Фибрилляция предсердий. Лечение пароксизма фибрилляций предсердий
IНПВС· радикальное лечение ФП/ТП, а также снижение риска ТЭО из области ушка левого предсердия у пациентов, которым планируется кардиохирургическое вмешательство.Бета-блокаторы для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема
, Электрическая кардиоверсия может быть выполнена безопасно на любых сроках беременности, рекомендуется у пациенток с гемодинамически нестабильной ФП, и в тех случаях, когда риск продолжающегося приступа ФП считается высоким для матери или плода.новые пероральные антикоагулянты· устранение симптомов/радикальное лечение ФП/ТП у пациентов с персистирующей резистентной к терапии ФП/ТП или неудаче после катетерной аблации;таблетки, 150-300 мг 2 раза в сутки
, УДНОАКПоказания:Пропафенон
сайтов: Класснизкомолекулярный гепаринКраткая суть процедуры: устранение субстрата аритмии достигается применением хирургии предсердий или использованием радиочастотной энергии как сопутствующей процедуры при открытом кардиохирургическом вмешательстве или мини-торакотомном доступе. Хирургическая биатриальная аблация по сравнению с катетерной позволяет добиться полной изоляции очагов триггерной активности, а также ушка левого предсердия.таблетки, 40-80 мг – 2 раза в суткиИнформация получена с РекомендацииНМГЦель: радикальное лечение ФП/ТП (устранение субстрата аритмии, изоляция аритмогенного участка)Антиаритмические препараты для длительного контроля ритма после эффективной кардиоверсии• Внимание!Рекомендации по ведению беременных пациенток с ФПмеждународное нормализованное отношениеКардиохирургические операции. Операции типа «лабиринт»
таблетки, 200 мг – 3 раза в сутки в течение 2 недель, затем снижая дозу до 2 таб./сутки – 2 недели и переходя на индивидуальную поддерживающую дозу 200-100 мг/сутки при условии удержания синусового ритма и под контролем QTc (не более 440 мсек).• Прикреплённые файлыЛечение антагонистами витамина К может быть возобновлено во втором триместре; при этом ожидается небольшое увеличение тератогенного риска. Нет никаких данных о тератогенезе при применении НОАК, поэтому не рекомендуется прием этих препаратов во время беременности.МНО· тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ.
Амиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)• ГоспитализацияЕсли у женщины с ФП и искусственным клапаном сердца решено прекратить прием антагонистов витамина К на 6-12-й неделях беременности, необходимо осуществлять постоянную внутривенную инфузию лечебной дозы нефракционированного гепарина натрия или подкожно вводить индивидуально подобранную дозу нефракционированного или низкомолекулярного гепарина натрия.международное непатентованное название· наличие в анамнезе анафилактической реакции на контрастное вещество;
раствор для инъекций, 5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50 мг/час• Лечение (стационар)Чтобы поддерживать адекватную антикоагуляцию в третьем триместре рекомендуется регулярно проводить лабораторные тесты (например, каждые 10-14 дней), при необходимости корригируя дозу препаратов, поскольку у некоторых женщин для сохранения адекватного антикоагулянтного эффекта могут потребоваться высокие дозы антагонистов витамина К и гепарина натрия.МНН· значительные нарушение функции печени и почек;Амиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)• Лечение (амбулатория)Варфарин легко проникает через плаценту, а у плода может наблюдаться передозировка, даже при терапевтическом значении МНО у женщины. Низкомолекулярные гепарины натрия не проникают через плаценту. Они широко применялись для лечения и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности без негативного влияния на плод.
левое предсердие· обострение хронических заболеваний;Антиаритмические препараты для контроля частоты сердечных сокращений после эффективной кардиоверсии• ЛечениеАнтагонисты витамина К могут быть тератогенными и, во многих случаях, в первом триместре их следует заменить на нефракционированный или низкомолекулярный гепарин натрия . По данным одного систематизированного обзора, врожденные пороки отмечались в 6,45 случаев, когда варфарин применяли на протяжении всей беременности, и отсутствовали, когда его заменяли на гепарин натрия между 6-й по 12-й неделями беременности.ЛП· анемии и коагулопатии тяжелой степени;
Антикоагуляция у беременныхкомпьютерная томография· острый период инсульта и инфаркта миокарда;Апиксабан• ДиагностикаОписаны несколько случаев успешной электрической кардиоверсии у беременных с ФП. Нежелательных эффектов у плода при этом не выявили. энергия разряда сопоставима у беременных и небеременных женщин. При любых чрезвычайных ситуациях во время беременности, пациенты должны получать 1005 кислород, как можно раньше должен быть установлен внутривенный доступ и мать должна быть расположена на левом боку, чтобы улучшить венозный возврат.КТ· острые респираторные заболевания;таблетки, в дозе 150 мг – 2 раза в сутки, 110 мг – 2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст старше 75 лет; клиренс креатинина 50-30 мл/мин (по формуле Кокрофта-Гоулта); одновременное применение ингибиторов Р-гликопротеина; указание на желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе)
• КлассификацияФлекаинид и соталол применяли для купирования аритмий, и при этом они не вызывали нежелательных эффектов у плода. Назначение любых лекарственных средств следует по возможности избегать в первом триместре беременности, когда происходит органогенез.коронарная ангиография· наличие онкологического заболевания в терминальной стадии;Дабигатран этексилат• Общая информацияКонтроль ритма у беременных пациенток с ФП изучался лишь в небольших исследованиях, основанных на анализе единичных клинических случаев. Применение амиодарона у беременных связано с серьезными побочными эффектами на плод, поэтому данный препарат должен использоваться только в чрезвычайных ситуациях .КАГ· общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации);таблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта-Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг один раз в сутки; с осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/минпредписаний врача.Контроль ритма сердца у беременных
имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор· не рекомендуется пациентам с невозможностью контролировать функцию имплантированного ЭКС, низкой приверженностью к терапии, т.к. процедура несет в себе последствия ЭКС-зависимости для пациента;
Ривароксабандля самовольного изменения Опыт применения верапамила и дилтиазема ограничен, однако их пероральное применения для контроля ЧСС обычно безопасно.ИКД· не рекомендуется пациентам с ФП/ТП, отвечающим на безопасную и приемлемую для пациента терапию;таблетки, доза подбирается индивидуально под контролем МНО (целевое МНО 2-3)сайте, не должна использоваться Дигоксин свободно проникает через плаценту, а интоксикация сердечными гликозидами у матери сопровождалась смертью плода.ишемическая болезнь сердцаПротивопоказания:Варфарин
Контроль частоты сердечных сокращений у беременныхингибиторы ангиотензин превращающего фермента
· сопутствующая терапия ХСН при сниженной ФВЛЖ в случае, если имплантируется CRT – устройство;
Антикоагулянты для профилактики ТЭО для последующего длительного приемабольного.ФП редко возникает во время беременности у женщин без ФП и без заболевания сердца в анамнезе. У пациенток в ранее диагностированной ФП во время беременности в 52% случаев развиваются рецидивы аритмии. При ФП во время беременности чаще возникают осложнения плода. У пациентов без врожденных или приобретенных пороков сердца ФП обычно хорошо переносится во время беременности.ИАПФ· контроль ЧСС и симптомов резистентной к терапии ФП/ТП, когда медикаментозная терапия неэффективна или, несмотря на оптимальную комбинацию препаратов/процедуры катетерной аблации, сохраняются симптомы ФП/ТП;
раствор для инъекций, в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, далее п/к 86 МЕ/кг каждые 12 чи состояния организма Общие положениядвойная антитромбоцитарная терапияПоказания:
Надропаринс учетом заболевания РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
ДАТТКраткая суть процедуры: процедура аблации АВ-узла достаточно проста, легко выполнима и не несет значительного риска смерти, особенно если пейсмейкер имплантируется за несколько недель до процедуры аблации АВ-узла. Процедура не ухудшает сократимости левого желудочка, а у отдельных пациентов может даже улучшить. Выбор правожелудочковой или бивентрикуляторной стимуляции с или без функции ИКД зависит от индивидуальных показаний и характеристик пациента, включая функцию ЛЖ. Однако процедура АВ-аблации делает пациентов с ФП ЭКС-зависимыми на всю жизнь, что и ограничивает применение этой тактики у больных, которым контролировать частоту можно с помощью оптимальной медикаментозной терапии или адекватных интервенционных аритмологических вмешательств .раствор для инъекций, п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата.и его дозировку Приложение 6гастроэзофагеальнаярефлюксная болезньЦель: облегчение симптомов ФП/ТПЭноксапарин натрияназначить нужное лекарство участить определение МНО, при необходимости витамин К, возобновить терапию в откорректированной дозе при достижении терапевтических значений МНО
ГЭРБАблация АВ-узла/ствола пучка Гиса и имплантация ЭКС в режиме VVIраствор для инъекций, терапевтическая доза назначается при наличии высокого риска ТЭО в начальной дозе болюсом 60МЕ/кг в/в, затем в/в 1000-1200 Ед/ч.со специалистом. Только врач может МНО должно снизиться в течение 24-48 часоввнутрисердечное электрофизиологическое исследование· тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ.
Гепарин натрия (нефракционированный гепарин натрия) под контролем АЧТВ (АЧТВ должно в 1,5-2,5 раза превышать контрольный показатель)и их дозировки, должен быть оговорен приостановить терапию варфарином, витамин К (2,5 -5,0 мг per os).ВСЭФИ· дилатация левого предсердия (увеличение передне-заднего размера предсердия более 5 см);Антикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсии• Выбор лекарственных средств >9,0блокаторы рецепторов ангиотензина· наличие в анамнезе анафилактической реакции на контрастное вещество;IIaB – при стратегии «таб. в кармане»
беспокоящих вас симптомов.мониторировать МНО более часто и возобновить терапию в откорректированной дозе при терапевтическом диапазоне МНО. Если необходима срочная коррекция - Витамин К 2-4 мг per os, мониторинг МНО, возобновление варфарина в терапевтическом диапазоне МНО.БРА· наличие тромбов в предсердиях по данным ЧПЭхоКГ и/или КТ сердца;таблетки, 450-600 мг вн. под наблюдением медицинского персоналаналичии каких-либо заболеваний или пропустить 1-2 дозы варфарина и дать витамин К в дозе 1-2,5 мг per os с ожиданием, что снижение МНО произойдет в 24 часа
активированное частичное тромбопластиновое время· значительные нарушение функции печени и почек;(не используется при наличии структурных изменений в сердце)медицинские учреждения при >5,0 но <9,0АЧТВ
· обострение хронических заболеваний;Пропафеноночную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в Прервать лечение варфарином, витамин К 10 мг в/в медленно + в зависимости от экстренности ситуации: свежезамороженная плазма, концентрат протромбинового комплекса, рекомбинантный фактор VIIa. Повторить витамин К каждые 12 часов для стабильности МНОаспартатаминотрансфераза· анемии и коагулопатии тяжелой степени;раствор для инъекций, 5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50 мг/часне должна заменять более часто определять МНО и возобновить варфарин в более низкой дозе, когда МНО вернется в границы терапевтического диапазона; при небольшом повышении МНО, особенно при наличии причины, ничего не менять, дополнительно определение МНОАСТ· острый период инсульта и инфаркта миокарда;Амиодаронмобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и Снизить или пропустить очередную дозу,аланинаминотрансфераза
Краткое описание
· острые респираторные заболевания;
Антиаритмические препараты – для восстановления синусового ритма (медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 час.)
