Общие сведения
Пароксизмальное позиционное головокружение
Причины пароксизмального позиционного головокружения
Вестибулярный аппарат образован 3-мя полукружными каналами и 2-мя мешочками. Каналы наполнены эндолимфой и высланы волосковыми клетками — вестибулярными рецепторами, воспринимающими угловые ускорения. Сверху волосковые клетки покрывает отолитова мембрана, на поверхности которой образуются отолиты (отоконии) — кристаллы бикарбоната кальция. В процессе жизнедеятельности организма отработавшие отолиты разрушаются и утилизируются.
Не смотря на подробно изученный механизм возникновения ППГ, причины образования свободных отоконий в большинстве случаев остаются не ясны. Известно, что у ряда пациентов отолиты образуются вследствие травматического повреждения отолитовой мембраны при черепно-мозговой травме. К этиофакторам, обуславливающим пароксизмальное позиционное головокружение, относят также перенесенный ранее лабиринтит вирусной этиологии, болезнь Меньера, спазм кровоснабжающей лабиринт артерии (при мигрени), хирургические манипуляции на внутреннем ухе, прием ототоксических фармпрепаратов (в первую очередь, антибиотиков гентамицинового ряда). Кроме того, ППГ может выступать в качестве сопутствующей патологии при других заболеваниях.
Симптомы пароксизмального позиционного головокружения
Основу клинической картины составляет транзиторное системное головокружение — ощущение движения предметов в горизонтальной или вертикальной плоскости, как бы вращающихся вокруг тела пациента. Подобный пароксизм головокружения провоцируется движениями головой (поворотами, запрокидыванием). Наиболее часто возникает в положении лежа, при переворачивании в кровати. Поэтому большинство атак ППГ приходится на утреннее время, когда пациенты лежат в кровати после просыпания. Иногда пароксизмы головокружения возникают во сне и приводят к пробуждению больного.
В среднем атака ППГ длится не более 0,5 мин, хотя пациентам этот период представляется более длительным, в своих жалобах они зачастую указывают, что головокружение продолжается несколько минут. Характерно, что приступ не сопровождается шумом в ушах, головной болью, падением слуха (тугоухостью). Возможна тошнота, в отдельных случаях — рвота. В течении нескольких часов после приступа или периодически в промежутках между ними некоторые пациенты отмечают наличие несистемного головокружения — чувства покачивания, неустойчивости, «дурноты». Иногда атаки ППГ имеют единичный характер, но в большинстве случаев в период обострения они возникают несколько раз в неделю или в сутки. Затем следует период ремиссии, при котором пароксизмы головокружения отсутствуют. Он может продолжаться до нескольких лет.
Диагностика пароксизмального позиционного головокружения
Провокационную пробу выполняют с 2-х сторон. Двусторонняя положительная проба Дикса–Холлпайка, как правило, встречается при ППГ травматического генеза. Если в ходе пробы отсутствовало как головокружение, так и нистагм, она считается отрицательной. Если отмечалось головокружение без нистагма, то проба считается положительной, диагностируется т. н. «субъективное ППГ». После неоднократного повторения пробы нистагм истощается, головокружение не возникает, поскольку в результате повторных движений отолиты рассеиваются по полукружному каналу и не формируют скопление, способное воздействовать на рецепторный аппарат.
Дополнительной диагностической пробой выступает вращательный тест, который проводится в положении лежа с запрокинутой на 30 градусов головой. При положительной пробе после резкого поворота головы спустя латентный интервал возникает горизонтальный нистагм, который хорошо регистрируется при визуальном наблюдении. По направлению нистагма можно отличить каналолитиаз от купулолитиаза и диагностировать какой именно полукружный канал поражен.
Лечение пароксизмального позиционного головокружения
К наиболее распространенным лечебным методикам относится прием Эпли, заключающийся в последовательной фиксации головы в 5-ти различных положениях. Прием позволяет переместить отолиты из канала в овальный мешочек лабиринта, что приводит к купированию симптомов ППГ у 85-95% пациентов. При приеме Семонта пациента из положения сидя с повернутой в здоровую сторону головой переводят в положения лежа на пораженной стороне, а затем, не изменяя поворота головы, через положение сидя в положение лежа на здоровой стороне. Такая быстрая смена положения головы позволяет освободить купулу от осевших на нее отолитов.
