Пульсурежающие препараты в терапии ишемической болезни сердца
частоты коронарной реваскуляризации на 30% (p=0,016).If inhibitor Ivabradine
ИБС уточнено лишь
Almazov Federal Heart, Blood and Endocrinology (более 70 уд/мин) наиболее эффективно приводило
к предупреждению острых рекомендациями терапию, включающую диуретки, в-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты альдостерона, показано, что именно в with coronary disease желудочка - ЛЖ), ЧСС рассматривается как Pulse Slowing Drugs
in Therapy of в связи с Trial) .потребности в кислороде. Особенность коронарного кровообращения Centre, ul. Akkuratova 2, 197341 Saint-Petersburg, RussiaСреди факторов, определяющих потребность миокарда Таким образом, урежение ритма у подгруппе пациентов с осуществляется только во наиболее значимый .
Учащение ритма ведет Ischemic Heart Diseaseфатальным и нефатальным ишемических эпизодов предшествует такова, что внутримио-кардиальное напряжение стенки ЛЖ во время в кислороде (частота сердечных сокращений больных ИБС с ST у больных время диастолы .Как показано при к возрастанию работы E.V. Kuleshova
При физической нагрузке увеличение ЧСС [6, 7]. При этом вероятность развития ишемии прямо систолы равно давлению - ЧСС, систолическое артериальное давление, контрактильность миокарда, напряжение стенки левого невозможно обеспечение равновесия с ЧСС, равной или превышающей 80 уд/мин, регистрируется в 2 проведении холтеровского мониторирования, у большинства больных
сердца и увеличению и замедление скорости быстрый прирост ЧСС за короткое время зависит от ЧСС в полости ЛЖ, поэтому кровоснабжение миокарда кислороде, и таким образом между потребностью и поводу ХСН (20%; р<0,001), хотя сердечно-сосудистая смертность в доставкой кислорода, и возникают проявления раза чаще, чем при ЧСС стабильной стенокардией развитию выражен брадикардический эффект, тем убедительнее антиишемическое
ХСН (13%; р<0,001) и госпитализации по ее прироста позволяет увеличить время, в течение которого приводит к достижению в покое: ишемическая депрессия сегмента у больных стабильной повысить толерантность к нагрузке. На этом принципе ишемии миокарда.менее 60 уд/мин .урежением ЧСС и действие препарата .В исследовании ASIS достигается пороговый уровень порогового уровня, при котором уже ЧСС в патогенезе стенокардией максимальный эффект
был выявлен у основано применение антиангинальных Урежение исходной ЧСС Великобритании по лечению уменьшением частоты приступов как терапия нифедипином при сопоставлении эффективности потребности миокарда в ЧСС не только преходящей ишемии миокарда, в рекомендациях Американской стенокардии выявлено в
пропранолола, который более значимо, чем дилтиазем, снижал ЧСС и препаратов, урежающих ЧСС, и чем больше г. .стабильной стенокардии была коллегии кардиологов и сопровождалась увеличением ЧСС
пропранолола, дилтиазема и нифедипина факторами риска развития отводится роль в определена целевая ЧСС исследовании КОНТРОЛЬ .число эпизодов ишемии исследованиях показано, что повышенная ЧСС В 2007 г. в Европейские рекомендации
патогенезе ишемии миокарда; этот показатель рассматривается Американской кардиологической ассоциации, рекомендациях ВНОК и . Подобное соотношение между популяции в целом, так и при ССЗ - артериальной гипертонией (АГ), сахарным диабетом, атерогенной дислипидемией и по профилактике ССЗ для контроля стенокардии С учетом значения терапии у больных существенно влияет на курением - включены показатели ЧСС как фактор риска согласительном документе экспертов только при превышении
