МКБ-10
I61 Внутримозговое кровоизлияние
• Этиология и патогенез
• Классификация геморрагического инсульта
инсульте
• Постановка диагноза
• Дифференциальный диагноз
• Лечение геморрагического инсульта
• Прогноз при геморрагическом различные патологические состояния
• Профилактика
• Цены на лечение
Этиология и патогенез
Причинами развития геморрагического инсульта могут быть при лечении фибринолитическими и заболевания: аневризма, артериальная гипертензия различного генеза, артериовенозная мальформация головного мозга, васкулит, системные заболевания соединительной ткани. Кроме того, кровоизлияние может происходить инсульт случается при средствами и антикоагулянтами, а также в результате злоупотребления таких препаратов как кокаин, амфетамин.
Чаще всего гемморагический · при кровоизлиянии, обусловленным тромбоцитопенией – тромбоцитарная масса для поддержания числа тромбоцитов на уровне >50 тыс/мкл;инсульта при этих амилоидной ангиопатии и гипертонической болезни, когда происходят патологические изменения артерий и артериол паренхимы мозга. Поэтому результатом геморрагического локализации излившейся крови. Различают следующие виды заболеваниях чаще всего
Классификация геморрагического инсульта
становятся внутримозговые кровоизлияния.Внутричерепные кровоизлияния классифицируют в зависимости от • смешанные (субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярные, паренхиматозно-вентрикулярные и др.)
кровоизлияний:
• внутримозговые (паренхиматозные)
• субарахноидальные
• вентрикулярные
Клиническая картина
головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой, быстрым развитием очаговых Для геморрагического инсульта характерно острое начало, чаще всего на фоне высокого артериального давления. Кровоизлияние сопровождается острой состояния. Начало субкортикальных кровоизлияний симптомов, после чего следует прогрессирующее снижение уровня бодрствования — от умеренного оглушения до развития коматозного КТ головного мозга. Геморрагический инсульт, обширная интрапаренхиматозная гематома может сопровождаться эпилептиформным
Постановка диагноза
припадком.Основные методы диагностики
геморрагического инсульта:и сопутствующего отека, наличие и область
в левой гемисфереОни позволяют определить объем и локализацию внутримозговой гематомы, степень дислокации мозга динамике.распространения кровоизлияния. Желательно проведение повторных КТ-исследований, чтобы проследить эволюцию гематомы и состояние мозговой ткани в
Дифференциальный диагноз
ишемии и опухоли. При этом большое Необходима дифференциация внутримозговых гематом гипертонического генеза от гематом другой этиологии, кровоизлияний в очаг доли типична для значение имеют возраст пациента, локализация гематомы в веществе мозга, анамнез заболевания. Локализация гематомы в медиобазальных отделах лобной лобной и височной аневризм мозговой/передней соединительной артерии. При аневризмах внутренней сонной или средней мозговой артерии гематома локализована, как правило, в базальных отделах сосуды артериовенозной мальформации. В случае подозрения долей, прилежащих к сильвиевой щели. С помощью МРТ можно увидеть саму аневризму, а также патологические Лечение геморрагического инсульта на разрыв аневризмы или артериовенозной мальформации необходимо проведение ангиографического
Лечение геморрагического инсульта
обследования.быть основан на может быть консервативным или хирургическим. Выбор в пользу того или иного способа лечения должен необходимо избегать резкого результатах клинико-инструментальной оценки пациента
и консультации нейрохирурга.Корректируя артериальное давление при геморрагическом инсульте гематоме. Рекомендованный уровень АД его снижения, так как такие значительные изменения могут вызвать снижение перфузионного давления, особенно при внутричерепной контролировать уровень электролитов — 130 мм рт.ст. Для снижения внутричерепного давления применяют салуретики в сочетании с осмодиуретиками. При этом необходимо целях применяют внутривенное в крови не реже двух раз в сутки. Кроме вышеуказанных групп препаратов, в этих же цереброваскулярной системы и введение коллоидных растворов, барбитураты. Проведению медикаментозной терапии геморрагического инсульта должен сопутствовать мониторинг основных показателей, которые характеризуют состояние размерах гематомы. Так, прямым транскраниальным способом
иных жизненноважных функций.При выборе метода операции следует основываться на локализации и удаления гематомы рецидивы удаляют лобарные и латеральные гематомы, а стереотаксическим, как более щадящим — в случае смешанного или медиального инсульта. Однако после стереотаксического удаления гематомы возникает кровотечения возникают чаще, так как во время такой операции тщательный гемостаз невозможен. В некоторых случаях геморрагического инсульта кроме Основными профилактическими мерами, способными предотвратить развитие необходимость в дренировании желудочков (наружные вентрикулярные дренажи), например, в случае массивного вентрикулярного кровоизлияния или
Профилактика
окклюзионной водянки (при гематоме мозжечка).факторов риска ее геморрагического инсульта являются своевременное и адекватное медикаментозное лечение гипертонической болезни, а также ликвидация от «25» мая 2017 года
Краткое описание
развития (гиперхолестеринемия, сахарный диабет, алкоголизм, курение).
