Вся важная информация о подагре
стоп и в области большого пальца, но подагра на руках, в локтях, коленях также может дать о себе развивается в суставах • чрезмерное употребление пива и алкоголя;• прием ряда лекарств (аспирин, тиазидовые диуретики, циклоспорин);знать.
Какие причины развития патологического состояния суставов
• хирургические вмешательства и трансплантация органов;
• отравление свинцом;• диабет, псориаз, гипертония, почечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца.
• регулярное переедание;
симптомы подагры?Симптому подагры проявляются
внезапно. Приступы появляются преимущественно
в ночное время. Спровоцировать может стресс, эмоциональное перенапряжение, переутомление, незначительная травма или
Симптомы при подагрическом артрите
У вас появились пищи. Диета при подагре
имеет большое значение. С ее помощью можно корректировать состояние и течение болезни.избыточное употребление белковой • сильный болевой синдром;• наростание боли в течение 8-12 часов;• покраснение и отечность
Признаки подагры:
сустава;
• гипертермия кожи и повышение температуры тела;
• ограниченная подвижность суставов;в области пораженного с извержением содержимого.
По классификации подагра подразделяется две категории. Первичная и вторичная
форма обусловлены разными
• могут быть тофусы отличия. Острая или первичная
Классификация и виды подагры
подагра симптомы проявляет внезапно. Общее самочувствие ухудшается, может быть лейкоцитоз и тахикардия. Приступ подагры может факторами. Клиническая картина имеет недель. Без терапии и при наличии воспалительного процесса больше 3 месяцев заболевание переходит затягиваться до 3 различают следующие виды подагры:• идиопатическая;• тофусная;в хроническую стадию. В системе классификации • молибденовая;• известковая;
• ревматоидная;
• неуточненной этиологии.
• свинцовая;
между мужчинами и
женщинами составляет в
среднем 7:1. Признаки подагры у
женщин проявляются меньше
Гендерные различия течения заболевания
Соотношение случаев патологии содержания мочевой кислоты в крови и более высокого показателя эстрогена в крови. После менопаузы показатель по причине низкого мужчин.Если раньше средний возраст для патологии составлял 40 лет, то сейчас начинается приближается к уровню количество пациентов с
подагрическим артритом увеличивается. Исследования в этой области показали один из факторов, почему у женщин от 30. С каждым годом подагра. Причина кроется в приеме диуретиков. В 1/3 случаев это необоснованное решение. Для подагры признаки и лечение у стала чаще диагностироваться особенности в зависимости от возраста. Например, может повыситься риск развития заболевания при ранней менопаузе.женщин имеют свои болезнь – основной вопрос, когда начинает ухудшаться самочувствие на фоне характерных симптомов. В группе риска находятся люди, которые:
Какие группы людей подвержены ревматической патологии
Подагра, что это за • часто употребляют алкоголь;• в анамнезе имеют частые инфекционные болезни;• впадают в крайности
• имеют генетическую предрасположенность;
• часто посещают сауны
и бани.Симптомы подагры у
женщин и мужчин питания (голодание и переедание);
терпеть в надежде, что боль утихнет сама. Без должного внимания
В чем опасность подагры
к купированию приступов большая вероятность разрушения нельзя игнорировать и ощутимее, боль интенсивнее и патология переходит в хроническую стадию. Диагностика подагры позволяет установить стадию болезни пораженных суставов. Особенно, когда кристаллизация становится возможно развитие осложнений в виде распространения подагрического артрита на другие суставы и и принять меры. В противном случае Проявление признаков подагры и лечение заболевания зависит от интенсивности развития патологии. Диагностические мероприятия начинаются мочекаменной болезни.
Подагрический артрит: диагностика и терапия
хронических заболеваний, генетической предрасположенности, провоцирующих факторов, образ жизни и привычки питания. Признаки и лечение подагры у мужчин и женщин схожи. Лабораторные и инструментальные со сбора анамнеза. Врач устанавливает наличие • исследования синовиальной жидкости;• исследования уровня мочевой кислоты;• определения уровня уратов исследования состоят из:
• бактериологии синовиальной жидкости;
• пункции сустава (по назначению врача);Для заболевания подагра
лечение назначается в в сыворотке;
результатов анализов. Терапия назначается врачом-ревматологом. Полностью вылечить подагру
нельзя. С помощью поддерживающей
Назначение лечения
терапии и соблюдения медицинских рекомендаций, контроля питания можно зависимости от полученных регулярность возникновения. Для подагры клинические рекомендации заключаются в применении фармакологических и немедикаментозных методик. Главная задача – стабилизация показателей уровня купировать болезненные приступы, их интенсивность и крови и уменьшение количества кристаллических отложений. Условно можно разделить лечение подагры на три этапа:мочевой кислоты в и уменьшение болевого синдрома;<300 мкмоль/л [].• предупреждение развития заболевания;
• профилактика патологии.• купирование острого приступа прописывает ревматолог в
зависимости от тяжести
приступа, количества пораженных суставов, наличия почечной недостаточности. В медикаментозной терапии
в разной комбинации Лекарство от подагры др. Лечение подагры на ногах у мужчин и женщин во многом зависит и и концентрации применяют: колхицин, преднизолон, НПВП, ГКС внутрисуставно, ингибиторы ксантиноксидазы и диеты.Лечение подагры в домашних условиях предполагает выполнение медицинских рекомендаций: прием лекарств по от соблюдения специальной
соблюдение диеты на постоянной основе.Особый контроль требует питание при подагре назначенной схеме и до допустимого уровня
Специфика составления рациона
мочевой кислоты в крови. Ревматолог проводит детальную консультацию каждому пациенту, ведь от самоконтроля с целью понижения питания – стол №6 и №8.На частые вопросы отвечает:Шишкиназависит результат терапии. Рекомендуется придерживаться диетического
Вопрос-ответ
Стаж 10 летВрач-ревматолог 1 категории. Кандидат медицинских наук.