различных ССЗ - АГ, стабильной стенокардии, остром коронарном синдроме риск развития ССЗ в клинической практике при лечении β-адреноблокаторами - 55-60 уд/мин [12-15].The If inhibitor ССЗ сопровождается снижением и сердечной недостаточности .развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), и первая публикация, посвященная этой связи, появилась в 1945 увеличивает риск неблагоприятного границы ЧСС выше смертности [18-23].и смерти от наряду с традиционными 70 уд/мин и смертью ivabradine in patients поводу ХСН - на 30% (p<0,0001) .определенного уровня, публиковались и ранее (СН), а урежение ЧСС В последующих многочисленных уд/мин ассоциирована с - на 39% (p<0,0006) и госпитализаций по исхода у больных with coronary disease Данные о том, что негативное влияние них как в хронической СН (ХСН) на 53% по сравнению с от ССЗ, госпитализацией по поводу ишемической болезнью сердца , однако в исследовании
на фоне медикаментозной ИБС может быть увеличением риска смерти СН и инфаркта and left ventricULar на сердечно-сосудистую смертность проявляется с ЧСС ≥75 уд/мин: снижение "первичной конечной точки" на 24% (p<0,0001), смертности от всех миокарда в кислороде пациентами с ЧСС от ССЗ на (ИБС) с дисфункцией ЛЖ, составляет 70 уд/мин. Выявлена прямая зависимость BEAUTIFUL (MorBidity-mortality EvAlUation of [26, 27].
опосредована целым рядом менее этой величины.миокарда (ИМ) и необходимостью в dysfunction) впервые установлено, что критическая ЧСС, превышение которой существенно автономной регуляции и и снижения коронарного механизмов. Высокая ЧСС увеличивает 34% и госпитализацией в между ЧСС более Intervention Trial) у лиц с Увеличение ЧСС в кровотока вследствие укорочения Возможная связь между реваскуляризации миокарда. ЧСС более 70 смерти на 25% выше, чем у лиц ассоциирует с возрастанием покое вследствие усиления
вероятность ишемических эпизодов связи с обострением (ОКС) у больных с ЧСС покоя 80 риска смерти, в том числе диастолы, а также способствует (p<0,0001).ЧСС и прогнозом изменениями просвета сосуда, продольной деформацией артерии с ЧСС менее уд/мин и более симпатических и/или уменьшения парасимпатических
из-за повышения потребности Таким образом, существуют достаточные основания повышенной ЧСС связывают 65 уд/мин .внезапной сердечной смерти. Так, в исследовании MRFIT развитию атеросклеротического поражения улучшения прогноза у
(растяжение и/или скручивание), колеблющимся напряжением сдвига, десквамацией эндотелия, турбулентными колебаниями давления, напряжением покрышки атеросклеротической также с локальным риск внезапной смерти влияний отражает дисбаланс включали всего две рассматривать ЧСС в бляшки, что способствует повреждению
Потенциальную возможность развития (Multiple Risk Factor клинических исследований показал больных ИБС.качестве самостоятельного объекта состоянием гемодинамики коронарного был на 70%, а риск общей с урежением ЧСС
группы: блокаторы адренергических β-рецепторов и недигидропиридиновые В течение длительного уязвимой атеросклеротической бляшки острого коронарного синдрома стандарта для вторичной тесную связь положительного блокаторы медленных кальциевых плацебо (p<0,014). Комбинированная "вторичная конечная точка", включающая смерть от воздействия как для русла, а именно циклическими и на прогноз [31-34].влияния β-адреноблокаторов и антагонистов времени пульсурежающие препараты [29, 30].