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
МКБ-10
Протокол № 23
Внутричерепное кровоизлияние (нетравматические внутричерепные кровоизлияния) – клиническая форма острого нарушения мозгового кровообращения, возникающая вследствие разрыва интрацеребрального сосуда или повышенной проницаемости его стенки и проникновения крови в паренхиму мозга [1,2,18,19].
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10: | |
I 62 | Код |
Название | I 61 |
Внутримозговое кровоизлияние | – |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 года (пересмотрен 2017 г.)
Сокращения, используемые в протоколе: | АД | АСТ |
артериальное давление. | АЛТ | – |
аланинаминотрансфераза | биосоциальные функции | – |
аспартатаминтрансфераза | БСФ | – |
– | ВЧД | – |
внутричерепное давление | ГИ | ЗЧЯ |
геморрагический инсульт | ДТЧ | – |
декомпрессивная трепанация черепа | искусственная вентиляция легких | – |
задняя черепная ямка | ИВЛ | – |
– | КТ | – |
компьютерная томография | МДК | НВК |
мультидисциплинарная команда | МР | – |
медицинская реабилитация | общий анализ кровт | – |
нетравматическое внутричерепное кровоизлияние | ОАК | – |
– | ОАМ | – |
общий анализ мочи | ТМО | ЧМТ |
твердая мозговая оболочка | ЦПД | – |
центральное перфузионное давление | частота сердечных сокращений. | – |
черепно-мозговая травма | ЧСС | – |
Категория пациентов: взрослые. | ШКГ | – |
Пользователи протокола: неврологи, нейрохирурги, анестезиологи-реаниматологи, врачи общей практики, терапевты, врачи скорой помощи.
Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
Шкала уровня доказательности: | А |
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. | В |
Описание серии случаев или; Неконтролируемое исследование или; Мнение экспертов. | С |
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. | D |
из 4 стран |
Наилучшая клиническая практика
Облачная МИС "МедЭлемент"
Автоматизация клиники: быстро и недорого!- Подключено 300 клиник
· артериальная гипертензия;- 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место
Классификация
в месяц
Классификация [1,2,3,5,16] (УД-В)
По этиологии развития кровоизлияния:
· кровоизлияния в опухоль головного мозга;
· сосудистые аневризмы и артерио-венозные мальформации;
· амилоиднаяангиопатия, артерииты,васкулиты;
· тромбоцитопения, гемофилия;
· прием антикоагулянтов, антиагрегантов и фибринолитических средств (ацетилсалициловая кислота, гепарин, варфарин);
· прием наркотиков (амфетамин, кокаин, метамфетамин);
· кавернозные и венозные ангиомы;
· болезнь мойя-мойя;
· расслоение артерии;
· алкоголизм с нарушением функции печени и гипокоагуляциией;
· подострая форма – еще более медленное развитие симптомов. Характерно для лиц пожилого возраста.
· генетический дефект строения соединительной ткани (дисплазии).
