Что такое сотрясение мозга?
Резкий толчок, вызвавший сотрясение мозгового вещества, может привести к метаболическим и химическим изменениям в мозге, а также к растяжению и повреждению клеток мозга. В результате нарушаются связи между клетками, что приводит к изменениям в работе мозга.
Хотя сотрясение мозга не опасно для жизни, оно может привести к ухудшению когнитивных и двигательных функций. Чаще всего сотрясение мозга происходит в результате аварий транспортных средств (включая падения с велосипедов, электросамокатов, скейтбордов и т.п.), при падении с высоты и при занятиях спортом (особенно его контактными видами).
Есть вопросы?
Оставьте телефон –
Получить консультацию
Симптомы
После удара верхней частью головы часто может образоваться «шишка» – отёк тканей в пострадавшем месте. «Шишка» возникает довольно быстро, а вот симптомы сотрясения могут запаздывать и проявиться через несколько часов. Возникшие симптомы могут сохраняться в течение нескольких дней, недель и более.
Иногда пострадавшему трудно вспомнить, что произошло непосредственно до и сразу после черепно-мозговой травмы. Кроме того, человек может стать чувствительным к свету и шуму и может медленно отвечать на вопросы.
Симптомы сотрясения мозга у маленьких детей
У маленьких детей, которые не могут описать свои проблемы, сотрясение мозга можно распознать по следующим симптомам:
• проблемы с равновесием (потеря устойчивости);
• отсутствие аппетита и изменение режима сна;
• раздражительность и капризность;
• интенсивный плач;
• ребенок выглядит сбитым с толку;
• отсутствие интереса к любимым вещам;
• повышенная утомляемость.
Может ли сотрясение мозга быть опасным?
В редких случаях сильный толчок головы может привести к образованию в мозгу гематомы (локальное кровотечение вне кровеносных сосудов). Это может привести к серьезным осложнениям, которые требуют незамедлительной медицинской помощи.
На опасный характер сотрясения мозга указывают следующие симптомы:
• многократная рвота;
• потеря сознания более чем на 30 секунд;
• постоянная головная боль, которая постепенно усиливается;
• поведенческие изменения;
• отсутствие физической координации;
• проблемы с узнаванием людей или мест.
Кроме того, тяжелое сотрясение мозга может быть связано с судорогами, необычно большим размером зрачка или с возвращающимся (или продолжительным) головокружением.
При получении повторных травм головы (неоднократных сотрясений) возможно развитие дегенеративного заболевания головного мозга.
Методы диагностики
Врач собирает анамнез, оценивает симптомы. Как правило, проводятся неврологические тесты, включающие проверку зрения, слуха, речи, равновесия, координации и рефлексов. Кроме того, обследование может включать анализ когнитивных функций, включая концентрацию, внимание и память.
Инструментальная диагностика
Для того чтобы убедиться, что нет кровотечения или отека внутри черепа, назначаются визуализирующие исследования, прежде всего КТ или МРТ головного мозга.
Записаться на диагностику
Чтобы точно продиагностировать заболевание, запишитесь на прием к специалистам сети «Семейный доктор».
Методы лечения
Наиболее эффективным методом лечения сотрясения мозга является полный физический и психический покой. Помимо ограничения ежедневных физических нагрузок, следует избегать занятий, требующих усилия мысли и концентрации внимания.
При улучшении симптомов можно вернуться к обычной повседневной деятельности, не требующей напряжения. Также важно обеспечить полноценный ночной сон.
Перед возобновлением занятий спортом необходимо получить разрешение врача. Обязательно надо дождаться исчезновения всех симптомов. Быстрое возвращение к спорту может увеличить вероятность повторного сотрясения и более серьезной травмы головного мозга.
Медикаментозное лечение
Чтобы облегчить головную боль, врачи обычно назначают легкие обезболивающие; однако следует избегать лекарств, повышающих риск кровотечения.
Не занимайтесь самолечением. Обратитесь к нашим специалистам, которые правильно поставят диагноз и назначат лечение.
Спасибо за оценку
В США, как и во многих странах мира, черепно-мозговая травма (ЧМТ) является распространенной причиной смерти и инвалидности.