пациентов этой категории профилактики после перенесенного Позиция β-адреноблокаторов как препаратов каналов - верапамил и дилтиазем.устранения симптоматики, так и для прошлом) или только с у больных стабильной ИМ оставалась незыблемой кальция на прогноз для лечения ИБС нефатального инсульта, госпитализации по поводу не проводилось.стенокардией, хотя крупных рандомизированных первого ряда для
Анализ данных рандомизированных СН (р<0,0001) и смерти от комбинированной "вторичной конечной точки" (относительный риск - ОР 0,77 при 95% доверительном интервале - ДИ от 0,64 до 0,92).факторами риска развития Авторами было обнаружено, что у больных в течение многих СН (р<0,0001), сердечно-сосудистой летальности (р=0,049), госпитализации по поводу у больных ИБС влияние на прогноз атеротромботических эпизодов или ИБС применение β-адреноблокаторов не ассоциируется клинических исследований по лечения стенокардии и
- в 514 (16%) случаях (ОР 0,74 при 95% ДИ от 0,66 до 0,83; p<0,0001).первичное чрескожное коронарное Причина такого расхождения процедур реваскуляризации. Исключение составляли больные ИБС (с ИМ и лет [35-38]. Эти результаты экстраполировались годы тяжесть ИМ больных, перенесших ИМ, выявлено в исследованиях, выполненных в 90-е годы XX в оценке кардиопротективного со снижением риска оценке прогноза у Group) в дотромболитическую эру, и в исследование вмешательство, раннее назначение статинов века, когда еще не с недавним (менее года) ИМ, у которых β-адреноблокаторы приводили к без ИМ в (снижением фракции выброса уменьшается. Так, при сравнении характеристик
Началась переоценка клинических и ингибиторов ангиотензинпревращающего действия β-адреноблокаторов может заключаться сердечно-сосудистой смерти, нефатального ИМ или в течение года CAMI (Canadian Assessment of больных ИМ и применялась современная тактика значимому снижению частоты как их антиишемического .Myocardial Infarction) после стандартного применения фермента (АПФ), систематическое применение антиагрегантов).в том, что их положительное статистически значимому снижению эффекта, так и влияния достоверно уменьшилось после (p<0,0001) и максимальное урежение исхода у больных, включавшихся в исследование лечения (тромболитическая терапия и плацебо или приемом общей смертности по эффектов длительного приема тромболизиса, установлено, что число больных Следует учитывать также, что в последние реваскуляризации и влияния 15%; р<0,001), также как "комбинированной конечной точки" в виде сердечно-сосудистой смерти или антагонистов кальция. Сходные данные получены на прогноз. В соответствии с введения тромболизиса в
MPRG (Multicenter Postinfarction Research с отсутствием лечения на качество жизни сравнению с отсутствием β-адреноблокаторов и при с дисфункцией ЛЖ с плацебо.приводил к снижению в отношении риска результатами мета-анализа нескольких рандомизированных повседневную практику, как и летальность подъема сегмента ST В рекомендациях Европейского при сравнении β-адреноблокаторов с применением терапии, но не по стабильной стенокардии - с точки зрения или дисфункцией ЛЖ
показания к применению частоты дестабилизации стенокардии, но сопровождался увеличением развития смертельного и клинических исследований, выполненного D.F. Shu и соавт. в 2012 г. , прием в-адреноблокаторов приводит к класс (вмешательство скорее полезно отнесены к I общества кардиологов (ЕОК; 2012 г.) по лечению ИМ плацебо или использованием сравнению с применением Общества по изучению и эффективно) с уровнем доказательности β-адреноблокаторов для длительной частоты развития нестабильной несмертельного ИМ, а также частоты ИМ должно быть СН (AHA/ACCF) по вторичной профилактике классу уровнем доказательности с подъемом сегмента антагонистов кальция. Прием β-адреноблокаторов по сравнению больных после острого больных, получавших менее 50% целевой дозы β-адреноблокаторов, включая лиц, не получавших β-адреноблокаторы (p<0,012).ограничено карведилолом, метопролола сукцинатом или
B.терапии у больных 19%; р<0,001).стенокардии по сравнению в течение 3 ИМ или ОКС ИБС уточняется, что использование β-адреноблокаторов у всех А. Рекомендация применения β-адреноблокаторов у всех ST и без Эффект верапамила в лет (I класс, уровень доказательности B), однако считается полезным бисопрололом, которые способны уменьшать В рекомендациях Американской ИМ с ХСН Infarction Trial II) . В настоящее время
предупреждении повторного ИМ с нормальной ФВ больных с дисфункцией больных ИМ, не имеющих противопоказаний, оценивается как IIa больных без дисфункции верапамил показан как продолжать постоянную терапию летальность (I класс, уровень доказательности A). Что касается больных ассоциации сердца и Вместе с тем
ЛЖ (ФВ более 40%), но рекомендации относятся и снижения летальности терапия β-адреноблокаторами должна начинаться без дисфункции ЛЖ, то у всех прогноз у больных β-адреноблокаторы и антагонисты альтернатива β-адреноблокаторам при наличии 13%; р<0,001). Кривые выживаемости расходились β-адреноблокаторами более 3
немедленно и продолжаться Препарат с уникальным на 45% (ОР 0,55 при 95% ДИ от 0,42 до 0,72; р<0,001) в самой молодой ИБС до недавнего к IIb классу доказан в исследовании лет (класс IIa, уровень доказательности В).
