Симптомы метастазов в печени
• потеря аппетита;
• немотивированная потеря веса;
• метеоризм, вздутие живота;
• тошнота, рвота;
• желтуха (кожные покровы, белки глаз приобретают жёлтый оттенок);
• изменение цвета стула и мочи;
• увеличение размеров печени (гепатомегалия);
• лихорадка, потливость.
При появлении следующих симптомов необходимо срочно обратиться за медицинской помощью:
• непрекращающаяся рвота;
• кровь в рвотных массах;
• быстрая потеря массы тела;
• стул чёрного цвета;
• нарастающий отёк мягких тканей в области нижних конечностей, живота.
Причины
Большинство метастазов в печени обусловлено имеющейся опухолью толстого кишечника, желудка или поджелудочной железы. Примерно у 70% пациентов, страдающих колоректальным раком, возникают отдалённые метастазы в печень. Связь печени и толстого кишечника происходит через сосуды, кровоснабжающие данные органы и лимфатические сосуды.
Гораздо реже встречаются метастазы рака молочной железы, яичников, пищевода, лёгких, кожи и почек.
Даже после удаления первичной опухоли возможно появление метастазов в печени. Важно помнить о клинических признаках данного заболевания и необходимости регулярного динамического наблюдения, особенно в первые пять лет после удаления первичной опухоли.
Диагностика
Лечащий врач может заподозрить наличие метастазов в печени уже на этапе первичного осмотра или обследования. Выявление при пальпации передней брюшной стенки гепатомегалии, неровных и бугристых краев печени, а также специфические жалобы пациента в совокупности могут сразу натолкнуть врача на правильный диагноз.
Для диагностики метастазов печени используют следующие лабораторные и инструментальные методы:
• Анализ крови. Уровень печеночных ферментов часто повышается при наличии заболевания. При наличии в печени первичного рака в крови обнаруживается онкомаркер – альфа-фетопротеин. Он позволяет отличить первичный процесс от вторичного метастазирования.
• Компьютерная томография с внутривенным контрастированием – даёт возможность детально изучить послойное изображение пораженного органа.
• УЗ исследование – в основе метода лежит отражение эхо-сигнала от тканей органа и построение его изображения.
Лечение метастаз печени
Существует несколько методов лечения. Паллиативное или симптоматическое лечение направлено на купирование или уменьшение клинических симптомов заболевания.
При выборе способа лечения обязательно учитываются следующие факторы:
• возраст пациента и общее состояние здоровья;
• размер, локализация, количество метастазов;
• локализация и место первичной опухоли;
• ранее проведённая терапия.
Системное лечение включает в себя:
• Химиотерапия – для разрушения злокачественных клеток используются лекарственные средства. Она нацелена на быстрорастущие раковые клетки.
• Иммунотерапия – метод, в основе которого лежит применение вакцин, антител для стимуляции иммунного ответа в борьбе против опухоли. Он не имеет выражённых побочных эффектов, хорошо переносится пациентами.
• Таргетная терапия – заключается в применении лекарственных препаратов, которые уничтожают раковые клетки. В отличие от стандартной химиотерапии, является более специфичной, не затрагивает здоровые клетки.
• Местная терапия. Локальные методы используются при опухолях небольших размеров:
• Лучевая терапия, в основе метода – высокое энергетическое излучение для разрушения раковых клеток.
• Радиочастотная абляция. В этом случае используется высокочастотный электрический ток с целью нагревания и разрушения патологических тканей метастаз.
• Хирургическое лечение. При одиночных метастазах в печени и отсутствии патологических очагов в других органах и тканей возможно выполнение различных по объёму резекций ткани печени вместе с метастазами.
Прогноз
После того, как первичная опухоль дала метастазы в печень, полное выздоровление в большинстве случаев, к сожалению, недостижимо. Современная комплексная терапия направлена на увеличение продолжительности жизни пациентов и облегчение симптомов заболевания (паллиативная помощь). Успех такого лечения зависит от места первичной опухоли, степени её злокачественности и распространения.