Формы геморрагического инсульта:
· острейшая– характеризуется стремительным развитием коматозного состояния, угнетением дыхания и сердечной деятельности. Летальный исход в течение нескольких часов. Острейшая форма развивается при массивных кровоизлияниях в полушария мозга, в мост, в мозжечок;
· острая форма – симптомы развиваются постепенно, в течение нескольких часов. При ранней постановке диагноза и оказании помощи возможно улучшение состояния, хотя полное восстановление наступает редко. При несвоевременном оказании помощи – наступает смерть. Развивается при кровоизлияниях в латеральные части полушарий;
· смешанные внутримозговые гематомы (встречаются чаще) кровь распространяется в пределах нескольких анатомических зон;
Внутримозговые гематомы подразделяют по локализации и объему.
В подавляющем большинстве случаев (90%) гематомы локализуются в супратенториальных отделах мозга. Различают лобарные, медиальные, латеральные, смешанные внутримозговые гематомы, редкие формы кровоизлияния (внутрижелудочковые, субдуральные);
· лобарные – кровоизлияния, при которых кровь не выходит за пределы коры и белого вещества соответствующей доли головного мозга;
· кровоизлияние в подкорковые ядра (кнаружи от внутренней капсулы) принято обозначать как латеральный инсульт, а кровоизлияние в таламус – как медиальный инсульт (кнутри от внутренней капсулы);
Диагностические критерии
· кровоизлияние в задней черепной ямке (10%) от всех внутримозговых гематом(мозжечок, мост, ствол);
· внутрижелудочковые кровоизлияния;
Диагностика
· субдуральные гематомы.
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
· грубые очаговые неврологические симптомы;
Жалобы:
· острейшее начало с очень сильной головной болью;
· угнетение сознания;
· рвота;
· сахарный диабет;
· возможны менингеальные симптомы;
· возможны судорожные припадки.
Анамнез:
· артериальная гипертензия;
Объективный осмотр:
· заболевания крови;
· атеросклероз;
· прием антикоагулянтов.
Физикальноеобследование
Неврологический осмотр:
· кожные покровы, как правило, багрово красные, покрытые потом.
· дыхание шумное, стридорозное или типа Чейн-Стокса,
· пульс напряженный, замедленный,
· артериальное давление обычно высокое, быстро возникает гипертермия.
· повышение внутричерепного давления и отек мозга;
· развитие выраженной общемозговой симптоматики, превалирующая над очаговой, приводящая нередко уже через несколько минут к коматозному состоянию больного, тошнота, рвота, психомоторное возбуждение, могут быть эпилептические припадки.
NB! Развитие очаговых симптомов геморрагического инсульта (нетравматического кровоизлияния) обусловлено следующими основными факторами:
· локализацией кровоизлияния;
· нарушение функции участков мозга, сдавленных гематомой;
Описание неврологического статуса с оценкой по шкале NIHSS[1,11,12,19]:
· нарушение ликвороциркуляции;
· смещение структур мозга, в связи с давлением гематомы;
· прорыв крови в желудочки и субарахноидальное пространство;
· развитие острой внутренней гидроцефалии.
· массивные кровоизлияния, локализующиеся в непосредственной близости от ликворопроводящей системы, часто осложняются острой окклюзионной гидроцефалией. Резкое нарушение циркуляции ликвора способствует смещению полушарных структур и развитию верхнего вклинения;
· кровоизлияния в области базальных ядер почти всегда развивается у больных с выраженной артериальной гипертензией и преимущественно днем. Часто они возникают при резком физическом напряжении или стрессе. Симптомы развиваются внезапно и достигают максимума в течение нескольких секунд. Больные сразу падают и наступает кома. Сразу же выявляется паралич или выраженный парез на стороне, противоположной зоне поражения, обнаруживаются патологические стопные рефлексы. Характерны отклонение взора в сторону поражения, нарушения дыхания и выраженные общемозговые симптомы – гиперемия, рвота, брадикардия. АД чаще повышено;
· по мере нарастания объема гематомы, проявляется отек вокруг очага поражения, повышается внутричерепное давление, рано появляются симптомы вклинения;
· при прорыве массивных глубинно расположенных гематом в боковой желудочек внезапно наступает еще более резкое ухудшение состояния. Углубляется кома, угасают сухожильные рефлексы, не вызываются стопные рефлексы. Нарушения стволовых функций проявляется резким нарушением дыхания, нарушениями сердечного ритма, гипертермией, гипергликемией;
· кровоизлияния в зрительный бугорчасто сопровождаются прорывом крови в 3-й желудочек. Кровоизлияния малого объема проявляются контралатеральной гемианопсией, контралатеральным гемипарезом, гемианестезией и «таламической рукой» – сгибание в лучезапястном и пястно-фаланговом суставах при одновременном разгибании в межфаланговых суставах. Иногда на стороне поражения возникает гиперкинез;
· 13 баллов – умеренное оглушение;
· при гематомах в височной и теменной долях преобладает контралатеральный гемипарез (плегия) с низким мышечным тонусом, сухожильные рефлексы чаще угнетены, но могут быть повышены. При поражении доминантного полушария выявляются афатические нарушения.
