреть целесообразность антиаритмической терапии при с коррекции гипоксемии процедуры, которые выбрали интервенционное | У пациентов с | ФП, при отсутствии значимого | • Сыркин А. Л., Иванов Г. Г., Аксельрод А. С. и др. Прогнозирование эффективности поддерживающей |
болезни легких, лечение следует начинать низким риском осложнений Cс недавно развившейся препарата аллапинина. Фармакол. и токсикол. 1988; № 5: 47–49.или обострения хронической | пароксизмальной ФП и | IIa | У отдельных больных |
нового отечественного антиаритмического острого заболевания легких больных, т. е. у лиц с эффективен или противопоказан. | [-] | • Абдалла Аднан, Рулин В. А., Мазур Н. А. и др. Фармакокинетика и фармакодинамика | ФП, развившейся во время |
ФП у отдельных эффективную бивентрикулярную стимуляцию, а амиодарон не Cизучения. Кардиология 2002; № 7: 96–102.У больных с первой линии при не позволяет проводить I | • Соколов С. Ф., Джагангиров Ф. Н. Антиаритмический препарат аллапинин: обзор результатов клинического | Источник | средства контроля ритма |
ресинхронизацию, у которых ФП его введения.Research and Quality. 2001, Publication No. AHRQ 01-E026.Уровеньаблацию в качестве рассматривать у больных, не ответивших на 24 часов после (evidence report/Technology assessment). In: Agency for Heathcare Классцелесообразности рекомендовать катетерную Целесообразность аблации атрио-вентрикулярного узла следует ЭКГ на протяжении | onset atrial fibrillation | Рекомендации | подтверждают рекомендацию о |
[, -]с мониторным контролем • McNamara R.L., Bass E. B., Miller M. R., et al. Management of new легкихЭти данные дополнительно Bпалаты интенсивного наблюдения Rev 2007; 4:CD005049.больных с заболеванием RAAFT II []. IIaтолько в условиях fibrillation. Cochrane Database Syst фибрилляции предсердий у | получена в исследовании | ≥130 мс). | пределах нормы. Препарат может применяться |
cardioversion of atrial Таблица 65. Рекомендации по лечению в обеих группах. Аналогичная информация была ≤35%, продолжительность комплекса QRS должны быть в sinus rhythm after вмешательства.достоверно не различалось терапию, фракция выброса ЛЖ | и интервал QTc | • Lafuente-Lafuente C., Mouly S., Longas-Tejero M.A., Bergmann J. F. Antiarrhythmics for maintaining | первого года после |
аблации. Тем не менее, число эпизодов ФП на оптимальную медикаментозную персистирующем течении аритмии. Сывороточные уровни электролитов | |||
safety. Circulation 1999; 100: 2025–2034.прибора, особенно в течение лучше в группе по NYHA несмотря ФП, но и при amiodarone efficacy and риск ложного срабатывания месяца было достоверно сердца (сердечная недостаточность III–IV функциональных классов случаях недавнего развития • Connolly S. J. Evidence-based analysis of с осторожностью, учитывая более высокий | 12 и 24 | показаниями к ресинхронизации | ЛЖ > 40%, не только в |
trial. Lancet 2012; 380: 238–246.ФП следует принимать группе аблации. Качество жизни через постоянной ФП и заболевания сердца, если фракция выброса | (Flec-SL): a prospective, randomised, open-label, blinded endpoint assessment | кардиовертера-дефибриллятора больным с | |
числа пациентов в у больных с при наличии структурного of atrial fibrillation Решение о имплантации у достоверно большего Аблация атрио-вентрикулярного узла возможна | средство медикаментозной кардиоверсии, в том числе | treatment after cardioversion | C |
симптомы ФП отсутствовали [, ]Нитрофенилдиэтиламинопентилбензамид (Нибентан®) может применяться как • Kirchhof P., Andresen D., Bosch R., et al. Short-term versus long-term antiarrhythmic drug IIa | любые проявления и | В |
[-]
print].
наличии показаний).течение 24 месяцев IIaAcardiac resynchronization therapy. Heart Rhythm 2010; Feb 17 [Epub ahead of миоэктомией перегородки при 294 пациентов. При наблюдении в ее возможность отвергнута.I
atrial fibrillation receiving аблации (в сочетании с первой линии у не показана, оказалась неэффективной или амиодарона.in patients with быть рассмотрена возможность средства контроля ритма хирургическая аблация ФП рекомендуется внутривенное введение predicts survival benefit
рефрактерной ФП может терапию в качестве серьезные побочные эффекты, а катетерная или структурным заболеванием сердца • Dong K., Shen W. K., Powell B. D., et al. Atrioventricular nodal ablation гипертрофической кардиомиопатией и ФП и антиаритмическую или последние вызывают
развившейся ФП и 2007; 99: 232–238.У больных с MANTRA-PAF [] сравнивали катетерную аблацию помощью антиаритмических препаратов Больным с недавно therapy. Am J Cardiol CВ рандомизированном исследовании рецидивы ФП с [-]with cardiac resynchronization IIaне установлена.не удается предупредить А/Cconduction delay treated катетерной аблации.
ФП польза РЧА лекарственными средствами и Ifailure and ventricular к лекарственным средствам, следует рассмотреть целесообразность физической нагрузке [, ]. При бессимптомном течении ритма не контролируется (А), флекаинида (А)patients with heart симптомами и рефрактерна и толерантности к рассматривать, если частота желудочкового внутривенное введение вернакаланта • Auricchio A., Metra M., Gasparini M., et al. Long-term survival of
Если ФП сопровождается фракции выбора ЛЖ контроля ЧСС следует заболевания сердца рекомендуется cohort studies. JACC 2008; 52: 1239–1246.Cбыло отмечено повышение Целесообразность аблации атрио-вентрикулярного узла для
ФП, при отсутствии структурного fibrillation: a meta-analysis of prospective
IIaпациентов после РЧА Источникс недавно развившейся patients with atrial
сочетании с бетаадреноблокатором).сердечной недостаточностью. У такой группы Уровенькардиоверсия у больного • Upadhyay G. A., Choudhry N. K., Auricchio A., et al. Cardiac resynchronization in амиодарона (или дизопирамида в заболеваниями; например, у больных с Классо проведении медикаментозной
fibrillation trial (AIRCRAFT). JACC 2003; 41: 1697–1702.рассмотреть целесообразность применения ФП и сопутствующими РекомендацииЕсли принимается решение rate in atrial гипертрофической кардиомиопатией следует
у пациентов с предсердийИсточникrandomized control of у больных с пользу первичной аблации больных с фибрилляцией
Уровень• Weerasooriya R., Davis M., Powell A., et al. The Australian intervention удержания синусового ритма предпочтения больного. Имеются данные в атрио-вентрикулярного узла у КлассMed 2001; 344: 1043–1051.Для восстановления и поражения сердца, размер левого предсердия, сопутствующие заболевания и Таблица 44. Рекомендации по аблации Рекомендацииfibrillation. N Engl J []учитывать возраст пациента, тип и тяжесть C
4.1.4. Оценка риска кровотечений
кардиоверсииpatients with atrial Bантиаритмических препаратов, следует решать индивидуально. При этом следует IIb Таблица 36. Рекомендации по медикаментозной permanent pacemaker in Iнеэффективности менее токсичных ритма сердца (VVIR).в алфавитном порядке.implantation of a антикоагулянтами (МНО 2,0-3,0), если не противопоказаний.катетерную аблацию при имплантации однокамерного водителя Примечания: антиаритмические препараты перечислены atrioventricular node and рекомендуется терапия пероральными амиодарон или проводить можно рассмотреть целесообразность 1:1.ablation of the кардиомиопатией и ФП легочных вен. Вопрос о том, следует ли назначать аблации атриовентрикулярного узла предсердий с проведением • Ozcan C., Jahangir A., Friedman P. A., et al. Long-term survival after больным с гипертрофической риском осложнений, чем радиочастотная изоляция функцией ЛЖ после трансформации в трепетание
2008; 29: 1644–1652.При отсутствии противопоказаний с более высоким ФП и нормальной ритма желудочков вследствие permanent atrial fibrillation. Eur Heart J []сложные и ассоциируются персистирующей или постоянной QRS и, соответственно, интервала QT. Может повышать частоту in patients with
BРЧА. Эти вмешательства технически У больных с заболеванием сердца. Вызывает удлинения продолжительности performing atrio-ventricular junction ablation Iпредпринимать несколько процедур Cс выраженным структурным resynchronization therapy: the importance of кардиоверсия.случаях часто приходится IIbНельзя назначать пациентам patients undergoing cardiac
электрическая или медикаментозная однозначными, но обнадеживающими, однако в таких (DDDR).Не применяется• Gasparini M., Auricchio A., Metra M., et al. Long-term survival in возникшей ФП рекомендуется были не совсем переключения режима стимуляции 200–300 мг внутрьparoxysmal atrial fibrillation. Circulation 1999; 99: 2765–2770.кардиомиопатией и впервые существующей персистирующей ФП сердца с функцией 10 мин или digoxin in symptomatic Больным с гипертрофической персистирующей и длительно двухкамерного водителя ритма 2 мг/кг в/в в течение • Murgatroyd F. D., Gibson S. M., Baiyan X., et al. Double-blind placebo-controlled trial of Источник
Таким образом, оценка риска кровотечения симптомы, связанные с аритмией. Результаты аблации при рассмотреть целесообразность имплантации Российской Федерации)2008; 156: 527.e1–527.e9.Уровеньдолжны быть выраженные после аблации атрио-вентрикулярного узла можно Флекаинид (Не зарегистрирован в (ERATO) study. Am Heart J Класссложнее. Основанием для вмешательства нормальной функцией ЛЖ 1:1.during atrial fibrillation Рекомендациидобиться эффективной РЧА пароксизмальной ФП и предсердий с проведением of ventricular rate больных гипертрофической кардиомиопатиейтерапию. В таких случаях У больных с трансформации в трепетание for the cOntrol фибрилляции предсердий у
рекомендуется проводить антиаритмическую Cее увеличение вследствие safety of dRonedArone Таблица 64. Рекомендации по лечению сердца перед РЧА IIbритма желудочков, но может вызвать atrial fibrillation: the Efficacy and гипертрофической кардиомиопатией (табл. 64).серьезными органическим заболеванием сердца.QRS. Несколько снижает частоту rate in permanent эффект у больных персистирующей ФП и ресинхронизирующего водителя ритма заболеванием сердца. Может вызвать удлинение control of ventricular целом дает благоприятный симптомами пароксизмальной и рассмотреть целесообразность имплантации с выраженным структурным • Davy J. M., Herold M., Hoglund C., et al. Dronedarone for the противоречивы, представляется, что миоэктомия в У пациентов с по NYHA) после аблации атрио-вентрикулярного узла можно Нельзя назначать пациентам 2005; 6:955–963.ритм []. Хотя имеющиеся данные возраста.(II функциональный класс 450–600 мг внутрьin Wolff–Parkinson–White syndrome. Expert Opin Pharmacother пациентов сохранялся синусовый у больных молодого симптомами сердечной недостаточности 10 мин или • Redfearn D. P., Krahn A. D., Skanes A. C., et al. Use of medications у значительной доли
альтернативы приему амиодарона ЛЖ (фракция выброса ≤45%) и не выраженными 2 мг/кг в/в в течение 1995; 16: 521–528.среднем 15 месяцев РЧА в качестве
У больных с | tdp, фибрилляцию желудочков, асистолию. | regimen of intravenous | тракта ЛЖ. Увеличения послеоперационной летальности |
|---|---|---|---|
побочные эффекты, особенно при длительном Источникацетилсалициловой кислотой) рекомендуется оценка риска желудочковую тахикардию типа | a tailored dosing | наличии обструкции выносящего | часто дает серьезные |
УровеньЗамедляет АВ- и внутрижелудочковую проводимость, может вызвать полиморфную and flutter with с миоэктомией при Поскольку амиодарон достаточно Классв/в медленно (20–30 мг/мин)recent-onset atrial fibrillation лабиринт-III в сочетании препаратов. | control. J Fam Pract | гипертрофической кардиомиопатией ограничен. В самой большой | потребоваться расширенная (линейная) или повторная РЧА. Возможность этого вмешательства |
Таблица 43. Рекомендации по имплантации мин (до общей дозы for ventricular rate у пациентов с окончательно не установлены. Таким пациентам может межжелудочковой перегородки.с интервалом 15 the drugs used Опыт хирургической аблации | риска катетерной РЧА | правого желудочка и | той же дозе |
• Segal J. B., McNamara R.L., Miller M. R., et al. The evidence regarding течение 3 лет.соотношение пользы и
пользу стимуляции только повторные инфузии в
Med 2007; 357: 987–999.по NYHA в структурным заболеванием сердца, стратегия лечения и указывают на сопоставимую При отсутствии эффекта or flutter. N Engl J класса сердечной недостаточности существующей персистирующей ФП, не страдающих серьезным как другие данные 3–5 минin atrial fibrillation значительному улучшению функционального персистирующей или длительно вмешательства [], в то время 0,065–0,125 мг/кг в/в в течение
of sinus rhythm препаратами, включая амиодарон, составила 67%. Вмешательство привело к У больных с благоприятном эффекте данного Нитрофенилдиэтил- аминопентилбензамид (Нибентан®)• Singh B. N., Connolly S. J., Crijns H. J., et al. Dronedarone for maintenance лечение различными антиаритмическими Сокращение: СН – сердечная недостаточность.свидетельствуют о возможном желудочков.Med 2010; 362: 1363–1373.рефрактерной ФП, сохранявшейся несмотря на ФП – тахикардиомиопатия.определена. Результаты некоторых исследований QT. Снижает частоту ритма fibrillation. N Engl J гипертрофической кардиомиопатией и гипертрофии левого желудочка. Сердечная недостаточность вследствие бивентрикулярной кардиостимуляции не волн Т-U или удлинение
patients with atrial у больных с ишемической болезни сердца; г – не рекомендуется при дисфункции ЛЖ целесообразность (tdp). Контролировать появление аномальных rate control in ритма после РЧА предсердия; в - необходимо соблю- дать осторожность при (табл. и ). У пациентов без torsade de pointes • Van Gelder I. C., Groenveld H. F., Crijns H. J., et al. Lenient versus strict дисфункцией. Частота восстановления синусового обширная аблация левого
сократительной дисфункции ЛЖ желудочковой тахикардии типа atrial fibrillation. JACC 2010; 55: 1796–1802.и тяжелой диастолической легочных вен; б – может потребоваться более кардиостимуляции (ресинхронизирующей терапии), чтобы предупредить усугубление QT и развитие heart failure and выраженной дилатацией предсердий Примечание: а – обычно целесообразна изоляция нуждаться в бивентрикулярной
Может вызвать удлинение in patients with у пациентов с ритма при ФП.после аблации атрио-вентрикулярного узла могут 10 минrhythm and survival аритмии. Риск рецидива высокий предсердия для контроля
сниженной функцией ЛЖ мг в/в в течение • Talajic M., Khairy P., Levesque S., et al. Maintenance of sinus значительно более эффективна, чем при персистирующей и/или аблации левого сердечной недостаточности. Разумно предположить, что больные со повторное введение 1 trial. JAMA 2010; 303: 333–340.при пароксизмальной ФП Рисунок 13. Выбор антиаритмических препаратов и степени выраженности Через 10 мин paroxysmal atrial fibrillation: a randomized controlled ФП. Аблация левого предсердия некоторых больных (рис. 13).сердечно-сосудистого заболевания, фракции выброса ЛЖ
1 мг в/в в течение | radiofrequency catheter ablation | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
*1/*1 | *1/*2 | *1/*3 | *2/*2 | *2/*3 | *3/*3 | |
эффективно, чем в общей | как метод лечения | ФП (пароксизмальная, персистирующая или постоянная | Российской Федерации) | drug therapy and | кардиомиопатией благоприятные, однако вмешательство менее | опытным специалистом), аблация может рассматриваться |
или имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор) зависит от типа | Ибутилид (Не зарегистрирован в | • Wilber D. J., Pappone C., Neuzil P., et al. Comparison of antiarrhythmic | у больных гипертрофической | (если процедура выполняется | VVI– VVIR, DDD–DDDR, ресинхронизирующие имплантируемые устройства | применению в Европе. |
Med 2009; 360: 668–678. | Исходы аблации ФП | безопасность этого метода | (водители ритма сердца | клинических исследованиях. Недавно разрешен к | in atrial fibrillation. N Engl J | пероральными антикоагулянтами. |
поражения сердца, а также относительную популяции. Выбор имплантируемого устройства Изучался только в on cardiovascular events ФП показана терапия и минимальными признаками
таковой в общей 10• Hohnloser S. H., Crijns H. J., van Eickels M., et al. Effect of dronedarone и пароксизмальной, персистирующей или постоянной с пароксизмальной ФП вмешательства сопоставима с мг/кг в/в в течение Med 2008; 359: 1778–1785.больным гипертрофической кардиомиопатией аблации у больных как смертность после повторная инфузия 2 failure. N Engl J активации межжелудочковой перегородки. При отсутствии противопоказаний с помощью катетерной улучшает качество жизни, в то время Через 15 мин
4.1.5.2. Оценка выраженности антикоагулянтного patients with heart ритма, чтобы способствовать поздней <
контроля ритма сердца аблация атриовентрикулярного узла 10 минatrial fibrillation in имплантация постоянного водителя []. Учитывая высокую вероятность предсердия. У таких больных 3 мг/кг в/в в течение • Khan M. N., Jais P., Cummings J., et al. Pulmonary-vein isolation for аблация атрио-вентрикулярного узла и оценка содержания препарата высокую эффективность аблации вен и левого Российской Федерации)Med 2004; 351: 2373–2383.может быть полезной указывают на более области устьев легочных Вернакалант (Не зарегистрирован в congestive heart failure. N Engl J помощью бета-адреноблокаторов и верапамила. В отдельных случаях ФП, ограничены [], однако имеющиеся данные и/или катетерной аблации 50 мг/чatrial fibrillation in можно обеспечить с пациентов с пароксизмальной помощью антиаритмической терапии 1 ч• Hsu L. F., Jais P., Sanders P., et al. Catheter ablation for контроль ЧСС обычно первой линии у синусового ритма с 5 мг/кг в/в в течение Atrial Fibrillation (PIAF): a randomised trial. Lancet 2000; 356: 1789–1794.левого желудочка. При хронической ФП в качестве методов комбинированная терапия), или попытки сохранения Амиодаронfibrilla-tion – Pharmacological Intervention in в выносящем тракте или катетерную РЧА лекарственные средства, урежающие ритм (в том числе Риски и осложненияcontrol in atrial снижение градиента давления сопоставляли антиаритмические средства тех случаях, когда оказались неэффективными Последующая доза• Hohnloser S. H., Kuck K. H., Lilienthal J. Rhythm or rate с бетаадреноблокатором вызывает Результаты исследований, в которых напрямую необратимый. Соответственно, вмешательство обосновано в Дозаparoxysmal atrial fibrillation: J-RHYTHM Study. Circ J 2009; 73: 242–248.установлена. Дизопирамид в сочетании ААП – антиаритмические препараты; ИЛВ – изоляция легочных вен; КТП – кавотрикуспидальный перешеек; ЛП – левое предсердие; ПП – правое предсердие.помощью радиочастотного тока. Аблация атрио-вентрикулярного узла – это паллиативное вмешательство, однако эффект его Препаратfor patients with может быть амиодарон. Роль дронедарона не Paroxysmal Atrial Fibrillation.пучка Гиса с приступом ФП, и их дозы• Ogawa S., Yamashita T., Yamazaki T., et al. Optimal treatment strategy и рецидивов аритмии Fibrillation Trial; STOP-AF – Sustained Treatment Of катетерной деструкции атрио-вентрикулярного узла или с недавно развившимся Med 2008; 358: 2667–2677.профилактики пароксизмальной ФП Atrial Fibrillation study; RAAFT 1 - Radiofrequency Ablation Atrial вызывают за счет кардиоверсии у больных heart failure. N Engl J кардиоверсия. Наиболее эффективным средством
atrial fibrillation and | электрическая или медикаментозная | Atrial Fibrillation study; CACAF – Catheter Ablation for | ритма у больных |
|---|---|---|---|
различные препараты (табл. и ).rate control for | приступом ФП показана versus Antiarrhythmic Drugs; APAF – Ablation for Paroxysmal | высокоэффективный контроль желудочкового могут быть использованы | • Roy D., Talajic M., Nattel S., et al. Rhythm control versus пациентам с острым |
A4 – Atrial Fibrillation Ablation Аблация атрио-вентрикулярного узла обеспечивает | 1 года. Для медикаментозной кардиоверсии Atrial Fibrillation (HOT CAFE) Study. Chest 2004; 126: 476–486. | в левом предсердии Сокращения: | атрио-вентрикулярного узлового проведенияи даже более |
to Treat Chronic | кардиомиопатии. При отсутствии тромба | в 2010 году;4.3.4. Аблация или модификация | продолжительностью несколько месяцев |
the Polish How ухудшения при гипертрофической | Американской коллегии кардиологов | легких. | с персистирующей ФП |
persistent atrial fibrillation: the results of популяции (около 20–25%; ежегодная заболеваемость 2%). ФП – важнейший фактор клинического | j – представлено на конференции Сокращение: ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь ритм у больных patients with nonvalvular развития ФП выше, чем в общей | лечения; | в алфавитном порядке. |
нитрофенилдиэтиламинопентилбензамид (Нибентан®), способный восстанавливать синусовый rhythm control in | гипертрофической кардиомиопатией риск i – считали признаком неэффективности антагонисты кальция, применяют также амиодарон. Лекарственные средства перечислены препарат III класса | • Opolski G., Torbicki A., Kosior D. A., et al. Rate control vs | У больных с |
мес, исключали;сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы или недигидропиридиновые | часов. Исключение составляет отечественный | Cardiol 2003; 41: 1690–1696.[]течение предыдущих 6 дозах. У больных, не ответивших на | недавно развившейся ФП, продолжительностью менее 48 atrial fibrillation. J Am Coll Bh – пациентов, получавших амиодарон в |
селективные бета-адреноблокаторы в небольших у больных с | rate-control versus rhythm-control in persistent IIa9 мес;контроля ЧСС, могут быть назначены лекарственной кардиоверсии доказана | Investigators. Randomized trial of | [] |
g – наблюдение в течение
не обеспечивают адекватного
антиаритмических препаратов для • Carlsson J., Miketic S., Windeler J., et al., and the STAF Bтипа;кальция и дигоксин в условиях стационара. Эффективность использования большинства Med 2002; 347: 1834–1840.If – сахарный диабет 2 сокращений.была установлена ранее persistent atrial fibrillation. N Engl J катетерная аблация.ритм;Рисунок 11. Контроль частоты сердечных способа устранения аритмии patients with recurrent развития ФП показана мес сохранялся синусовый
сердечных сокращений.
отдельных амбулаторных больных, если безопасность подобного rhythm control in и высоким риском 3 мес. Амиодарон отменяли, если через 3 Рисунок 10. Оптимальный контроль частоты принципу “таблетка в кармане”) [] возможна лишь у rate control and по данным ЭКГ в течение первых частоты желудочкового ритмасамопомощи пациентов по • Van Gelder I. C., Hagens V. E., Bosker H. A., et al. A comparison of по дополнительным путям две электрические кардиоверсии Как добиться контроля (как повторяющийся способ
Med 2002; 347: 1825–1833.Пациентам с явным, но бессимптомным проведением могли быть выполнены контроля ритма сердца.пероральных антиаритмических средств fibrillation. N Engl J []получали амиодарон; при необходимости им этого препарата для ФП (разделы 4.2.1.4 и 4.3.5). Кардиоверсия с помощью
patients with atrial Be – пациенты контрольной группы на фоне применения терапии пациентов с rhythm control in Id – все пациенты, которым проводилась аблация, получали антиаритмические препараты;возникновении рецидива ФП средства длительной антиаритмической rate control and феномен бессимптомен.наблюдения;быть полезным при
путям, рекомендуется катетерная аблация, даже если этот | течение 1 года | хронотропный эффект может | лекарственной или электрическай |
|---|---|---|---|
early therapy? BMC Med 2009; 7: 72.проведения по дополнительным c – через 1 год; не допускалось в контроля ЧСС, однако его отрицательный рецидивов ФП после fibrillation patients by ЭКГ определяются признаки b – исключая амиодарон;применять только для исключены из применения, как средства профилактики outcomes in atrial (пилоты, водители общественного транспорта), у которых на IC классов;ЧСС. Соталол не следует (Этацизин®), пропафенон, флекаинид должны быть | • Kirchhof P. Can we improve | Представителям рискованных профессий | |
препаратов IA и использоваться для урежения гидробромид (Аллапинин®), морацизина гидрохлорид (Этмозин®), диэтиламиновый аналог этмозина first detected episode. Europace 2008; 10: 21–27.Cсердечные гликозиды помимо желудочкового ритма. Дронедарон не может категории больных лаппаконитина time of the Iбета-адреноблокаторы, антагонисты кальция и для контроля частоты сердца. У этой же treatment at the катетерной аблации. | a – амиодарон не применялся, однако пациенты получали | класса не пригодны | |
со структурным поражением to active antiarrhythmic специализированный центр для Примечания:Антиаритмические препараты I кардиоверсии у больных to prevent recurrences: reasons for change немедленно направить в | Packer et al. 2010 (STOP-AF)j | раз в день | применяться, как средства лекарственной |
cause of failure дополнительным путям необходимо Wilber et al. 2010 (Thermocool)g100-200 мг один терапии. Прокаинамид, пропафенон, флекаинид, ибутилид, вернакалант не должны may be a с проведением по | Forleo et al. 2008f | мг/ч |
выбор средств антиаритмической of atrial fibrillation сердечной смерти пациентов Jais et al. 2008 (исследование A4)1 ч, поддерживающая доза 50 значимые ограниченния в • Cosio F. G., Aliot E., Botto G. L., et al. Delayed rhythm control После перенесенной внезапной Pappone et al. 2006 (APAF)5 мг/кг в течение препаратов и вносят 2004; 25: 1385–1394.[]Oral et al. 2006eАмиодарон
аритмогенного действия противоаритмических PAFAC trial. Eur Heart J AStabile et al. 2005 (CACAF)dДругиепоражения сердца, существенно повышают риск
fibrillation after cardioversion: results of the IWazni et al. 2005 (RAAFT)раз в деньмиокарда, как отражения структурного • Fetsch T., Bauer P., Engberding R., et al. Prevention of atrial дополнительных проводящих путей.Krittayaphong et al. 20030,125-0,5 мг один
или других методов, а также гипертрофия verapamil. Circulation 1982; 65: 348–354.рекомендуется катетерная аблация Исследование0,5–1 мгпо данным эхокардиографии the Wolff– Parkinson–White syndrome after больных с ФП OnlineДигоксинфракциии выброса ЛЖ atrial fibrillation in сердечной смерти у []раз в деньи/или снижением величины ventricular response during Для профилактики внезапной Online0,05-0,1 мг один хронической сердечной недостаточности • Gulamhusein S., Ko P., Carruthers S. G., Klein G. J. Acceleration of the Источник[]0,4–0,6 мгсердца с симптомами
с хинидином бисульфатом”. Москва, 1990.Уровень[]Дигитоксин
после перенесенного инфаркта, снижение насосной функции ритма в сравнении КлассOnlineСердечные гликозидыили атриовентрикулярную блокаду. Ишемическая болезнь сердца, рубцовые изменения миокарда после восстановления синусового РекомендацииOnline(пролонг. форма)(например, желудочковые аритмогенные эффекты), остановку синусового узла аритмией до и Вольфа-Паркинсона-Уайта[]раз в день выявление проаритмическогое действия больных с мерцательной
половины периода полувыведения), чтобы обеспечить своевременное | эффекты аллапинина у | фибрилляции предсердий у | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
Источник | раза в день | завершения (обычно в течение | “Антиаритмические и гемодинамические | Таблица 63. Рекомендации по лечению | n | 60 мг три |
и после его | кандидата медицинских наук | спорта. | 56,4 (ААП) | N/A | время введения препарата | соискание ученой степени |
спортсменов, занимающихся соревновательными видами | 56,7 (аблация) | Дилтиазем | мониторировании ЭКГ во | • Кадырова М. М. Автореферат диссертации на | общественного транспорта, пилоты, а также у | 56,1 (ААП) |
(пролонг. форма) | медицинском наблюдении и | Med 2000; 342: 913–920. | представителей опасных профессий, таких как водители | 55,5 (аблация) | раз в день | кардиоверсия, нуждаются в непрерывном |
fibrillation. N Engl J | ФП, а также у | 65±6 (ААП) | – 360 мг один | ФП. Большинство больных, которым проводится медикаментозная | recurrence of atrial | и высоким риском |
63±9 (аблация) | раза в день | для профилактики рецидивов |
• Roy D., Talajic M., Dorian P. et al. Amiodaron to prevent преждевременного возбуждения желудочков 51±1140 мг два медикаментозной антиаритмической терапии chronic atrial fibrillation: a placebo-controlled study. JACC 1996; 28: 700–706.с явным синдромом 57±10 (ААП)2 мин<
или наркоза. Кроме того, облегчается выбор последующей electrical cardioversion of обсуждать у пациентов 55±10 (аблация)0,0375 – 0,15 мг/кг в течение применение седативных препаратов propafenone administration before вмешательства имплантация кардиовертера-дефибриллятора не требуется. Целесообразность аблации следует 57±9Верапамилкардиоверсии не требуется • Bianconi L., Mennuni M., Lukic V., et al. Effects of oral внезапной сердечной смерти, поэтому после успешного 62±10 (ААП)Недигидропиридиновые антагонисты кальциякардиоверсии, однако для лекарственной 2003; 17: 31–39.позволяет устранить риск 62±0 (аблация)N/Aниже, чем при электрической study. Cardiovasc Drugs Ther успешная катетерная аблация 54±8 (ААП)
50-200 мкг/кг/минбольшинства антиаритмических препаратов rates: a randomized controlled аблацию. В этих случаях 53±8 (аблация)Эсмололритма с помощью conversion and recurrence необходимо провести неотложную 47±15 (ААП)раза в деньЧастота восстановления синусового persistent atrial fibrillation дополнительных проводящих путей
55±10 (аблация)10-40 мг три в виде болюса.and diltiazem on смерть, при наличии явных Возраст, лет1 минвведения антиаритмических средств • Manios E. G., Mavrakis H. E., Kanoupakis E. M., et al. Effects of amiodarone антероградного проведения []. Больным, перенесшим внезапную сердечную Пароксизмальная0,15 мг/кг в течение
медикаментозная кардиоверсия путем Med 1999; 340: 1849–1854.больных с признаками ПароксизмальнаяПропранололритма, может быть проведена with ibutilide pretreatment. N Engl J методом выбора у Пароксизмальная, персистирующая(пролонг. форма)целью сохранения синусового of atrial fibrillation составляет около 95%, это вмешательство ситают Пароксизмальнаяраз в день антиаритмическая терапия с • Oral H., Souza J. J., Michaud G. F., et al. Facilitating transthoracic cardioversion аблации дополнительных путей Пароксизмальная100-200 мг один случаях, когда планируется дальнейшая of atrial fibrillation: a randomised trial. Lancet 2002; 360: 1275–1279.Поскольку эффективность катетерной Персистирующаямин; до 3 дозконтроль ЧСС, а также в for external cardioversion развитием фибрилляции желудочков.Пароксизмальная, персистирующаяв течение 2 проявлениях заболевания, сохранении симптомов, несмотря на адекватный • Kirchhof P., Eckardt L., Loh P., et al. Anterior–posterior versus anterior–lateral electrode positions активации желудочков и В основном пароксизмальная
2,5-5 мг болюсно или дней. При наличии тяжелых enhanced conversion efficacy. Circulation 1997; 96: 4298–4306.1:1 с быстрой Пароксизмальная, персистирующаяМетопрололпервых нескольких часов and fibrillation: electrophysiological determinants of могут сопровождаться проведением Тип ФПраза в день
≥1 | Карведилол | 4.2.1.2. Медикаментозная кардиоверсия |
|---|---|---|
• Stambler B. S., Wood M. A., Ellenbogen K. A. Antiarrhythmic actions of Наджелудочковые аритмии, такие как предсердная ≥1раз в деньC2000; 21: 1265–1273. | аномалия Эбштейна. | ≥2 (2±1) |
2,5-10 мг один IIIflutter. A multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Eur Heart J путей проведения и ≥1 (2,1±1,2)N/Aпротивопоказаны.atrial fibrillation and в анамнезе, наличие множественных дополнительных | ≥2 | Бисопролол |
и ФП бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция, дигоксин и аденозин acute termination of ФП, клинически явная тахикардия Нетраз в деньпреждевременного возбуждения желудочков amiodarone in the спонтанной или индуцированной ≥1а25-100 мг один При наличии синдрома administered dofetilide versus RR <250 мс при Предшествующее применение ААПN/A | C | • Bianconi L., Castro A., Dinelli M., et al. Comparison of intravenously |
риска внезапной смерти: минимальная длительность интервала Крио-ИЛВ+ЛП
АтенололIatrial fibrillation: a randomized, controlled study. Chest 2000; 117: 1538–1545.0,15 до 0,39% в течение 3–22 лет. Выделяют ряд факторов ИЛВ+ЛП+КТП+ППБета-адреноблокаторыамиодарон.in patients with с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта составляет от ИЛВ+ЛП+КТПдозаI класса или restoring sinus rhythm смерти у больных ИЛВ+ЛП+КТП
Обычная поддерживающая пероральная являются антиаритмические препараты first-choice drug for Частота внезапной сердечной + КВПВнутривенножелудочков средствами выбора • Vardas P. E., Kochiadakis G. E., Igoumenidis N. E., et al. Amiodarone as a стратификация риска
Круговая аблация ЛВ частоты сердечных сокращенийсиндромом преждевременного возбуждения of recent-onset atrial fibrillation: a meta-analysis. JACC 2003; 41: 255–262.Внезапная смерть и Круговая аблация ЛВ Таблица 42. Средства для контроля У пациентов с drugs for cardioversion в разделе 4.3.3.ИЛВ+ЛП±КВП[][]and class Ic проводящими путями рассматривается ИЛВBB• Chevalier P., Durand-Dubief A., Burri H., et al. Amiodarone versus placebo пациентов с дополнительными ИЛВ+ЛП+КВП+ПП
IIII2000; 86: 950–953.контроле ЧСС у Предшествующее применение ААПконтроля ЧСС.или амиодарона.sinus rhythm. Am J Cardiol аритмия. Информация о медикаментозном процедурыединственного средства для введение сердечных гликозидов atrial fibrillation to как угрожающая жизни дней после первой гликозиды в качестве гипотонией рекомендуется внутривенное conversion of acute больных ФП рассматривается 19% в течение 90 следует применять сердечные недостаточностью или артериальной
flecainide, propafenone, and amiodarone for вследствие фибрилляции желудочков. Соответственно, у этой категории процедурыiпароксизмальной ФП не ФП и сердечной • Martinez-Marcos F.J., Garcia-Garmendia J.L., Ortega-Carpio A., et al. Comparison of intravenous внезапной сердечной смерти дней после первой У больных с у больных с for pharmacological cardiover-sion of recent-onset atrial fibrillation. JACC 2001; 37: 542–547.желудочковых сокращений и 12,6% в течение 80 []в острой ситуации dose of propafenone к большой частоте Не указаноBДля контроля ЧСС • Khan I. A. Single oral loading
через дополнительные пучки, что может привести пациентаIII[]2004; 25: 1318–1324.быстрого проведения импульсов 1,8±0,2, медиана 2 на применять дронедарон.Аof recent onset. Eur Heart J ФП существует угроза 3% для предсердной тахикардиинепостоянной ФП/ТП не следует Iof atrial fibrillation возбуждения желудочков и 6% для ФП и у больных с сердечной недостаточностью.for immediate cardioversion с синдромом преждевременного 6% для трепетанияДля контроля ЧСС артериальной гипотонией или • Reisinger J., Gatterer E., Lang W., et al. Flecainide versus ibutilide проведение электрических импульсов, поэтому у больных 26% для ФП и Cу пациентов с 2007; 99: 1721–1725.путей не задерживают
Нет данныхIIbантагонистов кальция; необходимо соблюдать осторожность recent-onset atrial fibrillation. Am J Cardiol атрио-вентрикулярного узла, большинство дополнительных проводящих 12%bвнутрь.внутривенное введение бета-адреноблокаторов или недигидропиридиновых the conversion of В отличие от Не указаноможно применять амиодарон с ФП рекомендуется versus amiodarone for амиодарона.Повторная аблацияпротивопоказаны, для контроля ЧСС ритма у больных procainamide versus propafenone развиться после отмены 59%сне эффективны или для замедления желудочкового and safety of отметить. Тиреотоксикоз может также Не указаноЕсли другие средства преждевременного возбуждения желудочков of the efficacy гипертиреоза его следует 49%cCпри отсутствии синдрома • Kochiadakis G. E., Igoumenidis N. E., Hamilos M. E., et al. A comparative study
щитовидной железы, в случае развития Не указаноIIaВ острой ситуации 1998; 12: 75–81.заместительной терапии гормонами группе ААПжизни.Источникintravenous procainamide infusion. Cardiovasc Drugs Ther на фоне эффективной Проведена аблация в ЛЖ, а также людям, ведущим малоподвижный образ Уровеньrhythm using acute может быть продолжено 69,9%и систолической дисфункцией Классfibrillation to sinus щитовидной железы). Хотя лечение амиодароном Аблация
с сердечной недостаточностью Рекомендации• Kochiadakis G. E., Igoumenidis N. E., Solomou M. C., et al. Conversion of atrial последующим снижением функции 7,3%Дигоксин показан больным помощи1983; 106: 501–504.Т 3 с ААП[]
при оказании неотложной intravenous procainamide infusion. Am Heart J Т 4 и 1 годBчастоты сердечных сокращений rhythm by acute (деструктивный тиреоидит, сопровождающейся преходящим выделением Отсутствие ФП через IIa Таблица 34. Рекомендации по контролю fibrillation to sinus 3, вызванная йодом) и II типа предсердий мониторирование ЭКГ.неотложной помощи• Fenster P. E., Comess K. A., Marsh A., et al. Conversion of atrial 4 и Т больных с фибрилляцией следует провести суточное сокращений при оказании 1980; 44: 589–595.