В тяжелых случаях с частыми атаками позиционного головокружения, не купирующегося применением методик Эпли и Семонта, рассматривается вопрос хирургического лечения. Операционное вмешательство может состоять в пломбировании пораженного полукружного канала, избирательном пересечении отдельных вестибулярных волокон, лазеродеструкции лабиринта.
Сайт издательства «Медиа Сфера»
Журнал
Год
Очистить поле
Результаты поиска:
Кунельская Н.Л.
Гусева А.Л.
ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва
Байбакова Е.В.
ГБУЗ "Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского", Москва
Лечение доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения
Кунельская Н.Л., Гусева А.Л., Байбакова Е.В.
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016;116: 98‑103
Загрузок: 960
Как цитировать:
Читать метаданные
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) — широко распространенное заболевание периферического отдела вестибулярного анализатора, легко диагностируется с использованием соответствующих тестов, а его эффективное лечение осуществляется при помощи репозиционных маневров. В статье рассматриваются тактики лечения при ДППГ вследствие поражения различных полукружных каналов, включая канало- и купулолитиаз, их осложнения, а также хирургические методы при ДППГ, резистентном к консервативному лечению.
Кунельская Н.Л.
Гусева А.Л.
ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва
Байбакова Е.В.
ГБУЗ "Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского", Москва
Закрыть метаданные
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) является одним из частых неврологических заболеваний. Основные симптомы ДППГ представляют собой короткие (до 1 мин) приступы системного головокружения при изменениях положения головы. Общепризнанной причиной его возникновения является каналолитиаз . Считается, что приступы головокружения вызываются отолитами, входившими в состав отолитовой мембраны эллиптического мешочка, но отделившимися от нее и попавшими в просвет одного или нескольких полукружных каналов. Смещение отолитов в просвете канала вызывает ампулофугальный или ампулопетальный ток эндолимфы, что в свою очередь приводит к раздражению ампулярных рецепторов, проявляющемуся приступом головокружения, нистагмом, реже тошнотой и рвотой.
Лечебная тактика заключается в использовании определенной последовательности поворотов головы (репозиционные маневры), при которых отолиты перемещаются из пораженного канала через его гладкое колено обратно в преддверие лабиринта и больше не вызывают патологического возбуждения ампулярных рецепторов. Проведение репозиционных маневров при ДППГ в большинстве случаев не вызывает сложностей, не требует длительного назначения медикаментов и использования сложного оборудования [2—4].
Часто ДППГ излечивается самостоятельно до обращения к врачу. У 20—80% пациентов с ДППГ наступает полное спонтанное излечение в течение 1 мес . Нередко больной обращается с характерными для ДППГ жалобами по прошествии некоторого времени, когда отолитиаз уже самостоятельно разрешился. В этом случае при отоневрологическом обследовании патология вестибулярного анализатора отсутствует, позиционные пробы (проба Dix—Hallpike, roll-тест) отрицательные. В заключение врачу следует объяснить пациенту вероятные причины, вызвавшие головокружение, успокоить его, продемонстрировав отсутствие головокружения при поворотах головы, а также рекомендовать повторный осмотр при рецидиве приступов. Если ДППГ не разрешилось самостоятельно, следует сразу начать лечение. Репозиционные маневры проводятся во время обычного приема, желательно с использованием очков Френзеля или под контролем видеонистагмографии.
Лечение ДППГ заднего полукружного канала (ЗПК)
Наиболее широко используются модификации маневров Epley и Semont [6, 7]. Одна из самых распространенных модификаций маневра Epley заключается в следующем: пациента усаживают на кушетку и поворачивают голову на 45° в сторону пораженного уха (сторона поражения определяется в тесте Dix—Hallpike). Затем его резко укладывают на спину так, чтобы голова свешивалась вниз с края кушетки на 30° и сохранялся ее разворот в 45° в сторону пораженного уха. При этом возникают приступ системного головокружения и вертикальный нистагм вверх с ротаторным компонентом, направленным в сторону пораженного лабиринта. В этом положении пациент находится 90 с от момента прекращения головокружения и угасания нистагма. Затем голова поворачивается на 90° в сторону противоположного (здоровый) лабиринта. При этом могут возникать головокружение и нистагм с ротаторным компонентом в ту же сторону. Больной удерживается в этом положении 90 с после прекращения головокружения и нистагма. Далее голову поворачивают еще на 90° таким образом, чтобы она была направлена в пол, и выдерживают это положение 90 с. В заключение пациента усаживают с опущенной головой так, чтобы подбородок касался груди, при этом, если манипуляция была успешной, ни головокружения, ни нистагма не возникает .
