Подагра на древнегреческом буквально означает «нога в капкане». И это не случайно: болевые ощущения, возникающие в суставах при подагре, бывают очень интенсивными.
В прошлом люди изображали этот недуг в виде дракона, который острыми зубами вцепился в первый палец стопы.
Ведь подагра известна человечеству очень давно: в летописях она описана как болезнь королей, аристократов, тучных людей. Интересно, что многие знаменитые художники, композиторы, ученые, политические деятели страдали подагрой. Есть даже мнение, что повышенный уровень мочевой кислоты, который отмечается при подагре, благотворно влияет на умственную и творческую деятельность.
Патогенез и симптомы
Патогенез подагры изучен хорошо. В основе болезни лежит повышенный уровень мочевой кислоты в крови. Но это не всегда обязательно для развития подагры: практические врачи часто видят высокий уровень кислоты у пациентов, но болезнь не развивается. Для ее возникновения важен высокий уровень мочевой кислоты в синовиальной жидкости сустава. А приступы подагры возникнут, если кислота из растворенного состояния перешла в кристаллическое.
Образование кристаллов мочевой кислоты в суставе приводит к развитию острого подагрического артрита. Под микроскопом они выглядят как множество иголок, которые вонзаются в ткани сустава, вызывая воспаление и нестерпимую боль. Сустав становится горячим на ощупь, распухает, появляется краснота, движения из-за боли резко ограничены.
Провокаторами образования мочевой кислоты в суставе могут быть переохлаждение, тесная обувь, повышенная нагрузка, обильное употребление мяса и алкоголя, а также прием мочегонных препаратов, в т. ч. с другими лекарственными средствами, аспирина, неправильный прием гипоурикемических средств (аллопуринол, фебуксостат). Могут спровоцировать подагру и стрессовые ситуации. Не редкость пациенты с первичной подагрой перед и после оперативного вмешательства.
Болезни почек, псориаз, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца приводят к гиперурикемии и могут провоцировать приступы подагры. И наоборот, гиперурикемия способствует прогрессированию перечисленных заболеваний. Встречаются и пациенты, у которых есть наследственная предрасположенность к подагре.
Классическим проявлением подагры считается острый артрит первого пальца стопы. Начинается, как правило, вечером с легкого дискомфорта в суставе, затем ночью или ранним утром появляются острейшие боли, которые приводят к затруднению передвижения и самообслуживания. Продолжительность первых приступов подагры обычно несколько дней. Закончиться первый приступ может самопроизвольно, без назначения лекарственных средств. Со временем продолжительность и частота приступов увеличиваются.
Диагностика
Характерная клиника начальной подагры не вызывает сомнений в диагнозе. Трудности в диагностике возникают при первичном обращении пациентов с многолетней подагрой, а также при атипичном поражении суставов. Многолетняя подагра характеризуется множественным поражением суставов, упорным, длительным течением, маскируется под другие болезни суставов. За свою долгую практику довелось наблюдать подагрическое поражение сухожилий и пяток, фасеточных суставов позвоночника, грудино-ключичных сочленений, плечевых суставов.
В сложных диагностических случаях помогает нахождение подагрических тофусов, которые могут быть размером от нескольких миллиметров до невероятно огромных. Подагрические тофусы — это по сути склады мочевой кислоты, куда она собирается при избытке в крови. Чаще всего тофусы появляются над суставами, в частности, в области локтевых суставов, нередко на ушных раковинах.
Работая со множеством пациентов, я наблюдал самые разные случаи образования тофусов, как редкие, так и типичные. Многие из них фотографировал и могу поделиться частью снимков (см. фото).
Особенности диеты
Мочевая кислота повреждает не только суставы. Выделяясь через почки, она образует уратные камни, травмируются канальцы почек, что может привести к почечной недостаточности.
Основная задача врача при лечении подагры — понижение уровня мочевой кислоты в крови пациента. Считается, что относительно безопасный уровень этой кислоты 350 мкмоль/л или меньше. К этой цифре необходимо стремиться, так как тогда вероятность развития приступа подагры будет минимальной.
Ошибкой практического врача станет определение уровня мочевой кислоты во время приступа подагры. Это совершенно неправильно, поскольку во время приступа уровень кислоты резко падает и результат анализа будет недостоверным.
В настоящее время мы видим рост заболеваемости подагрой, особенно среди мужчин. Связан этот рост с неправильным питанием, переизбытком в рационе мясной, жирной пищи, избыточным потреблением алкоголя. Женщины болеют подагрой значительно реже.
Очевидно, что диете при лечении подагры уделяется особое внимание. Так, при этом заболевании исключаются все продукты, богатые пуринами: бобовые (фасоль, горох, соя, чечевица и другие), щавель, шпинат, субпродукты, дичь, жирная рыба, мясо молодых животных (телятина, молодая баранина, особенно мясо цыплят-бройлеров), первые блюда на мясных, костных, рыбных бульонах (уха), консервы из мяса, рыбы, пиво и другие алкогольные напитки, шоколад, крепкий чай, кофе. У некоторых моих пациентов приступы подагры были спровоцированы употреблением помидоров, арбузов.