Остались вопросы? Оставьте завявку и
запишитесь на консультацию
Ирина Александровна
Можно ли вылечить
сыворотки уратами (<360 мкмоль/л) [58-61].подагру навсегда?
Полностью вылечиться от Задать вопрос
не стоит. Доказано, что для подагры
медикаментозное лечение и диета являются основными составляющими хорошего самочувствия, несмотря на диагноз. Избавиться от патологии заболевания нельзя. Но и отчаиваться Как лечить подагру в период обострения?Шишкина Ирина Александровна
Симптомы подагры на невозможно, но предотврат
и женщин, на руках, локтях и в
области других суставов (полиартрит) нивелируются с помощью медикаментозной терапии. Необходимо пить не ногах у мужчин жидкости (щелочные минеральные воды, морсы, овощные соки) в день и прЧто можно есть при подагре?меньше 2 литров
• Подагра• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
Шишкина Ирина Александровна
• 1.2 Этиология и
патогенез.
• 1.3 Эпидемиология
• 1.4 Кодирование по • 1.1 Определение.
• 1.5 Классификация.
• 2. Диагностика• 2.1 Жалобы и
анамнез
МКБ-10
• 2.3 Лабораторная диагностика• 2.4 Инструментальная диагностика
• 3. Лечение
• 3.1 Консервативное лечение
• 2.2 Физикальное обследование
• 3.3 Иное лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика
• Критерии оценки качества
• 3.2 Хирургическое лечение
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы• Приложение А2. Методология разработки клинических
рекомендаций
медицинской помощи
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента• Приложение В. Информация для пациентов
• Приложение Г.
Клинические рекомендации
• Приложение А3. Связанные документы
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (1 раз в
3 года)
Подагра
ID: КР251
URLМКБ 10: М10.0/М10.1/М10.2/М10.3/М10.4/М10.9
подагра, диагностика, лечение, клинические рекомендации
АД – артериальное давление
АЛТ – аланинтрансаминаза
АСТ – аспартаттрансаминаза
Список сокращений
Профессиональные ассоциации
ГИБП– генно-инженерные биологические препараты
ГК – глюкокортикоиды
ГУ – гиперурикемия
ИЛ – интерлейкин
ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения
МКБ – мочекаменная болезнь
МРТ – магнитно-резонансная томография
МУН – кристаллы моноурата натрия
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
МК – мочевая кислота
РКИ – рандомизированные клинические исследования
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФНО-α – фактор некроза опухоли- α
ACR – Американская Коллегия Ревматологов
НР – нежелательная реакция
Артрит – воспаление тканей сустава
с обязательным вовлечением
его синовиальной оболочки
Термины и определения
(синовит).EULAR – Европейская Антиревматическая Лига(ГИБП) – группа лекарственных средств биологического происхождения, в том числе
моноклональные антитела (химерные, гуманизированные, полностью человеческие) и рекомбинантные белки (обычно включают Fc Генно-инженерные биологические препараты методов генной инженерии, специфически подавляющие иммуновоспалительный процесс и замедляющие прогрессирование деструкции суставов.Гиперурикемия – повышенный сывороточный уровень фрагмента IgG человека), полученные с помощью крови.
Глюкокортикоиды (ГК) – синтетические стероидные гормоны, обладающие естественной противовоспалительной активностью.Нестероидные противовоспалительные препараты
мочевой кислоты в средств, обладающих симптоматическим обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным
эффектами, связанными в первую очередь с ингибицией активности циклооксигены - фермента, регулирующего синтез простагландинов.(НПВП) — группа синтетических лекарственных различных тканях кристаллов моноурата натрия и
развивающимся в связи с этим воспалением Подагра – системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением в гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами.Тофус – очаговое скопление кристаллов мочевой кислоты в тканях в виде
у лиц с Уратснижающие препараты - группа лекарственных средств, действие которых направлено на предупреждение образования и растворение имеющихся
кристаллов моноурата натрия.узлов.различных тканях кристаллов моноурата натрия и
1.1 Определение.
развивающимся в связи с этим воспалением Подагра – системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением в гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами .Облигатным фактором развития подагры является гиперурикемия, повышение сывороточного уровня у лиц с
1.2 Этиология и патогенез.
420 мкмоль/л, при котором у части пациентов происходит образование кристаллов моноурата натрия. Чем выше сывороточный мочевой кислоты выше развития подагры. Формирования кристаллов возможно и при более низком уровне показателя (360 мкмоль/л), прежде всего, у женщин [2-4].уровень мочевой кислоты, тем выше риск являются генетические факторы, приводящие к повышению реабсорбции и снижению
экскреции мочевой кислоты с мочой либо Основными причинами гиперурикемии и ожирение, повышение артериального давления, приём алкоголя, потребление большого количества животного белка, приём мочегонных препаратов, заболевания и состояния, характеризующиеся гиперурикемией.Хронический, вялотекущий воспалительный процесс, связанный с наличием в суставах и к её гиперпродукции; избыточная масса тела
моноурата натрия, протекает и вне острого приступа артрита .Заболеваемость подагрой составляет окружающих тканях кристаллов от 5 до
1.3 Эпидемиология
70 на 1 000 среди мужчин и 1-10 среди женщин. Распространённость подагры среди в различных популяциях в европейских странах от 0,9% до 2,5%, в США достигает 3,9%. Пик заболеваемости у мужчин в возрасте взрослого населения колеблется (в постменопаузальном периоде). Подагра среди мужчин встречается в 6-7 раз чаще, в старческом возрасте – в 3 раза чаще [9-17].40-50 лет, женщин – после 60 лет на протяжении всей жизни пациента, основу его составляет
медикаментозная уратснижающая терапия. Целью лечения является достижение нормативных (целевых) значений сывороточного уровня Лечение подагры проводится предотвращения приступов артрита и рассасывания имеющихся отложений кристаллов моноурата натрия и купирование мочевой кислоты для М10.0 – Идиопатическая подаграМ10.1 – Свинцовая подаграМ10.2 – Лекарственная подагра
1.4 Кодирование по МКБ-10
М10.3
артрита (в случае возникновения).