При проведении маневра Semont пациента усаживают на середину кушетки, ноги свешиваются на пол, голова повернута на 45° в сторону непораженного лабиринта. Удерживая голову в таком положении, пациента быстро укладывают на бок на сторону пораженного лабиринта и удерживают так 90 с, при этом возникают головокружение и нистагм. Далее его резко укладывают на другой бок, не замедляя движения в положении сидя и не изменяя положения головы, таким образом, чтобы голова была повернута вниз и вбок на 45°. По прошествии 90 с пациент медленно возвращается в положение сидя .
Во многих руководствах при проведении маневра Semont рекомендуется держать голову пациента обеими руками в области шеи. Однако если он тучный или имеет поражение шейного отдела позвоночника, для удобства и быстрого перемещения его с бока на бок во время маневра врачу удобнее одной рукой поддерживать шею пациента, а другую руку положить под мышку с пораженной стороны.
В результате успешного проведения одного из маневров отолиты попадают в преддверие лабиринта, однако требуется несколько дней, чтобы они абсорбировались в состав отолитовой мембраны. Тем не менее симптомы ДППГ в виде приступов головокружения и нистагма регрессируют сразу после первого маневра у 60—70% пациентов [8, 9]. Неэффективность маневра можно объяснить фиксацией отолитов в просвете канала либо на купуле.
После репозиции необходимо повторить пробу Dix—Hallpike и по ее результату определить дальнейшую тактику. В случае отрицательной пробы дальнейшее лечение не назначается, однако это не всегда означает полное излечение от ДППГ. Следует повторно провести пробу Dix—Hallpike через некоторое время. Как правило, прием назначается через 1 нед после первой репозиции. Такой тактики следует придерживаться при ведении пожилых пациентов, которые склонны принимать уменьшение симптоматики за полное излечение. В случае положительной пробы Dix—Hallpike следует повторить один из маневров еще раз. Эффективность лечения ДППГ при поражении ЗПК репозиционными маневрами подтверждена большим количеством исследований [10, 11]. Вопрос об использования вибрации, приложенной на сосцевидный отросток, во время проведения маневра остается спорным, так как достоверного улучшения результатов лечения не получено .
При подозрении на купулолитиаз ЗПК, проявляющийся отсутствием выраженного латентного периода в пробе Dix—Hallpike, целесообразно начать лечение с маневра Semont, так как при его проведении дополнительно возникает центробежная сила, способствующая отрыву отолитов от купулы, в отличие от маневра Epley, при котором на отолиты воздействует лишь сила тяжести. J. Epley в своих изначальных рекомендациях указывает на обязательное сохранение приподнятого положения головы пациентом во время сна в течение 2 дней после репозиции, аргументируя это опасностью повторного заброса отолитов в канал. Также распространенной была рекомендация ношения фиксирующего шейного воротника после проведенного репозиционного маневра. Однако последующие исследования не подтвердили целесообразность этих мероприятий, доставляющих неудобства пациентам .
Лечение ДППГ горизонтального полукружного канала (ГПК)
Как правило, применяемые для лечения ДППГ ЗПК маневры неэффективны при отолитиазе ГПК .
Лечение каналолитиаза ГПК (геотропный нистагм в roll-тесте)
Широко изучены и подробно описаны два метода лечения этого типа ДППГ: маневры Lempert (маневр барбекю, roll-маневр) и Asprella Libonati [15, 16]. Признанным способом повысить эффективность репозиции и снизить риск рецидива является использование техники длительного лежания на стороне непораженного лабиринта (forced prolonged positioning) [17, 18]. Пациенту после репозиции рекомендуют лежать на боку на стороне здорового уха 12 ч. Эта технику также можно использовать без проведения репозиционного маневра в случаях категорического отказа пациента из-за страха перед возможным головокружением и тошнотой [19, 20].