гипертиреоза, вызванного амиодароном: I типа (повышенная продукция Т отсутствие лечения у ЧСС, для оценки безопасности 4.2.1.1. Контроль частоты сердечных atrium size. Brit Heart J щитовидной железы) после лечения амиодароном. Выделяют два варианта антиаритмическую терапию или такой жесткий контроль в алфавитном порядке.to sinus rhythm. Relation to left изменений показателей функции катетерную аблацию и нагрузке). Когда будет достигнут
procainamid infusion in | часто отмечается развитие | данным эхокардиографии. |
|---|---|---|
<110 в минуту с недавно развившейся • Halpern S. W., Ellroot G., Singh B. N., Mandel W. J. Efficacy of intravenous В клинической практике размерах ЛП по в покое и кардиоверсия у больных магния сульфата. Кардиология 2007; 3: 48–55.риска. | препарата и нормальных | значений (<80 в минуту |
Рисунок 8. Электрическая и медикаментозная препарата и применения в анамнезе (леченным), при отсутствии факторов ФП, неэффективности одного антиаритмического до более низких в алфавитном порядке.фибрилляции предсердий: роль ограничения доз с ФП, ассоциирующейся с тиреотоксикозом выбора при пароксизмальной или развивается тахикардиомиопатия, несмотря на “мягкий” контроль ЧСС, разумно уменьшить ЧСС Примечание: антиаритмические препараты перечислены с персистирующей формой тромбоэмболий у больных может быть методом Если симптомы сохраняются догоспитальном этапекардиоверсии у больных тромбоэмболий. Остается неясным, повышена ли вероятность [], данный способ лечения []фибрилляцией предсердий на нибентана при медикаментозной для профилактики системных год при ФП Bс недавно развившейся • Брегвадзе И. Н., Майков Е. Б., Бильдинов О. А. и др. Эффективность и безопасность использовать пероральные антикоагулянты РЧ процедур в IIa | кардиоверсия у больных | фибрилляцией предсердий. Вестник аритмологии 2003; 31: 10–14. |
риска инсульта рекомендуется специализированных учреждениях, проводящих более 100 в покое).Рисунок 7. Электрическая и медикаментозная у больных с доказательств, при наличии факторов процедуры. Важно подчеркнуть, что в высоко “мягкого” контроля ЧСС (<110 в минуту неотложной помощиIII класса нибентана Несмотря на отсутствие | года после проведения | лечения разумно добиваться |
сердца при оказании • Попов С. В., Аубакирова Г. А., Антонченко И. В. и др. Эффективность антиаритмического препарата Cбыла относительной короткой, как правило, не превышая одного На начальном этапе сокращений и ритма форме фибрилляции предсердий. Кардиология 2005; № 2: 19–24.Iпрепаратам, а длительность наблюдения | C | 4.2.1. Контроль частоты сердечных |
кардиоверсии при персистирующей больных без гипертиреоза.пациентов, резистентных к антиаритмическим IС• Шубик Ю. В., Медведев М. М., Ривин А. Е. Нибентан: препарат для фармакологической соответствуют таковым у метода РЧА включали или амиодарона.IIb2002: № 6: 49–55.по антитромботической профилактике | исследований с использованием | предпочтительно применение пропафенона |
устранения пароксизмальной формы | После нормализации функции | аблации перед антиаритмической |
|---|---|---|
преждевременного возбуждения желудочков левого предсердия можно класса нибентана для Cявное преимущество катетерной ФП и синдромом Хирургическое иссечение ушка антиаритмического препарата III | I | ФП, также было продемонстрировано |
У больных с [, ]• Сулимов В. А., Гиляров. М. Ю. Применение нового отчественного рецидива.больных с пароксизмальной CВfibrillation. JACC 2010; in press.железы, иначе велика вероятность антиаритмическими средствами (табл. 48). При мета-анализе исследований, выполненных преимущественно на IIIbrecent onset atrial нормализовать функцию щитовидной по сравнению с избежать брадикардии.антикоагулянтами.to amiodarone in ритма сердца, перед кардиоверсией необходимо контроля ритма сердца хронотропный ответ и длительной терапии пероральными safety of vernakalant Если желателен контроль | приводила к улучшению | таким образом, чтобы обеспечить физиологический |
наличием противопоказаний к the efficacy and Cисследований, в которых аблация физической нагрузкой. Целесообразно модифицировать терапию риском инсульта и • Camm A. J., Capucci A., Hohnloser S., et al. A randomized active-controlled study comparing Iцентре, и многоцентровых проспективных помощью пробы с пациентов с высоким atrial fibrillation: a phase 3, randomized, placebo-controlled trial. Circulation 2008; 117: 1518–1525.антагониста кальция (дилтиазема или верапамила).исследований, проводившихся в одном | контроля ЧСС с | можно рассматривать у |
rapid conversion of рекомендуется назначение недигидропиридинового результатами многочисленных рандомизированных нагрузке, необходимо оценить адекватность ушка левого предсердия • Roy D., Pratt C. M., Torp-Pedersen C., et al. Vernakalant hydrochloride for ФП и тиреотоксикозом одному антиаритмическому препарату. Подобная практика обосновывается возникают при физической Интервенционную чрескожную окклюзию 2009; 2: 652–659.у больных с крайней мере к Если симптомы ФП Источникafter cardiac surgery: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Circ Arrhythm Electrophysiol | Если применение бета-адреноблокатора не возможно, для контроля ЧСС | пароксизмальной ФП, которая резистентна по |
[] | Уровень | |
of atrial fibrillation Cпроводят больным с ВКлассthe rapid conversion IКатетерную РЧА обычно IРекомендации• Kowey P. R., Dorian P., Mitchell L. B., et al. Vernakalant hydrochloride for | рекомендуется применение бета-адреноблокаторов, если нет противопоказаний. | учреждениях разного профиля. |
таким образом, чтобы избежать брадикардии.предсердияMed 2004; 351: 2384–2391.на фоне тиреотоксикоза квалифицированными врачами в ФП. Препарат выбирают индивидуально. Дозу следует подбирать Таблица 33. Рекомендации для закрытия/окклюзии/иссечения ушка левого with the “pill-in-the-pocket” approach. N Engl J пациентов с ФП может выполняться менее | пароксизмальной, персистирующей или постоянной | (табл. 33). |
recent-onset atrial fibrillation желудочкового ритма у клинической практике она их комбинация) рекомендуется больным с любыми пероральными антикоагулянтами • Alboni P., Botto G. L., Baldi N., et al. Outpatient treatment of Для контроля частоты как в обычной | Контроль ЧСС (бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция, сердечные гликозиды или | получать длительную терапию |
2010; 27: 92–137.Cлечебных учреждениях, в то время Источникриском тромбоэмболий, которые не могут of Anaesthesiology (ESA). Eur J Anaesthesiol Iпроводилась высококвалифицированным специалистами, работающими в специализированных Уровеньу больных с the European Society инсульта. | РЧА практически всегда | Класс |
the European Society | с учетом наличия | лечения имеет опыт |
|---|---|---|
сокращений• Интервенционная чрескожная окклюзия in Non-cardiac Surgery of рекомендуется антитромботическая терапия выборе этого метода контролю частоты сердечных Ключевое положениеPerioperative Cardiac Management заболеванием щитовидной железы пациента с ФП. Важное значение при Таблица 41. Рекомендации по длительному уменьшения риска инсульта. | Risk Assessment and | Больным с активным |
обоснована у конкретного недостаточностью.пероральными антикоагулянтами для for Preoperative Cardiac Источникк тяжелым осложнениям, должна быть адекватно с систолической сердечной качестве альтернативы терапии non-cardiac surgery: the Task Force УровеньСложная процедура РЧА, которая может привести следует назначать больным показана просто в cardiac management in Класспредпочтения больного.отрицательное инотропное действие, поэтому их не | левого предсердия не | assessment and perioperative |
Рекомендациивозможные альтернативы (антиаритмические средства, контроль ЧСС);длительного лечения. Эти препараты оказывают интервенционная окклюзия ушка • Poldermans D., Bax J. J., Boersma E., et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk больных гипертиреозомосновного заболевания сердца;фазу и для левого предсердия. В настоящее время Registry. Circulation 2011; 123: 417–424.фибрилляции предсердий у наличие и тяжесть ритма в острую интервенционной окклюзии ушка the Continued Access Таблица 62. Рекомендации по лечению левого предсердия (тип ФП, размер левого предсердия, анамнез аритмии);контроля частоты желудочкового кислоты [] могут противодействовать преимуществу (PROTECT AF) clinical trial and и верапамил (табл. 62).функциональная (электрофизиологическая) и транспортная функция (верапамил и дилтиазем) могут применяться для фоне приема ацетилсалициловой patients with AF недигидропиридиновые антагонисты кальция, такие как дилтиазем обстоятельства:• Недигидропиридиновые антагонисты кальция риск кровотечений на embolic protection in
потребоваться высокие дозы. Альтернативой могут служить
во внимание следующие таблице 42.предсердия и существенный appendage system for внутривенное введение; при этом могут аблации следует принимать частоты желудочкового ритма. Дозы бета-адреноблокаторов указаны в окклюзии ушка левого Watchman left atrial шторма возможно их ритма сердца. При оценке целесообразности для жесткого контроля установки устройства для closure: results from the снизить ЧСС. В случае тиреоидного контроля ЧСС и бета-адреноблокаторы часто применяли ацетилсалициловой кислоты после left atrial appendage Бета-адреноблокаторы могут эффективно терапию, включающую средства для дигоксином. В исследовании AFFIRM высоким риском инсульта. Необходимость пожизненного приема • Reddy V. Y., Holmes D., Doshi S. K., et al. Safety of percutaneous []на оптимальную медикаментозную с плацебо и антикоагулянты) у больных с Surg 2010; 10: 306–311.Bсимптомы сохраняются несмотря нескольких сравнительных исследованиях (включая новые пероральные exclusion? Interact Cardiovasc Thorac IIbаблация показана пациентам, у которых клинические длительной терапии бета-адреноблокаторами установлены в
терапией пероральными антикоагулянтами left atrial appendage давать нежелательные эффекты.В целом катетерная фоне ФП. Эффективность и безопасность левого предсердия с atrial fibrillation have
применения кортикостероидов, однако они могут Показанияишемии миокарда на рандомизированные исследования, сравнивающие интервенционную/чрескожную/хирургическую окклюзию ушка cardiac surgery with
может рассматриваться целесообразность
сердца.адренергической системы и достаточно крупные длительные • Dawson A. G., Asopa S., Dunning J. Should patients undergoing операций на сердце признаками структурного поражения наличии повышенного тонуса данных методик необходимы atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2009; 374: 534–542.возникновения ФП после ФП и минимальными наиболее оправдано при экспертов. Кроме того, для адекватной оценки in patients with Для снижения частоты
с симптомами пароксизмальной • Применение бета-адреноблокаторов может быть только на консенсусе prevention of stroke []были включены пациенты желудочкового ритма (табл. 42):данная рекомендация основана appendage vs. warfarin therapy for Aтоже нередки []. В большинство исследований Средства для урежения контролируемых клинических исследований the left atrial IIbантиаритмической терапии, хотя поздние рецидивы гликозидом.терапия пероральными антикоагулянтами. Однако в отсутствие • Holmes D. R., Reddy V. Y., Turi Z. G., et al. Percutaneous closure of целесообразность биатриальной стимуляции.стабильного синусового ритма, чем на фоне
сердце можно рассмотреть | аблации (РЧА) удается чаще добиться | сердечной недостаточностью обоснована |
|---|---|---|
всем пациентам с atrial fibrillation: initial European experience. Catheter Cardiovasc Interv после операций на свидетельствуют о том, что после радиочастотной применять амиодарон. У пациентов с рекомендовать этот подход cardiac plug in Для профилактики ФП за такими больными некоторых случаях можно | эффективности и безопасности, чтобы можно было | closure with Amplatzer |
[]группы пациентов. Результаты отдаленного наблюдения лекарственных средств в недостаточно данных об • Park J. W., Bethencourt A., Sievert H., et al. Left atrial appendage Aаблации было “излечение” от ФП определенной комбинированная терапия. При неэффективности других | представляется обоснованной, в настоящее время | European PLAATO study. EuroIntervention 2010; 6: 220–226. |
IIbЦелью разработки методов 4.2.1. Может оказаться необходимой | ушка левого предсердия | fibrillation patients: results from the |
оказывать аритмогенное действие.предсердияописаны в разделе Хотя концепция окклюзии non-anticoagulation eligible atrial целесообразность применения соталола, хотя он способен 4.3.5.2. Катетерная аблация левого | в острую фазу | исследование PREVAIL. |
cardioembolic stroke in сердце может рассматриваться сердечной недостаточностью.и сердечные гликозиды. Подходы к лечению во второе рандомизированное Appendage Transcatheter Occlusion) for prevention of после операций на c сердечной недостаточностью. Дронедарон противопоказан больным бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция продолжается набор пациентов • Bayard Y. L., Omran H., Neuzil P., et al. PLAATO (Percutaneous Left Atrial | Для профилактики ФП | применяться у пациентов |
ритма обычно применяют окончания исследования []. В настоящее время Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133: 546S–592S.Cдоступным лекарственным средством, которое может безопасно системы. Для урежения желудочкового частоты осложнений после Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice IIaнедостаточностью. Амиодарон является единственным отделов вегетативной нервной указывает на “эффект кривой обучения” в виде снижения atrial fibrillation: American College of применения антиаритмических препаратов.Больные с сердечной симпатического и парасимпатического в исследования и • Singer D. E., Albers G. W., Dalen J. E., et al. Antithrombotic therapy in следует рассмотреть целесообразность побочных эффектов.рефрактерность атрио-вентрикулярного узла, а также тонус после окончания набора
Rhythm Management (AFFIRM) Study. Circulation 2004; 109: 1509–1513.рефрактерной послеоперационной ФП последнем этапе лечения, учитывая риск экстракардиальных являются проводимость и за состоянием пациентов Follow-Up Investigation of с рецидивирующей или случаях применяют на время приступа ФП (CAP) предназначен для наблюдения the Atrial Fibrillation ритма у больных является соталол. Амиодарон в таких желудочкового ритма во to PROTECT AF rhythm, treatment, and survival in Для удержания синусового [] или пропафенон. Препаратом первой линии
Основными детерминантами частоты
хирурга. Регистр Continued Access • Corley S. D., Epstein A. E., DiMarco J.P., et al.; AFFIRM Investigators. Relationships between sinus []следует назначать флекаинид частоты желудочкового ритмапериоде проведения исследования, отражая кривую обучения clinical outcomes, based on claims-data of 183,448 patients. Thromb Haemost 2012; 107: 1053–1065.Bболезнью сердца не Препараты, использующиеся для контроля развивались в начальном under-use and its IIaболезнью сердца. Пациентам с ишемической желудочкового ритмав основной группе
Germany. Adherence to guidelines, causes of anticoagulation инсульта.Больные с ишемической 4.3.3. Медикаментозный контроль частоты осложнений. Многие нежелательные явления
atrial fibrillation in
наличии факторов риска жизни больных.ЧСС).основной группе, главным образом, за счет перипроцедурных by patients with или дольше при влияние на качество выраженных симптомов, связанных с высокой была выше в • Wilke T., Groth A., Mueller S., et al. Oral anticoagulation use минимум 4 недели продолжают оказывать негативное больных (в основном без уступала группе, получавшей пероральный антикгаогулянт. Частота нежелательных явлений 2011; 32: 2387–2394.должна составлять как следует рассматривать, когда рецидивы ФП у изученного контингента левого предсердия не impairment. Eur Heart J ритм, продолжительность применения антикоагулянтов болезнью сердца. Целесообразность применения амиодарона ритма рационально использовать системных эмболий) группа окклюзии ушка and moderate renal
Если восстановлен синусовый рекомендациями) и сопутствующей ишемической контроль частоты желудочкового эффективности (сумма случаев инсульта, сердечно-сосудистой смерти и patients with non-valvular atrial fibrillation []соответствии с предыдущими показало, что менее строгий дальнейшем монотерапию АСК. Согласно основному показателю with warfarin in A≥1,4 см в госпитализаций. Исследование RACE II месяцев и в with rivaroxaban compared IIaЛЖ (толщина стенки ЛЖ отмечено снижение частоты в течение 6
and systemic embolism возможность антикоагулянтной терапии.
с выраженной гипертрофией желудочкового ритма было дней после процедуры, а затем – двойную антитромбоцитарную терапию • Fox K. A., Piccini J. P., Wojdyla D., et al. Prevention of stroke противопоказаний следует рассмотреть действия, особенно у пациентов строгого контроля частоты в течение 45 with atrial fibrillation. Stroke 2006;37: 1075–1080.сохраняется ≥48 ч, то при отсутствии относительно их аритмогенного группах. На фоне менее предсердия, получали пероральный антикоагулянт hospitalized elderly patients Если послеоперационная ФП флекаинид и пропафенон, однако существуют опасения сходными в двух окклюзии ушка левого warfarin candidacy among [-]действие. Могут быть использованы качество жизни были (МНО 2–3; контрольная группа; n=244) []. Пациенты, рандомизированные в группу into clinical practice: the challenge of Aчаще оказывает аритмогенное и 43 – строгий контроль). Симптомы, нежелательные явления и антагонистом витамина К of randomized trials IIaгипертрофией ЛЖ соталол частоты желудочкового ритма помощью устройства WATCHMAN, либо назначали терапию • Hylek E. M., D’Antonio J., Evans-Molina C., et al. Translating the results амиодарона перед операцией.левого желудочка. У больных с (38 – менее строгий контроль левого предсердия с 2010; 31: 2133–2140.целесообразность профилактического применения Больные с гипертрофией у 81 пациента
чрескожную окклюзию ушка | fibrillation: insights from ACTIVE-W. Eur Heart J | ФП следует рассмотреть | с осторожностью. |
|---|---|---|---|
точка была достигнута | пациентов, которым либо выполняли | therapies in atrial | высоким риском послеоперационной |
ИБС. У пациентов, принимающих дигоксин, дронедарон следует применять физической нагрузке []. Первичная комбинированная конечная | (PROTECT AF) были рандомизированы 707 effects of antithrombotic У больных с | ФВ <40%; у больных с увеличение при умеренной with Atrial Fibrillation | • De Caterina R., Connolly S. J., Pogue J., et al. Mortality predictors and Cжелудочка со снижением |
и ее адекватное | PROTECTion in Patients 2009; 151: 297–305.I | систолической дисфункцией левого <80 в минуту system for Embolic | fibrillation. Ann Intern Med []недостаточности; у больных с контроля – ЧСС в покое |
Left Atrial Appendage | anticoagulation in atrial | B | проявления хронической сердечной |
ритма была ЧСС | пока не завершена. | • Singer D. E., Chang Y., Fang M. C., et al. The net clinical |
|---|---|---|
[, ]время либо имевших контроля частоты желудочкового в контролируемых исследованиях 2012; 5: 319–326.Bс ФП/ТП; у больных, имеющих в настоящее рандомизированных пациентов []. Критерием менее строгого предсердия: WATCHMAN (Boston Scientific, Natick, MA, USA) и Amplatzer Cardiac | Fibrillation Study. Circ Arrhythm Electrophysiol | I |
ЧСС у больных ЧСС у 614 в ушко левого with “lone” atrial fibrillation: The Belgrade Atrial до дня операции.ФП/ТП; в качестве препарата, используемого для урежения менее строгим контролем два саморасширяющихся устройства, которые транссептально вводятся | patients initially diagnosed | контроля ФП), лечение рекомендуется продолжать |
с постоянной формой имел преимуществ перед в Европе доступны “truly low” thromboembolic risk in антиаритмические препараты для применения у больных желудочкового ритма не для клинического использования • Potpara T. S., Polovina M. M., Licina M. M., et al. Reliable identification of У больных, получающих бета-адреноблокаторы (или другие пероральные быть рекомендован для жесткий контроль частоты | ушка левого предсердия. В настоящее время | (ACE) Trial. Сirculation 2004; 109: 997–1003. |
[, ]отменен. Дронедарон не может исследовании RACE II выполнения чрескожной окклюзии Cardioversion using Enoxaparin Арецидива ФП, дронедарон должен быть прогноза. В недавно опубликованном число пациентов, была показана возможность Atrial Fibrillation. The Anticoagulation in | I | легких. В случае возникновения |
не сопровождалась ухудшением исследованиях, включавших относительно небольшое Cardioversion of Nonvalvular бета-адреноблокаторы внутрь, если нет противопоказаний.тщательным контролем ЭКГ, функции печени и ЧСС в покое | В нерандомизированных наблюдательных | Thromboembolic Complications in |
сердце рекомендуется использовать | должен назначаться под |
как более высокая
инсульта [].for Prevention of после операций на препаратов. При этом дронедарон из-за брадикардии, в то время с сохраняющимся риском and Oral Anticoagulants Для профилактики ФП использования других антиаритмических водитель ритма сердца ушка левого предсердия
With Unfractionated Heparin
Источниксердца при невозможности ЧСС 147 (7,3%) пациентам пришлось имплантировать и неполную окклюзию of Enoxaparin Compared Уровеньбез структурных заболеваний для жесткого контроля включают крупные кровотечения using Enoxaparin) Study Group. Safety and Efficacy Классритма у больных исследования AFFIRM []. В этом исследовании ушка левого предсердия the ACE (Anticoagulation in Cardioversion Рекомендациидля контроля синусового нагрузке) с учетом результатов предсердия. Риски хирургического удаления • Stellbrink C., Nixdorff U., Hofmann T., et al.; on Behalf of фибрилляции предсердийнашли. Дронедарон может применяться при умеренной физической окклюзии ушка левого Echocardiogr 2001; 14: 200–208.и лечению послеоперационной (PALLAS) своего подтверждения не
Таблица 61. Рекомендации по профилактике | результатов исследования ATHENA, в последующих исследованиях | в покое и | убедительных данных о |
|---|---|---|---|
undergoing immediate cardioversion табл. 61.(ишемическая болезнь сердца, гипертрофия миокарда, сердечная недостаточность), сложившиеся на основании ритма (ЧСС 60–80 в минуту контингентах больных, были противоречивыми []. Кроме того, не было получено therapy in patients ФП представлены в структурных заболеваний сердца контроля частоты желудочкового или наблюдательных исследованиях, выполненных на различных echocardiography-guided low-molecular-weight heparin (enoxaparin) approach to antithrombotic и лечению послеоперационной | ФП на фоне | предлагалось добиваться жесткого | предсердия в ретроспективных |
of a transesophageal Рекомендации по профилактике у больных и установлен. В предыдущих рекомендациях окклюзии ушка левого and cost benefit (раздел 4.1).возможности применения дронедарона | и симптомов не | Результаты удаления или | |
• Murray R. D., Deitcher S. R., Shah A., et al. Potential clinical efficacy предосторожности, касающиеся использования антикоагулянтов Первоначальные представления о уменьшения заболеваемости, смертности, улучшения качества жизни предсердия [].Treatment. Chest 2011; 139: 260–270.соблюдать стандартные меры Сокращения: АГ – артериальная гипертензия, ИАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента; БРА – блокатор ангиотензиновых рецепторов, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ХСН – хроническая сердечная недостаточность. | с точки зрения | окклюзии ушка левого | Long-term Oral Anticoagulant |
[]. Перед кардиоверсией следует в алфавитном порядке.частоты желудочкового ритма после удаления или in Patients Receiving более 48 ч каждой рамке перечислены Оптимальный уровень контроля с ФП даже After Stent Implantation обоснована, если ФП сохраняется Примечание: Антиаритмические препараты в | сердечных сокращений | терапии у пациентов | Two Antithrombotic Regimens |
антагонистами витамина К заболевания.Интенсивность контроля частоты потенциальную необходимость антитромботической • Zhao H. – J., Zheng Z-T., Wang Z. – H., et al. “Triple Therapy” Rather Than “Triple Threat”. A Meta-analysis of the операций на сердце. Антикоагуляция гепарином или с учетом основного | профилактики тахиаритмической кардиомиопатии. | образовываться тромбы. Это указывает на | 2010; 170: 1433– 1441. |
риска инсульта после Рисунок 12. Выбор антиаритмического препарата наполнения желудочков и областью левого предсердия, в которой могут fibrillation. Arch Intern Med | было отмечено увеличение | по NYHA []. | счет увеличения времени |
предсердия, вероятно, является не единственной patients with atrial В ряде исследований III функционального класса улучшить гемодинамику за с ФП, а ушко левого with warfarin, aspirin, and clopidogrel in с послеоперационной ФП, перечислены в табл. 27.с сердечной недостаточностью уменьшить симптомы и кардиоэмболическими или связанными | with single, dual, or triple therapy | ЧСС у больных | амиодароном у больных |
желудочкового ритма позволяет с ФП являются • Hansen M. L., Sørensen R., Clausen M. T., et al. Risk of bleeding Препараты, применяемые для контроля безопасности длительной терапии могут вызвать сердцебиение, одышку, утомляемость и головокружение. Адекватный контроль частоты инсульты у больных Fibrillation cohort study. Circulation 2012; 125: 2298–2307.высоком адренергическом тонусе.применяют также дофетилид). Высказываются сомнения в больных с ФП систематическим наблюдением []. Кроме того, существуют данные, предполагающие, что не все the Swedish Atrial эффективен на фоне | в таких случаях | высокая ЧСС у | контролируемых исследований с |
fibrillation: A report from антагонисты кальция, однако дигоксин менее амиодарона (в Северной Америке Нерегулярный ритм и ФП из-за отсутствия крупных patients with atrial другие средства, блокирующие атрио-вентрикулярный узел, такие как недигидропиридиновые разрешено применение только желудочкового ритмау пациентов с of warfarin in нестабильной гемодинамике. Могут применяться также и гипертрофией ЛЖ, в Европе было 4.3.2. Длительный контроль частоты уменьшает риск инсульта • Friberg L., Rosenqvist M., Lip G. Net clinical benefit Коротко действующие бета-адреноблокаторы (например, эсмолол) особенно полезны при заболеванием сердца, особенно сердечной недостаточностью сердечно-сосудистых исходов.неопровержимых доказательств того, что эта процедура non-valvular atrial fibrillation. Circulation 2012: 126: 860–865. | послеоперационной ФП (раздел 4.2.1.3). | с серьезными структурным | |
в профилактике тяжелых | десятилетий, пока не получено | ||
for thromboprophylaxis in у больных с болезни сердца. У большинства больных частоты желудочкового ритма в течение нескольких aid decision making | восстановлении синусового ритма | соталола при ишемической | и стратегии контроля |
в клинической практике CHADS-VASc and HAS-BLED scores to превосходят плацебо в пациентов, перенесших инфаркт миокарда, показали относительную безопасность безопасных антиаритмических препаратов левого предсердия выполняется • Lane D. A., Lip G. Y.H. Use of the ибутилид по эффективности | недостаточностью. Результаты исследований у | аблации или новых | |
или окклюзия ушка 2012: 5: 312–318.медикаментозную кардиоверсию. Было показано, что амиодарон и ЛЖ и сердечной сравнения эффективности катетерной Хотя хирургическая резекция fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 95% случаев, однако чаще проводят | с выраженной гипертрофией | контролируемых исследований для | |
левого предсердияpatients with atrial кардиоверсия. ЭКВ эффективна в у чувствительных пациентов, в том числе сердца. Очевидна необходимость проведения Результаты окклюзии ушка | mortality in anticoagulated | может быть выполнена | |
тахикардию типа tdp | лечения основного заболевания |
инсультаbleeding, cardiovascular events and адекватного контроля ЧСС вызвать полиморфную желудочковую антитромботической терапии, контроля ЧСС или 4.1.8. Нефармакологические методы профилактики
Примечания: * – Антикоагуляцию обычно продолжают score to major симптомов или невозможности QT и может основанием для прекращения контролировать симптомы ФП.HAS-BLED bleeding risk При наличии выраженных эффектами. Соталол удлиняет интервал
позволяет уменьшить симптомы, но не является
частоты сокращений желудочков, особенно если удается • Gallego P., Roldan V., Torregrosa J. M., et al. Relation of the Лечение послеоперационной ФПаритмогенным действием и/или отрицательными инотропными 1). Контроль ритма сердца в пользу контроля 2011; 9: 1460–1467.изучались дигоксин, верапамил, дилтиазем и напроксен. Полученные результаты противоречивы.и пропафенона, которую связывали с (индекс EHRA равен восстановления синусового ритма nationwide cohort. J Thromb Haemost В небольших исследованиях высокая токсичность флекаинида ФП представляются приемлемыми кардиоверсии, можно отказаться от schemes in a Другие средствааритмиями продемонстрирована достаточно ведения пожилых людей, у которых симптомы тромбоэмболий на фоне established bleeding prediction представляется спорным.ФП и другими желудочкового ритма – это разумная стратегия антикоагулянтами. Если тромб сохраняется, учитывая высокий риск fibrillation: comparison of two для профилактики ФП
у больных с о том, что контроль частоты пожизненную терапию пероральными “real world” patients with atrial риск инфекций, целесообразность их применения препаратов. В клинических исследованиях Можно сделать вывод проведена кардиоверсия, после которой назначают • Olesen J. B., Lip G. Y., Hansen P. R., et al. Bleeding risk in заживление раны, а также повышенный избегать применения определенных и ритма сердца, с другой [, , ].тромба может быть predisposition, Labile INR, Elderly, Drugs/alcohol concomitantly) score. JACC 2011; 57: 173–180.метаболизм глюкозы и этих случаев рекомендуется стратегий контроля ЧСС В случае растворения atrial fibrillation: the HAS-BLED (Hypertension, Abnormal renal/liver function, Stroke, Bleeding history or
влияние кортикостероидов на сердечная недостаточность (рис. 12). В каждом из всех сравнительных исследований левого предсердия [, ].anticoagulated patients with Учитывая возможное неблагоприятное варианты поражения сердца: гипертрофия, ишемия и застойная (раздел 2.1), и результатами фактически
разрешения тромбоза ушка bleeding risk in или высокими дозами.сердца. Выделяют различные патофизиологические ритма, с одной стороны тромбозов) с целью скорейшего score for predicting
с более низкими Больные с заболеванием пользой удержания синусового для лечения венозных a novel risk дексаметазона), чем у больных
быть назначен амиодарон.ритмом и предполагаемой
применения эноксапарина (в дозах используемых • Lip G. Y., Frison L., Halperin J. L., Lane D. A. Comparative validation of (50–210 мг эквивалента лекарственных средств может пациентов с синусовым (МНО 2,0–3,0) и повторить чреспищеводную atrial fibrillation: The AMADEUS study. JACC 2012: 60: 861–867.средних доз кортикостероидов указывает на возможность При наличии тромба у больных с с варфарином эффективность У небольшого числа пароксизма ФП, требующего восстановления синусового
может использоваться дабигатрана у больных с кардиоверсии, как на фоне кардиоверсии целенаправленно не тромбоэмболических осложнений назначать МНО, находящихся в терапевтическом как минимум 5 (раздел 4.1.1) лечение пероральными антикоагулянтами введения нефракционированного гепарина Если длительность эпизода отсутствии факторов риска). † – Длительная терапия пероральными
антикоагуляции.Рисунок 6. Кардиоверсия у больных
сокращений).Если по данным
течение 4 недель Если при повторной течение 4 недель Если при повторной стойкого сохранения синусового C1 мг/кг 2 раза также использован низкомолекулярный экспертов у больных лечение антагонистом витамина []значений МНО. Пероральные антикоагулянты следует фоне продолжающегося использования в левом предсердии венозных тромбозов).с помощью чреспищеводной Альтернативой длительной антикоагуляции рекомендуется продолжать длительное Bследует продолжать по Bвенозных тромбозов, а затем длительная до и после Bантикоагулянты по крайней
C(нефракционированный внутривенно болюсом []кардиоверсии вне зависимости (например, антагонист витамина К Источникдо и после следует продолжать неопределённо кардиоверсии, учитывая риск тромбоэмболий, связанный с дисфункцией кардиоверсией у больных витамина К (МНО 2,0–3,0) следует продолжать в плановой кардиоверсией, если ФП сохраняется фибрилляцией предсердий одинаковые.сопоставимым с таковым Риск инсульта при
IIIотсутствием клинических данных, НПОАК не рекомендуется 1 раз/сут; апиксабан 2,5 мг 2 и клиренсом креатинина IIbпервого выбора у НПОАК у больных хронической болезнью почек.антагонистам витамина К К, так и НПОАК).Plug (St. Jude Medical, St Paul, MN, USA), но их оценка осложнений у больных Класс
терапии у больных Применение не показанодень)Клиренс креатинина =30–49 мл/мин (110 мг х день)Клиренс креатинина ≥50 мл/мин (150 мг х Клиренс креатинина ≥30 мл/минФактортерапии у больных которых составляет 35% и 27% соответственно. Наличие хронической болезни почками. Это особенно важно креатинина до 30–50 мл/мин, показали важность регулярной <30 мл/мин. Клинические исследования НПОАК, в которых участвовало почек, дал основание применять риск тромбоэмболических осложнений, одновременно повышая риск креатинина (<60 мл/мин) является независимым фактором предсердия).витамина К и внутричерепного кровотечения, имеющего обратимую причину кровоизлияний отсутствует. По аналогии с (8–17 часов), важным гемостатическим фактором может быть использована и существенно не К, в качестве антидота больных в острой 4.1.2.5.риск его рецидива.с синусовым ритмом. С помощью транскраниальной выявить пациентов с У больных с быть возобновлена через (варфарин) либо НОАК: если имела место от размеров перенесенного рассматривать механическуюреканализациюокклюзированной артерии.показатели превышают нормальные действия НОАК, можно использовать определение современными рекомендациями, противопоказано. Учитывая период полувыведения инсульта на фоне 3,0–3,5, а не присоединения использованием антагонистов витамина С
нет риска кровотечения, следует рассмотреть целесообразность IIaIIaдолжен рассматриваться примерно IIaадекватного контроля артериальной У пациентов с антитромботической терапии при начать как можно 2 недели, однако при наличии провести компьютерную или ишемическим инсультом или развитию внутричерепного кровотечения наиболее высокий риск проявлением ФП, учитывая частое бессимптомное вмешательств приведены в коронарного стентирования могут После анализа результатов назначение ингибиторов протонного антитромботических препаратов до недель). Поэтому больным с 7,4–10,3% за 12 месяцев. Таким образом, представляется, что данный подход конкретного больного) (раздел 4.1.6.4 и табл. , ) []. Частота крупных кровотечений целевым МНО 2–2,5, длительность которой зависит антитромботическая терапия с с ФП не возрастала частота кровотечений). Однако эффективность такой (ацетилсалициловая кислота и миокарда. Низкие дозы ривароксабана совокупного клинического преимущества сопровождается небольшим недостоверным IIbшкале HAS-BLED <3). Однако следует учитывать, что целесообразность подобного клопидогрел) на срок от коронарным синдромом, у которых не МНО 2,5–3,5.
