Краткое описание
В зависимости от
двигательных нервов (моторная нейропатия)
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Врач общей практики
,
наличия деформаций, грибковых поражений, натоптышей и мозолей.
• С преимущественном поражением
РК, 2017
Скорая помощь | |
, | конечностей на предмет |
чувствительных нервов (сенсорная нейропатия) | медицинских услуг МЗ |
,
периферических артериях, измерение АД; проведение осмотра нижних • С преимущественным поражением | |
комиссии по качеству I этап – первичная медико-санитарная помощь | |
сайтов: | определение уровня глюкозы, инсулина, С-пептида, гликозилированного гемоглобина крови; исследование пульсации на |
полинейропатии: | • Протоколы заседаний Объединенной |
Дополнительное обследование | Информация получена с |
диабетической нейропатией необходимо | I. Синдром генерализованной симметричной |
· наличие инфицированной раны, трофической язвы (в зависимости от степени тяжести – в ОХИ или отделение эндокринологии). | Специалист, оказывающий мед.помощь |
диабетолога и др. специалистов. | сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной, мочеполовой, зрительной систем. У пациентов с |
• курение. | Показания для экстренной госпитализации: |
Условия оказания медицинской помощи | сахара крови, своевременная коррекция лечения, регулярное наблюдение у |
изменения со стороны | Диабетическая нейропатия |
· тяжелые болевые формы ДСПН, не купируемые амбулаторно. | Уровень и вид оказания медицинской помощи |
постоянный контроль уровня | и жалобы на |
• Внимание! | · показания к плановой госпитализации согласно КП диагностики и лечения СД1 и СД2 |
диабетической нейропатии необходим
тщательно анализируются анамнез
• Прикреплённые файлы
Показания для плановой госпитализации: | Рисунок 2 – Карта наблюдения пациента с ДСПН |
С целью профилактики | нейропатии. На первичной консультации |
• Госпитализация | ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ |
назначение анальгетиков, противосудорожных средств. | от формы диабетической |
• Лечение (стационар) | · снижение риска развития диабетической гангрены и сохранение нижней конечности; |
Классификация
Тактика лечения на стационарном уровне подразумевает комплексное лечение ДСПН, направленное на предотвращение прогрессирования заболевания и уменьшение имеющейся симптоматики. Оценка совокупности симптомов при ДСПН оценивается с помощью Карты наблюдения пациента.
диабетической нейропатии целесообразно
Диагностический алгоритм зависит
• Лечение (амбулатория)
· улучшение проведения по нервам по данным ЭНМГ;
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Zn). При болевой форме
стопы.
• Лечение
· уменьшение степени выраженности симптоматики по жалобам и данным неврологического осмотра;
· не развитие флегмоны или диабетической гангрены.
нейротропных витаминов (группы В), антиоксидантов (альфа-липоевой кислоты, витамина Е), микроэлементов (препараты Mg и
форме синдрома диабетической
• Дифференциальный диагноз
Индикаторы эффективности лечения:
· улучшение проведения по нервам по данным ЭНМГ;
курса показан прием
часто предшествует нейропатической
• Диагностика
· в случае ампутации нижней конечности – реабилитационные мероприятия и подбор адекватной протезной техники.
· уменьшение степени выраженности симптоматики по жалобам и данным неврологического осмотра;
В течение основного
ног, коллапс свода стопы. Периферическая полинейропатия довольно
• Классификация
· мониторинг прогрессирования заболевания 1р/полгода при начальных проявлениях ДСПН, 1р/3 мес – при значительных изменениях – с целью предотвращения развития синдрома диабетической стопы;
Индикаторы эффективности лечения:
артериального давления.
стопы, молоткообразная деформация пальцев
• Общая информация
Дальнейшее ведение:
· в случае развития флегмоны или диабетической гангрены – лечение в условиях ОХИ стационара.
тела, поддержание нормального уровня
Диагностика
являться язвенные дефекты
предписаний врача.
· в случае отсутствия инфицированной раны, трофической язвы, при наличии ишемического компонента, выявленного при дуплексном сканировании сосудов нижних конечностей – лечение по протоколу «диабетическая ангиопатия», с использованием гибридной сосудистой хирургии.