Избыток пищевых жиров препятствует выведению мочевой кислоты почками и провоцирует острый приступ подагры, поэтому больным следует исключить продукты, богатые жирами, особенно пациентам с избыточной массой тела, повышенным холестерином в крови. Исключаются свиной жир, сливочное масло, сметана, майонез. Предпочтение отдается растительному маслу — 30 мл (2 столовые ложки) в сутки.
В период обострения подагры мясные продукты под запретом. Вне обострения болезни допускается отварное нежирное мясо (свинина, говядина) 2–3 раза в неделю, а также отварная рыба (тоже 2–3 раза в неделю).
Рекомендации
Пациентам с подагрой рекомендуются все молочные продукты кроме сливочного масла и сметаны без ограничений в случае их переносимости. Каши на воде или молоке, блюда из свеклы, моркови, капусты, огурцов, кабачков, тыквы, сладкого перца, картофеля, хлебобулочные, мучные изделия без ограничений, если нет избыточного веса. Одно вареное яйцо ежедневно. Вода — кипяченая или мягкая питьевая от 1,5 до 2 литров в сутки, морсы, кисели из клюквы, брусники, черники.
Пациентам с избыточным весом показаны разгрузочные дни. Это могут быть молочные (кефирные) дни, когда можно употреблять 1–1,5 л кефира в сутки, или творожные — 200–250 г творога в сутки 1 раз в неделю. Также раз в неделю может быть разгрузочный день из овощей, овощные и молочные разгрузочные дни можно сочетать. А вот полное голодание при подагре противопоказано.
Таким образом, соблюдение диеты — крайне важная часть лечения. Так быстрее достигается целевой уровень мочевой кислоты, уменьшается доза лексредств, которые понижают уровень кислоты (аллопуринол, фебуксостат).
Лекарственная терапия
Фебуксостат — основное лекарственное средство, позволяющее эффективно снижать уровень мочевой кислоты в крови. Благодаря своей эффективности этот препарат в качестве гипоурикемического средства в последнее время активно вытесняет аллопуринол из терапевтической практики. Фебуксостат в аптечной сети реализуется под двумя торговыми названиями: аденурик и подагрум.
Прежде чем рекомендовать фебуксостат, необходимо купировать острый приступ подагры у пациента. С этой целью назначают НПВС, колхикум-дисперт по 1 мг через 2 часа в общей дозе 8 мг в сутки в течение 2–3 дней до стихания боли. При недостаточной эффективности такого лечения вводится бетаметазон (ребоспан, бетаспан, дипроспан) 1 мл внутрисуставно или внутримышечно.
Если в момент начала приступа подагры (обычно вечером, с легкого дискомфорта в области пораженного сустава) незамедлительно начать лечение НПВС, колхицином, то острейший приступ не развивается. У человека появляется шанс утром пойти на работу, а не на больничный.
После купирования острой боли назначается фебуксостат (аденурик, подагрум) в дозе 40 мг одновременно с НПВС 7 дней, затем НПВС отменяется, доза фебуксостата увеличивается до 80 мг в сутки. Через 3 месяца приема этого препарата определяется уровень мочевой кислоты в крови. Если целевой уровень достигнут, дозу фебуксостата можно уменьшить до 40 мг в сутки или через день при условии поддержания целевого уровня мочевой кислоты в дальнейшем. Подобранную дозу препарата пациент должен принимать в течение многих лет под контролем уровня кислоты 2–3 раза в год.
Если пациент принимает мочегонные препараты, их следует отменить или назначать в минимальной дозе по согласованию с лечащим врачом, так как мочегонные препараты снижают эффективность фебуксостата.
Cлучай из практики
Пациент, 56 лет. Жалобы на интенсивную боль в большом пальце правой ноги. Впервые боль возникла вечером, перед сном, но к утру почти прошла, и мужчина отправился на работу. Через несколько дней история повторилась, но к утру боль не стихла, палец покраснел, распух, малейшее прикосновение вызывало настолько сильную боль, что жена позвонила в скорую помощь. Пациент поступил в ревматологическое отделение областной больницы.
Было назначено лечение: НПВС (диклофенак) по 3 мл в/м 1 раз в день, колхикум-дисперт 0,5 мг по 3 таблетки через 2 часа до 6 мг в сутки, омепразол 20 мг в сутки на время приема НВПС. После купирования острой боли назначен фебуксостат 40 мг в сутки и нимесулид 100 мг 1 раз в день на протяжении 7 дней. Затем нимесулид отменен, больной продолжил принимать фебуксостат по 40 мг в день в течение 3 месяцев.
Спустя 3 месяца у пациента был определен уровень мочевой кислоты 250 мкмоль/л. Наряду с соблюдением диеты рекомендован дальнейший прием фебуксостата по 40 мг через день с контролем уровня мочевой кислоты через 6 месяцев.
Выводы
Многолетний систематический прием фебуксостата в сочетании с соблюдением диеты позволит пациенту значительно снизить вероятность возникновения приступов подагры, будет способствовать уменьшению и исчезновению подагрических тофусов и уратных камней в почках.
Фото предоставлены Я. Евко.