Причины ЧМТ включают:
Патология травматического повреждения головного мозга
Повреждения головы вызывают структурные изменения, которые могут быть макро- и микроскопическими в зависимости от механизма травмы и воздействующей силы. Пациенты с менее тяжелыми травмами могут не иметь серьезных структурных повреждений. Клинические проявления широко варьируют по тяжести повреждения и последствиям. Повреждения головного мозга обычно подразделяют на закрытые и открытые.
К открытым травмам головы относят повреждения, проникающие через кожный покров и кости черепа (обычно через оболочки мозга и подлежащую мозговую ткань). Открытые повреждения возникают при огнестрельных ранениях или травмах, нанесенных острыми предметами; перелом черепа с повреждениями покрывающих его тканей в результате силового воздействия тяжелым тупым предметом также расценивается, как открытое повреждение.
Закрытые травмы головы . Истечение крови из разорванных сосудов приводит к формированию зон ушиба, внутримозговых или субарахноидальных кровоизлияний, а также эпидуральных или субдуральных гематом (см. таблицу ).
Таблица
Сотрясение
Значительных структурных поражений мозга и серьезных остаточных неврологических изменений нет, хотя временная потеря трудоспособности может быть вызвана симптомами (такими, как тошнота, головная боль, головокружение, расстройство памяти и трудности с концентрацией внимания [посткоммоционный синдром]), которые обычно проходят в течение нескольких недель. Однако считается, что множественные сотрясения могут привести к хронической травматической энцефалопатии Хроническая травматическая энцефалопатия (ХТЭ) Хроническая травматическая энцефалопатия (ХТЭ) является прогрессирующим дегенеративным расстройством головного мозга, которое может развиться вследствие повторяющихся травм головы или r bповреждений... Прочитайте дополнительные сведения , результатом которой является к тяжелая дисфункция мозга.
Диффузная аксональная травма
Диффузное аксональное повреждение (ДАП) развивается, если вращение при резком торможении вызывает воздействие сил сдвига, что приводит к генерализованному, полномасштабному разрыву аксональных волокон и миелиновых оболочек. Некоторые аксональные повреждения могут быть также результатом незначительной травмы головы. Значительные структурные повреждения не связаны с ДАП, но небольшие петехиальные кровоизлияния в белом веществе часто выявляются на КТ (хотя МРТ может быть более чувствительной) и при гистологических исследованиях.
ДПА иногда клинически проявляется потерей сознания, которое длится более 6 часов, при отсутствии специфического очагового поражения.
ДПА обычно лежит в основе так называемого синдрома "встряхнутого младенца".
Гематомы
Гематомы (скопление крови в веществе мозга или вокруг него) могут наблюдаться при открытых или закрытых повреждениях и могут быть
• Эпидуральными
• Внутримозговыми (интрапаренхимальными)
• Субдуральными
Субарахноидальное кровоизлияние Субарахноидальное кровоизлияние (САК) Субарахноидальное кровоизлияние – это внезапно возникающее кровотечение в субарахноидальное пространство. Самая частая причина спонтанного кровотечения – разрыв аневризмы. Субарахноидальное... Прочитайте дополнительные сведения (САК – кровотечение в субарахноидальное пространство) типично для черепно-мозговой травмы (ЧМТ), хотя на КТ визуализируется также, как и аневризмальное САК. Кровь при САК, вторичном по отношению к ЧМТ, не собирается в дискретные гематомы.
Субдуральные гематомы – это скопления крови между твердой и паутинной оболочками. Острая субдуральная гематома возникает при разрыве кортикальных вен или коммуникантных вен между корой и синусами твердой мозговой оболочки.
Острые субдуральные гематомы часто встречаются у пациентов с
• Травмы головы в результате падений или автотранспортных происшествий.
• Первичный ушиб головного мозга
• Контралатеральная эпидуральная гематома
Компрессия головного мозга гематомой или отечность мозга, обусловленная отеком или гиперемией (из-за повышенного тока крови в сосудах), могут привести к повышению внутричерепного давления. Если возникают компрессия и отек, частота смертности и осложнений может быть высокой.
Симптомы хронической субдуральной гематомы могут развиться постепенно, через несколько недель после травмы. Хронические субдуральные гематомы наиболее часто встречаются у лиц, страдающих расстройством, связанным с употреблением алкоголя, и пожилых людей (особенно принимающих антитромбоцитарные лекарственные средства или антикоагулянты, либо у лиц с атрофией головного мозга). Пожилые пациенты могут расценить травму головы как незначительную и даже забыть о ней. В отличие от острой субдуральной гематомы, для хронической субдуральной гематомы не характерны отек и повышенное внутричерепное давление.
