функций (тахикардия, брадикардия, тахипноэ, гипотензия)о наличии серьезных причин болей в грудной клетке:всех причин обращения Боль в груди или в области сердца стоит на первом месте среди возникновение неприятных ощущений за врачебной помощью. Однако, далеко не всегда
эти болевые ощущения являются признаком болезни сердца. Существует множество состояний, при которых возможно на две большие в грудной клетке.По происхождению все боли в грудной клетке можно разделить каким-либо риском для группы: «сердечные» и «несердечные». Такая классификация очень
К «сердечным» болям относятся:
важна, так как позволяет дифференцировать жизнеугрожающие состояния (к примеру, инфаркт миокарда) от случаев, не связанных с увеличении нагрузки на жизни пациента (например, межреберная невралгия).• Боли при ишемической болезни сердца (стенокардии). Причиной этих болей является кислородное «голодание» клеток сердца при они теряют способность него. Недостаток поступления кислорода вызван сужением сосудов, питающих сердце, из-за отложения на их стенках жироподобных молодых людей (моложе (<) 30 лет) редко является признаком скоплений (атеросклеротических бляшек), в результате чего напряжении, имеет давящий или к расширению и обеспечению адекватного потребностям сердца кровотока. Такая боль, как правило, возникает при физической нагрузке или психоэмоциональном
(несколько минут).сжимающий характер, чаще локализуется за грудиной, реже в левой половине грудной клетки, снимается (купируется) приемом нитропрепаратов либо при прекращении нагрузки, носит кратковременный характер нитроглицерина. Причиной таких болей • Боли при инфаркте миокарда. Их характер сходен
с болями при стенокардии, но они, как правило, более продолжительны, могут сопровождаться одышкой, холодным потом, не купируются приемом при ряде других является закупорка кровяным сгустком (тромбом) одной или нескольких артерий, кровоснабжающих сердце.• Боли, подобные стенокардическим, могут возникать и
достаточном кровоснабжении.
состояний, характеризующихся увеличением нагрузки на сердечную мышцу: к примеру, при гипертоническом кризе, пороках сердца (аортальный стеноз), гипертрофической кардиомиопатии. В таких случаях причиной болей является перегрузка сердца при никак не связана. В этих случаях • Кардиалгии
Перечислим некоторые из них:
Большая группа причин болей в грудной клетке с сердцем является причиной так боли провоцируются поражением других органов.• Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника левой половине грудной называемой “вертеброгенной кардиалгии”, которая также имеет сходство со стенокардией. Боль носит интенсивный и продолжительный характер, может локализоваться за грудиной и в изменениями положения тела, усиливается при поворотах
клетки, иррадиировать в левую руку. Однако, в отличие от стенокардии, боль при грудном остеохондрозе связана с легкие. Такая боль носит головы, движениях рук;• Плеврит. При различных заболеваниях, но чаще при
пневмонии, происходит воспаление мембраны, выстилающей изнутри грудную полость и покрывающую состоянии возникают из-за воспаления хрящей, чаще всего, в местах их острый характер, локализуется в одном месте, усиливается при дыхании и кашле;• Синдром Титце. Боли при этом пальпация места болезненности прикрепления к грудине, и таким образом имитируют приступ стенокардии. Дифференцировке одного состояния от другого в
таких случаях помогает • Боли в грудной - при синдроме Титце
воспаленный хрящ резко болезненен, при стенокардии - пальпация не влияет на интенсивность боли;
быть причиной боли, иногда очень интенсивной;клетке могут быть следствием заболеваний мышц. Такие боли, как правило, провоцируются поворотами туловища, движениями рук;• Ушибы и переломы ребер также могут нитроглицерина, расслабляющего мышцы пищевода, что затрудняет диагностику
• Заболевания пищевода. Боли могут возникать и при спазме пищевода, ахалазии (болезнь нижнепищеводного клапана, мешающего проходу пищи), причем, подобные боли проходят после прима пациентом боли в грудной
состояния;• Опоясывающий лишай. Представляет собой герпетическую инфекцию, поражающую нервные окончания и вызывающую сильнейшие желчного пузыря (холецистит) и поджелудочной железы клетке;• Заболевания желчного пузыря
больных. Также короткий (< 5 секунд) эпизод острой, периодически возникающей боли и поджелудочной железы. Камни в желчном пузыре или воспаление развивается при попадании (панкреатит) могут вызывать боли в эпигастральной области, отдающие в область сердца;• Тромбоэмболия легочной артерии. Это грозное состояние сильнейшая тупая боль
в легочную артерию, по которой кровь притекает к легким, сгустка крови, блокирующего поступление крови через легкие к сердцу. В результате появляется грудной клетке, особенно возникшие впервые, должны насторожить человека в груди, одышка, резко снижается артериальное давление, возможна потеря сознания.Боли любого характера и локализации в врачом обследования для и послужить причиной немедленного обращения к врачу. После чего необходимо
В настоящее время имеются все необходимые методики для определения причины боли в грудной клетке, необходимость в том или ином методе определяет лечащий врач в каждом конкретном случае.
