Эпидемиология
При рассеянном склерозе жжение, покалывание или ноющая боль – как проявление дизестезии – наблюдается у 15-28% больных.
А распространенность данного симптома после инсульта оценивается в 7,5-8,6%.
Причины дизестезии
Диабетическая нейропатия, которая отмечается почти у половины больных с гипергликемией, имеет метаболическое происхождение, и наряду с дизестезией при ней наблюдаются кожный зуд, покалывание и онемение (парестезия), мышечная слабость.
Факторы риска
Специалисты, называя дизестезию невропатической или нейрогенной болью, относят все перечисленные выше заболевания и состояния к факторам, повышающим вероятность развития данного симптома.
]
Кроме того, факторы риска включают такие психогенные состояния, как тревожное и обсессивно-компульсивное расстройство, ипохондрия и депрессии, а также соматоформное расстройство с психогенной болью.
Патогенез
В результате повреждения периферической или центральной соматосенсорной нервной системы, а также полного или частичного прерывания передачи афферентных нервных сигналов (передающих сенсорную информацию в ЦНС) возникает так называемая деафферентная боль, которая обычно сопровождается такими аномальными проявлениями, как дизестезия. []
Симптомы дизестезии
Как правило, симптомы дизестезии, связанные с альтерацией периферических или центральных сенсорных путей, появляются локально – с разной степенью интенсивности в зависимости от диагноза.
Обычные первые признаки: болезненное жжение (ощущение жжения под кожей), покалывание или ноющая боль. []
Ночные дизестезии – когда нейропатические боли усиливаются ночью – характерны не только для рассеянного склероза и диабета, поскольку их появление после засыпания связывают с понижением температуры тела и замедлением кровотока во сне. []
Генерализованная кожная дизестезия, затрагивающая большую часть или всю поверхность кожи, может проявляться болезненным жжением, которое усиливается из-за изменения температуры, под воздействием тепла или прикосновения одежды. Локальная кожная дизестезия проявляется болезненным ощущением подкожного жжения или сильного зуда кожи головы.
У больных рассеянным склерозом иногда возникает ощущение сжатия (общего напряжения) в области груди и ребер. []
Дизестезия ротовой полости вызывает дискомфорт во рту в виде: чувства жжения, наличия инородного тела, повышения или снижения саливации, ощущения кислого или металлического вкуса. Возможна и боль, затрагивающая язык, губы, челюсти, слизистую щек и дна рта. Дискомфорт при укусе без какой-либо видимой причины определяется как окклюзионная дизестезия. Некоторые специалисты связывают возникновение этих ощущений с нейропатией ветвей тройничного нерва, которые могут быть повреждены при травмах или во время стоматологических процедур.
Осложнения и последствия
Стойкая дизестезия может иметь негативные последствия и осложнения. Например, ощущение жжение и зуда при дизестезии кожи головы способно привести к расчесыванию с повреждением волосяных фолликулов и выпадением волос. Связанные с зудом дерматологические осложнения – воспаление кожи, ее гиперпигментация и/или лихенизация. []
В любом случае данный симптом снижает качество жизни пациентов.
Диагностика дизестезии
При развитии дизестезии на фоне явного неврологического поражения ее диагностика проводится на основании анамнеза, физического осмотра пациента и фиксации его жалоб и сопутствующих симптомов.
Однако существует немало диагностических проблем, решению которых помогают анализы крови (на ВИЧ, С-реактивный белок, гликозилированный гемоглобин, антинуклеарные и антинейтрофильные антитела, железо, фолиевая кислота и кобаламин); анализ спинномозговой жидкости; биопсия кожи. []
Инструментальная диагностика включает: исследование нервной проводимости (электронейромиографию), УЗИ нервов, магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга и шейного отдела позвоночника. []
При подозрении на связь дизестезии с соматоформным расстройством необходимо исследование нервно-психической сферы с привлечение психотерапевта.
