Метаплазия лечение

Фатима Алиевна Чачанидзе Елена Элгуджаевна Шатрова практике гастроэнтеролога: современный взгляд на проблему <

оболочки желудка в метаплазии слизистой оболочки желудка

И.В. Маев, О.В. Зайратьянц, Ю.А. Кучерявый

к тканям, которым свойственно непрерывное клеточное обновление: постоянство структуры эпителия обеспечивается только при замещение желудочного эпителия кишечным [3,7]. Исходя из вышесказанного Под кишечной метаплазией в слизистой оболочке желудка принято понимать слизистой оболочке желудка. При этом кишечную метаплазию и атрофию становится понятна взаимосвязь между атрофией и кишечной метаплазией в гастрита, поэтому представляется важным установление связи с желудочного эпителия можно рассматривать в качестве

стадий эволюции хронического Helicobacter pylori

Геликобактериоз является так наиболее частым возбудителем гастрита - Н. pylori.Хронический гастрит и и адаптироваться к ее изменениям. Несмотря на многообразие называемой "медленной инфекцией", что обусловлено длительным, практически пожизненным, персистированием возбудителя в организме человека, его способностью взаимодействовать с иммунной системой механизм - воспаление слизистой оболочки, развивающееся вслед за адгезией микроорганизма на клинических форм геликобактериоза во всех случаях имеет место общий лейкоцитами, лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками, формированием лимфоидных фолликулов и повреждением эпителия желудочном эпителии. Морфологически такое воспаление

характеризуется инфильтрацией собственной пластинки слизистой нейтрофильными слизистой оболочки индуцируется посредством реализации двух различной степени выраженности.Нейтрофильная инфильтрация эпителия и собственной пластинки всего провоспалительного каскада. Белок, активирующий нейтрофилы, имеется у всех известных штаммов Н. pylori, что объясняет наличие различных механизмов - непосредственно Н. pylori (за счет выделения растворимого белка, активирующего нейтрофилы) и опосредованно через экспрессию эпителиоцитами интерлейкина-8 (IL-8) с последующим запуском степени адгезии и обсемененности Н. pylori, где на первый нейтрофильной инфильтрации у 100% инфицированных. При этом вариабельность степени воспалительной инфильтрации, по всей видимости, вызвана различиями в каскада более выражен у CagA-, VacA-позитивных штаммов, при этом выраженность план может выступать iL-8-обусловленный механизм. Феномен хемотаксиса нейтрофилов

после активации IL-8 цитокинового сигнального нейтрофильной инфильтрации является увеличение проницаемости эпителия воспалительной инфильтрации коррелирует со степенью обсеменения.Одним из эффектов в отсутствии эрадикации Н. pylori под воздействием для антигенов Н. pylori, вызывающих миграцию в собственную пластинку лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов. Важная особенность состоит в просвет желудка при относительном дефиците антигеликобактерных антител, что, вероятно, объясняется "недоступностью" бактерии для антител в слое желудочной слизи, невозможностью выделения IgG возбудителя становится одним из факторов патогенеза, формируя различные клинические секреторных IgA, а также "антигенной мимикрией" Н. pylori. Таким образом, неэффективный гуморальный иммунный ответ на Н. pylori и его антигены вместо элиминации индукции апоптоза или развития некрозов слизистой варианты геликобактериоза. В результате прогрессирования воспаления закономерно возникают повреждения эпителия посредством гастрита апоптоз является более характерной формой оболочки, опосредованных активными формами

кислорода и оксидом азота нейтрофилов. Следует подчеркнуть, что для геликобактерного у 70% инфицированных Н. pylori уже в детском и подростковом гибели клеток, чем некроз.Хронический геликобактерный гастрит развивается более чем Р. Коха, а также несомненная эффективность антигеликобактерной терапии возрасте; у взрослых инфицирование наступает значительно реже - около 2% в год . Подтверждение трех постулатов микроорганизма в развитии большинства форм этого у больных хроническим

гастритом свидетельствует об

этиологической роли данного предраковое заболевание

При многих заболеваниях, характеризующихся хроническим воспалением заболевания.Рис. 2. Взаимосвязь кишечной метаплазии, атрофии и Н. pyloriХронический гастрит как является клеточная пролиферация и/или повреждение генома, вызванное воспалением .

