Симптомы, на которые следует обратить внимание:
• перебои в работе сердца,
• приступы тахикардии,
• эпизоды слабости, головокружения, болей за грудиной на фоне приступа сердцебиения,
• потеря сознания на фоне приступа сердцебиения.
При обращении пациента на консультацию к кардиохирургу-аритмологу необходимо иметь электрокардиограмму, выполненную во время приступа тахикардии, или результаты суточного мониторирования ЭКГ с зарегистрированным приступом.
Для проведения операции РЧА (радиочастотной катетерной абляции сердца) пациенты госпитализируются в стационар. Перед вмешательством нужно выполнить ряд обследований и сдать перечень необходимых анализов. Операция выполняется в условиях рентгеноперационной под постоянным контролем врача-анестезиолога и мониторированием артериального давления и электрокардиограммы.
Операция катетерной абляции сердца при тахикардиях
В начале процедуры хирург под местной анестезией делает прокол в области бедра и через бедренные сосуды заводит катетер в камеры сердца. Катетеры - это тонкие гибкие трубки, которые проходят по сосудам в камеры сердца и подключены к электорофизиологической системе. В режиме реального времени при помощи катетеров и электорофизиологической системы создается трехмерная картина сердца и выявляются места возникновения патологических электрических импульсов, которые вызывают развитие аритмии. Трехмерная реконструкция сердца позволяет врачу видеть, как выглядит сердце изнутри и как проходит импульс.
После определения источника аритмии хирург позиционирует аблационный катетер в зоне очагов аритмии и использует радиочастотный ток для «выключения» этих областей сердца, генерирующих и проводящих патологические электрические импульсы. После проведения аблации аритмогенных зон проводится проверка эффективности воздействия с помощью электрофизиологического исследования. Если показатели удовлетворяют врача, то операцию заканчивают.
Операция РЧА в среднем длится около 1,5 часов. По окончании процедуры врач удаляет катетеры, надавливая при этом на место введения катетера для предотвращения кровотечения, и накладывает гемостатическую повязку на место пункции. Пациента переводят в отделение и назначают постельный режим минимум на 12 часов, чтобы предупредить развитие местных осложнений (кровотечение, гематома). Пациент наблюдается в стационаре в течение одного дня после проведения катетерной аблации и может быть выписан из клиники на следующие сутки с дальнейшими рекомендациями.
Радиочастотная абляция аритмогенной зоны способна радикально излечить:
• Пароксизмальную атриовентрикулярную узловую re-entry тахикардию.
• Пароксизмальную атриовентрикулярную реципрокную тахикардию с участием дополнительного пути проведения (синдром WPW).
• Пароксизмальную форму типичного, атипичного трепетания предсердий.
• Пароксизмальную, персистирующую, длительно-существующую персистирующую форму фибрилляции предсердий (ФП) при отсутствии эффекта от проводимой антиаритмической терапии.
• Пароксизмальную предсердную тахикардию.
• Желудочковую тахикардию.
• Желудочковые экстрасистолы с клинической симптоматикой.
Противопоказания для проведения катетерной абляции (рча) сердца при тахикардиях:
• острые инфекционные заболевания,
• острый инфаркт миокарда,
• нестабильная стенокардия в течение 4 недель,
• хроническая сердечная недостаточность III-IV ф.к. по NYHA,
• тромбы в полостях сердца,
• сердечные механические протезы левых камер сердца при доступе слева.
При выполнении катетерной абляции сердца при аритмиях частота осложнений не превышает 1%. С целью профилактики последних проводятся все необходимые мероприятия на всех этапах диагностики и лечения.
Плюсом радиочастотной катетерной абляции сердца является малотравматичность. Как правило, госпитализация не занимает более 3 дней, пациенты достаточно быстро возвращаются к обычному образу жизни, и реабилитация не занимает более недели.