Дифференциальная диагностика
Также необходима дифференциальная диагностика, чтобы отличить дизестезию от парестезии (безболезненного покалывания и онемения, ощущения «ползание мурашек» по коже), гипералгезии (повышенной чувствительности к болевым раздражителям), аллодинии (боли, которая вызывается стимулом, который обычно является безболезненным).
Профилактика
Комплексные меры, которые могли бы предотвратить появление данного симптома, на сегодняшний день отсутствуют. []
Прогноз
Для продолжительности жизни симптом в виде дизестезии имеет хороший прогноз. Однако во многих случаях он возникает из-за прогрессирующих заболеваний и состояний, поэтому со временем состояние пациентов может ухудшаться.
Нейропатическая боль возникает из-за повреждения или дисфункции периферической или центральной нервной системы, а не стимуляции болевых рецепторов. О нейропатической боли следует думать, если при неврологическом осмотре выявляют несоответствие интенсивности боли характеру повреждения, дизестезии (жжение, покалывание) и симптомы повреждения нерва. Лечение часто проводится с использованием вспомогательных препаратов, а не анальгетиков (например, антидепрессантов, противосудорожных препаратов, баклофена, местных препаратов) или немедикаментозной терапии (например, физиотерапия, нейромодуляция).
Боль может развиться после повреждения нервной системы на любом уровне, периферической или центральной, а также вследствие вовлечения в процесс симпатической нервной системы, приводя к симпатической боли. К специфическим синдромам относятся:
• Отрыв нервного корешка
• Болезненная травматическая мононейропатия
• Центральные болевые синдромы (потенциально вызываемые практически любым поражением на любом уровне нервной системы)
• Постоперационные болевые синдромы (например, постмастэктомический и постторакотомический синдромы, фантомная боль в конечностях Боль в культе Более 70% пациентов с ампутированными конечностями испытывают после ампутации боли в культе, что может серьезно ограничивать их функции, ухудшать качество жизни и значительно затруднять процесс... Прочитайте дополнительные сведения )
Этиология нейропатической боли
Нейропатическая боль может возникать вследствие эфферентной активности (симпатически поддерживаемая боль) или прерывания афферентной активности (деафферентационная боль).
Нейропатическая боль возникает вследствие повреждения или дисфункции периферического нерва. Примеры:
Механизмы нейропатической боли сложные и включают изменения
• На уровне периферических ноцицепторов и нервов
• Дорсального корешкового ганглия
• Ноцицептивных путей и терминальных структур центральной нервной системы (ЦНС)
На уровне периферических нервов и ноцицепторов; повреждение приводит к воспалению, активации и избыточной репрезентации катионных каналов, особенно натриевых. Эти изменения снижают порог активации и увеличивают ответ на вредные раздражители. При хронических состояниях периферический нерв постоянно запускает ноцицептивные эктопические сигналы в ЦНС. Эта бомбардировка непрерывным периферическим ноцицептивным притоком приводит к изменениям в рецептивных ноцицепторах (центральная сенсибилизация); они изначально возбуждены, и боль от незначительных раздражителей (включая безболезненные стимулы [аллодиния]) чувствуется, как выраженная, и исходящая из более обширной области, чем на самом деле. Эти изменения могут быть обращены вспять, по крайней мере на время, если прервать периферический ноцицептивный приток.
Центральные нейропатические болевые синдромы
Деафферентационная боль возникает вследствие частичного или полного прерывания периферических или центральных афферентных путей. Примеры:
Механизмы их возникновения до конца неизвестны, но, по-видимому, могут быть связаны с сенситизацией центральных нейронов, снижением порога активации и расширением рецепторных полей.
Нейропатические болевые синдромы иногда связаны с гиперактивностью симпатической нервной системы. Симпатическая гиперактивность не вызывает невропатической боли, но может влиять на ее клинические особенности и тяжесть. Возникающая боль называется симпатически поддерживаемой болью, которая зависит от эфферентной симпатической активности. Комплексный региональный болевой синдром Комплексный региональный болевой синдром (КРБС) Под комплексным регионарным болевым синдромом понимают хроническую нейропатическую боль вследствие повреждения мягких тканей или кости (тип I) или вследствие повреждения нерва (тип II), не соответствующую... Прочитайте дополнительные сведения иногда включает в себя симпатически поддерживаемую боль. Другие типы нейропатической боли в ряде случаев имеют симпатически опосредованный компонент. Что провоцирует симпатическую гиперактивность при одних нейропатических болевых состояниях, но не при других - неизвестно. Патофизиологические механизмы включают патологические симпатико-соматические соединения (эфапсы), изменения на уровне спинного мозга и локальное воспаление.