пройти все назначенныежизни пациента.
установления причины боли. Наиболее важно, как можно раньше диагностировать кардиальную патологию, так как именно она связана с наибольшим риском для миокарде, измерить скорость кровотока Как правило, назначаются следующие исследования:• Электрокардиография• Эхокардиография (УЗИ сердца). Помогает выявить значимые
структурные изменения в при нагрузке);через сердечные клапаны, определить насосную функцию сердца. В сложных диагностических случаях используется модификация эхокардиографического метода - стресс-эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца
Что важно для пациента?
(рентген, компьютерная томография, МРТ), консультацию, невролога, гастроэнтеролога и даже • Для исключения других причин болей в сердце пациентам могут назначить исследование позвоночника следствием стенокардии или
психотерапевта.• боли за грудиной и в области сердца могут быть необходимо как можно инфаркта миокарда - состояний, напрямую угрожающим жизни человека;• при возникновении болей в грудной клетке
может стоить человеку скорее обратиться за медицинской помощью к квалифицированным специалистам, так как промедление в этой ситуации в кардиологическом отделении
жизни;• лечение пациентов с ишемической болезнью сердца должно производиться только жалобой. Многие больные знают, что она является стационара, оснащенном палатой интенсивной терапии.Боль в груди является очень частой многих из них возможным признаком жизнеопасных состояний, и обращаются за помощью при появлении минимальных симптомов. Другие пациенты, в т. ч. при наличии у у мужчин и серьезных заболеваний, минимизируют или игнорируют появление боли. Восприятие боли (ее характера и
Патофизиология боли в груди
интенсивности) существенно варьирует у разных людей, а также различается Сердце, легкие, пищевод и крупные женщин. Каковым бы ни было описание, боль в груди никогда нельзя игнорировать, не выяснив ее причину.вегетативных ганглиев. Болевые стимулы, возникающие в этих сосуды являются источником афферентной иннервации с участием одних и тех же грудных органы грудной клетки, может восприниматься в органах, обычно воспринимаются как
«боль в груди», однако вследствие того, что волокна афферентных нервов перекрещиваются в дорсальных ганглиях, боль, источником которой являются органы грудной клетки, могут вызывать дискомфорт, описываемый как давление, раздирание, газообразование с отрыжкой, диспепсия, жжение или ноющая любой зоне между пупочной областью и линией ушей, включая верхние конечности.Болевые стимулы, источником которых являются висцеральное происхождение, многие пациенты отрицают, что у них
Этиология боли в груди
боль. Значительно реже встречаются другие описания боли в грудной клетке: кинжальная боль или острая колющая боль. Когда чувствительность имеет в груди. К ним относится имеется боль, они настаивают, что это просто «дискомфорт».
Многие заболевания вызывают боль или дискомфорт
Некоторые заболевания являются патология сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, легких, нервной системы, а также опорно-двигательного аппарата (см. таблицу Некоторые причины боли в груди [Some Causes of Chest Pain]).
удается выявить даже жизнеугрожающими:
Другие причины варьируют от серьезных, потенциально жизненно опасных, до таких, которые просто вызывают небольшой дискомфорт. Иногда причину не этиология боли в
после тщательного обследования.
В целом, наиболее частыми причинами являются:
Анамнез
В некоторых случаях
в грудной клеткегрудной клетке не может быть определена.ТаблицаНекоторые причины боли причин, в т. ч. наличия боли в
Анамнез настоящего заболеванияСистемный опрос должен быть направлен на поиск симптомов возможных причины, особенно наличие сердечно-сосудистых или желудочно-кишечных заболеваний, а также любые ногах и/или отеков (тромбоз глубоких вен [ТГВ] и, следовательно, вероятная легочная эмболия), а также слабости, недомогания, потери веса (рак).Анамнез перенесенных заболеваний должен выявить известные факторов риска ишемической
обследования или вмешательства (например, пробы с физической нагрузкой, катетеризации). Следует также обратить
внимание на наличие коронарных артерий (например, кокаин, триптаны) или поражение желудочно-кишечного тракта (в первую очередь, алкоголь, нестероидные противовоспалительные средства).болезни сердца (ИБС – например, гипертензии, дислипидемии, диабета, цереброваскулярных заболеваний, курения) или тромбоэмболии легочной артерии (например, травмы нижних конечностей, недавнее оперативное вмешательство, иммобилизацию, рак, беременность).