Эпидуральные гематомы представляют собой скопление крови между костями черепа и твердой мозговой оболочкой; встречаются намного реже, чем субдуральные гематомы. Эпидуральные гематомы обычно обусловлены артериальным кровотечением, классически из поврежденной средней менингеальной артерии при переломе височной кости. Без вмешательства состояние пациентов с артериальной эпидуральной гематомой может быстро ухудшаться и приводить к летальному исходу. Небольшие венозные эпидуральные гематомы редко заканчиваются летально.
Внутримозговая гематома – это скопление крови внутри вещества мозга. В посттравматическом состоянии они являются результатом слияния ушибов. Нет четкой клинической границы, когда один или несколько ушибов превращаются в гематому. Впоследствии развиваются повышенное внутричерепное давление, грыжеобразование Вклинение головного мозга Дислокация головного мозга возникает при аномальном выпячивании мозговой ткани через отверстия ригидных преград внутри черепа (например, вклинение в тенториальную выемку), из-за повышенного... Прочитайте дополнительные сведения , функциональная недостаточность ствола мозга, особенно при поражении височных долей мозга.
Переломы костей черепа
Проникающие ранения по определению сопровождаются переломами. Закрытые повреждения также могут быть причиной переломов костей черепа; такие переломы могут быть линейными, сдавленными или оскольчатыми. Наличие перелома предполагает, что травма вызвана значительным силовым воздействием.
Переломы черепа, связанные с особыми рисками, включают
• Вдавленные переломы: при этих переломах высок риск разрыва твердой мозговой оболочки, повреждение нижележащих структур головного мозга или их комбинации.
• Переломы лобной кости: при этих переломах высок риск повреждения лобных пазух, который может привести к более высокому риску развития хронических мукоцеле и менингита из-за нераспознанной ликворной фистулы (фистулы, через которую истекает спинномозговая жидкость [СМЖ]).
• Переломы височной кости, которые пересекают зону прохождения средней менингеальной артерии, так как при этом высок риск развития эпидуральной гематомы.
• Переломы, проходящие через один из больших синусов твердой мозговой оболочки: они могут стать причиной массивного кровотечения с формированием венозной эпидуральной или венозной субдуральной гематомы. Повреждение венозного синуса может вести к тромбозуи вызывать инфаркт головного мозга.
• Переломы, проходящие через канал сонной артерии, могут привести к разрыву сонной артерии.
• Переломы у детей грудного возраста: оболочки головного мозга могут быть ущемлены при линейном переломе теменной кости с последующим развитием лептоменингеальной кисты и расширением первоначального перелома (растущий перелом).
Патофизиология черепно-мозговой травмы
При прямой травме (например, ударе, ранении) функция головного мозга может быть нарушена сразу. В дальнейшем вскоре после травмы может начаться каскад процессов, связанных с первичной травмой.
Любая черепно-мозговая травма (ЧМТ) может вызвать отек мозга и снижение мозгового кровообращения. Вследствие того, что полость черепа имеет фиксированные размеры (ограничена костями черепа) и заполнена несжимаемой цереброспинальной жидкостью и минимально сжимаемой тканью головного мозга, любому набуханию, будь то отек или внутричерепная гематома, некуда расширяться, поэтому увеличивается внутричерепное давление (ВЧД). Мозговой кровоток пропорционален уровню мозгового перфузионного давления (МПД), которое представляет собой разницу между средним артериальным давлением (САД) и средним ВЧД. Таким образом, по мере роста ВЧД или снижения САД снижается МПД.
Когда ЦПД (церебральное перфузионное давление) падает ниже 50 мм рт. ст., может наступить ишемия мозга. Ишемия и отек могут инициировать различные вторичные механизмы повреждения (например, высвобождение возбуждающих нейромедиаторов, внутриклеточного кальция, свободных радикалов и цитокинов), вызывая дальнейшие повреждение клеток, отек и повышение ВЧД. Системные осложнения травмы (например, гипотензия, гипоксия) также могут усугублять ишемию мозга, которую часто называют вторичным инсультом головного мозга.