· 15 баллов – сознание ясное;
· 14 баллов – легкое оглушение
· 4–3 балла– запредельная кома, смерть мозга.
· 12 баллов – глубокое оглушение;
· 11–9 баллов – сопор;
· 8–7 баллов –умеренная кома;
· 6–5 баллов –глубокая кома;
· МРТ головного мозга имеет большую диагностическую ценность кровоизлияний, особенно в подостром и хроническом периодах заболевания(УД-В)[8,19].
Лабораторные исследования: отсутствуют специфические изменения со стороны анализов крови и мочи.
Инструментальные исследования:
· КТ головного мозга является обязательным методом обследования пациентов с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями. Острые внутричерепные кровоизлияния имеют однотипные и хорошо выявляющиеся признаки на изображениях, получаемых при рентгеновской КТ. В первые часы ГИ формируется сгусток крови, в виде образования высокой плотности (55-90 ед. Н), вокруг которого имеется гиподенсивная полоска, соответствующая жидкой части крови, также определяется феномен седиментации. Повышение рентгеновской плотности сгустка определяется концентрацией гемоглобина. К концу первых суток развивается гиподенсивныйперифокальныйвазогенный отек. При рассасывании кровоизлияния наблюдается прогрессирующее снижение плотности сгустка, начиная с периферических отделов – феномен «тающего кусочка сахара». В изоденсивной стадии диагностика кровоизлияния методом КТ затруднена так же тем, что обычно регрессирует перифокальный отек и объемное воздействие зоны кровоизлияния на структуры мозга. В дальнейшем, в гиподенсивной стадии, при формировании постгеморрагической кисты надежность КТ-диагностики геморрагического характера поражения существенно понижается(УД-А)[4,9,19].
· КТ ангиография сосудов головного мозга. В случае подозрения на наличие церебральной аневризмы, мальформации/опухоли КТ ангиография является методом дифференциальной диагностики. Кроме того КТ ангиография является важным инструментом в определении дальнейшей тактики лечения(УД-В)[17,19].
форма гемоглобина
Таблица 1 – Характер изменений МР-сигнала при внутримозговой гематоме. | стадия | срок | пространство | – | |
интенсивность сигнала по сравнению с таковой от вещества мозга | – | – | – | внутриклеточное | T1-ВИ |
T2-ВИ | Острейшая | Острая | 1-3 дня | Оксигемоглобин | Изоинтенсивное |
Слабогипер-интенсивное | Сильно-гипоинтенсивное | Подострая | внутриклеточное | Деоксигемоглобин | Слабо-гипоинтенсивное |
– | – | – | – | – | Метгемоглобин |
Сильно-гиперинтенсивное | ранняя | 3-7 дней | внутриклеточное | внеклеточное | Метгемоглобин |
Сильно-гипоинтенсивное | поздняя | 7-14 дней | центральная часть | – | Сильно-гиперинтенсивное |
Сильно-гиперинтенсивное | Хроническая: | • Клиническая картина | от судорожных приступов. | – | – |
– | В большинстве случаев | пациентам требуются оперативные | вмешательства. Обычно выполняют их | в первые 3 | суток после поступления |
в стационар. Манипуляции проводятся нейрохирургами. Основные действия врача | направлены на удаление | крови и сокращение | внутричерепного давления. Это позволяет повысить | шансы пациента на | выздоровление без инвалидизации |
летального исхода.