М10.9 – Подагра неуточненная
Основные клинические проявления
подагры: рецидивирующие атаки острого
артрита, очаговое накопление кристаллов
1.5 Классификация.
М10.4 – Другая вторичная подагратофусов в тканях (в области суставов, мягких тканей, различных органах), нефролитиаз, подагрическая нефропатия.В развитии подагры выделяют 4 стадии:уратов с образованием
отсутствием депозитов моноурата натрия
• бессимптомная гиперурикемия с наличием депозитов моноурата • бессимптомтомная гиперурикемия с
или анамнеза подагры (отсутствия приступов артрита и тофусов)• депозиты моноурата натрия натрия, но без симптомов подагрического артрита (межприступный период при
отсутствии артрита на текущий момент)• Отрицательные результаты при с текущим (острый подагрический артрит) или предшествующим эпизодом Для определённого диагноза
подагры достаточно выявление кристаллов моноурата натрия
в синовиальной жидкости посеве синовиальной жидкостиБ рекомендаций); при невозможности указанных исследований диагноз должен быть обоснован наличием совокупности клинических, лабораторных и инструментальных или тофусах (пункты А и Таблица 1. Критерии подагры (ACR/EULAR, 2015)КритерииБаллы
Шаг 1. Критерий включения (критерии, приведённые ниже применяютсяпризнаков (пункт В рекомендации). | пациентом, у которых есть | |
|---|---|---|
указанный критерий)Имеется, по крайней мере, один эпизод отёчности, боли или повышенной чувствительности в периферическом только к тем | Шаг 2. Достаточный критерий (если выявлен, можно классифицировать как подагру без использования нижеизложенных критериев) | |
Наличие кристаллов моноурата суставе или бурсесуставе или бурсе | (например, в синовиальной жидкости) или тофусеШаг 3.Критерии (должны использоваться, если достаточный критерий не выявлен)натрия в поражённом | |
Эпизод(ы) типичных симптомов с вовлечением сустава/бурсы | ||
Голеностопный сустав либо | ||
суставы средней части Клинические | эпизода моно- или олигоартрита без вовлечения первого плюснефалангового сустава)Вовлечение 1-го плюснефалангового сустава стопы (как составная часть эпизода моно- или олигоартрита) | |
Особенности симптомов когда-либо бывшего эпизода:• эритема над поражённым суставом (сообщено пациентом или | ||
(как составная часть | ||
• невозможность терпеть прикосновение и давление на поражённый сустав • большие трудности при наблюдаемая врачом)использовать поражённый сустав Одна характеристикаДве характеристикиТри характеристики | ходьбе или неспособность Наличие когда-либо ≥2 признаков, независимо от противовоспалительной терапии: | |
• развитие максимальной боли | ||
Один типичный приступВременная характеристика, когда-либо бывшего эпизода | ||
течение ≤14 дней• полная регрессия симптомов (до исходного уровня) между эпизодамис вышележащей васкуляризацией, локализующийся в типичных • разрешение симптомов в Клинически обнаруживаемые тофусы | Узел с наличием отделяемого или мелообразный, под прозрачной кожей | |
кислоты: измерение уриказным методом | ||
Повторяющиеся типичные приступыПредставленыЛабораторныеСывороточный уровень мочевой | и по истечении | |
местах: суставы, уши, бурса локтевого отростка, подушечки пальцев, сухожилия (например, ахиллы). | ||
анализ должен быть выполнен в период, когда пациент не | ||
получал уратснижающей терапии этих условий. Должен быть выбран В идеале должен начала эпизода (то есть во время межприступного периода); если возможно, анализ должен быть пересдан с соблюдением обученным специалистом)самый высокий показатель независимо от времени проведения исследования.или сумки (должен быть проведён уратов в когда-либо пораженном суставе Кристаллы МУН не | ≥10 мг/дл (≥0,60 ммоль/л) Анализ синовиальной жидкости, полученной из когда-либо поражённого сустава Визуальные признаки депозитов томографии | |
или бурсе: ультразвуковой признак двойного выявленыМетоды визуализации | помощи двухэнергетической компьютерной рентгенографии кистей или | |
Представлены (любым способом) | ||
контура или демонстрация уратных депозитов при по данным обычной в периферическом суставе стоп: демонстрация по крайней Визуальные признаки обусловленного подагрой повреждения сустава | Эпизоды бывших когда-либо симптомов, которые включают припухлость, боль, болезненность при пальпации | |
угла осмотра (примечание: ложноположительный признак двойного или бурсе.мере 1 эрозииПредставленыхряща, не зависящая от Наличие соответствующих цвету | контура может появиться | |
Гиперэхогенная прерывистая полоска по поверхности гиалинового осмотра). кортикальный дефект со кодировки уратов в на поверхности хряща, но должен исчезнуть при изменении угла Эрозия определена как Максимально возможное количество склеротической каймой и области суставов или периартикулярно.«крыла чайки».каждого пациента, включая признаки метаболического баллов — 23 нависающими краями, исключая дистальные межфаланговые суставы и признак сопутствующих болезней у питания [2, 12, 17, 22-25].синдрома (ожирение, гипергликемия, гиперлипидемия, гипертензия). К наиболее значимым • Рекомендуется выявлять факторы | ||
риска подагры и лекарственных препаратов (диуретиков, циклоспорина А, салицилатов), почечная недостаточность, злоупотребление алкоголем, потребление сахарсодержащих (фруктозосодержащих) напитков и продуктов |
2.1 Жалобы и анамнез
случае при подозрении Уровень убедительности рекомендаций факторам риска подагры относятся прием ряда • Рекомендуется в каждом боли и воспаления, которые достигают максимума на диагноз подагры В (уровень достоверности доказательств Ib)
быстрым развитием выраженной острого артрита затрагивает в течение 24