Чрезмерно высокое ВЧД первоначально вызывает масштабную дисфункцию мозга Патофизиология Мозг разделен продольной бороздой на два полушария, каждое из которых состоит из шести отдельных долей: Лобная Теменная Височная Затылочная Прочитайте дополнительные сведения . Если ВЧД не снижается, это может привести к вклиниванию ткани мозга через намет мозжечка в большое отверстие, вызывая образование мозговых грыж Вклинение головного мозга Дислокация головного мозга возникает при аномальном выпячивании мозговой ткани через отверстия ригидных преград внутри черепа (например, вклинение в тенториальную выемку), из-за повышенного... Прочитайте дополнительные сведения
Повреждение гипоталамуса, субфорникального органа и ядра одиночного пути, которые регулируют общий симпатический тонус, кровообращение и барорефлекторную реакцию, может привести к глубоким изменениям сердечной и почечной функций. Гипоталамическая дисфункция влияет на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, вызывая гемодинамическую нестабильность, гипертензию и тахикардию вследствие симпатической гиперактивности, которая активирует сократимость сердца и вызывает задержку жидкости в почках. Эти изменения впоследствии могут привести к острому повреждению почек Острое повреждение почек (ОПП) Острое повреждение почек представляет собой внезапное снижение функции почек в течение нескольких дней или недель, вызывающее накопление азотистых соединений в крови (азотемия) с или без снижения... Прочитайте дополнительные сведения (ОПП) и кардиомиопатии Такоцубо (иногда называемую нейрогенным стрессовым миокардом или оглушенной кардиомиопатией Дилатационная кардиомиопатия Дилатационная кардиомиопатия – нарушение функционирования миокарда, приводящее к сердечной недостаточности, при которой преобладают дилатация желудочков и систолическая дисфункция. Симптомы... Прочитайте дополнительные сведения ), которая проявляется как острая систолическая сердечная недостаточность. Такие системные изменения могут значительно увеличить смертность в стационаре в первые несколько недель после травмы у ослабленных и предрасположенных пациентов с политравмой, если их не распознать или недостаточно лечить вне отделения интенсивной терапии.
У подростков и детей гиперемия и повышенный кровоток головного мозга могут быть результатом контузии.
Синдром повторного сотрясения
Симптомы и признаки черепно-мозговой травмы
. Длительность потери сознания и тяжесть оглушения прямо пропорциональны тяжести повреждения, но не специфичны.
Шкала комы Глазго (ШКГ—см. таблицу ) – это быстрая воспроизводимая балльная система, которая используется при первичном осмотре для определения степени тяжести ЧМТ. Она основана на открывании глаз, речевой и двигательной реакциях. Самый низкий балл указывает, вероятно, на фатальное повреждение, особенно если оба зрачка не реагируют на свет и нет окуловестибулярной реакции. Чем выше балл при первичном осмотре, тем выше вероятность выздоровления. Общепринято определять тяжесть ЧМТ по ШКГ:
• 13 или 15 – ЧМТ легкой тяжести
• от 9 до 12 – ЧМТ умеренной тяжести
• от 3 до 8 – тяжелая степень ЧМТ
Таблица
Прогнозирование тяжести ЧМТ и предсказание дальнейшего течения болезни можно определить точнее, принимая во внимание данные КТ и другие факторы. Состояние некоторых больных с первоначально умеренной ЧМТ и небольшое число больных с легкой ЧМТ может ухудшиться. Для детей до 1 года и детей младшего возраста используют Модифицированную шкалу ком Глазго (см. таблицу ). Поскольку гипоксия и гопотензия могут снижать результаты ШКГ, то оценка по ШКГ после реанимации по поводу сердечно-легочных инсультов является более специфичной для дисфункции мозга по сравнению с результатами, определенные до реанимации Сердечно-легочная реанимация (СЛР) взрослых пациентов Сердечно-легочная реанимация (СЛР) – это организованные, последовательные действия при остановке сердца, в т ч: Распознавание отсутствия дыхания и кровообращения Поддержание жизненно важных... Прочитайте дополнительные сведения . Аналогичным образом, седативные и вызывающие паралич препараты также могут снижать оценку по ШКГ, и поэтому следует избегать их назначения до проведения полного неврологического обследования.