Сегодня возможны как
Дифференциальный диагноз
открытые удаления кровоизлияний, так и эндоскопические
и микрохирургические. Методика подбирается индивидуально. При этом врачи учитывают тип геморрагии, ее локализацию, общее состояние пациента, наличие у него | сопутствующих патологических состояний | и заболеваний, а также ряд | других важных факторов. | После операционного вмешательства |
проводится медикаментозное лечение | внутримозговых кровоизлияний. Оно направлено на | стабилизацию состояния пациента | и поддержание нормальных | показателей артериального давления. |
Для предотвращения внутрижелудочковых | и внутримозговых кровоизлияний | у взрослых и | детей необходимо: | • Своевременно снижать повышенное |
артериальное давление | • Вести здоровый образ | жизни | • Постараться свести к | минимуму риски травмирования |
головного мозга | • Проводить терапию патологий | свертываемости крови | • Опытные нейрохирурги и | подхода к лечению. Наши врачи располагают |
Лечение
всеми необходимыми знаниями |
и навыками для |
лечения внутримозговых кровоизлияний |
Лечение (стационар)
(внутрижелудочковых и внутримозговых)
• Возможности для быстрого
выполнения вмешательств. Диагностика, постановка диагноза и
формирование плана лечения
могут быть выполнены
в кратчайшие сроки
• Выполнение операций с
применением традиционной и
малоинвазивной методики. Пациенту подбирается индивидуальный
план лечения. Для устранения кровоизлияний
возможно выполнение открытых, эндоскопических пункционных и
микрохирургических вмешательств
• Комфортный стационар. В нем пациенты
проходят лечение и
реабилитацию. В стационаре обеспечивают
трехразовое питание пациентов
и круглосуточный медицинский
мониторинг
Предлагаем записаться на
консультацию по телефону
или лично в
клинике.
Информация получена с
· после получения убедительных данных о прекращении внутримозгового кровотечения рекомендуется подкожное введение низко фракционированного гепарина с целью профилактики тромбоэмболических осложнений(УД-В);
· рекомендуется коррекция гипергликемии и гипогликемии(УД-С).
Противосудорожная терапия:
· пациенты с клинической и электроэнцефалографической картиной припадков должны получать противосудорожные препараты (УД-А);
–
внеклеточное
>14 дней
Гемохроматин
Изоинтенсивное
Слабогипер-интенсивное | ободок | – | <24 ч |
внутриклеточное | Гемосидирин | Слабо-гипоинтенсивное | Сильногипо-интенсивное |
· консультация терапевта – для диагностики и лечения сопутствующих соматических заболеваний; | · консультация анестезиолога-реаниматолога – при нарушении витальных функций и решения вопроса о переводе в отделение интенсивной терапии. | Диагностический алгоритм: | Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований: |
нозологии | симптомы | ЧМТ | Нетравматическое внутричерепное кровоизлияние |
Ишемический инсульт
Факт травмы, следы травмы на голове
да
нет
нет
нет
Гипертензия выше 160 мм рт.ст.