· мониторинг кардиоваскулярной патологии врачом общей практики;
физических нагрузок, снижение избыточной массы
диабетической нейропатии могут
для самовольного изменения
· в случае наличия инфицированной раны, трофической язвы – лечение в условиях ОХИ, профилактика ампутации нижней конечности;
· обучение в школе диабета с разъяснением важности норм гигиены нижних конечностей, физической активности, ношения удобной обуви, ежедневного осмотра стоп и др. с целью предупреждения прогрессирования заболевания и профилактики развития синдрома диабетической стопы;
питания и режима
Поздними осложнениями периферической
сайте, не должна использоваться
Хирургическое вмешательство:
· диспансерное наблюдение невропатолога 1 раз/6 мес;
разработка оптимального рациона
ног и стопах, пальцах кистей рук; кратковременными судорогами мышц.
мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном
В случае неэффективности противоболевой терапии указанной группы, т.е. при резистентной болевой ДСПН, применяются трамадол. Длительное лечение трамадолом нежелательно вследствие обилия побочных эффектов и формирования зависимости
· диспансерное наблюдение эндокринолога1 раз/3 мес;
диабетической нейропатии необходима
жжением, онемением, покалыванием кожи; болью в пальцах
• Сайт MedElement и
При болевых формах ДСПН, дополнительно к патогенетической терапии назначается симптоматическое лечение одним из препаратов из таблицы 6 предпочтительно прегабалина или габапентина как препаратов с более высоким уровнем доказательности. В случае неэффективности или непереносимости данных препаратов, а также при наличии депрессивного компонента болевого синдрома, назначаются антидепрессанты (дулоксетин, амитриптилин), также с учетом индивидуальной непереносимости и эффективности у конкретного пациента (табл. 6). Оценка боли, и эффективность противоболевой терапии оценивается с помощью Визуальной аналоговой шкалы (смотрите карту наблюдения пациента – п.5.1).
Дальнейшее ведение:
подхода в лечению
со стороны конечностей. Диабетическая нейропатия проявляется
больного.
· Комбинированные препараты тиамина, пиридоксина и цианкобаламина в инъекционной форме в кратности и дозах согласно инструкции применения конкретного препарата (УД - D) [30,31].
· первичная профилактика развития тяжёлых инфекционных осложнений в виде флегмоны/диабетической гангрены.
глюкозы. В рамках комплексного
и чувствительных расстройств, которые наиболее выражены
и состояния организма
· Альфа-липоевая кислота 600 мг в/в капельно в течение 30-40 мин 1 р/день курсом 2 недели (УД - D) [21-24];
· в случае наличия инфицированной язвы, проводится эвакуация некротического экссудата;
таблетированные противодиабетические препараты, проводится мониторирование уровня
развитием комплекса двигательных
с учетом заболевания
При постановке диагноза ДСПН пациенту назначается патогенетическая терапия одним из/или комбинацией нижеперечисленных препаратов с учетом индивидуальной переносимости.
Первичная хирургическая обработка ран:
назначаются инсулин или
Периферическая полинейропатия характеризуется
и его дозировку
Медикаментозное лечение:
Хирургическое вмешательство:
диабета. С этой целью
Клиническую нейропатию:
назначить нужное лекарство
· отказ от курения.
B
достижения компенсации сахарного
Субклиническую нейропатию.