Здравый смысл и предостережения
• Когда это возможно, отложите использование седативных и паралитических препаратов до проведения полного неврологического осмотра. |
Таблица
Симптомы отдельных типов ЧМТ
Симптомы различных типов ЧМТ частично совпадают.
Эпидуральная гематома обычно развивается в течение от нескольких минут до нескольких часов после травмы (бессимптомный период, так называемый светлый промежуток) и ее симптомы включают
• Усиление головной боли
• угнетение сознания
• Очаговая неврологическая симптоматика (например, гемипарез)
Расширение зрачков с потерей реакции на свет у таких пациентов обычно свидетельствует о вклинении головного мозга. Некоторые пациенты с эпидуральными гематомами теряют сознание, потом наступает кратковременный светлый промежуток, а затем постепенное ухудшение неврологического статуса.
Острые субдуральные гематомы обычно связаны с изменением ориентации, уровня возбуждения и/или когнитивных функций. Обычно, даже при небольших размерах, их связывают с повышенным внутричерепным давлением (ВЧД) из-за сопутствующего ушиба и отека головного мозга. Симптомы включают:
• Головную боль
• Судороги
• Гемипарез
• Асимметричные зрачки, аномальные рефлексы со стороны ствола мозга и кома из-за компрессии ствола головного мозга вследствие ункального вклинения головного мозга
Внутримозговые гематомы и контузии
Прогрессирующее угасание сознания может быть вызвано всем, что повышает внутричерепное давление или ВЧД (например, гематома, отек, гиперемии).
Вегетативная дисфункция вследствие повреждения гипоталамуса и других жизненно важных подкорковых структур может вызвать
• Симпатическую гиперактивность с гипертензией и тахикардией
• Нейрогенную кардиомиопатию (Такацубо) с ишемическими изменениями и снижением сердечной функции
• Острое повреждение почек со снижением почечной функции
Повышение ВЧД иногда вызывает рвоту, но неспецифического генеза. Существенно, что ВЧД классически проявляется как комбинация следующих факторов (так называемая триада Кушинга):
• Гипертония (обычно с повышенным пульсовым давлением)
• Брадикардию
• Угнетение дыхания
Дыхательные движения обычно замедленны и нерегулярны. Тяжелое диффузное поражение головного мозга или выраженное ВЧД может привести к декортикационной или децеребрационной позе. Данные симптомы являются плохими прогностическими признаками.
Перелом основания черепа может привести к следующему:
• Вытекание СМЖ из носа или горла (ринорея СМЖ) или в среднее ухо (оторея СМЖ)
• Кровь за барабанной перепонкой (гемотимпанум) или в наружном ухе, если барабанная перепонка разорвана
• Кровоподтек за ухом (симптом Бэттла) или в периорбитальной области (глаза енота)
Функция лицевого нерва может быть нарушена сразу или отсрочено.
Другие переломы черепа иногда можно пропальпировать, особенно через рану мягких тканей в виде вдавления или лестничной деформации. Лестничную деформацию может имитировать кровь под апоневрозом.
Хроническая субдуральная гематома может проявляться усиливающейся в течение дня головной болью, сонливостью или спутанностью сознания (что может имитировать раннюю деменцию), гемипарезами от легких до умеренных, или другими очаговыми неврологическими расстройствами и/или конвульсиями.
Долгосрочные симптомы
Амнезия может сохраняться и быть как ретроградной, так и антеградной (то есть включать события, произошедшие после травмы).
Посткоммоционный синдром, который обычно следует за умеренным или тяжелым сотрясением мозга, включает постоянную головную боль, головокружение, утомляемость, затруднение концентрации внимания, различные варианты амнезии, депрессию, апатию и тревожность. Обычно нарушены или отсутствуют обоняние (следовательно, и вкус), иногда слух, редко зрение. Симптомы обычно проходят самопроизвольно в период от нескольких недель до нескольких месяцев.
• Амнезия
• Изменения поведения (например, возбужденность, импульсивность, расторможенность, отсутствие мотивации)
• Эмоциональная лабильность
• Снижение умственной функции
Неврологические функции могут постепенно восстанавливаться в течение нескольких лет после ЧМТ, наиболее быстро в течение первых 6 месяцев.