Симптомы и признаки нейропатической боли
Типичным проявлением нейропатической боли являются дизестезии (спонтанные жгучие боли, к которым часто присоединяются боли стреляющего характера), но возможна и глубинная тупая постоянная боль. Возможны и другие патологические ощущения, например гиперестезия, гипералгезия, аллодиния (боль в ответ на действие неболевых раздражителей), гиперпатия (особо неприятная чрезмерная болевая реакция).
Пациенты могут ограничивать движения в больной части тела, что приводит к мышечной атрофии, анкилозу суставов, потере костной ткани и ограничению движений.
Симптомы наблюдаются в течение длительного времени, обычно сохраняясь после разрешения первичной причины (если таковая присутствовала) вследствие сенситизации и ремоделирования ЦНС.
Диагностика нейропатической боли
• Клиническая оценка
Диагноз нейропатической боли ставят при наличии типичных симптомов, в случае повреждения или подозрения на повреждение нерва. Причина может быть очевидна (например, ампутация конечности, сахарный диабет, компрессия). Если это не так, диагноз часто предполагают на основании описания симптомов; однако эти описания (например, жжение) не являются ни чувствительными, ни специфичными для нейропатической боли. Таким образом, дополнительное обследование, включая неврологическое обследование и электрофизиологические исследования, полезно для подтверждения диагноза и выявления поврежденного нерва. Если боль купируется после блокады симпатического нерва, она является симпатически опосредованной.
Лечение нейропатической боли
Нейромодуляция Нейромодуляция Неопиоидные и опиоидные анальгетики являются основными препаратами, применяемыми для лечения боли. Антидепрессанты, противосудорожные средства и иные препараты, влияющие на центральную нервную... Прочитайте дополнительные сведения (стимуляция спинного мозга или периферических нервов) особенно эффективна при нейропатической боли.
Несколько классов препаратов являются эффективными (см. Таблицу Препараты для лечения нейропатической боли Лекарственные препараты, применяющиеся при нейропатической боли ), но полное облегчение боли маловероятно, и важно установить реалистичные ожидания. Цель фармакологического лечения заключается в уменьшении нейропатической боли, для того чтобы она не была менее изнурительной.
Таблица
Опиоидные анальгетики Опиоидные анальгетики Неопиоидные и опиоидные анальгетики являются основными препаратами, применяемыми для лечения боли. Антидепрессанты, противосудорожные средства и иные препараты, влияющие на центральную нервную... Прочитайте дополнительные сведения могут принести некоторое облегчение, но, как правило, менее выраженное, чем при острой ноцицептивной боли, их прием ассоциирован с риском развития зависимости; побочные эффекты могут препятствовать адекватному обезболиванию.
Адъювантные анальгетики, такие как антидепрессанты и противосудорожные препараты, наиболее часто используются для лечения нейропатической боли, и их эффективность подтверждается данными рандомизированных исследований (
• Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al: Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 14 :162–173, 2015. doi: 10.1016/S1474-442270251-0
Основные положения
• Нейропатическая боль может возникать вследствие эфферентной активности (симпатически поддерживаемая боль) или прерывания афферентной активности (деафферентационная боль).
• Рассматривается возможность возникновения невропатической боли, если у пациентов наблюдается дизестезия или боль, непропорциональная повреждениям тканей, и при подозрении на повреждение нерва.
• Лечение пациентов проводится с использованием нескольких методов (например, антидепрессантов или противосудорожных препаратов, анальгетиков, психотерапевтических методов, физиотерапии и эрготерапии, нейромодуляции, хирургии).
Вид