К (варфарина) с целевым МНО
ФП и острым медикаментозной (консервативной) тактики лечения Таблица 28. Рекомендации по антитромботической рекомендованы, поскольку они не (2,5 или 5 C110 мг 2 C
фоне терапевтических значений | коронарного вмешательства предпочтительней | C | риске кровотечений (сумма баллов по |
|---|---|---|---|
клопидогрелом в дозе (сумма баллов по Cголометаллический стент) или 3–6 месяцев (для больных, которым были имплантирован шкале GRACE <118) и высоким риском У больных с желудочно-кишечных кровотечений необходимо мг/сут или ацетилсалициловой | до 12 месяцев | крайней мере в | вмешательства у больных |
(например, стеноз большой протяженности, поражение мелких сосудов, диабет и т. п.), при которых, как ожидается, стенты, выделяющие лекарства, имеют существенное преимущество вмешательствах у больных коронарным синдромом Таблица 27. Рекомендации по антитромботической | тщательно не изучалась | антагониста витамина К |
4.2. Контроль частоты сердечных сокращений и ритма сердца
Cантикоагуляции и уменьшения Если антагонист витамина доступ на фоне
осложнений, во время чрескожного IIaдля снижения риска дозе 75 мг/сут или ацетилсалициловой паклитаксел). В дальнейшем возможен
длительного времени после крайней мере в
После планового чрескожного быть строго ограничено коронарном вмешательстве у стабильными формами ИБС Таблица 26. Рекомендации по антитромботической коронарного синдрома последующая
протяжении последующих 11 с подъемом сегмента ST предпочтительность именно
длительности периода “тройной антитромботической терапии” у больных с | препарат. Однако должна ли | предположить, что продолжительная “тройная антитромботическая терапия” не всегда является | инсульта не отличалась |
|---|---|---|---|
антикоагулянтах (69% имели ФП/трепетание пркдсердий и с антиагрегантами не и клопидогрелом. Эффективность и безопасность (непокрытым) стентам перед стентами, выделяющими лекарственные препараты. На сегодняшний день чрескожных коронарных вмешательств; низкие дозы ацетилсалициловой минимизировать риск больших из блокаторов Р2Y периода времени требуется профилактике тромботических осложнений эффективность антагонистов витамина антагонистом витамина К | К с целевым | у больных с | сочетание ацетилсалициловой кислоты |
антикоагулянта в дозе, способствующей предотвращению кардиоэмболических стороны и повторных рецептора тромбоцитов (клопидогрелом, тикагрелором или прасугрелом) в течение 12 (чрескожное коронарное вмешательство приема).до снижении МНО время свертывания для возможно только при | способом реперфузии является | приема НПОАК не | фоне его продолжающего |
чрескожное коронарное вмешательство, выполняемое доступом через антикоагулянты, у которых развился тромбоцитов (клопидогрела, тикагрелора или прасугрела) и им должно по лечению больных препаратов (прасугрел, тикагрелор) для лечения больных это касается необходимости | ФП имеется ряд | IIa | |
этексилата (по сравнению с перед другими препаратами У больных с витамина К (варфарин) при сочетании неклапанной | перед антагонистами витамина | без добавления антитромбоцитарных |
Уровень
назад; больные после плановой стенокардия напряжения; больные, перенесшие острый коронарный Таблица 25. Рекомендации по антитромботической сердца. Тем не менее, некоторые рекомендации по существующая доказательная база не представляется возможным риска инфаркта миокарда ФП в сочетании периода времени получали зависимости от наличия ФП, перенесших ранее инфаркт Целенаправленно эффективность НПОАК сосудистых событий, включая инфаркт миокарда, но существенно увеличивает витамина К у
и стабильной ишемической синдрома), клинических проявлений атеросклероза ишемической болезни сердца 6 месяцев по и давность чрескожного больных с ишемической по выбору оптимальной Сочетание ишемической болезни месяцев назад; больные после плановой Не показан≥48 часов≥48 часов≥24 часов≥24 часов≥24 часовКлиренс креатинина ≥80 мл/минВысокийДабигатрана этексилатдля дабигатрана этексилата часа до вмешательства, при высоком риске от функционального состояния У больных, получающих НОАК, которые имеют короткий рутинного применения.ривароксабана и апиксабана) (табл. 22). Однако такая стратегия (АЧТВ или тромбиновое степенью экстренности самого максимально возможный период При экстренных хирургических условии снижения МНО (1–2 мг) внутрь, чтобы нормализовать МНО.Если операцию или за 10 суток операции (за 5 периодов Если больной получает более чем на []операции (или утром на После хирургических вмешательств терапевтические дозы нефракционированного процедуры, сопряжённой с риском ФП механического протеза гепарин.витамина К с тромбоэмболических осложнений и Источник Таблица 23. Рекомендации по периоперационной хирургического вмешательства с пределах нормального диапазона. У каждого больного возобновления антикоагуляционного эффекта.витамина К, рекомендуется использовать принцип хирургического вмешательства.приема после вмешательства, необходимо учитывать как время прервать. При решении вопроса У больных с пароксизмальной ФП должны отличается от персистирующей в клинических исследованиях Риск инсульта и плазме крови: повышенный риск кровотечений(ЭВС)Количественное определение: данные о числовом Не может применятьсякрови: повышенный риск кровотеченийТромбиновое время в на протяжении периода Не может применятьсяНе может применятьсяприема12–24 часа после приемаПиковая концентрация в
в связи с | существуют (разведенное тромбиновое время | НПОАК (!!). Тесты, позволяющие осуществить точную | Ха (ривароксабана и апиксабана). Также, как АЧТВ для |
|---|---|---|---|
осложнений. Протромбиновое время (ПВ) может быть использовано | границу нормальных значений определения присутствия в | системы крови на | |
приемом препарата и антикоагулянтного эффекта. В отличие от | режим приема НПОАК. Однако в некоторых свертывающей системы крови | и откалиброванными.больной должен оставаться заботится, в состоянии выполнить Самостоятельное мониторирование МНО | терапевтических значений МНО 0,5–2,0 мг0,5–2,0 мг |
5–7 мг3–4 мг | VKORC1 Таблица 21. Рекомендации FDA по | ФП. Однако затраты могут перед началом терапии рекомендаций по ведению риском кровотечений. Следует подчеркнуть, что носительство вышеперечисленных | Носительство различных генотипов в печени и варфарину зависит от МНО <2,0 при профилактике (1,8– 2,5) специально не изучалось, а когортные исследования диапазона).нивелировать пользу антагонистов в терапевтическом диапазоне, составляло в среднем |
различных больных, так и одного | безопасностью лечения.клапанов сердца терапевтический | основании расчёта международного отношение[, , , , , ]кислотой) следует считать таким на фоне антитромбоцитарной пероральными антикоагулянтами (уровень доказательности = B). | |
для выявления модифицируемых | поддающиеся коррекции факторы после начала антитромботической | кровотечений следует рассматривать кровотечений.Класс | |
риска геморрагических осложнений | на фоне антикоагулянтной шкале CHADS получали была менее чувствительной | (CHADS-VASc = 0) и умеренно-высоким риском кровотечения. В двух крупных было отмечено почти получены Friberg и фоне варфарина ожидается варфарина было даже инсультом и внутричерепным профилактике тромбоэмболических осложнений кислоты/нестероидных противовоспалительных препаратов, лабильное МНО и врачам обоснованно оценивать | |
факторов риска кровотечений. Шкала HAS-BLED сама по баллов по шкале | HASBLED была такой когортах [, , -] и хорошо коррелирует важно, она указывает на | кровотечений, HAS-BLED, а не более | валидизированы в популяциях связи с наличием основаны на сложных пероральных антикоагулянтов в людей []. Опасность падений, как фактора риска тромбоэмболий.не выше, чем при более К или улучшения |
годы, и составляет от у больных пожилого
этого показателя в | в терапевтическом диапазоне; например, >70% [, , -]. Поэтому при использовании | Накопленные факты свидетельствуют, что профилактика инсульта | об их достоинствах |
|---|---|---|---|
наличия, характера и числа риска.основываться на наличии неклапанной ФП представлены 4.1.3. Современные рекомендации по другому недостаточно, но некоторые характеристики К в подобранной одного из новых | К. Поэтому при наличии | использоваться для отказа | усилия по коррекции |
количеством баллов по • Шкала HAS-BLED позволяет врачам “истинного низкого риска”, не уступая по больными, отказывающихся принимать любые у пациентов, не переносящих комбинацию | использовании пероральных антикоагулянтов, особенно у пожилых. | может причинить вред, поскольку риск крупных | Примечания: |
пользы и риска, а также необходимость IIaили персистирующей формами больных с ФП.[]митрального клапана целевое антагонисты витамина К ФП – другие особенностиIIaCHADS-VASc = 1 за счет [, ](дабигатран); илипероральных антикоагулянтов:баллов по шкале Xa (например, ривароксабан или апиксабан).(варфарин) в подобранной дозе баллов по шкале | рекомендуется. | CHADS-VASc = 0 (включая женщин моложе | I |
[, , ]инсульта/тромбоэмболии и кровотечения, а также совокупного Ариска (мужчины и женщины неклапанной ФП – общие положенияКласс Таблица 19. Рекомендации по профилактике антикоагулянты.ушка левого предсердия. Линия: сплошная – лучший вариант; пунктирная – альтернативный вариант. | кровотечениями. При наличии противопоказаний | — только ацетилсалициловая кислота) следует рассматривать у | этих лекарственных средств |
вариантом лечения, врачи должны помнить, что опыт их и в таблице мг 2 раза в сравнении с апиксабана (ни один из достоверному снижению частоты тромболитическая терапия проводиться получающих дабигатрана этексилат риск серьезных кровотечений, включая внутричерепные.в подобранной дозе заболеванием (отсутствие острых осложнений обеспечивал снижения риска инсульта (5 мг 2 коронарном синдроме [], нет данных по данных заболеваний. Хотя ривароксабан в неблагоприятных событий, связанных с ишемией перорального антикоагулянта (например, ривароксабана или апиксабана). На данный момент сравнении с варфарином | больных, принимающих дабигатрана этексилат, с учетом незначительной | в дозах для | ацетилсалициловой кислоты и |
антикоагулянтом (варфарин в подобранной одним из антитромбоцитарных согласительных документах [-] (разделы 4.2.6.4 и 4.2.6.5). Соответственно, нужен период тройной рекомендациям, основанным на едином данных у больных по шкале HAS-BLED антагонисты витамина кровотечений []. После коронарного стентирования антитромбоцитарных препаратов и и кровотечений [].риском эмболических осложнений | случае возникновения крупного | антидота, аблация на фоне | исследований о соотношении |
DКровотечениеAкровотечений HAS-BLEDкоррелирует с отсутствием препарат FEIBA® (Baxter AG, Вена, Австрия) в низкой дозе коагуляционных тестов при | поддерживающим, особенно с учетом | анти-Xa активности [, ]. |
[]. Эффективность пероральных ингибиторов
концентрациях [, ]. Ривароксабан удлиняет протромбиновое свертывания) []; также можно измерять коррекции дозы новых можно использовать для подбора дозы по приеме препарата с в год, а у пациентов У пациентов с в той или полувыведения и при Ключевую роль играет • при внутривенном введении фондапаринукса принять дабигатрана этексилатана парентеральные антикоагулянты≤30, но < 50 мл/мин, назначить антагонист витамина ≤50 мл/мин, назначить антагонист витамина К для оценки С дабигатрана этексилата этексилатдабигатрана этексилата []должен совпадать с прекращения действия гепарина инфузиинефракционированного гепарина, период полувыведения которого Переход с терапии одного НПОАК на витамина К, до тех пор, пока не будут К). Также рекомендуется тщательно должно осуществляться через совместного приема крайне
оказывать определенное влияние
течение определенного периода
антагонистов витамина К, переход с приема
36–42 часа (если используется варфарин), после чего принимать 2,0–2,5, начать прием НПОАК заключается в необходимости
антикоагулянтного эффекта (существуют определенные различия К на НПОАК, прием последних может адекватную степень антикоагуляции на другойположительному клиническому эффекту как у пациентов и 150 мг другой []. При количестве баллов исследовании с одной этексилата, ривароксабана и апиксабана между ишемическим инсультом исследований, и, в частности, дабигатрана этексилат имеет апиксабан должны назначаться
средств, плохо соблюдающих режим
вопрос о применимости здравоохранения, указывающие на то, что дабигатран экономически иметь характеристики пациентов, переносимость препарата и отмечаются при использовании установить, какой из НПОАК
тщательный постмаркетинговый мониторинг.все еще ограниченным антагонистам витамина К частоты внутричерепных кровотечений. На этом основании исследованиях, по эффективности не
повышается ОР крупных кровотечений; наряду с этим варфарином использование обеих
дабигатрана в дозе частоты крупных кровотечений отмечено только у раза/сут и ривароксабана и дабигатрана этексилат 2,1).3,5), чем в исследованиях CHADS. При этом в следующие факты.IIIпочечной недостаточностью (клиренса креатинина ниже Вежегодно, а у пациентов функции почек (по величине клиренса IIa
• высокий риск кровотечения дозы 2,5 мг х смерти. В случаях, когда рассматривается применение в ближайшую неделю. По сравнению с (клиренс креатинина <15 мл/мин), заболеваний печени со этих осложнений при антикоагулянт для профилактики IIa• высокий риск кровотечения доза 20 мг и внутричерепных кровотечений ишемической атаки в
свертывания крови, а также инвалидизирующего значимого митрального стеноза тромбоэмболий у больных [, ]шкале HAS-BLED ≥3);• пожилые пациенты, возраст ≥ 80 лет;отношении риска крупных кровотечений, а доза 110 варфарина в отношении кровотечений. При выборе дозировки мг 2 раза в отношении снижения мг 2 раза дней или инсульта сердца, тяжёлой почечной недостаточности и дополнительными факторами использоваться как альтернативный Xa (например, ривароксабан или апиксабан).пероральных антикоагулянтов, основываясь на их с неклапанной ФП
Iновых пероральных антикоагулянтов:К в подобранной Iи тромбоэмболических осложнений, способствуют снижению риска Источникс неклапанной фибрилляцией таблице 16.пороков или протезов тромбоэмболий у больных Таким образом, апиксабан, дабигатрана этексилат и инсульта или артериальных апиксабана в дозе с противопоказаниями к кровотечений были выражены сравнении с варфарином, а также пациенты были получены результаты, близкие к полученному при анализе подгрупп, сформированных по основным и составляла 0,76 и 0,86% в год, соответственно (ОР 0,89; р=0,37).внутричерепных кровотечений на осложнений. Частота первичной конечной и варфарина не в группах апиксабана причин – оказалась достоверно ниже достоверно ниже, чем у больных, принимавших варфарин, соответственно: 1,27% против 1,6% в год, соответственно (ОР 0,79; р=0,01). Кроме того, частота геморрагического инсульта 64%.или артериальную тромбоэмболию, около 31% при включении принимали по шкале CHADS от всех причин. Первичной конечной точкой Первичной конечной точкой признаков – возраст ≥80 лет, масса тела ≤60 кг, креатинин сыворотки ≥133 мкмоль/л – доза апиксабана уменьшалась с клиренсом креатинина
после ишемического инсульта, а также принимавших В исследование не в предшествующие 3
ФП или трепетанием отношении профилактики инсульта и др.).обычными способами (механическая компрессия сосуда, хирургическое вмешательство, переливание жидкости и гемодиализа. В случае возникновения прием активированного угля. Ривароксабан связывается с день (15 мг при возможным назначить больным ROCKET-AF пациенты, принимающие двойную антитромбоцитарную одновременного использования ривароксабана желудочно-кишечного тракта.показал преимущество ривароксабана креатинина 30–49 мл/мин), не хуже варфарина дозе (20 мг для антагонистов витамина К, перенесенного инфаркта миокарда группе ривароксабана: 0,5 и 0,7% в год, соответственно (ОР 0,67; р=0,02). С другой стороны, крупные кровотечения из одинаковой в группах различий обнаружено не ривароксабана: 2,95% против 3,53% в группе варфарина Анализ вторичных конечных для преимущества в и артериальных тромбоэмболий “на лечении” вне зависимости от
1,7 и 2,2 на 100 первых двух дней и не имевших (анализ “на лечении”), при котором учитывались с варфарином по 2,1 и 2,4 на 100 учитывались у всех исследование перенесли 55% пациентов. Время нахождения МНО
витамина К до
включено 14264 пациента артериальных тромбоэмболий, а первичной конечной от 30 до ривароксабана в дозе значимыми заболеваниями печени. Исследование было двойным ближайшие 2 нед стенозом и протезами из вышеперечисленных факторов тромбоэмболии, либо присутствие, по меньшей мере, двух ФР: сердечной недостаточности или был изучен в и безопасности [].инсульт или ТИА. Отдельный анализ этих для антикоагулянтной поддержки частоте тромбоэмболических осложнений после кардиоверсии составила левого предсердия или трёх недель у
пациентов с ФП
каких-либо существенных отличий зависимости от времени пациентов в зависимости варфарином []. Однако, такой результат может
госпитализаций по поводу | инфарктов на фоне | с группой варфарина | 21%, а варфарин 16,6% больных, включённых в исследование. Среди побочных явлений |
|---|---|---|---|
= 0,43; р дабигатран-150 против варфарина варфарина был достоверно в группах дабигатран-110/дабигатран-150/варфарин составила 2,71/3,11 /3,36% в год, соответственно (р дабигатран-110 против варфарина отмечались в группе составила составила в = 0,051, р дабигатран-110 против дабигатрана-150 = 0,66). Следует отметить, что при отдельном всех причин имела инсульта в обеих частота больших кровотечений | эффективности с варфарином. Первичная конечная точка | не различались: 3,11% в группе дабигатрана-150 и 3,36% в группе варфарина | |
с группой варфарина у 134 пациентов дозе 150 мг в границах терапевтического безопасности были большие больных (99,9%) удалось проследить клинические варфарином с целевым | Протокол исследования предусматривал | после тяжелого инсульта, при наличии внутричерепного | гемодинамически значимыми пороками |
возрасте 65–74 лет обязательным минимум II ФК включено 18113 пациентов с варфарином в | год | 1,9 (0,85; 0,70–1,02; p=0,07) | 0,53 (0,88, 0,66–1,17; p= 0,37) |
0,76 (0,89, 0,70–1,15; p= 0,37)-2,84 (1,07, 0,92–1,25; p=0,38)0,30 (0,40, 0,27–0,60; p<0,001)3,11 (0,93, 0,81–1,07; p=0,31)0,10 (0,26, 0,14–0,49; p<0,001) | 0,92 (0,76, 0,60–0,98; p=0,03) | эффективности=0,12) (itt) | эфективности <0,001) |
(ОР, 95% ДИ; значение р)(n = 7133)ВарфаринВарфарин73 (65–78) (медиана (межквартильный размах))мг 2 раза с ривароксабаном 20 дабигатрана (150 мг 2 | Период наблюдения, лет | Дизайн исследования | |
у пациентов, принимающих верапамил/амиодарон/хинидин/кетоконазолОжидаются более высокие Всасываемость в кишечнике (если клиренс креатинина Доза при почечной 150 мг 2 Экскрецияконцентрации, ч | Пероральный прямой ингибитор | Механизм | |
ФП Таблица 15. Краткий обзор клинических к снижению смертности. Тем не менее, в результатах каждого | варфарином эффективность в | и ривароксабан. |
три новых антикоагулянта: прямой ингибитор тромбина
в отношении профилактики 4.1.2.3.2. Клинические исследования НПОАКпомпы, Н рецепторов)Римфампицин, Карбамазепин, Фенитоин, ФенобарбиталИнгибиторы протеаз (ритонавир)Данных нетДанных нетКетоконазол, Итраконазод, ВориконазолДанных нетАмиодарон+ 40%Дилтиазем+ 12–180%ДигоксинАпиксабанвыбор дозы НПОАК лечения. Взаимодействия различных НПОАК мало взаимодействовать с 5–9 часов (молодые)Уменьшается на12–30%ОбязательноУвеличивается на 39%Нет3–7%Показательрекомендуется принимать одновременно имеет принципиальное значение: если ривароксабан принимать и апиксабана не с НПОАК (раздел 4.1.2.3.1).важно учитывать клиническое принципе, а также выбрать приверженности в лечению.требует ряда новых свертываемости крови, меньшая степень взаимодействия неклапанного генеза. Несмотря на наличие НПОАК представляют собой этексилата, апиксабана и ривароксабана. Другой НПОАК – прямой ингибитор фактора К-зависимых факторов свертывания этексилат) и пероральные прямые
Новые пероральные антикоагулянты только при МНО (МНО 2,0–3,0), стоит скорее рассматривать К, но вызывала больше витамина К (МНО 2,0–3,0) с антитромбоцитарными средствами, однако она не Aи антагонистов витамина Перед назначением любого причинам не могут в сутки должна
[, , ]IIa– монотерапию ацетилсалициловой кислотой в дозе 75–100 мг с принимать любые пероральные Рекомендации Таблица 12. Рекомендации по применению антитромбоцитарных препаратов для
заболеваний, а польза за кислоты при отсутствии о возможности снижения и не способны монотерапии ацетилсалициловой кислотой, но увеличивает риск ФП должно быть антикоагулянтов, применение антитромбоцитарной терапии от риска кровотечений [-], поскольку есть свидетельства, что риск крупных
кислоты в отношении витамина К у витамина К в исследование имелись факторы антагонистами витамина К. Следует подчеркнуть особенности составило 28% []. Однако в группе 11% ниже по сравнению ацетилсалициловой кислотой. В ветви “А” исследования ACTIVE ОР [].развития инсульта, системных тромбоэмболий, инфаркта миокарда или Как показали результаты ацетилсалициловой кислоты, хотя абсолютное увеличение
(33% и 6%, соответственно; р=0,002) []. Тем не менее, при анализе исследований, проведенных до исследования
группе ацетилсалициловой кислоты крупных кровотечений между инсульта, клинически значимых системных ацетилсалициловой кислотой в превосходили ацетилсалициловую кислоту, снижая ОР инсульта Напрямую антагонисты витамина (3,1% и 2,4% в год, соответственно). Кроме того, лечение ацетилсалициловой кислотой эффективность ацетилсалициловой кислоты профилактике сердечно-сосудистых событий у сосудистыми заболеваниями.с ФП. Нельзя исключить, что умеренный благоприятный Снижение риска ишемического дозы (<100 мг) реже вызывают кровотечения, чем дозы 300 эффективности ацетилсалициловой кислоты, возможно, завышены.лет и не К эффект был высокого риска (с наличием показаний снижению риска инсульта отражал результаты единственного исследованиях заметно различалась антитромбоцитарных средств, их применение снижает на 29% (95% ДИ от –6% до –53%). Риск ишемического инсульта
вторичной профилактики инсульта приводило к недостоверному []. В 7 из осложнений у больных
учесть предпочтения больного.тромбоэмболических осложнений. При принятии решения Целесообразность использования антагонистов Варфарин является препаратом, клиническая эффективность которого альтернативный препарат при фармакокинетике, обеспечивая предсказуемый и К предпочтение следует К также значительно антагонистов витамина К отношении инвалидизирующего и ишемического инсульта на развития всех инсультов К. Мета-анализ контролируемых исследований медицины, одними из основных убедительно подтвердили эффективность и многочисленными сопутствующими изучены и исключались
только высоким риском низкого риска после
указанных событий может лучше), чем шкала CHADS, позволяет идентифицировать пациентов, у которых может больных []. Полученные данные свидетельствуют
терапии в течение точкой, подтвержденный диагноз дает 1,00 (0,92–1,09)
0,98 (0,93–1,03)1,19 (1,06–1,33)
• Операция коронарнного шунтирования 2,81 (2,68–2,95)5,28 (4,57–6,09)
<65Atrial fibrillation study ФП”, что подтверждено в (количество баллов по у лиц обоего независимо не увеличивает увеличивает общий риск сердечной недостаточности, требующей госпитализации, независимо от величины или тяжелой систолической любой сердечной недостаточности старых, противоречивых (и слабых) данных, заболевания щитовидной железы количества ФР, поэтому при наличии, по крайней мере, двух указанных факторов, оправдана антикоагулянтная терапия.в аорте и появились в последнее (в особенности умеренная Все остальные ФР с ФП также риска. Следует отметить, что, хотя это и инсульта/ТИА или системной условно (в зависимости от рассчитывается на основании анамнезе, заболевание периферических артерий, атеросклеротическая бляшка в 6,7%3,2%Индекс CHADSs-VAScВозраст 65–74 годаАртериальная гипертония(б) Расчет индекса риска Артериальная гипертония;Возраст ≥75 лет“Большие” факторы риска(а) Факторы риска инсульта инсульта и системных ряд новых ФР с ФП и (значения индекса = 0), частота инсульта составляет в возрасте ≥65 лет и инсульта при ФП ФР были определены ФП, не получавших антагонисты ФР [, ]. Кроме того, шкала CHADS была инсульта.цели необходимо использовать “истинно низким риском”, которым антитромботическая терапия вероятно разовьется инсульт с ФП на от расчетных показателей
4.3. Длительная терапия
у таких больных. Частота инсульта в
с ФП (публикация 2001 года). Низкое число больных стеноз или протезы 5,9 (4,6–7,3)
Число больных (n=1733)
частота инсульта у
в исследования по кардиомиопатия и амилоидоз, также могут повышать
развития ФП, однако риск инсульта
с ФП не повышать риск тромбоэмболических 54% (95% ДИ 1,29–1,85). Риск инсульта выше
высокий риск тромбоэмболических У женщин повышен бляшек в нисходящем отсутствует поражение коронарных больных, перенесших инфаркт миокарда, было обнаружено в установлена [, , ].степенью систолической дисфункции не всегда отражает В упомянутых выше средств). Можно предположить, что на фоне больного артериальной гипертонии увеличивается по мере витамина К остаётся кислоты [, ]. По мере старения других факторов риска, имеется высокий риск со временем. В частности, у больных с антикоагулянты вообще не на частоту тромбоэмболических факторов риска инсульта.вероятность инсульта может эхокардиографических признаков сердечно-сосудистого заболевания) накопительный риск инсульта при персистирующей и При наличии соответствующих тромба в левом степени). Анализ результатов чреспищеводной эхокардиографии выявил единственный наличие структурное поражения
сердца. Эти методы лечения | осложнений. Этих целей следует | у них благоприятный. | недостатках различных подходов | повторных анализов крови, длительных мониторирований ЭКГ | на предвестники аритмогенного | 12 отведениях, чтобы документировать ритм |
|---|---|---|---|---|---|---|
частота сердечных сокращений | или постоянную форму, несмотря на антиаритмическую | препарата или заменить | ||||
антикоагуляции? | обстоятельства:обследование пациента с с регулярными интерваламиB | средства, может быть рассмотрена | ||||
пациента для врача | консультацию к кардиологуCустановленным или предполагаемым нагрузкой для оценки При применении средств, урежающих ритм, у молодых и оценки эффективности контроля | [, ]аритмии должна быть | ||||
B | ФП для подтверждения отведенияхI | У больных с | ||||
тщательное физикальное обследование. Рекомендуется собрать анамнез | IBподозрением на ФП | ЭКГ | ||||
Класс | (табл. 8).болезни сердца. При сохранении дисфункции может быть оценена | в сыворотке крови | ||||
поражение желудочков, клапанов и предсердий, а также редкие | к кардиоверсии (например, если ФП прекращается | будут нуждаться в реваскуляризацию.У больных с |
часто требуется кардиоверсия. Помимо этого следует У больных с получить важную информацию, которая помогает выбрать оказаться затруднительным при или ее длительность менее 48 ч обследования зависит от или уменьшаются после ФП. Очень похожая шкала
индексом CCS-SAF []). | Вас умеренные или | Есть ли факторы, провоцируют развитие аритмии | предсердий или уже | Гиса или синдром осложнений (раздел 2.1.1). Необходимо проанализировать ЭКГ | облегчить симптомы и | ФП или диагноз | неклапанная ФП []. |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
с искусственными клапанами | неклапанную. Удовлетворительного или единого | постоянной формы ФП. | (когда больной и | к прогрессированию от | факторы и сопутствующие | ||
тактики ведения больных | вмешательства (медикаментозная или электрическая | различные формы: бессимптомная, пароксизмальная, персистирующая, а также их | У одного и | врач считают возможным | и его сохранения | Диагноз длительной персистирующей | |
пароксизмальной, самостоятельно не прекращается, продолжается более 7 | медикаментозной или электрической | риск системных тромбоэмболий, что требует рассмотрения | Пароксизмальная ФП, длительность которой может | Любой впервые диагностированный | C учетом течения | ||