Диагностика черепно-мозговой травмы
• Первоначальная быстрая оценка травмы
• Шкала комы Глазго и неврологическое обследование
• Компьютерная томография
Первоначальные меры
Должна быть сделана первоначальная общая оценка повреждений (см. Подходы к лечению травматологических пациентов: оценка и лечение Оценка и лечение Травмы являются одной из основных причин смерти людей в возрасте от 1 года до 44 лет. В США в 2020 году было зарегистрировано 278 345 смертей от травм, около 70% из которых наступили вследствие... Прочитайте дополнительные сведения ). Оцениваются адекватность воздухоносных путей и дыхание. У тяжелых больных диагностику и лечение ЧМТ проводят одновременно.
Быстрая и целенаправленная неврологическая оценка Неврологический осмотр, введение Неврологический осмотр начинается с тщательного наблюдения за пациентом, поступающим в отделение диагностики, и продолжается в ппроцессе сбора анамнеза. Пациенту следует как можно меньше помогать... Прочитайте дополнительные сведения также является частью первичного обследования; она включает оценку уровня сознания по шкале комы Глазго (ШКГ) и реакции зрачков на свет. В идеале оценку состояния больного проводят до введения релаксантов и седативных препаратов. Больных осматривают повторно через небольшие промежутки времени (например, сначала через каждые 15–30 минут, затем, после стабилизации, каждый час). Последующее улучшение или ухудшение состояния больного помогает определить тяжесть повреждения и прогноз.
Полная клиническая оценка
Полное клиническое обследование проводят сразу после достаточной стабилизации больного. Дети грудного и более старшего возраста должны быть тщательно обследованы на наличие кровоизлияний в сетчатку, которое может указывать на синдром «тряски младенца». Осмотр глазного дна у взрослых может выявить травматическую отслойку сетчатки и/или отсутствие пульсации венозных сосудов сетчатки вследствие повышения внутричерепного давления (ВЧД), однако осмотр может дать нормальные результаты, несмотря на поражение головного мозга.
Ушиб головного мозга диагностируют, если потеря сознания или памяти длятся более 6 часов и симптомы нельзя объяснить повреждениями мозга, выявленными при его визулизации.
Диффузное аксональное повреждение головного мозга (ДАП) подозревается в случае, если длительность потери сознания превышает 6 часов, а на КТ или МРТ определяются микрогеморрагии.
Диагноз других типов ЧМТ устанавливают с помощью КТ или МРТ.
Нейровизуализация
головы у всех пациентов с более чем тривиальными травмами головы, так как клинические и судебно-медицинские последствия "упущенной" патологии (гематомы) являются серьезными, однако врачи должны находить разумный подход в виду возможного риска в связи с побочными реакциями, вызванными провдением КТ у более молодых пациентов.
КТ головы без контрастного усиления
Субдуральная гематома
Cavallini James/BSIP/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Субдуральное кровоизлияние (КТ)2017 Elliot K. Fishman, MD.
Эпидуральное кровоизлияние (фронтальная КТ)2017 Elliot K. Fishman, MD.
Эпидуральное кровоизлияние (осевая КТ)2017 Elliot K. Fishman, MD.
Эпидуральная гематомаCavallini James/BSIP/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Стандартные рентгенограммы могут выявить переломы костей черепа, однако они не могут помочь в оценке состояния головного мозга и могут отсрочить выполнение более точных визуализирующих методов исследования головного мозга; поэтому рентгенограммы черепа обычно не делают.
КТ является лучшим выбором для первоначальной визуализации, поскольку она может обнаруживать гематомы, ушибы, переломы черепа (тонкослойная КТ для выявления клинически подозреваемых переломов основания черепа, которые иначе невозможно обнаружить), а иногда и диффузные аксональные повреждения.
КT может выявить следующее:
• Ушибы и острое кровотечение проявляются зонами повышенной плотности.
• Артериальная эпидуральная гематома классически проявляется в виде двояковыпуклого темного образования над тканью мозга, часто в зоне средней менингеальной артерии.
• Субдуральная гематома классически проявляется серповидным образованием, прилегающим к ткани мозга.
Хроническая субдуральная гематома имеет пониженную плотность, в то время как подострая субдуральная гематома может иметь одинаковую плотность с плотностью ткани мозга (изоденсивна). Изоденсивная субдуральная гематома, особенно билатеральная и симметричная, имеет невыраженные отличия от нормы. У пациентов с тяжелой анемией острая субруральная гематома также может быть изоденсивна ткани мозга. У отдельных больных данные визуализации могут отличаться от классических проявлений.