MedElement и в
>3,0 но <5,0
АЛТ
· наличие онкологического заболевания в терминальной стадии;
УД
• Информация, размещенная на сайте
Жизнеугрожаемое кровотечение
артериальное давление
· общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации); | |
Способ применения | здоровью. |
Нежизнеугрожаемое кровотечение | АД |
· не рекомендуется пациентам с ФП/ТП, отвечающим на безопасную и приемлемую для пациента терапию; | МНН ЛС |
непоправимый вред своему | МНО |
артериальная гипертензия | Противопоказания: |
№ п/п | • Занимаясь самолечением, вы можете нанести |
ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА ПРИ РАЗВИТИИ КРОВОТЕЧЕНИЯ НА ФОНЕ ПРИЕМА ВАРФАРИНА | АГ |
Таблица 21. Перечень основных лекарственных средств
Мобильное приложение "MedElement"
Приложение 5
антагонист витамина К
· показана пациентам, у которых сохраняются клинические симптомы, несмотря на прием оптимальной медикаментозной терапии, включающую средства по контролю за ЧСС и ритмом сердца; | Медикаментозное лечение |
Мобильное приложение "MedElement" | Отменить эноксапарин натрия и принять ривароксабан за 2 часа до того, времени, когда должна была быть введена следующая доза эноксапарина натрия |
АВК | Показания: |
Нефармакологическим подходом к профилактике тромбоэмболических осложнений при ФП/ТП является окклюзия/ушивание ушка левого предсердия, подробнее об этом написано в п. «Хирургические методы лечения». | С |
атриовентрикулярный | Краткая суть процедуры: криоаблация – это глубокое замораживание тканей сердца при помощи эффекта Joule-Thompson, при этом температура между катетером и тканью сердца составляет от минус 30º С до минус 90º С. | Немедикаментозное лечение – смотреть пункт Амбулаторное лечение. |
Если трепетание предсердий было зарегистрировано до аблации ФП, должна быть рассмотрена катетерная аблация кава-трикуспидального перешейка в рамках процедуры аблации ФП. | с эноксапарина натрия | АВ |
Цель: радикальное лечение ФП/ТП (устранение субстрата аритмии, изоляция аритмогенного участка). | NB! перипроцедуральное назначение ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля во время ЧКВ рекомендуется независимо от последующей стратегии лечения. Риск кровотечений может оцениваться по шкале HAS-BLED или по шкале ABC. | B |
когда должна была быть введена следующая доза эноксапарина натрия | антиаритмические препараты | Криобаллонная изоляция устьев легочных вен |
Рисунок 14. Антитромботическая терапия после ЧКВ у пациентов с ФП, нуждающихся в приеме антикоагулянтной терапии . | I | Отменить эноксапарин натрия и принять дабигатран этексилат за 2 часа до того, времени, |
ААП | · значительные нарушение функции печени и почек. | С |
на дабигатран этексилат | внутрь |
· обострение хронических заболеваний; | Двойная терапия с любым ОАК + клопидогрел 75 мг/сутки может быть рассмотрена у отдельных пациентов как альтернатива началу тройной терапии. |
B | с эноксапарина натрия |
вн
· тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ;
ВУчащающую стимуляцию предсердий при трепетании следует рассматривать как альтернативу электрической кардиоверсии при наличии в лечебном учреждении соответствующей аппаратуры и опыта.
Отменить ривароксабан и ввести эноксапарин натрия в то время, когда должна была быть принята следующая доза ривароксабанавнутривенно
· дилатация левого предсердия (увеличение передне-заднего размера предсердия более 5 см);
IIа
Вна эноксапарин натрия
в/в· наличие в анамнезе анафилактической реакции на контрастное вещество;
Классификация
Продолжительность приема комбинированной антитромботической терапии (особенно тройной) должна сохраняться на определенный ограниченный период, учитывая баланс между риском повторных коронарных событий и угрозой кровотечения.
I
с ривароксабана | : |
· наличие тромбов в предсердиях по данным ЧПЭхоКГ и/или КТ сердца; | С |
Для пациентов с трепетанием предсердий рекомендуется антитромботическая терапия с тем же профилем риска, что используется для ФП. | Эноксапарин натрия вводится минимум через 12 ч после приема последней дозы дабигатрана этексилата |
Сокращения, используемые в протоколе | · анемии и коагулопатии тяжелой степени; |
У пациентов с ФП и риском инсульта после ОКС без стентирования коронарных артерий двойная комбинированная терапия ацетилсалициловая кислота/клопидогрелем и ОАК должна рассматриваться на период до 12 месяцев для предотвращения коронарных и мозговых ишемических событий. | УД |
на эноксапарин натрия | РК, 2017 |
С | Класс | с дабигатрана этексилата |
медицинских услуг МЗ | · острые респираторные заболевания; | IIа |
Рекомендации | При переходе с ривароксабана на варфарин, следует одновременно принимать АВК и ривароксабан до тех пор, пока МНО не повысится до ≥2,0 | |
комиссии по качеству | Обычная жизнедеятельность не нарушена ввиду симптомов ФП, но пациент испытывает дискомфорт* | |
· наличие онкологического заболевания в терминальной стадии; | У пациентов с ФП и риском инсульта после ОКС со стентированием коронарных артерий тройная комбинированная терапия ацетилсалициловая кислота, клопидогрелем и ОАК должна рассматриваться на период 1-6 месяцев для предотвращения коронарных и мозговых ишемических событий. | |
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ | на варфарин |
• Протоколы заседаний Объединенной
· общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации); | В | |
Приложение 13 | с ривароксабана | |
· осложнения, связанные с процедурами интервенционного аритмологического/кардиохирургического вмешательства (РЧА/криоаблация устьев легочных вен/РЧА АВ-узла с имплантацией ЭКС, резекция/окклюзия ушка левого предсердия, операции типа «лабиринт»), требующие экстренного хирургического вмешательства. | · не рекомендуется пациентам с ФП/ТП, отвечающим на безопасную и приемлемую для пациента терапию; | IIа |
C | Если клиренс креатинина не снижен, начать прием варфарина за 3 дня до прекращения приема дабигатрана этексилата; если снижен, период комбинированного лечения сокращается | · значимые («большие») геморрагические осложнения антикоагулянтной терапии при ФП, требующие экстренного хирургического вмешательства; наблюдения за пациентами в условиях специализированного отделения; |
Противопоказания: | У пациентов с ФП и риском инсульта при стабильном течении ИБС после стентирования коронарных артерий тройная комбинированная терапия ацетилсалициловая кислота, клопидогрелем и ОАК должна рассматриваться на период 1 месяца для предотвращения коронарных и мозговых ишемических событий. | Неселективные бета-адреноблокаторы, соталол, пропафенон и аденозин не рекомендуется использовать у больных с обструктивной болезнью легких, у которых развилась ФП. |
на варфарин | · ФП с тромбоэмболическими осложнениями; | · предпочтения самого пациента, нежелающего принимать антиаритмические препараты для контроля ритма. |
С | с дабигатрана этексилата |
· ФП с симптомами предсинкопэ, синкопэ; | · катетерная радиочастотная аблация показана пациентам, у которых сохраняются клинические симптомы, несмотря на прием оптимальной медикаментозной терапии, включающую средства по контролю за ЧСС и ритмом сердца; |
Класс | В качестве альтернативы для контроля ЧСС при ФП следует рассмотреть возможность применения селективных бета-адреноблокаторов |
Прекратить прием варфарина и начать прием ривароксабана, когда МНО станет <3,0 | · ФП с симптомами острой СН, клиникой аритмического шока; |
Рекомендации
С
на ривароксабан
Диагностика
· впервые возникший пароксизм ФП, гемодинамически значимый;
б) наличие и тяжесть основного заболевания сердца; в) возможные альтернативы (ААП, контроль ЧСС); г) предпочтения больного.
Таблица 20. Рекомендации по комбинации антикоагулянтной и дезагрегантной терапии
Для контроля частоты желудочкового ритма при ФП у пациентов с обструктивной болезнью легких следует рассмотреть целесообразность использования недигидропиридиновых антагонистов кальция (дилтиазема или верапамила).
с варфарина
Показания для экстренной госпитализации:
а) электрофизиологическая функция левого предсердия (тип ФП, размеры ЛП, анамнез аритмии);
С
С
Прекратить прием варфарина и начать прием дабигатрана этексилата, когда МНО станет <2,0
· связанные с процедурами интервенционного аритмологического вмешательства (РЧА/криоаблация устьев легочных вен/РЧА АВ-узла с имплантацией ЭКС/ окклюзия ушка левого предсердия, операции типа «лабиринт»), не требующие экстренного хирургического вмешательства, но подлежащие устранению в условиях стационара.
Краткая суть процедуры: Устранение триггерной активности в устьях легочных вен, ведущей к эпизодам ФП, осуществляется путем аблации устьев легочных вен. Итогом процедуры является полная электрическая изоляция легочных вен. При оценке целесообразности аблации следует принимать во внимание следующие обстоятельства:
I
I
на дабигатран этексилат
· электрофизиологическое обследование и лечение ФП (ВСЭФИ, РЧА/криоаблация устьев легочных вен; РЧА АВ-узла и имплантация ЭКС; хирургическое лечение ФП (операции типа «лабиринт» и др. при неэффективности интервенционных методов лечения);
Цель: радикальное лечение ФП/ТП (устранение субстрата аритмии, изоляция аритмогенного участка).
У пациентов с ФП и продолжающимся кровотечением рекомендуется прерывать ОАК терапию до устранения источника кровотечения.
Если у больного с заболеванием легких ФП вызывает нарушение гемодинамики, следует провести электрическую кардиоверсию.
с варфарина
· проведение плановой кардиоверсии у пациентов с персистирующей формой ФП;
Катетерная радиочастотная аблация левого предсердия
В
С
Принципы и сроки
Показания для плановой госпитализации:
Хирургическое вмешательство
Возобновление приема ОАК после свершившегося кровотечения рассматривается у пациентов мультидисциплинарной командой специалистов, учитывая выбор различных антикоагулянтов, вмешательств для уменьшения риска инсульта, устранения факторов, способствующих рецидиву кровотечения и оценивая риск инсульта.
I
Переход
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
таблетки, 10-20 мг/сутки
B
У больных с ФП, развившейся во время острого заболевания легких или обострения хронической болезни легких, лечение следует начинать с коррекции гипоксемии и ацидоза.
ПРИНЦИПЫ ПЕРЕХОДА С ОДНОГО АНТИКОАГУЛЯНТА НА ДРУГОЙ
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: см. Амбулаторный уровень.
Розувастатин
(нет пользы)
УД
Приложение 4
Дальнейшее ведение: см. Амбулаторный уровень.
таблетки, 40-80 мг/сутки
III
Класс
Гибридная терапия включает комбинацию приема антиаритмических препаратов, катетерной аблации и/или хирургии ФП. Такая терапия рассматривается как наиболее удачный способ стратегии контроля ритма у симптомных пациентов с резистентной ФП/ТП.