В настоящее время научные исследования в области лечения онкологических заболеваний направлены на разработку новых способов. Один из них – гиперстимуляция иммунного ответа и прерывание цепи метастазирования, происходящего гематогенным или лимфогенным путем.
до 31 июля
до 30 июня
до 31 июля
до 31 июля
13-17 июня
до 31 июля
до 30 июня
до 31 июля
до 31 июля
13-17 июня
до 30 июня
до 31 июля
13-17 июня
до 31 июля
до 31 июля
МР-снимки тела пациента в разных режимах
Диффузионно-взвешенная МРТ (DWI) - одна из последовательностей, используемая при магнитно-резонансной томографии. Сканирование позволяет оценить процессы, происходящие в организме. В зависимости от изучаемой области процедура может длиться от нескольких минут до двух часов. За это время установка создает сотни или тысячи снимков. DWI-режим применяют в сочетании с другими импульсными последовательностями при магнитно-резонансном сканировании. МРТ позволяет не только визуализировать явные патологии, но и выявить изменение сигнала от структур, форма и размер которых не нарушены, что помогает своевременно начать терапию.
МРТ в режиме диффузии, что это?
Области применения технологии:
• дифференциальная диагностика миелинопатий;
• прогноз постгипоксических поражений центральной нервной системы;
• ЛОР-патологии (холестеатомы, паратонзиллярные абсцессы и т.п.);
• воспалительные болезни кишечника;
• онкопоиск (диффузионную магнитно-резонансную томографию используют как дополнительный метод выявления отдаленных метастазов);
• очаговые поражения паренхиматозных органов.
На МР-снимках в последовательностях DWI (слева) и FLAIR (справа) визуализируется лакунарный ишемический инсульт (указан стрелкой)Спектральная МРТ определяет биохимические изменения, вызываемые различными патологическими состояниями. Как и DWI, диагностика неинвазивна. Исследование позволяет оценить резонансную частоту протонов, входящих во всевозможные химические соединения внутренних органов и биологических жидкостей.
Что показывает МРТ-диффузия всего тела?
Магнитная томография с использованием данного режима подходит для сканирования отдельных областей (головного мозга, брюшной полости и т.д.) и целого организма. Так называемое “диффузное МРТ” помогает в обнаружении:
• воспалений и иных патологических процессов;
• аномалий развития внутренних органов;
• злокачественных и доброкачественных опухолей (результаты диффузного исследования не являются окончательным диагнозом, характер новообразования установит биопсия) и т.д.
Визуализация участков с отклонениями от нормы - показание для повторного применения магнитного резонанса с целью более детального изучения зоны интереса. Сканирование меньшей по размеру области информативнее диффузионной томографии всего тела.
Снимок магнитно-резонансной томографии в режиме DWI. Стрелками обозначена обширная зона ишемии в правой теменной доле головного мозгаПоказания и противопоказания к “диффузному МРТ”
Процедуру назначают для уточнения диагноза при:
• ишемических инсультах;
• инфарктах;
• подозрении на опухоль и т.д.
У онкологических больных диффузионную томографию применяют на всех этапах лечения:
• перед хирургическими вмешательствами;
• после операции;
• в процессе терапии (для контроля результативности применяемых методов);
• в период ремиссии.
Противопоказания к использованию данного вида магнитно-резонансной диагностики те же, что и для обычной. Процедуру нельзя проводить при наличии у пациента:
• кардиостимулятора - томограф может повредить устройство, что опасно для жизни человека;
• имплантата среднего уха - есть риск поломки аппарата;
• эндопротезов и других металлических предметов в теле, восприимчивых к влиянию магнитного поля.