Заведующий отделением
Рогалев Павел Викторович
Заведующий отделением
Врач-сердечно-сосудистый хирург высшей категории
Телефоны отделения: 8 253-894 (ординаторская)
(время общения с лечащим врачом с 15.00 до 16.00)
8 285-163 (пост)
Об отделении
Отделение рассчитано на 15 коек, имеет две операционные, оснащенные современной высокоточной цифровой аппаратурой.
Выполняются операции по программе высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).
Решение вопроса об оперативном лечении принимается после комплексного обследования пациента.
Направления и методики лечения
Операция проводится при помощи эндоваскулярного катетера под контролем рентгеноскопии. Риск осложнений практически отсутствует, так как операция выполняется через маленькие проколы в магистральных венах или артериях с применением малоинвазивных хирургических технологий.
При абляции эффект достигается с помощью точечного воздействия высокочастотного тока на аритмогенные зоны сердца. Радиочастотная катетерная абляция позволяет нейтрализовать повреждения и достичь полного выздоровления.
Операция проводится при местной анестезии, длится около двух часов, после хирургического лечения сердечный ритм приходит в норму, и через два дня пациента выписывают домой.
1. Что такое Фибрилляция предсердий?
В норме регулярная работа нашего сердца поддерживается электрическими импульсами, которые генерируются группой специальных клеток. Эти клетки сформированы в компактное образование – синусовый узел, расположенный в верхней части правого предсердия [рис. 1].
При фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) вместо регулярного сердечного ритма в предсердиях возникают множественные электрические волны, приводящие к хаотичным сокращениям обоих предсердий с очень высокой частотой [рис. 2].
Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)
2. Зачем и как лечить фибрилляцию предсердий?
Лечение фибрилляции предсердий ставит своей целью:
• устранение симптомов аритмии, т.е. улучшение качества жизни пациентов;
• устранение угрозы развития сердечной недостаточности;
• профилактика тромбоэмболических осложнений.
У 30% больных с симптомной, плохо переносимой фибрилляцией предсердий не удается подобрать эффективную антиаритмическую терапию, либо прием антиаритмических средств противопоказан, сопровождается развитием побочных эффектов или пациенты не хотят придерживаться тактики длительного консервативного медикаментозного лечения. Этой категории больных в соответствии с современными международными и российскими рекомендациями рекомендуется проведение катетерной аблации.
Следует подчеркнуть, что выбор вариантов лечения в каждом конкретном случае – задача кардиолога-аритмолога с учетом мнения пациента и объективных медицинских данных.
3. Катетерная и хирургическая аблация
В зависимости от формы фибрилляция предсердий (пароксизмальная, персистирующая или постоянная), наличия другой патологии со стороны сердечно-сосудистой системы и сопутствующих заболеваний применяются 3 разновидности катетерной (или хирургической) аблации:
• внутрисердечная катетерная аблация – наиболее широко используемый метод немедикаментозного лечения ФП. Катетерная аблация проводится в условиях рентгеноперационной с использованием управляемых катетеров, перемещаемых в камеры сердца через сосудистые доступы (бедренные и подключичные вены). Цель катетерной аблации радикальное устранение «источников» аритмии в левом и (при трепетании предсердий) правом предсердии. В настоящее время широкое клиническое применение нашли 2 вида катетерной аблации: радиочастотная катетерная аблация и баллонная криоаблация.
• катетерная аблация (деструкция) АВ узла – разновидность внутрисердечной катетерной аблации, которая применяется в тех случаях, когда ФП сопровождается стойко высокой частотой сердечных сокращений при невозможности медикаментозного контроля или радикального устранения ФП. Аблация АВ узла проводится только после имплантации искусственного водителя ритма (кардиостимулятора).