Суть маневра Lempert заключается в использовании силы тяжести для перемещения отолитов из гладкого колена ГПК ампулофугально в преддверие лабиринта. Пациента сначала укладывают на спину, поворачивают голову на 90° в пораженную сторону и удерживают в этом положении 90 с после прекращения головокружения и нистагма. Далее голову поворачивают на 90° в непораженную сторону так, чтобы пациент смотрел в потолок, и удерживают это положение 90 с после прекращения головокружения. Затем голову поворачивают на 90° на бок в непораженную сторону, после чего пациент всем телом поворачивается на бок, и это положение выдерживается на протяжении 90 с после окончания головокружения. Следующий поворот пациента также проводится на 90° так, чтобы в конце поворота голова смотрела в пол, а сам пациент лежал на животе. Через 90 с после окончания головокружения совершается следующий поворот на 90°, после чего больной оказывается на боку на пораженной стороне. Еще через 90 с после окончания головокружения пациент совершает последний поворот на 90°, снова оказываясь на спине лицом вверх. Через 90 с пациент садится на кушетке. Таким образом, поэтапно совершается разворот на 360°, подобно барбекю над огнем, что и дало одно из названий этому маневру .
Маневр Asprella Libonati также прост в исполнении и достаточно эффективен. Пациент усаживается на середину кушетки, ноги свешиваются вниз, руки прижаты к туловищу и пальцы сцеплены на коленях. Далее его укладывают на непораженную сторону таким образом, чтобы положение головы менялось на 90°, и выдерживают в течение 90 с после прекращения головокружения. Далее голову пациента резко поворачивают вниз на 90° так, чтобы он смотрел в пол, и выдерживают 90 с после окончания головокружения. Далее пациента возвращают в исходное положение сидя, одновременно поворачивая голову на 90° так, чтобы он смотрел прямо, и выдерживают следующие 90 с после прекращения головокружения .
После выполнения любого из представленных выше репозиционных маневров следует повторить roll-тест. Если он положительный, маневр повторяют еще раз, если отрицательный — лечение прекращают, а пациенту дают рекомендации всю последующую ночь провести лежа на стороне здорового уха.
Лечение купулолитиаза ГПК (апогеотропный нистагм в roll-тесте)
Лечить купулолитиаз гораздо сложнее, чем каналолитиаз. Первый этап лечения заключается в освобождении отолитов с купулы и перемещению их в гладкое колено ГПК, т. е. перевода купуло- в каналолитиаз. Второй этап — заброс отолитов обратно в преддверие лабиринта (лечение каналолитиаза ГПК с помощью маневров Lempert или маневра Asprella Libonati, описанных выше).
Гипотетически возможны два варианта расположения отолитов: относительно свободное нахождение в области купулы или прочная фиксация к ней. Если отолиты неплотно фиксированы к купуле, переведение купуло- в каналолитиаз достигается при помощи конверсионного маневра Gufoni . Конверсионным он является потому, что после успешного проведения повторяют roll-тест, в котором должна произойти конверсия нистагма, т. е. смена апогеотропного нистагма на геотропный. Методика проведения маневра Gufoni следующая: пациент садится на середину кушетки, ноги спущены вниз. Далее его резко укладывают на бок на сторону пораженного уха, не меняя положения головы относительно туловища, и выдерживают в этом положении 2 мин после окончания головокружения. Затем голову пациента резко поворачивают вверх на 45° и удерживают так еще 2 мин после прекращения головокружения. В заключение пациент усаживается в исходное положение на 10—15 мин.
После маневра Gufoni повторяется roll-тест. Если при нем наблюдается геотропный нистагм, значит конверсия удалась и проводится последующее лечение каналолитиаза ГПК с помощью маневров Lempert или Asprella Libonati. Если в roll-тесте сохраняется апогеотропный нистагм, значит отолиты остались фиксированными к купуле и требуются дополнительные усилия для их высвобождения. В литературе рассматривают три методики, направленные на разрешение купулолитиаза. Первая заключается в энергичном встряхивании головы . Пациента укладывают на кушетку с приподнятой на 30° головой и начинают энергично поворачивать голову вправо—влево с частотой в 2 Гц в течение 15 с. Вторая методика использует перед следующим маневром Gufoni технику длительного лежания в положении на том боку, на котором пациент испытывает менее выраженное головокружение и наблюдается менее выраженный нистагм . При третьей методике пациенту для домашнего выполнения назначают упражнения Brandt—Daroff на несколько дней перед конверсионным маневром Gufoni . После указанных выше методик повторяют маневр Gufoni и далее действуют по описанному алгоритму.