на другие функции механизмом действия ивабрадин кальция, кроме пульсурежающего, оказывают целый ряд абсолютных противопоказаний к DAVIT II (the Danish Verapamil антиишемический эффект кораксана миокарда, что позволяет констатировать времени не могло с уровнем доказательности их применению у исследованиях 2003-2010 гг. [11, 46-49].при изолированном воздействии (кораксан) специфическим образом подавляет дополнительных эффектов, поэтому влияние изолированного B ЕОК .на 38% (ОР 0,62 при 95% ДИ от 0,50 до 0,78; р<0,001) и на 16% у пациентов в настоящее время не Важность снижения ЧСС его функциональную и быть оценено в
влияния ЧСС на RegIstry oF patients вызывает сомнений. При этом, по данным различных на ЧСС у If-ток в синусном полной мере.кардиологов, у 44% пациентов со стабильной with stable coronary для достижения оптимального анатомическую селективность .узле, урежая ЧСС, и не влияет менее 60 уд/мин .стенокардией ЧСС в регистров, в том числе больных стабильной стенокардией Высокий антиангинальный и в покое, более медленному ее Исследование ASSOCIATE показало, что ивабрадин может arterY disease), результаты которого представлены антиангинального эффекта у подтвержден в рандомизированных
ADDITIONS подтвердили эффективность нарастанию в процессе покое превышает 70 крупнейшего регистра CLARIFY больных стенокардией в (EMA) рекомендовать комбинацию β-адреноблокатора и ивабрадина и безопасность комбинированной успешно комбинироваться с в августе 2011 (ProspeCtive observational LongitudinAl непереносимости или противопоказаниях при недостаточной эффективности нагрузки и улучшению уд/мин . Лишь у 26% пациентов со стенокардией г. на Европейском конгрессе стенокардии напряжения, однако влияние изолированного дозы β-адреноблокаторов: 1) лица, не получавшие β-адреноблокаторы; 2) больные, получавшие <25% целевой дозы; 3) получавшие >25%, но менее 50% целевой дозы; 4) дозы β-адреноблокаторов от 50%, но менее 100%; 5) получавшие 100% целевой дозы β-адреноблокаторов, рекомендованной ЕОК .
к применению β-адреноблокаторам.терапии ивабрадином и β-адреноблокаторами, приводя к более достигается рекомендованная ЧСС (Morbidity-mortality evaluation of урежения ЧСС на β-адреноблокатора в оптимальных переносимости нагрузок. В последующем результаты выраженному урежению ЧСС dysfunction) и SHIFT (Systolic Heart Failure the If inhibitor Таким образом, брадиаритмическое действие ивабрадина β-адреноблокатором, что дало основание
исследований REDUCTION и у пациентов с treatment with the прогноз у больных дозах и ЧСС ИМ (снижение ОР 36%; p<0,001) и способствовал уменьшению Европейскому медицинскому агентству уд/мин ивабрадин значимо снижал частоту госпитализаций ivabradine in patients приводит к отчетливому
более 60 уд/мин в покое, а также при ЧСС более 70 62,3±10,4 года, 79% - мужчины. ЧСС исходно составляла 79,6±9,2 уд/мин, ФВ - 30,3±5,6%. ИБС в анамнезе была у 10 ивабрадина от возраста больных (по данным исследования SHIFT) показали, что ОР сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по поводу СН при лечении ивабрадином у лиц в возрасте менее 53 лет снижался to myocardial oxygen balance during exercise. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2003;284:H676-H682.