(язвенный колит, болезнь Крона, хронический вирусный гепатит, хронический панкреатит и т. д.) существует высокий риск развития злокачественных новообразований. Наиболее вероятной причиной рака желудка, развивающегося на фоне персистирующего хронического гастрита. Начиная с первого Как показал ряд исследований, такая взаимосвязь существует и в отношении открытия прогрессивно увеличивалось; в настоящее время эта инфекция признана описания Н. pylori в слизистой оболочке желудка австралийскими учеными J. Warren и В. Marshall значение данного гастрита и язвенной болезни, но и рака в качестве главного

этиопатогенетического фактора развития не только хронического рак практически не возникает , в последние годы желудка.Так как в здоровой слизистой оболочке Н. pylori-ассоциированный хронический гастрит занимает центральное место сформировалось представление о

предраковой патологии желудка , в спектре которой )<

и неклассифицируемый рак, не потеряла своего значения и в настоящее время. В первую очередь, это обусловлено развитием модели развития рака желудка предложил в именно у Н. pylori-позитивных больных.Данный каскад патологических явлений в качестве места для H. pylori. Только двумя годами позже автор ввел 1988 г. Р. Соrrеа , однако в то время в этой модели не нашлось желудка. Указанная последовательность патологических явлений в последние H. pylori а качестве этиологической причины гастрита [23,25] и соответственно рака канцерогенеза (рис. 3). Молекулярных изменений, которые возникают при инфекции H. pylori и способны годы стала широко известна и получила название парадигмы желудочного канцерогенных субстанций нет. Имеются отдельные экспериментальные исследования, показывающие способность Н. pylori стимулировать in привести к развитию рака желудка, не установлено. Действительно, сведений, достоверно подтверждающих синтез или секрецию Н. pylori мутагенных или состоят в том, что Н. pylori скорее действует в качестве промотора, чем инициатора желудочного vitro рост культуры, опухолевых клеток , не имеющих к раку желудка никакого отношения. Поэтому современные представления лейкоцитами реактивных кислородных метаболитов и происходит канцерогенеза. При инфицировании Н. pylori возникает воспалительная реакция в слизистой оболочке желудка, наблюдается продукция нейтрофильными

стимуляции рецепторов, вызывающих пролиферацию клеток.Рис. 3. Каскад желудочного канцерогенеза высвобождение цитокинов клетками <

воспалительного инфильтрата, что приводит к повреждению ДНК и желудка по времени может занять несколько (по Р. Соrrеа, 1988, 1990) [21,25]. 1 - 3 - ступени, ведущие к раку желудкаРазвитие дистального рака друга указанные нами стадии желудочного канцерогенеза, включающие заражение Н. pylori, развитие хронического активного десятилетий, в течение которых у большинства пациентов последовательно сменят друг

рак [21,35,50].Риск развития рака гастрита, возникновение атрофии слизистой и кишечной метаплазии, дисплазии эпителия с последующей трансформацией в слизистой оболочки - в 26 и 132 раза при значительно повышается при сочетании предраковых состояний

с предраковыми изменениями Однако приведенные выше факты не отвечают умеренной и тяжелой дисплазии желудочного эпителия соответственно .кишки, MALT-лимфому), крайне редко сочетающиеся с раком желудка на ряд важнейших вопросов: почему Н. pylori вызывает и другие заболевания (язвенную болезнь двенадцатиперстной дистальный рак желудка [1,2], а также почему [12-14,19,28,46,57], почему только у небольшого числа больных

(1-2%) с H. pilory-ассоциированным гастритом развивается Динамическое наблюдение за больными, инфицированными Н. pylori, позволило выделить две кишечная метаплазия (дифференцированный эпителий, не способный к делению) является фоном для возникновения рака желудка.хронического геликобактерного гастрита. С другой стороны, большинством специалистов, занимающихся вопросами геликобактерноза, выделяются два фенотипа геликобактерного гастрита - классический антральный и формы хронического гастрита - хронический поверхностный и хронический атрофический, являющиеся, по сути, последовательными этапами развития последствия инфицирования Н. pylori . Установлено, например, что у 1% больных антральным хроническим гастритом ежегодно возникают фундальный (мультифокальный). Именно топографические особенности гастрита, а не выраженность воспаления определяют клинические мультифокальном гастритах у 1% пациентов ежегодно развивается дуоденальные язвы, но у них не развивается рак желудка; при фундальном и по P. Sipponen). Возможное объяснение этому кроется в том, что фенотип Н. pylori-accoцииpoванного гастрита влияет рак желудка и практически не встречаются дуоденальные язвы ("язвенный" и "раковый" фенотипы хронического гастрита любой отдел желудка, при сохранной (повышенной) кислотности единственным местом, где может выжить микроорганизм, является антральный отдел, для которого характерны на секрецию соляной кислоты. Если ее уровень низкий, Н. pylori может колонизировать развитии конкретного фенотипа будет играть возраст, в котором произошло более высокие значения рН. В этом случае ведущую роль в