В настоящее время ведется анализ причин недостаточной эффективности существующих репозиционных маневров при купулолитиазе ГПК и разработка более эффективных способов лечения.
Лечение ДППГ переднего полукружного канала (ППК)
Впервые лечение ДППГ ППК было предложено при помощи «перевернутого» маневра Epley : изначальный поворот головы во время его проведения должен быть в сторону здорового лабиринта. Предполагается, что свободно перемещающиеся в ППК отолиты должны сместиться в гладкое колено канала при повороте головы в противоположную сторону и запрокидывании ее на 30° ниже горизонтальной плоскости.
Модифицированный репозиционный маневр при ДППГ ППК заключается в следующем: пациент усаживается на кушетку, его голова поворачивается на 45° в непораженную сторону . Далее он укладывается на спину, не изменяя разворот головы, но глубоко запрокидывая ее назад на 30° (по возможности на 45°) ниже горизонтальной плоскости и удерживается в этом положении 2 мин. Потом голову немного поднимают, выравнивая относительно горизонтальной плоскости, но сохраняя разворот в здоровую сторону на 45°, и удерживают так 1 мин. Затем пациента усаживают в исходное положение, быстро наклоняя голову вперед, так чтобы подбородок касался груди, но сохранялся разворот в сторону. Только при наклоненной вперед голове ее возвращают в срединное положение.
У некоторых пациентов с ДППГ ППК в провокационной пробе регистрируется только вертикальный нистагм вниз, а направление ротаторного компонента различить не удается . Для таких случаев предложен репозиционный маневр, техника которого не зависит от стороны поражения . Пациент усаживается на кушетку, затем его укладывают на спину, максимально разгибая при этом шею так, чтобы голова запрокинулась на 30°, а по возможности на 45° ниже горизонтальной плоскости. В этом положении пациента удерживают в течение 2 мин после окончания головокружения. Далее голову наклоняют вперед так, чтобы подбородок прижимался к груди, а затем пациента усаживают в исходное положение.
Упражнения для самостоятельного выполнения пациентами с ДППГ
К сожалению, у части пациентов с ДППГ не удается добиться эффекта при помощи репозиционных маневров. В этом случае следует использовать упражнения на габитуацию, которые впервые были описаны T. Brandt и R. Daroff в 1980 г. . Существуют три основных гипотезы объяснения механизма излечения ДППГ упражнениями Brandt—Daroff . Во-первых, предполагается, что движения эндолимфы, вызываемые повторяющимися упражнениями, способствуют растворению отолитов в ней, и тем самым устраняется причина патологического возбуждения рецепторов. Это может также служить объяснением самоизлечения ДППГ. Во-вторых, возможно, наступает центральная компенсация, когда высшие нервные центры подавляют патологическую импульсацию пораженной стороны периферического отдела вестибулярного анализатора. В-третьих, предполагается, что при купулолитиазе в результате упражнений и действия разнонаправленных ускорений отоконии отсоединяются от купулы и попадают обратно в преддверие лабиринта.
Методика выполнения упражнений Brandt—Daroff следующая: пациент садится на кушетку и поворачивает голову на 45° в непораженную сторону. Далее он укладывается на бок на пораженную сторону, не меняя поворота головы, и остается в этом положении, пока не прекратится головокружение. Затем он возвращается в исходное положение сидя и сохраняет его последующие 30 с. После этого пациент поворачивает голову на 45° в пораженную сторону и повторяет описанный маневр, только в другую сторону. Следует повторять упражнения 3 раза в день (утром, днем и вечером) по пять циклов за каждый подход. Как только при укладывании на бок пациент перестает испытывать головокружение, следует прекратить выполнение упражнений.