Диффузионную МРТ всего тела не делают беременным женщинам в первом триместре. Сложности с диагностикой на аппарате закрытого типа могут возникнуть при избыточной массе тела человека. Тоннельные томографы рассчитаны на вес не более 120 кг. В ситуациях превышения данного параметра и при клаустрофобии подбирают альтернативные виды исследования.
Как проходит МРТ-диффузия?
МРТ-диффузия отдельной области или всего тела проходит следующим образом:
• специалист инструктирует обследуемого по поводу предстоящей процедуры;
• пациент ложится на спину на передвижной стол томографического аппарата;
• для предупреждения непроизвольных движений туловище и конечности фиксируют специальными креплениями;
• стол перемещают в тоннель;
• выполняют сканирование зоны интереса;
• по окончании процесса транспортер выдвигают, пациент покидает диагностический кабинет, врач-рентгенолог приступает к интерпретации изображений и составлению заключения.
Исследование всего тела всегда выполняют не только в диффузионно-взвешенном режиме. Для максимальной информативности изображений рекомендуют сделать фото в идентичной плоскости в последовательностях STIR или Т2 ВИ с подавлением жира.
Диффузионное МРТ всего тела - длительная процедура, требующая полной неподвижности обследуемого. Чтобы чувствовать себя комфортно, лучше надеть просторную одежду из натуральных тканей или взять в клинику сменный комплект. Пациентам с болевым синдромом следует предварительно обсудить с лечащим врачом вопрос приема анальгезирующих препаратов.
Расшифровка снимков МРТ-диффузии
Изучением томограмм занимается врач-рентгенолог. В результате сканирования в диффузионном режиме получают большое количество фотографий зоны интереса в трех взаимно перпендикулярных проекциях - аксиальной, сагиттальной и коронарной. Цель специалиста - сравнить изображения на снимках с показателями здоровых тканей и органов. Картинок получают очень много, и доктор использует вспомогательные программы, “отсекающие” лишнее и позволяющие сосредоточить внимание на главном.
По завершении интерпретации томографических снимков рентгенолог отдает заключение и диск с фотографиями пациенту. Результаты предоставляют доктору, который выписал направление на диффузную МРТ. Если пациент обратился в диагностическую клинику самостоятельно, проводивший сканирование специалист пояснит алгоритм дальнейших действий. При сомнениях в точности расшифровки больной может попросить рассмотреть “диффузные снимки МРТ” другого врача-рентгенолога, это снизит вероятность ошибки.
Многие пациенты пытаются самостоятельно расшифровать изображения магнитно-резонансной томографии. Это сложная задача: для интерпретации фото необходимо не только знать структуры зоны интереса, но и пространственное соотношение анатомических областей. Человек без профильного образования не сумеет рассмотреть все детали и правильно истолковать результаты исследования.
Лечащий врач “прочитает” снимки, ознакомится с заключением рентгенолога, сопоставит данные магнитно-резонансной томографии с другой информацией (анамнезом, лабораторными анализами, итогами прочих методов инструментальной диагностики), определит заболевание и подберет способ терапии.
ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ВСАСЫВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ (ЛС)
Всасывание – это процесс поступления ЛС из места введения в кровь. Всасывание лекарственного вещества зависит от пути введения его в организм, лекарственной формы, физико-химических свойств (растворимости в липидах или гидрофильности вещества), а также от интенсивности кровотока в месте введения.
ЛС, принятые перорально, подвергаются всасыванию, проходя через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, что определяется их растворимостью в липидах и степенью ионизации. Различают 4 основные механизма всасывания: диффузия, фильтрация, активный транспорт, пиноцитоз.
Пассивная диффузия осуществляется через клеточную мембрану. Всасывание происходит до тех пор, пока концентрация лекарственного вещества по обе стороны биомембраны не сравняется. Подобным образом всасываются липофильные вещества (например, барбитураты, бензодиазепины, метопролол и др.), причем чем выше их липофильность, тем активнее их проникновение через клеточную мембрану. Пассивная диффузия веществ идет без затраты энергии по градиенту концентрации.