Признаки масс-эффекта включают в себя сулькулярное сглаживание, желудочковое и цистернальное сжатие и смещение серединных структур. Отсутствие данных признаков не исключает повышения внутричерепного давления (ВЧД), а синдром объемного образования в полости черепа может проявляться и при нормальном ВЧД.
Смещение гематомы более 5 мм от средней линии обычно рассматривается в качестве показания к ее удалению.
Здравый смысл и предостережения
МРТ может быть полезна позже в клиническом течении болезни, чтобы обнаружить более мелкие ушибы,диффузные повреждения аксонов и травм ствола мозга. МРТ является более чувствительным по сравнению с КТ для диагностики очень небольших острых или изоденсивных подострых и хронических субдуральных гематом. По некоторым неподтвержденным данным результаты МРТ свидетельствуют о прогнозе.
Лечение черепно-мозговой травмы
• При легких травмах – выписка и наблюдение на дому
• При травмах умеренной и тяжелой степени тяжести – оптимизация газообмена в лёгких, оксигенация и КТ перфузия мозга; лечение осложнений (например, повышенного внутричерепного давления [ВЧД], судорог, гематом); и реабилитация
Множественные нечерепные травмы, которые вероятны при автомобильных катастрофах и падениях, часто требуют параллельного одновременного оказания помощи. Первичная реанимация пациентов с травмой обсуждается в другом месте (см. Подходы к лечению травматологических пациентов Подходы к лечению травматологических пациентов Травмы являются одной из основных причин смерти людей в возрасте от 1 года до 44 лет. В США в 2020 году было зарегистрировано 278 345 смертей от травм, около 70% из которых наступили вследствие... Прочитайте дополнительные сведения ).
На месте происшествия, прежде чем транспортировать пострадавшего, необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей и остановить наружное кровотечение. Особенно важно избегать смещений позвоночника или других костей, чтобы защитить спинной мозг и кровеносные сосуды. Необходимую иммобилизацию обеспечивают с помощью шейного воротника и длинного щита до тех пор, пока стабильность всего позвоночника не будет установлена соответствующим обследованием, включая методы визуализации (см. Травма позвоночника: диагноз Диагностика Травма позвоночника может привести к повреждениям спинного мозга, позвонков или их сочетанию. Иногда повреждаются спинномозговые нервы. Анатомия позвоночника здесь не рассматривается. Травма... Прочитайте дополнительные сведения ). После выполнения быстрой неврологической оценки необходимо снять боль опиодными препаратами короткого действия (фентанил).
В стационаре после быстрого первичного осмотра неврологические данные (коматозная шкала Глазго [КШГ] и зрачковые реакции), артериальное давление (АД), пульс и температуру тела необходимо регистрировать часто в течение нескольких часов, т.к. любое ухудшение состояния потребует немедленных действий. Результаты серийных оценок по ШКГ и КТ позволяют классифицировать тяжесть повреждений, что поможет разработать схему лечения (см. таблицу ).
Таблица
Краеугольным камнем ведения всех пациентов с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) является
• Поддержание адекватного внешнего дыхания, оксигенации и перфузии мозга во избежание вторичного инсульта
Активное раннее лечение гипоксии, гиперкапнии, гипотензии и повышенного ВЧД помогает предотвратить вторичные осложнения. Кровотечение из места травматического повреждения (наружного и внутреннего) быстро купируется, а внутрисосудистый объем оперативно замещается кристаллоидом (например, 0,9% физраствором) или предпочтительно гемотрансфузией Техника трансфузии ВНИМАНИЕ: перед началом переливания должно быть получено согласие пациента, проверены браслет пациента с нанесенной группой крови и резус-фактором, этикетки единиц крови и проведен тест на... Прочитайте дополнительные сведения для поддержания церебральной перфузии. Гипотонические растворы (особенно 5% раствор декстрозы) противопоказаны, поскольку содержат избыток свободной воды, которая может увеличить отек мозга и ВЧД.
К другим осложнениям, которые должны быть выявлены или предупреждены, относятся гипертермия, гипонатриемия, гипергликемия и дисбаланс жидкости в организме.