Аторвастатин | Генетическое тестирование перед началом приема антагонистов витамина К не рекомендуется. | Рекомендации |
5. при тяжелой почечной недостаточности и при клиренсе креатинина менее 15 мл/мин. | С | Гиполипидемические препараты. Статины. Плейотропные эффекты |
С | РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ | 4. у пациентов с механическими протезами клапанов сердца; |
Сопутствующая биатриальная операция типа «лабиринт» или изоляция легочных вен может рассматриваться у бессимптомных пациентов, которым планируется кардиохирургическое вмешательство. | капсулы, 20 мг дважды в сутки | У всех пациентов с ФП, планирующих прием ОАК, следует предупреждать или лечить алкогольную зависимость. |
Приложение 12 | 3. у пациентов с клапанными пороками сердца (умеренно тяжелый митральный стеноз); |
Дифференциальный диагноз
А
Омепразол
В | C | 2. ФП после ЧКВ, как элемент тройной антитромботической терапии (варфарин + клопидогрел + ацетилсалициловая кислота); | капсулы, 20 мг дважды в сутки | I | 1. возможность тщательного контроля МНО с достижением целевого диапазона (МНО 2,0-3,0) со временем нахождения в терапевтическом диапазоне МНО не менее 70%; | Операции типа «лабиринт», предпочтительно биатриальные, следует рассматривать у пациентов, которым планируется кардиохирургическое вмешательство для облегчения симптомов ФП, учитывая соотношение дополнительного риска от этой процедуры и пользу для контроля ритма. |
Пантопразол | В | После нормализации функции щитовидной железы рекомендации по антитромботической профилактике соответствуют таковым у больных без гипертиреоза. | ПОКАЗАНИЯ К ВЫБОРУ АНТАГОНИСТА ВИТАМИНА К ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ПРИНЦИПЫ ЕГО НАЗНАЧЕНИЯ | С | Ингибиторы протонной помпы для лечения/предотвращения осложнений антикоагулянтной или двойной/тройной терапии у пациентов с ФП | IIа |
С | Приложение 3 | IIа | таблетки, 12,5-50 мг/сутки под контролем диуреза, АД | При приеме дабигатрана этексилата уменьшение дозы до 110 мг дважды в день у пациентов старше 75 лет можно рассматривать для уменьшения риска кровотечения. | I | Приложение 2 (продолжение) |
Операции типа «лабиринт», особенно при возможном минимально инвазивной доступе, выполняемые опытным хирургом в специализированном центре и согласованные со специалистами «Heart team» могут рассматриваться как способ терапии у пациентов с симптомной рефрактерной персистирующей ФП или постаблационной ФП для облегчения симптомов. | Гидрохлортиазид | В | Если желателен контроль ритма сердца, перед кардиоверсией необходимо нормализовать функцию щитовидной железы, иначе велика вероятность рецидива. | ИНСТРУКЦИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ АНТИКОАГУЛЯНТНУЮ ТЕРАПИЮ | B | таблетки, 2,5-10 мг/сутки под контролем диуреза, уровня калия |
IIа | С | Приложение 2 | IIа | Торасемид | Контроль АД у пациентов в гипертензией, принимающих ОАК, следует рассматривать для уменьшения риска кровотечения. | I |
При брадисистолической форме ФП следует избегать назначения препаратов, урежающих ЧСС, замедляющих АВ-проведение и рассмотреть немедленную транспортировку пациента в центр, где возможно проведение временной электрокардиостимуляции/имплантации постоянного ЭКС. | Минимальную инвазивную хирургическую тактику с эпикардиальной изоляцией легочных вен следует рассматривать у пациентов с симптомной ФП, в случае неудачной катетерной аблации. Решения по проведению данных процедур должны согласовываться со специалистами «Heart team». | таблетки, 20-80 мг/сутки под контролем диуреза, уровня калия | УД | Если применение бета-адреноблокатора не возможно, для контроля ЧСС у больных с ФП и тиреотоксикозом рекомендуется назначение недигидропиридинового антагониста кальция (дилтиазема или верапамила). | При персистирующей форме ФП, ухудшении состояния пациента ввиду высокой частоты желудочковых сокращений, эффективного контроля частоты и симптомов следует добиваться с помощью бета-блокаторов, недигидропиридиновых антагонистов кальциевых каналов, сердечных гликозидов, а также вспомогательных препаратов (диуретики, антигипертензивные препараты – при повышении АД) (см.таблицу 21, 22 п.5.3, а также рисунок 2). | С |
Фуросемид | Класс | С | При выборе медикаментозной кардиоверсии (см.рисунок 2 Приложения 1) преимущество отдают амиодарону, как препарату, разрешенному к применению при наличии органической патологии сердца, ХСН, ИБС, синдрома WPW, что особенно важно на этапе экстренного оказания помощи, когда выяснение этиологии ФП/ТП не всегда возможно. | IIа | ампулы, 20-120 мг в/м, в/в под контролем диуреза, уровня калия | Рекомендации |
I | При проведении электрической кардиоверсии имеют преимущества наружные дефибрилляторы с двухфазным (биполярным) импульсом разряда, требующим для достижения эффекта меньшего количества энергии (обычно не более 150-200 Дж). Проведение электрической кардиоверсии требует нанесения электрического импульса, синхронизированного с комплексом QRS. При передне-заднем наложении электродов эффективность кардиоверсии выше, чем при передне-боковом. Если первые разряды не устраняют аритмию, следует изменить положение электродов и повторить кардиоверсию. | Катетерную или хирургическую аблацию следует рассматривать у пациентов с симптомной персистирующей или длительно персистирующей ФП, рефрактерной к ААП для улучшения переносимости симптомов, учитывая выбор пациента, соотношение риска и пользы и обоснование специалистов «Heart team». | Фуросемид | Таблица 19. Рекомендации по ведению пациентов с кровотечением вследствие приема антикоагулянтов | Для контроля частоты желудочкового ритма у пациентов с ФП на фоне тиреотоксикоза рекомендуется применение бета-адреноблокаторов, если нет противопоказаний. | При проведении электрической кардиоверсии необходима профилактика ТЭО. (см. таблицу 21, п.5.3). |
Лечение
С |
Диуретики для купирования симптомов застойной ХСН (петлевые и тиазидные) |
Рисунок 13. Ведение пациента с продолжающимся кровотечением вследствие приема антикоагулянтной терапии. |
С |
Рисунок 2. Электрическая и медикаментозная кардиоверсия у больных с недавно развившейся фибрилляцией предсердий на этапе скорой помощи |
IIа |
IIa B |
Примечание: Заключение основано на консенсусе специалистов и ретроспективных данных. Перед началом терапии у всех пациентов необходима оценка мультидисциплинарной командой: кардиолог, врач инсультного центра/невролог, нейрохирург, врач лучевой диагностики. |
I |
Приложение (продолжение) |
Аблацию ФП следует рассматривать как стратегию избегания имплантации ЭКС у пациентов с ФП-зависимой брадикардией. |
таблетки, 40-80 мг/сутки под контролем АД |
Рисунок 12. Начало или возобновление антикоагуляции у пациентов с ФП после внутричерепеного кровотечения. |
Больным с ФП и активным заболеванием щитовидной железы рекомендуется антитромботическая терапия с учетом наличия других факторов риска инсульта. |
ПТ – предсердная тахикардия |
С |
Телмисартан |
B |
С |
АВУРТ – АВ-узловая реципрокная тахикардия |
IIа |
IIa B |
После внутримозгового кровоизлияния ОАК у пациентов с ФП могут быть возобновлены через 4-8 недель с учетом того, что причина кровотечения и сопутствующие факторы риска можно устранить или контролировать. |
I |
АВРТ – АВ-реципрокная тахикардия с участием дополнительного пути проведения |
Аблацию следует рассматривать у симптомных пациентов с ФП и сердечной недостаточностью со сниженной ФВ левого желудочка для улучшения переносимости симптомов и увеличения сердечного выброса, если подозревается развитие тахикардиеиндуцированной кардиомиопатии. |
таблетки, 25-100 мг/сутки под контролем АД |
В |
У больных с ФП и сахарным диабетом рекомендуется контролировать все сердечно-сосудистые факторы риска, включая АД, уровень липидов в крови и др. |
Рисунок 1. Краткий алгоритм дифференциальной диагностики тахикардии с узкими комплексами по данным 12-канальной ЭКГ |
B |
Лосартан |
(вред) |
УД |
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ |
IIа |
IIa B |
III |
Класс |
Лечение (амбулатория)
Приложение
Катетерная аблация должна достигать изоляции легочных вен используя радиочастотную аблацию или криобаллонные катетеры.
таблетки, 40-80 мг/сутки под контролем АД
После ТИА или инсульта не рекомендуется использовать комбинацию ОАК и дезагрегантов.
Рекомендации
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.
С
Валсартан | В | РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТИРЕОЗОМ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ | 2. Олег Сергеевич Сычев - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела аритмий сердца Национального научного центра «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» Национальной академии медицинских наук Украины, Киев. |
B | |||
IIa B | I | ||
Приложение 11 | |||
1. Абдрахманов Аян Сулейменович – доктор медицинских наук, врач - аритмолог, заведующий отделением интервенционной аритмологии АО «Национальный научный кардиохирургический центр» г. Астана, председатель РОО «Казахское общества аритмологов». | IIа | ||
таблетки, 4 мг/сутки под контролем АД | НОАК имеют преимущество перед антагонистами витамина К (Варфарин) или ацетилсалициловая кислота и рекомендованы пациентам с ФП и перенесшим инсульт. | ||
C | Рецензенты: | ||
Если планируется катетерная аблация ФП, следует продолжать пероральную антикоагулянтную терапию антагонистами витамина К (IIaB) или НОАК (IIaC), поддерживая эффективную антикоагуляцию. | |||
Кандесартан | С | ||
Применение флекаинида или пропафенона у больных с ФП и ОКС не рекомендуется. | Указание на отсутствие конфликта интересов: нет. | ||
С | Блокаторы рецепторов ангиотензина II для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с целью нейромодуляции | ||
(вред) | С | ||
4) Калиева Шолпан Сабатаевна – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины «Карагандинская государственная медицинская академия». | |||
IIа | IIa B | ||
Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС, сопровождающейся сердечной недостаточностью, можно рассмотреть возможность внутривенного введения дигоксина. | 3) Риб Елена Александровна – врач-кардиолог, PhD-докторант кафедры кардиологии и внутренних болезней АО «Медицинский университет Астана». | ||
Антикоагуляция для предотвращения инсульта должна продолжаться неопределенно долго после очевидно удачной процедуры катетерной или хирургической аблации ФП у пациентов с высоким риском инсульта. | |||
таблетки; 25-50 мг 1 раз в сутки пол контролем калия крови. | Системный тромболизис рекомбинантным тканевым активатором плазминогена не рекомендуется при значениях МНО свыше 1,7 (или в случаях приема пациентом дабигатрана этексилата, если АЧТВ за пределами нормальных значений). | ||
С | 2) Камиев Ринат Токтажанович – врач-аритмолог отделения сердечно-сосудистой хирургии РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление делами Президента РК». | ||
С | Эплеренон | B | |
Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС следует рассмотреть возможность внутривенного введения недигидропиридиновых антагонистов кальция (верапамила, дилтиазема), если отсутствуют клинические признаки сердечной недостаточности. | |||
1) Жусупова Гульнар Каирбековна – доктор медицинских наук, врач-кардиолог, заведующая кафедрой кардиологии и внутренних болезней факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования АО «Медицинский университет Астана». | B | IIa B | |
У пациентов с ФП в случае ишемического инсульта ацетилсалициловая кислота следует рассматривать как средство вторичной профилактики до тех пор пока не возобновится/начнется терапия ОАК. | С | Список разработчиков протокола: | |
IIа | |||
таблетки/капсулы; 12,5-50 мг | C | I | |
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА | |||
Все пациенты должны получать антикоагулянтную терапию по меньшей мере в течение 8 недель после катетерной (IIaB) или хирургической (IIaC) аблации. | Спиронолактон | У пациентов, принимающих ОАК, в случае умеренного или тяжелого ишемического инсульта антикоагуляция должна быть прервана на 3-12 дней, основываясь на мультидисциплинарной оценке риска инсульта и кровотечения. |
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта | B | Антагонисты альдостерона. Калийсберегающий диуретик. С целью нейромодуляции | С |
С | |||
Association | IIа | IIa B | |
IIа | |||
I | New York Heart | таблетки/капсулы; 1,25-5 мг/сутки под контролем АД | |
У пациентов, принимающих ОАК и перенесших ТИА или инсульт должна быть оценена и усилена приверженность к терапии. | |||
Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС. | NYHA | B | |
Рамиприл | A | С | |
Антиаритмические препараты – для контроля ритма после успешной кардиоверсии (NB! * применять после регистрации на территории РК) | |||
Дронедарон* | Association | ||
IIа | IIa B | ||
d,l-соталол* | (вред) | ||
I | |||
European Heart Rhythm | Стандартная аблация субстрата ТП должна рассматриваться как часть процедуры аблации субстрата ФП (с целью предотвращения развития пароксизмов ТП, если таковые документировались ранее или случились во время процедуры аблации ФП). | таблетки, 2,5-20 мг/сутки под контролем АД | |
III | Больным с ОКС и ФП следует провести ЭКВ, если отмечаются тяжелое нарушение гемодинамики, рефрактерная к антиангинальной терапии ишемия или не удается добиться адекватного контроля ЧСС с помощью лекарственных средств. | EHRA | |
А | Лизиноприл | Антикоагуляция гепарином натрия или НМГ немедленно после развития ишемического инсульта не рекомендуется для пациентов с ФП. | |
УД | надлежащая аптечная практика | I | |
IIa B | |||
УД | Класс | ресинхронизирующая терапия | |
Катетерная аблация рекомендуется при симптомной пароксизмальной ФП для облегчения симптомов аритмии у пациентов с рецидивами пароксизмов на фоне приема ААП (амиодарон, дронедарон, флекаинид, пропафенон, соталол), если предпочитается стратегия контроля ритма. Процедура должна выполняться в специализированных центрах с опытом таких вмешательств электрофизиологами, прошедшими соответствующую подготовку | таблетки, 5-20 мг/сутки под контролем АД | Класс | |
Рекомендации | |||
электрофизиологическое исследование | УД | Эналаприл | |
Рекомендации | РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ | ЭФИ | |
Класс | IIa B | Таблица 18. Рекомендации по вторичной профилактике инсульта у пациентов с ФП | |
Приложение 10 | электрокардиостимулятор | Рекомендации | |
таблетки, 25-50 мг/сутки под контролем АД | |||
Рисунок 11. Начало или продолжение антикоагуляции при ФП у пациентов после инсульта или ТИА | С | ЭКС | |
Таблица 24. Рекомендации по катетерной аблации и хирургическим вмешательствам при ФП | Каптоприл | НОАК следует рассмотреть как альтернативу АВК у пациентов с ФП через 3 мес после транскатетерной имплантации аортального биологического клапана. | |
Целесообразность раннего оперативного вмешательства на митральном клапане следует рассматривать у больных с тяжелой митральной регургитацией, сохранной функцией ЛЖ и впервые возникшей ФП даже при отсутствии симптомов, особенно если может быть выполнена реконструктивная операция. | электрокардиография | B | |
Ингибиторы АПФ для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с целью нейромодуляции | НОАК следует рассмотреть как альтернативу антагонистам витамина К (Варфарин) у пациентов с ФП при аортальном стенозе, аортальной регургитации, митральной регургитации. | С | |
ЭКГ | |||
Хирургическая окклюзия/иссечение ушка левого предсердия для предотвращения инсульта могут рассматриваться у пациентов, которым предстоит торакоскопическая операция устранения ФП. | таблетки, 100-200 мг дважды в день | B,С | |
При впервые возникшей ФП у больных с бессимптомным средне-тяжелым или тяжелым митральным стенозом следует рассмотреть целесообразность чрескожной баллонной дилатации митрального отверстия, если отсутствует тромб в левом предсердии. | частота сердечных сокращений | B | |
таблетки, 200-400 мг дважды в день | |||
(вред) | С | ЧСС | |
Хирургическая окклюзия/иссечение ушка левого предсердия для предотвращения инсульта могут рассматриваться у пациентов с ФП, которым предстоит кардиохирургическое вмешательство. | Дронедарон | III |
чреспищеводное электрофизиологическое исследование
B
Антиаритмические препараты для длительного контроля ритма после успешной кардиоверсии
НОАК (апиксабан, дабигатран, или ривароксабан) не рекомендованы пациентам с механическими протезами клапанов сердца (уровень доказательности В) или умеренным и тяжелым митральным стенозом (уровень доказательности С).
