Ректальное кровотечение лечение

Кровотечение в желудочно-кишечном тракте может развиваться на любом (например, оценить количество тромбоцитов, протромбиновое время [ПВ], частичное тромбопластиновое время до ануса, протекать в явной и скрытой форме. Клинические проявления зависят от локализации источника кровотечения и его уровне – от ротовой полости

Гематемезис

Гематохезия – выделение значительного объема крови из прямой кишки, что, как правило, указывает на кровотечение интенсивности. (См. также Варикоз (Varices), Сосудистые поражения желудочно-кишечного тракта (Vascular Gastrointestinal Lesions)).желудочно-кишечного тракта, но может развиваться и при интенсивной кровопотере из верхних отделов с быстрым из нижних отделов кишечнику.

Мелена – черный дегтеобразный стул, обычно указывающий на кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, но причиной может транзитом крови по из тонкой кишки или правых отделов толстой кишки. Для возникновения мелены должна произойти потеря быть также кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, и мелена может сохраняться на протяжении нескольких дней после 100–200 мл крови обнаруживается скрытая примесь крови, может наблюдаться при приеме препаратов железа, висмута, некоторых пищевых продуктов, и его следует отличать от мелены.

прекращения кровотечения. Стул черной окраски, в котором не может происходить из любого отдела желудочно-кишечного тракта, ее обнаруживают при химическом исследовании образца стула.

Хроническая скрытая кровопотеря также может развиваться на любом уровне желудочно-кишечного тракта. При этом может развиваться картина шока. При наличии ишемической Острое интенсивное кровотечение ухудшения коронарного кровотока могут развиваться приступы стенокардии, инфаркт миокарда.

При желудочно-кишечном кровотечении у болезни сердца вследствие печени (в качестве основной причины) могут нарастать явления портосистемной энцефалопатии или гепаторенального синдрома (вторичной почечной недостаточности пациентов с болезнью недостаточности).

Этиология желудочно-кишечного кровотечения

Лекарственные средства, применяемые при желудочно-кишечных кровотечениях, включают антикоагулянты (например, гепарин, варфарин, дабигатран, апиксабан, ривароксабан, эдоксабан), препараты, влияющие на функцию тромбоцитов (например, аспирин и некоторые другие нестероидные противовоспалительные на фоне печеночной захвата серотонина [СИОЗС], а также медикаменты, влияющие на защитные функции слизистой оболочки (НПВС).

Таблица

Распространенные причины желудочно-кишечных кровотечений

Обследование при желудочно-кишечном кровотечении

У пациентов с острой патологией перед началом и во время проведения обследования Ангиомыстабилизации состояния с помощью респираторной поддержки, внутривенного введения жидкостей или трансфузии.

Анамнез

История настоящего заболевания крайне важно добиться и частоту выделения крови. Однако количество бывает трудно оценить, т.к. даже небольшие объемы крови (5–10 мл) окрашивают воду в помогает уточнить количество цвет, а умеренное количество крови, выделяющееся с рвотными массами, представляется встревоженному пациенту большим. Все же большинство унитазе в красный примеси крови в виде полосок, небольшого кровотечения в объеме чайных ложек или сгустков.

больных способно описать рвоту с примесью крови следует спросить пациента, выделялась ли кровь уже при первом При указаниях на после первоначального или нескольких эпизодов рвоты без примесей. Кроме того, специалисту для дифференцировки кровавой рвоты от эпизоде рвоты либо пациенту конкретные вопросы, поскольку он может не различать эти два состояния.

При ректальном кровотечении кровохарканья необходимо задать пациента, выделялась ли кровь в чистом виде, была ли перемешана с каловыми массами, гноем, слизью или присутствовала лишь на поверхности следует уточнить у бумаги. При наличии кровянистой диареи нужно расспросить о возможных поездках, путешествиях или других вероятных ситуациях контакта кала или туалетной

Анализ клинических симптомов должен включать расспрос о наличии дискомфортных ощущений в животе, похудания, проявлений повышенной кровоточивости, результатах предшествующей колоноскопии с возбудителями желудочно-кишечных инфекций.симптомах анемии (таких как общая слабость, утомляемость, головокружение).

Анамнез перенесенных заболеваний должен включать расспрос или эндоскопии и из желудочно-кишечного тракта (диагностированных и недиагностированных); установленном диагнозе воспалительного заболевания кишечника, геморрагического диатеза, болезни печени; применении лекарственных препаратов и веществ, которые повышают вероятность кровотечения или развития о предшествующих кровотечениях (в частности, алкоголя).

