Первичные головные боли широко распространены в детской популяции и по мере взросления встречаются в 20–80% случаев, при этом разнообразные клинические проявления и особенности цефалгий, как и их представленность у детей, зачастую недооцениваются как их родителями и педагогами, так и профильными специалистами. В детском возрасте также наблюдаются эпизодические синдромы, ассоциированные с мигренью, которые рассматриваются как состояния, предшествующие появлению мигренозных атак, кроме того, они могут отмечаться у пациентов с диагностированной мигренью и приступами головной боли и даже возникать во взрослом возрасте . В настоящее время к этой группе неврологических расстройств относят синдром младенческих колик, доброкачественный пароксизмальный тортиколлис, доброкачественное пароксизмальное головокружение, синдром циклических рвот и абдоминальную мигрень , возникающие в разные периоды жизни — с момента рождения до достижения взрослого возраста (рис. 1) . Частота встречаемости эпизодических синдромов в педиатрической популяции варьирует от 1,8–4% случаев в целом до 9,8% у детей, которые, становясь взрослыми, страдают от приступов мигрени . Пристальное внимание клиницистов к этим пароксизмально наблюдающимся состояниям в первую очередь связано с их недостаточной диагностикой и дальнейшим ведением этой категории пациентов.
Синдром младенческих колик (инфантильные колики)
Это пароксизмально возникающие эпизоды чрезмерного, безутешного и затяжного плача ребенка без видимой причины более 3 ч в день в первые месяцы жизни . Данные состояния наблюдаются в 5–19% случаев, наиболее часто — в возрасте 6 нед., как правило, не отмечаются после 3 мес. жизни , реже продолжают беспокоить до 9 мес. . Для обозначения этих расстройств ранее использовались следующие термины: «хроническая боль в животе», «функциональная абдоминальная боль», «синдром раздраженной толстой кишки», «функциональная диспепсия» и «синдром функциональной абдоминальной боли» . Синдром младенческих колик обусловлен периодически возникающими эпизодическими приступами боли или выраженного дискомфорта в области живота, наблюдающимися преимущественно во второй половине дня, с разной частотой, периодически сопровождающимися тошнотой и рвотой, при этом исключены какие-Доброкачественный пароксизмальный тортиколлис
Это периодически повторяющиеся эпизоды наклона головы в одну сторону, с небольшим поворотом или без него, самопроизвольно исчезающие через несколько минут, несколько дней, реже — недель . В этот период голова ребенка может быть возвращена в обычное положение, при этом ощущается легко преодолимое сопротивление. Доброкачественный пароксизмальный тортиколлис (ДПТ) наблюдается в 2,4% случаев у детей на первом году жизни , как правило, возникает ежемесячно, может возобновляться и в дальнейшем у детей младшего возраста , обычно до 4 лет [1, 6]. У 55% пациентов с ДПТ имеется семейный анамнез мигрени, причем у большинства из них мигреноз-ные атаки развиваются уже в раннем детском возрасте, возможно наличие приступов абдоминальной мигрени . Приступы ДПТ сопровождаются одним из следующих симптомов: побледнение, повышенная возбудимость, недомогание, рвота или атаксия, последняя наблюдается у детей старшего возраста; возможны асимметричные дистонические установки туловища и таза (тортипельвис) . Вне эпизодов ДПТ не отмечается каких-либо неврологических симптомов, вместе с тем при наличии длительных периодов тортиколлиса у детей наблюдается некоторая задержка моторного развития . У некоторых пациентов с ДПТ в результате генетического исследования обнаруживается мутация гена CACNA1A, также определяемая у больных с 1 типом семейной гемиплегической мигрени, 2 типом эпизодической атаксии и альтернирующей гемиплегией [5, 8]; у других больных имеется мутация гена PRRT2, ассоциированная с пароксизмальной кинезиогенной дистонией и гемиплегической мигренью .
Дифференциальная диагностика ДПТ проводится с идиопатической торсионной дистонией, гастроэзофагеальным рефлюксом, эпилепсией со сложными парциальными приступами, врожденной или приобретенной патологией в области задней черепной ямки и краниоцервикального сочленения . При наличии длительных и тяжелых приступов ДПТ рекомендуются препараты для их купирования, например нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и антиэметики, а также профилактическая терапия, в частности курс топирамата в суточной дозе 2–4 мг на 1 кг веса ребенка .
