ПричиныКлассификацияСимптомыОсложненияДиагностикаЛечениеПрогнозПрофилактикаВопросы и ответыВрачи
Причины развития панкреонекроза
Оставлять заболевание без достаточной оценки нельзя. Понимание причин позволяет не только разработать грамотное лечение, но и определиться с тактикой дальнейшей профилактики, после коррекции острого расстройства. Диагностика, оценка причин — работа врача-специалиста.
Патогенез заболевания
Патогенез заболевания представлен острым, критическим воспалительным процессом, который и провоцирует развития некротических изменений. Среди непосредственных причин и факторов развития болезни можно выделить:
• инфекционные поражения поджелудочной железы и, намного чаще, иных органов, инфекции могут распространиться из первичного очага физически или с током крови;
• злоупотребление спиртными напитками, острая алкогольная интоксикация выступает распространенной причиной патологического состояния;
• перенесенные оперативные вмешательства, если пациент проходил операцию по поводу того или иного заболевания поджелудочной железы, ятрогенный фактор играет большую роль и по сути соприкасается с предыдущей причиной расстройства;
• воспалительные процессы со стороны окружающих органов, поскольку в некоторых условиях воспаление может перекинуться на ткани поджелудочной железы;
• прием некоторых лекарственных средств, будь то гормональные противозачаточные таблетки, кортикостероиды или диуретические средства.
Причины панкреонекроза сугубо индивидуальные и требуют квалифицированной оценки. Это вопрос не только назначения грамотного комплексного лечения, но и вторичной профилактики патологического процесса. То есть предотвращения развития рецидива, повторного некротического процесса уже после эффективного проведенного лечения. Определение причин деструктивных изменений, заболевания проводится путем устного опроса, сбора анамнеза и специализированных исследований.
Факторы возможного риска патологического состояния
Факторы повышенного риска создают дополнительную вероятность развития патологического состояния у пациентов. Они играют самостоятельную роль, но действуют в системе с причинами. Играют против пациента и его здоровья. В числе возможных факторов риска можно выделить:
• острый или хронический панкреатит, который протекает достаточно долго (при этом лечение не проводится или оно недостаточно эффективно);
• заболевания органов пищеварительного тракта, не только панкреатит, но и другие расстройства повышают риск патологического состояния;
• аутоиммунные заболевания в анамнезе, воспаление не всегда имеет сугубо инфекционный характер, возможны разные варианты;
• систематическое применение противовоспалительных, гормональных и некоторых других препаратов;
• алкогольная зависимость в анамнезе;
• неправильное питание, алиментарный фактор может сыграть свою негативную роль;
• желчнокаменная болезнь;
• муковисцидоз в анамнезе.
Факторы вероятного поражения органа нужно корректировать. Некоторые самостоятельно, другие — под наблюдением гастроэнтеролога, терапевта. Это не гарантия предотвращения патологического процесса, но подобная практика помогает снизить вероятность опасного состояния.
Классификация болезни
Классификация панкреонекроза проводится по форме патологического процесса и его стадии.
В зависимости от особенностей повреждающего механизма, выделяют три формы расстройства.
Первая — жировая. В этом случае под удар попадают жировые ткани органа. Наблюдается свободный выход жиров за пределы нормального положения. Развиваются крупные очаги некроза, которые быстро прогрессируют, увеличиваются в размерах. В конечном счете развивается тяжелый перитонит, который и приводит к гибели пациента от осложнений.
Третья — смешанная. Имеет признаки как первой, так и второй. Требует более сложного терапевтического подхода.
Панкреонекроз всегда имеет острый характер. Потом деление на острую и хроническую формы обычно не проводится. Это не имеет смысла с точки зрения особенностей болезни. Деление проводится и по стадии патологического процесса. На первой стадии происходит воспаление и повышение активности ферментативной системы. На втором этапе наблюдается усиление явлений воспаления. Ферменты начинают разрушать орган. Наблюдается субтотальная или тотальная форма панкреонекроза. То есть полное разрушение тканей органа пациента. Наконец, на третьей стадии, патологический процесс выходит за пределы органа, распространяется далее. Развиваются характерные симптомы полиорганной недостаточности. Распространиться далее может даже стерильный панкреонекроз, не связанный с формированием инфекционного очага в органе. Варианты патологического процесса оцениваются в системе, классифицируются для лучшего понимания сути патологического состояния. По нашим оценкам, классификации позволяют в несколько раз быстрее добиться точного и исчерпывающего описания болезни.