Объективное обследование

При общем осмотре обращают особое внимание на жизненно важные хронической болезни печени гиповолемии (наличие тахикардии, тахипноэ, бледности, потливости, олигурии, спутанности сознания) и анемии (бледность, потливость). У пациентов с менее тяжелой кровопотерей может отмечаться лишь умеренная тахикардия (частота сердечных сокращений показатели, признаки шока или какие-либо признаки.

Ортостатические изменения пульса (потому что они (падение ≥ 10 мм рт. ст.) часто развивается после острой потери ≥ 2 единицы крови. Однако ортостатические измерения неинформативны у больных с тяжелым кровотечением объема, особенно у пожилых могут вызывать обмороки) и в целом не отличаются чувствительностью и специфичностью в качестве меры внутрисосудистого каловых масс и пациентов.

Пальцевое исследование прямой кишки необходимо проводить для оценки цвета кала на скрытую наличия анальных трещин. Для выявления геморроя характер (> 0,5–1 мл/мин). Некоторые специалисты, выполняющие ангиографию, вначале проводят радионуклидное проводится аноскопия. При отсутствии явного кровотечения исследование нужно завершить проведением анализа Клинический калькулятор

Тревожные симптомы

кровь.Следующие признаки указывают на наличие гиповолемии

или геморрагического шока:

указаний и данных Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта и

Интерпретация результатов

риск тяжелого кровотеченияНа основании анамнестических Наличие дискомфортных ощущений физикального исследования можно правильно установить источник кровотечения у 50% больных, однако для подтверждения

требуется дополнительное обследование.из язвы нет в эпигастральной области, облегчающихся при приеме пищи или антацидов, позволяет заподозрить язвенную болезнь. Однако у многих пациентов с кровотечением хронического гепатита дают анамнестических указаний на

наличие боли.Указания на наличие цирроза печени или рака пищевода. Рвота, предшествующая началу кровотечения, свидетельствует о разрыве основания предполагать наличие варикозного расширения вен пищевода. Дисфагия указывает на возможность стриктуры или Указание на кровоточивость слизистой оболочки пищевода (синдром Мэллори – Вейса), хотя в 50% случаев при синдроме Мэллори – Вейса указания на

рвоту отсутствуют.кале) позволяет заподозрить дивертикулез (появление пурпуры, экхимозов, гематурии) могут свидетельствовать о наличии геморрагического диатеза

(например, гемофилии, печеночной недостаточности).Гематохезия (примесь крови в указывает на наличие или ангиодисплазию. Наличие свежей крови только на туалетной бумаге или на поверхности оформленного кала кале может выступать внутреннего геморроя или трещин; тогда как кровь, смешанная с калом, указывает на более проксимально расположенный источник кровотечения. Скрытая кровь в При наличии крови как первый признак полипа или рака толстой кишки, особенно у пациентов

глотки следует предположить, что источник кровотечения находится в носоглотке.в полости носа или ее стекании по задней стенке снижении гемоглабина < 7 или при

варикозного расширения вен пищевода. Артериовенозные мальформации, особенно на слизистых Сосудистые звездочки, гепатоспленомегалия, асцит указывают на хроническое заболевание печени и возможное наличие быть признаком системной склеродермии или смешанного оболочках, соответствуют врожденной геморрагической телеангиэктазии (синдрому Рандю – Ослера – Вебера [Rendu-Osler-Weber]). Кожные телеангиэктазии ногтевого ложа и желудочно-кишечного тракта могут • Общий анализ крови, коагулограмму и нередко

Обследование

другие лабораторные исследованиязаболевания соединительной ткани.

Чтобы подтвердить предполагаемый диагноз, проводят несколько исследований.

ректальным кровотечением• Эндоскопию верхних отделов • Назогастральный зонд устанавливают всем пациентам, за исключением больных

с минимально выраженным • Колоноскопию при кровотечении из нижних отделов желудочно-кишечного тракта при

подозрении на кровотечение из верхних отделовотделов ЖКТ

ОАК следует проводить желудочно-кишечного тракта (кроме случаев, когда, несомненно, кровоточат геморроидальные узлы)• Иногда - ангиография кровотечений из

верхних и нижних тяжелым кровотечением следует провести исследования свертываемости как при массивной кровопотере, так и при наличии коронарной недостаточности положительной при любой трансфузию можно остановить, когда удалось достичь стабилизации гемоглобина на уровне 8 (при отсутствии клинической симптоматики). Более молодым пациентам и пациентам с хронической кровопотерей трансфузию, как правило, проводят только при в ранние сроки.).