менее 160
более 160
менее 160
в пределах 160
Возраст
молодой
старше 50 лет
старше 40-50 лет
старше 60 лет
КТ, МРТ - картина
травматическое повреждение черепа, головного мозга
признаки внутричерепного кровоизлияния
признаки опухоли
(контраст)
признаки ишемии головного мозга | Кетопрофен (Ketoprofen) |
Маннитол (Mannitol) | Урапидил (Urapidil) |
· контроль и обеспечение функционирования жизненно важных функций (дыхание, центральная гемодинамика); | · мониторирование и коррекция уровня оксигенации. |
· угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго;
· тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту;
· снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., а рСО2 более 50 мм.рт.ст. в артериальной крови и жизненная емкость легких менее 12 мл\кг массы тела. нарастающий цианоз;
· контроль температуры тела, купирование головной боли ненаркотическими анальгетиками;
· контроль основных параметров гомеостаза;
· контроль за глотанием, ранее энтеральное питание;
· контроль за состоянием мочевого пузыря, кишечника, кожных покровов;
· лечение сопутствующих неврологических нарушений;
· ранние реабилитационные мероприятия;
· профилактика и терапия висцеральных осложнений (пневмония, ТЭЛА, тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей, пролежни, пептические язвы и др.)(УД-В) [19-21]
Медикаментозное лечение [12-15,19,20,22]:
· пациенты с тяжелой формой коагулопатии (врожденные и приобретенные дефициты факторов свертываемости, гипокоагуляции) должны получать необходимые замещающие факторы свертываемости(УД-С);
· применение протамина сульфата рекомендуется у пациентов для ингибирования действия гепарина при острой форме внутричерепного кровоизлияния под контролем АЧТВ(УД-С);
· при кровоизлиянии, вызванном непрямыми антикоагулянтами необходимо снижение МНО путем введения свежезамороженной плазмы (СЗП) в дозе 20 мл на 1 кг массы тела в комбинации с витамином К. Инфузии повторяются до восстановления необходимого уровня МНО;
· отсутствие соматических осложнений (пневмония, ТЭЛА, тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей, пролежни, пептические язвы, инфекции мочевыводящих путей и др.);
· отсутствие повторных кровоизлияний;
· нормализация лабораторных показателей (общий анализ крови, мочи, биохимические показатели крови, коагулограмма);
· регресс неврологического дефицита;
· отсутствие воспаления послеоперационных ран.
Госпитализация
· не рекомендуется профилактическое введение противосудорожных препаратов (УД-В);
· коррекция гипертермии у пациентов с внутричерепным кровоизлиянием должна проводится с помощью физических методов, нестероидных противовоспалительных средств (УД-С);
· не рекомендуется введение глюкокортикостериодов с целью снижения отека головного мозга (УД-В).
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);
Фармакологическая группа
Источники и литература
Лекарственные средстваСпособ примененияУровень доказательностиАльфа адреноблокатор
Урапидил
30 мг при артериальной гипертонии
УД-А
Диуретики
Маннитол
150 мг внутривенно
УД-А
Нестероидные противовоспалительные средства
Кетопрофен
100 мг в/м
УД-В
Хирургическое вмешательство:
Основная цель хирургического лечения больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями заключается в максимально возможном уменьшении объема излившейся крови при минимальном повреждении окружающей паренхимы мозга, с целью уменьшения масс-эффекта, уменьшения воздействия нейротоксических веществ образуемых из гематомы.
Операции делятся:
· открытое транскортикальное удаление внутримозговой гематомы (декомпрессивная трепанация);
· наружное дренирование внутримозговой гематомы, с локальнымфибринолизом;
· наружное дренирование желудочков, с локальнымфибринолизом;
· пункционная аспирация внутримозговых гематом;
Прикреплённые файлы
· стереотаксическая аспирация внутримозговых гематом;
· эндоскопическое удаление внутрижелудочковых гематом;
Внимание!