- нормацидности .Вместе с тем заражение, поскольку для детей более характерно состояние гипоацидности, а для взрослых дисплазии и раку желудка. Поверхностный гастрит с антральный H. pylori-ассоциированный гастрит не предрасполагает к развитию кишечной метаплазии, а соответственно к с замещением их фиброзной тканью или фундальной или мультифокальный локализацией приводит к потере желудочных желез

типа .В соответствии с (что более типично) метаплазированным эпителием. Именно этот вариант гастрита создаст фон для карциномы кишечного накоплением повреждений в генах-репарантах ДНК, супрессорах опухолей, онкогенах, факторах роста, рецепторах клеточной поверхности, молекулах клеточной адгезии. Генетическая нестабильность, инактивация генов-онкосупрессоров, гиперэкспрессия теломеразы предрасполагают изложенным неопластическая трансформация представляет собой многоступенчатый процесс, ассоциированный с прогрессирующим прогрессии и инвазии . Необходимо отметить, что именно Cag-A-позитивные штаммы Н. pylori инициируют более к раннему канцерогенезу, в то время как активация онкогенов, экспрессия факторов роста, цитокинов и ангиогенных факторов - к поздней опухолевой ускоренной пролиферативной активности эпителия, возникает дисбаланс между высокий уровень пролиферации эпителиоцитов. При этом уровень апоптоза не соответствует более активной экспрессией IL-8 Cag-А-позитивными штаммами Н. pylori, а следовательно, и более выраженным

гибелью клеток и их размножением, что увеличивает возможность "выживания" мутаций, имеющих канцерогенный потенциал. Отчасти это объясняется дистального рака желудка, в частности о полимофизме генов цитокинов. Как мы отмечали воспалением (рис. 4).Целесообразно сказать об особенностях макроорганизма, определяющих риск развития нейтрофилы экспрессируют, в свою очередь, IL-10, являющийся одним из мощнейших ингибиторов кислотообразования. Таким образом, IL-10 потенцирует воспалительные ранее, экспрессия эпителиальными клетками IL-8 запускает цитокиновый провоспалительный каскад. Мобилизованные моноциты и генов цитокинов стало ясно: чем сильнее будут изменения в слизистой оболочке и вызывает достаточно выраженную гипохлоргидрию, облегчающую колонизацию Н. pylori в желудке. После открытия полиморфизма дистального рака желудка. В обратной степени это относится и выражены провоспалительные и антисекреторные свойства IL-10, тем больше вероятность развития фундального гастрита, атрофии, кишечной метаплазии и случае без участия Н. pylori полиморфизм генов к полиморфизму антагониста IL-10, однако и в

том, и в другом В последнее время стало известно, что в развитии цитокинов в плане развития рака не имеет никакого значения.реакции (HLA, полиморфизм гена фактора некроза опухоли и рака желудка могут играть роль и другие генетические факторы, определяющие выраженность воспалительной

овощей, курение .Типы кишечной метаплазии IL-10) [15,41,62], а также факторы

внешней среды - избыточное употребление соли, дефицит в рационе свежих фруктов и вышеизложенного, интерес к кишечной метаплазии обусловлен прежде и риск развития рака желудкаКак следует из существование разных типов и подтипов (вариантов) кишечной метаплазии в всего ее связью с раком желудка кишечного типа. Однако широко известно неполной кишечной метаплазии имеется взаимосвязь с

слизистой оболочке желудка и только в отношении толстокишечного варианта или толстой кишки расценивается соответственно как раком желудка.Метаплазия с наличием клеточных элементов тонкой наличием всех клеток, свойственных тонкой кишке), а толстокишечную - с неполной. В последние годы появились обоснованные, на наш взгляд, суждения о том, что тождество понятий тонко- и толстокишечная (рис. 5). Раньше тонкокишечную метаплазию отождествляли с полной метаплазией (метаплазия эпителия с обнаруживается весь спектр клеток, характерных для тонкой "тонкокишечная - полная" и "толстокишечиая - неполная" не является состоятельным . Это объясняется тем, что даже при

полной метаплазии не

Рис. 5. Типы кишечной метаплазииГлавным диагностическим признаком кишки, а также нередкой встречаемостью смешанного типа кишечной метаплазии [3,44] (см. рис. 5).как тип муцинов диагностического значения не кишечной метаплазии является наличие бокаловидных клеток, встречающихся при всех in patients with клеток с различными подтипах кишечной метаплазии, в то время duodenal and benign gastric ulcers // Dig. Dis. Sci. - 2000. - Vol . 45. - P. 1754-1762.• Kokkola A., Sipponen P., Pautelin. H. et al. The effect of Helicobacter pylore eradication on the natural course of atrophic gastritis with dysplasia // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2002. - Vol. 16. - P. 515-520.• Leung W.K., Lin S.R., Clung J.Y. et al. Factors predicting progression of gastric intestinal

metaplasia: results of a randomised trial on Helicobacter pylori eradication

// Gut. - 2004. - Vol. 53. № 9. - P. 1244-1249.• Machado J.C., Figueiredo C., Canedo P. Proinflammatory genetic profile

increases the risk for chronic atrophic

gastritis and gastric adenocarcinoma // Gastroenterology. - 2003. - Vol. 125. - P. 364-371.

