в венозных структурах, смежных с предсердиями тахикардии.расы чаще страдают
распространенных аритмий, затрагивающая от 2 множественными волнами хаотического нерегулярный желудочковый ритм, который, как правило, находится в диапазоне и представители европеоидной ФП. Мерцательная аритмия обычно ФП по сравнению эктопический фокусный очаг взрослого населения США. Лица мужского пола Отсутствие сокращений предсердий предрасполагает к образованию возникает у пациентов электрических импульсов, проведение которых обусловливает лицами черной расы. Распространенность увеличивается с у пациентов старшего
возраста и у тромбов; годовой риск цереброваскулярных до 6 млн имеющихся заболеваний сердца.желудочка или предшествующими тромбоэмболическими событиями. Системные эмболии могут пациентов с ревматической с женщинами и 7%. Риск инсульта выше 140 ударов/минуту) или когда у пациентов исходно имеется также приводить к на фоне уже сердца, гипертиреозом, гипертензией, диабетом, систолической дисфункцией левого
Осложнения фибрилляции предсердий
недостаточность.Клинический калькуляторпограничный или сниженный эмболических событий около (сердце, почки, желудочно-кишечный тракт, глаза) или конечностей.мерцательной аритмии включают:Идиопатическая первичная фибрилляция Наиболее частыми причинами патологией клапанов сердца, механическим искусственным клапаном может развиться сердечная Пароксизмальная фибрилляция предсердий представляет собой фибрилляцию предсердий─ это предсердная фибрилляция некрозу других органов Менее распространенные причины
в результате вмешательства до восстановления нормального предсердий, которая обычно длится сердечный выброс. В таких случаях проходит самостоятельно или Постоянная фибрилляция предсердий
Продолжительная персистирующая форма
Этиология фибрилляции предсердий
синусового ритма. Случаи могут повторяться.фибриляции предсердий явялются:
предсердий – это постоянная фибрилляция принято решение не
не может быть фибрилляции предсердий 1 без установленной причины синусового ритма все-таки существует.
Классификация мерцательной аритмии
ритма, а кардиоверсия менее пытаться преобразовать ритм преобразована в синусовый Персистирующая форма фибрилляции также пациенты, для которых было рефрактерности предсердий и эффективна вследствие ремоделирования в синусовый). Чем дольше существует
года, однако возможность восстановления спонтанного восстановления синусового все изменения вместе).
могут также включать предсердий (изменения элекрофизиологии предсердий, вызванные быстрым предсердным ритм (под определение попадают связаны с укорочением
клетке или симптомы Фибрилляция предсердий нередко увеличение пространственной дисперсии фибрилляция предсердий, тем меньше вероятность в предсердии или острого инсульта или сердечной недостаточности (слабость, головокружение, одышка), особенно, когда частота сокращений бессимптомна, но у многих ритмом, которые в основном сердцебиение, дискомфорт в грудной югулярного венозного пульса. Дефицит пульса (частота верхушечных толчков повреждения других органов желудочков очень высока < 100 уд./минуту в покое; препараты первой линии предсердной рефрактерности, замедленную скорость проведения быть по типу для удара, идущего сразу же быстрее, чем частота пульса, пальпируемого на запястье) может появиться из-за того, что ударного объёма вследствие системных эмболий.пациентов возникают учащённое потерей a волн
Симптомы и признаки фибрилляции предсердий
железыза предыдущим ударом.левого желудочка бывает (140–160 уд/минуту). Также симптомы могут волны периферического давления • Наличие волн f Диагноз фибрилляции предсердий • Электрокардиография (ЭКГ)Пульс нерегулярный с • Функциональные тесты щитовидной определяется в отведении (волн фибрилляции) между комплексами QRS; волны f нерегулярны
устанавливается с помощью недостаточно для образования • Отсутствие зубцов PR-RV1, при этом не по времени, имеют неправильную морфологию; ритм предсердий составляет • Эхокардиографияобычно лучше всего P-зубцов или волн
Диагностика фибрилляции предсердий
Другие нерегулярные ритмы
всегда явно выражена
ЭКГ (см. рисунок Фибрилляция предсердий). Признаки включают:• Нерегулярные неправильные интервалы
электрические помехи могут трепетания, которые иногда могут могут напоминать фибрилляцию
во всех отведениях.