давать клиническую характеристику артрита. Острая атака с для подагры. Если типичный приступ артрита при подагре суставы стоп, особенно 1-й плюснефаланговый, а количество приступов часов, особенно сопровождающиеся эритемой, высоко подозрительны в отношении микрокристаллического воспаления, прежде всего подагры, хотя не специфичны подагры существенно возрастает. Продолжительность острого приступа IIb)редко превышает двухнедельный острого артрита превышает один, то вероятность диагноза С (уровень достоверности доказательств рекомендации не максимален. Например, артрит 1-го плюснефалангового сустава, позволивший классифицировать его В исследованиях, проводимых для формирования срок [19, 26].Уровень убедительности рекомендаций подагре. Тем не менее, при высокой чувствительности, уровень доказательности данной • Рекомендуется у всех
как подагрический исключительно классификационных критериев, данные признаки являются основными клиническими «маркёрами» острого артрита при
77% случаев.ушные раковины, 1-е пальца стоп, локтевые суставы); пальпаторно определять болезненные пациентов, помимо визуальной оценки на основании клинической картины, подтверждается только в тофусов (наиболее часто это Пальпаторно определяемые подкожные и воспалённые суставы, размеры тофусов (при их наличии) [20, 26, 27].наличия артрита (видимая глазом припухлость, гиперемия, функциональное состояние суставов) отдельно осматривать места
2.2 Физикальное обследование
возможной локализации подкожных IV)могут симулировать узелковую тофусы чаще локализованы Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств области мелких суставов
происходит быстрее. В некоторых случаях форму остеоартроза, узлы при ревматоидном в местах, подверженных давлению или
трению, при формировании в в 12% случаев, чаще у мужчин. У пациентов, которые принимают глюкокортикоиды, формирование подкожных тофусов симптомам подагры (в среднем, формируются через 7-10 лет от подкожные тофусы могут артрите. В области ушных раковин они обнаруживаются относятся к поздним сывороточный уровень мочевой дебюта подагры).быть первым клиническим проявлением заболевания, но чаще всего на подагру определять Несмотря на то, что гиперурикемия является кислоты [2, 3, 21].• Рекомендуется у всех пациентов с подозрением Ib)
2.3 Лабораторная диагностика
подтверждения подагры: многие люди с наиболее важным фактором Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств фактором исключения или
мочевой кислоты может гиперурикемией не развивают риска подагры, сывороточный уровень мочевой
кислоты не является артрита сывороточный уровень нормальное его значение быть нормальным.Чем ниже сывороточный подагры, а во время острого приступа подагрического подагру, но однократно полученное кислоты из имеющихся. Сывороточный уровень мочевой не позволяет диагноз уровень мочевой кислоты, тем меньше шансов обнаружить у пациента сывороточный уровень мочевой для постановки определенного кислоты следует определять отвергнуть. В качестве диагностического маркёра используется максимальный • Рекомендуется всем пациентам тофуса [].диагноза подагры выявление не менее 2 раз в год.или в содержимом микроскопии для демонстрации Уровень убедительности рекомендаций
кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости Специфичность метода поляризационной не позволяет полностью кристаллов крайне высока C (уровень достоверности доказательств IIb)
в синовиальной жидкости натрия остаётся неточной, подчёркивая важность изучения исключить диагноз подагры
(близка к 100%), что позволяет считать метод «золотым стандартом» диагностики подагры. Отсутствие кристалловмоноурата натрия поиска кристаллов моноурата с отсутствием артрита синовиальной жидкости для (чувствительность метода составляет только 70%).Диагностика подагры без • Рекомендуется всем пациентам желательно проводить пункцию на момент осмотра диагностических целей в клинической практике.период (в этом случае периоде, хотя вероятность их сустава, воспаленного ранее). Идентификация кристаллов моноурата
проведение диагностической пункции сустава в межприступный подагру в межприступном C (уровень достоверности доказательств обнаружения в этом натрия из невоспаленного сустава позволяет диагностировать Уровень убедительности рекомендаций интактного на данный III)случае несколько меньше [].только из воспалённого, но и из ранее не пораженного момент, но ранее поражавшегося
Синовиальная жидкость может быть получена не 70%), а также из
подагры достигает 40%.сустава. В последнем случае сустава (вероятность выявления кристаллов моноурата натрия превышает пациентов, соответствующих клиническим критериям и исследования культуры • Рекомендуется всем пациентам вероятность выявления кристаллов моноурата натрия у окраски по Грамму Уровень убедительности рекомендаций синовиальной жидкости даже с подозрением на септический артрит выполнение
[31, 32, 33].артрита при подагре C (уровень достоверности доказательств в случае идентификации кристаллов моноурата натрия вероятность развития септического диагноз, основываясь только на почти в три IIb)
По популяционным данным дает возможность устанавливать подагры использовать наличие
клинических данных.раза выше. Схожесть клинической картины этих заболеваний не микроскопии для диагноза D (уровень достоверности доказательств совокупности клинических симптомов, данных лабораторных исследований • Рекомендуется при отсутствии возможности проведения поляризационной Уровень убедительности рекомендаций
критерии подагры, принимая во внимание IV)и методов лучевой диагностики .(поляризационного микроскопа) и специалистов для • Urano W., Yamanaka H., Tsutani H., et al. The inflammatory process жидкости, возможно ориентироваться на
Учитывая недостаточную распространённость метода, отсутствие соответствующей аппаратуры приступами. Чаще всего патология
III)Заболевание подагра характеризуется наличием аутовоспалительных особенностей и регулярными острыми Алкоголь, особенно пиво (независимо от содержания алкоголя) и крепкие спиртные напитки (особенно ликёры), а также фруктоза (прежде всего, в виде подслащённых
2.4 Инструментальная диагностика
напитков) являются независимыми фактором риска развития подагры. Напротив, ограничение в пищевом рационе богатых пуринами продуктов животного происхождения
(мясо и морепродукты), обогащение рациона молочными продуктами и снижение веса способствуют снижению сывороточного уровня мочевой кислоты.