Легкая травма
Если у пациентов с травмой умеренной тяжести нет потери сознания, или она была кратковременной, и если жизненные функции стабильны, КТ головного мозга без изменений, не нарушены когнитивные и неврологические функции (включая регрессию или какую-либо интоксикацию), то пациенты могут быть выписаны домой с рекомендациями для родственников или друзей о необходимости домашнего наблюдения за больным в течение 24 часов. Наблюдающие получают указание возвратить пациентов в больницу, если развился любой из следующих симптомов:
• угнетение сознания
• Очаговые неврологические симптомы
• Усиление головной боли
• Рвота
• Ухудшение когнитивных функций (например, кажется рассеянным, не может распознавать людей, ведет себя ненормально)
• Судороги
Умеренная и тяжелая травма
(См. также the 2016 practice guideline of the Brain Trauma Foundation of the American Association of Neurological Surgeons Guidelines for the management of severe traumatic brain injury, 4th edition).
Пациенты с травмой умеренной тяжести часто не нуждаются в интубации и механической интубации (если нет других травм) или мониторинга ВЧД. Однако у таких больных возможно ухудшение состояния, и они должны быть госпитализированы даже при неизмененной КТ головного мозга.
Больных с тяжелой травмой госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии. Поскольку защитные дыхательные рефлексы у них нарушены и может повыситься ВЧД, больного интубируют эндотрахеально Обзор искусственной вентиляции легких (Overview of Mechanical Ventilation) Можно провести следующую механическую вентиляцию: Неинвазивную, с использованием различных типов лицевых масок инвазивная, с применением эндотрахеальной интубации Правильный выбор и использование... Прочитайте дополнительные сведения , одновременно принимая меры по снижению ВЧД.
Лечение, основывающееся на результатах мониторинга ВЧД, снижает показатели внутрибольничной смертности и смертности в течение 2-х недель после травмы ( ).
Пентобарбиталовая кома─более сложный и в настоящее время менее популярный способ лечения некупирующегося повышенного ВЧД. Кома вызывается введением пентобарбитала в дозе 10 мг/кг внутривенно каждые 30 минут, затем в дозе 5 мг/кг/час в течение 3 часов, затем 1–2 мг/кг/час в качестве поддерживающей инфузии. Доза может корректироваться для подавления всплесков активности на электроэнцефалограмме (ЭЭГ), которая постоянно мониторится. Артериальная гипотензия развивается часто, лечение заключается в введении жидкостей или, если необходимо, вазопрессоров.
Эффективность системной гипотермии не доказана.
).
На данный момент были исследованы и продолжают исследоваться различные нейропротекторы, но в клинических исследованиях ни один из них не показал эффективности.
Судороги
, 2).
• Charry JD, Falla JD, Ochoa JD, et al: External validation of the Rotterdam computed tomography score in the prediction of mortality in severe traumatic brain injury. J Neurosci Rural Pract 8(Suppl 1):S23–S26, 2017. doi: 10.4103/jnrp.jnrp_434_16
Основные положения
• ЧМТ может вызвать большое разнообразие неврологических симптомов, иногда даже в отсутствие определяемого структурного повреждения головного мозга при визуальных исследованиях.
• Дальнейшая первичная оценка (анализ травмы и стабилизация состояния, баллы ШКГ, быстрое и прицельное неврологическое обследование) с более подробным неврологическим обследованием проводится при условии наличия у пациента стабильного состояния.
• При легких ЧМТ большинство пациентов могут быть выписаны домой; они могут наблюдаться по месту жительства, если нейровизуализация в норме или не показана и неврологическое обследование тоже в норме.
• Направляйте пациентов с тяжелой ЧМТ в палату интенсивной терапии, а для избежания вторичного мозгового инсульта, примените к ним интенсивную тактику лечения, чтобы сохранить достаточный уровень дыхательной активности, оксигенации и перфузии головного мозга.
• Лечите повышенное внутричерепное давление с применением ургентной интубации, мониторинга ВЧД, седацией, поддержанием нормоволемии и нормальной осмоляльности сыворотки, а иногда и с применением хирургического вмешательства (например, дренаж ЦСЖ, декомпрессионная трепанация черепа).
• Некоторые поражения следуте лечить хирургическим путем (например, обширные или артериальные эпидуральные гематомы со смещением головного мозга от средней линии более чем на 5 мм, компрессия базальных цистерн, прогрессирование неврологической симптоматики).
Вид