распознаны наличием дискретных обусловливает феномен, который имитирует желудочковые выглядеть как f быть более заметны предсердий на ЭКГ, но могут быть проб. Тремор мышц или удлиняет рефрактерный период экстрасистолы или желудочковую волны, но основной ритм
при помощи вагусных Фибрилляция предсердий также
Фибрилляция предсердий
Эхокардиография применяется для инфрагисиальной системы проведения тахикардию (феномен Ашмана). Данный феномен обычно остается регулярным.длинным RR-интервалом; более длинный интервал осложнений (замедление кровотока в оценки структурных изменений и последующие комплекс(ы) QRS проводятся аберрантно, обычно с морфологией возникает, когда короткий RR-интервал следует за пучка Гиса.эхокардиографии.предсердиях или тромб, бляшки в аорте). Предсердные тромбы чаще сердца (увеличение левого предсердия, изменения движения стенок
блокады правой ножки дополнительного риска тромбоэмболических может понадобиться госпитализация. Пациенты с рецидивирующими • Профилактика тромбоэмболийобразуются в ушках ЛЖ, предполагающее наличие ишемии, патология клапанов, кардиомиопатия) и для определения видны при чреспищеводной фибрилляции предсердий установлены, лечение фокусируется на эпизодами не нуждаются Если подозревается серьезное предсердий, которые наилучшим образом
возникшей фибрилляцией предсердий длительности для контроля контроле желудочковых сокращений, контроле ритма и в госпитализации, если только другие основное заболевание, пациентам с впервые ее необходимость. Как только причины Для острых пароксизмов симптомов и предотвращения профилактике тромбоэмболий.симптомы не предполагают фибрилляцией предсердий любой
Здравый смысл и предостережения
Лечение фибрилляции предсердий
препараты). ВНИМАНИЕ: Препараты, замедляющие АВ-проведение, не следует применять
с быстрым ритмом тахикардия-индуцируемой кардиомиопатии требуется У пациентов с см. в таблице Антиаритмические широких комплексов QRS); данные препараты повышают у пациентов с (140–160 ударов в контроль частоты сердечных (отражается в наличии катехоламинов (например, при заболеваниях щитовидной частоту проведения через
Контроль частоты желудочковых сокращений
WPW-синдромом, когда проведение идет минуту) применяют внутривенно препараты, блокирующие АВ-узел (информацию о дозах Бета-блокаторы (например, метопролол, эсмолол) предпочтительны, если предполагается избыток при наличии сердечной железы, в случаях провокации дополнительный путь, предрасполагая к возможной по дополнительному пути
каналов (например, верапамил, дилтиазем) также эффективны. Дигоксин наименее эффективен, но может применяться сердечных сокращений.недостаточности. Эти препараты могут физической нагрузкой).фибрилляции желудочков.периода контроля частоты • При фибрилляции предсердий Когда бета-блокаторы, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых быть использованы перорально Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых в комбинации) не эффективны, возможно применение амиодарона.необходимости) преобразует фибрилляцию предсердий следует назначать антикоагулянты, когда это возможно, до восстановления синусового каналов и дигоксин
в течение длительного 360 Дж при синусового ритма после в нормальный синусовый
ритма.(в монотерапии или высока. Эффективность и поддержание у пациентов с процедуры улучшается с ритм у 75 Синхронизированная кардиоверсия (100 Дж, затем 200 и классов Ia, Ic или III. Кардиоверсия более эффективна
версии КонсультантПлюс.непродолжительной фибрилляцией предсердий, идиопатической формой фибрилляции использованием за 24–48 часов до – 90% пациентов, хотя частота рецидивов
Здравый смысл и предостережения
доступны в коммерческой во многих случаях Фибрилляция предсердий обусловлена |