Облегченная диффузия – это транспорт лекарственных веществ через биологические мембраны с участием молекул специфических переносчиков. При этом перенос лекарства осуществляется также по градиенту концентрации, но скорость переноса при этом значительно выше. Например, таким образом всасывается цианокобаламин. В осуществлении его диффузии участвует специфический белок – гастромукопротеид (внутренний фактор Кастла), образующийся в желудке. Если продукция этого соединения нарушена, то снижается всасывание цианокобаламина и, как следствие этого, развивается пернициозная анемия.
Фильтрация осуществляется через поры клеточных мембран. Этот механизм пассивного всасывания идет без затраты энергии и осуществляется по градиенту концентрации. Характерен для гидрофильных веществ (например, атенолол, лизиноприл и др.), а также ионизированных соединений.
Активный транспорт осуществляется с участием специфических транспортных систем клеточных мембран. В отличие от пассивной диффузии и фильтрации активный транспорт процесс энергозатратный и способен осуществляться против градиента концентрации. В данном случае несколько веществ могут конкурировать за один и тот же транспортный механизм. Способы активного транспорта обладают высокой специфичностью, поскольку сформировались в процессе длительной эволюции организма для обеспечения его физиологических потребностей. Именно эти механизмы являются основными для осуществления доставки в клетки питательных веществ и выведения продуктов обмена.
Пиноцитоз (корпускулярная абсорбция или пенсорбция) представляет также разновидность всасывания с затратой энергии, осуществление которого возможно против градиента концентрации. При этом происходит захват лекарственного вещества и инвагинация клеточной мембраны с образованием вакуоли, которая направляется к противоположной стороне клетки, где происходит экзоцитоз с высвобождением лекарственного соединения.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЛС В ОРГАНИЗМЕ: БИОЛОГИЧЕСКИЕ БАРЬЕРЫ
Попадая в системный кровоток, ЛС начинает распределяться по различным органам и тканям организма. Большинство лекарств распределяются по организму неравномерно. Характер распределения определяется многими условиями: растворимостью, комплексообразованием с белками плазмы крови, интенсивностью кровотока в отдельных органах и т.д. С учетом этого наибольшие концентрации лекарственного вещества в первые минуты после абсорбции создаются в органах, имеющих наиболее активное кровоснабжение, таких как сердце, печень, почки. Медленнее препараты проникают в мышцы, кожу, жировую ткань. Однако действие лекарственных веществ на тот или иной орган или ткань определяется главным образом не его концентрацией, а чувствительностью к ним этих образований. Сродство лекарственных веществ к биологическим субстратам и определяет специфичность их действия.
Существуют определенные трудности для проникновения лекарственных соединений через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), что связано со спецификой строения капилляров мозга. Через ГЭБ хорошо проникают липофильные соединения, а вот гидрофильные не в состоянии его преодолеть. При некоторых заболеваниях мозга (менингит, травма и т.п.) проницаемость ГЭБ повышается, и через него могут проникать значительно большие количества ЛС.
Проникновению лекарств в мозг способствует также нарастание уровня остаточного азота крови, т.к. при этом повышается проницаемость ГЭБ и увеличивается свободная фракция лекарственного вещества, вытесненного из комплекса с белком. У новорожденных и детей грудного возраста проницаемость ГЭБ значительно выше, чем у взрослых, поэтому у них даже плохо растворимые в липидах вещества скорее и легче преодолевают «пограничный барьер» и обнаруживаются в более высоких концентрациях в тканях мозга. Еще более высокая проницаемость ГЭБ характерна для плода, поэтому концентрация некоторых ЛС в ликворе плода может достигать таких же значений, как и в материнской крови, что способно привести к патологии головного мозга ребенка.