• операция «Лабиринт» - хирургическая аблация ФП. Операция «лабиринт» (MAZE) применяется в тех случаях, когда пациенту с ФП показано хирургическое вмешательство на открытом сердце в связи с наличием «основного» заболевания сердца: операция аорто-коронарного шунтирования, протезирование клапанов и т.д. В качестве самостоятельного вмешательства при ФП операция «лабиринт» применяется в виде модифицированных малоинвазивных операций с торакоскопическим доступом и только при неэффективности раннее выполненных попыток катетерной аблации.
4. Радиочастотная или баллонная криоаблация?
Согласно современным представлениям, ключевая роль в развитии ФП принадлежит так называемым «арит0могенным» легочным венам (т.н. триггеры ФП) - крупным сосудам, впадающим в левое предсердие [ рис.4 ]. Именно поэтому, большинству пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами фибрилляции предсердий показано выполнение катетерной аблации (изоляции) легочных вен.
Как это работает?
При радиочастотной катетерной аблации изоляция легочных вен достигается нанесением большого количества точечных воздействий с использованием тока высокой частоты. Эти воздействия должны сформировать непрерывную цепь из множества последовательных коагуляционных некрозов вокруг каждой из вен [рис.5A]. При использовании другой технологии - баллонной криоаблации [видео 1] зона некроза вокруг вен создается благодаря воздействию низкой температуры (до - 60ºС) в криобаллоне, расположенном последовательно в каждом из устьев легочных вен [рис.5Б]. В большинстве случаев полная изоляция достигается однократным криовоздействием в течение нескольких минут, что является безусловным преимуществом перед радиочастотной аблацией. Оба вида катетерных аблаций проводятся в рентгеноперационной под наркозом или в условиях глубокой седации. Данные вмешательства являются высокотехнологичными видами медицинской помощи и должны выполняться квалифицированными специалистами с достаточным опытом интервенционных вмешательств.
Видео 1. Баллонная криоаблация
Эффективность и безопасность
Одним из основных факторов, определяющих эффективность катетерных аблаций при ФП является длительность эпизодов фибрилляции. В тех случаях когда приступы аритмии не превышают нескольких часов или дней (т.н. пароксизмальная форма) и, как правило, закачиваются самостоятельно, оперативное лечение максимально эффективно. В сравнительных исследованиях (международное исследование «Fire and Ice») рецидивов ФП в течение первого года не было у 65% больных как после радиочастотной, так и после баллонной криоаблации. При этом, есть наблюдения, что у лиц без сопутствующей кардиальной патологии эффективность баллонной криоаблации может достигать 80-90%.
У пациентов с персистирующей формой ФП, т.е. с аритмией длительностью более 7 дней, а также требующей для восстановления синусового ритма проведения медикаментозной или электрической кардиоверсии, ожидаемая эффективность катетерных аблаций – около 50-60%.
Если после катетерной аблации ФП рецидивирует с прежней частотой и длительностью, оправданным является проведение повторного вмешательства.
Осложнения при катетерной аблации ФП могут проявляться в виде повреждения сосудов в месте пункции, перфорации стенки сердца с развитием тампонады, образование тромбов в полости сердца и тромбоэмболическими осложнениями, термическим повреждением пищевода, развитием пареза диафрагмального нерва и рядом других. Применение современных высокотехнологичных методов контроля во время внутрисердечных вмешательств, достаточный опыт и квалификация врачей позволяет выполнять данные вмешательства эффективно и без значительного риска развития осложнений. Вместе с тем, необходимо четко осознавать, что решение о проведении интервенционного лечения ФП должен принимать врач с достаточным опытом лечения подобной категории больных, объективно учитывая аргументы «за и против».
С 2012 года в отделе был внедрен метод катетерных аблаций при ФП. Сегодня приоритетным методом, используемым в клинической практике отдела клинической электрофизиологии при немедикаментозном лечении ФП является метод баллонной криоаблации. Этот выбор основан на том, что криоаблация при ФП не уступает по эффективности радиочастотной, являясь при этом наиболее безопасным методом интервенционного лечения ФП, что было доказано при анализе многолетнего опыта ведущих мировых центров в лечении ФП.