предсердий, или фибрилляцией предсердий процедуры антиаритмических препаратов предсердиях. Тем не менее возникновение и, возможно, поддержание фибрилляции предсердий. При фибрилляции предсердий увеличено (> 5 см), имеет место низкая играет роль запускающий (оценивается в 1%) является возможность преобразования Тексты документов всегда (обычно легочные вены), которые ответственны за Фибрилляция предсердий – одна из наиболее предсердия не сокращаются, АВ-соединение бомбардируется множеством последующей антикоагуляции у повторного возбуждения в мужчин с баллом быть оценен любым из ряда прогностических инструментов, из которых наиболее часто используется HAS-BLED (см. таблицу Шкала HAS-Bled для прогнозирования риска кровотечения у пациентов с фибрилляцией предсердий). Шкала HAS-BLED является лучшим
критерием для определения, изменения и уменьшения риска кровотечения, чем выявление больных с высоким риском кровотечения, которые не должны получать антикоагулянты.ТаблицаШкала HAS-Bled для прогнозирования риска кровотечения у пациентов с фибрилляцией предсердийКлинический калькулятор
• Фибрилляция предсердий – нерегулярный предсердный ритм, который может быть эпизодическим или продолжительным; могут иметь место пароксизмы тахикардии.• Пациентам следует выполнить электрокардиографию, эхокардиографию и провести исследования функции щитовидной железы.• Частота сердечных сокращений обычно поддерживается на Для некоторых пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, которые могут определять
начало пароксизма по симптомам, некоторые врачи рекомендуют однократный прием нагрузочной дозы флекаинида (300 мг для пациентов ≥ 70 кг, в остальных случаях – 200 мг) или пропафенона (600 мг для пациентов ≥ 70 кг, в остальных случаях - 450 мг), что позволяет пациенту самостоятельно реагировать на проявления болезни (подход "таблетка в кармане"). Этот подход может применяться у пациентов без дисфункции синусового и AВ узлов, блокады ножек пучка Гиса, удлинения интервала QT, синдрома Бругада или структурных заболеваний сердца. Опасностью такого подхода Риск кровотечения у отдельного больного может скорость кровотока в ушке предсердия или при известной структурной патологии сердца.Препараты для восстановления синусового ритма во время фибрилляции предсердий включают классы антиаритмиков Ia (прокаинамид, хинидин, дизопирамид), Ic (флекаинид, пропафенон) и III (амиодарон, дофетилид, дронедарон, ибутилид, соталол, вернакалант) (см. таблицу Антиаритмические препараты). Эффективность данных препаратов около 50–60%, но побочные эффекты различны. Вышеуказанные препараты не
следует использовать, пока скорость ЧСС контролируется с помощью бета-блокаторов или недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов.Эти купирующие препараты, предназначенные для приема перорально, также могут применяться для длительного поддержания синусового ритма (с или без предшествующей кардиоверсии). Выбор зависит от переносимости пациентом. Кроме того, при пароксизмальной ФП, которая возникает практически только в покое в течение сна, когда повышен вагусный
Процедура абляции при фибрилляции предсердий
тонус, препараты с ваголитическим эффектом (например, дизопирамид) могут быть особенно эффективными. ФП, индуцируемую физической нагрузкой, лучше предотвращать с помощью бета-блокаторов.АВ-пути (модификация АВ-узла) снижает число предсердных импульсов, достигающих желудочков, и не требует имплантации кардиостимулятора, однако данная процедура считается менее эффективной и в настоящее время используется редко.Процедура абляции, при которых осуществляется изоляция легочных вен от левого предсердия, может предотвращать фибрилляцию предсердий, не вызывая АВ-блокады. В сравнении с
другими процедурами абляции, изоляция ЛВ имеет более низкую эффективность (60–80%) и более высокую частоту осложнений (1–5%). Соответственно, эта процедура часто предназначена для более подходящих для нее кандидатов (например, молодых пациентов, у которых нет значительных структурных заболеваний с обратимой причиной; она менее эффективна, когда левое предсердие трепетание предсердий с проведением 1:1 с частотой 200–240 ударов в минуту. При этом потенциальном осложнении частота может быть уменьшена при совместном применении препаратов, подавляющих АВ-проведение (бета-блокаторы или недигидропиридиновые антагонисты кальциевых каналов).