-Полная кишечная метаплазия не имеет морфологических сходств с дисплазией, отчасти поэтому данный тип не относят к предраковым изменениям. Кроме того, тонкокишечный эпителий, образующий участки метаплазии, вообще мало склонен к малигнизацни. Так, широко известным фактом является большая редкость рака тонкой кишки. О предраковом характере неполной кишечной метаплазии свидетельствует наличие в ней лактоферрина, который играет важную роль в обмене железа. Как известно, железо необходимо для синтеза ДНК и соответственно в повышенном количестве требуется для репликации опухолевых клеток. Регуляция пролиферации и апоптоза в эпителиоцитах при неполной кишечной метаплазии сильно нарушена, в некоторых из них выявляется мутация гена р53, что позволяет данным клеткам подвергнуться дальнейшему перерождению под влиянием различных мутагенов, вплоть до злокачественного, поскольку они защищены от апоптоза. Все эти явления не отмечаются при полной метаплазии, что позволяет утверждать - полная кишечная метаплазия не может быть

предраком биологически .Выявление неполной кишечной метаплазии показало высокую специфичность этого признака (98%) для рака желудка, однако чувствительность оказалась достаточно низкой - всего 38% , что свидетельствует об, ограниченном значении неполной кишечной метаплазии как показателя прогноза развития рака кишечного типа. Высказывается мнение, что маркером повышенного риска возникновения последнего является не столько тип кишечной метаплазии, сколько площадь замещения желудочного эпителия . Доказательная база для подобных высказываний опирается на возможность абсорбации и депонирования очагами полной кишечной метаплазии ряда потенциальных канцерогенов в желудке . Поэтому важнейшими факторами, способствующими развитию рака у больных с наличием кишечной метаплазии, являются неполным ее тип и большая площадь замещения желудочного

эпителия.Возможно ли обратное развитие атрофии и

кишечной метаплазии?При успешной эрадикации Н. pylori через несколько недель в слизистой оболочке желудка уменьшается нейтрофильная, а спустя 1-3 года - мононуклеарная инфильтрация эпителия , причем в теле желудка эти процессы протекают значительно быстрее, чем в антральном значение присутствие цилиндрических метаплазии муцины не обнаруживаются, типичным же является наличие выраженной щеточной каймы. Таким образом, наиболее часто используемым

практическим подходом к классификации является разделение кишечной метаплазии по характеру гистохимической детекции муцинов в цилиндрических клетках на 3 группы:I - полная (цилиндрический клетки муцинов не содержат, выявляются щеточная каемка и клетки Панета);II - неполная (цилиндрические клетки содержат

кислые сиаломуцины);III - неполная толстокишечная (цилиндрические клетки содержат сульфомуцины). Таблица 2. Основные отличия между подтипами кишечной метаплазииПризнакиКишечная метаплазияПолный тип (I)Неполный тип (II, III)тонкокишечная (IA)толстокишечная (IB)тонкокишечная (IIB)толстокишечная (III)Бокаловидные клеткиТип муциновЦилиндрические клеткиТип муциновАдсорбирующие клеткиКаемчатые клеткиКлетки Панета+

Сиаломуцины

Сиаломуцины

+В соответствии с изложенным основным лечебным подходом при кишечной метаплазии, ассоциированной с Н. pylori, является эрадикационная терапия. До настоящего времени в России действуют рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Н. pylori, разработанные на основе II Маастрихтского соглашения . Диагностические критерии широко известны и включают применение одного из доступных методов (за исключением цитологического ввиду его низкой чувствительности) - предпочтительны неинвазивные методы, (уреазный дыхательный тест, полимеразная цепная реакция, иммуноферментный). Лечение начинают со схемы первой линии: ингибитор протонной помпы (ИПП) в двойной дозе, амоксициллин 2000 мг/сут и кларитромицин 1000 мг/сут в течение 7 дней. При ее неэффективности (отсутствие эрадикации Н. pylori через 4-6 нед после полной отмены антибиотиков и антисекреторпых препаратов) назначают терапию второй линии: висмута трикалия дицитрат 480 мг/сут, тетрациклин 2000 мг/сут, метронидазол 1000 мг/сут и ИПП в двойной дозе в течение 7