Больным с ФП и клинически значимой митральной регургитацией показана терапия антагонистами витамина К (варфарином) с целевым МНО 2,0-3,0.
ЧПЭФИ
Окклюзию ушка левого предсердия можно рассматривать для предотвращения инсультов у пациентов с ФП и противопоказаниями к длительной антикоагуляции (в том числе у пациентов, перенесших жизнеугрожающее кровотечение, причина которого необратима).
IIa B/C
А
С
чреспищеводная эхокардиография
В
таблетки, 75 мг один раз в сутки
(вред)
I
ЧПЭхоКГ
I
Клопидогрел
III
Больным с митральным стенозом и ФП (пароксизмальной, персистирующей или постоянной) показана терапия антагонистами витамина К (варфарином) с целевым МНО 2,0-3,0.
чрескожное коронарное вмешательство
После процедуры хирургической окклюзии/иссечения ушка левого предсердия рекомендовано продолжать антикоагулянтную терапию у пациентов с риском развития инсульта.
IIa B/C
Лечение (стационар)
Антиагрегантная монотерапия не рекомендуется для предотвращения инсульта у пациентов с ФП независимо от факторов риска инсульта.
УД
ЧКВ
УД
таблетки, 75-100 мг один раз в сутки
В
Класс
хроническая сердечная недостаточность
Класс
Ацетилсалициловая кислота
Рекомендации
Рекомендации
Антитромбоцитарные препараты для двойной и тройной комбинированной терапии
III
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ПОРОКАМИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА
Таблица 23. Рекомендации по окклюзии/иссечению ушка левого предсердия у пациентов с ФП
IIa C
У пациентов с ФП (как мужчин, так и женщин) без дополнительных факторов риска инсульта ОАК или антиагрегантная терапия не рекомендуется для профилактики развития инсульта.
Приложение 9
ХМЭКГ
· не рекомендуется пациентам, которые имеют хорошую приверженность к терапии ОАК, достигают адекватных параметров антикоагуляции и имеют низкий риск кровотечений.
Терапию начинают не менее чем за 4 часа до предполагаемой кардиоверсии под контролем ЧПЭхоКГ.
В
холестерин липопротеидов низкой плотности
таблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта-Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг один раз в сутки; с осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/мин.
(вред) | У пациентов с врожденными пороками сердца ЧПЭхоКГ перед кардиоверсией может быть рассмотрена наравне с 3-х недельной антикоагулянтной терапией. | · любая невозможность транссептального доступа (при эндоваскулярной окклюзии); | Ривароксабан | |
Флекаинид* | III | холестерин липопротеидов высокой плотности | Антикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсии | Комбинации ОАК и антиагрегантов повышает риск кровотечений и от нее следует воздерживаться у пациентов с ФП без иных показаний для приема антиагрегантной терапии. |
Катетерная аблация предсердных тахиаритмий, связанных с врожденными пороками сердца, может рассматриваться, если планируется ее выполнение в опытном специализированном центре. | ХЛВП | · тромбоз ушка левого предсердия (при эндоваскулярной окклюзии); | раствор для инфузий, 1 мг за 10 минут однократно | A |
С | фибрилляция предсердий | IIaB – при стратегии «таблетка в кармане» | Следует рассматривать пероральные антикоагулянты у всех взрослых пациентов с внутрисердечной коррекцией, цианозом, паллиативной операцией Фонтена или системным правым желудочком и наличием в анамнезе ФП, трепетания предсердий или предсердной тахикардией. При всех других врожденных пороках сердца с ФП, антикоагулянты следует рассчитывать по CHA2DS2-VASC ≥1. | |
Ибутилид* | ФП | Противопоказания: | IA–при в/в применении; | А |
Вернакалант* | С | фиброгастродуоденоскопия | · сопутствующая процедура для снижения рисков внутрисердечного тромбообразования у пациентов с ФП/ТП, которым предстоит кардиохирургическое вмешательство. | таблетки, 200-300 мг однократно |
I
Операцию типа «лабиринт» следует рассматривать у пациентов с симптомной ФП и показаниями для коррекции врожденных пороков сердца. Все эти операции должны выполняться в опытных центрах.
ФГДС
· предотвращения инсультов у пациентов с ФП и противопоказаниями к длительной антикоагуляции;
раствор для инфузий, 1,5-2 мг/кг в течение 10 минут в/в.
При лечении антагонистами витамина К (Варфарин) время нахождения в терапевтическом диапазоне МНО должно быть как можно бóльшим и регулярно мониторироваться.
С
фракция выброса левого желудочка
Показания:
IIbB–при умеренных структурных изменениях – см.рис 6
А
У пациентов, которым необходимо хирургическое закрытие дефекта межпредсердной перегородки и которые имеют в анамнезе симптомную ФП, должна быть рассмотрена хирургическая аблация ФП во время хирургического закрытия дефекта межпредсердной перегородки.
ФВЛЖ
Краткая суть процедуры: ушко левого предсердия является основным, но не единственным местом образования тромбов, которые могут приводить к ишемическому инсульту пациентов с ФП/ТП. Хирургическая резекция или ушивание ушка левого предсердия часто выполняются как сопутствующая процедура во время операций на открытом сердце. Также существуют малоинвазивные эпикардиальные и эндоваскулярные транссептальные методики окклюзии отверстия ушка левого предсердия в целях снижения рисков инсульта.
IA–без структурной патологии сердца;
NB! * - соталол требует тщательного контроля проаритмического эффекта. ** - катетерная аблация подразумевает изоляцию устьев легочных вен и может быть выполнена путем РЧА или криоаблации.С
ультразвуковое исследование
Цель: снижение риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП/ТП.
раствор для инфузий, 3 мг/кг за 10 минут в/в однократно | При начале антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП, не имеющих противопоказаний к НОАК (апиксабан, дабигатран, или ривароксабан), НОАК имеют преимущество перед антагонистами витамина К (Варфарин). | Закрытие дефекта межпредсердной перегородки должно быть рассмотрено до 40 лет, чтобы уменьшить вероятность развития трепетания и фибрилляции предсердий. |
УЗИ | ||
Резекция/ушивание и окклюзия ушка левого предсердия | Антиаритмические препараты – для восстановления синусового ритма (медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 часов) при отсутствии показаний к экстренной электрической кардиоверсии | В |
УД | уровень доказательности | |
· ХОБЛ средней и тяжелой степени (затруднено продолжительное проведение односторонней вентиляции легких). | УД | |
I | ||
Класс | УД | · спаечный процесс в плевральных полостях (перенесенные тяжелые пневмонии, плевриты, эмпиема плевры); |
Способ применения | Прием антагонистов витамина К (с достижением значений МНО 2.0-3.0 и выше) рекомендован для предотвращения инсультов у пациентов с ФП с умеренным и тяжелым митральным стенозом или механическими протезами клапанов сердца. | Рекомендации |
тромбоэмболические осложнения | · спаечный процесс в полости перикарда (предшествующие операции со вскрытием перикарда); | |
МНН ЛС | B | РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СТРАТЕГИИ ВЕДЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА |
ТЭО | · наличие синдрома слабости синусового узла; | |
№ п/п | Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений следует рассматривать у женщин с ФП с числом баллов 2 по шкале CHA2DS2-VASc (учитывая индивидуальные показатели и предпочтения пациенток). | |
Приложение 8 | тиреотропный гормон | · тромбоз ушка левого предсердия (для монополярной аблации); |
Таблица 22. Перечень дополнительных лекарственных средств | B | |
A | ||
ТТГ | · высокая легочная гипертензия; | |
таблетки, 100-200 мг один раз в сутки при условии удержания синусового ритма и под контролем QTc (не более 0,440 сек). | Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений следует рассматривать у мужчин с ФП с числом баллов 1 по шкале CHA2DS2-VASc (учитывая индивидуальные показатели и предпочтения пациентов). | У больных с высоким риском послеоперационной ФП следует рассмотреть перед операцией целесообразность профилактического применения амиодарона. |
трепетание предсердий | · резко увеличенные размеры левого предсердия (более 55 мм); | Амиодарон (можно использовать, в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW) |
А | C | |
ТП | · общие противопоказания перед оперативным вмешательством на сердце; | Антиаритмические препараты, которые возможно применять для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема в случае неэффективности препаратов основных групп (см.верхние строки таблицы) |
I | Для симптомных послеоперационных пациентов с ФП, с целью восстановления синусового ритма, должны назначаться антиаритмические препараты. | транзиторная ишемическая атака |
Противопоказания: | таблетки, 0,125-0,25 мг один раз в день | |
Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений рекомендован всем женщинам с ФП с числом баллов 3 и более по шкале CHA2DS2-VASc. | ||
B | ТИА | · наличие противопоказаний к их проведению эндоваскулярных катетерных методик (тромбоз ушка левого предсердия). |
Дигоксин (можно при ФП и гипотонии, при ФП и сердечной недостаточности, нельзя при синдроме WPW) | А | После операций на сердце у пациентов с ФП, для профилактики инсультов, должен быть рассмотрен долгосрочный прием антикоагулянтов, учитывая индивидуальные риски инсульта и кровотечений. |
сердечно-сосудистые заболевания | · эпизоды тромбоэмболии в анамнезе; | Сердечные гликозиды для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема |
I | C | ССЗ |
· симптомная фибрилляция предсердий, рефрактерная к медикаментозной терапии, если сам пациент предпочитает хирургическое вмешательство; | I А | |
Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений рекомендован всем мужчинам с ФП с числом баллов 2 и более по шкале CHA2DS2-VASc. | I | |
сердечная недостаточность | · устранение симптомов/радикальное лечение ФП/ТП у пациентов с персистирующей резистентной к терапии ФП/ТП или неудаче после катетерной аблации; | |
таблетки, 90 мг два раза в день – 180 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы) | УД | СН |
Показания: | Дилтиазем (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН) | |
Класс | B | |
скорость клубочковой фильтрации | ||
Краткая суть процедуры: метод предложен для хирургического лечения изолированной ФП/ТП при отсутствии структурной патологии сердца. Выполняется по методике “box lesion”, что означает изоляцию легочных вен единым блоком. | I А | |
Рекомендации | I | |
СКФ | Цель: радикальное лечение ФП/ТП (устранение субстрата аритмии, изоляция аритмогенного участка) | |
таблетки, 40-80 мг два раза в день – 360 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы) | Таблица 17. Рекомендации по предотвращению инсульта у пациентов с ФП | сахарный диабет |
Верапамил (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)
УД
СД | · длительно текущая хроническая форма ФП в анамнезе, т.к. в данном случае восстановление синусового ритма после операции практически не наблюдается. | Антагонисты медленных кальциевых каналов недигидропиридиновые для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема |
Рисунок 10. Предотвращение инсульта у пациентов с ФП | Класс | радиочастотная аблация |
· значительные нарушение функции печени и почек; | I А | Прием лекарств повышающих риск кровотечения (антиагреганты, НПВС) |
Рекомендации | РЧА | |
· острый период инсульта и инфаркта миокарда; | таблетки, 50-100 мг дважды в день | |
Злоупотребление алкоголем | РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ | · острые респираторные заболевания; |
Метопролол (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН) | Возраст старше 65 лет | Приложение 7 |
РКИ | · общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации); | |
I А | Лабильное МНО (нестабильное/высокое МНО или выход за пределы терапевтического интервала более 40% времени). | C |
таблетки, 3,125 – 25 мг два раза в день
Кровотечение (кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечениям, например, геморрагический диатез, анемия и т.д.)