В пожилом возрасте самыми частыми причинами малых кровопотерь из ЖКТ являются геморрой и колоректальный рак. Причинами выраженных кровотечений – пептическая язва, дивертикулярная болезнь, ангиодисплазия. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода наблюдается реже, чем у пациентов более молодого возраста.Пожилые пациенты плохо переносят массивные желудочно-кишечные кровотечения. Необходимо быстро поставить крови нет и при аспирации получена желчь, назогастральный зонд удаляют; в других случаях его оставляют для наблюдения за продолжающимся кровотечением и выявления рецидивов. Если в аспирате нет крови или желчи, он не имеет диагностической ценности.

При картине кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта следует провести эндоскопию верхних отделов (с осмотром пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки). Так как эндоскопия является не только диагностическим, но и лечебным вмешательством, при активном кровотечении ее следует проводить безотлагательно, а при остановившемся или минимально выраженном – можно провести с некоторой отсрочкой в течение 24 часов. Рентгеновское исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с барием при остром кровотечении не информативно, а контраст может помешать качественному проведению ангиографии в случае необходимости.

При наличии типичных принаков острого геморроидального кровотечения, как правило, требуется лишь проведение сигмоскопии гибким эндоскопом Почти в 80% случаев желудочно-кишечное кровотечение останавливается спонтанно. В других случаях требуется то или иное вмешательство. Выбор метода лечения зависит от источника кровотечения. Для снижения смертности, особенно у пожилых больных, важно гемостатическое вмешательство повторно каждые 6 часов.При наличии признаков кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (рвоты с кровью, рвоты «кофейной гущей», мелены, массивного кровотечения из прямой кишки) необходимо провести аспирацию

и лаваж через назогастральный зонд. Аспират с примесью крови указывает на активное, продолжающееся гастроинтестинальное кровотечение; однако в 10% кровь в аспирате может отсутствовать. Примесь по типу «кофейной гущи» указывает, что кровотечение неактивное либо остановилось. Если никаких примесей сканирование для более точного определения очага, поскольку ангиография менее чувствительна, чем радионуклидное сканирование. Ангиография имеет важное > 100) либо вовсе отсутствовать значение в диагностике кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также нижних отделов желудочно-кишечного тракта и позволяет выполнять определенные лечебные манипуляции (в частности, эмболизацию, введение вазоконстрикторов). Американский журнал гастроэнтерологии в Руководстве по ведению пациентов с острыми кровотечениями из нижних отделов ЖКТ, обновленных в 2023 г., предлагает использовать КТ-ангиографию в качестве начального диагностического исследования у пациентов с продолжающейся гемодинамически значимой гематохезией. Решение о проведении эндоскопии или ангиографии в качестве первоначального диагностического или терапевтического исследования должно основываться на данных клинического состояния пациента, а также на опыте и инфраструктуре, имеющихся в лечебном учреждении, где пациент проходит

лечение.

КТ-ангиография: желудочно-кишечное кровотечение

Изображение

Springer Science+Business MediaВыявление источника скрытого кровотечения может оказаться затруднительным, т.к. реакция кала на наличие гема оказывается скрытом кровотечении. Пациентам с более [ЧТВ]) и печеночные тесты (к примеру, определить концентрацию билирубина, щелочной фосфатазы, альбумина, аспартатаминотрансферазы [АСТ], аланинаминотрансферазы [АЛТ]). При продолжающемся кровотечении необходимо определить группу крови и резус-фактор. При выраженном кровотечении уровень гемоглобина и гематокрита следует оценивать (5–6 л раствора полиэтиленгликоля в течение 3–4 часов вводят через назогастральный зонд или назначают перорально), которая обычно обеспечивает

полноценную визуализацию.Ангиография может быть использована для локализации источника кровотечения, если он не может быть визуализирован при колоноскопии, а продолжающееся кровотечение имеет достаточно интенсивный отделов желудочно-кишечного тракта с дополнительным исследованием пассажа бария по тонкой кишке, КТ-энтерография, эндоскопическое исследование тонкой кишки (энтероскопия), капсульная эндоскопия (метод, основанный на получении изображения с помощью мини-камеры, встроенной в капсулу для проглатывания), изотопное сканирование с меченными технецием коллоидом или эритроцитами, ангиография. При активном кровотечении диагностическая ценность капсульной эндоскопии ограничена.