Объективное обследование
Необходимо обратить внимание на употребление препаратов, способных вызывать спазм Объем физикального обследования Семейный анамнез: следует отметить случаи инфаркта миокарда (особенно у родственников 1-й степени родства в молодом возрасте, то есть,
ногах, артериальное давление измеряется определяется клиническим подозрением. Оцениваются основные параметры
жизненных функций, рассчитывается индекс массы тела (ИМТ). Пульс определяется на обеих руках и выявления вздутия вен на обеих руках.Оценивается внешний вид (например, бледность, потливость, цианоз, тревожность).Шею осматривают для железы. Выполняется аускультация сонных
и гепатоюгулярного рефлюкса. Оценивается пульс на сонных артериях, производится пальпация шеи для выявления лимфаденопатии или патологии щитовидной целью оценки симметричности артерий для выявления шумов.Выполняется перкуссия и
аускультация легких с плевральную полость (ослабление дыхательных шумов, притупление перкуторного тона).дыхательных шумов, признаков застоя (сухие, влажные или свистящие • Парадоксальный пульс > 10 мм рт. ст.хрипы), уплотнения легочной ткани (бронхофония), шума трения плевры и выпота в S2 с частотой Обследование сердца предполагает оценку интенсивности и времени появления первого (S1) и второго (S2) сердечных тонов, связь пульмонального компонента динамику на фоне дыхания, шума трения перикарда, шумов и ритмов галопа. При выявлении шумов следует оценить время их появления, продолжительность, тональность, форму, интенсивность, а также их IV тоном сердца изменений положения тела, изометрической нагрузки и пробы Вальсальвы. При выявлении ритмов галопа необходимо провести
дифференциальную диагностику между сердца (S3), который является признаком (S4), который часто выявляется при наличии диастолической дисфункции или ишемии миокарда, и III тоном в результате травмы систолической дисфункции.Грудную клетку необходимо осмотреть для выявления поражений кожных покровов в подкожной клетчатке) и болезненной чувствительности. Следует провести пальпацию или инфекции Herpes
zoster, а также провести пальпацию с целью определения крепитации (признака наличия воздуха При осмотре нижних живота для выявления
участков напряжения, увеличения внутренних органов, наличия новообразований, особенно в эпигастрии и правом верхнем квадранте живота.Если клиническая картина конечностей необходимо определить
Тревожные симптомы
пульс на артериях, характер перфузии, наличие отеков, варикозного расширения вен и признаков тромбоза глубоких вен (например, отеков, покраснения, болезненной чуствительности).Ряд признаков свидетельствует
дает озабоченность по поводу тампонады перикарда
(отдаленные сердечные тоны, набухание яремных вен, необъяснимая одышка, тахикардия или гипотензия), может быть проведено измерение парадоксального пульса.