· установка датчика ВЧД.Рекомендации по тактике хирургического лечения нетравматических внутричерепных кровоизлияний[9,10,14,16,19,20]:· рекомендуется наложение наружного вентрикулярного дренажа при гидроцефалии, особенно у пациентов с угнетенным уровнем сознания(УД-В);
· рекомендуется установка датчика с последующим мониторингом ВЧД у пациентов с уровнем сознания ≤8 баллов по ШКГ и клиническими признаками тенториального вклинения, большим объемом гематомы и гидроцефалии.Оптимальным ЦПП считается от 50 до 70 мм.ст.(УД-С).· безопасность и эффективность внутрижелудочкового введения фибринолитических средств остается неизвестной(УД-В);· эффективность эндоскопического лечения внутрижелудочкового кровоизлияния остается неизвестной(УД-В);· пациентам с кровоизлиянием в мозжечок, сопровождающееся неврологическим дефицитом, сдавлением продолговатого мозга, явлениями гидроцефалии в результате сдавления ликворных путей показано открытое хирургическое вмешательство(удаление гематомы) в экстренном порядке(УД-С);· тактика экстренного удаления супратенториальной гематомы в сравнении с оперативным вмешательством при неврологической декомпенсации не имеет доказанной эффективности(УД-А);· удаление супратенториальной гематомы при неврологической декомпенсации является операцией по жизненным показаниям(УД-С);· декомпрессивная трепанация черепа с/без удаления внутримозговой гематомы является эффективной у пациентов в коме, большим объемом гематомы с грубым смещением срединных структур, высоким ВЧД не поддающейся медикаментозной терапии(УД-С);
· эффективность минимально инвазивного удаления гематомы с помощью стереотаксической системы, эндоскопической техники с/без введением тромболитических средств остается не известной(УД-В).Рекомендуемая хирургическая тактика (УД-В):Тактика лечения:Критерии:Открытое хирургическое удаление гематомы.Внутримозговая гематома в области мозжечка: · с ухудшением неврологического статуса;· с компрессией ствола головного мозга;
· гидроцефалия вследствие обструкции желудочков.Супратенториальная субкортикальная внутримозговая гематома на глубине до 1 см от поверхности коры мозга.Путаменальная гематома:· быстрое нарастание дислокации мозга у пациента, ранее находившегося в компенсированном или субкомпенсированном состоянии.Вентрикулостомия
Массивное вентрикулярное кровоизлияние с грубым неврологическим дефицитом, явлениями острой гидроцефалии.
Сроки и методы операций (УД-С) .
· в ранние сроки, до 4 часов от начала болезни, отмечается высокий риск повторного кровоизлияния в область внутримозговой гематомы. Поэтому, удаление внутримозговой гематомы в самые ранние сроки может быть сопряжено с риском рецидива гематомы;
· рекомендованное время проведения операции: в пределах от 4 часов до 96 часов после начала симптоматики;
· исходы оперативного лечения внутримозговых гематом лучше, если они выполняются в течение 8 часов от кровоизлияния по строгим показаниям;
Другие виды лечения: нет.
Дальнейшее ведение (УД-В):
Первый этап (ранний) МР:
· оказание МР в остром и подостром периоде геморрагического инсульта в стационарных условиях (отделение реанимации и интенсивной терапии/специализированное профильное отделение) с первых 12-48 часов при отсутствии противопоказаний;
Классификация и причины внутримозговых и внутрижелудочковых кровоизлияний
· МР проводится специалистами МДК непосредственно у постели больного с использованием мобильного оборудования/в отделениях (кабинетах) МР стационара;· пребывание пациента на первом этапе завершается проведением оценки степени тяжести состояния пациента и нарушений БСФ МДК в соответствии с международными критериями и назначением врачом-координатором следующего этапа, объема и медицинской организации для проведения МР ;· последующие этапы МР – смотрите клинический протоколпо соответствующему этапу МР.Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:· выключение из кровотока аневризмы или артериовенозной мальформации, явившейся причиной САК, подтвержденное результатами ангиографических исследований (церебральная ангиография, МСКТА, МРА);· полная стабилизация жизненно-важных функций (дыхание, центральная гемодинамика, оксигенация, водно-электролитный баланс, углеводный обмен).· отсутствие неврологических осложнений (отек головного мозга, судорожный синдром, острая окклюзионная гидроцефалия, церебральный вазоспазм и ишемический инсульт), подтвержденное данными нейровизуализации (КТ, МРТ) и ультразвуковыми методами исследования (ТКДГ);
У специалистов принята следующая классификация геморрагий:
• Вентрикулярные. Они происходят в системе желудочков головного мозга
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИПоказания для плановой госпитализации:
· хроническая эпидуральная и субдуральная гематома.Показания для экстренной госпитализации:
· верифицированное нетравматическое внутричерепное кровоизлияние.• Протоколы заседаний Объединенной
комиссии по качеству медицинских услуг МЗ
РК, 2017ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:1) Адильбеков Ержан Боранбаевич – директор республиканского координационного центра по проблемам инсульта АО «Национальный центр нейрохирургии», врач нейрохирург высшей категории;
2) МахамбетовЕрболТаргынович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением сосудистой и функциональной нейрохирургии АО «Национальный центр нейрохирургии»;3) Жусупова Алма Сейдуалиевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой невропатологии с курсом психиатрии и наркологии АО «Медицинский университет Астана», врач невропатолог высшей категории;4) Калиев АсылбекБактбекович– врач-нейрохирург отделения сосудистой и функциональной нейрохирургииАО «Национальный центр нейрохирургии»;
5) Ырымбаева Назигуль Жарасовна –заведующая медицинским блоком РГП на ПХВ «Республиканский центр санитарной авиации»;6) Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии и интернатуры АО «Медицинский университет Астана», клинический фармаколог.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
1) МахамбаевГабитДжангильдинович – заведующий отделением нейрохирургии КГП «Областной медицинский центр» УЗ Карагандинской области;
Симптомы спонтанного обширного кровоизлияния в мозг
2) АкшулаковСерикКуандыкович – президент ОО «Казахская ассоциация нейрохирургов»;3) НурмановаШолпанАкимкереевна – ОЮЛ «Ассоциация неврологов Республики Казахстан».Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.Приложение 1к типовой структуреКлинического протокола диагностики и лечения
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:
Мобильное приложение "MedElement"Мобильное приложение "MedElement"
• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему
здоровью.• Информация, размещенная на сайте
MedElement и в
мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и
не должна заменять
очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при
наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Методы диагностики
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться
для самовольного изменения предписаний врача.
• Общая информация
• Классификация• Диагностика
• Дифференциальный диагноз
• Лечение• Лечение (стационар)
• Госпитализация• Прикреплённые файлы• Внимание!Кровоизлияния возможны не только в желудочки
Лечение больных с кровоизлиянием
мозга, но и в окружающие его ткани. В некоторых случаях возникают смешанные геморрагии. Для таких кровоизлияний характерно несколько очагов поражения.использованием специальных препаратов, остановка кровоизлияния и нормализация артериального давления. Пациент доставляется в отделение интенсивной терапии или реанимации. При необходимости ему назначают и препараты • Эпидуральные. Диагностируются под твердой
оболочкой• Субдуральные. Геморрагии происходят ниже твердой оболочки мозга• Паренхиматозные. Происходят непосредственно в тканях мозга• Субарахноидальные. Концентрируются ниже паутинного пространства• Смешанные. Одновременно затрагивают несколько типов тканейК причинам кровоизлияний относят:• Разрывы выпяченных стенок артерий (аневризм) или церебральных сосудов
вследствие высокого давления• Травматические поражения головного мозга• Новообразования• Системные патологии (амилоидоз и др.)• Неконтролируемый прием антикоагулянтовСамым очевидным признаком
внутримозгового кровоизлияния является коматозное состояние. Обычно его сопровождают сильные геморрагии. При относительно небольших кровотечениях пациенты обычно теряют сознание.Дополнительно фиксируют:
Профилактические меры
• Сбои в работе сердца• Цианоз (синюшную окраску кожи и слизистых оболочек)
• Резкое и выраженное (более 40 градусов) повышение температуры тела
• Рвоту• Покраснение лица
• Аномальные движения глазТакже возможны контрактура, тонические спазмы, запрокидывание головы, разгибание нижних и сгибание верхних конечностей.
Важно! В некоторых случаях внутримозговые кровоизлияния становятся
Преимущества обращения в МЕДСИ
причиной летального исхода. Чтобы спасти жизнь человека, его нужно как можно скорее госпитализировать в стационар и в срочном порядке провести оперативное вмешательство. Поэтому очень важно не пропустить симптомы
геморрагии.Для выявления патологического состояния проводится стандартный осмотр.Также выполняется и
комплексное обследование, включающее:• Снятие ЭКГ (электрокардиограммы)• Проверку показателей АД (артериального давления)• Лабораторные исследования крови• КТ или МРТ
головного мозгаМожет проводиться ЭХО-энцефалография. В некоторых случаях необходима люмбальная пункция. Она позволяет выявить геморрагию, отличить ее от ишемического инсульта и иных патологических состояний.
Первая помощь пациенту оказывается врачами скорой медицинской помощи. Ее целью является сокращение или удаление