НОАК следует избегать во время беременности и у женщин, планирующих беременность.
ОКС
· высокая легочная гипертензия;
Карведилол
Инсульт
B
нефракционированный гепарин
· резко увеличенные размеры левого предсердия; | |
I А | Нарушенная функция почек (наличие хронического диализа или почечной трансплантации или креатинина сыворотки ≥ 200 ммоль/л) |
I | |
НФГ | |
· общие противопоказания перед оперативным вмешательством на сердце; | |
таблетки, 2,5-10 мг один раз в день | |
Нарушенная функция печени (хронические заболевания печени или биохимические доказательства значительного расстройства функции печени (билирубин больше двух верхних границ нормы в сочетании с повышением АЛТ/АСТ/щелочной фосфатазы более трех верхних пределов нормы)) | |
Антикоагулянты рекомендуют беременным пациенткам с ФП с риском инсульта. Чтобы свести к минимуму риск тератогенного и внутриматочного кровотечения, рекомендуется доза гепарина натрия, подобранная с учетом массы тела во время первого триместра беременности и 2-4 недели до родов. Антагонисты витамина К (Варфарин) или гепарин натрия могут быть использованы в оставшейся части беременности. | |
нестероидные противовосполительные средства | |
Противопоказания: |
Фактор риска | С |
Артериальная гипертензия (систолическое АД>160 мм.рт.ст.) | |
Инсульт/ТИА/тромбоэмболия | |
Баллы | |
· биомаркер-опосредованные факторы риска кровотечений: положительный тест на высокочувствительный тропонин; фактор роста и дифференцировки клеток 15; креатинин сыворотки/клиренс креатинина. | |
ФП является независимым фактором риска инсульта, увеличивая потенциальный риск с возрастом и присоединением других отягчающих обстоятельств (гипертензия, нарушение углеводного обмена, систолическая дисфункция ЛЖ). При наличии соответствующих факторов риска опасность инсульта у больных с пароксизмальной ФП аналогична таковой для пациентов с персистирующей и постоянной формами ФП. Для облегчения понимания рисков инсульта у пациентов с ФП была внедрена одна из самых распространенных шкал оценки риска – CHA2DS2-VASc. Для оценки рисков кровотечений на фоне приема ОАК была предложена дополняющая первую шкалу бальная система оценки угрозы кровотечения у пациентов с ФП на антикоагулянтной терапии – HAS-BLED (см.рисунок 10). | |
IIа | |
IIа | |
У пациентов с постоянной формой ФП (т.е. если не планируется попытка восстановления синусового ритма) антиаритмические препараты не должны использоваться как первоначальная линия терапии для контроля частоты. | |
B |
Рисунок 8. Алгоритм выбора препаратов для долговременной стратегии контроля частоты при ФП
III
иАПФ и БРА должны рассматриваться для предотвращения впервые возникающей ФП у пациентов с гипертензией и, особенно, с гипертрофией ЛЖ. | Продолжение приема ААП перед процедурой аблации ФП следует рассматривать для удержания синусового ритма, если вероятен рецидив ФП. | III |
Пациенты, принимающие ААП должны периодически проходить оценку приемлемости терапии. | Амиодарон рекомендован для предотвращения рецидивов симптомной ФП у пациентов с ХСН. | I |
Антиаритмические препараты для долговременного удержания синусового ритма/предотвращения рецидивов ФП | У пациентов с выявленными тромбами внутри полостей сердца по данным ЧПЭхоКГ рекомендуется эффективная антикоагуляция в течение как минимум 3 недель. | Ранняя кардиоверсия может выполняться без ЧПЭхоКГ у пациентов с достоверно установленной продолжительностью эпизода ФП менее 48 часов. |
I | B | |
B | I | |
I | Восстановление ритма при ФП | B |
Класс | Рисунок 7. Стратегия контроля ритма: выбор антиаритмического препарата для начала долговременной терапии при ФП. | · эффективность антиаритмиков для удержания синусового ритма невелика; |
· контроль ЧСС; | Персистирующая форма ФП | Удлинение QT, полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» (у 3-4% пациентов), медленный идиопатический желудочковый ритм. Запрещен у пациентов с исходным удлинением QT, гипокалиемией, тяжелой гипертрофией ЛЖ или низкой ФВЛЖ. |
450-600 мг | Флебит, гипотензия, брадикардия, АВ-блокада, медленный идиопатический желудочковый ритм, задержка восстановления синусового ритма до 8-12 часов. | |
Гипотензия, ТП с проведением 1:1, удлинение QT, запрещен у пациентов с ИБС и/или структурным поражением сердца. | вн | · транзиторная ишемическая атака или инсульт. |
В условиях стационара следует обратить внимание на пациентов с пароксизмом ФП, которым может понадобиться экстренная помощь смежных специалистов или высокоспециализированная аритмологическая/интервенционная помощь: | Первоочередной задачей при выявлении у пациента пароксизмальной ФП ТП является профилактики инсульта и других ТЭО. Если длительность пароксизма ФП≥48 часов, кардиоверсии должно предшествовать проведение ЧП ЭхоКГ для исключения тромбоза ушка ЛП или 3-х недельная антикоагулянтная терапия (смотреть Таблицу 21, пункта 5, пп.5.3). При отсутствии тромбоза кардиоверсия рекомендуется незамедлительно после введения гепарина натрия; гепарин натрия продолжается в процессе подбора ОАК, после чего терапия ОАК продолжается 4 недели у пациентов без риска ТЭО и неопределенно долго у пациентов, имеющих факторы риска инсульта. Антикоагулянтная терапия показана как в случае электрической кардиоверсии, так и медикаментозной. | · Восстанавливать ли ритм немедленно или дожидаться гипокоагуляции в течение трех недель? |
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ | · отсутствие тромбоэмболических осложнений; | · повторное проведение ЭКГ, ХМЭКГ через 3, 6 и 12 мес. после проведения процедур для выявления рецидивов ФП/ТП (особенно бессимптомных), выявления проаритмического действия ААП - после хирургического лечения или катетерной аблации ФП/ТП; |
· контроль клинических показателей (жалобы, оценка общего состояния, гемодинамические параметры - ЧСС, АД) – частота контроля устанавливается индивидуально; | В | А |
таблетки, 12,5-50 мг/сутки, под контролем диуреза, АД | ||
В |
IIa B
Валсартан | IIa B | Спиронолактон |
IIa B | Эналаприл | таблетки, 75 мг, один раз в сутки |
Антитромбоцитарные препараты для двойной и тройной комбинированной терапии | Антикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсии | УД |
I I C | таблетки, 0,125-0,25, мг один раз в день | |
Дилтиазем (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН) | I А | |
таблетки, 2,5-10 мг, один раз в день | 5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50 мг/час | таблетки, доза подбирается индивидуально под контролем МНО (целевое МНО 2.0-3.0) |
раствор для инъекций; п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата. | раствор для инъекций; 5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50 мг/час | МНН ЛС |
· Диета – стол №10, гипонатриевая диета, борьбу с модифицируемыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (гиподинамия, ожирение, гиперкалорийное питание, курение), формирование приверженности к здоровому образу – исключение курения, употребления спиртных напитков, рациональное питание с обогащением рациона овощами и фруктами. | Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium) | Рамиприл (Ramipril) |
Метопролол (Metoprolol) | Каптоприл (Captopril) |
Верапамил (Verapamil)
АВ - узел
купирует | правильный | 75-200 |
В комплексе QRS | АВ узловая реципрокная тахикардия | 250-350 |
предсердия | постепенное замедление | правильный |
(в мин.) | Аритмия | |
С | Полное физикальное обследование, тщательное выяснение анамнеза, оценка сопутствующей патологии рекомендованы для проведения у пациентов с ФП. | |
Класс | Одним из наиболее эффективных подходов в настоящее время является создание так называемой «Heart team» в составе кардиолога, интервенционного кардиолога-аритмолога и кардиохирурга для решения вопросов оптимизации ведения пациента с аритмиями; у пациентов с осложнениями ФП (кровотечения, инсульты) оправдано согласование тактики ведения больных со специалистами мультидисциплинарной команды: кардиолог, невролог, нейрохирург, гастроэнтеролог, хирург, эндокринолог, врач-эндоскопист, врач лучевой диагностики . | · ХМЭКГ в 3 отведениях используется для уточнения диагноза ФП/ТП (при подозрении на тахиаритмии по данным жалоб пациента), а также через 3,6,12 мес. после проведенных интервенционных аритмологических процедур, затем ежегодно и при ухудшении состояния и подозрении на бессимптомные пароксизмы ФП/ТП. |
· в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми-интервалами R-R (зa исключением случаев изменения степени атриовентрикулярной блокады в момент регистрации ЭКГ); | · вариабельность интервала между двумя возбуждениями предсердий (при их наличии) с интервалом менее 0,200 сек. (более 300 в мин.); | |
Основные инструментальные исследования – основной критерий диагностики – это выявление специфических признаков аритмии на электрокардиограмме. | · липидный спектр (общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды) - при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния. | · общий анализ мочи – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния. |
Классификация ТП по течению и длительности, выраженности клинических проявлений, риску ТЭО и кровотечений проводится также как и ФП. | 1-2 балла | Таблица 7. Классификация по риску развития кровотечений при назначении антикоагулянтных препаратов (шкала HAS-BLED |
Средний риск | Низкий риск | Риск ТЭО |
Выраженные симптомы; изменена повседневная активность ввиду симптомов ФП | Нет симптомов, связанных с ФП | Модифицированная оценка EHRA |
Длительная персистирующая | независимо от длительности и тяжести симптомов любой первый эпизод ФП | |
Классификация | Автоматизация клиники: быстро и недорого! | - Подключено 300 клиник |
Доказательства получены в единственном рандомизированном клиническом исследовании или крупных не рандомизированных исследованиях | Не рекомендуется |
Противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности предлагаемого метода лечения или вмешательства
Формулировка в тексте
D
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
Пользователи протокола: врачи скорой помощи, кардиологи, терапевты, врачи общей практики, аритмологи, анестезиологи-реаниматологи.