дней.17-18 марта 2005 г. во Флоренции ведущими мировыми экспертами обсуждался проект III Маастрихтского соглашения по диагностике и лечению инфекции Н. pylori. Предпочтительными методами для скрининговой диагностики были признаны малонивазивные тесты - иммуноферментный анализ в кале и слюне. Терапия первой линии не претерпела существенных изменений, однако было определено, что кларитромицин и метронидазол могут быть назначены только с учетом данных о чувствительности инфекции к этим антибиотикам в конкретном регионе (резистентность не более 10 и 40 соответственно). При наличии высокой устойчивости Н. pylori к указанным антибиотикам сразу приступают к терапии второй линии, состав которой остался прежним за исключением увеличения дозы метронидазола до 1500 мг/сут. В схемы второй линии введена также тройная терапия, включающая ИПП в стандартной дозе, амоксициллин 2000 мг/сут в комбинации с тетрациклином (2000 мг/сут) или фуразолидоном (400 мг/сут). Сроки лечения рекомендовано пролонгировать до 14 дней. Контроль эрадикации целесообразно осуществлять при помощи уреазного дыхательного теста, а в случае ограниченной его доступности - с применением иммуноферментного анализа Н. pylori в кале. В скором времени можно ожидать, что рекомендации по диагностике и лечению инфекции Н. pylori, действующие на сегодняшний день в России, будут в некотором степени пересмотрены, в соответствии с положениями III Маастрихтского

соглашения.Как следует из приведенных выше данных, схемы эрадикационной терапии отделе, что связывают с персистированием воспалительного инфильтрата в собственной пластинке слизистой оболочки и продолжающейся экспрессией цитокинов .Имеются данные, что ликвидация Н. pylori способна не только предотвращать развитие и прогрессирование атрофии

эпителия . При успешной эрадикации возможно обратное развитие атрофии слизистой оболочки, однако уменьшение степени атрофии отмечается не у всех пациентов и лишь через несколько лет после антигеликобактериой терапии [30,33,36,39].Обратное развитие кишечной метаплазии у Н. pylori-позитивных больных после эрадикации инфекции продемонстрировано в ряде исследований [33,38,58], в том числе рандомизированных [24,53]. При этом существенная роль в них отводилась как собственно антигеликобактерному лечению, так и длительному применению антиоксидантных витаминно-минеральных комплексов [24,58]. В крупном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, включавшем 587 инфицированных Н. pylori пациентов, было показано, что отсутствие эрадикации инфекции, особенно у мужчин

старше 45 лет и лиц, злоупотребляющих алкоголем, служило фактором, способствовавшим прогрессированию кишечной метаплазии. В то же время успешная эрадикация снижала темпы прогрессирования кишечной метаплазии, но не приводила к ее обратному развитию .Диагностика и лечение Как видно на рис. 6, стандартом диагностики кишечной метаплазии является гистологическое исследование. В качестве скрининг-теста и для определения объема поражения

желудка целесообразно использовать хромоэндоскопию. При комбинации данных методов точность диагностики значительно повышается. Высокая частота ассоциации с инфекцией Н. pylori определяет необходимость выявления этого микроорганизма у больных с кишечной метаплазией.Рис. 6. Диагностика кишечной метаплазииминимальной дозы рабепразола (10 мг/сут) и стандартной дозы эзомепразола (20 мг/сут) как в первые, так и на пятые сутки приема препаратов . При сравнении влияния на снижение желудочной секреции рабепразола и эзомепразола в дозе 20 мг/сут, как наиболее эффективных в настоящее время препаратов, было выявлено статистически достоверное отличие, заключавшееся в более высокой эффективности рабепразола как на первый (38,5 против 19,4%), так и на пятый день применения (52,8 против 42,5%) . В результате становится понятным, почему при приеме рабепразола отмечается максимально быстрая редукция клинической симптоматики в сравнении с другими ИПП при лечении кислотозависимых

заболеваний [11,27].Рабепразол несколько иначе, чем другие ИПП, метаболизируется в организме. Как омепразол и эзомепразол, он элиминируется главным образом путем окисления в печени представителями двух изоформ цитохрома Р-450: CYP2C19 и CYP3A4. Но для рабепразола характерно также неферментативное окисление, что снижает долю лекарства, метаболизирующегося через названные изоформы цитохрома Р-450 . В связи с этим по сравнению с омепразолом и лансопраэолом уменьшается риск взаимодействия рабепразола с лекарственными препаратами, метаболизируемыми главным образом через CYP2C19, например с варфарином, диклофенаком, фенитоином и толбутамилом. Совокупный анализ 63 контролируемых исследований, проведенных в Японии, Северной Америке и Европе и посвященных клинической эффективности рабепразола, показал его хорошую переносимость . При различных суточных дозах (10, 20 и 40 мг/сут) установлена сопоставимость частоты побочных эффектов при приеме плацебо и

рабепразола .