Синдром циклических рвот
Это повторяющиеся стереотипные эпизоды выраженной тошноты и интенсивной рвоты, сопровождающиеся бледностью, вялостью, головной болью умеренной или выраженной интенсивности (до 40% случаев) и возникающие с предсказуемой периодичностью . Диагностическими критериями синдрома циклических рвот (СЦР) считаются: частота пароксизмов тошноты и рвоты не реже 4 раз в час, длительность приступов от 1 ч до 10 дней с промежутком между ними более 1 нед., а также отсутствие каких-либо симптомов патологии ЖКТ в межприступный период (по результатам дополнительных исследований) .Различают три фазы СЦР: продромальный период, сам приступ и период восстановления, при этом частота, продолжительность и выраженность симптомов во время эпизодов СЦР у пациентов имеют индивидуальные особенности . Возникновение СЦР возможно в разных возрастных периодах — от 6 мес. до 40 лет и старше , наибольшая частота пароксизмов наблюдается в возрасте от 3 до 12 лет ,
причем у 75% детей с СЦР мигренозные приступы отмечаются уже до 18 лет .
Очень часто пациентам с СЦР не ставят диагноз правильно, они нередко подвергаются дорогостоящим, инвазивным и травматичным манипуляциям, их ведут специалисты разного профиля. Только 3% больных во взрослом возрасте имеют установленный диагноз СЦР и получают необходимое лечение . Вместе с тем исключение ургентной патологии, включающей метаболические и хирургические заболевания, и правильное использование диагностических критериев СЦР в большинстве случаев позволяют предположить это заболевание, приступы которого всегда стереотипны у пациентов.
Дифференциальная диагностика СЦР проводится с широким кругом различных патологических состояний: заболеваниями ЖКТ — от острой хирургической патологии (аппендицит, кишечная непроходимость и др.) до язвенной болезни, панкреатита и пр., инфекционными (энтериты), метаболическими/эндокринными (феохромоцитома, сахарный диабет, органические ацидемии, болезнь Аддисона и др.), неврологическими (внутричерепная гипертензия, эпилепсия и др.), урологическими (мочекаменная болезнь и др.) и гинекологическими заболеваниями, лекарственными интоксикациями (антибиотики, НПВС и др.), митохондриальными и системными болезнями [1, 3, 6]. Одним из патологических состояний у взрослых, сопровождающихся неукротимой циклической рвотой и болью в животе, является синдром каннабиноидной гиперемезии, возникающий при длительном и чрезмерном употреблении наркотических веществ — каннабиоидов (марихуаны), временное облегчение при этом приносит горячая ванна или душ .
Как правило, у пациентов с СЦР применяется терапия для купирования пароксизмальных эпизодов, особенно если у больных наблюдаются длительные приступы частой и неукротимой рвоты, приводящей к выраженной дегидратации и нередко требующей лечения в условиях стационара . С этой целью используются лекарственные средства из группы антиэметиков, бензодиазепинов, триптанов, в частности назальный спрей, содержащий суматриптан или золмитриптан , а также α2-адреномиметиков . Назначение профилактической терапии пациентам с СЦР рассматривается при частых, длительных приступах интенсивной рвоты. Препаратами выбора являются амитриптилин, топирамат, пропранолол, флунаризин, ципрогептадин, коэнзим Q10, левокарнитин и рибофлавин [1, 6, 19, 20]. В открытом несравнительном исследовании показан эффект противорвотного препарата — апрепитанта, селективного высокоаффинного антагониста рецепторов нейрокинина-1 (NK1) субстанции Р, как в купировании приступов, так и в профилактическом лечении СЦР .
Абдоминальная мигрень
Абдоминальная мигрень (АМ) характеризуется приступами умеренной или интенсивной боли в области средней линии живота, длительность которой может составлять от 2 ч до 3 сут, и отсутствием вне этих эпизодов каких-либо отклонений от нормы (по результатам исследования ЖКТ или почек) . Данные пароксизмальные состояния сопровождаются по крайней мере двумя из следующих симптомов: анорексией, тошнотой, рвотой и бледностью , рвота при АМ не столь интенсивная и частая, как при СЦР .Во время приступов АМ не наблюдается головной боли, появление которой позволяет предположить наличие мигрени без ауры . Показано, что при появлении приступов АМ у больных в возрасте 7 лет и присоединении в момент пароксизмов головной боли в течение последующих 1–2 лет у этих пациентов уже в 10 лет развиваются типичные мигренозные приступы .