чувствительность, но меньшую специфичность | течение более чем | длительностью ≥5 минут. Более длительные эпизоды | Имплантируемые устройства, регистрирующие электрическую активность | для подтверждения диагноза | сердечного ритма (EHRA IV) – раздел 3.6), у больных с | ограничены [, -]. Более активное и | |
целью диагностики ФП | в первую очередь | сердечно-сосудистых исходов. | ФП. Контроль ЧСС имеет | недостаточность. Голубым цветом – методы лечения, которые в настоящее | лечению. Синим цветом выделены | от “немой” и недиагностированной к | |
предсердий. | Источник | Таблица 5. Рекомендации по скринингу | последующем. Сопутствующие заболевания и | Частота рецидивов ФП | инсульт или ТИА. Можно предположить, что у большинства | осложнений, если их длительность |
ФП. Однако короткие эпизоды не отличается при число интервалов RR ФП [, ]. Частоту сердечных сокращений ЭКГ. Любую аритмию, имеющую характерные для предсердную активность.желудочковом ритме блокада на ЭКГ в
с нерегулярными интервалами
предсердных циклов.и трепетанием предсердий проведение через атрио-вентрикулярный узел могут Некоторые наджелудочковые аритмии, прежде всего предсердная Длительность предсердного цикла Отсутствие отчетливых зубцов ушка.при ФП без Риск инсульта и сердца []. Снижение ЧСС позволяет Стойкое увеличение частоты в основе существенной также способен снизить и снижение кровоснабжения Факторы, оказывающие влияния на предсердий и дополнительных ритмом, потенциально угрожающие жизни. У пациентов с при нагрузке.во время физической за счет увеличения в течение дня Изменения тонуса симпатического частоты желудочкового ритма. Основными механизмами, ограничивающими атрио-вентрикулярное проведение, являются рефрактерность атрио-вентрикулярного узла и проводящей системой (при отсутствии дополнительных
возбуждения | триггер, запускающий аритмию, и субстрат, ее поддерживающий. Эти механизмы не | наличие фиброза и | нормализуется в течение |
|---|---|---|---|
укорочения рефрактерного периода, являются подавление входящего []. Электрическое ремоделирование способствует [].свойств, механической функции и Изменения микрососудовГипертрофия | Воспаление | Таблица 4. Структурные изменения, связанные с ФП | очагов циркуляции возбуждения |
между мышечными пучками процесс характеризуется пролиферацией Любые структурные заболевания отмечается у 10–15% больных с ФП. Почечная недостаточность может увеличение давления в Апноэ во время легких встречается у | среднем 27,5 кг/м. | у 25% больных с ФП | щитовидной железы также |
осложнений. В последних эпидемиологических взаимодействует с коронарной не ясным, предрасполагает ли неосложненная артерий и операцию | Другие врожденные пороки | у пациентов с | межпредсердной перегородки ассоциировался |
клапана. В прошлом “ревматическая ФП” встречалась часто, однако в настоящее левого предсердия (ЛП) – это раннее проявление синусового ритма.сердца. Диагноз подтверждается, если функция ЛЖ Тахиаритмическую кардиомиопатию следует | (из-за увеличения давления | быть следствием ФП | у 30% больных с ФП |
осложнений, таких как инсульт Риск развития ФП []. Заболевания, связанные с наличием Структурное заболевание сердца различными сердечно-сосудистыми заболеваниями [, ], которые создают субстрат частоты сердечных сокращений. | диастолического давления в | Функция ЛЖ часто | |
существенно хуже, чем у здоровых ФП ухудшается качество когнитивной функции у Когнитивная дисфункция, включая сосудистую деменцию, может быть связана “криптогенных” инсультов [, ]. Пароксизмальная ФП увеличивает часто протекает тяжело, приводит к стойкой факторов риска [, ]. Было показано, что только антитромботическая | недостаточностью) | Качество жизни и |
Госпитализации часто отмечаются Увеличение риска инсульта
Смерть Таблица 3. Неблагоприятные исходы фибрилляции увеличением смертности, частоты инсульта и (13% за последние 20 составляет около 25% в возрасте после с возрастом – от <0,5% в возрасте 40–50 лет до с ФП никогда пациента с острым общей популяции составляет более безопасными антиаритмическими в новых рекомендациях. Ожидается, что применение этих катетера, эффективна в лечении ограничение ее проявлений скрининг, которые предлагаются к
не только от бессимптомной и больные Проблему раннего распознавания могут привести к дополнительного эффекта. Эти результаты вызывают за исключением попыток Многочисленные клинические исследования основное сердечно-сосудистого заболевание и так называемой “upstream therapy” (“терапия вверх по течения ФП – от стадии, не имеющей клинических в персистирующую или было посвящено большое и чаще рецидивирует. Соответственно, риск смерти у часто заканчивается смертью инсульта в 5 предсердий и левостороннего еще Г. Ф. Лангом, можно считать вполне
проявления, а также нередко являются равнозначными терминами. Ввиду того, что мерцание предсердий Рекомендации Российского кардиологического
исследований ARISTOTLE, ROCKET-AF и PALLAS ритма, ЧСС, а также к и ВНОА по лежит общее мнение единственном рандомизированном клиническом Доказательства получены в или вмешательство бесполезны/не эффективны и менее убедительнометода лечения или по поводу пользы/ эффективности предлагаемого метода мнению данный метод Классы2011 гг. – дополнения к версии предсердий” []. В августе 2010 электрофизиологии, аритмологии и электрокардиостимуляции Рекомендации по диагностике В 2001 и исходы, а также с фибрилляции предсердий (ФП). Они призваны помочь В рекомендациях суммированы ФР – фактор рискаОШ – отношение шансовЛЖ – левый желудочекPFIZERРекомендации разработаны при в сотрудничестве с А. Ш. (г. Москва); проф. Шубик Ю. В. (г. Санкт-Петербург); д. м.н. Явелов И. С. (г. Москва).• Российское кардиологическое общество• 5.10. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта• 5.5. Сахарный диабет• 5. Особые группы больных• 4.2. Контроль частоты сердечных и другие определенияпредсердий• 3. Диагностика, естественное течение и фибрилляции предсердий
развития инсульта), даже если у необходим прием антикоагулянтов, особенно при крупноочаговых
фибрилляциями предсердий показано сокращения желудочков), через 1 час имеется быстрый желудочковый через несколько часов.дозе по 1 • Сердечные гликозиды, единственное показание для может после перенесенного по 25—50 мг). Бета-адреноблокаторы не показаны мг за 5 • Амиодарон — по 300—400 мг (5 мг/кг) без разведения за Дигоксин и амиодарон Используют внутривенно антиаритмические не видны в 100 уд/мин.зоны некроза миокарда При фибрилляции предсердий снижения риска повторного амиодарон (лучший препарат для часто восстанавливается спонтанно.общим правилам При ЭКГ при фибрилляции
часто чревато системной быстрого и малоэффективного В период пароксизма Прогностическое значение фибрилляций Появление фибрилляции предсердий <
обширного ИМ передней больных с выраженной ИМ) ФП носит, как правило, преходящий характер.проявлениями).и независимый фактор, повышающий внутрибольничную летальность.антагонистами витамина К чреспищеводной эхокардиографиипроведении плановой кардиоверсии также показали сопоставимую других антикоагулянтов [].осложнений, в случае возникновения антагонистам витамина К К (варфарином). При плановой кардиоверсии
частоте возникновение инсультов, связанных с проведением при проведении плановой пациента факторов риска получения близких значений низкомолекулярного гепарина продолжают факторами риска инсульта под прикрытием внутривенного Сокращения: ЛП – левое предсердие, СР – синусовый ритм, АК – антикоагулянты.развившейся ФП при (ЧП-ЭхоКГ) и стратегия последующей Cлечения (контроль частоты сердечных Cпероральных антикоагулянтов в Cпероральных антикоагулянтов в []следует продолжать пожизненно, даже в случае Iживота в дозе
антикоагулянта может быть растворении тромба. По мнению Российских
недель рекомендуется проводить Bпри достижении целевых провести кардиоверсию на При отсутствии тромба в дозах, применяемых для лечения и его ушке [, , ]терапию пероральными антикоагулянтами I
не известна, лечение пероральными антикоагулянтами I
дозах, применяемых для лечения высоким риском инсульта Iрекомендуется назначить пероральные Iнемедленная кардиоверсия, рекомендуется использовать гепарин Bи ≥4 недель после рекомендуются пероральные антикоагулянты Уровень Таблица 32. Рекомендации по антикоагуляции антагонистами витамина К в течение 4-х недель после перед электрической, так и медикаментозной указывают, что лечение антагонистами является обязательной перед с трепетанием и возраста и оказался 4.1.6.9. Трепетание предсердийвитамина К (варфарин).В связи с 2 раза/сут; ривароксабан 15 мг хронической болезнью почек более тяжелых стадий.рассматривать как препарат прямых сравнительных исследований или умеренно выраженной как приемлемая альтернатива (как антагонистов витамина как тромбоэмболических, так и геморрагических Рекомендации Таблица 31. Рекомендации по антитромботической день)1 раз в Изменения дозы1 раз в требуетсяРазрешены к применению31.дозы НПОАК (табл. и ). Рекомендации по антитромботической апиксабана, почечный путь элиминации значительной степени выводятся со снижением клиренса клиренса креатинина, в том числе с хронической болезнью К значительно снижает со снижением клиренса кардиоэмболического инсульта (окклюдеры ушка левого кровотечениях применение антагонистов 1–14 дней после НОАК после внутричерепных период полувыведения НОАК существует, с гемостатической целью размеры внутричерепного кровотечения приема антагониста витамина витамина К. Рекомендации по ведению
приведены в разделе больных, перенесших инсульт, у которых высок
ФП выше, чем у пациентов церебральных эмболий позволяет
Немой инсультинсульте, антикоагулянтная терапия может антагонистов витамина К существует, однако в зависимости такой ситуации следует апискабана): если эти лабораторные приема НОАК. В неясных случаях, для уточнения продолжающегося его возникновения, как это предлагается При возникновении ишемического до диапазона МНО антикоагулянтной терапии с IIaТИА, исключён инсульт и трансформации очага инсульта.не следует.назначении пероральных антикоагулянтов компьютерной или магнитно-резонансной томографии.терапии необходимо добиться Уровень Таблица 29. Рекомендации по проведению антикоагулянтную терапию следует
антикоагуляцию начинают через артериальной гипертонии и
ФП и острым может привести к кардиоэмболического инсульта отмечается нередко оказывается первым после чрескожных коронарных длительности “тройной” антитромботической терапии после эффективность ниже.предупреждения желудочно-кишечных кровотечений целесообразно продолжительность использования трех продолжаться недолго (например, в течение 4 и увеличивается до болезни сердца, острый коронарный синдром, риск кровотечений у витамина К с стентирования необходима тройная
тромбоэмболий в больных синдромом (хотя при этом двойной антитромбоцитарной терапией ФП, перенесших ранее инфаркт следует учитывать наличие могут быть предпочтительнее, поскольку прием дабигатрана частоты кровотечений.риске кровотечений (сумма баллов по (варфарин), ацетилсалициловая кислота и ФП и острым
синдромом в рамках | C | не могут быть | низкие дозы ривароксабана |
|---|---|---|---|
IIbэтексилата, следует предпочесть дозу IIbинфаркта миокарда (по сравнению с Если планируется использование | лучевой доступ на | риск тромбоэмболических осложнений, во время чрескожного | IIb |
месяцев, особенно при невысоком (варфарин) в сочетании с риском атеротромботических осложнений IIbтерапии (для больных, которым был имплантирован исхода (сумма баллов по Сдля снижения риска в дозе 75 | низком риске кровотечений. В дальнейшем вплоть | клопидогрел) следует рассматривать по | |
После чрескожного коронарного ограничено определёнными ситуациями При чрескожных коронарных предсердий и острым C12 месяцев. Однако эта стратегия | рассмотреть целесообразность комбинации | IIb | |
тщательного контроля интенсивности CК (варфарином) и использовать лучевой высоким риском тромбоэмболических | или антацидов. | комбинированной антитромботической терапии | витамина К (варфарина) с клопидогрелом в |
месяцев для выделяющих в течение более клопидогрел) следует рассматривать по Cстент. Применения стентов, выделяющих лекарства, следует избегать. Их использование должно При плановом чрескожном фибрилляцией предсердий и (раздел 4.1.6.3 и табл. 25).месяцев после острого 1 месяцем, после чего на острым коронарным синдромом без подъема сегмента | мнения других медицинских | с неклапанной ФП”, подготовленных Европейской ассоциацией | быть максимально коротким. |
зависимости от выбранной Специальных клинических исследований, посвященных оценке оптимальной и один антитромбоцитарный частоты крупных кровотечений. Эти свидетельства позволяют смерти, инфаркта миокарда и | том, что у больных, нуждающихся в пероральных | НПОАК в сочетании | |
витамина К (варфарин) с ацетилсалициловой кислотой К (целевое МНО 2,0–2,5) или предпочесть НПОАК; отдавать предпочтение голометаллическим доступ для выполнения “тройной терапии”, а также попытаться сочетании с одним | в течение определенного | витамина К в | |
плохом контроле МНО ацетилсалициловой кислоты с риск геморрагических осложнений. Монотерапия антагонистами витамина ацетилсалициловой кислотой и | осложнений коронарного атеросклероза | антитромботической терапии перорального | кардиоэмболических с одной |
из блокаторов Р2Y выбранной тактики ведения часов после последнего антикоагулянтов следует отложить разведении или экариновое относительные противопоказания. У больных, получавших НПОАК, проведение тромболитической терапии | Если единственным возможным | сегмента ST, резвившегося на фоне | рекомендуется выполнять на |
(150–300 мг), блокатора Р2Y рецепторов | Согласно современным рекомендациям риск крупных кровотечений. Появление новых антитромбоцитарных | |
|---|---|---|
коронарного синдрома. В первую очередь | ||
У больных с | варфарином. | фоне приема дабигатрана имеет однозначного преимуществ |
C | безопасной альтернативой антагонистам | Клинические преимущества НОАК монотерапии пероральными антикоагулянтами |
Класс | более 1 месяца | (больные со стабильной таблице 25. |
стабильной ишемической болезнью | К сожалению, в настоящее время сравнительных исследований, в настоящее время недостоверным умеренным возрастанием | у больных с на протяжении какого безопасности НПОАК в |
исследованиях НПОАК (табл. 15), касающийся больных с | проявлениях атеросклероза нежелательно.инсульта или других | кислоты к антагонисту с сочетанием ФП |
перенесенного острого коронарного | При наличии стабильной | смерти в течение |
шкале HAS-BLED, наличие/тип имплантированного стента | ||
антитромботической терапии у | достаточно трудную задачу назад) | синдром более 12 Не показан≥36 часов≥24 часовКлиренс креатинина 30–50 мл/мин |
≥72 часов | ≥48 часов | ВысокийНизкийплановых хирургических вмешательствах36–48 часов, что особенно важно отменены за 24 |
время операции и | ||
4.1.2.5. | быть рекомендована для | хромогенными субстратами для некоторые лабораторные тесты |
быть сопоставлен со | самого вмешательства на | средств.витамина К при |
доз витамина К | ||
10 часов). | используется фенпрокумон, его следует отменить 5 суток до С | терапии пероральными антикоагулянтами B |
(варфарина) в “обычной” поддерживающей дозе (без насыщающей дозы) вечером в день Cс переходом на хирургической или диагностической у больного с временного перехода на временной отменить антагониста критериям высокого риска Уровень(табл. 23).кровотечения во время <1,5 или в интервал прекращения и и принимающих антагонисты
препаратов), так и характер времени возобновления их
ими следует на 4.1.6.2. Периоперационная антикоагуляция
(раздел 4.1.1). Поэтому пациенты с пароксизмальной ФП не
Примечание: * – Если недигидропиридиновые антагонисты меньшей степени. Доля таких пациентов 4.1.6.1. Пароксизмальная фибрилляция предсердийэффективной концентрации в Экариновое время свертывания отсутствуютпомощью хромогенных субстратовконцентрации в плазме Не может применяться
верхней границы нормы Не может применяться
повышенный риск кровотечений12–24 часа после
в плазме крови2–4 часа после Апиксабанна фоне приема распространенный показатель, как МНО, не может использоваться операции считалось бы границы этих специфических в большинстве стационаров свертывания крови Ха оценку антикоагулянтного эффекта фактора свертывания крови с другими факторами, способствующими возникновению подобных АЧТВ превышает верхнюю для ориентировочного количественного показателей, отражающих состояние свертывающей точное время, прошедшее между последним и выраженность его на дозировки и рутинного контроля показателей должны быть качественными и в последующем тот, кто о нем Самостоятельное мониторирование МНО варфарин) встречаются больные, которым для поддержания 0,5–2,0 мг0,5–2,0 мгGA5–7 мгCYP2C9 и VKORC1витамина К.больного с неклапанной таково, что рутинное генотипирование К моменту выхода дозе варфарина, и ассоциируется с К.(CYP2C9), контролирующего метаболизм варфарина Чувствительность пациента к этим поддерживать величину более низком диапазоне находятся вне терапевтического МНО могут полностью исследованиях время, когда МНО находилось МНО как у между эффективностью и ФП без поражения К оценивают на 4.1.5.1. Антагонисты витамина К: оптимальное международное нормализованное В– также монотерапия ацетилсалициловой
Необходимо воздействие на | и регулярного контроля | Для оценки риска | терапии (антагонисты витамина К, новые пероральные антикоагулянты, ацетилсалициловая кислота/клопидогрел или монотерапия |
|---|---|---|---|
Рекомендации Таблица 20. Рекомендации по оценке риска геморрагических осложнений количества баллов по варфарином была невыгодной. Следует отметить, что шкала CHADS риском ишемического инсульта в пользу антикоагулянтов крупных кровотечений. Аналогичные результаты были риском кровотечений на | по шкале HAS-BLED клиническое преимущество | клинического преимущества (баланс между ишемическим | |
практических решений по риска кровотечений: например, неконтролируемое артериальное давление, сопутствующее применение ацетилсалициловой антикоагулянтами, но она позволяет коррекции потенциально обратимых пациентов с ФП. Пациенты с количеством баллов по шкале в нескольких независимых HASBLED выше, чем у ATRIA; что не менее шкалу оценки риска | были разработаны и | пациентов, принимавших антикоагулянты, не обязательно в | |
риска кровотечения были кровотечения перевесил пользу витамина К сопоставим, особенно у пожилых инсульта и системных МНО 2,0–3,0 риск кровотечений дозы антагонистов витамина значительно ниже, чем в прошлые смертельного исхода []. В настоящее время | и риска серьезного | 4.1.2.3. |
(пароксизмальная, персистирующая или постоянная), а зависят от | высокого, среднего и низкого | с ФП должны | у больных с |
|---|---|---|---|
выборе препарата.по отношению к Xa (например, ривароксабана, апиксабана) – вместо антагонистов витамина следует рассмотреть применение в использовании, чем антагонисты витамина себе не должно состояние и предпринимать факторах риска кровотечений. У пациентов с инсульта или тромбоэмболии.ФП из группы быть ограничено немногочисленными – монотерапия ацетилсалициловой кислоты от риска при | невысока; при этом она | C | антитромботической терапии соотношение |
формой ФП.больных с пароксизмальной же принципам, что и у Bлокализации. При наличии протеза следует использовать только тромбоэмболических осложнений при антитромботической терапии.баллов по шкале А | • прямой ингибитор тромбина | следует рассмотреть использование | Пациентам с количеством |
• пероральный ингибитор фактора • антагонист витамина К Пациентам с количеством факторов риска, антитромботическая терапия не баллов по шкале шкалу CHADS-VASc. | А | на абсолютных рисках | |
Iс ФП, кроме групп низкого тромбоэмболических осложнений при Рекомендациисвертывания крови VII.пациентов, принимающих новые пероральные о выполнении окклюзии, закрытия или удаления | причинам, не связанным с | клопидогрел или — что менее эффективно | |
информация об эффективности могут быть предпочтительным с ФП, принимающих НПОАК, представлены на рисунках в дозе 150 частоты ишемического инсульта приема ривароксабана или сутки приводит к антикоагулянтного эффекта. В этих случаях | удлиненного АЧТВ у | кислоту, которая может увеличивать | |
пероральными антикоагулянтами (антагонисты витамина К и стабильным сосудистым коронарном синдроме не при ФП (20 мг ежедневно). Апиксабан в дозе, используемой для профилактики влияние при остром миокарда в анамнезе, так и без варфарина на частоту или другого нового приема дабигатрана в коронарного синдрома у антитромботической терапии, включающей НПОАК (при их использовании с одновременным использованием на монотерапию пероральным | в сочетании с | Европейских или Североамериканских | |
вмешательством/стентированием необходимо следовать кровотечений []. В отсутствие достоверных от количества баллов любым пероральным антикоагулянтом, существенно повышает риск коронарного вмешательства, следует учитывать, что одновременное применение увеличением частоты тромбоэмболий аблации сопряжено низким дополнительным риском в | НПОАК. С учетом отсутствия | нет данных контролируемых |
Возраст >65 лет
BАртериальная гипертония Таблица 18. Шкала оценки риска тестов не обязательно этексилата []. В другом исследовании исследования предполагают нормализацию является в основном теста для определения эффекта этого препарата не является линейной, особенно при высоких и тромбиновое время следует использовать для антагонистов витамина К). Неспецифические коагуляционные тесты НПОАК не требуют
может вызывать диспепсию, которую, вероятно, можно уменьшить при измерять 1 раз
креатинина.защиты. Все эти препараты
относительно коротким периодом гепаринанеёнефракционированного гепарина, низкомолекулярного гепарина или последней дозы дабигатрана С дабигатрана этексилата • при клиренсе креатинина • при клиренсе креатинина на антагонисты витамина этексилатаК на дабигатрана антикоагулянтов при использовании на терапию НПОАК, первый прием НПОАК
почек, у которых период после прекращения внутривенной НПОАК.
Переход с приема НПОАК на антагонисты
действия антагониста витамина очередным приемом НПОАК; б) повторное определение МНО апиксабан и ривароксабан), в период их К. Поскольку НПОАК могут различными индивидуальными вариациями. При этом в
и окончанию действия его определение через в диапазоне от Кратких характеристиках/ Инструкциях по применению, но общий принцип характеризуются быстрым наступлением
приема антагонистов витамина крайне важно сохранить одного перорального антикоагулянта
превосходили по совокупному варфарином, в то время раза в сутки
этих НПОАК с датском национальном когортном смоделировано для дабигатрана
сопутствующими заболеваниями, принимающих множество лекарственных | контролируемым МНО. Также остается нерешенным | в различных системах | сутки и апиксабана. []. Важное значение могут |
|---|---|---|---|
между НПОАК, но, как оказалось, крупные кровотечения реже проведенных клинических испытаний, нельзя с определенностью показаний и проводить исследованиям. В связи с | по отношению к | с воспроизводимым снижением | изученные в клинических |
раза/сут и ривароксабана инсульта и внутричерепных • При сравнении с сравнима с варфарином, а апиксабана и
артериальных тромбоэмболий апиксабан | обоих случаях составлял | шкале CHADS составил инсульта, определяемого по шкале | антикоагулянта надо учитывать и апиксабана)больных с тяжелой | IIa |
|---|---|---|---|---|
антикоагулянтом следует определять | нового перорального антикоагулянта (клиренс креатинина 30–49 мл/мин).следующих ситуациях:в день предпочтительнее отмечается снижение риска или ишемического инсульта сердца, тяжелой почечной недостаточности | дополнительными факторами риска как альтернативный варфарину (клиренс креатинина 30–49 мл/мин).следующих ситуациях: | ривароксабана, у большинства больных | частота геморрагического инсульта |
нед или транзиторной | снижением образования факторов условии отсутствия гемодинамически | инсульта и артериальных В(количество баллов по | в следующих ситуациях: | варфарином, но безопаснее в |
одинаковом риске крупных | в предшествующие 14 | или протезов клапанов больных с ФП Дабигатрана этексилат может | • пероральный ингибитор фактора одного из новых пероральных антикоагулянтов, у большинству пациентов | Xa (например, ривароксабан, апиксабан). |
невозможности контролировать МНО, рекомендуется один из | пероральных антикоагулянтов, но антагонисты витамина кровотечений. | удобством применения, не менее эффективны, чем варфарин, в предупреждении инсульта Уровеньосложнений у больных НПОАК представлены в отсутствия гемодинамически значимых инсульта и артериальных крупных кровотечений [].в дозе 81– 324 мг/сут в профилактике из-за абсолютных преимуществ осложнений в сочетании снижения риска крупных преимущества апиксабана в в большинстве подгрупп эффективности сохранялись и апиксабана и варфарина показал снижение ОР отношении частоты геморрагических между группами апиксабана неуточнённой этиологии разницы – смертности от всех | группе апиксабана оказалась | терапевтического диапазона составило |
инсульт/транзиторную ишемическую атаку | за пациентами, вошедшими в исследование, ARISTOTLE составила 1,8 лет. Средняя сумма баллов безопасности была смерть | составляло 2,0–3,0.2 раза/сут. Пациентам, у которых имелись, по меньшей мере, два из следующих не включали больных | анамнезе, в первую неделю [].тромбоэмболию в анамнезе, клинику недостаточности кровообращения | включен 18201 пациент |
с варфарином в | прокоагулянтов (концентрат протромбинового комплекса и ликвидировать кровотечение | кровотока с помощью производитель рекомендует пероральный 20 мг в | один антиагрегант, производитель ривароксабана считает виду, что в исследование Данные о возможности | крупных кровотечений из |
частоте крупных кровотечений. Анализ структуры кровотечений больных с клиренсом | Результаты исследования ROCKET-AF [] указывают, что эффективность ривароксабана, принимаемого 1 раз/сут в фиксированной Анализ подгрупп, сформированных по возрасту, полу, величине клиренса креатинина, количеству факторов риска, имевшегося опыта приёма | и варфарина достоверных причин в группе по эффективности. | пациенто/ лет, соответственно (ОР 0,79; значения критерия p | |
варфарином: суммарная частота инсульта | При отдельном анализе и варфарина составила | приёма препарата и одну дозу препарата конечной точки эффективности варфарином <0,001). Таким образом, при анализе “по намерению лечить” ривароксабан оказался сопоставимым | и варфарина составила | При анализе “по намерению лечить”, когда неблагоприятные исходы до включения в шкале CHADS 3,5, опыт приёма антагонистов |
В исследование было частота ишемического, геморрагического инсультов и | с клиренсом креатинина от 2,0 до 3,0 и группу | гемодинамически значимым митральным доля больных, имевших только два в анамнезе инсульта, ТИА или артериальной | больных с ФП |
конечным точкам эффективности в анамнезе ишемический
качестве альтернативы варфарину отсутствие различий по течение 30 дней
25,5/24,1/13,3% больных, при этом тромбоз составляла не менее исследования RE-LY у 1270 CHADS не обнаружили группе варфарина (анализ результатов в инфаркта миокарда []. Специально организованные субанализы по сравнению с т. д.), в которых участвовали совокупное клиническое преимущество дополнительных случаев новых немного большего числа дабигатран-110/ дабигатран-150/варфарин, отмечалась у 11,8/11,3/5,8% больных, соответственно (р в сравнении этексилат прекратили принимать
группах дабигатран-110/дабигатран-150/варфарин составила 1,12/1,51/1,02% в год, соответственно (р дабигатран-110 против варфарина сравнению с группой дабигатрана-110. Частота больших кровотечений Большие кровотечения чаще достоверно ниже, чем у больных, получавших варфарин и = 0,13, р дабигатран-150 против варфарина Частота смерти от Частота возникновения геморрагического (ОР 0,91; p=0,34). Однако при этом 2 раза/сут (дабигатран-110) оказался сравним по кровотечений группы существенно группе дабигатрана-150 по сравнению точки эффективности, которая была отмечена Дабигатрана этексилат в составила 2,1. Время нахождения МНО артериальных тромбоэмболий. Первичной конечной точкой составил 2 года, практически у всех мг 2 раза/сут) с традиционным лечением заболеваниями печени.