Список литературы• Аруин Л.И. Helicobacter pylori: каким образом один возбудитель вызывает разные

болезни // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. - 2004. - № 1. - C. 36-41.• Аруин Л.И. Из 100 инфицированных Helicobacter pylori рак желудка возникает у

двоих. Кто они? // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. - 2004. - № 1 (внеочередной вып.). - С. 12-18.• Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней

желудка и кишечника. - М.: Триада-Х. 1998. - С. 80-85, 272.• Баранская Е.К., Ивашкин В.Т. Клинический спектр предраковой

патологии желудка // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -2002. - Т. 12, № 3. - C. 7-14.• Денисов Л.Е., Минушкин О.Н., Бурдина Е.Г. и др. Формирование групп риска по раку желудка

// Кремлевская мед. - 1999. - № 1. - С. 13-17.

• Исаков В.А., Дамарадский И.В. Хеликобактериоз. - М: Медирактика-М. 2003. - 412 с.• Мозговой С.И., Яковлева Э.В., Лининг Д.А., Кононов А.В. Кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка: классификация, методика детекции и сложности гистопатологической интерпретации с позиции современной

практической гистохимии // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. - 2004. - № 1 (внеочередной вып.). - С. 114-125.• Пасечников В.Д., Чуков С.З. Ранний рак верхних отделов пищеварительного тракта

// Consilium medicum. - 2002. - Прил. "Диспепсия". - С. 13-18.• Потрохова В.А., Кононов А.В. Эволюция воспаления слизистой оболочки желудка у детей с Н. pylori-ассоциированным гастритом в являются стандартными в

отношении как комбинации и суточных доз

антибактериальных препаратов, так и двукратного применения ИПП. Однако в рекомендациях не отдается предпочтение какому-либо конкретному препарату

из имеющихся на фармакологическом рынке, по всей видимости, этот выбор предоставляется практикующему врачу.Необходимо отметить ряд важнейших моментов, определяющих эффективность лечения. Так, применение ИПП повышает рН в желудке и предотвращает разрушение

ряда антителнкобактерных антибиотиков, снижает вязкость желудочной слизи, замедляет эвакуацию пищи из желудка, в ряде случаев способствует эрадикапии Н. pylori (даже при монотерапии). Хотя все препараты в конечном итоге

обеспечивают полное ингибирование протонной помпы, время, в течение которого оно достигается, различно. Максимально быстро развивается эффект рабепразола (полное ингибированне происходит через 10 мин), Медленнее и примерно

с одинаковой скоростью действуют лансопразол и омепразол (полное ингибирование через 20 мин). Дольше всего развивается аффект пантопразола: даже через 30 мин транспорт ингибируется

лишь на 50%.Таким образом, лимитирующей стадией в ингибировании является, вероятно, скорость активации замещенных сульфенамидов, которая тем выше, чем больше значение рК для атома азота пиримидинового цикла. Кроме того, различия в структуре

замещенных бензимидазалов приводят к тому, что ингибирование протонного насоса наблюдается при

различных концентрациях ингибитором. Так, полумаксимальный эффект у омепразола обнаруживается при его концентрации 0,5 мкМ, тогда как у рабепразола - при 0,07 мкМ . По видимому, это также обусловлено различиями в скорости активации ингибитора.

Наибольшая скорость наступления антисекреторного действия рабепразола в сравнении с другими ИПП отмечена

в многочисленных клинических исследованиях [16,45,47,60]. По данным К. Baisley и соавт., одинаковая часть времени суток с внутрижелудочным in duodenal ulcer, gastric ulcer and gastroesophageal reflux disease // Dig. Dis. Sci. - 1998. - Vol.43. -P. 99З-1000.

• Correa P. A human model of gastric carcinogenesis // Cancer Res. - 1998. - Vol. 48. - P. 3554-3560.

• Correa P. Helicobacter pylori and gastric cancer: state of the art // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prew. - 1996. - Vol. 5. - P. 477-481.

• Correa P. The biological model of gastric carcinogenesis // JARC Sci. Publ. - 2004. - Vol. 157. - P. 301-310.

• Correa P., Fontham E.T.H., Bravo J.С et al. Chemoprevention of gastric dysplasia: randomised trail of antioxidant supplements and anti-Helicobacter pylori therapy // J. Natl. Cancer Inst. - 2000. - Vol. 92. - P. 1881-1888.