I 48.4 | Постоянная форма фибрилляции предсердий | Код | Трепетание предсердий – патологически ускоренная ритмическая деятельность предсердий с частотой 180-400 в мин со значительным превышением частоты сокращений предсердий над частотой желудочков. |
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг | |||
развития инсульта), даже если у | необходим прием антикоагулянтов, особенно при крупноочаговых | ||
фибрилляциями предсердий показано | имеется быстрый желудочковый | через несколько часов. | |
дозе по 1 | |||
• Сердечные гликозиды, единственное показание для | может после перенесенного | ||
по 25—50 мг). Бета-адреноблокаторы не показаны | мг за 5 | ||
• Амиодарон — по 300—400 мг (5 мг/кг) без разведения за | Дигоксин и амиодарон | ||
Используют внутривенно антиаритмические | |||
не видны в | зоны некроза миокарда | ||
При фибрилляции предсердий | снижения риска повторного | ||
амиодарон (лучший препарат для | часто восстанавливается спонтанно. | ||
общим правилам При | ЭКГ при фибрилляции | ||
часто чревато системной | |||
быстрого и малоэффективного | В период пароксизма | ||
Прогностическое значение фибрилляций | Появление фибрилляции предсердий | ||
обширного ИМ передней | |||
d-,l-соталол* | больных с выраженной | ||
ИМ) ФП носит, как правило, преходящий характер. | проявлениями). | ||
и независимый фактор, повышающий внутрибольничную летальность. | |||
Таблица 16. Шкала риска кровотечений HAS-BLED (риск высокий при сумме баллов ≥3) | Сахарный диабет | Фактор риска | |
· неустранимые факторы риска кровотечений: возраст (старше 65 лет по шкале HAS-BLED, старше 75 лет по шкалам HEMORR2HAGES, ATRIA, ORBIT); большое кровотечение в анамнезе; инсульт в анамнезе; гемодиализ или почечный трансплантат; цирроз печени; злокачественные опухоли; генетические факторы; | Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий | Аблацию АВ-узла как возможность контроля частоты следует рассматривать у пациентов, у которых медикаментозная терапия неэффективна или в случае плохой ее переносимости, принимая во внимание тот факт, что пациент станет ЭКС-зависимым. | |
Первоначальной целью стратегии контроля частоты следует рассматривать достижение ЧСС<110 в мин в покое. | B | I | |
УД | |||
Независимо от формы ФП первым вмешательством должна быть эффективная антикоагуляция и урежение ритма желудочковых сокращений. Даже если конечной целью ведения пациента является попытка восстановления синусового ритма, прием урежающих ритм препаратов тем не менее следует продолжать, так как этот подход облегчает переносимость симптомов ФП, препятствует прогрессированию сердечно недостаточности и обеспечивает адекватный контроль ЧСС во время очередного рецидива ФП. В случае, когда пациент и врач соглашаются на стратегию контроля частоты без попыток восстановления синусового ритма, контроль ЧСС является основным вмешательством, сохраняющим высокое качество жизни пациента. Схема долговременной стратегии контроля частоты представлена на Рисунке 8. | и АПФ или БРА не рекомендуются для вторичной профилактики пароксизмальной ФП у пациентов с незначительными структурными изменениями сердца или отсутствием заболеваний сердца. | А | |
B | ААП не рекомендованы пациентам с удлинением интервала QT свыше 500 мсек или при значимой патологии синусового узла или дисфункцией АВ-проведения без имплантированного постоянного ЭКС. | С | |
А | |||
Дронедарон, флекаинид, пропафенон или соталол рекомендованы для предотвращения рецидивов симптомной ФП у пациентов с нормальной сократимостью ЛЖ и без патологической гипертрофии ЛЖ. | С | ||
В | |||
В | Для кардиоверсии при ФП/ТП эффективная антикоагуляция рекомендована в течение как минимум 3 недель перед процедурой. |
У отдельных пациентов с впервые возникшей ФП без значительных структурных изменений в сердце однократную пероральную дозу флекаинида или пропафенона (подход «таблетка в кармане») следует рассматривать как вариант самостоятельно проводимой пациентом кардиоверсии (после тщательной оценки безопасности такого подхода) | У пациентов с впервые возникшей ФП без ИБС или структурных изменений в сердце флекаинид, пропафенон и вернакалант рекомендованы для фармакологической кардиоверсии. | Восстановление ритма (как электрическая, так и медикаментозная кардиоверсия) рекомендованы у симптоматичных пациентов с персистирующей или длительно персистирующей ФП как часть стратегии контроля ритма. | С |
I | |||
Вернакалант* | Рекомендации | · при выборе антиаритмического препарата следует руководствоваться принципом «безопасность превыше эффективности» (Рисунок 7). | |
Флекаинид* | · оптимальное лечение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний; | после 10 минут перерыва – еще болюс 1 мг за 10 минут | |
Ибутилид * | 50 мг/час до максимальной дозы 1,0 г за 24 часа | ||
не требуется | |||
Риски | Таблица 12. Препараты для фармакологической кардиоверсии | При впервые резвившемся пароксизме ФП у пациента с симптомами СН, следует обратить внимание на схему, указанную на рисунке 4, где представлены основные направления ведения такого больного. | |
При продолжительности пароксизма ФП/ТП менее 48 часов, рассматривается незамедлительное проведение кардиоверсии: электрической при гемодинамической нестабильности пациента (низкое АД, симптомы шока, острой СН) или медикаментозной при удовлетворительной переносимости пациентом состояния. При этом актуальны рекомендации по проведению экстренной электрической кардиоверсии, указанные в Приложении 1 по неотложной помощи на догоспитальном этапе. | |||
Ответы на эти вопросы будут зависеть от формы ФП, длительности эпизода ФП, субъективной переносимости симптомов ФП пациентом, суммарной оценки риска ТЭО и риска кровотечений у конкретного пациента, а также от принятия во внимание коморбидной патологии и индивидуальных особенностей больного. | · Восстанавливать синусовый ритм или контролировать ЧСС при ФП? | · улучшение показателей качества жизни пациентов. | |
· отсутствие сердечной декомпенсации, обусловленной тахикардиеиндуцированной кардиомиопатией; | · снижение показателей смертности и инвалидности пациентов вследствие ФП/ТП; | · оценка показателей ТТГ и Т4 св. у пациентов, получающих амиодарон, ежегодно, или чаще при ухудшении состояния; | |
· оценка приверженности к лечению (ежемесячный контакт); | |||
таблетки, 10-20 мг/сутки | Гиполипидемические препараты. Статины. Плейотропные эффекты. | ||
Флекаинид* | капсулы, 20 мг, дважды в сутки | ||
Гидрохлоротиазид | |||
таблетки, 20-80 мг/сутки, под контролем диуреза, уровня калия | Диуретики для купирования симптомов застойной ХСН (петлевые и тиазидные) | таблетки, 25-100 мг/сутки, под контролем АД | |
IIa B | таблетки, 25-50 мг 1 раз в сутки пол контролем калия крови. | Антагонисты альдостерона. Калийсберегающий диуретик с целью нейромодуляции | |
таблетки, 2,5-20 мг/сутки, под контролем АД | IIa B | таблетки, 150-300 мг, дважды в день | |
Клопидогрел | IIa C | IIa B | |
Способ применения | |||
таблетки, 100-200 мг, один раз в сутки при условии удержания синусового ритма и под контролем QTc (не более 440 мсек). | Дигоксин (можно при ФП и гипотонии, при ФП и сердечной недостаточности, нельзя при синдроме WPW) | I А | |
таблетки, 50-100 мг, дважды в день | Бисопролол | раствор для инъекций, | |
таблетки, в дозе 150 мг – 2 раза в сутки, 110 мг – 2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст старше 75 лет; клиренс креатинина 50-30 мл/мин (по формуле Кокрофта-Гоулта); одновременное применение ингибиторов Р-гликопротеина; указание на желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе) | |||
Антагонист витамина К Варфарин | Эноксапарин натрия | Амиодарон | |
№ п/п | · Режим IV – свободный. | Эналаприл (Enalapril) | |
Спиронолактон (Spironolactone) | Пропафенон гидрохлорид (Propafenone Hydrochloride) | Лозартан (Losartan) | |
Кандесартан (Candesartan) | Дабигатрана этексилат (Dabigatran etexilate) | Варфарин (Warfarin) | |
Апиксабан (Apixaban) | |||
70-130 | RP<PR | ||
Предсердно-желудочковая возвратная ортодромная тахикардия | 120-250 | ||
АВ-узел | Временное снижение проводимости | ||
правильный (иногда альтернирующий блок) | 75-175 | ||
присутствует перед каждым QRS | |||
Синусовая тахикардия | Желудочковая частота | ||
Таблица 9. Дифференциальный диагноз ФП/ТП по данным ЭКГ | I | ||
B | |||
Рекомендации | · консультация других узких специалистов – по показаниям. | ||
· консультация аритмолога, врача интервенционной кардиологии – для проведения ЧПЭФИ, ВСЭФИ, определение показаний к аблации; окклюзии ушка левого предсердия; | Дополнительные инструментальные исследования: |
· наличие на ЭКГ частых до 200-400 в минуту, регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V, V);
· отсутствие зубцов Р (или их наличие в виде волны f);
· гликолизированный гемоглобин (при наличии тощаковой гипергликемии более 5,6 ммоль/л, признаков метаболического синдрома)
· гормоны гипофиза и щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4, антиТПО) – при впервые диагностируемой ФП, при лечении амиодароном ежегодно, при ухудшении состоянии вероятно обусловленном приемом амиодарона.
· общий анализ крови – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.
Диагностические критерии
Классификация ТП – типичная и атипичная.
Низкий риск
Высокий риск
2 балла
Низкий риск
Индекс CHADSVASc
Тяжелые
Отсутствуют
Таблица 5. Классификация по выраженности клинических симптомов. Модифицированная шкала оценки симптомов EHRA
длительность эпизода ФП превышает 7 дней (для восстановления ритма необходима медикаментозная или электрическая кардиоверсия)
Впервые выявленная
с вами?
Облачная МИС "МедЭлемент"
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Уровень В
По данным клинических исследований или общему мнению метод лечения или вмешательство бесполезны / не эффективны и в некоторых случаях могут быть вредны
Должно рассматриваться/следует рассматривать
Класс II
Определение
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
А
Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 г. (пересмотрен в 2017 год).
Типичная форма трепетания предсердий
I 48.1
МКБ-10
Фибрилляция предсердий — это нарушение ритма сердца, характеризующееся частыми и нерегулярными возбуждениями миокарда предсердий и полной разнородностью сердечных сокращений по частоте и силе, при этом продолжительность сердечного цикла колеблется и носит случайный характер. NB! ФП диагностируют на основании неправильного ритма на ЭКГ, отсутствии зубцов Р (или их наличия в виде волны f ) и вариабельности интервала между двумя возбуждениями предсердий (при их наличии) с интервалом менее 200 мс (более 300 в мин.) .
Одобрен
(чтобы снизить риск
более 48 ч
• всем больным с
(но после урежения
бета-адреноблокатору (удлиняющим рефрактерность АВ-узла), если у больного
дигоксина проявляется лишь
болюсом в насыщающей
ФП);
большая часть больных
назначают внутрь (каждые 6 ч
и симпатический тонус) — пропранолол (внутривенно по 5
недостаточности (СН). Вводят:
действия).
Первый шаг
отведении II и
сокращений желудочков более
гипотензия, что способствует расширению
восстановлению
6 недель для
возобновления ФП) или внутривенно вводят
лечения, так как СР
ИМ проводится по
стенки.
(ФП) на фоне ИМ
последствия (аритмогенный КШ, ОЛЖН, снижение мозгового кровотока) не только вследствие
временем купирования приступа.
быстро купировать.
крови в аорту.
25% больных на фоне
левого предсердия у
в 2—3 раза выше). Ранняя (в первые сутки
(со значимыми гемодинамическими
уд/мин) — маркер плохого прогноза
Женский пол
Возраст ≥75 лет
Расчет индекса риска в баллах (CHADS-VASc)
· потенциально устранимые факторы риска кровотечений: анемия; нарушение функции почек; нарушение функции печени; тромбоцитопения или нарушение функции тромбоцитов;
Рисунок 9. Оптимальный контроль частоты у пациентов с ФП/ТП.
С
А
Для гемодинамически нестабильных пациентов или в случае низкой ФВЛЖ амиодарон может рассматриваться как средство неотложной помощи для контроля частоты.
Бета-блокаторы и/или дигоксин рекомендованы для контроля частоты у пациентов с ФП и ФВЛЖ < 40%.
Класс
Длительно персистирующая и постоянная формы фибрилляции предсердий.
B
иАПФ, БРА и бета-блокаторы должны рассматриваться для предотвращения впервые возникающей ФП у пациентов с ХСН и сниженной фракцией выброса ЛЖ.
У пациентов, которые отказываются от процедуры аблации ФП (или процедура им не показана) для продолжения приема антиаритмиков, усугубляющих или вызывающих дисфункцию синусового узла, должна рассматриваться имплантация ЭКС с детекцией предсердно-опосредованной брадикардии.
B
Амиодарон наиболее эффективен в предотвращении рецидивов ФП, чем другие ААП, но экстракардиальные токсические эффекты встречаются достаточно часто и увеличиваются со временем приема. По этой причине другие ААП должны рассматриваться в первую очередь.
I
А
Повторная ЧПЭхоКГ для подтверждения исчезновения тромбов внутри полостей сердца может рассматриваться перед проведением кардиоверсии.
I
I
B
А
B
B
B
Выбор между электрической и фармакологической кардиоверсией зависит от предпочтения пациента и врача, за исключением случаев гемодинамической нестабильности при эпизодах ФП.
Стратегия контроля ритма показана для улучшения переносимости симптомов у пациентов с ФП
Таблица 13. Рекомендации по принципам стратегии контроля ритма при ФП
· индуцированные антиаритмиками проаритмические эффекты, а также побочные несердечные эффекты достаточно часты;
При оправданной попытке восстановления синусового ритма, которая увенчалась успехом, крайне трудной задачей является удержание синусового ритма и выбор антиаритмического препарата для долговременной терапии. В этом случае следует помнить несколько важных принципов, касательно долговременной антиаритмической терапии:
· облегчение симптомов;
после 15 минут перерыва – еще болюс 2 мг/кг за 10 минут
1 мг за 10 минут
вн
5-7 мг/кг за 1-2 часа
1,5-2 мг/кг в течение 10 минут
Последующая доза
Рисунок 6. Препараты для фармакологической кардиоверсии и условия их выбора
· если развилась симптомная брадикардия, без улучшения состояния после снижения дозы препаратов, контролирующих ЧСС;
NB! антикоагулянтную терапию назначают стандартно на 4 недели после успешной кардиоверсии, при ФП у пациента без факторов риска. Длительная терапия ОАК показана при наличии факторов риска инсульта и/или рецидиве ФП и/или наличии тромба.