Избирательная проницаемость характерна и для плацентарного барьера. Через него легко проходят липофильные вещества. Соединения со сложной структурой, высокомолекулярные, белковые вещества через плацентарный барьер не проникают. В то же время его проницаемость значительно изменяется по мере нарастания срока беременности.
Некоторые ЛС имеют повышенное сродство к определенным тканям организма, а поэтому в них происходит их накопление и даже фиксация на продолжительное время. Например, тетрациклины накапливаются в костной ткани и зубной эмали и остаются там в течение длительного времени. Липофильные соединения создают высокие уровни концентрации в жировой ткани и могут задерживаться в ней.
СВЯЗЫВАНИЕ ЛС С БЕЛКАМИ КРОВИ И ТКАНЕЙ
Попав в системный кровоток, ЛС присутствуют там в двух фракциях – свободной и связанной. Лекарства способны взаимодействовать и формировать комплексы с альбуминами, в меньшей степени – с кислыми альфа1-гликопротеинами, липопротеинами, гамма-глобулинами и форменными элементами крови (эритроцитами и тромбоцитами).
Связь лекарственного вещества с белками плазмы приводит к тому, что проникновение его в различные органы и ткани резко снижается, ибо через клеточные мембраны проходит лишь свободный препарат. Ксенобиотики, связанные с белком, не взаимодействуют с рецепторами, ферментами и не проникают через клеточные барьеры. Свободная и связанная фракции ЛС находятся в состоянии динамического равновесия – по мере снижения фракции свободного вещества лекарственное средство высвобождается из связи с белком, в результате чего концентрация вещества снижается.
Связывание лекарственных веществ с белками плазмы крови оказывает влияние на распределение их в организме, скорость и длительность действия. Если ЛС обладает низкой способностью комплексообразования с белками плазмы (? 50%), оно быстро распределяется в организме, достигает того органа или системы, на который должно проявить свое действие, и вызывает достаточно быстрый терапевтический эффект. Однако подобные лекарства быстро удаляются из организма, с чем связано их непродолжительное действие. Напротив, вещества, обладающие высоким сродством к белкам плазмы (? 90%), долгое время циркулируют в кровеносном русле, плохо и медленно проникают и накапливаются в тканях, а поэтому терапевтические уровни их в тканях создаются медленно и эффект развивается постепенно. Но такие вещества медленно элиминируют из организма, тем самым обеспечивая продолжительное лечебное действие. На этом, например, основано получение сульфаниламидных средств с пролонгированным эффектом.
ВЫВЕДЕНИЕ ЛС. БИОТРАНСФОРМАЦИЯ
Выведение (элиминация) ЛС – это сложный процесс удаления лекарства из организма, включающий в себя его нейтрализацию (биотрансформацию или метаболизм) и собственно экскрецию.
При характеристике элиминации различают пресистемную элиминацию и системную элиминацию. Как мы уже указывали («РА», 2006, №8), пресистемный метаболизм, или эффект первичного прохождения, – это биотрансформация лекарственного вещества при первичном прохождении печени после его всасывания. Системная элиминация – удаление ксенобиотика после его попадания в системный кровоток.
Биотрансформация (метаболизм) - комплекс физико-химических и биологических превращений ЛС, в результате которого образуются гидрофильные соединения, легче выводимые из организма и, как правило, проявляющие менее выраженное фармакологическое действие (либо полностью его лишенные). Поэтому в процессе метаболизма лекарственные вещества обычно теряют свою активность, но становятся более удобными для удаления из организма почками. Некоторые высокогидрофильные ионизированные соединения (например, хондроитин, глюкозамин и др.) могут не подвергаться в организме биотрансформации и выводиться в неизмененном виде.
В то же время имеется небольшое количество препаратов, биотрансформация которых приводит к образованию более активных метаболитов, чем исходное соединение. На эффекте первичного прохождения основано действие пролекарств (например, дезлоратадина, фамцикловира, периндоприла и др.), т.е. веществ, которые превращаются в фармакологически активные ЛС только после пресистемного метаболизма. Биотрансформация лекарств может осуществляться в печени, стенке кишечника, почках и других органах.