Для купирования приступов АМ рекомендуется назальный спрей, содержащий суматриптан . Эффективность пизотифена*, обладающего антисеротонинергическим действием, в профилактическом лечении больных с АМ показана в небольшом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании . Положительное влияние флунаризина* на течение заболевания продемонстрировано в исследовании пациентов с АМ . Другими средствами, использующимися в профилактическом лечении АМ, являются пропранолол, ципрогептадин и вальпроевая кислота .
Заключение
Таким образом, эпизодические синдромы у детей, ассоциированные с мигренью, на сегодняшний день недостаточно изучены, что приводит уже на этапе диагностики к большому количеству ненужных, порой инвазивных исследований у этих пациентов и дальнейшему назначению им различных, часто неэффективных, лечебных мероприятий. Вместе с тем впервые появившиеся и периодически возникающие неврологические расстройства у детей требуют тщательного анализа имеющихся симптомов и анамнеза и обязательного проведения необходимых обследований для исключения клинически схожих заболеваний, что отличается от тактики ведения пациентов с мигренью в педиатрической популяции. Необходимы дальнейшее углубленное изучение эпизодических синдромов, ассоциированных с мигренью, у детей, валидизация данных неврологических расстройств в диагностическом и терапевтическом направлениях.Причины абдоминальной мигрени
Точный этиогенез данной патологии на сегодняшний день не установлен. Считается, что его возникновение ассоциировано с:
• особенностями характера ребенка;
• сложившимися взаимоотношениями с родителями;
• наследственной предрасположенностью;
• эмоциональной нестабильностью;
• психоэмоциональным и физическим перенапряжением;
• депривацией сна;
• метеочувствительностью;
• употреблением определенной пищи.
Симптомы и первые признаки
Основное проявление абдоминальной мигрени – периодические приступы тупой боли в околопупочной области. У маленьких пациентов наблюдается:
• тошнота;
• позывы к рвоте;
• диарея;
• плаксивость;
• быстрая утомляемость;
• анорексия;
• бледность кожи;
• похолодание конечностей.
В большинстве случаев приступ начинается в утреннее время, его появлению предшествует изменение настроения, отсутствие аппетита и цефалгия. Болезненные ощущения могут беспокоит 1 час либо несколько суток. Частота пароксизмов варьирует от 2 до 200 в течение года.
Диагностика
Диагностирование и клиническое разграничение абдоминальной мигрени с «острым животом», энтеропатией, кишечными инфекциями, панкреатитом, почечной патологией, диспепсией и синдромом раздраженного кишечника основано на результатах:
• Сбора семейного и личного анамнеза
• Физикального осмотра пациента
• Консультаций врачей: невролога, гастроэнтеролога, инфекциониста.
• Биохимического анализа крови – для измерения уровня содержания глюкозы, печеночных трансаминаз, альфа-амилазы, щелочной фосфатазы, липазы, общего и прямого билирубина, альбумина, мочевины и креатинина.
• Бактериологического посева фекалий – для оценивания состояния микрофлоры.
• Ультрасонографии брюшных органов и почек
• Экскреторной урографии.
• Контрастной рентгенографии кишечника
• Допплерографии брюшной аорты
• Магнитно-резонансной томографии головного мозга
Лечение
При абдоминальной мигрени лечебные мероприятия проводятся комплексно и включают:
• прием нестероидных противовоспалительных, седативных и противорвотных препаратов, комбинированных кофеин-содержащих фармакологических средств;
• внутривенное введение вальпроевой кислоты;
• соблюдение режима труда и отдыха;
• ограничение физических и эмоциональных нагрузок;
• рациональное питание;
• исключение провоцирующих приступы факторов.
Для предупреждения приступов применяется блокатор кальциевых каналов (Флунаризин), способствующий улучшению мозгового кровообращения.