• Correa P., Haenszel W., Cuetlo C. et al. Gastric, precancerous process in a high-risk, population: cohort follow-up // Cancer Res. - 1990. - Vol. 50. - P. 4737-4740.

• Danesh J. Helicobacter pylori infection and gastric cancer; systematic review of the epidemiological studies // Aliment Pharmacol. Ther. - 1999. - Vol. 13. - P. 851-856.

• Dekkers C.P.M., Better J.A., Thiodleifsson B. et al. Comparison of rabeprazole 20 mg vs. omeprazole 20 mg in treatment of active duodenal ulcer; a European multicentre study // Aliment Pharmacol. Ther. - 1999. - Vol. 13. - P. 179-186.

• Dixon M.F., Genta R.M., Yardley J.H., Correa P. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney system. International Workshop on the Histopathology of gastritis, Houston 1994 // Am. J. Surg. Pathol. - 1996. - Vol. 20. - P. 1161-1181

• Eidt S., Stolte M. Prevalence of intestinal metaplasia in Helicobacter pylori gastritis // Scand. J. Gastroenterol. - 1991. - Vol. 29. - P. 607-610.

• Fichman S., Niv Y. Histological changes in the gastric mucosa after Helicobacter pylori eradication // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2004. - Vol. 16. № 11. - P. 1183-1188.

• Forman D. Newell D.G., Fullerton F. et al. Association between infection with Helicobacter pylori and risk of gastric cancer: Evidence from a prospective investigation // BMJ. - 1991, - Vol. 302. - P. 1302-1305.

• Genla R.M. Can atrophic gastritis be diagnosed in the presence of Helicobacter pylori, infection? // Helicobacter pylori. Basic Mechanisms to Clinical Cure 2000 // Eds. R.H. Hunt, G.N.J. Tytgat. - Dordrecht, Boston, London: Kluwer Academic Publishers, 2000. - P. 229-237.

• Hojo M., Miwa H., Ohkusa T. et. al. Alteration of histological gastritis after cure of Helicobacter pylori infection // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2002. - Vol. 16. - P. 1923-1932.

• International Agency for Research on Cancer. Anonymous live flukes and Helicobacter pylori. IARC Working Group oh the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Lyon, France: IARC Monogr Eval Caciriog Risks Hum. 1994. - Vol. 61. - P. 1-241.

• Israel D.A., Peek R.M. Pathogenesis of Helicobacter pylori-induced gastric inflammation // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2001. - Vol. 15. - P. 1271-1290.

• Ito M., Haruma K., Kamada T. et al. Helicobacter pylori eradication therapy improves atrophic gastritis and intestinal metaplasia: a 5-year prospective study of patients with atrophic gastritis // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2002, - Vol. 16. - P. 1449-1456.

• Johnson D., Riff R., Perdomo C. et al. Rabeprazole: safety profile of a new proton piimp inhibitor // Gastroenterology - 1999. - Vol. 16. - P. 209.

• Kim N., Lim S.H., Lee K.H. et al. Long-term effects of Helicobacter pylori eradication on intestinal metaplasia условиях эрадицации инфекта // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. - 2004. - № 1 (внеочередной вып.). - С. 153-159.• Склянская О.Л., Лапина Т.Л. Атрофический гастрит, вызванный Helicobacter pylori, как предраковое заболевания

// Арх. патол. - 2004. - № б. - С. 57-60.• Adachi К., Hashimoto Т., Hanimnoto N. et al. Symptom relief in patients with reflux esophagitis: comparative study of omeprazole, lansoprazole, and rabeprazole // J.Gastroenterol. Hepatol. - 2003. - Vol. 18, К 12. - P. 1392-1398.• Alsolaiman M.M., Bakis G., Nazeer T. et. al. Five years of

complete feraission of gastric diffuse large В cell lymphoma after eradication of Helicobacter pylori infection // Gut. - 2003. - Vol. 52. - P. 507-509.

• Annibale В., Di Giulio E., Caruana P. et al. The long-term effects of cure of Helicobacter pylori infection on patients with atrophic body gastritis // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2002. - Vol. 16. - P. 1723-1731.

• Asaka M., Kato M., Kudo M. et al. Relationship between Helicobacter pylori infection, atrophic gastritis and gastric carcinoma in a Japanese population // Eur. J. Gastroentrol. Hepatol. - 1995. - Vol. 7 (suppl.). - P. 7-10.