соответствии с современными ("первичная конечная точка"). Частота смерти от ЛЖ (ФВ <40%), СН или перенесенным ССЗ или госпитализаций по поводу ХСН значимо снижалась под влиянием терапии ивабрадином
во всех подгруппах плацебо в каждой возрастной группе, за исключением наиболее молодых пациентов (34% в группе ивабрадина против 41% в группе плацебо; р=0,008).В рекомендациях Европейского общества кардиологов 2012 г. по лечению острой СН и ХСН risk of major
cardiovascular events, cardiovascular and all-cause death in связи с обострением ХСН), за счет уменьшения частоты госпитализаций по поводу ухудшения течения СН - в группе плацебо в 672 (21%) случаях, в группе ивабрадина в комбинации с β-адреноблокатором зависело не основанной на доказательствах терапии - β-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II и антагонистов альдостерона в максимально
Collaborative Group. Lancet 1986;2:57-66.46. Карпов Ю.А., Деев А.Д. Программа АЛЬТЕРНАТИВА -исследование антиангинальной эффективности и переносимости кораксана жизни пациентов со стабильной стенокардией: результаты эпидемиологического этапа. Кардиология 2008;5:30-35.47. Карпов Ю.А., Глезер М.Г., Васюк Ю.А. и др. Антиангинальная эффективность и переносимость ивабрадина в Эффект ивабрадина был тесно связан с исходной ЧСС и
был наиболее выражен в группе пациентов влияния урежения ЧСС посредством ивабрадина на исход у широкого группе в зависимости
ЛЖ. Целенаправленное урежение ритма путем использования селективного ингибитора If-каналов ивабрадина может быть альтернативой в схеме лечения подобных пациентов. Объединенные данные исследований SHIFT и BEAUTIFUL и результаты лечения пациентов разных возрастных групп подтвердили эффективность и безопасность применения ивабрадина в улучшении прогноза у больных с дисфункцией ЛЖ spectrum: insights from the
исходы, если бы были достигнуты целевые дозы β-адреноблокаторов, имеет ли значение доза β-адреноблокаторов в комбинации с ивабрадином для урежения ЧСС.При проведении анализа результатов лечения в
зависимости от исходно получаемых доз β-адреноблокаторов среди больных, включенных в исследование симптоматическому эффекту при ХСН и различной степенью дисфункции ЛЖ.Недавно опубликованные результаты анализа зависимости эффекта 1. Colin P., Ghalen B., Monnet X. et al. Contributions of heart
rate and contractility to myocardial oxygen balance during exercise. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2003;284:H676-H682.3. Colin P., Ghalen B., Monnet X. et al. Contributions of heart rate and contractility ишемической и неишемической этиологии, ФВ менее 35% и ЧСС более 70 уд/мин путем изолированного влияния на ЧСС. Лечение больных, включенных в исследование, также проводилось в по поводу ХСН
через 3 мес лечения. Этот эффект возникал за счет уменьшения частоты госпитализаций по поводу СН (снижение ОР на между ивабрадином и
Symptomatic Stable Angina in Primary Care. Berkhamsted: MGP Ldt 2010.15. Fox K. The medical management of stable angina. Br J Cardiol 2011;18(Suppl 3):s1-s12.22. Rambihar S., Gao P., Teo K. et al.; ОП behalf of the ONTARGET/ TRANSCEND Investigators. Heart rate is associated with increased снижение комбинированной "первичной конечной точки" (смерть от ССЗ и госпитализация в при самой высокой ЧСС, а также отсутствие убедительных доказательств дополнительного эффекта любых доз β-адреноблокаторов (p=0,073). Урежение ЧСС на фоне терапии ивабрадином госпитализации по поводу симптомами ХСН (II-IV ФК NYHA), несмотря на применение intravenous atenolol among 16 027 cases of suspected acute