Реабилитационные мероприятия при подагре не разработаны и не проводятся.Медикаментозная профилактика подагры (назначение уратснижающих препаратов) проводится только пациентам, получающим химиотерапию по поводу злокачественных новообразований, прежде всего, пациентам с лимфопролиферативными заболеваниями.Образовательные программы для пациентов с подагрой (семинары, лекции, школы), которые направлены на
информирование о болезни, факторах риска, методах лечения, образа жизни и принципах диетотерапии способствуют лучшей приверженности к
лекарственной терапии . Таблица 2. Критерии качества оказания медицинской помощи (амбулаторная помощь).Критерии качестваУровень достоверности доказательствУровень убедительности рекомендацийБиохимический анализ крови (мочевая кислота, АЛТ, АСТ, креатинин, глюкоза) и определении скорости клубочковой фильтрации (проба Реберга или расчет по формуле MDRD).IaAКлинический анализ кровиIVD
Рекомендована ли низкопуриновая диетаIbBПроведен ли осмотр, включающий оценку клинических проявлений заболевания (артрит, тофусы)IV6–<8 мг/дл (0,36–<0,48 ммоль/л)DПринятие решения о
назначении/модификации уратснижающей терапии не позже 28 суток от первичного
в течение <24 часовосмотраIbBВзятие контрольных анализов крови не позже 14 суток от назначения уратснижающей терапииIbB
3.1 Консервативное лечение
Назначение противовоспалительных препаратов (нестероидные противовоспалительные препараты и/или колхицин и/или глюкокортикоиды) для профилактики обострения артритаIIbBДостигнут ли целевой уровень мочевой кислоты
IbB Таблица 3. Критерии качества оказания медицинской помощи (стационар)
№Критерии качестваУровень достоверности доказательствУровень убедительности рекомендаций
Биохимический анализ крови (мочевая кислота, АЛТ, АСТ, креатинин, глюкоза) и определении скорости клубочковой фильтрации (проба Реберга или
расчет по формуле Кокрофта-Голта)Iа
АКлинический анализ кровиIV
D
Назначение/модификация средств для лечения подагрыIb
BОсмотр ревматологом не позже3-х суток от поступления в стационарIVDНазначение противовоспалительной терапии (нестероидные противовоспалительные препараты и/или колхицин и/или глюкокортикоиды и/или ингибиторы интерлейкина-1) не позже суток от поступления в стационарIaAНе менее чем 50% уменьшение интенсивности боли методах диагностики и лечении заболевания, путём согласования вносимых изменений группой экспертов
и последующего утверждения членами рабочей группы.Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:отсутствия противопоказаний, с учетом лекарственных взаимодействий. Лечение, особенно колхицином, необходимо начинать как можно раньше от начала приступа артрита. Каждый пациент должен быть обучен самостоятельному применению указанных препаратов при развитии первых признаков острого приступа артрита [49-57].Уровень убедительности рекомендаций
B (уровень достоверности доказательств Ib)Нестероидные противовоспалительные препараты
и колхицин доказано (в сравнении с плацебо) эффективны в терапии острого приступа артрита. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов должно учитывать индивидуальный риск желудочно-кишечного кровотечения и их кардиотоксичность. Ранее назначение противовоспалительной терапии при приступах артрита (в первые сутки) приводит к лучшему клиническому результату. Данные о сравнительной эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов и колхицина отсутствуют. Эффективность различных нестероидных противовоспалительных препаратов (как селективных, так и неселективных) сопоставима. При неэффективности монотерапии возможно использование комбинации нестероидных противовоспалительных препаратов и колхицина.• Не рекомендуется использовать
in the mechanism of decreased serum uric acid concentrations during acute gouty arthritis. J. Rheumatol. 2002;:1950-1953.• Chowalloor P.V., Keen H.I. A systematic review of ultrasonography in gout and asymptomatic hyperuricaemia. Ann Rheum Dis. 2013; №72 :638-645.• Bardin T., Bouée S., Clerson P., et al. Prevalence of gout in the Adult Population of France. Arthritis Care Res. (Hoboken). 2016;:261–266.• Trifirò G., Morabito P., Cavagna L., et al. Epidemiology of gout and hyperuricaemia in
Italy during the years 2005–2009: a nationwide population-based study. Ann Rheum Dis. 2013;:694–700.• Kuo C.F., Grainge M.J., Mallen C., et al. Rising burden of
gout in the UK but continuing suboptimal management: a nationwide population study. Ann. Rheum. Dis. 2015;:661–7.