Пароксизмальная форма ФП: | · Какие препараты использовать при стратегии контроля ЧСС при ФП? | · Будет ли нуждаться пациент в постоянной профилактике ТЭО? Если да, то какие препараты выбрать: АВК или НОАК? |
· отсутствие геморрагических осложнений на фоне приема антикоагулянтов; | · уменьшение числа госпитализаций/вызовов скорой помощи из-за рецидивов ФП/ТП, развития сердечной недостаточности из-за тахикардия индуцированной кардиомиопатии; | Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и леченияописанных в протоколе: |
· оценка показателей функции печени и почек ежегодно, если пациент получает антикоагулянты; | Все пациенты с ФП/ТП подлежат динамическому наблюдению на амбулаторном этапе: | |
Розувастатин | А | |
Пантопразол | В |
IIa B | Лосартан | таблетки, 4 мг/сутки, под контролем АД |
Эплеренон | IIa B | Лизиноприл |
таблетки, 25-50 мг/сутки, под контролем АД | Пропафенон | IIa B/С |
Терапию начинают не менее чем за 4 часа до предполагаемой кардиоверсии под контролем ЧПЭхоКГ. | таблетки, 150-600 мг, внутрь, под наблюдением медицинского персонала | МНН ЛС |
Амиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW) | Инотропные препараты. Сердечные гликозиды для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема | таблетки, 40 мг, два раза в день – 360 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы) |
Бета-блокаторы для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема | Амиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW) | Дабигатран этексилат |
Антикоагулянты для профилактики ТЭО для последующего длительного приема | раствор для инъекций; терапевтическая доза назначается при наличии высокого риска ТЭО в начальной дозе болюсом 60 МЕ/кг в/в, затем в/в 1000-1200 Ед/ч. | Антиаритмические препараты – для восстановления синусового ритма (медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 часов) |
Немедикаментозное лечение: | Фуросемид (Furosemide) | Соталол (Sotalol) |
Пантопразол (Pantoprazole) | Лизиноприл (Lisinopril) | Ибутилид (Ibutilide) |
Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide) | Валсартан (Valsartan) | Амиодарон (Amiodarone) |
60-100 | АВ-желудочко вый re-entry | Временный АВ блок |
правильный | 180-250 | отрицательные пилообразные во II отведении |
Трепетание предсердий | 400-600 | синусовый узел |
Эффект аденозина | (в мин.) | Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований |
Трансторакальная ЭхоКГ рекомендована всем пациентам с ФП для дальнейшего ведения. | I |
· консультация кардиохирурга при наличие показаний к хирургической профилактике тромбоэмболических осложнений, кардиохирургическим вмешательствам для лечения ФП/ТП;
Показания для консультации специалистов:
Госпитализация
· ЭхоКГ трансторакальная.
ЭКГ-признаки трепетания предсердий :
· неправильный ритм;
· тест толерантности к глюкозе (при наличии признаков абдоминального ожирения, АГ, дислипидемии)
· калий крови – при впервые диагносцируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.
Основные лабораторные исследования – позволяют выявить факторы развития ФП:
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Высокий риск
0 баллов
Высокий риск
Средний риск
0 баллов
Источники и литература
Таблица 6. Классификация по риску развития тромбоэмболических осложнений (индекс CHADS-VASc)УмеренныеIкогда пациент и врач считают возможным сохранение аритмии (кардиоверсия не проводится)
Персистирующая
Характеристика
Как удобнее связаться | в месяц |
Облачная МИС "МедЭлемент" | Доказательства получены в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях или мета-анализах |
Класс III | Имеющиеся данные свидетельствуют в пользу эффективности метода лечения или вмешательства |
Показано/рекомендуется | Класс |
С | Таблица 1. Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований (GPP |
Фибрилляция и трепетание предсердий неуточненное | I 48.3 |
Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий | Код(ы) МКБ-10: |
Протокол № 32 | больницы. |
принимать оральные антикоагулянты | длительности фибрилляций предсердий). Так, при длительности ФП |
надо) вводят амиодарон; | При отсутствии эффекта |
дозе добавляют к | тела 70 кг) за 5 мин. Но начало эффекта |
предсердий. Дигоксин вводят внутривенно | желудочков и рецидивы |
В отсутствие противопоказаний | 20 мг), потом его же |
• Адреноблокаторы (уменьшающие ишемию миокарда | наличием явной сердечной |
осторожностью — верапамил (из-за его кардиодепрессивного | больного |
V1, едва заметны в | быстрым, особенно если частота |
сокращения желудочков и | Показания к экстренному |
назначают в течение | (но велика вероятность |
воздержаться от специального | предсердий на фоне |
с ИМ передней | Появление фибрилляции предсердий |
ишемия и ИМ, возникнуть серьезные гемодинамические | сокращения желудочков, размерами ЛПр и |
раза, поэтому ее надо | большом дефиците пульса, когда мал выброс |
вызвать смерть у | предсердий (ФП) связано с растяжением |
в 10-15% случаев (у пожилых лиц | поражением ЛЖ (обширным ИМ) и наличием СН |
желудочков более 150 | Возраст 65-74 года |
Артериальная гипертония | Таблица 15. Оценка риска развития тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП - индекс CHADS-VASc |
· устранимые факторы риска: гипертензия (САД покоя ≥160 мм рт ст); лабильные показатели МНО или время нахождения в терапевтическом диапазоне при приеме антагониста витамина К (Варфарин) менее 60%; прием других препаратов, влияющих на свертываемость крови (дезагреганты, НПВС); злоупотребление алкоголем (свыше 8 доз в неделю); | На начальном этапе следует добиться снижения частоты желудочкового ритма в покое менее 110 уд/минуту. При необходимости можно увеличить дозы средств, урежающих ритм или назначить комбинированную терапию. При сохранении симптомов, связанных с высокой частотой желудочкового ритма, следует обеспечить более жесткий контроль частоты. ЧСС целесообразно снижать до тех пор, пока симптомы не исчезнут или не станут переносимыми. Если планируется жесткий контроль ЧСС (менее 80 уд/мин в покое и менее 110 при умеренной физической нагрузке), следует провести холтеровское мониторирование ЭКГ, чтобы оценить наличие пауз и эпизодов брадикардии. Если симптомы в основном связаны с физической активностью, целесообразно провести пробу с физической нагрузкой (Рисунок 9). |
У беременных пациенток с ФП (или ФП, существовавшей до беременности) следует предпочесть стратегию контроля ритма. | (вред) |
С | B |
Рекомендации | В |
Предшествующий кардиоверсии прием иАПФ или БРА может рассматриваться у пациентов с рецидивирующей ФП, получающих ААП. | Антиаритмические эффекты препаратов без антиаритмического действия |
C | ЭКГ в начале приема ААП должна рассматриваться для мониторирования ЧСС, определения продолжительности QRS комплекса и QT интервала, а также возможной АВ-блокады. |
В | Дронедарон рекомендован для предотвращения рецидивов симптомной ФП у пациентов со стабильным течением ИБС и без ХСН. |
I | С |
Для пациентов с риском инсульта атикоагулянтная терапия должна продолжаться неопределенно долго после процедуры кардиоверсии независимо от ее вида (электрическая или медикаментозная) или эфффективности удержания синусового ритма согласно рекомендациям по длительной антикоагулянтной терапии. У пациентов без риска инсульта антикоагуляция рекомендуется в течение 4 недель после кардиоверсии. | ЧПЭхоКГ рекомендована для исключения внутрисердечных тромбов как альтернатива предпроцедурной антикоагуляции в случаях планируемой ранней кардиоверсии. |
Антикоагуляция гепарином натрия или НОАК должна быть начата как можно раньше перед каждой процедурой кардиоверсии при ФП и ТП. | I |
У пациентов с ФП без ИБС или структурных изменений в сердце ибутилид следует рассматривать для фармакологической кардиоверсии. | Предшествующее лечение амиодароном, флекаинидом, ибутилидом или пропафеноном должно рассматриваться перед кардиоверсией для повышения вероятности ее эффективности и предотвращения рецидива ФП. |
I | B |
Общие рекомендации | Рекомендации по стратегии контроля ритма представлены в Таблице 13 |
· если один антиаритмических препарат не подходит пациенту, вероятно, что успеха можно достичь с помощью другого; | Эти цели не являются взаимоисключающими. Начальная стратегия может отличаться от конечной цели ведения пациента. У больных с ФП, сопровождающейся клиническими симптомами и сохраняющейся в течение нескольких недель, на первом этапе могут быть использованы ОАК и средства, урежающие ритм, в то время как в более поздние сроки целью будет восстановление синусового ритма. Если контроль ЧСС не позволяет добиться адекватного симптоматического эффекта, очевидно, что целью лечения должно стать восстановление синусового ритма. Быстрая кардиоверсия обоснована только в случаях нарастания гипотонии, ишемии, ухудшении систолической функции сердца. Напротив, уменьшение симптомов на фоне адекватного контроля частоты желудочкового ритма у пожилого пациента может служить основанием для отказа от попыток восстановления синусового ритма. |
· профилактика ТЭО; | 3 мг/кг за 10 минут |
в/в | в/в |
в/в | 200-300 мг |
Начальная доза | Основные рекомендации по выбору антиаритмического препараты для выполнения кардиоверсии зависят прежде всего от обстоятельств – плановая или немедленная кардиоверсия, от наличия структурной патологии сердца, сопутствующей патологии, которая исключает использование определенных групп антиаритмиков (смотреть Рисунок 6, таблица 12). |
· если у пациента неконтролируемая ЧСС; | Рисунок 4. Алгоритм ведения пациента с пароксизмальной формой ФП. |
Рисунок 3. Алгоритм выбора стратегии контроля частоты сердечных сокращений или ритма | · Использовать электрическую или медикаментозную кардиоверсию? |
Основным моментом в ведении пациента с ФП является стратегия выбора. Перед определением лечебной тактики у пациента с впервые выявленной ФП следует ответить на ряд клинических вопросов (смотреть Рисунок 2): | · время нахождения в терапевтическом диапазоне МНО не менее 70% при приеме антагонистов витамина К (Варфарин); |
· достижение целевого ЧСС 80 или 110 в минуту в покое (в зависимости от наличия симптомов и стратегии «мягкого» или «жесткого» контроля частоты); | · при высоких рисках инсульта/кровотечений или возникновении осложнений пациента могут наблюдать специалисты мультидисциплинарной команды (кардиолог, аритмолог, невролог, нейрохирург, гастроэнтеролог, эндокринолог). |
· оценка МНО ежемесячно, если пациент получает варфарин (при стабильных показателях МНО, адекватном времени нахождения в терапевтическом диапазоне МНО), чаще чем 1 раз в месяц (устанавливается индивидуально) если изменяется доза варфарина или есть симптомы передозировки); | Дальнейшее ведение |
А | капсулы, 20 мг, дважды в сутки |
Ингибиторы протонной помпы для лечения/предотвращения осложнений антикоагулянтной или двойной/тройной терапии у пациентов с ФП | таблетки, 2,5-10 мг/сутки, под контролем диуреза, уровня калия |
В | таблетки, 40-80 мг/сутки, под контролем АД |
IIa B | Кандесартан |
IIa B | |
таблетки/капсулы; 1,25-5 мг/сутки, под контролем АД | |
IIa B | Каптоприлтаблетки, 400 мг, дважды в день |
таблетки, 75-100 мг, один раз в сутки | таблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта-Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг, один раз в сутки; с осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/мин .Пропафенон (не используется при наличии структурных изменений в сердце) |
№ п/п |
Антиаритмические препараты, которые возможно применять для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема в случае неэффективности препаратов основных групп (см.верхние строки таблицы)
I А
Верапамил (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)
таблетки, 3,125 – 25 мг два раза в день
таблетки, 200 мг, 3 раза в сутки в течение 2 недель, затем снижая дозу до 2 таб./сутки, 2 недели и переходя на индивидуальную поддерживающую дозу 200-100 мг/сутки при условии удержания синусового ритма и под контролем QTc (не более 440 мсек).