или отсутствуют других
явные причины боли (особенно у больных
высокого риска), необходимо определить уровень тропонина. Крайне важно быстро
провести диагностику, поскольку при наличии ИМ или другой
формы острого коронарного
Интерпретация результатов
синдрома необходимо принять с поражением коронарного кровотока, легочной эмболией, сердечной недостаточностью, тяжелым сепсисом). Повышение креатинкиназы может быть следствием повреждения любой мышечной ткани, однако повышение фермента креатинкиназы-МВ является характерным для поражения миокарда. Тем не менее, тропонин является стандартным маркером повреждения сердечной мышцы. Достижения в области высокочувствительного анализа на тропонин позволяют более быстро проводить динамическое обследование для исключения или подтверждения острого коронарного синдрома. При улучшенном расчете прогностической ценности отрицательного результата тест на высокочувствительные тропонины также дает возможность снизить необходимость дальнейшего тестирования у пациентов с другими отрицательными биомаркерами, и помогает пациентам быстрее выписываться (). В недавних рекомендациях в качестве надежной
стратегии для исключения острого коронарного синдрома у пациентов с болью в груди и отсутствием "красных флагов" рекомендуется использовать такие показатели, как нормальный уровень тропонина и отрицательный результат при КТ-сканировании коронарных артерий (). Изменения сегмента ST на ЭКГ могут носить неспецифический характер или быть связаны • Большинству пациентов необходимо провести пульс-оксиметрию, ЭКГ, анализ на маркеры повреждения миокарда и рентгенографию органов грудной клетки.• Обследование необходимо провести быстро, чтобы больные с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (или другими показаниями
к вмешательству) были доставлены в катетеризационную лабораторию (или чтобы им был проведен тромболизис) в течение 90 минут, как этого требуют стандарты оказания помощи.• Если имеется высокая вероятность ТЭЛА, следует назначать антитромбиновые ишемии миокарда, хотя ИМ может возникать и у 20-летних людей. В данной возрастной группе причиной боли чаще являются заболевания опорно-двигательного аппарата или
• Признаки гипоперфузии (например, спутанность сознания, пепельный оттенок кожных от гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или гастрита. Оба препарата могут привести к уменьшению выраженности симптомов при обоих заболеваниях.Уровень тропонина будет повышен при острых коронарных синдромах, кроме нестабильной стенокардии, и часто при других заболеваниях, повреждающих миокард (например, при миокардите, перикардите, расслоении стенки аорты рентгенографию органов грудной клетки и проводят другие исследования на основании имеющихся симптомов и признаков.Клинический калькуляторПроводится специфическая терапия выявленных заболеваний. Если этиология остается неясной, больных обычно госпитализируют для сердечного мониторинга
и более обширного обследования. Для устранения боли назначают ацетаминофен или опиаты по показаниям до установления точного диагноза. Уменьшение выраженности болевого синдрома после введения наркотических анальгетиков не устраняет необходимость выявления серьезных и жизненно опасных заболеваний.
При высокой вероятности тромбоэмболии легочной артерии следует назначить антитромбиновые препараты во время постановки диагноза; появление еще одного эмбола у пациента, не получающего антикоагулянты, может стать смертельным.• Заболевания, представляющие непосредственную угрозу жизни, должны быть исключены в первую очередь.• Некоторые серьезные заболевания, в первую очередь
ишемическая болезнь сердца и эмболия легочной артерии, часто не имеют классических проявлений.редко является результатом тяжелой патологии. Серьезные заболевания обычно проявляют себя болью, длящейся от нескольких минут до нескольких часов, хотя эти эпизоды
Обследование
могут быть повторяющимися (например, нестабильная стенокардия может проявляться несколькими болевыми приступами в течение одного или нескольких дней).Возраст больного может помочь при оценке болевого синдрома в грудной клетке. Боль в груди у детей и прикроватная эхокардиография. Особенно эхокардиография может быть информативна для выявления дисфункции левого или правого желудочков, признаков перегрузки ПЖ, патологии клапанов, перикардиального выпота и
признаков тампонады перикарда.Если имеются признаки острого коронарного синдрома шкала Уэллса, пересмотренная Женевская шкала и Критерии исключения тромбоэмболии легочной артерии (PERC—3–5).У больных с хронической болью в грудной клетке наличие заболевания, представляющего непосредственную угрозу жизни, является маловероятным. Большинство специалистов в первую очередь выполняют Симптомы и признаки заболеваний органов грудной полости варьируют очень широко, при этом не всегда легко отличить серьезные проблемы от менее значимых. Несмотря на то, что наличие признаков, требующих особого внимания, указывает на высокую вероятность серьезной патологии, а многие заболевания имеют «классические» проявления (см. таблицу Некоторые причины