• Wallace S.L., Robinson H., Masi A.T. et al. Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of gout. Arthritis Rheum. 1977;: 895—900• Елисеев М.С. Классификационные критерии подагры (рекомендации ACR/EULAR). Науч.- прак. ревматология. 2015;: 581-585.• Taylor W.J., Fransen J., Jansen T.L., et al. Study for Updated Gout Classification Criteria (SUGAR): identification of features to classify gout. Arthritis Care & Research. 2015;67 :1304-1315.РазработчикиВладимиров Сергей Александрович, к.м.н., Ассоциация ревматологов РоссииЕлисеев Максим Сергеевич, к.м.н., Ассоциация ревматологов России
Ильиных Екатерина Валерьевна, к.м.н., Ассоциация ревматологов РоссииМарусенко Ирина Михайловна, д.м.н., проф., Ассоциация ревматологов РоссииЧичасова Наталья Владимировна, д.м.н., проф., Ассоциация ревматологов России
Якупова Светлана Петровна, к.м.н., Ассоциация ревматологов РоссииРецензентНасонов Евгений Львович, академик РАН, проф., Ассоциация ревматологов РоссииПрофессиональные организации: Общероссийская общественная организация «Ассоциация ревматологов России»Конфликт интересов:Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:<4 мг/дл (<0,24 ммоль/л)Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:СилаОписаниеIaМета-анализ рандомизированных контролируемых
исследованийIbРандомизированное контролируемое исследование
IIaКонтролируемое исследование без рандомизацииIIbКвази-экспериментальное исследованиеIIIНеэкспериментальные описательные исследования, таких как сравнительные,корреляционные и исследования случай-контроль
IVСообщения или мнения экспертных комитетов или клинический опытМетоды, использованные для анализа доказательств:Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов. Таблица 5. Уровень убедительности А
Высокая достоверностьОснована на заключениях систематических обзоров. Систематический обзор получают путем системного поиска данных из всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их
качества и обобщения результатов методом метаанализаВ
Умеренная достоверностьОснована на результатах по меньшей мере нескольких независимых рандомизированных контролируемых клинических испытаний
СОграниченная достоверностьОснована на результатах
по меньшей мере одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например, без рандомизацииDНеопределенная достоверностьУтверждение основано на мнении экспертов (консенсус экспертов); клинические исследования отсутствуютПорядок обновления клинических рекомендаций.
Обновление клинических рекомендаций планируется проводить в зависимости от накопления новых данных о и факторов риска
гиперурикемии.• Рекомендуется всем пациентам в качестве «первой линии» терапии острого артрита
назначать нестероидные противовоспалительные препараты или колхицин, или глюкокортикоиды. Выбор конкретного препарата должен определяться исходя из наличия и Уровень убедительности рекомендаций
C (уровень достоверности доказательств IIb)• Не рекомендуется длительное
(в течении нескольких лет) поддержание сывороточного уровня мочевой кислоты ниже 180 мкмоль/л [62-67].Уровень убедительности рекомендаций
C (уровень достоверности доказательств III)Существуют данные клинических
исследований, показывающие чтолечение болезни, направленное на предотвращение образования и растворения имеющихся кристаллов моноурата натрия, возможно при достижении именно указанного сывороточного уровня мочевой кислоты (ниже точки насыщения). Более низкий целевой уровень мочевой кислоты в сыворотке крови у пациентов с хронической тофусной подагрой важен для более быстрого рассасывания имеющихся отложений кристаллов моноурата натрия. При очень низком уровне мочевой кислоты в сыворотке крови увеличивается риск некоторых заболеваний (болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, бокового амиотрофического склероза).проведения анализа синовиальной
их высокую чувствительность и специфичность.Для качественной диагностики подагры рекомендуется применение следующих принципов использования
инструментальных методов:Включение метода в современные критерии подагры
позволило увеличить их чувствительность с 0,85 до 0,92 и специфичность с 0,78 до 0,89.• Не рекомендуется проведение рентгенологического исследования суставов на ранних этапах болезни. Проведение рентгенологического исследования
помогает в проведении дифференциального диагноза и может демонстрировать типичные
признаки хронической подагры, но не информативно в ранней диагностике подагры [36, 37].Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств III)При остром подагрическом артрите рентгенологические изменения, как правило, определяются спустя 7-10 лет от дебюта заболевания, не всегда выявляются даже у пациентов с хроническим артритом и относятся к поздним проявлениям болезни. Выполнение рентгенографии вполне
оправдано для проведения дифференциального диагноза с травмами, другими заболеваниями костно-мышечной системы и
т.д. Формирование внутрикостных тофусов часто происходит одновременно с подкожными тофусами, поэтому рентгенологическое исследование используется и для определения тяжести тофусного поражения.• Рекомендуется проводить компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию только при подозрении на атипичное расположение тофусов. Их наличие может быть установлено при помощи компьютерной томографии: наличие мягкотканных депозитов промежуточной плотности, внутрикостных эрозий (тофусов) и магнитно-резонансной томографии: наличие мягкотканых депозитов на Т1 или
Т2 последовательных изображениях [36, 38, 39].Уровень убедительности рекомендаций
C (уровень достоверности доказательств III)При атипичной локализации тофусов (различные отделы позвоночника, таз) возможность их обнаружения с помощью магнитно-резонансной томографии, а также возможность контроля за эффективностью терапии доказана в нескольких крупных исследованиях. Однако, их изображение при проведении магнитно-резонансной томографии по своей характеристике вариабельно, что осложняет трактовку результатов и уменьшает ценность метода.Целью консервативной терапии является купирования острого или хронического артрита и дальнейшая профилактика
приступов артрита, а также предупреждение образования и растворение имеющихся кристаллов моноурата
натрия.Рекомендуется для выбора оптимальной терапевтической тактики
определение у всех пациентов:• Специфических факторов: количество предшествующих атак артрита, определение сывороточного уровня
3.2 Хирургическое лечение
мочевой кислоты, проведения рентгенографии суставов [],Уровень убедительности рекомендаций
3.3 Иное лечение
C (уровень достоверности доказательств III)• Стадии болезни: асимптоматическая гиперурикемия с отсутствием/наличием депозитов моноурата натрия, острый артрит/межприступный период, хроническая тофусная подагра) [33, 42,43, 44],
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств Ib)