или 6 месяцев включали больных с и старше. Для больных в <40%, сердечная недостаточность как ФП. В исследование было RE-LY [], в котором сравнивался % отмены препарата в 3,75 (0,91, 0,80–1,03; p=0,13)0,9 (0,81; 0,63–1,06; p=0,12)3,2 (p<0,001)-Внечерепные кровотеченияВнутричерепное кровотечениеКрупные кровотеченияГеморрагический инсультИшемический инсультменьшей эффективности <0,001, р для большей 1,11 (0,66, 0,53–0,82; р для большей (ОР, 95% ДИ; значение р)(n = 6015)РивароксабанИсходы (% в год)71,5 ± 8,7 (среднее значение ± стандартное отклонение)с апиксабаном 5 дозе в сравнении
со “слепым” использованием двух доз Количество пациентовХарактеристики исследованияРиск кровотечений выше насосаОсобые указания15 мг ежедневно раза в суткиДоза9–14Время достижения максимальной фактора XaХарактеристики препаратовинсульта при неклапанной с ФП (табл. 15).риска геморрагического инсульта, а также тенденции минимум сравнимая с свёртывания крови апиксабан с варфарином. В них изучены и безопасность НПОАК Примечание:Антациды блокаторы протонной Значительное увеличениеДанных нетДанных нет (фармакокинетические предположения)ФлюконазолДанных нет15–50 мл/мин)Данных нет15–50 мл/мин)Данных нетВерапамилДанных нетРивароксабан Таблица 14. Лекарственные взаимодействия и и фармакокинетику препаратов, использующихся для их ожидания, что НПОАК будут
12–17 часовН рецепторовНетНе влияет
ДаБиодоступностьразличных НПОАК []на 39%. Поэтому данный препарат для ривороксабана это Биодоступность и фармакокинетадабигатрана использованы из-за неблагоприятного взаимодействия предпочтений пациента. При выборе НПОАК антикоагулянтной терапии в важности поддержания надлежащей в повседневной практике контроля за показателями больных с ФП 2013 году [].одобрено применение дабигатрана нескольких активных витамин тромбина (такие как дабигатрана 4.1.2.3. Новые пероральные антикоагулянтыкровотечений существенно увеличивается антагонистами витамина К монотерапией антагонистами витамина Изучалась комбинация антагонистов IIaприменении ацетилсалициловой кислоты [, , , ]тем или иным клопидогрела 75 мг B[, , , ]кровотечения) или – что менее эффективно антиагрегантов: сочетание ацетилсалициловой кислоты Если пациенты отказываются неклапанной ФПтаблице 12.значимыми кровотечениями []. Рекомендации по применению
смертности от онкологических препаратов). Даже у лиц, не страдающих ФП, профилактическое назначение ацетилсалициловой ФП нет данных любые пероральные антикоагулянты с клопидогрелом эффективнее эффективно – монотерапии ацетилсалициловой кислотой) для профилактики инсульта доступностью новых пероральных достоверно не отличается возможность нанесения вреда Таким образом, доказательства эффективности ацетилсалициловой служить альтернативой антагонистам тех случаях, когда терапия антагонистами витамина К, а у 23% при включении в с частотой кровотечений, отмечаемой при лечении наиболее выраженным и клопидогрела оказался на клопидогрела) оказалась эффективнее монотерапии группах была сопоставимой способности уменьшить риск и клопидогрелараза выше, чем в группах событий, включая серьезные кровотечения исследования WASPO, в котором в разницы в частоте смертельного или инвалидизирующего 2–3) имели преимущество перед по эффективности достоверно лечения).получавших антитромботического лечения изолированной ФП сравнивали кислоты в первичной у больных с с сосудистыми заболеваниями, которые часто сочетаются в дозе 75–100 мг/сут.ингибирует агрегацию тромбоцитов. При этом низкие
результаты в отношении пациентов старше 75 назначению антагонистов витамина только у больных мг приводило к кислоты, выявленный в мета-анализе, в значительной степени в контролируемых клинических с использованием всех 13% (95% ДИ от –18% до –36%) и неинвалидизирующего инсульта первичной и 2,5% в год для терапии. Применение ацетилсалициловой кислоты сложности 4876 больных кислота, в профилактике тромбоэмболических возможных противопоказаний и наличии, по меньшей мере, одного фактора риска рандомизированных исследованиях.обязательного контроля МНО.(фениндион) рассматривают лишь как
имеют преимущества в Из антагонистов витамина лечении антагонистами витамина период прерывания приёма профилактики инсульта, а также в К снижал ОР ФП снижает ОР являются антагонисты витамина Согласно принципам доказательной Многочисленные клинические исследования пациентов с ФП были должным образом недостаточностью характеризуются не больных с ФП шкале CHADS=0 ежегодная частота (а возможно и в многочисленных когортах пациентов, не получавших антикоагулянтной
менее надежной конечной ТиреотоксикозСердечная недостаточность (в анамнезе)1,09 (1,03–1,15)• Инфаркт миокардаанамнезе2,97 (2,54–3,48)Возраст (лет)больных с ФП: the Swedish Cohort лет и изолированная счет женского пола ФП) является настолько низкой ФП”, когда женский пол сохраненной фракцией выброса) []. Женский пол независимо с недавней декомпенсацией документально подтвержденной умеренной инсульта (табл. 11) []. Наличие в анамнезе клинической практике [-]. В отличие от возрастает с увеличением (перенесенный инфаркт миокарда, наличие атеросклеротических бляшек
факторов, доказательства роли которых наличие сердечной недостаточности инсульта/системных тромбоэмболий.сердца у больных называли факторами высокого К “большим” ФР относятся: наличие в анамнезе
CHADS-VASc все ФР от расчетных показателей; фракция выброса ЛЖ клапанов сердца; b – инфаркт миокарда в 9,6%2,2%частота инсультаЗаболевание сосудовbСердечная недостаточность/систолическая дисфункция ЛЖСосудистое заболеваниеb(например, фракция выброса ≤40%);тромбоэмболия в анамнезе;сердцапо шкале CHADS-VAScтаблице 10.модификации, в неё добавился
достоверно выявлять пациентов “низкого риска” по шкале CHADS увеличивается у лиц шкалу CHADS) являются независимым ФР 10% пациентов, прошедших скрининговое обследование, и многие факторы у пациентов с включает многие распространенные комплексной стратификации риска
“высокого риска”. Чтобы добиться этой с ФП и из группы “высокого риска”, у которых впоследствии искусственное разделение больных время может отличаться оценить вероятность инсульта получают ацетилсалициловую кислоту) у госпитализированных пациентов Примечания: a – прежде всего митральный 4,0 (3,1–5,1)
Индекс CHADS Таблица 9. Шкала CHADS и и не включали Другие заболевания, такие как гипертрофическая тиреотоксикозом существует риск кровотечений. Эта категория больных с ФП может увеличивает ОР на указывают на более тромбоэмболий.периферических артерий, а наличие атеросклеротических части подобных больных системных тромбоэмболий у не столь хорошо средней и тяжелой риска инсульта. Фактически этот диагноз низким.приёма больным гипотензивных критерии наличия у
и артериальных тромбоэмболий как эффективность антагонистов от использования ацетилсалициловой
в возрасте ≥75 лет, даже при отсутствии риска может меняться К, а новые пероральные может оказать влияние проводить переоценку наличия
с изолированной ФП “изолированной” ФП (отсутствие клинических и аналогичен риску инсульта предсердия (ОР 1,7; p<0,01).системных тромбоэмболий. Ими оказались наличие
ЛЖ (средней и тяжёлой учётом результатов трансторакальной о том, что перенесенные инсульт/ТИА/тромбоэмболии, возраст, артериальная гипертония, сахарный диабет и проанализирована доказательная база системных (артериальных) тромбоэмболий у больных с ФП [, ]. Специально спланированных исследований больных, попавших в группы с фибрилляцией предсердий.симптомов могут потребоваться лечение сопутствующих заболеваний ФП возможных тяжелых
сердечно-сосудистого заболевания прогноз о достоинствах и следует обсудить целесообразность терапия, следует обращать внимание регистрировать ЭКГ в частоты желудочкового ритма, достигнута ли целевая
ФП в персистирующую снизить дозу антиаритмического
точки зрения целесообразности следует учитывать следующие только провести начальное полезна консультация специалиста IIbУ больных, получающих антиаритмические лекарственные структурированный план наблюдения
целесообразность направления на
IIaУ больных с пробы с физической Cмониторирования ЭКГ для
Bс возможными осложнениями IIaклиническим подозрением на ЭКГ в 12 рекомендуется провести эхокардиографию
CФП следует проводить EHRAIУ больных с подтвердить с помощью
Рекомендациивыполнения коронарной ангиографии факторами риска ишемической крови натощак). В отдельных случаях анализа крови, определение уровня креатинина
ФП. Эхокардиография позволяет выявить инсульта) и нет показаний острым эпизодом ФП компьютерной томографии, и обеспечить адекватную
желудочке.урежения ритма сердца; в таких случаях ушке левого предсердия.помощи. Трансторакальная эхокардиография позволяет метода диагностики может более 48 ч с ФП длительностью План начального диагностического
ФП и проходят
симптомов во время Association (Европейская ассоциация сердечного затрудненаIIпредсердий (EHRA)Fibrillation (Канадское сердечно-сосудистое общество – Тяжесть ФП); EHRA – European Heart Rhythm алкоголем?Страдаете ли Вы индекса EHRA [], который сходен с Есть ли у аритмии – регулярным или нерегулярным?на наличие фибрилляции инфаркт миокарда, гипертрофия левого желудочка, блокада ножки пучка ФП (раздел 2.1.2) и возникновению ее в первую очередь Если предполагается наличие аритмии расцениваются как ФП у больных на клапанную и эпизодов или проявлением итоге постоянной формы Примечание: аритмия имеет тенденцию учитывать дополнительные индивидуальные значение для выбора для госпитализации или этапах “естественного” течения заболевания (рис. 1) могут наблюдаться ее безуспешными.в тех случаях, когда пациент и ритма сердца (восстановления синусового ритма кардиоверсия.Персистирующая ФП, в отличие от аритмия, устраненная с помощью аритмии низкая, одако существенно возрастает и тяжести симптомов.постоянная (рис. 1).практике не установлена.исследований показали высокую мониторировать ЭКГ в диагностики является аритмия ЭКГинсульта) [, ]. У части пациентов классификации Европейской ассоциации
различных стратегий мониторирования мониторирования ЭКГ с подозрением на ФП на частоту неблагоприятных в профилактику осложнений или острая сердечная возможные подходы к ритма, иллюстрируя прогрессирование ФП Рисунок 1. Естественное течение фибрилляции УровеньСкрининг фибрилляции предсердий5% в год в самостоятельно.могут быть ишемический
повышенным риском тромбоэмболических неблагоприятных исходов (например, инсульта) важно выявлять пароксизмальную Риск осложнений ФП 12 отведениях. Для этого умножают участке записи ЭКГ, следует расценивать как диагноза необходимо зарегистрировать аденозина [] может помочь обнаружить предсердной активности. Иногда при частом ФП следует зафиксировать редких наджелудочковых аритмий происходить увеличение длительности с предсердными тахикардиями даже двойное антероградное Дифференциальный диагнозпредсердий.продолжительности интервалов RR.левого предсердия, а чаще его патофизиологическими механизмами []. Причиной тромбоэмболических осложнений Тромбоэмболические осложнениятахиаритмической кардиомиопатии желудочков пульса.предшествующего интервала RR, колебания последнего лежат Нерегулярный желудочковый ритм
нерегулярность желудочкового ритма
Гемодинамические изменения
увеличения рефрактерного периода тахиаритмии с быстрым в покое и степени уменьшают ее трудом поддается лечению. Сердечные гликозиды, урежающие сердечный ритм сокращений желудочков сердца последующие сокращения предсердий.в роли фильтра, препятствующего значительному увеличению ФП и нормальной попытки часто оказываются удается выявить локальные уменьшить их количество. Если число волновых их разрушению и по сократительной мускулатуре Гипотеза множественных волн сохранения тахиаритмии необходим “изолированной” ФП были документировано ионов калия. Рефрактерный период предсердий начала. Основными клеточными механизмами, лежащими в основе эффективного рефрактерного периода разными патофизиологическими последствиями происходят изменения электрофизиологических
4. | появление множественных небольших | к электрической диссоциации | предсердий. В предсердиях этот |
|---|---|---|---|
Патофизиологические изменения, предшествующие развитию ФПХроническая болезнь почек фактором ФП, поскольку апноэ вызывает целом, чем специфическим фактором, предрасполагающим к ФП.Хроническая обструктивная болезнь пациентов составил в и ожирение наблюдается | |||
достаточно редко [, ], однако субклиническая дисфункция способствовать развитию ее предсердий) и как ФП [, ]. При этом остается поводу транспозиции крупных атакой (ТИА). для антитромботической терапии В “старых” эпидемиологических исследованиях дефект | стадиях пороков аортального | ФП и ее | ФП качество жизни |
У больных с могут способность ухудшению Госпитализациипричиной некоторых случаев Инсульт при ФП | наличия других известных | до кардиомиопатии, вызванной тахикардией, с острой сердечной | жизни |
Госпитализациии внутричерепное кровотечение)больных с ФПлевого желудочка (ЛЖ) (табл. 3).ФП ассоциируется с хуже. Как оказалось, заболеваемость ФП увеличивается на протяжении жизни Распространенность ФП увеличивается (бессимптомная ФП) [], а многие больные | у каждого двадцатого | Распространенность ФП в | антитромботическими препаратами и |
“излечения” отдельных пациентов. Эти достижения отражены чрескожно с помощью возникновения ФП или иметь мониторирование и своевременно начать лечение, позволяющее защитить пациента | пациентов ФП является | рекомендации. | к антиаритмической терапии |
также не давал над подходом, предполагающим “невмешательство” в течение ФП ограниченными.счет воздействия на на основе использования в изучении естественного ФП неуклонно прогрессирует | 1,5 раза. Вопросам профилактики инсульта | наиболее выраженной инвалидизации | больных с ФП |
ФП увеличивает риск отличается от фибрилляции предложено в России факторы, клинические и электрофизиологические “Фибрилляция предсердий” (ФП) и “мерцание предсердий” в русскоязычной литературе и дополнений в опубликованием результатов 3-х крупных клинических | реализации стратегий контроля | свет Рекомендаций ВНОК | В основе рекомендации |
Доказательства получены в Уровень Амнению метод лечения | или вмешательства установлены | в пользу эффективности | |
Противоречивые данные и/или расхождение мнений исследований и/или по общему Таблица 1. Классы рекомендаций2010 и феврале пациентов с фибрилляцией специалистов по клинической Кардиологов (ACC) были опубликованы совместные | и лечения. | возможного влияния на | |
лечению и профилактике ЭКВ – электрическая кардиоверсияФП – фибрилляция предсердийОР – относительный рискДИ – доверительный интервал | TAKEDA | и Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. | |
Российского кардиологического общества проф. Голицын С. П. (г. Москва); проф. Панченко Е. П. (г. Москва); член-корр. РАМН Попов С. В. (г. Томск); академик РАМН Ревишвили Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ• 5.9. Гипертиреоз | • 5.4. Острый коронарный синдром | • 4.4. Дополнительная терапия | • 4.1. Антитромботическая терапия |
• 3.5. Типы фибрилляции предсердий • 3.3. Естественное течение фибрилляции • 2.2. Механизмы фибрилляции предсердий• Диагностика и лечение (чтобы снизить риск более 48 ч • всем больным с (но после урежения бета-адреноблокатору (удлиняющим рефрактерность АВ-узла), если у больного дигоксина проявляется лишь | болюсом в насыщающей | ФП); | большая часть больных |
назначают внутрь (каждые 6 ч и симпатический тонус) — пропранолол (внутривенно по 5 недостаточности (СН). Вводят:действия).Первый шаготведении II и сокращений желудочков более гипотензия, что способствует расширению | восстановлению | 6 недель для |
возобновления ФП) или внутривенно вводят лечения, так как СР ИМ проводится по стенки.(ФП) на фоне ИМ последствия (аритмогенный КШ, ОЛЖН, снижение мозгового кровотока) не только вследствие временем купирования приступа.быстро купировать.крови в аорту.25% больных на фоне левого предсердия у в 2—3 раза выше). Ранняя (в первые сутки (со значимыми гемодинамическими уд/мин) — маркер плохого прогноза следует проводить лечение 4.1.7.1. Кардиоверсия под контролем
роли НПОАК при ARISTOTLE и ROCKET-AF, апиксабан и ривароксабан терапии дабигатраном, без дополнительного использования для профилактики кардиоэмболических использование антикоагулянтов, в качестве альтернативы подготовки антагонистом витамина и сопоставимое по Безопасность использования НПОАК примерно в сутки. При отсутствии у витамина К и помощью нефракционированного или введением низкомолекулярного гепарина. У больных с в неотложном порядке инсульта и/или рецидива ФП, и наличии тромба.(за исключением недавно контролем чреспищеводной эхокардиографии IIbоб альтернативной стратегии IIaи продолжить прием IIaи продолжить прием Bтерапию пероральными антикоагулянтами Cтромбозов (эноксапарин под кожу недостаточности в качестве повторить чреспищеводную эхокардиографию, чтобы убедиться в меньшей мере 3 I(варфарин) и отменить гепарин эхокардиографии необходимо немедленно []уровня антикоагуляции (например, с помощью гепарина в левом предсердии B
высоким риском инсульта кардиоверсии.ФП составляет ≥48 часов или
2,0–3,0.низкомолекулярного гепарина в приступа ФП <48 часов и
после плановой кардиоверсии).
не известна, после неотложной кардиоверсии венозных тромбозов).гемодинамика и требуется Iпри неклапанной ФП) в течение ≥3 недель до неизвестной давностью ФП Класскардиоверсии.риска инсульта лечение по крайней мере кардиоверсии (рис. 6). Тромбопрофилактика обязательна как не известна (табл. 32). Результаты когортных исследований осложнений. Поэтому антикоагулянтная терапия тромбопрофилактике у пациентов числа больных пожилого Cпредпочтительнее использование антагонистов Bсниженные дозы: дабигатран 110 мг с ФП и почек, особенно III и дабигатрана, его не следует Несмотря на отсутствие ФП с легкой НПОАК могут рассматриваться назначении пероральных антикоагулянтов является фактором риска почекКлиренс креатинина <15 мл/мин2 раза в Клиренс креатинина=15–49 мл/мин (15 мг х деньКлиренс креатинина≥50 мл/мин (20 мг х Изменение дозы не Апиксабан
приведены в таблице 60 мл/мин требует снижение для ривароксабана и пероральных антикоагулянтов. Это обусловлено тем, что НПОАК в хронической болезни почек и выраженным снижением К у больных с ФП. Применение антагонистов витамина Хроническая болезнь почек нефармакологических методов профилактики внутричерепных кровотечений низкий. При спонтанных внутричерепных быть возобновлен через отношении возможности применения комплекса. Кроме того, учитывая относительно короткий НОАК пока не слишком медленно, чтобы существенно ограничить развился на фоне с внутричерепными кровотечениями, 12–14% составляют больных, получающие терапию антагонистами
при ишемическом инсульте источником эмболий или у больных с происхождение, поэтому выявление бессимптомных инсультах – не ранее, чем через 2–3 недели.первый день; при небольшом, клинически нетяжелом ишемическом к возобновлению приема ишемического инсульта, отсутствуют. Общепринятых рекомендаций не метода лечения в
(для ривароксабана и часов после последнего первые 4,5 часа от Сувеличения интенсивности антикоагуляции фоне адекватно проводимой
антикоагулянтами.с ФП возникла
имеет большие размеры, антикоагуляцию целесообразно отложить, учитывая риск геморрагической кровотечения назначать антикоагулянты кровотечения вопрос о мозг с помощью перед началом антитромботической Класскровоизлияния (табл. 29).ФП и ТИА внутричерепного кровоизлияния. При отсутствии кровоизлияния обеспечить адекватный контроль У пациентов с острую фазу инсульта 2-х недель после Острый ишемический инсульт
новых пероральных антикоагулянтов
о целесообразности и антациды, однако их профилактическая антитромботических препаратов для стенты, что позволяет уменьшить при условии, что лечение будет 2,6–4,6% за 30 дней инвазивное вмешательство (стабильное течение ишемической 75 мг/сут и антагониста При выполнении коронарного инсульта и системных
с острым коронарным в сутки) в сочетании с
и у больных варфарином). Однако при этом
НОАК, ривароксабан и апиксабан
с существенным увеличением
дольше при низком “тройной антитромботической терапии” (антагонист витамина К У больных с 75–100 мг/сут или монотерапию месяцев следует использовать Уровеньи острым коронарным IIIв настоящее время коронарным синдромом очень ацетилсалициловой кислоты (75–100 мг/сут) и/или с клопидогрелом.планируется использование дабигатрана применения дабигатрана.недостоверным возрастанием риска С
К и использовать коронарным синдромом, имеющих очень высокий C75–100 мг/сут) до истечения 12 “двухкомпонентная антитромботическая терапия” (антагонист витамина К синдромом с высоким витамина К (варфарином).месяца тройной антитромботической низким риском неблагоприятного IIaкомбинированной антитромботической терапии К с клопидогрелом типа имплантированного стента), и дольше при (варфарин), ацетилсалициловая кислота и Cиспользование стентов, выделяющих лекарства, должно быть строго Уровеньбольных с фибрилляцией IIbклопидогрелом в течение с ФП можно терапевтического диапазона (2,0–2,5)ацетилсалициловой кислоты, можно рассмотреть целесообразно IIaлечение антагонистами витамина ФП и очень насоса, блокаторов Н2 рецепторов 12 месяцев. Во всех случаях использование сочетания антагониста сиролимус, как минимум 6 голометаллического стента и (варфарин), ацетилсалициловая кислота и IIaцелесообразно имплантировать голометаллический Уровень
подходы отличаются от антикоагулянтов у больных | случае, этот период должен | эти периоды в | ||||||||
клопидогрел, пока не известно. | “двойной терапией»: антагонист витамина К | |||||||||
кислотой и клопидогрелом), однако сопровождалась 2-х кратным снижением К с клопидогрелом) в отношении профилактики | (исследование WOEST, 2012 год) появились данные о | антитромбоцитарными препаратами (тикагрелор, прасугрел), а также использование | “тройной антитромботической терапии” имеет сочетание антагониста | дозы антагонистов витамина | ||||||
рекомендуется использовать лучевой | максимально сократить период | антитромбоцитарной терапии (ацетилсалициловая кислота в | Вместе с тем, у ряда больных | помощью исчезает. Роль монотерапии антагонистами уровне антикоагуляции или | кровотечений ниже, чем при сочетании такого подхода перевешивает | МНО 2,0–2,5 превосходит монотерапию вторичной профилактики тромботических | включение в состав | синдром, требуется одновременное предупреждение сочетании с одним подъема сегмента ST), вне зависимости от | действия НПОАК (не менее 12 ривароксабана и апиксабана. Начало применения парентеральных системы крови: АЧТВ, тромбиновое время в | |
К, ее проведение имеет | прием рекомендуется прекратить. | синдрома с подъемом | антагонистов витамина К, чрескожное коронарное вмешательство | ST, методом выбора реперфузии | У больных с дозу ацетилсалициловой кислоты | усложнило имеющуюся ситуацию. | препаратов, что существенно увеличивает | отдаленные сроки острого | (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) | |
дабигатрана этексилата перед | инфаркта миокарда на | из НОАК не | IIa | служить эффективной и | C | стабильной ИБС достаточно | Рекомендации | установки голометаллического стента | и стабильной ИБС | |
атеросклероза представлены в | лечению больных со | больных. | антагонистами витамина К. В отсутствие прямых | этексилата, прием которого сопровождается | К сохраняются и | неизвестно сколько больных | в эффективности и | бассейне не изучалась. Косвенный анализ информации, содержащейся в 3-х основных клинических | препаратов при стабильных | |
не снижает риск | Поскольку присоединение ацетилсалициловой | и более после | коронарный синдром), а также риск | длительности и компонентов | и представляет собой | стенокардия напряжения; больные, перенесшие острый коронарный | Клиренс креатинина <15 мл/мин | ≥48 часов | ≥36 часов | |
Низкий | ||||||||||
Риск кровотечений | отмены НОАК при | НОАК возрастает до | риске кровотечения, НОАК могут быть | риска кровотечения во | у больных, принимающих НПОАК, представлены в разделе | и не может | и тест анти-Ха активности с | эффекта НПОАК, могут быть использованы | возрастает, и он должен | |
возможности отложить выполнение | применения местных гемостатических | корня зуба, небольшие дерматологические операции, удаление катаракты) можно осуществлять, не отменяя антагонисты | МНО (>1,5), возможно назначение небольших | 1–3 суток (период полувыведения около | антагониста витамина К | отменить примерно за | IIb | риска требует прерывания | IIa |
антагонистов витамина К
IIaантагонистов витамина К осложнений, при необходимости проведения В случае наличия 48 часов без
кровотечения, следует рассмотреть возможность
клапанов сердца, он не соответствует Класспри отмене антикоагулянтов
К на гепарин) необходимо сопоставить риск
когда значение МНО четко предсказуемый временной развития тромбоэмболических осложнений анамнезе, прием сопутствующих лекарственных перед операцией и инвазивным вмешательством лечение наличием факторов риска.наличия факторов риска
превышала 30%. Риск инсульта при ФП изучен в
4.1.6. Особые ситуациина протяжении периода
отсутствуюкровотечения или тромбоза Тест анти-Ха активности с
протяжении периода эффективной Не может применяться
>2-х кратное превышение Не может применятьсяУвеличено: может указывать на
приема
Длительность эффективной концентрации приемаРивароксабансвертывающей системы крови быть рекомендовано. Важно подчеркнуть, что такой широко плановой или экстренной о величине нижней
быть рутинно использованы
(дабигатранаэтексилата) и антагонистов фактора позволяют проводить количественную плазме крови антагонистов повышенном риске кровотечений, особенно у больных последнего приема дабигатрана время (АЧТВ) может быть использовано часто используемых лабораторных фоне приема НПОАК, чрезвычайно важно знать в плазме крови системы крови, не должны влиять При использовании НПОАК самостоятельного мониторирования МНО у соответствующего специалиста возможным, если пациент или в сутки).Довольно редко (не более 1% от всех принимающих 3–4 мг3–4 мг0,5–2,0 мг5–7 мгот носительства полиморфизмов риском кровотечений, начинающих лечение антагонистами
затрат у типичного 2012 года) мнение Европейских экспертов сочетаться.потребность в суточной
редуктазы (VKORC1) – молекулы-мишени антагонистов витамина цитохрома Р450 2C9 рекомендуется.1,5–2,0. В связи с поддерживать МНО в случаях, когда <60% времени значения МНО быть ниже 50%. Известно, что субтерапевтические значения
взаимодействуют с пищей, лекарствами и алкоголем. В контролируемых клинических
антагонистами витамина К, является высокая вариабельность обеспечивается оптимальный баланс у больных с применении антагонистов витамина использовании пероральных антикоагулянтовIIa– особенно у пожилых [, , ]единственное основание для К, сопутствующая терапия (ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные препараты, и т. д.), алкоголь, и т. д.] (уровень доказательности = B).терапии (уровень доказательности = A).
высокий риск, требующий соблюдения осторожности [, , , ]При назначении антитромботической ФПв таблице 20.Рекомендации по оценке с ФП независимо пациентов, у которых терапия
с очень низким клиническое преимущество свидетельствовало абсолютный прирост частоты с более высоким большим количеством баллов При анализе совокупного CHADS-VASc и HAS-BLED при принятии о корригируемых факторах от терапии пероральными проведения мероприятий по рекомендуется у всех (и крупных) кровотечений у больных, получавших ацетилсалициловую кислоту, при одинаковом количестве кровотечений [, ]. Шкала HAS-BLED была валидизирована ATRIA (табл. 18). Предсказательная ценность шкалы предлагают использовать простую кровотечения только три и/ или факторами риска, выявленными при изучении инструменты для оценки раз в год, чтобы риск внутричерепного кислотой и антагонистами от профилактики ишемического как при значениях антикоагуляции, более тщательного подбора К, частота внутричерепных кровотечений частотой инвалидизации и соотношение риска инсульта соображениями, приведенными в разделе контроля МНО, чтобы достичь высоких только при достаточном стабильный уровень антикоагуляции, а также предпочтения Во всех случаях, когда обсуждается использование не формой ФП искусственном выделении групп терапии у больных профилактике тромбоэмболических осложнений важными соображениями при НПОАК как предпочтительный фактора свертывания крови больных с ФП • НПОАК более эффективны, безопасны и удобны по шкале HAS-BLED само по
антитромботической терапии, регулярно контролировать их важно, подумать о модифицируемых с риском развития идентифицировать больных с при ФП должно клопидогрел или – что менее эффективно существенно не отличается в профилактике инсульта IIaВо время длительной больных с постоянной Антитромботическая терапия у предсердий, проводится по тем Iпротеза и его протезами клапанов сердца Рекомендации по профилактике следует рассмотреть отсутствие изолированной ФП (но с количеством IIa(МНО 2–3); или
и предпочтений пациента [, ](дабигатран); илиотсутствии противопоказаний:[, , ]риску, и отсутствием других Пациентам с количеством ФП рекомендуется использовать Iдолжен быть основан противопоказаний.рекомендуется всем пациентам Рекомендации по профилактике предсердийвремя; НПОАК = новый пероральный антикоагулянт; КПК = концентрат протромбинового комплекса; ПВ = протромбиновое время; rFVIIa = активированный рекомбинантный фактор Рисунок 5. Лечение кровотечений у можно рассмотреть вопрос переносящих антикоагулянты по Примечания: антитромбоцитарную терапию (ацетилсалициловая кислота плюс больных, а также дальнейшая новые пероральные антикоагулянты кровотечений у пациентов на дабигатрана этексилат обеспечивал достоверного снижения инсульта на фоне 2 раза в позволяет предположить наличие приема НПОАК выявление
дополнительно назначать ацетилсалициловую более 12 месяцев) могут лечиться только кровотечений []. Пациенты с ФП клопидогрелом при остром ривароксабана в дозе, используемой для антикоагуляции раза в сутки) оказывал некоторое благоприятное ИБС или инфарктом воздействия дабигатрана и антагониста витамина К миокарда на фоне При возникновении острого препаратов было противопоказано). Соответственно, данные о тройной о сочетании НПОАК пациентов можно перевести клопидогрел), а затем – прием перорального антикоагулянта
общества 2010 г., а также современных или чрескожным коронарным частоту серьезных сердечно-сосудистых сосложнений осложнений), но увеличивают частоту инсульта вне зависимости антитромбоцитарных препаратов с в выполнении чрескожного дабигатрана связана с дабигатрана этексилатом после сопряжена с некоторым фоне непрекращающегося приема В настоящее время EИнсультHживотных [].[]. Однако нормализация коагуляционных молодым лицам, получавшим ривароксабан, но не дабигатрана средств (5–17 часов) [, ]. Результаты одного небольшого специфических антидотов, поэтому лечение кровотечений оценивать с помощью приблизительной оценки антикоагулянтного экстренной необходимости, хотя корреляция здесь тромбина (экариновое время свертывания выраженности как таковой) [, ]. Эти тесты не МНО при назначении протонного насоса.год. Дабигатрана этексилат также недостаточностью (клиренс креатинина 50–79 мл/мин) клиренс креатинина следует почек по клиренсу остается без антикоагулянтной назначенных препаратов, в особенности потому, что НПОАК характеризуются с прекращением инфузии
2 часа до • при подкожном введении часов после приёма дабигатрана этексилатадабигатрана этексилатадня)повышать МНО, поэтому при переходе <2,0, начать приём дабигатрана С антагонистов витамина Таблица 17. Рекомендации по замене терапии низкомолекулярными гепаринами с нарушенной функцией быть осуществлен сразу больной принимает другой трех последовательных определениях.после перехода с (т. е. только на фоне непосредственно перед приемом фактора свертывания крови с антагонистами витамина занять 5–10 дней с Благодаря медленному наступлению 2,5 целесообразно повторить антикоагулянтный эффект НПОАК). Если МНО находится НПОАК есть особенности, подробно описанные в 2,0, поскольку все НПОАК При переходе с антикоагулянта на другой 4.1.2.3.4. Переход с приема новых пероральных антикоагулянта клиническое преимущество перед (110 мг 2 недавних клинических исследованиях и кровотечений в неклапанной ФП было антагонистов витамина К почечной недостаточностью были из НПОАК нет пациентов со многочисленными с очень хорошо аблации ниже, а риски, связанные с процедурой, могут быть выше. Кроме того, правильная оценка симптомов, связанных с ФП, может быть затруднена эффективности дабигатрана этексилата 2 раза в различий в эффективности с учетом разнородности строго придерживаться одобренных данный момент клиническим в целом предпочтительные лучшим профилем безопасности Все НПОАК, к настоящему времени 150 мг 2 низким ОР геморрагического перед варфарином.мг 2 раза/сут и ривароксабана 2 раза/сут.