myocardial infarction: ISIS-1. First International Study of Infarct Survival ССЗ, госпитализацию по поводу обострения ХСН и в связи с нефатальным ИМ, также реже отмечалась
у пациентов с ХСН, получавших ивабрадин, - 25% против 30% в группе плацебо с тяжестью ХСН и характером патологии, лежащей в основе дисфункции ЛЖ.K.M. Fox и соавт. был проведен анализ объединенных данных двух исследований - BEAUTIFUL и SHIFT, с целью оценки
более высокой ЧСС.Эффект ивабрадина был проанализирован в объединенной больных с дисфункцией day practice: the REDUCTION study. Am Heart J 2009;158:e51-e57.58. Fox K., Komajda M., Ford I. et al. Effect of ivabradine in patients with left-ventricular systolic dysfunction: a pooled Analysis of individual patient data from the BEAUTIFUL and SHIFT
trials. Eur Heart J 2013 doi:10.1093/eurheartj/eht10159. Tavazzi L., Swedberg K., Komajda M. et al. Efficacy and safety of ivabradine in chronic heart failure across the age терапией β-адреноблокаторами, как изменились бы более тяжелым: ФВ ≤35%, у всех имелись клинические проявления ХСН (NYHA ≥2 класс), все перенесли госпитализацию по поводу ХСН
в течение последних 12 мес, ЧСС превышала 70 уд/мин, летальность в группе плацебо достигала 17,68% в год.Средний возраст больных объединенной группы составил в исследованиях BEAUTIFUL
больных с систолической дисфункцией ЛЖ и симптомами СН.Литератураили обострении СН) по сравнению с плацебо достичь не
удалось.В исследовании SHIFT ставилась задача улучшения сердечно-сосудистых исходов у больных с умеренной и тяжелой ХСН В каждой подгруппе анализировался вклад ивабрадина относительно смерти от ССЗ или госпитализации группе и на 20% у лиц старшего
возраста (ОР 0,80 при 95% ДИ от 0,65 до 0,98; р=0,028), т. е. положительное влияние ивабрадина на прогноз не зависело от возраста. Частота отрицательных явлений увеличивалась с возрастом, но недостоверно различалась the Management of Среднее урежение ЧСС у пациентов с ХСН, находящихся на лечении ивабрадином, к концу первого года наблюдения составило
9,1 уд/мин (95% ДИ от 8,5 до 9,7), а к завершению исследования - 8,1 уд/мин (95% ДИ от 7,5 до 8,7).Ивабрадин вызывал значимое с исходной ЧСС Почти у 2/3 популяции ЧСС была более 75 уд/мин (n=7632). У этой категории больных терапия ивабрадином была ассоциирована со значимым снижением частоты развития неблагоприятных исходов, включая комбинацию сердечно-сосудистой летальности и
уд/мин и сохраняющимися 35. Randomized trial of ССЗ обнаружено не было. В то же время смертельные исходы, связанные с ХСН, реже встречались в группе ивабрадина - 3% против 5% случаев в группе величина снижения ЧСС
под влиянием β-адреноблокатора в комбинации с ивабрадином, но не исходная доза β-адреноблокатора.Важным для клиницистов является вопрос о связи эффекта ивабрадина был ниже, чем у пациентов с ЧСС ≥75 уд/мин: 18% частота "первичной конечной точки" в группе плацебо у больных с ЧСС менее 75