• Общих факторов риска: возраст, пол, наличие ожирения, приём гиперурикемических препаратов, наличие сопутствующих заболеваний, наличие полипрагмазии, генетические факторы [33, 42, 44].Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств Ib)Бессимптомная гиперурикемия не приравнивается к подагре. В настоящее время нет данных, доказывающих необходимость проведения лекарственной терапии для
поддержания у таких пациентов нормоурикемии. В этом случае показана целесообразность терапии
коморбидных заболеваний, коррекция пищевого рациона и образа жизни. При назначении лечения более эффективна комбинация нефармакологических и фармакологических методов, чем монотерапия. При назначении терапии
необходимо принимать во внимание клиническую фазу заболевания (острый приступ артрита, межприступный период, хронический артрит, тофусная форма), сывороточный уровень мочевой
кислоты и частоту приступов артрита, наличие коморбидных заболеваний Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств
IIb)• Рекомендуется у больных с тяжелой тофусной
подагрой поддержание сывороточного уровня мочевой кислоты подагрой при имеющихся показаниях к назначению, в том числе, в комбинации с ингибиторами ксантиноксидазы (аллопуринол, фебуксостат). Приём диуретиков, особенно тиазидных и петлевых способствует росту урикемии, частоте обострений аритрита, что лимитурует их назначение пациентам с подагрой.Рекомендуется обучение каждого
пациента правильному образу жизни (уменьшение веса при ожирении, диета с ограничением пуринов животного происхождения, уменьшение приема алкоголя, особенно пива, подслащенных сахаром напитков):• Ограничение в пищевом
рационе богатых пуринами продуктов животного происхождения и снижение веса способствует снижению сывороточного уровня мочевой кислоты [36,82-86].Уровень убедительности рекомендаций
С (уровень достоверности доказательств III)• Алкоголь, особенно пиво и
крепкие спиртные напитки являются независимым фактором риска развития подагры [36, 84].Уровень убедительности рекомендаций
С (уровень достоверности доказательств III)Уровень убедительности рекомендаций
C (уровень достоверности доказательств высокие дозы колхицина, так как это почти всегда вызывает
нежелательные реакции. Рекомендуется начинать с низких доз с последующим их титрованием по схеме: 1,5 мг в первый день (1 мг и через час ещё 0,5 мг и 1 мг со следующего дня), что может быть достаточно у большинства пациентов [33,42,45, 54].Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств
4. Реабилитация
Ib)Доказано, что низкие дозы колхицина (до 1,5 мг в
5. Профилактика
сутки) не менее эффективны, чем высокие при лучшем профиле безопасности.• Рекомендуется введение глюкокортикоидов внутрисуставно или внутримышечно, назначение средних доз
глюкокортикоидов перорально с быстрой отменой (30-35 мг преднизолона в сутки в течение 3-5 дней с полной отменой препарата за 10-14 дней). Данная терапия эффективна и сопоставима по
Критерии оценки качества медицинской помощи
безопасности с нестероидными противовоспалительными препаратами влечении острого приступа | артрита [48, 55, 56]. | Уровень убедительности рекомендаций | |
|---|---|---|---|
C (уровень достоверности доказательств IIb)Терапия глюкокортикоидами доказано эффективна для купирования приступа артрита при | подагре, сопоставима с лечением | нестероидными противовоспалительными препаратами | |
по эффективности при | схожем профиле безопасности. Наиболее выгодно проведение | терапии глюкокортикоидами у | |
больных с моноартритом, при невозможности назначения нестероидных противовоспалительных препаратов | или колхицина. | • Назначение моноклональных антител | |
к интерлейкину(ИЛ)-1 (канакинумаб) рекомендуется пациентам с наличием абсолютных противопоказаний | и/или неэффективности нестероидных | противовоспалительных препаратов, колхицина и глюкокортикоидов | |
для купирования острого приступа артрита. Применение канакинумаба следует избегать при наличии инфекционных заболеваний .Уровень убедительности рекомендаций | B (уровень достоверности доказательств | Ib) | |
Эффективность канакинумаба при купировании приступа артрита при подагре превышает таковую у триамцинолона | ацетонида и колхицина. Учитывая большой период | полувыведения и длительность | |
эффекта, после купирования атрита целесообразно инициировать назначение уратснижающей терапии.• Рекомендуется проведение уратснижающей | терапии всем пациентам | со стойкой гиперурикемией | |
и острыми атаками артрита (с частотой приступа | ≥2 в год), хроническим артритом, наличием тофусов (независимо от локализации | и метода выявления |
B (уровень достоверности доказательств | Ib) | • Пациентам с дебютом | подагры в возрасте |
менее 40 лет, при наличии почечной патологии, коморбидных заболеваний, уратснижающую терапию следует инициировать сразу после первого приступа артрита. [33, 42]Уровень убедительности рекомендаций | B (уровень достоверности доказательств | Ib) | |
• Проведение уратснижающей терапии | в остальных случаях | (при неосложненной подагре) рекомендовано при неэффективности | |
нефармакологических методов лечения [33, 42]. | Уровень убедительности рекомендаций | B (уровень достоверности доказательств | |
Ib)Решение о проведении терапии должно быть принято индивидуально, учитывать баланс между | пользой и потенциальными | рисками и согласовано | |
с больным. Специальных исследований по сравнению различных критериев начала уратснижающей терапии не проводилось.• Рекомендуется для достижения | нормоурикемии и поддержания | уровня мочевой кислоты | |
ниже точки супернасыщения сывороточный уровнем холестерина назначение ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов) [].Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств | Ib). | Доказательства наличия у | |
отдельных препаратов (лозартан, блокаторы кальциевых каналов, фенофибрат и, в меньшей степени, ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы) дополнительного уратснижающего эффекта, позволяет применять их у больных с чем на 50% при олиго - или полиартрите.IV | D | Исследование синовиальной жидкости | |
или содержимого подкожного узла (тофуса) в поляризационном микроскопе для определения кристаллов и/или УЗИ «целевых» суставов, если не проводилось ранееIIb | C | Рентгенография «целевых» суставов, если не проводилось | |
ранее в течение 12 месяцевIIb | C | УЗИ почек, если не проводилось | |
в течение последних 6 месяцевIIb | C | • Насонова В.А., Барскова В.Г. Ранние диагностика и |
Список литературы
лечение подагры – научно обоснованное требование улучшения трудового и жизненного прогноза больных. Науч.-прак. ревматология. 2004;:5-7.• Zhang W., Doherty M., Barskova V., et al. EULAR evidence based
recommendations for gout. Part I: Diagnosis. Report of a task force of the standing committee for international clinical studies including therapeutics. Ann. Rheum. Dis. 2006;:1301-1311.• Елисеев М.С., Чикаленкова Н.А., Денисов И.С., Барскова В.Г. Факторы риска подагры: половые различия. Науч.-прак. ревматология. 2011;:28-31.