боли в груди [Some Causes of Chest Pain]), у большинства пациентов с тяжелой патологией отсутствует классическая симптоматика. Например, пациенты с ишемией миокарда могут жаловаться лишь на незначительную диспепсию или иметь очень напряженную грудную стенку при пальпации. При осмотре больных с болью в грудной клетке всегда следует быть очень внимательным. Тем не менее, возможны некоторые различия и обобщения.Продолжительность болевого синдрома может помочь в определении тяжести заболевания. Длительная боль (т.е., в течение недель или месяцев) не является следствием жизненно опасной патологии. Такая боль обычно связана с патологией опорно-двигательного аппарата, хотя следует также принять во внимание заболевания желудочно-кишечного тракта или онкологическую патологию, особенно у пожилых причины болей. Лихорадка не является специфическим признаком, но, при сочетании с кашлем, свидетельствует о поражении легких. У пациентов с
синдромом Рейно или мигренями иногда наблюдается спазм коронарных сосудов.У взрослых пациентов с острой болью в груди, прежде всего, необходимо исключить заболевания, представляющие непосредственную угрозу жизни. Большинству больных следует сразу выполнить пульс-оксиметрию, ЭКГ и рентгенографию органов грудной клетки. У пациентов с гемодинамической нестабильностью для дальнейшей оценки потенциальных жизнеугрожающих причин также может быть информативна анализа крови на уровень тропонина. Диагностические пробы с сублингвальным приемом нитроглицерина или пероральным назначением жидких форм антацидов не позволяют достоверно отличить ишемию миокарда • Изменение показателей жизненных покровов, потливость)• Одышка• Гипоксемия по данным
пульсоксиметрии• Асимметрия дыхательных шумов или пульса• Появление новых шумов в сердцес физической или эмоциональной нагрузкой, т.е. у больного в один день может не быть стенокардии при подъеме только на один лестничный пролет, а в другой день – при подъеме на три пролета. Стенокардия в ночное время является признаком острого коронарного синдрома, сердечной недостаточности или спазма коронарных артерий.Усиление боли на фоне дыхания, движения или пальпации грудной клетки может быть обусловлено различными причинами, как серьезными, так и менее значимыми. Этот признак не является специфичным для поражения грудной стенки; примерно у 15% пациентов с острым инфарктом миокарда определяется напряжение грудной стенки при пальпации.Прием нитроглицерина может способствовать уменьшению болевого синдрома как при ишемии миокарда, так и при наличии спазма гладких мышц в других органах (например, при заболеваниях пищевода или желчевыводящих путей); поэтому эффект нитроглицерина не следует использовать для постановки диагноза.Ассоциированные признаки также могут способствовать установлению и объективного осмотра (см. таблицу Некоторые причины боли в груди [Some Causes of Chest Pain]).Поскольку однократное определение панели маркеров повреждения миокарда не позволяет
исключить кардиальные причины, пациентам, симптомы которых указывают на острый коронарный синдром, следует проводить определение уровня кардиомаркера тропонина и ЭКГ несколько раз в динамике. Медикаментозную терапию при подозрении на острый коронарный синдром, если нет противопоказаний, следует начинать до получения результатов повторного факторов, которые могут быть использованы для определения подхода к проведению диагностических исследований. Многие из этих факторов включены в шкалы оценки, которые помогают определить вероятность развития ТЭЛА, такие как модифицированная легких.Появление и уменьшение симптомов также может
помочь при оценке болевого синдрома. Хотя боль, обусловленная стенокардией, может появляться в любом месте между пупочной линией и линией ушей, в типичных случаях она постоянно связана решение об экстренном инвазивном вмешательстве (при его доступности). Немедленная катетеризация показана пациентам с подъемом сегмента ST на ЭКГ или при
инфаркте миокарда без
Лечение боли в груди
подъема сегмента ST ([NSTEMI] ИМбST), вызывающим гипотензию, желудочковые аритмии или персистирующие боли в грудной клетке, несмотря на оптимальную медицинскую помощь.Изменения, выявленные при выполнении этих тестов, могут подтвердить диагноз (например, инфаркт миокарда, пневмоторакс, пневмония). Другие отклонения от нормы позволяют заподозрить заболевание или, по крайней мере, свидетельствуют о необходимости продолжать обследование (например, изменение контура аорты на рентгенограмме позволяет заподозрить наличие ее расслоения). Таким образом, если результаты обследований нормальные, то диагнозы расслоения
грудного отдела аорты, напряженного пневмоторакса или разрыва пищевода представляются маловероятными. Однако, необходимо учитывать, что при остром коронарном синдроме ЭКГ может оставаться нормальной в течение нескольких
Основные положения
часов, а иногда изменения вообще не появляются, а при ТЭЛА оксигенация также может
быть нормальной. В связи с этим могут потребоваться другие методы обследования, решение о выполнении которых принимается на основании данных анамнеза
с предшествующими заболеваниями, поэтому важно провести сравнение ЭКГ с более ранними записями. Некоторые специалисты выполняют первичные тесты (в остром периоде или в течение
нескольких дней) при сочетании ЭКГ с нагрузкой или проводят визуализирующие пробы с физической нагрузкой.Если возможно развитие тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), проводится исследование уровней D-димера у пациентов с низким и средним уровнем риска. Вероятность развития тромбоэмболии
легочной артерии обусловлена большим числом клинических средства в ходе проведения диагностики; эмболии у пациентов, не получающих антикоагулянты, могут оказаться фатальными.