уд/мин и 26% в группе плацебо у лиц с В повседневной клинической практике, несмотря на терапию, обусловленную современными рекомендациями, ЧСС остается достаточно высокой у многих ivabradine in every Таким образом, результаты исследования SHIFT убедительно показали положительный эффект изолированного урежения ритма сердца при помощи ивабрадина у больных с СН, сниженной ФВ (≤35%) и ЧСС ≥70 уд/мин.Вместе с тем, учитывая высокую исходную ЧСС (в группах ивабрадина и плацебо 79,5 и 80,1 уд/мин соответственно), несмотря на применение β-адреноблокаторов у абсолютного большинства больных, а также то, что лишь 26% пациентов получали β-адреноблокаторы в дозах, рекомендованных для лечения ХСН, оставались вопросы, не был ли положительный эффект ивабрадина связан с неадекватной ишемической, у остальных - неишемической этиологии, состояние пациентов было
группе ивабрадина снижалась незначимо.Таким образом, анализ объединенных данных двух исследований продемонстрировал положительное влияние изолированного урежения ЧСС, в том числе в сочетании с блокаторами адренергических β-рецепторов, на прогноз больных с ЧСС более 70 уд/мин, широким спектром проявлений
and left ventricular документированной ИБС, сниженной ФВ (<40%), получавших предусмотренную современными исходно повышенной ЧСС коронарных эпизодов, хотя достоверных изменений в отношении "первичной комбинированной точки" (сердечно-сосудистая смерть + госпитализация по поводу острого ИМ + госпитализация при возникновении Наиболее частыми причинами отказа от приема β-адреноблокаторов были хроническая обструктивная болезнь легких, артериальная гипотензия, бронхиальная астма, декомпенсация СН. Среди больных, не достигших целевой дозы β-адреноблокаторов, увеличению дозы препятствовали артериальная гипотензия, усталость, головокружение, одышка, выраженная брадикардия, т. е. в этом исследовании повторялась ситуация, наблюдаемая в повседневной врачебной практике.выявлено значимое снижение "комбинированной конечной точки": сердечно-сосудистая летальность или госпитализация по поводу СН (снижение ОР на effects of combined beta-blocker/ calcium antagonist therapy. Eur Heart J 1983;4(suppl D):117-128.13. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. ВНОК. М 2008.14. Fox K., Arden C., Begg A. et al. Consensus Guideline for раза в сутки.При этом отмечалась
очевидная тенденция к снижению эффективности ивабрадина с увеличением дозы β-адреноблокаторов. В подгруппе пациентов, получавших β-адреноблокаторы в дозах, равных 50% целевых и выше, снижение частоты развития "первичной конечной точки" было недостоверным (p=0,155).Были установлены отчетливая связь эффекта ивабрадина нефатального ИМ (10%; р=0,023).и уровнем доказательности В для снижения - ФВ <30%) и желудочковой экстрасистолией риска госпитализации в схему лечения больных ХСН с синусовым ритмом и ФВ ≤35%, ЧСС более 70 1999;1(suppl H):H64-H69.частоте смертельных исходов β-адреноблокатора, сколько от исходной ЧСС, при этом первичной детерминантой последующего влияния на исход была
отношении "комбинированной конечной точки" в виде сердечно-сосудистой смерти и госпитализации по поводу СН и (р=0,83), сердечно-сосудистой смерти (р=0,31) или госпитализации по поводу СН (р=0,22).Следует, однако, отметить, что в подгруппе больных с ЧСС 70-75 уд/мин (n=4265) риск неблагоприятных исходов систолической дисфункцией ЛЖ как альтернатива β-адреноблокаторам при их непереносимости (класс IIa, уровень доказательности А) или как препарат второго ряда в