в отношении снижения этексилата в дозе частоты инсульта и шкале CHADS в
выше (средний балл по антикоагулянтами, различались по риску При выборе перорального 15 мл/мин для ривароксабана не рекомендуются у год.терапии новым пероральным При назначении любого • умеренная почечная недостаточность день рекомендуется в х 2 раза частота геморрагического инсульта, внутричерепных кровотечений, крупных кровотечений и инсульта в анамнезе или протезов клапанов с ФП и Апиксабан может использоваться • умеренная почечная недостаточность ежедневно рекомендуется в случаях, когда рассматривается применение ривароксабана отмечается меньшая в ближайшие 2 (клиренс креатинина <15 мл/мин), заболеваний печени со этих осложнений при антикоагулянт для профилактики IIa
• высокий риск кровотечения в сутки рекомендуется
по эффективности с инсульта, а также сердечно-сосудистой смертности при мг 2 раза варфарином, но безопаснее в одинаковом риске крупных х 2 раза 6 месяцев. При выборе дозировки свёртывания крови, а также инсульта гемодинамически значимых пороков артериальных тромболий у [, , , ](дабигатран); илидозе (МНО 2–3) следует рассмотреть применение Если рекомендуется прием • пероральный ингибитор фактора витамина К или ФП рекомендуется прием по частоте крупных ривароксабан обладают большим Классдля профилактики тромбоэмболических ишемического инсульта. Рекомендации по применению
осложнений при условии использовать для профилактики апиксабана составило 55% (95% ДИ 0,32–0,62; p<0,001) при сопоставимой частоте с ацетилсалициловой кислотой препараты этой группы, было прекращено досрочно с неклапанной ФП, факторами риска тромбоэмболических апиксабана в отношении с сахарным диабетом, у которых стирались конечной точки безопасности первичной конечной точки одинаковой в группах варфарина составила 2,13 и 3,09% в год, соответственно (ОР 0,69; р<0,001). Анализ структуры кровотечений перед варфарином в частоте инфаркта миокарда инсульта и инсульта конечной точки эффективности период наблюдения в МНО в границах антагонистов витамина К, 19% перенесли в прошлом Медиана длительности наблюдения и артериальных тромбоэмболий. Вторичной конечной точкой в группе варфарина
дозе 5 мг кислоты с клопидогрелом. В исследование также
митральным стенозом, протезами клапанов сердца, внутричерепным кровотечением в ≤40%, сахарный диабет, артериальную гипертонию, требующие медикаментозной коррекции 75 лет, инсульт/ТИА или артериальную или трепетанием предсердий. В исследование был ARISTOTLE, в котором сравнивался рекомендуется использование специфических пропустить очередной приём эффективно удалить из специфического антидота; в случае передозировки ривароксабан в дозе больной продолжает принимать ограничены. Следует иметь в таблице 14.ривароксабана отмечалось больше тромбоэмболии при сопоставимой 15 мг для результатов исследования.ривароксабана (3,2 и 2,2% в год, соответственно; p<0,001).также оказалась одинаковой: 3,6 и 3,4% в год, соответственно (р=0,58). Вместе с тем, частота внутричерепных кровотечений Частота первичной конечной в группах ривароксабана смертности от всех ривароксабана перед варфарином 1,7 и 2,2 на 100 преимущество ривароксабана над результатами анализа, выполненного “по намерению лечить”.в группах ривароксабана учтены все события, случившиеся в период
больных, получивших хотя бы
модифицированных анализов первичной группе ривароксабана 0,12, для эквивалентности с в группах ривароксабана варфарина составило 55%.или артериальную тромбоэмболию наблюдения 707 дней. Средний возраст больных, вошедших в исследование, составил 73 года, средний балл по значение кровотечений.эффективности являлась суммарная мг 1 раз/сут для больных целевым диапазоном МНО с клиренсом креатинина в ближайшие 3
исследование было наличие | артериальных тромбоэмболий у | результаты по основным | RE-LY, 3623 человека имели дабигатрана этексилат в | левого предсердия, до кардиоверсии и |
|---|---|---|---|---|
и тромбоэмболий в | За период проведения баллов по шкале | смертности на 11% при лечении дабигатраном | (при ФП, венозных тромбоэмболиях и сосудистой смертности и подробного анализа, который не выявил Беспокойство по поводу | диспепсия, которая в группах |
лет наблюдения дабигатрана | число крупных желудочно-кишечных кровотечений. Их частота в геморрагического инсульта по лишь в группе = 0,04; р дабигатран-110 против дабигатрана-150 = 0,44).группе дабигатрана-150 она оказалась | в группах дабигатран-110/дабигатран-150/варфарин 3,75/3,64/4,13% в год, соответственно (р дабигатран-110 против варфарина ОР на 69% в группе дабигатрана-110 и 74% в группе дабигатрана-150.варфарина: соответственно 2,71% и 3,6% в год, соответственно (ОР 0,8; р=0,003). | пациентов (1,69% в год) в группе варфарина дозе 110 мг | инсульта неуточнённой этиологии, что составило 0,92 и 1,20% в год, соответственно (р = 0,03). По частоте больших |
(ОР 0,66; p<0,001). При этом в | частоты первичной конечной | составило 64%. | по шкале CHADS частота ишемических, геморрагических инсультов и | открытым способом. Средний период наблюдения |
недели после инсульта | ишемической болезни сердца. В исследование не | тромбоэмболий у больных | изучен в исследовании момент окончания наблюдения3,64 (0,88, 0,77–1,00; p=0,051)0,82 (1,29, 096–1,75; p=0,09) | 1,12 (1,10, 0,86–1,41; p=0,43)- |
0,33 (0,42, 0,30–0,58; p<0,001)2,13 (0,69, 0,60–0,80; p<0,001)0,24 (0,51, 0,35–0,75; p<0,001) | 0,97 (0,92, 0,74–1,13; p= 0,42) | эффективности) | 2,1 (0,88, 0,75–1,03; р для не Инсульт/системные эмболии(n = 9120)(n = 6076)ВарфаринCHADS (среднее значение)Возраст, лет | дозе в сравнении |
Варфарин в подобранной | дозе в сравнении | Рандомизированное, двойное слепоепринимать после едыпеченочной недостаточностью | пациентов, принимающих ингибиторы протонного раза в сутки | раза в сутки |
5 мг 2 | 25% через почки, 75% с калом5–13 | 60–80 | Пероральный прямой ингибитор Апиксабан (ARISTOTLE) [] | варфарином для профилактики |
для конкретного пациента | в виде снижения антикоагулянтов продемонстрирована как | активированного Х фактора | с ФП сравнивалась | рандомизированных исследований, в которых эффективность |
Данных нет | - 54%До + 153% | + 50%Циклоспорин Такролимус+ 100% | Данных нетпри клиренсе креатинина | + 50%при клиренсе креатинина 15–50 мл/мин)Данных нетНе влияет |
Дабигатрана этексилат | в таблице 14.наличие сопутствующих заболеваний Несмотря на большие | Период полувыведения | протонной помпы и | с пищейВсасываемость с пищейПролекарствоАпиксабан |
Таблица 13. Всасываемость и метаболизм плазме крови увеличивается | или нет. В тоже время | другими лекарственными препаратамине могут быть применению с учетом | пользы и риска 12 часов) свидетельствует об особой и безопасности), их правильное применение без необходимости постоянного | |
тромбоэмболических осложнений у | III фазы, результаты которого, вероятно, будут доложены в | коагуляции. В настоящее время антагонистов витамина К, которые блокируют образование | на два класса: пероральные прямые ингибиторы и трифлузал, изучены недостаточно.препарат, принимая во внимание, что риск крупных вопреки адекватному лечению | |
и сосудистых событий, по сравнению с препаратов | пациентов. | кровотечений. Риск кровотечений при | Bинсульта в случаях, когда больные по 75–100 мг и | IIaВ |
(при низком риске | пероральные антикоагулянты), следует рассмотреть использование |
Источнику больных с
ФП представлены в миокарда нивелируется клинически сердечно-сосудистой смертности или (или других антитромбоцитарных кровотечения. У пациентов с больными, которые отказываются принимать любые пероральные антикоагулянты. Сочетание ацетилсалициловой кислоты – что еще менее [, , , ]. В связи с приема ацетилсалициловой кислоты слабые. При этом существует кровотечений.антиагрегантов не может может использоваться в врачей “не подходила” для лечения антагонистами оказалась существенно выше, составляла 2,0% и 1,3% в год, соответственно (ОР 1,57; 95% ДИ 1,29–1,92; р<0,001), и была сопоставима ОР инсульта оказалось ацетилсалициловой кислотой и (ацетилсалициловой кислоты и кровотечений в обеих ацетилсалициловой кислоты по Сочетание ацетилсалициловой кислоты МНО, был в два существенно больше нежелательных с данными небольшого 52%). При этом достоверной профилактики суммы случаев (целевое значение МНО 9 исследованиях. Антагонисты витамина К крупных кровотечений (1,6% против 0,4% у больных, не получавших антитромботического кислоты оказалась выше, чем у не Stroke Trial) [], у больных с подтверждений эффективности ацетилсалициловой этого лекарственного средства препарата у больных
кислотой, ее логично использовать мг практически полностью досрочно и его менее эффективной у без показаний к инсульта было выявлено суточной дозе 325 оказались достаточно однородными. Благоприятный эффект ацетилсалициловой Доза ацетилсалициловой кислоты 21% (95% ДИ от –1% до –38%). По данным мета-анализа контролируемых исследований инвалидизирующего инсульта на составило 0,8% в год для или отсутствием антитромботической рандомизированных клинических исследованиях, включивших в общей часто использовалась ацетилсалициловая осуществить тщательный поиск с ФП при установлена в крупных витамина К требует приеме. Поэтому производные индандиона с производными индандиона был низким.значений МНО. Общая смертность при случаях развивался в первичной и вторичной 2,7% в год []. Приём антагонистов витамина
больных с неклапанной тромбоэмболий при ФП 4.1.2.1. Антагонисты витамина К4.1.2. Антитромботическая терапияможет изменяться, особенно у пожилых серьезных кровотечений. Эти пациенты не и тяжелой почечной инсульта в группе количеством баллов по из группы “истинно низкого риска” [-] и не хуже
Шкала CHADS-VASc была валидизирована на данных 90490 по себе являются
Заболевание щитовидной железы1,17 (1,11–1,22)1,14 (1,06–1,23)Заболевание сосудов (любое)Ишемический инсульт в
1,0 (референсное значение)(95% ДИ)ишемического инсульта/ТИА/ системной эмболии у соответствуют критерию “возраст менее 65 фактором риска за лет и изолированная лет и изолированная сердечной недостаточности с сниженной фракцией выброса) [, ] или к пациентам фактором риска [, ] и буква “C” в аббревиатуре CHADS-VASc относится к независимый фактор риска инсульта в повседневной в один балл, (табл. 10). Вероятность инсульта/системных тромбоэмболий прогрессивно
наличие сосудистого заболевания выброса ЛЖ ≤40%), артериальной гипертонии, сахарного диабета, а также ряд факторами среднего риска). К ним относятся риска развития ишемического и протезированных клапанов два балла. Раньше эти факторы большие”.Согласно новой шкале исследованиях может отличаться стеноз или протезы 9,8%1,3%(в) Индекс CHADSs-VASc и скорректированная Инсульт/транзиторная ишемическая атака/системная тромбоэмболияБаллыВозраст 65–74 года;систолическая дисфункция ЛЖ Инсульт, ТИА или системная
без поражения клапанов поражения клапанов сердцаa получила название CHADS-VASc [] и представлена в шкала CHADS подверглась <
CHADS не позволяет пациентов, относящихся к группе CHADS [-]. Риск инсульта также описаны []. Например, заболевания сосудов (не включенные в были включены менее исследованиях профилактики инсульта настоящее время признают, что она не их число) в рамках любой больных из группы внимание выявлению пациентов отношении выявления пациентов собой континуум и пациентов в настоящее не позволяет точно многофакторного анализа (предполагали, что больные не 18,2 (10,5–27,4)2,8 (2,0–3,8)сердцаaи тромбоэмболийспециально не изучали ассоциированных предрасполагающих факторов.У пациентов с смертность и риск недостаточности у больных анализе установлено, что наличие протеинурии когортных исследований также риска инсульта и наличии атеросклеротического поражения вполне надёжен, так как у ишемического инсульта и фракцией выброса ЛЖ у больных со было несомненным фактором тромбоэмболий может быть терапии или факт В предшествующих исследованиях профилактике ишемического инсульта ишемического инсульта снижается, в то время К превосходит пользу 65 лет. Очевидно, что у пациентов Следует учитывать, что значимость факторов антикоагуляции для больных, принимающих антагонисты витамина приём ацетилсалициловой кислоты артериальной гипертонии, поэтому необходимо периодически лет. Тем не менее, у молодых людей 60 лет с с пароксизмальной ФП кровотока (≤20 см/с) в ушке левого возникновения инсульта и – наличие систолической дисфункции Многофакторный анализ с [, ], и сделано заключение систематизированных обзорах была инсульта и других инсульта у больных Результаты когортных исследований, а также анализ
Рисунок 3. Тактика ведения больных случаев для уменьшения сокращений и адекватное профилактика связанных с должны знать, что при отсутствии Больного следует информировать или паузы. При утяжелении симптомов характер прогрессирования заболевания. Если проводится антиаритмическая В динамике следует • Насколько адекватен контроль • Перешла ли пароксизмальная риск аритмогенного действия; если да, не следует ли или артериальная гипертония), в особенности с структурированный план наблюдения. В процессе наблюдения Специалист должен не ФП может быть эффективности леченияC
Специалист должен разработать
осложнениями, должна быть рассмотрена проведения эхокардиографииCрассмотрена целесообразность выполнения IIaрассмотрена целесообразность холтеровского IIa
(“немой”) ФП у больных мониторирования ЭКГУ больных с У больных, получающих антиаритмические средства, рекомендуется регулярно регистрировать сердечно-сосудистыми факторами риска I
Всем больным с симптомов, связанных с ФП, рекомендуется использовать индекс
соответствующих симптомов[, ]
5.7. Беременность
Наличие ФП необходимо фибрилляции предсердийявляются кандидатами для с признаками или сахарного диабета (обычно определяют глюкозу уровень тиреотропного гормона), выполнение развернутого общего необходимо установить причины осложнений низкий (отсутствуют факторы риска оценить риск инсульта. Большинству пациентов с диагноз, обычно с использованием давление в правом необходимо срочно добиться наличие тромба в условиях оказания неотложной внутрисердечного тромба []. Однако применение этого инсульта не увеличивается. Если ФП сохраняется
аритмии (рис. 2). У большинства больных
ЧСС.анализ только симптомов, которые связаны с EHRA [] (табл. 7) – удобный метод оценки Сокращение: EHRA – European Heart Rhythm “Выраженные симптомы”; нормальная повседневная активность “Симптомов нет”симптомов, связанных с фибрилляцией Severity in Atrial Злоупотребляете ли Вы короткие?оценить с помощью прием алкоголя)?ритм при приступе больному с подозрением сердца (например, острый или перенесенный (раздел 4.1) и наличие заболеваний, предрасполагающих к развитию острую фазу необходимо сердца.
сердца (преимущественно митральный стеноз). Все остальные варианты под клапанной подразумевают ФП традиционно подразделяют приступом аритмии, одним из повторных года) и в конечном предсердий.необходимо также тщательно
Эта классификация имеет форма аритмии, которая послужила поводом ФП на различных кардиохирургического лечения были Постоянную ФП диагностируют выбрана стратегия контроля медикаментозная или электрическая ее возникновения (раздел 4.1).ФП понимается также часов, вероятность спонтанного прекращения независимо от длительности ФП: впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длительная персистирующая и в обычной клинической
анализа интервалов RR. Предварительные результаты клинических
регистраторы позволяют непрерывно и дефибрилляторы, позволяют выявлять ФП, особенно если критерием Методы непрерывного мониторирования использованию антикоагулянтов (особенно после криптогенного симптомов (класс IV по ритма. Данные о сравнении и одышка, являются основанием для
У больных с
может благоприятно повлиять будущем вносить вклад “твердых конечных точек”, таких как инсульт различную клиническую симптоматику. Верхние прямоугольники указывают ФП и синусового [, ]Классразвитие осложнений [, ].диагноза и около бессимптомные эпизоды аритмии, которые часто проходят Первым проявлением ФП имплантируемых устройств, могут не сопровождаться []. Поэтому для предупреждения 25 мм/с) на 6.стандартной ЭКГ в в 12 отведениях, или продолжающуюся, по крайней мере, 30 с на ФП, однако для подтверждения или внутривенного введения достаточными для оценки
время аритмии. Любой эпизод предполагаемой от других сравнительно антиаритмическими препаратами может имитировать ФП. У большинства больных предсердная экстрасистолия и составляет <200 мс (>300 в минуту).регулярная электрическая активность называют “абсолютной” аритмией), т. е. нет периодических повторений случаев является тромбоз связан с различными и повреждение предсердий.может вызвать развитие к появлению дефицита сокращения и длительностью и желудочковая кардиомиопатия.сокращений предсердий, высокую частоту и
по дополнительным пучкам.препаратов, замедляющих атрио-вентрикулярное проведение без могут развиться желудочковые частоту желудочкового ритма покое, но в меньшей ритма часто с определяют изменчивость частоты изменять рефрактерность атрио-вентрикулярного узла, замедляя или блокируя и волокон Пуркинье) атрио-вентрикулярный узел выступает У пациентов с постоянной ФП подобные с пароксизмальной ФП волновых фронтов стремится взаимодействуют, что приводит к сохраняется из-за хаотичного проведения другом.Для развития и
У пациентов с ректификационных входящих токов дней после ее происходит укорочение предсердного
Апоптоз | Интерстициальный и замещающий | с ФП, перечислены в таблице | сохранению ФП. Этот электро-анатомический субстрат вызывает |
|---|---|---|---|
ткани и фиброзом. Структурное ремоделирование приводит ремоделирование желудочков и 2.2.1. Предсердные факторысостояния вегетативной системы.структурным заболеванием сердца, может быть патогенетическим маркером сердечно-сосудистого риска в поражению предсердий. | тела у таких | Избыточная масса тела | |
с ФП диагностировали причиной ФП и (за счет ишемии страдают, по крайней мере, 20% больных с ФП единственный желудочек, операцию Мастарда по или транзиторной ишемической важное клиническое значение | Первичные кардиомиопатии | на более поздних | |
30% больных с ФП контроля частоты сердечных с тахикардией при сердца и хронической | при остром развитии | причины и тяжести | недостаточность II–IV функционального класса |
встречаемости впервые диагностированной этиологическими факторами в или врожденного характера, касающиеся миокарда, перикарда, клапанного аппарата и как функциональные расстройства, так и структурные предсердийФП может как желудочков, утрате систолы предсердий сердца и синусовым нагрузке. У пациентов с явного инсульта [].полагать, что бессимптомные эмболии | персистирующая []. | ФП; более того, недиагностированная (“немая”) ФП может оказаться | []. |
вдвое независимо от Разнообразные изменения (от отсутствия ухудшения способствовать ухудшению качества больных с ФПИнсульт (включая геморрагический инсульт Изменение риска у нагрузки и дисфункцией | предсердий (”исходы”) | неевропеоидной расы изучены | |
развивается чаще, чем у женщин. Риск развития ФП | в общей популяции, скорее всего, приближается к 2% []. | ||
оставаться не диагностированной позволяет выявить ФП ФП.средствами, в частности новыми | симптомов, связанных с аритмией, вплоть до возможности | немедикаментозные вмешательства. Доказано, что аблация, которую обычно проводят |
5.8. Послеоперационная фибрилляция предсердий
Для снижения частоты стадии, легко поддающейся лечению, к состоянию, рефрактерному к терапии. Важное значение могут аритмии позволила бы аритмии. Примерно у трети дополнений в настоящие эпидемиологических исследованиях. Однако новые подходы частоты сердечных сокращений не обеспечивает преимуществ этой области оказались прогрессирование ФП за серьезных сердечно-сосудистых осложнений. В последнее время достигнуты определенные успехи У большинства больных лечение возрастают в природы приводит к
инсульта. Ишемический инсульт у выборе лечебной тактики.предсердий электрофизиологически принципиально термином “мерцательная аритмия”, как это было многом сходные этиологические ФП.внесения существенных изменений с ФП. Это связано с в подходах к После выхода в Уровень СУровень В Таблица 2. Уровни (степени) доказанности
исследований или общему Польза/эффективность метода лечения Имеющиеся данные свидетельствуют Класс IIПо данным клинических Коллегией кардиологов [-].кардиологов, а в декабре диагностике и лечению Всероссийским научным обществом (AHA) и Американской Коллегией использовании методов диагностики с учетом его время данные по ЧСС – частота сердечных сокращений ТИА – транзиторная ишемическая атакаОКС – острый коронарный синдромБРА – блокаторы рецептора ангиотензинаBRISTOL-MYERS SQUIBBэлектрофизиологии, аритмологии и электрокардиостимуляцией Рекомендации разработаны экспертами Члены рабочей группы:• Литература• 5.8. Послеоперационная фибрилляция предсердий• 5.3. Пороки клапанов сердца• 4.3. Длительная терапия• 4. Лечение фибрилляции предсердийпредсердий• 3.2. Выявление фибрилляции предсердий• 2.1. Эпидемиологиябольницы.принимать оральные антикоагулянты длительности фибрилляций предсердий). Так, при длительности ФП надо) вводят амиодарон;
При отсутствии эффекта дозе добавляют к тела 70 кг) за 5 мин. Но начало эффекта предсердий. Дигоксин вводят внутривенно желудочков и рецидивы В отсутствие противопоказаний 20 мг), потом его же • Адреноблокаторы (уменьшающие ишемию миокарда наличием явной сердечной
осторожностью — верапамил (из-за его кардиодепрессивного больногоV1, едва заметны в
быстрым, особенно если частота сокращения желудочков и Показания к экстренному назначают в течение (но велика вероятность воздержаться от специального предсердий на фоне с ИМ передней Появление фибрилляции предсердий ишемия и ИМ, возникнуть серьезные гемодинамические
сокращения желудочков, размерами ЛПр и раза, поэтому ее надо большом дефиците пульса, когда мал выброс вызвать смерть у предсердий (ФП) связано с растяжением в 10-15% случаев (у пожилых лиц поражением ЛЖ (обширным ИМ) и наличием СН желудочков более 150 личный опыт экспертов или его ушке спланированных клинических исследований.Однако, для окончательного определения кардиоверсию в исследованиях
на фоне продолжающейся У больных, получающих дабигатрана этексилат 3-х недельное предварительное и на фоне RE-LY, продемонстрировали крайне редкое следует.определениях с интервалом
подбора дозы антагониста
и продолжают пожизненно. Начатое лечение с нефракционированного или подкожным
48 часов, кардиоверсию можно выполнить
наличии факторов риска недель после кардиоверсии и стабильной гемодинамикой; значение кардиоверсии под Cсохраняется тромб, можно рассмотреть вопрос риска).растворение тромба, следует провести кардиоверсию риска).растворение тромба, следует провести кардиоверсию IIaфакторами риска инсульта I
для лечения венозных кровотечений, при отсутствии почечной 2,0–3,0 и затем эхокардиографии выявлен тромб, в течение по недель после кардиоверсии.антагонисты витамина К
по результатам чреспищеводной Bпредварительно созданного терапевтического
исключение наличия тромба IУ больных с недели после плановой Если длительность приступа К (варфарином) с целевым МНО введение нефракционированного или Пациентам с длительностью недели (также как и ФП составляет ≥48 часов или в дозах, применяемых для лечения
с ФП нарушена синусового ритма (электрическая или пероральная/в/в лекарственная кардиоверсия).2–3 или дабигатран ФП ≥48 часов или
К следует продолжать | мере 3-х недель до | или её длительность | Хорошо известно, что у больных, подвергнутых кардиоверсии, повышается риск тромбоэмболических |
|---|---|---|---|
ФП. Поэтому рекомендации по ретроспективно у большого IIaс ФП, находящихся на гемодиализе. В этой ситуации | IIa | НОАК, то рекомендуется использовать | Если у больных |
и хронической болезнью почек, учитывая особенности фармакокинетики Cтерапии у больных | C | кровотечений возрастает при | Хроническая болезнь почек |
и хронической болезнью | Клиренс креатинина <15 мл/мин | плазмы ≥1,5 мг/дл (2,5 мг х | |
день) | 2 раза в | ||
день)Клиренс креатинина ≥15 мл/минРивароксабанхронической болезнью почек клиренса креатинина ниже | и менее существенно | при длительном приеме | среднюю степень выраженности |
больных с умеренным применения антагонистов витамина осложнений у больных болезнью почек | следует рассмотреть возможность | осложнений высокий, а риск повторных | (варфарин), прием НОАК может |
Доказательная база в или концентрат протромбинового частоту неблагоприятных исходов. Поскольку антидотов к К1, однако он действует приема пероральных антикоагулянтов, очень ограничены (табл. 29). Если геморрагический инсульт Среди всех больных новых пероральных антикоагулянтов | пациентов с активным | или магнитно-резонансной томографии, частота немого инсульта | всего имеет эмболическое |
средней тяжести – через 6 дней, а при больших как можно раньше, сразу же в используется следующий подход терапии после перенесенного противопоказано. В качестве альтернативного – АЧТВ (для дабигатрана этексилата) или протромбинового времени | проведена ранее 48 | тканевым активатором плазминогенав | |
IIbили системная тромбоэмболия, стоит рассмотреть целесообразность с ФП на раннего начала лечения Если у больного | Если ишемический инсульт | после инсульта. При наличии внутричерепного | При отсутствии внутричерепного |
кровоизлияние в головной инсультом или ТИА Рекомендациицеребрального инфаркта или | не следует. У пациентов с | мозга для исключения | антикоагулянтной терапии необходимо |
инфаркта мозга.тромбоэмболией. Однако антикоагуляция в больных изучена недостаточно. В течение первых 4.1.6.6. Острый ишемический инсультСоображения об использовании продолжающихся исследований представления | блокаторы H-гистаминовых рецепторов или | и особенно трех | рекомендуется имплантировать голометаллические |
5.9. Гипертиреоз
пользы и риска антитромботической терапии составляет стента и обстоятельств, при которых выполнялось в дозе 75–100 мг/сут, клопидогрела в дозе 4.1.6.5. Стентирование коронарных артерийв отношении профилактики событий у больных
Если планируется использование | и он сопряжен | месяцев, а иногда и | вмешательств, можно рассмотреть возможность |
|---|---|---|---|
Скислотой в дозе чрескожных коронарных вмешательств, на протяжении 12 Классс фибрилляцией предсердий с ФП. | двойной антитромбоцитарной терапией | ФП и острым | |
с небольшой дозой многокомпонентной антитромботической терапии совокупные клинические результаты этексилата сопровождается небольшим IIa | лечение антагонистами витамина | ФП и острым | |
IIbкислотой в дозу типа стента) может быть рекомендована и острым коронарным возможность монотерапии антагонистом | HAS-BLED >3) по прошествии 1 | коронарным синдромом с | |
насоса.75–100 мг/сут. Во всех случаях комбинацией антагонистом витамина ближайших 1–6 месяцев (в зависимости от синдромом, применение “тройной антитромботической терапии” (антагонист витамина К | IIa | острым коронарным синдромом | |
Класскоронарных артерий у повышенным риском кровотечений.ацетилсалициловой кислотой или миокарда у больных | до нижнего предела | с клопидогрелом и/или малыми дозами |
(2,0–3,0).не прерывать антитромботическое У пациентов с использование ингибиторов протонного 75–100 мг/сут вплоть до пероральными антикоагулянтами или месяцев для выделяющих в случае имплантации “тройной антитромботической терапии” (антагонист витамина К перед голометаллическими.
и стабильной ИБС Классстентировании коронарных артерий быть ограничена только и антитромбоцитарного препарата, предпочтительнее антагониста витамина Для больных, которым был имплантирован при коронарном стентировании 12 месяцев после году []. Следует учитывать, что отдельные предложенные применению новых пероральных мнение экспертов. Не вызывает сомнения, лишь тот факт, что в любом синдром, не проводилось. Также не известно, должны ли различаться ацетилсалициловая кислота или больных можно ограничиться К с ацетилсалициловой коронарные вмешательства, эффективность “двойной антитромботическая терапии” (сочетание антагониста витамина Кроме того, в последнее время К с новыми применения в составе день); поддерживать более низкие ее проведения. С этой целью
5.10. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
риск крупных кровотечений. Поэтому следует стремиться антикоагулянтов и двойной мало изучена.коронарных тромбозов с 2,0–2,5). При более низком ацетилсалициловой кислоты, при этом риск риском кровотечений польза К при целевом В целом известно, что по эффективности атеросклероза с другой. Это предполагает обязательное ФП, перенесших острый коронарный ацетилсалициловой кислоты в синдром (как с подъемом, так и без К), либо до прекращения тест анти-Ха активности для некоторых лабораторных показателей, отражающих состояние свертывающей приеме антагонистов витамина коронарного вмешательства их лечению острого коронарного на постоянном приема
с подъемом сегмента введение антикоагулянтов (бивалирудина, нефракционированного гепарина, фондапаринукса или эноксапарина).
раньше получить нагрузочную синдромами еще больше антикоагулянтов и антитромбоцитарных проведении антитромботического лечения, как в ранние, так и в 4.1.6.4. Острый коронарный синдром совокупное клиническое преимущество недостоверного возрастания риска ИБС ни один ИБС.больных с ФП, имеющих стабильную ИБС. Поэтому НОАК могут IIa
с ФП и назад)месяцев назад; больные после плановой с фибрилляцией предсердий при стабильных проявлениях клинические рекомендации по у этой категории варфарином), сохраняется “чистый клинический выигрыш” по сравнению с
болезнью сердца. Даже для дабигатрана (в виде монотерапии) перед антагонистами витамина анамнезе инфаркта миокарда. Однако при этом клинические исследования), не выявил различий осложнений в коронарном подобного сочетания антитромботических ишемической болезнью сердца использовать пероральные антикоагулянты.артерий сумма баллов через 1 год у больных с болезни сердца (стабильная или острый ФП, необходимо учитывать, как минимум 4–5 ключевых факторов: риск тромбоэмболических осложнений терапии. При выборе оптимальной не является редкостью 1 месяца назад; больные после плановой сердца (больные со стабильной ≥48 часовНе показан≥24 часов≥24 часовКлиренс креатинина 50–80 мл/мин≥48 часов
почек и низком | антикоагулянта зависит от | при инвазивных вмешательствах | в клинических исследованиях |
|---|---|---|---|
для дабигатрана, или протромбиновое время в прекращении антикоагулянтного невозможно, риск кровотечений значительно должны быть отменены, и следует по терапевтического диапазона и | вмешательств (экстрация зубов, процедуры на каналах | на фоне повышенного | может быть достаточно |
снижение МНО. Если в качестве составляет 36–42 часа, то его следует или низкомолекулярного гепарина.у больных высокого в адекватном гемостазе.возможность возобновления приема (применить “терапию моста”). | временного прекращения использования | высокого риска тромбоэмболических | |
Cна срок до или диагностической процедуре, сопряжённой с риском нет механических протезов Рекомендациисистемных тромбоэмболий, которые могут возникнуть | о необходимости “терапии моста” (перехода сантагонистов витамина | плановые операции только | не требуется, поскольку они имеют |
ФП, имеющих высокий риск (возраст, функция почек, наличие кровотечений в приема пероральных антикоагулянтов К или НПОАК, перед операцией или в соответствии с ФП [] и зависит от | тромбопрофилактики обычно не | больных с пароксизмальной | Не оценивалось |
верхней границы нормы | кровотечения или тромбоза | значении границ, отражающих повышенный риск |
5.11. Гипертрофическая кардиомиопатия
Не может применяться>200 нм/мл или > 65 сек на плазме крови: повышенный риск кровотеченийвремя (АЧТВ)(МНО)Не может применяться16–24 часа после приема2 часа после Дабигатранфоне приема НПОАК.время не может осложнений, при которой выполнение не существует данных хромогеновый тест, соответственно), однако не могут прямого ингибитора тромбина и апиксабана не оценки присутствия в раза, это свидетельствует о этексилата. Если через 12–24 часа после НПОАК. Активированное частичное тромбопластиновое представлены изменения наиболее свертываемости крови на др.) может потребоваться количественная показателей, отражающие состояние свертывающей новых пероральных антикоагулянтовкомпетентным врачом, а приборы для пройти предварительное обучение портативных анализаторов считается препарата (более 20 мг 0,5–2,0 мг
3–4 мг3–4 мг3–4 мгGGварфарина в зависимости пациентов с высоким характеризуется низкой эффективностью (сентябрь 2010 года, дополнение в августе европейской популяции, и они могут оказывают влияние на витамин К эпоксид носительства полиморфизмов гена системных тромбоэмболий не инсульта при МНО у пожилых пациентов это происходит в данный показатель может человека. Кроме того, антагонисты витамина К проблем, возникающих при лечении 2,0–3,0. При этом диапазоне и системных тромбоэмболий уровень антикоагуляции при свертываемости крови при
пероральных антикоагулянтов.с клопидогрелом и А Вдолжна рассматриваться как приеме антагонистов витамина пероральных антикоагулянтов, так и антитромбоцитарной ≥3 указывает на АИсточниктерапии у больных с ФП представлены назначения антикоагулянтов [].с “истинно низким риском”, поэтому все пациенты [, ] шкала CHADS-VASc позволяла выявить с ФП, за исключением лиц большей базы данных, где скорректированное совокупное снижение риска инсульта, что перевешивает небольшой то, что у лиц
на догадки) и, что более важно, заставляет их задуматься | использоваться для отказа | подхода, регулярного наблюдения и | лиц, принимавших варфарин []. |
|---|---|---|---|
кровотечений. Следует отметить, что частота внутричерепных для снижения риска или менее практичную Современные клинические рекомендации шкал оценки риска | взвешенными факторами риска | До недавнего времени | упасть более 300 |
при лечении ацетилсалициловой существенно меньше пользы увеличивается при МНО, превышающем 3,5–4,0, в то время следствием снижения интенсивности лечение антагонистами витамина | терапии с высоким | осложнений необходимо оценить | антикоагулянта следует руководствоваться |
необходимо улучшать качество витамина К эффективна осложнений, возможность безопасно поддерживать шкале CHADS-VASс (табл. 10).антитромботической терапии определяются тромбоэмболий, а не на Рекомендации по антитромботической | Основные рекомендации по | терапии могут быть | |
• Данных для того, чтобы рекомендовать один тромбина (дабигатрана этексилат), либо перорального ингибитора антикоагулянтам у большинства антикоагулянтами. | риска кровотечений. Большое количество баллов | осторожность при назначении | |
и, что не менее превосходя) таким шкалам, как CHADS, в выявлении пациентов • Шкала CHADS-VASc позволяет лучше клопидогрелом) для профилактики инсульта (ацетилсалициловой кислоты плюс приема ацетилсалициловой кислоты • Эффективность ацетилсалициловой кислоты | регулярно пересматриваться. | [, ] |
же критериям, что и у Cбольных с трепетанием не менее 2,5, аортального – не менее 2,0.зависит от типа ФП и механическими [, ]инсульта; в этих случаях
5.12. Заболевание легких
А | • прямой ингибитор тромбина | пероральными антикоагулянтами при | В |
|---|---|---|---|
изолированной ФП), что соответствует низкому [, , ]инсульта при неклапанной данного пациентаВыбор антитромботической терапии изолированной ФП), или при наличии профилактики тромбоэмболических осложнений | Источник | больных с фибрилляцией | |
Сокращения: АЧТВ = активированное частичное тромбопластиновое | и протезы клапанов. | ||
или антитромбоцитарной терапии антикоагулянты или не Рисунок 4. Выбор антикоагулянта.и требуется настороженность, наблюдение за состоянием результатов клинических исследований терапии и лечение возможность перевода пациента | соответствующих исследованиях не | инсульта, при развитии ишемического | |
дозе 150 мг у получающих ривароксабан инсульта на фоне больных нет необходимости или периферических артерий | увеличению частоты серьезных | ацетилсалициловой кислотой и | |
на фоне приема 5 мг 2 у пациентов с подобного подхода недостаточно, поскольку результаты сравнения | вопрос о назначении | частой выявляемости инфаркта | |
больных с ФП), ограничены.исследованиях подобное сочетание исследовании RE-LY есть данные при стабильном состоянии ацетилсалициловая кислота плюс | Рекомендациях Европейского кардиологического | острым коронарным синдромом |
Литература
пользу (уменьшают смертность и ФП и риском в случае сочетания синдром и/или возникла необходимость как кратковременная отмена сериях клинических наблюдений, дает основания полагать, что надлежащее лечение теоретически может быть катетерной аблации на Примечания:Лабильное МНОSЧисло балловв экспериментах на ривароксабана и дабигатрана протромбинового комплекса (Cofact®, Sanquin Blood Supply, Амстердам, Нидерланды) здоровым и относительно полувыведения этих лекарственных
препараты не имеют Xa лучше всего можно применять для время (АЧТВ), особенно в случае
использовать тесты, непосредственно отражающие ингибирование действия (а не его тестов (в отличие от одновременном использовании ингибитора недостаточностью (клиренс креатинина 30–49 мл/мин) 2–3 раза в (клиренс креатинина ≥80 мл/мин) или легкой почечной почками, особенно дабигатрана этексилат. Поэтому при использовании одной дозы пациент и аккуратный прием
дабигатрана этексилат одновременно инъекции или за на дабигатрана этексилатантикоагулянты через 12 дня до отмены дня до отмены измерять через 2 К (дабигатрана этексилат может витамина К; когда МНО станет
Особенностивведения низкомолекулярного гепарина.При переходе с проявлять у больных прием НПОАК может осуществлен одномоментно: в соответствующее время значения МНО (2,0–3,0) как минимум при течение первого месяца
последнего приема НПОАК точки зрения чтобы: а) изменение МНО осуществлялось (особенно блокаторы Ха терапевтического диапазона МНО, НПОАК принимаются одновременно витамина К может
НПОАК.день; при МНО более варфарина и нарастающий
экспертов, и у каждого МНО стане ниже геморрагических осложнений.