Осложнения репозиционных маневров
Наиболее частыми осложнениями при проведении репозиционных маневров являются тошнота, рвота, потеря сознания, а также заброс отолитов из пораженного в расположенный рядом другой полукружный канал. Примерно в 6% случаев при лечении ДППГ ЗПК происходит заброс отолитов в ГПК. Для своевременного распознавания этого осложнения врачу следует внимательно наблюдать за изменением нистагма в процессе маневра, а при необходимости повторить провокационную пробу, в которой будет наблюдаться изменение с характерного для полукружного канала, изначально пораженного отолитиазом, на характерный для канала, в который попали отолиты в результате заброса при маневре [30, 31].
При лечении пациентов с нестабильностью шейного отдела позвоночника или посттравматическими изменениями в нем следует использовать модификации репозиционных маневров, в которых используется дополнительное поддержание шейного отдела позвоночника, также необходимо исключить чрезмерные запрокидывания головы. Крайне редко встречаются описания неврологических осложнений репозиционных маневров .
Рецидивы ДППГ
Согласно практическому руководству по ДППГ Американской академии отоларингологии, хирургии головы и шеи рекомендуется повторное проведение диагностического маневра через 1 мес после успешного лечения ДППГ . Это направлено в первую очередь на исключение раннего рецидива заболевания, о возможности которого следует предупреждать пациентов. Считается, что риск рецидива составляет 15% в течение 1-го года и 37—50% — последующих 5 лет [33, 34]. Вероятность рецидива при ДППГ посттравматического генеза выше . Тактика при рецидивах зависит от многих условий, но в первую очередь от доступности помощи специалиста-отоневролога. Идеальным является повторный прием при рецидиве симптомов с последующей диагностикой и лечением. У части пациентов рецидивы случаются достаточно часто и не всегда имеется возможность своевременного обращения к отоневрологу. Таких больных имеет смысл обучить репозиционному маневру для самостоятельного проведения .
Медикаментозное лечение ДППГ
ДППГ — это заболевание, возникающее в силу механических причин, поэтому его лечение базируется на механически обоснованных маневрах. Тем не менее в виде премедикации перед выполнением маневров у пациентов, склонных к тошноте и рвоте, можно использовать вестибулярные супрессанты (дименгидринат, меклозин или диазепам) с целью уменьшения выраженности вегетативной симптоматики. Кроме того, имеются данные о возможном повышении эффективности репозиционных маневров при назначении вместе с ними бетагистина дигидрохлорида [37, 38]. В настоящее время идет активное изучение возможности лечения идиопатического ДППГ препаратами витамина D при пониженном уровне 25-гидроксивитамина D в плазме крови .
Хирургическое лечение ДППГ
Применяется только в случаях, когда течение ДППГ инвалидизирует пациента, а лечение с помощью репозиционных маневров не приносит положительного эффекта, что наблюдается крайне редко. Используются два вида операций: селективная вестибулярная нейрэктомия и пломбирование ЗПК. Селективная вестибулярная нейрэктомия является эффективной, но сложной в исполнении операцией, требующей высокого мастерства нейро- или отохирурга . Устранение симптомов ДППГ отмечается у 96,8% прооперированных пациентов, а возникновение осложнений в виде нейросенсорной тугоухости — у 3,7%, однако в других исследованиях отмечена меньшая эффективность этой операции .
Пломбирование ЗПК получило более широкое распространение, во-первых, благодаря отсутствию влияния на слуховую функцию, а во-вторых, из-за более простой техники исполнения, доступной для большинства отохирургов [42, 43]. Кроме того, встречаются модификации этой техники с использованием аргонового или CO-лазера . Также используется селективная лазеродеструкция ампулярных рецепторов для лечения рецидивирующего ДППГ у пациентов, страдающих болезнью Меньера, при этом отмечается сохранение слуха на дооперационном уровне .
Связаться с автором
Сообщение
Обратная связь
Если у вас возникли вопросы, жалобы или предложения, — воспользуйтесь формой обратной связи.
Сообщение
Подать заявку
Вы можете стать автором одного из наших журналов, отправьте заявку и мы рассмотрим ее в течении дня.
Имя
Телефон
Сообщение
Вход
ВойтиВход
Войдите на сайт, используя вашу учетную запись в одном из сервисов
Войти
Фамилия
Имя
Отчество
Телефон
Адрес
Страна
Индекс
Город
Край
Улица
Дом
Квартира
Название юридического лица
ИНН
КПП
Сохранить Отмена