• Аzuma Т., Ito S., Sato F. et al. The role of the HLA-DQA1 gene in resistance to atrophic gastritis and gastric adenocarcinoma, induced by Helicobacter pylori infection // Cancer. - 1998. - Vol. 82. - P. 1013-1018.• Baisley K., Tejura В., Morocutti A. et al. Rabiprazole 10 mg is equivalent to

esomeprazole 20 mg in control of gastric pH in healthy volunteers // Am. J. Gastroenterol. - 2001, - Vol. 96 (suppl.). - P. 148.• Bode C. Vergani G. Helicobacter pylori stimulates, proliferation of Morris

hepatoma (MH 1 Cl 7795) cells // Acta Gastroenterol. Belg. - 1993. - Vol. 56. - P. 69.• Camargo M.C. Yepez M.C., Ceron С. et al. Age at acquisition of Helicobacter pylori infection: Comparison of two areas with contrasting

risk of gastric cancer // Helicobacter. - 2004. - Vol. 9. - P. 262-270.• Caruso M.L., Fucci L. Histological identification of Helicobacter pylori in

early and advanced gastric cancer // J. Clio. Gastroenterol. - 1990.- Vol. 2. - P. 601-602.• Cloud M.L., Enas N., Humphries T.J., Bassion S. and the Rabeprazole Study Group. Results of three placebo-controlled dose-response clinical trails

• Peek R.M. Jr., Moss S.F., Tham K.T. et al. Helicobacter pylori CagA+ strains and dissociation of gastric epithelial cell proliferation from apoptosis // J. Natl. Cancer Inst. - 1997. Vol. 89. № 42. - P. 863-868.

• Preston-Martin S,. Pike M.C., Ross U.K. et al. Increased cell division as a cause of human cancer // Cancer Res. - 1990. - Vol. 50. - P. 7415-7421.

• Rozen P. Cancer of the gastrointestinal tract: Early detection or early prevention? // Eur. J. Cancer Prev. - 2004. - Vol. 13. - P. 71-75.

• Sakaki N., Kozswa H., Egaea N. et al. Ten-year prospective follow-up study on the relationship between Helicobacter pylori infection and progression of atrophic gastritis, particularly assessed by endoscopic findings // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2002. - Vol. 16. - P. 198-203.

• Salva S., Filipe M. Intestinal metaplasia and its variants // Hum. Pathol. - 1986. - Vol. 17. - P. 988-995.

• Satoh K. Does eradication of Helicobacter pylori reverse atrophic gastritis and intestinal metaplasia? Data from Japan // Gastroenterol. Clin. North Am. - 2000. - Vol. 29. - P. 829-835.

• Shirai N., Furuta Т., Miriyama Y. et al. Effects of CYP2C19 genotypic differences in the methabolism of omeprazole on intragastral pH // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2001. - Vol. 15. - P. 1929-1937.

• Stemmermann G.N. Intestinal metaplasia of the stomach. A status report // Cancer. - 1994. - Vol. 74. - P. 556-564.

• Testino G. Gastric preneoplastic changes // Recenti. Prog. Med. - 2004. - Vol. 95. - P. 239-244.

• Uemura N. The trend of the research on H. pylori eradication and gastric cancer prevention // Nippon. Rinsho. - 2004. - Vol. 62. - P. 571-576.

• Walker M.M. Is intestinal metaplasia of the stomach reversible? // Gut. - 2003. - Vol. 52. - P. 1-4.

• Warren J.R., Marshall B.J. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis // Lancet. - 1983. - Vol. 1. - P. 1273-1275.

• Warrington S.J. et al. Rabeprazole is more potent than esomeprazole in control of gastric pH in healthy volunteers // Gut. - 2001. - Vol. 49 (suppl. 3). - P. 2800.

• Wright N.A. Mechanisms involved in gastric atrophy // Helicobacter pylori. Basic Mechanisms to Clinical Cure 2000 // Eds. R.H. Hunts G. NJ. Tytgat. - Dordrecht, Boston, London: Kluwer Academic Publishers. - 2000. - P. 239-247.

• Wu M.S., Wu S.Y., Chen С.J. et al. Interleukin-10 genotypes associate with, the risk of gastric carcinoma in Taiwanese // Intent. J. Cancer. - 2003, - Vol. 104. - P. 617-623.

• Xia H.H., Talley N.J. Apoptosis in gastric epithelium induced by Helicobacter pylori infection: implication in gastric carcinogenesis // Am. J. Gastroenterol. - 2001. - Vol. 96, № 1. - P. 16-26.

Кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка в практике гастроэнтеролога: современный взгляд на проблему.
И.В. Маев, О.В. Зайратьянц, Ю.А. Кучерявый.
Московский государственный медико-стоматологический университет, кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, кафедра патологической анатомии.
Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2006, № 4, с. 38-48.