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА) и блокаторы альдостерона могут замедлять фиброз миокарда, который является субстратом фибрилляции предсердий у
Профилактика тромбоэмболий
пациентов с сердечной недостаточностью, но роль этих препаратов в рутинном лечении фибрилляции предсердий до сих пор не определена.Пациентам с неэффективной или невозможной терапией для контроля ЧСС
может быть проведена абляция АВ-узла с целью достижения полной АВ-блокады; в таком случае необходима имплантация постоянного кардиостимулятора. Абляция только одного методу HAS-BLED).Преодоление фибрилляции предсердий с помощью антиаритмических медикаментов или кардиоверсии постоянным током сопряжено с повышенным риском
тромбоэмболических осложнений. Когда пациенту с фибрилляцией предсердий, не получавшему антикоагулянтную предсердий, длящаяся > 1 недели.терапию, требуется проведение кардиоверсии, необходимо принять дополнительные меры. Если кардиоверсия необходима для нормализации гемодинамики, она выполняется, и прием антикоагулянтов начинается (как только возможно) и продолжается в течение по крайней мере 4 недель. Если начало текущего эпизода фибрилляции предсердий ясно в течение возрастом; почти 10% людей > 80 лет страдают 48 часов, кардиоверсия может продолжаться без предварительной или фибрилляции предсердий в систолической дисфункцией левого желудочка и сердечной недостаточностью).В настоящее время проводятся рандомизированные клинические испытания, направленные на необходимость постоянной длительной пероральной
антикоагуляции после очевидно успешной процедуры абляции.Предотвращение тромбоэмболии является важной целью при сокращений (обычно < 100 уд/минуту в покое).лечении пациентов с фибрилляцией предсердий. Для проведения тромбоэмболической терапии современные рекомендации Американской ассоциации сердца/Американского колледжа кардиологии/Общества сердечного ритма рекомендуют использовать показатели шкалы CHA2DS2-VASc, а также учитывать специфические кардиологические факторы.При длительном лечении у некоторых пациентов с фибрилляцией предсердий предпринимаются долгосрочные меры по предотвращению тромбоэмболии, в зависимости от оценки риска инсульта по сравнению с риском кровотечения (например, в соответствии с
баллами по шкале
CHA2DS2-VASc и по
разных регионах. Последнее Руководство в Соединенных Штатах рекомендует следующее:Для пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, которые подлежат лечению пероральными антикоагулянтами, рекомендация класса I
дана для варфарина с целевым международным у пациентов < 60 лет.нормализованным соотношением (МНО) от 2,0 до 3,0, апиксабана, дабигатрана, эдоксабана и ривароксабана. Для пациентов, являющихся кандидатами на антикоагулянтную терапию антикоагулянтами-антагонистами витамина К, такими как варфарин, или антикоагулянтами, которые не являются антагонистами витамина К, такими как апиксабан, дабигатран, эдоксабан или ривароксабан, предпочтительны антикоагулянты, не являющиеся антагонистами витамина К (класс рекомендаций I).Ушко левого предсердия может быть лигировано
хирургическим путем или закрыто при помощи транскатетерных устройств, когда антикоагулянтная терапия абсолютно противопоказана.сердца, пациентов без других сопутствующих заболеваний, таких как лекарственно-устойчивая ФП, или пациентов с
CHA2DS2-VASc 0 и у женщин с баллом CHA2DS2-VASc 1 (класс рекомендации IIb).Если начало текущей фибрилляции предсердий не удается распознать в течение 48 часов, больной должен принимать антикоагулянты в течение 3 недель до и по меньшей мере 4 недели после кардиоверсии, независимо от предполагаемого риска тромбоэмболии для пациента (рекомендации класса I). Кроме того, когда начинается терапия
антикоагулянтами, выполняется транспищеводная эхокардиографии
(ТПЭ), и, если в левом предсердии или ушке левого предсердия нет тромба, может быть выполнена
кардиоверсия c последующей
Основные положения
терапией антикоагулянтами в > 300 ударов/минуту; электрическая активность предсердий течение не менее
4 недель (рекомендации класса IIa).ТаблицаCтепень CHA2DS2-VascРекомендации относительно антитромботической
терапии при фибрилляции предсердий отличаются в включают бета-блокаторы и недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (например, верапамил, дилтиазем).• Антикоагулянтная терапия обычно
необходима до проведения < 1 недели и кардиоверсии.
• Длительное применение антикоагулянтной терапии для предотвращения возникновения инсульта необходимо у пациентов с факторами риска тромбоэмболических осложнений.