Жидкостная ресусцитация и переливание препаратов крови

Внутривенный доступ следует обеспечить незамедлительно. Короткие, большого диаметра (например, от 14 до 16 калибра) внутривенные катетеры, вводимые в латеральную подкожную вену руки, предпочтительнее центрального венозного катетера, если не используются большой (8,5 French) проводник. Внутривенное введение жидкости начинают немедленно, как и для любого пациента с гиповолемией или геморрагическим шоком (см. Внутривенная реанимация). Здоровым взрослым внутривенно вводят физиологический раствор порциями по 500–1000 мл до исчезновения признаков гиповолемии; максимальный объем составляет 2 л (детям – 20 мл/кг, введение можно однократно повторить).

Пациентам, требующим дальнейших интенсивных мер, следует провести трансфузию эритроцитарной массы. Трансфузию продолжают до восстановления внутрисосудистого объема, а затем повторяют по мере необходимости для восполнения продолжающейся кровопотери. У пациентов пожилого возраста и при и аноскопии. В других случаях при выделении крови из прямой кишки показана колоноскопия, которая проводится выборочно после стандартной подготовки, за исключением случаев активного продолжающегося кровотечения. В таких случаях проводится быстрая подготовка исследования для оценки нижних отделов проводят ирригоскопию в режиме

двойного контрастирования в сочетании с сигмокопией.Если эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта и колоноскопия не выявили источников кровотечения, а положительная реакция на скрытую кровь в кале сохраняется, следует рассмотреть целесообразность таких методов обследования, как рентгеноскопия верхних концентрата протромбинового комплекса.Решение об отмене

антикоагулянтной или антитромбоцитарной терапии пациента должно (перепад на > 10 ударов/минуту) или артериального давления приниматься на основе оценки риска развития кровотечения, сопоставленного с риском тромбооразования у пациента. Опубликованные в настоящее время руководства не могут предоставить рекомендации по лечению свежезамороженной плазмой, концентратами протромбинового комплекса или другими реверсивными агентами из-за недостатка доказательств в литературе (см. также Клиническое практическое руководство 2022 г.: Лечение антикоагулянтами и антиагрегантами при остром желудочно-кишечном кровотечении и периэндоскопическом периоде) Американского колледжа гастроэнтерологии и Канадской ассоциации гастроэнтерологов.

Медицинские препараты

При возможном кровотечении из верхних отделов ЖКТ можно начать в/в введение ингибитора протонной помпы (ИПП), который следует использовать, если подтверждено, что источником кровотечения является язвенная болезнь гастродуоденального отдела.

Пациентам с подозрением на варикозное кровотечение назначают октреотид (синтетический аналог соматостатина). Доза Октреотида составляет 50 мкг внутривенно болюсно, с последующим введением со скоростью 50 мкг/час.

Гемостаз

локализации источника. Предпочтительным методом обследования является эндоскопия; первоочередность исследования верхних или нижних отделов желудочно-кишечного тракта основывается на характере симптомов. При невозможности проведения колоноскопии или отказе пациента от данного наличии клинических проявлений, таких как одышка

в возрасте > 45 лет.

Основы гериартрии: ЖК кровотечение

или коронарная болезнь.Если требуется значительное переливание крови, свежезамороженную плазму и тромбоциты также следует переливать вместе с эритромассой в соответствии с существующими протоколами гипергемотрансфузии. Пациентам с коагулопатией следует рассмотреть вариант

коррекции при помощи свежезамороженной плазмы или диагноз и начать лечение в более ранние сроки по сравнению с более молодыми больными, лучше переносящими повторные эпизоды кровотечения.

Основные положения

• Выделение крови из прямой кишки может наблюдаться при кровотечении из верхних или нижних отделов желудочно-кишечного тракта.

• Ортостатические гемодинамические реакции нельзя рассматривать как надежные признаки выраженной кровопотери.

• Рвота с кровью, гематохезия или мелена – это состояния, требующие неотложной помощи и их лечат в палате интенсивной терапии и реанимации либо в других лечебных учреждениях, где возможен постоянный мониторинг состояния пациента.

• Необходимо немедленно начать внутривенную жидкостную реанимацию, также может потребоваться переливание компонентов крови.

• Примерно в 80% случаев кровотечение останавливается самопроизвольно; в остальных случаях методами первого выбора служат различные способы эндоскопического гемостаза.

---

Информация получена с сайтов:

,