Различают метаболические реакции лекарственных веществ двух типов – несинтетические и синтетические.
Несинтетические реакции в свою очередь бывают:
- микросомальные – катализируемые ферментами эндоплазматического ретикулума;
- немикросомальные – катализируемые ферментами иной локализации (реакции окисления, восстановления и гидролиза).
В основе синтетических реакций лежит конъюгация лекарственных веществ с эндогенными соединениями или химическими группировками (глюкуроновая кислота, глутатион, сульфаты, глицин, метильные группы и др.). В процессе конъюгации, например, происходит метилирование гистамина и катехоламинов, ацетилирование сульфаниламидов, комплексообразование с глюкуроновой кислотой морфина, взаимодействие с глутатионом парацетамола и др. В результате синтетических метаболических реакций молекула препарата становится более полярной и легче выводится из организма.
МАГИСТРАЛЬНЫЕ ПУТИ ЭЛИМИНАЦИИ
Лекарственные вещества и их метаболиты покидают организм различными путями, основными из которых являются почки и ЖКТ (с калом). Меньшую роль играет выведение с выдыхаемым воздухом, потом, слюной, слезной жидкостью.
Почки выводят лекарственные вещества путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции, хотя большое значение имеет и процесс реабсорбции веществ в почечных канальцах.
При почечной недостаточности клубочковая фильтрация значительно понижается, что приводит к замедлению выведения ЛС из организма и увеличению его концентрации в крови. В связи с этим при прогрессирующей уремии дозу таких веществ во избежание развития токсических эффектов следует снижать. Выведение лекарственных средств почками зависит от рН мочи. Поэтому при щелочной реакции мочи быстрее выводятся вещества со слабокислыми свойствами, а при кислой реакции мочи – с основными.
Ряд препаратов (пенициллины, тетрациклины, дифенин и др.) в неизмененном виде или в форме метаболитов поступают в желчь, а затем в составе желчи выделяются в двенадцатиперстную кишку. Часть препарата с содержимым кишечника выводится наружу, а часть подвергается повторной абсорбции и снова поступает в кровь и печень, затем в желчь и опять в кишечник. Подобный цикл получил название энтерогепатической циркуляции.
Газообразные и летучие вещества могут выводиться легкими. Этот способ выведения характерен, например, для ингаляционных наркотизирующих веществ.
Препараты могут выделяться из организма слюнными железами (иодиды), потовыми железами (дитофал), железами желудка (хинин), слезными железами (рифамицин).
Большое значение имеет способность некоторых лекарственных средств выводиться с молоком лактирующих женщин. Обычно концентрация препарата в молоке недостаточна, чтобы оказать неблагоприятное действие на новорожденного. Но есть и такие ЛС, которые создают достаточно высокие концентрации в молоке, что может представлять опасность для ребенка. Информация относительно выведения различных лекарств с молоком весьма скудная, поэтому назначать препараты кормящим женщинам надо с особой осторожностью.
Наконец, необходимо указать, что интенсивность выведения лекарств из организма может быть описана количественными параметрами, служащими немаловажным элементом в оценке эффективности препаратов. К таким параметрам относятся:
а) период полувыведения (Т1/2) – время, необходимое для снижения концентрации лекарственного средства в плазме крови в 2 раза. Этот показатель находится в прямой зависимости от константы скорости элиминации;
б) общий клиренс лекарственного средства (Clt) – объем плазмы крови, очищаемый от лекарственного вещества за единицу времени (мл/мин.) за счет выведения почками, печенью и т.д. Общий клиренс равняется сумме почечного и печеночного клиренса;
в) почечный клиренс (Clr) – выведение лекарства с мочой;
г) внепочечный клиренс (Cler) – выведение лекарства иными путями (прежде всего с желчью).