Симптомы патологического процесса
Симптомы панкреонекроза развиваются стремительно. Известно немало случаев, когда клиника складывалась в считанные часы. Расстройство характеризуется широкой группой проявлений. Среди них:
• болевые ощущения, опоясывающего характера, интенсивные, отдают в бок, нижнюю часть живота, в некоторых случаях вынуждают пациента принимать определенную позу, чтобы снизить интенсивность дискомфорта;
• рвота, упорная, независимо от приема пищи, говорит о токсическом поражении организма, а также о раздражении брюшной полости;
• тахикардия, увеличение частоты сокращений сердца;
• падение артериального давления, наблюдается только в части случаев, говорит о вероятности шока, также считается неблагоприятным прогностическим признаком;
Признаки панкреонекроза развиваются очень быстро, в считанные часы. Действовать нужно оперативно. Времени на промедление нет.
Осложнения патологического состояния
Осложнения патологического процесса складываются всегда. По крайней мере, если человек не получает терапии или она проводится с большим запозданием. Наиболее распространен полный некроз, разрушение тканей органа. Все из-за ферментативной активности поджелудочной железы. Возможны интенсивные, массивные кровотечения, которые могут спровоцировать гибель пациента. Нередко встречаются явления полиорганной недостаточности, перитонита. И то, и другое также заканчивается смертью пациента.
Важно!
Летальность близка к 20-80%. В зависимости от состояния здоровья, возраста пациента и прочих индивидуальных особенностей.
Диагностика болезни
• УЗИ органов брюшной полости. наблюдаются характерные визуальные проявления некроза тканей;
• рентгенография брюшной полости;
• КТ поджелудочной железы;
• магнитно-резонансная томография тканей органа (МРТ);
• лапароскопия для уточнения характера патологического процесса.
Обратите внимание!
Дополнительно проводят серию лабораторных исследований: общий анализ крови, биохимия (с определением в том числе альфа-амилазы). Действовать нужно предельно быстро, поскольку в некоторых случаях счет идет на часы. Состояние всегда тяжелое, есть риск гнойных осложнений.
Методы лечения патологического состояния
Лечение панкреонекроза комплексное. Проводится инфузионная терапия. Показано обезболивание, снижение ферментативной активности органа. Помимо, широко применяются оперативные методики коррекции патологического процесса. В хирургии практикуются разные типы операций. В случае развития гнойного воспаления, показано вскрытие очагов, дренирование гнойных полостей. Почти всегда требуется резекция органа. То есть частичное удаление тканей в пределах здоровых структур (головки, тела, хвоста органа), которые не затронуты воспалительными явлениями.
Хирургическое лечение может потребовать полного удаления органа. Это радикальная и травматичная мера. Но альтернатив ей может и не быть. Операции при панкреонекрозе проводятся почти всегда. Вопрос лишь в характере и степени вмешательства.
Меры профилактики панкреонекроза
Профилактика патологического процесса у взрослых и детей включает отказ от спиртного, умеренность в питании, своевременное лечение панкреатита и всех заболеваний органов пищеварительного тракта.
Классификация
По течению выделяют две формы панкреатита:
• Острый панкреатит. Воспаление развивается за короткий период времени и длится несколько дней. Заболевание сопровождается выраженным болевым и деспептическим синдромами.
• Хронический панкреатит.
Большинство пациентов с острым панкреатитом выздоравливают в течение нескольких недель, в то время как хроническое воспаление характеризуется длительным многолетним течением.
Симптомы
Признаки и симптомы панкреатита зависят от течения заболевания.
Признаки острого панкреатита включают:
• Интенсивная опоясывающая боль, которая отдает в спину. Прием обезболивающих препаратов и спазмолитиков иногда оказывается неэффективным. Наклон вперед, «поза эмбриона» могут облегчить симптомы, однако положение на спине усиливает боли
• Многократная рвота
• Вздутие живота
• Лихорадка
• Тошнота
• Жидкий стул
Острый приступ, вызванный желчнокаменной болезнью, обычно развивается сразу после еды. После обильного употребления алкоголя симптомы развиваются спустя 6-12 часов.
Типичные симптомы хронического панкреатита:
• Боль, которая локализуется в верхней части живота, отдает в спину и усиливается, как правило, после еды. Боль может быть приступообразной и постоянной
• Тошнота, рвота могут сопровождать приступ боли
Причины
Панкреатит развивается, когда собственные пищеварительные ферменты активируются внутри поджелудочной железы, вызывая воспаление, отек и разрушение тканей органа.
Повторные частые приступы острого воспаления приводят к развитию хронического воспалительного процесса. Поврежденная ткань железы замещается рубцовыми волокнами, при этом функциональная активность железы снижается.