приема одного перорального от риска кровотечений.по шкале CHADS-VASc ≥2 все три сутки) показали положительное совокупное обе дозы дабигатрана об исходах в о частоте инсульта у пациентов с Совокупное клиническое преимущество взаимодействия. Больные с тяжелой
врачи первичного звена. Ни у одного у очень пожилых пациентов [-], за исключением лиц
данные об экономической дозе 110 мг предполагает наличие выраженных сравнительных исследований и препаратов настоятельно рекомендуется с неклапанной ФП, согласно проведенным на НПОАК рассматриваются как
К, обладая при этом 4.1.2.3.3. Практические соображенияэтексилата в дозе сопряжено с более раза/сут имеет преимущество
в дозе 150 дозе 150 мг • Преимущество перед варфарином мг 2 раза/сут превосходят варфарин, а эффективность дабигатрана отношении снижения совокупной дабигатрана этексилатом (средний балл по
риск инсульта оказался с новыми пероральными [, , ]этексилата и ниже Новые пероральные антикоагулянты
недостаточностью 2–3 раза в креатинина на фоне [, ]шкале HAS-BLED ≥3);2 раза в
доза 5 мг апиксабана отмечается меньшая светрывания крови, а также геморрагического значимого митрального стеноза
тромбоэмболий у больных [, ]шкале HAS-BLED ≥3);15 мг ежедневно. Доза 15 мг крупных кровотечений В
варфарином при применении 3 мес, не инвалидизирующего инсульта сердца, тяжелой почечной недостаточности дополнительными факторами риска как альтернативный варфарину (клиренс креатинина 30–49 мл/мин).
взаимодействие (например, верапамила, амиодарона);мг 2 раза в день сравнима ишемического, так и геморрагического учитывать, что доза 150 по эффективности с
артериальных тромболий при дозы 110 мг поражения в предшествующие снижением образования факторов при условии отсутствия
профилактики инсульта и А• прямой ингибитор тромбина К в подобранной
[, , , ](дабигатран); илитерапевтического уровня антикоагуляции, побочных эффектов антагонистов Если пациенту с внутричерепных кровотечений и, как минимум, сопоставимы с варварином варфарином апиксабан, дабигатрана этексилат и
Рекомендацииновых пероральных антикоагулянтов анамнезе, а также недавнего дополнительными ФР этих с варфарином следует
событий в группе раза/сут по сравнению или нежеланием принимать
Исследование AVERROES, проводимое у больных тяжёлой почечной недостаточностью, у которых преимущества целом. Исключением оказались пациенты При анализе первичной варфарином в отношении желудочно-кишечного тракта оказалась группах апиксабана и Апиксабан обнаружил преимущества не было: 0,97 и 1,05% в год, соответственно (ОР 0,92; р=0,42). Достоверных различий по По частоте ишемического в группе апиксабана: 0,24 против 0,47% в год, соответственно (ОР 0,51; р<0,001). Частота важнейшей вторичной точки эффективности за
среднее время нахождения прошлом опыт приёма кровотечения.частоту любого инсульта раза/сут. Целевое значение МНО Апиксабан назначался в дозе, превышающей 165 мг/сут, или комбинацию ацетилсалициловой
умеренным или тяжелым фракции выброса ЛЖ
перечисленных ФР: возраст не менее у больных ФП в рандомизированном, двойном слепом исследовании
угрожающих жизни кровотечений производитель препарата рекомендует полагать, что его можно почечной недостаточностью). У ривароксабана нет
целью профилактики инсульта терапия прекращена и и антитромбоцитарных препаратов ривароксабана представлены в и смертельных кровотечений. Однако в группе инсульта и артериальной
функцией почек и отличий от основных отмечались в группе и составила 14,9 и 14,5% в год, соответственно (ОР=1,03; р=0,44). Частота больших кровотечений
пациенто/лет, соответственно; р=0,58).частоты ишемического инсульта тенденцию к снижению анализов “на лечении” было продемонстрировано преимущество
и варфарина составила также было отмечено для эквивалентности <0,001), что совпадало с и артериальных тромбоэмболий
протокола. При этом были тромбоэмболии у всех Кроме того, был выполнен ряд для преимущества в
и артериальных тромбоэмболий диапазона в группе
имели 62,4% больных, а инсульт/транзиторную ишемическую атаку составила 590 дней, а медиана периода и имеющих клиническое Первичной конечной точкой раз/сут или 15
группу варфарина с ближайшие 3 сут, а также больных анамнезе, перенесших инвалидизирующий инсульт 10%. В исследование не
≤35%, артериальной гипертонии, возраста старше 75 с варфарином. Критериями включения в профилактики инсульта и к основному исследованию Среди больных, вошедших в исследование дней позволяют рассматривать
частоте обнаружения тромбоза найден в 1,8/1,2/1,1% случаев, а частота инсульта непосредственно перед кардиоверсией кардиоверсии, в группах дабигатран-110/дабигатран-150/варфарин по 647/672/664 процедур, соответственно []. Длительность приёма антикоагулянта исследования RE-LY [, , ].границах терапевтического диапазона), а также суммы варфарина до включения большим защитным эффектом на 33% и снижение общей
Мета-анализ 7-ми исследований дабигатрана у пациентов, получавших дабигатран. При этом показатели поводом для проведения дабигатрана этексилата <0,001).этексилат чаще встречалась В течение двух 74% в группе дабигатрана-150. Вместе с тем, в группе дабигатрана-150 отмечено наибольшее = 0, 31; р дабигатран-110 против дабигатрана-150 = 0,04). При этом ОР было меньше в =0,21; р дабигатран-150 против варфарина сердечно-сосудистых причин в в группе дабигатрана-150 и составила существенно ниже, чем у больных, получавших варфарин: дабигатран-110/дабигатран-150/варфарин – 0,1% в год/0,12% в год/0,38% в год, что соответствует снижению ниже, чем в группе 182 пациентов (1,53% в год) в группе дабигатрана-110 против 199 Дабигатрана этексилат в частоты ишемического или пациентов (1,69% в год) в группе варфарина в отношении снижения терапии) в группе варфарина Средняя сумма баллов эффективности была суммарная “ослеплена”, лечение варфарином проводилось доз дабигатрана этексилата с клиренсом креатинина сердца, в первые две сахарного диабета, артериальной гипертонии или в предшествующие 6
следующих ФР: инсульт, ТИА или артериальная инсульта и артериальных Дабигатрана этексилат был % отмены препарата на причин0,81 (1,27, 0,94–1,71; p=0,12)1,51 (1,50, 1,19–1,89; p<0,001)
-0,5 (0,67; 0,47–0,93; p=0,02)3,6 (p=0,58)0,26 (0,59; 0,37–0,93; p=0,024)1,34 (0,94; 0,75–1,17; p=0,581)
меньшей эффективности, р=0,01 для большей меньшей эффективности <0,001)(ОР, 95% ДИ; значение р)(n = 9081)(n = 6022)Дабигатран 110Мужчины,%
Исходные характеристики пациентовВарфарин в подобранной раза в сутки)
Варфарин в подобранной Рандомизированное, двойное слепоеназначении препарата натощак, поэтому его следует с почечной или
и снижается у 2,5 мг 2 110 мг 2 20 мг ежедневно
2/3 через печень, 1/3 через почки12–17Биодоступность,%тромбинаРивароксабан (ROCKET-AF) []в сравнении с выбрать оптимальный антикоагулянт
и артериальных тромбоэмболий, преимущество в безопасности исследованиях новых пероральных два прямых ингибитора (артериальных) тромбоэмболий у больных рекомендаций (лето 2013 года) опубликованы результаты трёх Не влияетДо – 50%
(фармакокинетические предположения)+ 15–20%Данных нетДо + 160%+ 70 = 100%
Минимальный эффект (использовать с острожностью + 50%Минимальный эффект (использовать с острожностью при клиренсе креатинина Не влияет+ 18%Препаратлекарственными препаратами представлены врач должен учитывать 12 часовНе влияетВсасываемость с блокаторами Рекомендуется прием вместе Выведение почками (% от всосавшейся дозы)Почти 100% с пищейРивароксабан(табл. 13).его концентрации в
препараты с пищей пищевыми продуктами и препаратов, некоторые из которых показаниях к его больному с ФП, необходимо оценить соотношение полувыведения (в среднем около и пищевыми продуктами, лучшее соотношение эффективности преимуществ (предсказуемый антикоагулянтный эффект
К для профилактики крупном клиническом исследовании активность одного этапа
свертывания крови (такие как апиксабан, бетриксабан, ривароксабан и эдоксабан) []. В отличие от при ФП делятся Другие антитромбоцитарные препараты, такие как индобуфен антикоагуляции (МНО 3,0–3,5), чем добавлять антитромбоцитарный ФП, перенесшего ишемический инсульт профилактике ишемического инсульта
Другие сочетания антитромботических одинаковым, особенно у пожилых ацетилсалициловой кислоты) необходимо оценить риск IIaриска кровотечений) как вариант профилактики
в суточной дозе [, ]IIa75 мг ежедневно К, так и новые
Уровеньпрофилактики тромбоэмболических осложнений у больных с
не смертельных инфарктов приводит к снижению использовании ацетилсалициловой кислоты кислоты с клопидогрелом, например, из-за чрезмерного риска кислотой должна ограничиваться
больных, которые отказываются принимать с клопидогрелом или антикоагулянтов, особенно у пожилых кровоизлияния на фоне больных с ФП
и высоким риском невозможна, однако комбинация двух комбинации с клопидогрелом “А”: половина из них, по мнению лечащих частота крупных кровотечений кислотой (95% ДИ 0,81–0,98; р=0,01). При этом снижение
при лечении комбинацией комбинация двух антиагрегантов 40%; 95% ДИ 18–56%). При этом частота комбинацию клопидогрела и (0,2% в год) [].в группах варфарина, применяемого под контролем
группой варфарина было было []. Эти результаты согласуются кровотечений (снижение ОР составило мг в отношении антагонисты витамина К ацетилсалициловой кислотой в
недостоверным увеличением риска в группе ацетилсалициловой (Japan Atrial Fibrillation не было получено при ФП, отражает положительное воздействие ацетилсалициловой кислоты, сопоставимо с эффективностью к терапии ацетилсалициловой в дозе 75
или повторного инсульта. Кроме того, исследование SPAF-I было прекращено на 8%). Кроме того, ацетилсалициловая кислота оказался витамина К) и составило 94%, а у пациентов исследовании оказались неоднородными. Существенное снижение ОР ацетилсалициловой кислотой в 1300 мг/сут), однако их результаты 22% (95% ДИ от –6% до –35%).кислоту снизился на
сопровождалась снижением риска на 19% (95% ДИ от –1% до –35%). Абсолютное снижение риска сравнивали с плацебо изучена в восьми Эффективность антитромбоцитарных препаратов, среди которых наиболее
витамина К следует рассматривать у больных ФП наиболее хорошо препаратов кумаринового ряда. Назначение любого антагониста эффект при длительном (варфарин, аценокумарол), которые по сравнению
контролем. Риск внутричерепных кровотечений не достижения терапевтических К, инсульт во многих сопоставимым при проведении снижению риска на этой группы у инсульта и системных больных с ФП.
препаратов.сложной []. Следует также помнить, что функция почек риском смерти, коронарных событий и Больные с ФП точно оценить риск тромбоэмболические осложнения [, , ]. Среди пациентов с пациентов с ФП
Сокращения: ДИ – доверительный интервал; ТИА – транзиторная ишемическая атака.системной эмболии. Многофакторный анализ основан Примечание: несмотря на то, что ТИА сами 1,19 (1,13–1,26)Артериальная гипертония• Заболевание периферических артерий
1,49 (1,33–1,67)1,17 (1,11–1,22)≥75Многофакторное отношение рисков Таблица 11. Факторы риска развития назначении антикоагулянтов, если они четко
не рекомендуется. Таким образом, больные с единственным таких пациентов (возраст менее 65 соответствия критерию “возраст менее 65 фракцией выброса, так и случаям (т. е. сердечной недостаточности со
не считается общепринятым не рассматривался как распространенные факторы риска указанных ФР оценивается пол, возраст 65–74 года и дисфункция ЛЖ, характеризующаяся снижением фракции
значимыми” (ранее их называли в группу высокого задачи настоящих Рекомендаций, наличие митрального стеноза ≥75 лет. Каждый “большой” фактор оценивается в категории: “большие” и “клинически значимые не др.
в современных когортных Примечания: a – прежде всего митральный 6,7%Частота инсульта,% в годcМаксимальное значениеСахарный диабетФактор рискаЖенский пол;
умеренная или выраженная большие” факторы рискабольных с ФП с ФП без риска возникновения инсульта В 2010 году 0 по шкале
возрасте ≥75 лет [, , ]. В итоге многих предсказательную способность шкалы не были систематически два десятилетия назад. В эти исследования ФР, выявленных в первых является простой [], большинство специалистов в ФР (а не уменьшать усилия на поиске рекомендуется уделять особое предсказательную ценность в
Риск инсульта представляет инсульта у амбулаторных 5 и 6 рассчитывали на основании 12,5 (8,2–17,5)1,9 (1,2–3,0)без поражения клапанов
4.1.1. Стратификация риска инсульта с наличием ФП связан с наличием клинических исследованиях.пациентов одновременно повышена клубочковой фильтрации <45 мл/мин. Таким образом, наличие хронической почечной При недавно проведенном в 1,6 раза (95% доверительный интервал (ДИ) 1,3–1,9). Данные популяционных и
эхокардиографии, является независимым фактором ФП ухудшается при всех) исследований []. Вместе с тем, диагноз стенокардии не инсульта. Увеличение риска развития недостаточности с сохранной ЛЖ. Высокий риск тромбоэмболий сердечной недостаточности не
риск инсульта и современных (уровень АД>160/95 мм рт. ст. при отсутствии гипотензивной ФП.витамина К в
кислоты в профилактике приёма антагонистов витамина начинает увеличиваться после контроля.частота инсульта снижается. Кроме того, улучшились возможности мониторирования
По некоторым данным или при появлении составляет всего 1,3% на протяжении 15 У больных моложе инсульта у больных
аорте (ОР 2,1; p<0,001), спонтанного эхоконтрастирования (ОР 3,7; p<0,001) и низкой скорости новые независимые предикторы риска ишемического инсульта факторами риска.больных с ФП В двух недавних риска возникновения ишемического эхокардиографические факторы, ассоциированные с риском
Association.аблация (рис. 3).симптоматический эффект, однако в ряде выявленной ФП. Методы профилактики осложнений, связанных с ФП, включают антитромботическую терапию, контроль частоты желудочковых – уменьшение симптомов, обусловленных аритмией и инвазивные вмешательства. Пациенты с “изолированной” или идиопатической ФП
эхокардиографии.интервалов PR, QRS или QT, неустойчивая желудочковая тахикардия сокращений и оценить при нагрузке?изменить способ лечения?способ лечения?проаритмии или повышенный факторов риска (например, диагностированы сахарный диабет адекватное лечение, но и предложить
CБольшинству пациентов с ЭКГ для оценки IIaC
клиническими проявлениями или быть рассмотрена целесообразность IIaФП должна быть брадикардии
ФП должна быть мониторирования ЭКГДля диагностики бессимптомной рассмотрена целесообразность дополнительного C[, , ]
заболеванием сердца или аритмии[, ]
Для количественной оценки ЭКГ при появлении BИсточник
и начальному лечению ишемии миокарда больные обоснована у пациентов моче, АД, а также признаков щитовидной железы (обычно измеряют сывороточный
На следующем этапе случаев, когда риск тромбоэмболических с ФП необходимо следует немедленно подтвердить левого желудочка, клапанов сердца и
острой сердечной недостаточности дает возможность исключить и недоступности в
провести чреспищеводную эхокардиографию, чтобы исключить наличие низкомолекулярного гепарина. При этом риск ФП, необходимо выяснить, когда развился эпизод или эффективного контроля сердечно-сосудистым обществом []. Индекс EHRA предполагает Недавно предложенный индекс невозможнаIIII Таблица 7. Индекс для оценки Сокращения: CCS-SAF – Сanadian Cardiovascular Society хроническое заболевание легких?или редко? Они длительные или
эпизодах аритмии (тяжесть симптомов можно нагрузки, эмоциональное напряжение или Каким является сердечный Таблица 6. Вопросы, которые следует задавать
признаки структурного заболевания EHRA (табл. 7), оценить риск инсульта медицинский анамнез (табл. 6). При лечении в без структурного заболевания поражением клапанного аппарата
нет. В данных рекомендациях ФПможет быть первым 48 ч) до персистирующей (самостоятельно не проходит, требуется кардиоверсия), длительной персистирующей (сохраняется более 1 Рисунок 2. Различные типы фибрилляции учитываются симптомы аритмии. При принятии решений др.)
диагнозе указывается та с длительным анамнезом попытки кардиоверсии или терапии и/или аблации).
в течение ≥1 года и ее устранения необходима 7 суток после терапии. Под пароксизмальной формой первых 48 часов. При пароксизмальной ФП, длящейся более 48 впервые выявленной ФП выделяют 5 типов ФП []. Роль подобных устройств
автоматически на основании осложнениями [, ]. Безэлектродные имплантируемые петлевые водители ритма сердца петлевых регистраторов [].
возможными показаниями к при наличии выраженных с характером сердечного в 12 отведениях. Клинические симптомы, такие как сердцебиение ФПсимптомов аритмии и уменьшения симптомов, но могут в эффективностью в профилактике
формам, которые иногда дают характерную последовательность периодов BРекомендациипрогрессирование ФП и
года после установления диагноза ФП имеются часов (раздел 3.4).водителей ритма сердца, дефибрилляторов или других стойких формах аритмии с (при скорости записи рассчитать на основании
сохраняющуюся достаточно долго, чтобы зарегистрировать ЭКГ следует всегда подозревать фоне пробы Вальсальвы, массажа каротидного синуса которой должны быть зарегистрировать ЭКГ во
широко распространенной ФП предсердные циклы (≥200 мс). При лечении ФП интервалами RR и предсердий, а также частая возбуждениями предсердий, обычно изменчивая и отведении V, иногда определяется некоторая
RR (поэтому ФП иногда сердца в большинстве больных с ФП желудочков, предупредить дальнейшие дилатацию
120–130 в минуту сокращений, что часто приводит между силой сердечного
последствия, такие как предсердная с ФП, включают отсутствие скоординированных гликозидов), может ускорить проведение преждевременного возбуждения применение синдромом преждевременного возбуждения антагонисты кальция снижают
сердечных сокращений в нагрузке. Высокая вариабельность желудочкового вегетативной нервной системы к желудочкам, но при этом дисфункции пучка Гиса Атрио-вентрикулярное проведениес персистирующей или
обеспечивают сохранение аритмия. У большинства больных как блокада, столкновение или слияние волн фибрилляции постоянно этой гипотезой ФП
сочетаются друг с 2.2.2. Электрофизиологические механизмывосстановления синусового ритма.через каналы L-типа и усиление в течение первых
после развития ФП характеризуется различным течением Патофизологические изменения, развивающиеся вследствие ФППерераспределение межклеточных соединенийИзменения миоцитовИзменения внеклеточного матриксааритмию. Структурные изменения, наблюдавшиеся у пациентов проведения, способствующей развитию и в миофибробласты, повышенным отложением соединительной медленное, но прогрессирующее структурное исследований ограничены.размера или изменение
с артериальной гипертонией, сахарным диабетом и и скорее является и может способствовать регистре индекс массы
в развитие аритмии.гипотиреоз у больных может быть единственной к возникновению ФП Ишемической болезнью сердца ФП, включают в себя
и перенесенными инсультом у 10–15% больных. Эта связь имеет относительно редко./ или регургитации. ФП развивается также обнаруживают примерно у на фоне адекватного выявляется у пациентов перегрузки объемом, вторичной дисфункции клапанов декомпенсация сердечной недостаточности недостаточностью (в зависимости от Клинически выраженная сердечная Артериальная гипертония – это фактор риска общего сердечно-сосудистого риска и/или поражения сердца, а не только
патологические состояния приобретенного (раздел 2.2). К ним относятся состояния, ассоциирующиеся с фибрилляцией у больных с и частых сокращениях с ишемической болезнью толерантность к физической
даже при отсутствии исследований дают основания той же степени, как постоянная или инсульт является следствием
смертности, связанной с ФП с ФП увеличивается Функция левого желудочкаФП и могут его течение у 2 разаИсходы
госпитализаций, ухудшением качества жизни, снижением переносимости физической 2.1.1. Сердечно-сосудистые исходы, связанные с фибрилляцией ФП у представителей лет [, , -]. У мужчин ФП стационар []. Соответственно, истинная распространенность ФП в 12 отведениях. ФП может долго 50 лет [, ]. Систематическое мониторирование ЭКГ у больных с с новыми лекарственными отношении снижения бремени
десятилетия активно разрабатывались рекомендациях.прогрессирования ФП от ее существовании. Более ранняя диагностика часто скрытое течение к включению некоторых тяжести осложнений ФП, которые наблюдались в сердца. Более строгий контроль
сохранения синусового ритма аритмии. Однако успехи в замедлить или остановить аритмию, ассоциирующуюся с развитием эволюцией основного заболевания. В последнее время в данных рекомендациях.выше, а затраты на с инсультом другой возникновение каждого пятого
быть учтено при время правостороннее трепетание друга, их объединение единым предсердий имеют во диагностике и лечению Все это потребовало
системных (артериальных) тромбоэмболий у больных ФП 2011 г., произошли значительные изменения исследований, ретроспективных исследований, регистровне рандомизированных исследованиях
исследованиях или мета-анализахмогут быть вредныПо данным клинических Класс IIb
Класс IIaполезны и эффективныКласс I
сердца и Американской рекомендаций Европейского общества обществом кардиологов (ВНОК) были опубликованы “Клинические рекомендации по []. В 2009 году (ESC), Американской Ассоциацией Сердца и риска при
оптимальной стратегии лечения имеющиеся в настоящее легкихРЧА – радиочастотная аблацияНПОАК — новые пероральные антикоагулянтыАПФ – ангиотензинпревращающий ферментBOEHRINGER-INGELHEIMспециалистов по клинической Научное редактирование: д. м.н. Явелов И. С. (г. Москва).Председатель: проф. Сулимов В. А. (г. Москва).• 5.12. Заболевание легких
• 5.7. Беременность• 5.2. Спортсменысердца• 3.7. Наблюдениеи мониторирования фибрилляции
• 3.1. Определение• 2. Введениепри выписке из эпизодами ФП должен (доза зависит от
ритма (это не всегда ХСН.дигоксин в малой больного с массой ИМ — это пароксизмы фибрилляций АБ (снижающие частоту сокращений и ХОБЛ.достижения общей дозы 1200 мг;у больных с в АВ-узле пропранолол, амиодарон, дигоксин и с
При стабильном состоянии проявляются в отведении тахиаритмий должно быть имеется высокая частота (ФП).
ИМ), который в последующем фибрилляции предсердий (ФП) проводят электрическую кардиоверсию отсутствии тахисистолии можно Лечение пароксизма фибрилляций летальностью, особенно у больных
функции предсердиями.предсердий могут усилиться миокарда определяется частотой ИМ в 2 более 160 уд/мин или при повреждением предсердий. Пароксизм ФП может
сроки появление фибрилляции появлением микро «re-entry» в предсердии, встречается при ИМ (ФП) связан с тяжелым Фибрилляция предсердий (ФП) (с частотой сокращения эхокардиографию. Ограниченные исследования и
в левом предсердии ФП, требуется проведения специально профилактики тромбоэмболических осложнений.больных, которым проводили плановую ритма, проведение кардиоверсии возможно этексилат [].неклапанной ФП, предполагающей как минимум
терапии дабигатрана этексилатомтак изучалась. Данные, полученные из исследования пероральные антикоагулянты не диапазоне (2,0–3,0) при двух последовательных суток от начала начинают после кардиоверсии с последующей инфузией
ФП составляет менее антикоагулянтами показана при в течение 4 с фибрилляцией предсердий IIbповторной чреспищеводной эхокардиографии или пожизненно (при наличии факторов чреспищеводной эхокардиографии выявлено
или пожизненно (при наличии факторов чреспищеводной эхокардиографии выявлено ритма после кардиоверсии.У больных с в сутки).
гепарин в дозе с низким риском К (варфарином) с целевым МНО Если при чреспищеводной продолжать, по меньшей мере, в течение 4 гепарина. Одновременно необходимо назначить
и его ушке Iэхокардиографии на фоне перед кардиоверсией служит (неопределенно долгое) время.[]
крайней мере 4 [, , ]терапия антагонистами витамина кардиоверсии рекомендуется внутривенное []мере на 4
Если длительность приступа + инфузия или низкомолекулярный Если у больного от способа восстановления [варфарин] с достижением МНО Пациентам с продолжительностью кардиоверсиидолго (пожизненно) даже при сохранении
левого предсердия и с длительностью ФП>48 часов. Терапию антагонистами витамина течение по крайней более 48 часов 4.1.7. Кардиоверсияу пациентов с трепетании предсердий изучался Cиспользовать у больных раз/ сут.<50 мл/ мин планируется использование C
больных с ФП с хронической болезнью IIaдля проведения антикоагулянтной Iс ФП, при этом риск
Уровеньс фибрилляцией предсердий Клиренс креатинина <30 мл/минКлиренс креатинина=15–29 мл/мин или креатинин 2 раза в
Креатинин плазмы ≥1,5 мг/дл (5 мг х 2 раза в Клиренс креатинина ≥15 мл/минДабигатрана этексилатс ФП и
почек со снижением для дабигатранаэтексилата, 80% которого выводится почками оценки функции почек значительное число больных, имевших легкую и их осторожностью у кровотечений. Длительный клинический опыт
риска как тромбоэмболических, так и геморрагических 4.1.6.8. Больные с хронической НОАК противопоказано. У таких больных (травма черепа), если риск кардиоэмболических антагонистами витамина К является фактор времени.свежезамороженная плазма крови влияет на высокую
возможно использование витамина фазе геморрагического инсульта, развившегося на фоне 4.1.6.7. Острый геморрагический инсультСоображения об использовании допплерографии можно выявить высоким риском тромбоэмболии. По данным компьютерной
ФП инсульт чаще 3 дня; при ишемическом инсульте транзиторная ишемическая атака, пероральные антикоагулянты назначаются ишемического инсульта нередко Клинические исследования, посвященные возобновлению антикоагулянтной
значения, проведение тромболитической терапии некоторых лабораторных показателей НОАК (8–17 часов), тромболитическая терапия, очевидно, не может быть терапии пероральными антикоагулянтами, применение тромболитической терапии
антитромбоцитарного препарата.К (МНО 2,0–3,0) развивается ишемический инсульт Если у больного как можно более СС
через 2 недели Сгипертонии и исключить ФП и острым инсультах
быстрее, при условии исключения кровоизлияния назначать антикоагулянты магнитно-резонансную томографию головного ТИА перед началом или геморрагической трансформации его рецидива, связанного с повторной
течение аритмии. Тактика ведения подобных разделе 4.1.2.3.быть пересмотрены.недавно завершившихся и насоса; могут применяться также 2–4 недель. При приеме двух
высоким риском кровотечений характеризуется приемлемым соотношением на фоне тройной от типа установленного использованием ацетилсалициловой кислоты изучалась.низкой дозы ривароксабана клопидогрел) снижали частоту ишемических (2,5 и 5 дабигатрана по сравнению
возрастанием риска инфаркта Cподхода недостаточно изучена 3 до 6 выполняются чрескожные коронарные IIa2,0–2,5 с ацетилсалициловой коронарным синдромом, которым не выполнялось Рекомендациитерапии у больных изучались у больных мг 2 раза/сут) в сочетании с У больных с
раз/сут в сочетании Если в составе не повлияло на могут быть предпочтительнее, поскольку прием дабигатрана
МНО (2,0–3,0).не прерывать антитромботическое У пациентов с шкале HAS-BLED<3)75 мг/сут или ацетилсалициловой
шкале GRACE >118) по прошествии 1–6 месяцев “тройной антитромботической терапии” (в зависимости от У больных ФП стент, выделяющий лекарства) может быть рассмотрена
кровотечений (сумма баллов по ФП и острым использование ингибиторов протонного кислотой в дозе следует продолжать терапию течение в течение
с острым коронарным перед голометаллическими.с ФП и Рекомендациитерапии при стентировании и ассоциируется с
(варфарина) с малыми дозами После хирургической реваскуляризации целевых значений МНО
К (варфарин) используется в комбинации терапевтических значений МНО коронарного вмешательства предпочтительно C
желудочно-кишечных кровотечений необходимо кислотой в дозе переход на монотерапию установки стентов, выделяющих лекарства (как минимум 3 течение 1 месяца коронарного вмешательства применение определёнными ситуациями (например, стеноз большой протяженности, поражение мелких сосудов, диабет и т. п.), при которых, как ожидается, стенты, выделяющие лекарства, имеют существенное преимущество
больных с ФП Рекомендациитерапии при плановом антитромботическая терапия может месяцев продолжается “двойная терапия” (сочетание перорального антикоагулянта ST.
такой продолжительности лечения “двойной” антитромботической терапии ранее опубликованных в 2013 основаны на позициях, изложенных в “Рекомендациях по практическому или медикаментозная терапия). Все клинические рекомендации, касающиеся этого вопроса, представляют собой согласованное
ФП, перенесших острый коронарный этим препаратом быть необходимой, и у части от “тройной терапии” (сочетание антагониста витамина около 30% острый коронарный синдромом), которым выполнялись чрескожные
изучено.сочетания антагонистов витамина максимальный опыт клинического кислоты (75–100 мг в кровотечений в период рецептора тромбоцитов), что существенно увеличивает проведение “тройной антитромботической терапии»: одновременного использования пероральных атеросклероза другой локализации
К вторичной профилактики (при целевом МНО МНО 2,8–4,2 также эффективнее низким и умеренным с антагонистом витамина
осложнений.тромботических осложнений коронарного месяцев. Для больных с
или медикаментозное лечение) целесообразно продолжать прием Согласно современным рекомендациям, больным, перенесшим острый коронарный ниже 1,8 (для больных, получавших антагонисты витамина дабигатрана этексилата; протромбиновое время или условии нормальных значений тромболитическая терапия, у больных, находившихся на постоянном
разработаны; перед выполнением чрескожного приема. Подходы к раннему лучевую артерию. При этом, если больной находятся острый коронарный синдром
быть начато парентеральное острым коронарным синдромом, они (в отсутствие противопоказаний) должны как можно с острыми коронарными одновременного использования пероральных существенных особенностей в
Cварфарином), не повлиявшего на этой группы, за исключением незначительного ФП и стабильной ФП и стабильной К (варфарин), по-видимому, сохраняются и у средств.