Антиаритмические препараты для контроля частоты сердечных сокращений после эффективной кардиоверсии
таблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта-Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг один раз в сутки; с осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/мин
раствор для инъекций; в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, далее п/к 86 МЕ/кг каждые 12 ч
Гепарин натрия (нефракционированный гепарин натрия) под контролем АЧТВ (АЧТВ должно в 1,5-2,5 раза превышать контрольный показатель)
УД
Медикаментозное лечение
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Флекаинид (Flecainide)
Омепразол (Omeprazole)
Клопидогрел (Clopidogrel)
Дронедарон (Dronedarone)
Гепарин натрия (Heparin sodium)
урежение
правильный
150-250
Предшествующая комплексу QRS волна Р отличается от синусового происхождения
Предсердная тахикардия
180-250
предсердия
100-180
Р-зубец |
· ФГДС при наличии факторов риска гастропатий перед назначением антикоагулянтной терапии, при необходимости исследование на Helicobacter pylori (пептическая язва в анамнезе, анамнез желудочно-кишечного кровотечения; двойная атитромбоцитарная терапия (ацетилсалициловая кислота+клопидогрел), сочетание антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии (ацетилсалициловая кислота+гепарин натрия, ацетилсалициловая кислота+варфарин и др.); более чем один из указанных факторов риска: возраст ≥60 лет, применение глюкокортикостероидов и НПВС, диспепсия или симптомы ГЭРБ).
По результатам расспроса, осмотра и данных дополнительных методов исследования необходимо оценить индекс EHRA, риска тромбоэмболических осложнений (индекс CHADS-VASc) и риска кровотечений (индекс HAS-BLED). | · возможна электрическая альтернация з.R в соседних комплексах. | |
ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий : | · МНО при назначении варфарина | · биохимическое исследование крови (билирубин, ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза, креатинин) – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния. |
Физикальное обследование – выявляется аритмичная сердечная деятельность, наличие дефицита пульса, вероятно смещение границ сердечной тупости при перкуссии, наличие патологических шумов, признаков сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки на ногах, гепатомегалия, ритм галопа). | Электрофизиологическое разделение на ФП и левопредсердное ТП: оба типа аритмии имеют сходные этиологические факторы, клинические и электрофизиологические проявления, а также нередко трансформируются друг в друга, их объединение единым термином обосновано. Однако правостороннее ТП электрофизиологически отличается от ФП и левостороннего ТП. Определение типа ТП, его зависимости от кавотрикуспидального истмуса является важным этапом при катетерной аблации, однако это не меняет первичных подходов лечебной тактики . | ≥ 3 балла |
Риск кровотечения | ≥ 3 балла | Низкий риск |
мужчины | Нормальная повседневная активность невозможна | Обычная жизнедеятельность не нарушена ввиду симптомов ФП |
Описание | Постоянная | до 7 дней, синусовый ритм восстанавливается спонтанно, обычно в течение 48 час., более чем через 48 ч вероятность спонтанной кардиоверсии низкая; или эпизоды ФП, по поводу которых была проведена кардиоверсия в течение первых 7 суток |
Формы ФП | из 4 стран | - 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место |
В основе рекомендации лежит общее мнение (соглашение) экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров | Уровень А | Может рассматриваться |
По данным клинических исследований и/или по общему мнению данный метод лечения или вмешательство полезны и эффективны | Таблица 2. Классы рекомендаций | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
I 48.9
Хроническая форма фибрилляции предсердий | I 48.0 | ВВОДНАЯ ЧАСТЬ |
от «10» ноября 2017 года | при выписке из | (доза зависит от |
ритма (это не всегда | ХСН. | |
больного с массой | ИМ — это пароксизмы фибрилляций |
1200 мг;
у больных с
в АВ-узле пропранолол, амиодарон, дигоксин и с
При стабильном состоянии
проявляются в отведении
тахиаритмий должно быть
имеется высокая частота
(ФП).
ИМ), который в последующем
фибрилляции предсердий (ФП) проводят электрическую кардиоверсию
отсутствии тахисистолии можно
Лечение пароксизма фибрилляций
летальностью, особенно у больных
функции предсердиями.
предсердий могут усилиться
миокарда определяется частотой
ИМ в 2
повреждением предсердий. Пароксизм ФП может | сроки появление фибрилляции | появлением микро «re-entry» в предсердии, встречается при ИМ |
(ФП) связан с тяжелым | Фибрилляция предсердий (ФП) (с частотой сокращения | Баллы |
Заболевания сосудов: перенесенный ИМ, периферический атеросклероз или атеросклеротические бляшки в аорте | Сердечная недостаточность/дисфункция ЛЖ | У каждого пациента с ФП необходимо оценивать соответствующие риски с применением этих двух шкал. Следует отметить, что статус пациента по рискам ТЭО и кровотечений необходимо переоценивать каждый раз с появлением нового фактора риска или события в анамнезе [5,6]. |
С учетом данных, полученных по нескольким шкалам оценки угрозы кровотечений, можно выделить у пациентов следующие факторы риска геморрагических осложнений, что следует учитывать перед началом антикоагулянтной терапии: | B |
III
Комбинированная терапия с использованием нескольких ритмурежающих препаратов должна рассматриваться в случае неэффективности однокомпонентной терапии (недостижение целевого уровня ЧСС). | I | Таблица 14. Рекомендации по стратегии контроля частоты при ФП |
нет пользы | B | B |
(вред) | С | I |
А | Выбор ААП должен быть тщательно взвешен: в расчет берется наличие сопутствующих патологий, сердечно-сосудистый риск, потенциальные проаритмические эффекты, экстракардиальные токсические эффекты препаратов, предпочтения пациента и тяжесть симптомов ФП. | |
I | B | |
В | Предотвращение инсульта у пациентов, подвергающихся кардиоверсии при ФП |
А
B | Электрическая кардиоверсия при ФП рекомендована в случаях острой гемодинамической нестабильности для восстановления сердечного выброса. | Воздействие на риски сердечно-сосудистых заболеваний и предупреждение действия триггеров ФП должны обеспечиваться у пациентов с ФП для облегчения задачи по удержанию синусового ритма |
УД | - катетерная аблация как терапия первой линии чаще рассматривается у пациентов с ХСН и признаками тахикардиеиндуцированной кардиомиопатии. ~ - амиодарон – препарат второй линии у многих пациентов ввиду его частых несердечных побочных эффектов. | |
· клиническая эффективность антиаритмической терапии означает в первую очередь уменьшение рецидивов ФП, но не полное избавление от них; | · коррекция нарушений ритма. | |
Выделяют 5 основных целей долговременного лечения пациентов с ФП, которым было отказано с немедленном восстановлении синусового ритма: | в/в | |
Гипотензия, ТП с проведением 1:1, умеренное уширение QRS. Запрещен у пациентов с ИБС и/или структурным поражением сердца. | Пропафенон | |
Амиодарон | в/в | |
Путь применения/ | Рисунок 5. Ведение пациента с впервые развившимся пароксизмом ФП и клиникой сердечной недостаточности |
При проведении ранней кардиоверсии у пациентов с высоким риском ТЭО рекомендуется до кардиоверсии применение гепарина натрия (в/в в виде болюса и последующая инфузия) или НМГ в терапевтической дозе или ривароксабана (последний - не менее чем за 4 часа до предполагаемой кардиоверсии) (смотреть Таблицу 21, пп.5.3, пункта 5). Алгоритм, отражающий подход, описанный выше, представлен на Рисунке 4.
На рисунке 3 представлен алгоритм первичного выбора стратегии ведения пациента. После клинической оценки пациента и определения возможной длительности эпизода ФП возможно сделать выбор в пользу одной из стратегий – контроля ритма или контроля частоты. | · Какими препаратами удерживать синусовый ритм после эффективной кардиоверсии? | Общие положения. Определение тактики ведения пациента с ФП. |
· достижение целевого уровня МНО (2,0-3,0); | · уменьшение рецидивов ФП/ТП; | · динамическая оценка рисков тромбоэмболических и геморрагических осложнений; |
· регистрация ЭКГ, если пациент получает антиаритмические препараты, частота определяется индивидуально. | Хирургическое вмешательство – нет. | таблетки, 40-80 мг/сутки |
Омепразол | А | |
Торасемид | ампулы, 20-120 мг в/м, в/в, под контролем диуреза, уровня калия |
таблетки, 40-80 мг/сутки, под контролем АД
Блокаторы рецепторов ангиотензина II для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с целью нейромодуляции | таблетки/капсулы, 12,5-50 мг | Рамиприл |
таблетки, 5-20 мг/сутки, под контролем АД | Ингибиторы АПФ – для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с целью нейромодуляции | IIa B/С |
Ацетилсалициловая кислота | Ривароксабан | Антиаритмические препараты – для восстановления синусового ритма (медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 часов) при отсутствии показаний к экстренной электрической кардиоверсии |
Таблица 11. Перечень дополнительных лекарственных средств | I I B | таблетки, 90 мг, два раза в день – 180 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы) |
Антагонисты медленных кальциевых каналов недигидропиридиновые для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема | Карведилол | |
Амиодарон | таблетки, 5 мг – 2 раза в сутки, 2,5 мг – 2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст ≥ 80 лет, вес ≤60 кг, уровень креатинина плазмы ≥133 ммоль/л) | |
Ривароксабан | Надропарин |
Способ применения
· При удовлетворительной переносимости физической нагрузки (не выше IIа класса EHRA) рекомендовано приобщать пациентов к лечебной физкультуре, дозированной ходьбе. Возможно посещение школ пациентов с ФП. | Эплеренон (Eplerenone) | Торасемид (Torasemide) |
Ривароксабан (Rivaroxaban) | Надропарин кальция (Nadroparin calcium) | Карведилол (Carvedilol) |
Дилтиазем (Diltiazem) | Вернакалант (Vernakalant) | Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid) |
RP<PR | АВ-узловая тахикардия | 150-250 |
предсердия | купирует | правильный |
75-150 (часто проведение 3:1, 2:1) | отсутствует | ФП |
100-180 | Источник | Ритм |
I
УД | Диагностический алгоритм: схема | · консультация невропатолога – наличие симптомов поражения головного мозга (острые нарушения мозгового кровообращения, преходящие нарушения мозгового кровообращения и др.); |
· ЧПЭхоКГ – для верификации тромбов в полостях сердца, в ушке левого предсердия у пациентов с длительностью пароксизма ФП более 48 часов, при наличии ТЭО, перед процедурой кардиоверсии после 48 часов от начала эпизода ФП. | · наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т. д.). | · различные интервалы RR; |
· 12-канальная ЭКГ покоя: | Дополнительные лабораторные исследования: | · определение глюкозы натощак – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния. |
NB! Жалобы у пациентов с ФП/ТП могут отсутствовать; нередко наличие ФП/ТП выявляется на основе оппортунистического скрининга – случайного выявления нерегулярного пульса при пальпации, эпизодов ФП на ЭКГ/ХМЭКГ, выполненных по другим показаниям. | По этиологическому фактору возникновения ФП/ТП – клапанная и неклапанная, что имеет более не классифицирующее значение, а прогностическое в отношении рисков ТЭО и возможности выбора ОАК. | |
Средний риск | Показатель HAS-BLED | |
Высокий риск | 1 балл |
Инвалидизирующие
Легкие | Симптомы | ФП продолжается в течение ≥1 года и выбрана стратегия контроля ритма (предполагается восстановление ритма) |
Пароксизмальная | Таблица 4. Классификация по течению и длительности аритмии | • Подключено 300 клиник |
из 4 стран | Уровень С | |
Таблица 3. Уровень (степень) доказательности | Польза/эффективность метода лечения или вмешательства установлены менее убедительно | Формулировка зависит от подкласса а или b |
Класс I | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Прикреплённые файлы
В
Категория пациентов: взрослые.
Внимание!
Атипичная форма трепетания предсердийI 48.2Название
NB! ТП диагностируют на ЭКГ на основании частых (180-400 в минуту), регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V, V); в большинстве случаев с правильным, регулярным желудочковым ритмом с неизмененными желудочковыми комплексами, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т. д.) .Министерства здравоохранения Республики Казахстаннего имеется СР передних ИМ. Больной с повторными внутривенное введение гепарина для восстановления сердечного ритм и легкая В ряде случаев
мг (0,6—1 мг для назначения которых при ИМ принимать амбулаторно при тяжелой СН мин) тиметопролол (болюс— 5 мг, затем каждые 5—10 мин до 5— 10 мин, суточная доза до являются препаратами выбора препараты, блокирующие проведение импульса
отведении V5.Фибрилляция предсердий (ФП): волны f отчетливо Лечение этих наджелудочковых и трепетании предсердий развития фибрилляции предсердий
купирования ФП при
При плохой переносимости
хорошей переносимости и
предсердий
эмболизацией инсультами и
сокращения желудочков, но и из-за потери транспортной
тахисистолической формы фибрилляций
предсердий при инфаркте
(ФП) повышает летальность при
локализации, особенно при ЧСС