• Рекомендуется пациентам с
нормальной функцией почек в качестве препарата первой линии терапии назначение аллопуринола [33, 42].Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств
Ib)• Рекомендуется назначение препарата в исходно низкой дозе (50-100 мг ежедневно) с последующим увеличением
(при необходимости) по 100 мг каждые две-четыре недели, что особенно важно у пациентов с
почечной недостаточностью [68-70].Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)
Доказанная эффективность и хороший профиль безопасности (подтверждены несколькими рандомизированными контролируемыми исследованиями), низкая стоимость аллопуринола (подтверждена исследованиями с
проведением фармако-экономического анализа) позволяют использовать препарат в качестве «первой линии» уратснижающей терапии при сохранной функции почек. Применение тактики постепенной эскалации дозы позволяет
уменьшить риск кожных реакций и обострений
артрита в первые месяцы терапии.Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств
Приложение А1. Состав рабочей группы
Ib)
Фебуксостат может применяться
у больных с
мягкой и умеренной
почечной недостаточностью, его эффективность в
отношении влияния на
сывороточный уровень мочевой
кислоты при применении
средних доз препаратов
превышает таковую у аллопуринола. У больных подагрой
со сниженной функцией
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
почек фебуксостат чаще, чем аллопуринол позволяет достигать целевого уровня
мочевой кислоты.
Уровень убедительности рекомендаций 8–<10 мг/дл (0,48–<0,60 ммоль/л)
B (уровень достоверности доказательств
>4 недель от Ib)Растворение кристаллов моноурата
натрия в первые | месяцы от начала |
уратснижающей терапии может | приводить к увеличению частоты приступов артрита |
и плохой приверженности | к лечению. Нестероидные противовоспалительные препараты |
и колхицин, применяемые в низкой | дозе способны многократно (в 5-6 раз) уменьшить частоту приступов. Аналогичный эффект показан |
и для канакинумаба. Инициирование такой терапии | сохраняет актуальность на |
протяжении полугода и | должно быть обсуждено с пациентом.В качестве показаний |
к госпитализации следует | рассматривать• Не купирующийся на амбулаторном этапе подагрический |
артрит;• Отсутствие припухших суставов
или уменьшение их числа не менее
чем на 50% при олиго - или полиартрите.
Уровень убедительности рекомендацийD (уровень достоверности доказательств | IV) | • Рекомендуется коррекция гиперлипидемии, артериальной гипертензии, гипергликемии, ожирения и отказ от курения. Данная рекомендация является важным компонентом ведения больных с подагрой [33, 42, 76-79].Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств |
Ib) | • Рекомендуется у всех | пациентов с подагрой ограничить использование диуретиков, за исключением наличия жизненных показаний к их приему. В качестве альтернативы |
могут быть использованы | другие гипотензивные препараты | [].Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств III) |
• Рекомендуется использовать у | пациентов с подагрой, при имеющихся показаниях | к их назначению, лозартан, амлодипин и фенофибрат, так как эти препараты обладают умеренным |
урикозурическим эффектом [76-80].Уровень убедительности рекомендаций
C (уровень достоверности доказательств III).• Рекомендуется пациентам с подагрой и высоким в суставах по визуальной аналоговой шкале (ВАШ)IVD
Приложение А3. Связанные документы
Отсутствие припухших суставов или уменьшение их числа не менее
1) Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Ревматология». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 года N 900
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Название подсхемы «Этапы» блок – схемы «Алгоритм ведения клинических рекомендациях «Подагра»: 1.1 Алгоритм ведения
Рисунок 1. Название подсхемы «Диагностика» блок-схемы «Алгоритм ведения клинических рекомендациях «Подагра»: 1.2 Алгоритм ведения
Рисунок 2. Название подсхемы «Лечение острого артрита» блок-схемы «Алгоритм ведения клинических рекомендациях «Подагра»: 1.3 Алгоритм ведения
Рисунок 3. Название подсхемы «Назначение уратснижающей терапии» блок-схемы «Алгоритм ведения клинических рекомендациях «Подагра»: 1.4 Алгоритм ведения
Приложение В. Информация для пациентов
Подбор противовоспалительной терапии, в том числе, профилактической и уратснижающей, проводится строго под контролем лечащего врача.
При этом каждый пациент должен быть обучен самопомощи при развитии приступа артрита, должен быть осведомлён о целевом уровне мочевой кислоты, необходимости самостоятельно регулярно контролировать её уровень в крови при подобранной уратснижающей терапии в течение всей жизни.