Для большинства больных установки стента, выделяющего лекарства, более 6 месяцев синдром более 12 терапии у больных использованию пероральных антикоагулянтов недостаточна для того, чтобы сформулировать оптимальные
отдать предпочтение какому-либо из НПОАК (по сравнению с с стабильной ишемической
антитромбоцитарные препараты. Вполне вероятно, что преимущества НПОАК либо отсутствия в миокарда (15–20% всех больных, включенных в эти предупреждать развитие атеротромботических
частоту кровотечений, поэтому широкое применение больных со стабильной болезни сердца следует сонных или периферических (стабильная стенокардия; ишемическая болезнь сердца шкале GRACE о коронарного вмешательства, характер течения ишемической
болезнью сердца и антикоагулянтной и антитромбоцитарной сердца и ФП установки голометаллическогостента более
4.1.6.3. Стабильная ишемическая болезнь ≥36 часовКлиренс креатинина 15–30 мл/мин≥96 часов
≥48 часов≥48 часов≥24 часаНизкийРивароксабан(табл. 24).кровотечений – за 48 часов. У больных с почек (клиренса креатинина): при нормальной функции период полувыведения, время отмены перорального Сведения о подходах
никогда не изучалась время в разведении вмешательства. При наличии сомнений времени (для НПОАК – на 12–24 часа). Если отложить вмешательство вмешательствах, пероральные антикоагулянты также
до нижней границы Ряд небольших инвазивных вмешательство приходится проводить до операции (период полувыведения 96–140 часов); при использовании аценокумарола
полувыведения), чтобы обеспечить адекватное варфарин, период полувыведения которого 48 часов, возможно применение нефракционированного Если хирургическое вмешательство следующий день) при условии уверенности терапию следует рассмотреть или низкомолекулярного гепарина кровотечения, следует рассмотреть возможность клапана сердца или
IIaсозданием субтерапевтической антикоагуляции нуждается в хирургической Если у больного
антикоагуляциириском инсульта или перед принятием решения Многие хирурги проводят “терапии моста” (см. ниже). У больных, принимающих НПОАК этого У больных с
клиническое состояние пациента о времени отмены ФП, получающих антагонисты витамина получать пероральные антикоагулянты или постоянной форм по изучению эффективности
системных тромбоэмболий у Не оценивалось≥3-х кратное превышение значении границ, отражающих повышенный риск Количественное определение: данные о числовом
Не может применятьсяразведении (ТВР)эффективной концентрации в Активированное частичное тромбопластиновое Международное нормализованное отношение Протромбиновое время (ПВ)приема
1–4 часа после плазме кровиПоказательантикоагулянтного эффекта на тестов в настоящее
точки зрения геморрагических их отсутствием. Более того, в настоящее время в разведении и
количественную оценку присутствия дабигатрана этексилата, ПВ для ривароксабана для приблизительной количественной более, чем в 2
плазме крови дабигатрана фоне приема различных забором крови. В таблице 22 антагонистов витамина К, при оценке показателей
экстренных ситуациях (массивное кровотечение, срочная операция и не требуется. Никакие изменения лабораторных эффекта при использовании в контакте с необходимые манипуляции. При этом важно
с помощью специальных требуются высокие дозы 0,5–2,0 мгAA
3–4 мг3–4 мгCYP2C9величинам поддерживающих доз быть оправданными у варфарином не требуется, так как оно
больных с ФП полиморфизмов нередко в CYP2C9 и VKORC1 гена комплекса 1 фармакогенетических особенностей, в частности от
ишемического инсульта и свидетельствуют о 2-кратном увеличении риска Бытовавшее ранее предложение витамина К (по современным представлениям 60–65%, однако, в реальной практике
и того же Одной из многих диапазон МНО составляет нормализованного отношения (МНО). При профилактике инсульта В настоящее время
4.1.5. Контроль за показателями же, как на фоне терапии (сочетание ацетилсалициловой кислоты IIaфакторов риска кровотечений, но она не
риска кровотечений [например, неконтролируемое артериальное давление, лабильное МНО при терапии, как с использованием применение шкалы HAS-BLED, где количество баллов IУровеньна фоне антикоагулянтной терапии у больных
очевидную пользу от в отношении пациентов независимых базах данных
у всех пациентов соавт. [] при анализе значительно значительно большее абсолютное выше. Это указывает на кровотечением), проведенном Olesen и при неклапанной ФП др. (табл. 19). Недавно были проанализированы риск кровотечений (а не полагаться себе не должна HAS-BLED≥3 требуют осторожного
же, как и у с риском внутречерепных поддающиеся коррекции факторы
сложную шкалу HEMORRHAGES пациентов с ФП: HEMORRHAGES [], HAS-BLED [] и ATRIA [].ФП []. Среди всех имеющихся формулах, с различным образом профилактике инсульта.кровотечений, вероятно, преувеличена, так как подсчитано, что пациенту необходимо Риск крупных кровотечений
низких значениях и контроля артериального давления.Частота внутричерепных кровотечений 0,1 до 0,6%. Это может быть возраста, несмотря на проводимое опасным осложнением антикоагулянтной о профилактики тромбоэмболических границах целевого диапазона. При выборе перорального антагонистов витамина К
с помощью антагонистов и недостатках, оценить риск геморрагических ФР тромбоэмболических осложнений, который оценивается по Показания к проведению
(или отсутствии) ФР инсульта и в таблице 19.антитромботической терапиипациентов, приверженность к лечению, переносимость и стоимость
дозе (МНО 2–3).пероральных антикоагулянтов – либо прямого ингибитора показаний к пероральным от лечения пероральными потенциально обратимых факторов шкале HAS-BLED ≥3 рекомендуется соблюдать оценить риск кровотечения
эффективности (а возможно и пероральные антикоагулянты.ацетилсалициловой кислоты с • Использование антитромбоцитарной терапии (и внутричерепных) кровотечений на фоне Ключевые положения
продолжения лечения должны AФП, выбирается по тем IАнтитромботическая терапия у
МНО должно быть (варфарин); целевой уровень МНО У больных с
Вженского пола) имеют низкий риск Женщины в возрасте • пероральный ингибитор фактора • антагонист витамина К
CHADS-VASc = 1 на основании I(МНО 2–3); илиCHADS-VASc ≥2 рекомендуется терапия
I65 лет с
АДля оценки риска клинического преимущества для
[, , -]в возрасте <65 лет с Антитромботическая терапия для Уровень
тромбоэмболических осложнений у Примечание: а – при применении дабигатрана.
Сокращения: ФП – фибрилляция предсердий; CHADS-VASc – см. текст; HAS-BLED – см. текст; НПОАК – новый пероральный антикоагулянт; АВК = антагонист витамина К. а — включает ревматические пороки к пероральным антикоагулянтам пациентов, отказывающихся принимать пероральные
в клинической практике.применения пока ограничен
19. Хотя на основании в сутки. Алгоритмы, иллюстрирующие выбор антитромботической
варфарином), врач может рассмотреть этих препаратов в как ишемического, так и геморрагического не должна []. Поскольку дабигатран в
или протромбинового времени При возникновении ишемического
или, возможно, новыми пероральными антикоагулянтами). У этих стабильных или реваскуляризации коронарных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, но приводил к раза в сутки), в комбинации с острому коронарному синдрому низкой дозе (2,5 мг или
миокарда, было сопоставимым как информации в пользу [, ], врач может рассматривать
и недостоверной более профилактики инсульта у
клопидогрела (в двух других дозе или, возможно, НПОАК). Следует отметить, что только в препаратов. Через один год
антитромботической терапии (пероральный антикоагулянт плюс мнении экспертов, которые приведены в с ФП и К продолжают приносить у больных с новых пероральных антикоагулянтов, также как и
Если у больного, принимающего НПОАК, развился острый коронарный или кровотечений [], в то время кровотечения. Информация, полученная в небольших продолжения приема НПОАК
риска и пользы 1 или 2L
1 или 2Клиническая характеристикаaантигеморрагического эффекта, как было показано блокировал антикоагулянтную активность введении неактивированного концентрата относительно короткого периода Новые пероральные антикоагулянты
фактора свертывания крови время, поэтому данный показатель активированное частичное тромбопластиновое пероральных антикоагулянтов. Для дабигатрана целесообразно проверки наличия антикоагулянтного результатам специфических коагуляционных
пищей или при с умеренной почечной нормальной функцией почек иной степени выводятся пропуске более чем соблюдение режима лечения нефракционированного гепарина принять
этексилат вместо очередной С парентеральных антикоагулянтов Начать вводить парентеральные К за 2
К за 3 их действия МНО на антагонисты витамина Прекратить приём антагониста Переход
временем запланированного очередного может более длительным.составляет 2 часа. Определенную осторожность следует нефракционированным гепарином на другой может быть
получены стабильные терапевтические мониторировать МНО в 24 часа после важно с практической
на величину МНО времени, необходимого для достижения НПОАК на антагонисты решение о назначении лучше на следующей согласовать исчезающий эффект
в подходах, предлагаемых различными группами быть начат, как только величина при минимальном риске
При переходе с варфарин вне зависимости с количеством баллов 2 раза в по шкале CHADS-VASc = 1 апиксабан и
стороны и данных на основании сведений и внутричерепными кровотечениями высокий почечный клиренс.дважды в день; кроме того, существуют некоторые лекарственные лечения и т. д., которых часто ведут
данных для НПОАК эффективен у большинства стоимость лечения []. Были опубликованы некоторые дабигатрана этексилата в является наилучшим []. Непрямое сопоставление не
В отсутствие прямых опытом применения этих у большинства больных в данных рекомендациях уступают антагонистам витамина кровотечений из желудочно-кишечного тракта.при использовании дабигатрана
доз дабигатрана, ривароксабана и апиксабана 110 мг 2 безопасность дабигатрана этексилата дабигатрана этексилата в сравнима с варфарином.в дозе 150 • По эффективности в с апиксабаном и исследовании с ривароксабаном
• Пациенты с ФП, вошедшие в исследования А30мл/мин для дабигатрана []с умеренной почечной
креатининаl). В дальнейшем клиренс B
(количество баллов по 2 разав день. Доза 2,5 мг х апиксабана, у большинства больных варфарином при применении снижением образования факторов условии отсутствия гемодинамически
инсульта и артериальных В(количество баллов по
ежедневно предпочтительнее дозы при сопоставимом риске ближайшие 3 суток. По сравнению с инсульта в ближайшие или протезов клапанов с ФП и Ривароксабан может использоваться • умеренная почечная недостаточность
• одновременный прием препаратов, вступающих в лекарственное кровотечений Доза 110 мг 2 раза снижения риска как дабигатрана этексилата следует в день сравнима
риска инсульта и в день предпочтительнее с большим очагом (клиренс креатинина <30 мл/мин), заболеваний печени со риска этих осложнений варфарину антикоагулянт для
IIaсовокупном клиническом преимуществе:вместо антагонистов витамина В
• прямой ингибитор тромбина дозе (МНО 2–3) нельзя использовать из-за трудностей поддержания A
геморрагического инсульта и По сравнению с предсердий Таблица 16. Рекомендации по применению
клапанов сердца, тяжёлой почечной недостаточности, выраженных заболеваний печени, внутричерепного кровотечения в с ФП и ривароксабан и наряду тромбоэмболий. Снижение ОР указанных 5 мг 2 антагонистам витамина К
в наибольшей степени.с умеренной и в исследовании в клиническим характеристикам.
Преимущества апиксабана перед 58% (p<0,001). Частота кровотечений и точки безопасности в было.и варфарина обнаружено в группе апиксабана: 3,52 против 3,94% в год, соответственно (р=0,047).также была ниже
Частота первичной конечной ацетилсалициловую кислоту. В группе варфарина составляла 2,1, около 57% больных имели в безопасности были большие
эффективности считали суммарную до 2,5 мг 2 <25 мл/мин, выраженным заболеванием печени.ацетилсалициловую кислоту в
включали пациентов с месяца или величину предсердий, имевший, по меньшей мере, один из ниже и артериальных тромбоэмболий
Апиксабан был изучен при необходимости крови). В случае возникновения кровотечения на ривароксабане белками плазмы крови, поэтому нет оснований
умеренной или тяжёлой с ФП с терапию, не включались. Если двойная антитромбоцитарная в дозе 20мг
Возможные лекарственные взаимодействия в отношении внутричерепных в отношении профилактики пациентов с нормальной
не выявил существенных желудочно-кишечного тракта чаще ривароксабана и варфарина было (1,34 и 1,42 на 100 (р=0,073). При отдельном анализе точек эффективности обнаружил группе ривароксабана 0,02). Таким образом, в ряде модифицированных в группах ривароксабана
приверженности протоколу исследования пациенто/лет, соответственно (ОР 0,79; значение критерия р после его отмены. Суммарная частота инсульта грубых отклонений от
инсульты и системные эффективности.пациенто/лет, соответственно (ОР 0,88; значения критерия p рандомизированных больных, суммарная частота инсульта в границах терапевтического
включения в исследование с ФП, медиана длительности исследования точкой безопасности – суммарная частота больших 49 мл/мин.
20 мг 1 слепым, рандомизация проводилась в или ТИА в клапанов сердца, внутричерепным кровотечением в
риска, была ограничена до фракции выброса ЛЖ исследовании ROCKET-AF, в котором сравнивался Ривароксабан в отношении
пациентов показал близкие кардиоверсии.в течение 30 0,8/0,3/0,6%, соответственно. Отсутствие различий в его ушка был 76,4/79,2/85,5% больных, соответственно. Чреспищеводное эхокардиографическое исследование было выполнено 1983 от основных результатов нахождения МНО в от опыта приёма
быть связан с развития инфаркта миокарда дабигатрана [].стенокардии или реваскуляризации назначения дабигатрана стало для обеих групп у получавших дабигатрана
< 0,001; р дабигатран-110 против дабигатрана-150 =0,007).ниже на 69%в группе дабигатрана-110 и на = 0,003; р дабигатран-150 против варфарина
варфарина, но достоверно их группах дабигатран-110/дабигатран-150/ варфарин 2,43/2,28/2,69% в год, соответственно (р дабигатран-110 против варфарина анализе смертности от тенденцию к снижению группах дабигатрана оказалась в группе дабигатрана-110 была существенно эффективности отмечалась у (ОР 0,93; p=0,31).отмечалось достоверное снижение (1,11% в год) в группе дабигатрана-150 против 199 2 раза/сут (дабигатран-150) оказался эффективнее варфарина диапазона (показатель, отражающий адекватность антикоагулянтной
геморрагические осложнения.исходы заболевания. Первичной конечной точкой значением МНО 2,0–3,0. Доза дабигатрана была сравнение эффективности двух
кровотечения в анамнезе, а также больных и протезами клапанов было дополнительное наличие по классификации NYHA ФП, имевших, по меньшей мере, один из ниже
отношении профилактики ишемического Сокращения: ФП – фибрилляция предсердий; CHADS – сердечная недостаточность, артериальная гипертония, возраст ≥75 лет, сахарный диабет, инсульт/ТИА (удвоение риска); ДИ – доверительный интервал; ITT – анализ “по намерению лечить”; ОР – относительный риск; ОШ – отношение шансов; ТИА – транзиторная ишемическая атака.3,52 (0,89, 0,80–0,99; p= 0,047)Смертность от всех Инфаркт миокардаЖелудочно-кишечные кровотечения2,51 (0,94, 0,80–1,10; p=0,45)
0,23 (0,31, 0,20–0,47; p<0,001)2,71 (0,80, 0,69–0,93; p=0,003)0,12 (0,31, 0,17–0,56; p<0,001)1,34 (1,11, 0,89–1,40; p=0,35)1,27 (0,79, 0,66–0,95; р <0,001 для не 1,53 (0,91, 0,74–1,11; р для не (ОР, 95% ДИ; значение р)(n = 7131)
АпиксабанДабигатран 15070 (63–76) (медиана (межквартильный размах))
в суткимг ежедневнораза в сутки, 110 мг 2 Рандомизированные группыРандомизированное, открытоеАктивность снижается при уровни у пациентов зависит от рН 30–49 мл/мин)
недостаточностираза в сутки80% через почкиПериод полувыведения, чфактора XaПероральный прямой ингибитор Дабигатран (RE-LY) [, ]
исследований новых антикоагулянтов исследования имеются особенности, которые помогут врачу отношении профилактики инсульта Во всех трех
дабигатрана этаксилат и инсульта и системных К моменту обновления - 12–30%- 66%
Данных нет нет Кларитромицин, Эритромицин+ 42% (при систематическом применении)+ 140–150%Дронедарон+12–60%
ХинидинНе влияетМинимальный эффект (использовать с острожностью Не влияетАторвастатин[]
с часто применяемыми другими лекарственными средствами, при применении НПОАК 11–13 часов (пожилые)Не влияетНет
Не влияетНет66% без пищиДабигатрана этексилатс приемом пищи
вместе с пищей, площадь под кривой зависят от того, принимаются ли эти 4.1.2.3.1. Фармакокинетика НПОАК, их взаимодействие с состояние пациента, прием сопутствующих медикаментозных конкретный препарат, основываясь на имеющихся Перед назначением НПОАК
подходов. В частности, более короткий период с лекарственными препаратами у НПОАК определенных альтернативу антагонистам витамина Ха эдоксабан – изучается в продолжающемся крови (факторы II, VII, IX и Х), эти препараты блокируют ингибиторы Ха фактора
(НПОАК) для профилактики инсульта ≥3,5.целесообразность увеличения интенсивности кровотечений. Поэтому, у больного с продемонстрировала преимуществ в [, , , , , ]К следует считать антитромботического препарата (пероральных антикоагулянтов или
использовать пероральные антикоагулянты.быть рассмотрена (при условии низкого Комбинация ацетилсалициловой кислоты
Aв дозе 75–325 мг ежедневно.клопидогрелом в дозе антикоагулянты (как антагонисты витамина Классантитромбоцитарных препаратов для профилактики тромбоэмболических осложнений
счет уменьшения частоты сердечно-сосудистых заболеваний не общей или сердечно-сосудистой смертности при переносить сочетание ацетилсалициловой
крупных кровотечений []. Поэтому монотерапия ацетилсалициловой ограничено немногочисленной группой (например, комбинации ацетилсалициловой кислоты при использовании пероральных кровотечений или внутричерепного профилактики инсульта у
больных с ФП силу ряда обстоятельств риска кровотечений. Таким образом, ацетилсалициловая кислота в
больных, включённых в ветвь комбинированной антитромбоцитарной терапии с монотерапией ацетилсалициловой основных сосудистых исходов Вместе с тем сосудистой смерти (снижение ОР составило
исследования ACTIVE (ветвь “W”) лечение варфарином превосходит риска было небольшим BAFTA, риск внутричерепных кровотечений по сравнению с группами выявлено не тромбоэмболий и внутричерепных суточной дозе 75
на 39%. В исследовании BAFTA К сравнивали с было сопряжено с (150– 200 мг/сут) с отсутствием какой-либо антитромботической терапии. Частота неблагоприятных исходов
пациентов без ФП. В исследовании, организованном в Японии Вместе с тем, в недавних исследованиях эффект ацетилсалициловой кислоты инсульта, отмеченное при применении мг и выше. Соответственно, если есть показания
Установлено, что ацетилсалициловая кислота снижала риск тяжелого незначительным (снижение ОР всего к назначению антагонистов на 42%. Однако, результаты, полученные в этом
позитивного исследования SPAF-I, в котором лечение (от 50 до риск инсульта на у получавших ацетилсалициловую []. Терапия ацетилсалициловой кислотой снижению частоты инсульта
них ацетилсалициловую кислоту с неклапанной ФП Ацетилсалициловая кислотао назначении антагонистов витамина К следует у больных с
непереносимости или недоступности более стабильный антикоагуляционный отдать производным кумарина снижалась (на 26%) по сравнению с или на фоне неинвалидизирующего инсультов. Следует подчеркнуть, что у больных, получавших антагонисты витамина
67%. Этот эффект был на 64%, что соответствует абсолютному показал, что применение препаратов препаратов для профилактики антитромботической терапии у заболеваниями, одновременно получающими несколько
у них является развития инсульта, но и повышенным аблации [].составлять 0,84% (CHADS-VASc = 0), 1,75% (CHADS-VASc = 1), 2,69% (CHADS-VASc = 2) и 3,2% (CHADS-VASc = 3) []. Также шкала CHADS-VASc позволяет более развиться инсульт и
о том, что шкала CHADS-VASc лучше выявляет периода наблюдения.такой же риск, как инсульт или 1,03 (0,83–1,28)
Сахарный диабет1,22 (1,12–1,32)в анамнезеВнутричерепное кровоизлияние
Женский пол65–74(адаптировано из [])последних исследованиях [, ].шкале CHADS-VASc = 1) не нуждаются в пола, что антитромботическая терапия
риск инсульта [, ]. Кроме того, частота инсультов у инсульта (табл. 11) [, , ], кроме случаев четкого фракции выброса (т. е. как со сниженной дисфункции левого желудочка
само по себе (или гипертиреоз) при многофакторном анализе Шкала CHADS-VASc включает наиболее заболевание периферических артерий). Значимость каждого из время, а именно женский
или тяжелая систолическая назвали “не большими клинически позволяет отнести их не входит в тромбоэмболии и возраст
“стоимости” в баллах) разделили на две результатов эхокардиографии, радионуклидной вентрикулографии, катетеризации сердца, магнитно-резонансной томографии и аорте; c – на основании []. Фактическая частота инсульта 15,2%
4,0%Число больных (n=7329)Женский полВозраст ≥75 летв баллах (CHADSVASc)
Сахарный диабет;Сердечная недостаточность или “Клинически значимые не и тромбоэмболий у тромбоэмболий у больных возникновения инсульта. Новая шкала оценки “истинно низким риском” [, ].
>1,5% в год [, ], поэтому количество баллов дополнительно возрастает в и достоверно улучшают недостаточно отчетливо или витамина К, которые были проведены разработана с учетом Несмотря на то, что шкала CHADS как можно больше не требуется, вместо того, чтобы стараться сконцентрировать
[]. Поэтому на практике категории “низкого”, “среднего” и “высокого” риска имеет невысокую Gage B. F. и соавт. [].популяции постепенно снижается, поэтому фактический риск с индексом CHADS клапанов сердца; b – скорректированную частоту инсульта 8,5 (6,3–11,1)Частота инсульта (95% доверительный интервал), % в годb
больных с ФП тромбопрофилактике.риск инсульта. Однако подобных больных в большей степени изучалась в проспективных
осложнений, хотя известно, что у таких при расчетной скорости осложнений у женщин.стандартизованный ОР тромбоэмболий отделе грудной аорты, выявляемых при чреспищеводной артерий. Кроме того, прогноз пациентов с
большинстве (но не во Наличие сосудистого заболевания, обусловленного атеросклерозом, может повышать риск ЛЖ очевиден, однако роль сердечной наличие систолической дисфункции
систематизированных обзорах наличие адекватно контролируемой гипертонии существенно отличались от старения пациентов с
прежней. Поэтому преимущество антагонистов больных эффективность ацетилсалициловой развития инсульта, а польза от ФП риск инсульта требуют рутинного лабораторного осложнений. Известно, что в целом
Предосторожности и несоответствияувеличиваться с возрастом очень низкий и постоянной формах ФП.факторов риска опасность предсердии (относительный риск (ОР) 2,5; р=0,04), атеросклеротической бляшки в
эхокардиографии также обнаружил независимый эхокардиографический фактор сердца являются важными
ишемического инсульта у не было.других потенциальных факторов витамина К, выявили клинические и II; ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты; ЧСС – частота сердечных сокращений; ЭКГ – электрокардиограмма; EHRA – European Heart Rhythm ритма сердца – кардиоверсия, антиаритмическая терапия или
способны дать достаточный добиваться параллельно, особенно при впервые Цели лечения ФП к лечению ФП, включая антикоагулянтную терапию, средства, урежающие ритм, антиаритмические препараты или и повторного проведения действия, такие как удлинение
и частоту сердечных в покое и терапию; если да, не следует ли его на другой • Есть ли признаки • Изменился ли профиль
ФП и назначить IIb[, , ]
целесообразность повторного мониторирования общей практикиIIaЕсли ФП сопровождается
диагнозом ФП должна эффективности контроля ЧССактивных пациентов с ритма и выявления При применении средств, урежающих ритм, у больных с рассмотрена целесообразность дополнительного
[, ]диагноза должна быть I
Bтяжелыми симптомами, документированным или предполагаемым заболевания сердца и B[, ]необходимо попытаться зарегистрировать IУровень Таблица 8. Рекомендации по диагностике ЛЖ и/или наличии признаков
функция печени. Проба с нагрузкой и белка в врожденные пороки сердца. Целесообразно определение функции в течение 24–48 ч).антикоагулянтах за исключением У всех больных инсультом или ТИА
срочно провести эхокардиографию, чтобы оценить функцию ФП и признаками тактику ведения, однако она не наличии острого дистресса
не известна, перед кардиоверсией можно возможна кардиоверсия (раздел 4.1.7) на фоне введения клинической картины аритмии. Чтобы определить тип восстановления синусового ритма была разработана Канадским Диагностическое обследование“Инвалидизирующие симптомы”; нормальная повседневная активность не нарушенаПроявления
ритма).Вас родственников, страдавших ФП?гипертония, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, заболевание периферических артерий, цереброваскулярная болезнь, инсульт, сахарный диабет или Приступы возникают часто выраженные симптомы при (такие как физические установленным диагнозом
преждевременного возбуждения желудочков, признаки кардиомиопатии, ишемия).в 12 отведениях, обращая внимание на оценить риск, связанный с ФП. Целесообразно определить индекс уже установлен, следует тщательно собрать Термином “изолированная” ФП обозначают ФП, возникающую у больных сердца или ревматическим
определения этих терминов Первым проявлением бессимптомной врач “смирились” с сохраняющейся ФП). Впервые выявленная ФП пароксизмальной (проходит самостоятельно, обычно в течение
заболевания.с ФП (рис. 2), особенно если одновременно кардиоверсия, катетерная аблация и сочетания. В таких случаях того же больного
сохранение аритмии, или когда предшествующие с использованием антиаритмической ФП устанавливают, когда ФП продолжается дней и для кардиоверсии в первые возможности проведения антитромботической достигать 7 суток, характеризуется самопроизвольным прекращением, обычно в течение
эпизод ФП считают и длительности аритмии этого метода выявления 2 лет. Диагностика ФП производится
ФП (в частности, >5,5 ч) могут сопровождаться тромбоэмболическими предсердий, такие как двухкамерные возможна имплантация безэлектродных повторными обмороками и длительное мониторирование обосновано или соотнесение симптомов следует зарегистрировать ЭКГ Больные с предполагаемым, но неустановленным диагнозом
значение для уменьшения время используются для вмешательства, которые обладают доказанной пароксизмальной и хронической Примечания: черные прямоугольники представляют
IФПвозраст значительно ускоряют составляет 10% в течение первого
больных до постановки не превышает нескольких “частого предсердного ритма”, выявленные с помощью коротких эпизодах и
в течение 10 при ФП можно ФП признаки и При нерегулярном пульсе атриовентрикулярного узла на 12 отведениях, длительность и качество RR обычно необходимо
Для дифференциальной диагностики наблюдаются более продолжительные характеризоваться частыми нерегулярными тахикардия и трепетание (если определяется), т. е. интервал между двумя Р на ЭКГ. В отдельных отведениях, чаще всего в Абсолютно нерегулярные интервалы
поражения клапанного аппарата системных тромбоэмболий у восстановить нормальную функцию желудочкового ритма более изменчивости силы сердечных
сердечный выброс. Из-за наличия взаимосвязи миокарда, а также отдаленные гемодинамику у пациентов проводящих пучков (в частности, верапамила, дилтиазема и сердечных ФП и синдромом
У больных с нагрузки. Бета-адреноблокаторы и недигидропиридиновые парасимпатического тонуса, эффективно контролируют частоту или при физической и парасимпатического отделов скрытое проведение. Электрические импульсы, достигающие атрио-вентрикулярного узла, могут не проводиться проводящих пучков или 2.2.4. Клинические взаимосвязи
как у пациентов до критического уровня, множественные мелкие волны фронтов, в то время мелких волн. Начало и окончание В соответствии с
являются взаимоисключающими и, скорее всего, в разное время воспалительных изменений [].нескольких дней после тока ионов кальция повышению стабильности ФП Впервые несколько дней
ультраструктуры предсердий, каждое из которых Ремоделирование эндокарда (эндомиокардиальный фиброз)ДедифференцировкаОтложение амилоида(re-entry), которые могут стабилизировать
и локальной неоднородностью и дифференцировкой фибробластов сердца могут вызвать повысить риск сердечно-сосудистых осложнений, связанных с ФП, хотя данные контролируемых предсердиях и их сна, особенно в сочетании 10–15% больных с ФП Сахарный диабет, требующий лечения, отмечается у 20% пациентов с ФП
[]. В крупном немецком может вносить вклад исследованиях гипертиреоз или перфузией [].
ишемическая болезнь сердца Фонтейна.сердца, повышающие риск развития дефектом межпредсердной перегородки с развитием ФП время ее диагностируют митрального стеноза и Поражение клапанов сердца нормализуется или улучшается предполагать, если дисфункция ЛЖ в предсердиях и
(например, тахиаритмическая кардиомиопатия или [, ], а ФП – у 30–40% пациентов с сердечной и системные тромбоэмболии.увеличивается с возрастомФП, являются скорее маркерами – различные анатомические и
для сохранения аритмии 2.1.2. Сердечно-сосудистые и другие ЛЖ. Улучшить функцию ЛЖ ухудшается при нерегулярных
людей или больных жизни и снижается больных с ФП с ФП. Результаты небольших наблюдательных
риск инсульта в инвалидизации и смерти. Примерно каждый пятый терапия вызывает уменьшение Смертность у больных переносимость физической нагрузки
у больных с и более тяжелое Увеличение смертности в предсердий
других тромбоэмболических осложнений, сердечной недостаточности и лет).40 лет []. Распространенность и заболеваемость 5–15% в возрасте 80 не госпитализируются в инсультом, т. е. значительно чаще, чем стандартная ЭКГ
1–2% и этот показатель, вероятно, увеличится в ближайшие средствами, поможет улучшить исходы методов в сочетании ФП, в особенности в на протяжении последнего использованию в настоящих последствий аритмии, но и от не знают о ФП значительно усложняет
улучшению результатов лечения, что явилось стимулом разочарование с учетом ограничения (контроля) частоты сокращений желудочков показали, что стратегическая цель
естественное течение самой течению” (болезни) или патогенетическая терапия) предпринимались многочисленные попытки появлений, до конечной стадии, представляющей собою необратимую постоянную формы, что сопряжено с число исследований, что нашло отражение
больных инсультом, связанным с ФП, в 2 раза и по сравнению раз и обусловливает
трепетания предсердий, что обязательно должно обоснованным. В то же трансформируются друг в и левопредсердное трепетание общества (РКО) и ВНОА по
[-].профилактике инсульта и диагностике и лечению (соглашение) экспертов и/или результаты небольших исследовании или крупных
многочисленных рандомизированных клинических в некоторых случаях Класс IIIвмешательствалечения или вмешательства
лечения или вмешательство Определениерекомендаций 2006 г., предложенные Американской Ассоциацией г. появилась новая, существенно переработанная версия (ВНОА) и Всероссийским научным
и лечению ФП 2006 гг. Европейским обществом кардиологов учетом соотношения пользы врачу в выборе и оценены все
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислотыМНО – международное нормализованное отношение
SANOFI-AVENTISнаучном гранте компаний:Всероссийским научным обществом К.м.н. Благова О. В. (г. Москва); проф. Галявич А. С. (г. Казань); д. м.н. Гиляров М. Ю. (г. Москва); проф. Дощицын В. Л. (г. Москва); д.м.н. Дупляков Д. В. (г. Самара); д. м.н. Зенин С. А. (г. Новосибирск); проф. Канорский С. Г. (г. Краснодар); проф. Карпов Ю. А. (г. Москва); к. м.н. Кропачева Е. С. (г. Москва); проф. Мазур Н. А. (г. Москва); проф. Матюшин Г. В. (г. Красноярск); д. м.н. Медведев М. М. (г. Санкт-Петербург); к. м.н. Михайлов С. П. (г. Екатеринбург); проф. Недоступ А. В. (г. Москва); проф.Никулина С.Ю. (г. Красноярск); проф. Новикова Н. А. (г. Москва); к. м.н. Новикова Т. Н. (г. Санкт-Петербург); д. м.н. Рычков А. Ю. (г. Тюмень); к. м.н. Соколов С. Ф. (г. Москва); проф. Татарский Б. А. (г. Санкт-Петербург); проф. Шварц Ю. Г. (г. Саратов).
Москва 2012• 5.11. Гипертрофическая кардиомиопатия• 5.6. Пожилые• 5.1. Сердечная недостаточностьсокращений и ритма • 3.6. Первоначальное ведение больных• 3.4. ЭКГ методы диагностики
лечение• 1. Преамбуланего имеется СР
передних ИМ. Больной с повторными внутривенное введение гепарина для восстановления сердечного ритм и легкая
В ряде случаев мг (0,6—1 мг для назначения которых при ИМ принимать амбулаторно при тяжелой СН мин) тиметопролол (болюс— 5 мг, затем каждые 5—10 мин до 5— 10 мин, суточная доза до
являются препаратами выбора препараты, блокирующие проведение импульса отведении V5.Фибрилляция предсердий (ФП): волны f отчетливо Лечение этих наджелудочковых и трепетании предсердий
развития фибрилляции предсердий купирования ФП при При плохой переносимости хорошей переносимости и предсердий
эмболизацией инсультами и сокращения желудочков, но и из-за потери транспортной тахисистолической формы фибрилляций предсердий при инфаркте (ФП) повышает летальность при локализации, особенно при ЧСС