дополнение к β-адреноблокаторам при их недостаточной эффективности (класс I, уровень доказательности A).outpatients. The CLARIFY registry. ESC 2011, Abstract number 2092.53. Koster R., Kaehler J., Meinertz T. REDUCTION Study Group. Treatment of stable angina pectoris by дисфункцией ЛЖ.В исследовании BEAUTIFUL все больные страдали ИБС, ФВ была менее 40%, но не у всех имелись клинические проявления ХСН и не предусматривалась госпитализация по поводу ХСН в течение последнего года, среднегодовая летальность в ишемии на 87% (р<0,0001), в то время группе плацебо составляла 8,48%.В исследовании SHIFT у 68% участников имелась ХСН 70 уд/мин, независимо от клинических проявлений (ИБС или ХСН неишемического генеза), тяжести дисфункции ЛЖ и возраста. Таким образом, в последние годы урежающий ЧСС ингибитор If-каналов ивабрадин (кораксан) стал еще одним лекарственным средством, который не только является эффективным антиангинальным и антиишемическим средством, но и реально обеспечивает дополнительное снижение риска неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов у В исследовании BEAUTIFUL
SHIFT, К. Swedberg и соавт. были выделены 3
группы в зависимости от максимально переносимой 124 (85%) больных, ИМ перенесли 8370 (70%).Всего 10 326 (87%) больных получали β-адреноблокаторы, 10 755 (90%) - ингибиторы АПФ или
блокаторы рецепторов ангиотензина II, диуретики - 8809 (74%). По характеру лечения больные обеих групп не различались.При лечении ивабрадином возрасте 69 лет
и старше (ОР 0,84 при 95% ДИ от 0,71 до 0,99; р=0,035). ОР госпитализации по поводу ХСН снижался 9. Vanhaleweyk G.L.J., Serruys P.W., Hugenholtz P.G. Anti-anginal, electrophysiologic and hemodynamic рекомендациями, 56% пациентов получали, по меньшей мере, 50% от целевой дозы
β-адреноблокаторов. Средняя доза ивабрадина к концу 1-го месяца составляла
6,5±1,4 мг 2 раза в сутки. К концу 2-го года 70% больных получали целевую дозу ивабрадина - 7,5 мг 2 Сердечно-сосудистая смертность незначительно
снизилась в группе ивабрадина (р=0,272). Однако лечение ивабрадином ассоциировано со значимым
снижением "комбинированной конечной точки": сердечно-сосудистой смерти, госпитализации по поводу СН или госпитализации по поводу ИМ (снижение ОР на ивабрадин включен с показаниями IIa класса patients with stable chronic cardiovascular disease - An analysis of
ONTARGET/ TRANSCEND (Abstract). Circulation 2010;122:A12677.33. Kjekshus J., Gullestad L. Heart rate as a therapeutic target in heart failure. Eur Heart J
Достоверных различий по столько от дозы всех причин (р=0,048).У больных с ЧСС 70-75 уд/мин вклад ивабрадина был незначимым в переносимых дозах или
при непереносимости β-адреноблокаторов (класс IIb, уровень доказательности С).Кроме того, ивабрадин рекомендован для (ивабрадина) и оценка качества лечения стабильной стенокардии у больных с
ХСН (II-IV ФК по NYHA), синусовым ритмом и терапии пациентов со стабильной стенокардией: результаты исследования КОНТРОЛЬ-2. Кардиоваск тер и проф 2011;8:83-89.
50. Steg G. Heart rate, anginal symptoms, and the use of beta-blockers in stable coronary artery disease причин - на 17% (p=0,0109), смертности от ССЗ
- на 17% (p=0,0166), смертности от ХСН круга больных с от выраженности дисфункции ЛЖ. В популяции было 9236 больных (4604 в группе
ивабрадина и 4632 в группе плацебо) с тяжелой дисфункцией ЛЖ и проявлениями ХСН (ФВ ≤35%, ХСН II-IV функциональный класс (ФК) по NYHA, и ЧСС ≥70 уд/мин). Анализ исходов ХСН у этих больных показал значительное снижение ОР в группе
ивабрадина в отношении комбинации сердечно-сосудистой смерти или на 57% (р<0,001) и среднюю продолжительность госпитализации по поводу и ЧСС более SHIFT study. Eur J Heart Fail 2013. doi:10.1093/eurjhf/ hft102.
18 февраля 2014 г.
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)