Как правило, острый панкреатит чаще развивается у мужчин, чем у женщин. У мужчин причиной острого воспаления чаще всего является злоупотребление алкоголем, в то время как у женщин это состояние чаще связано с заболеваниями печени и желчевыводящих путей, приемом лекарственных средств.
К состояниям, которые могут привести к панкреатиту, также относят:
• Случайная травма поджелудочной железы (например, во время операции по поводу желчнокаменной болезни)
• Вирусная инфекция (свинка, корь)
• Некоторые лекарственные средства (антибиотики, препараты для химиотерапии)
• Повышенный уровень кальция и триглицеридов в крови
Факторы риска развития панкреатита тяжелой степени:
• Возраст старше 70 лет
• Ожирение
• Курение
• Генетическая мутация MCP-1 (повышает вероятность в 8 раз)
Диагностика
При возникновении симптомов острого панкреатита показана госпитализация в хирургический стационар, так как заболевание может прогрессировать с развитием тяжелых осложнений, вплоть до летального исхода.
Диагноз ставится на основании опроса, клинической картины, результатов лабораторно-инструментальных методов исследования. Во время сбора жалоб и анамнеза врачу часто удается установить, что послужило причиной острого состояния.
Лабораторные анализы включают:
• Общий и биохимический анализ крови;
• Анализ мочи общий и на амилазу
По результатам анализов отмечают повышение уровня ферментов поджелудочной железы в три раза и более, а также оценивают показатели работы почек и печени. К основным ферментам поджелудочной железы относят амилазу, липазу.
Инструментальная диагностика:
• Ультразвуковое исследование. К УЗ-признакам воспаления поджелудочной железы относят увеличение размеров, размытость контуров железы, а также жидкость в брюшной полости
• Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография часто выполняют для дополнительной визуализации области воспаления.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). ЭРХПГ выполняют как с диагностической, так и с лечебной целью. Этот метод предполагает введение через ротовую полость в желудок, а затем в протоки желчного пузыря и поджелудочной железы, тонкого эндоскопа с камерой. В протоки вводят краситель и выполняют серию рентген-снимков. Это исследование эффективно для определения локализации и удаления желчных камней
Согласно рекомендациям, диагноз ставят при наличии двух подтверждающих критериев из трех. К критериям относят характерные признаки УЗИ, клиническую картину, а также повышение ферментов по результатам анализа крови.
Лечение панкреатита в ФНКЦ
Пациентам с острым панкреатитом показана госпитализация в хирургический стационар с целью наблюдения и лечения. Пациентов с легким течением после курса лечения выписывают через несколько дней. Пациентов с тяжелым течением болезни и осложнениями переводят в отделение реанимации.
Консервативное лечение
• Внутривенное введение жидкостей. На фоне острого панкреатита происходит активная потеря жидкости. В тяжелых случаях внутривенное введение жидкостей предупреждает развитие шокового состояния, вызванного уменьшением объема крови
• Голод в течение суток с переходом на щадящее питание специализированными питательными смесями через назогастральный зонд (зонд помещается в желудок через нос)
• Обезболивающие препараты
• Спазмолитики
• Кислородотерапия
Лечение хронической формы направлено на контроль состояния и облегчение симптомов, и включает:
• Полный отказ от алкоголя и курения
• Заместительная ферментативная терапия
• Обезболивающие препараты
Хирургическое лечение
После того как острое состояние пациента стабилизировано и находится под контролем врачей, требуется коррекция причин, вызвавших острое воспаление.
Если в процессе диагностики установлено, что причиной воспаления является желчнокаменная болезнь, то показано выполнение ЭРХПГ или удаления желчного пузыря. Холецистэктомию выполняют в плановом порядке после стабилизации состояния через некоторое время после выписки.
Осложнения
Панкреатит может вызвать серьезные осложнения, такие как:
• Почечная недостаточность,
• Поствоспалительные изменения ткани поджелудочной железы (абсцесс, псевдокисты)
• Рак поджелудочной железы (риск развития возрастает при длительном хроническом течении заболевания)
Профилактика
Профилактика острого и хронического панкреатита заключается в своевременном лечении желчнокаменной болезни, ограничении употребления алкоголя и больших объемов жирной пищи, сбалансированном рациональном питании.
Наиболее эффективный способ профилактики образования камней в желчном пузыре – сбалансированная диета и умеренная регулярная физическая активность. В рацион следует включить фрукты, овощи (до пяти порций в день), цельнозерновые продукты.
Полный отказ от алкоголя – одна из важнейших профилактических мер.
• Клинические рекомендации «Острый панкреатит». Разраб.: Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов». – 2020.
• Клинические рекомендации «Хронический панкреатит». Разраб.: Российская гастроэнтерологическая ассоциация. – 2020