МКБ-10
M10 Подагра
• Причины
• Факторы риска
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы подагрического артрита
• Диагностика
• Дифференциальная диагностика
• Лечение острого подагрического артрита
• Прогноз
• Профилактика
• Цены на лечение
Общие сведения
Острый подагрический артрит – самая распространенная разновидность артрита у мужчин старше 40 лет. Является второй стадией подагры, развивается после бессимптомной гиперурикемии. Пик заболеваемости у представителей сильного пола приходится на 40-50 лет, у женщин – на 60 и более лет. Патология редко выявляется у мужчин младше 30 лет и женщин, не достигших возраста менопаузы. Среди пациентов до 50 лет наблюдается 6-7-кратное преобладание мужчин, в последующем разница в половом распределении постепенно уменьшается.
Острый подагрический артрит
Классификация
Подагра может быть первичной или вторичной (симптоматической). В основе первичной формы лежит усиленная продукция мочевой кислоты или ее недостаточное выделение через почки. Симптоматический вариант развивается при приеме лекарств, патологиях почек, наследственно обусловленных дефектах энзимов, миелопролиферативных заболеваниях.
Тяжесть подагрической атаки определяют по выраженности болевого синдрома. При оценке боли менее 4 по десятибалльной шкале острый подагрический артрит считают слабо выраженным, при 5-6 – умеренно выраженным, при 7 и более – тяжелым. Эффективность купирования приступа напрямую зависит от времени обращения пациента за медицинской помощью. Если после появления симптомов прошло менее 12 часов, артрит считается ранним, от 12 до 36 часов – своевременно диагностированным, более 36 часов – поздним.
Распространенность острого процесса оценивают по количеству вовлеченных суставов:
• один и более мелких;
• 1-2 средних или крупных;
• 3 и более крупных либо 4 и более средних и крупных, либо регионарное поражение (полиартикулярная подагра).
Симптомы подагрического артрита
При первых приступах подагры у абсолютного большинства больных поражаются дистальные суставы ног. Первое место по распространенности занимает 1 плюснефаланговый сустав (более половины от общего количества случаев), возможно вовлечение других отделов ступни, колена, голеностопа, локтя, лучезапястного сустава, суставов кисти. Поражение крупных суставов никогда не развивается в дебюте, может наблюдаться при последующих обострениях.
Локализация артрита в значительной степени определяется возрастом и полом больного. Мужчины чаще страдают от воспаления большого пальца. У женщин на раннем этапе подагры, как правило, возникают поли- или олигоартриты с вовлечением дистальных отделов рук. У пожилых пациентов преимущественно выявляется полиартикулярное поражение верхних конечностей с быстрым образованием тофусов.
Острый артрит чаще манифестирует ночью или рано утром. В пораженном суставе внезапно появляется боль. Болезненные ощущения быстро нарастают, становятся крайне интенсивными, достигают максимума через несколько часов. Отмечается «симптом простыни» – резкая болезненность от обычного прикосновения ноги к ткани. Сустав опухает, кожа над ним краснеет, приобретает блестящий «глянцевый» вид.
Время формирования тофусов сильно различается. В большинстве случаев они появляются через несколько лет с момента дебюта подагры, когда артрит приобретает хроническое течение. Но иногда данные образования обнаруживаются уже через пару месяцев после манифестации заболевания, поэтому их наличие стоит проверять даже при первых подагрических атаках.
Дифференциальная диагностика
Признаки подагрической атаки достаточно специфичны, однако похожая картина может наблюдаться и при некоторых других патологиях, в частности – бурсите, инфекциях мягких тканей. Состояние следует дифференцировать с пирофосфатным, септическим, реактивным артритами. В ряде случаев требуется различение с псориатическим, посттравматическим, ревматоидным артритами. Иногда приходится исключать периферическую форму спондилоартрита, рожистое воспаление, остеоартроз.
Лечение острого подагрического артрита
Основу терапии составляют лекарственные препараты системного и местного действия. Используются медикаменты следующих групп:
Если больной уже принимает ингибитор ксантиноксидазы, дозу снижают на 30-50%. Полная отмена нежелательна, поскольку возобновление лечения может вызвать новый приступ. Если ранее препарат не применялся, в схему терапии его не включают, так как он провоцирует утяжеление течения и увеличение продолжительности атаки. Физиотерапевтические процедуры при остром состоянии противопоказаны, потому что не обеспечивают желаемого результата, могут вызвать ухудшение.
Прогноз
Приступ завершается через 7-10 дней. Поскольку острый подагрический артрит является проявлением уже существующего заболевания – подагры, полное излечение невозможно, но при адекватной терапии, соблюдении врачебных рекомендаций прогноз благоприятный. Неблагоприятными прогностическими факторами считаются молодой возраст, наличие прогрессирующих заболеваний почек, тяжелых сопутствующих патологий.
Профилактика
Вероятность возникновения новых подагрических атак уменьшается при соблюдении специальной диеты, отказе от алкоголя, нормализации массы тела, лечении провоцирующих и сопутствующих заболеваний. При наличии показаний пациентам назначают гипоурикемические и урикозурические препараты.