со специалистом. Только врач может | · чрескожная электронейростимуляция (УД-D) ; |
50 мг/сут длительность приема – индивидуально в зависимости от эффекта и переносимости; длительный прием не оправдан | нейропатии невозможна без |
процесса: | и их дозировки, должен быть оговорен |
· контроль уровня гликемии; | Трамадол |
поэтапно. Эффективная терапия диабетической | нейропатии, различают несколько стадий |
· диета № 9;
Дифференциальный диагноз
Опиоиды
проводится последовательно и
По клинической классификации, учитывающей проявления диабетической
беспокоящих вас симптомов. | · режим: активный; в случае выраженного болевого синдрома, а также при развитии синдрома диабет-стопы – полупостельный, постельный в зависимости от тяжести состояния, умеренная регулярная физическая активность; | Уровень доказательности | Лечение диабетической нейропатии |
расстройства (ПНМК, инсульт), острые психические расстройства, обусловленные декомпенсацией метаболизма. | Признаки полинейропатии, не укладывающиеся в рамки ДПНП* | наличии каких-либо заболеваний или | Дозировка, кратность, длительность приема |
следующие ее формы: диабетическую энцефалопатию (энцефаломиелопатию), острые сосудистые мозговые | Признаки полинейропатии, не укладывающиеся в рамки ДПНП* | медицинские учреждения при | Рентгенография стопы |
атипичных формах диабетической | Признаки полинейропатии, не укладывающиеся в рамки ДПНП* | центральную нейропатию и | очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в |
Фармакологическая группа | Признаки полинейропатии, не укладывающиеся в рамки ДПНП* | кожи прибегают при | не должна заменять |
Таблица 7 – Лечение резистентной болевой ДСПН | Признаки полинейропатии, не укладывающиеся в рамки ДПНП* | нерва и биопсии | полинейропатия (ХВДП). |
Хирург-ортопед | Признаки полинейропатии, не укладывающиеся в рамки ДПНП* | Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения) | MedElement и в |
• Радикулонейропатия/плексопатия | Признаки полинейропатии, не укладывающиеся в рамки ДПНП* | • Информация, размещенная на сайте | длительность приема – индивидуально в зависимости от эффекта и переносимости |
• Амиотрофия | Признаки полинейропатии, не укладывающиеся в рамки ДПНП* | здоровью. | Эндокринолог |
или теплого предмета; болевой - методом покалывания кожи | Признаки полинейропатии, не укладывающиеся в рамки ДПНП* | • Тоннельная нейропатия | Стационарная помощь в специализированном эндокринологическом отделении/центре диабета, хирургическом отделении |
монофиламента; вибрационной - с помощью камертона; температурной - путем прикосновения холодного | Признаки полинейропатии, не укладывающиеся в рамки ДПНП* | • Краниальная нейропатия | • Занимаясь самолечением, вы можете нанести |
Лечение
В |
сенсорной чувствительности: тактильной с использованием |
мультифокальной диабетической нейропатии: |
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности. |
Рентгенография стопы |
60 мг/сут (при необходимости 120/сут в 2 приема) в течение 2 мес |
и различных видов |
III. Синдром фокальной или |
4) Идрисов Алишер Саугабаевич – доктор медицинских наук, профессор кафедры семейной и доказательной медицины АО «Медицинский Университет Астана». |
Дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей |
Лечение (амбулатория)
Дулоксетин [38-40]
включает проведение электрофизиологических
• Судомоторная
3) Кабдрахманова Гульнар Баяновна – доктор медицинских наук, профессор кафедры РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова», председатель ОО «Ассоциация врачей неврологов Западного Казпахстана», председатель общества неврологов города Актобе.
ЭНМГ
Антидепрессанты
поводу диабетической нейропатии
• Респираторная
2) Абдрахманова Майра Галимжановна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой неврологии РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
Хирург-ортопед
B
Неврологическое обследование по
• Урогенитальная | 1) Абасова Гаухар Бегалиевна – кандидат медицинских наук, PhD, доцент, заведующая кафедрой «Неврологии, психиатрии, наркологии» МКТУ им.Х.А.Яссави, председатель ОО «Ассоциация нейрореабилитологов Южно-Казахстанской области». |
Хирург/сосудистый хирург | 1800-2400 мг/сут в 3 приема (начинать с 300 мг, постепенно увеличивая до терапевтической дозы) |
и липопротеидов. | • Гастроинтестинальная |
Рецензенты: | Невропатолог |
др.), ЭхоКГ; определении уровня холестерина
• Кардиоваскулярная
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Эндокринолог
А
в проведении ЭКГ, кардиоваскулярных тестов (пробы Вальсальвы, ортостатической пробы и
II. Синдром вегетативной (автономной) диабетической нейропатии: | 4) Тукалевская Наталья Николаевна – исполнительный директор Общественного Фонда «Фонд диабетического просвещения Республики Казахстан». | Стационарзамещающая помощь | длительность приема – индивидуально в зависимости от эффекта и переносимости |
специалисты – кардиолог, гастроэнтеролог, невролог, офтальмолог, подолог. Первичное обследование сердечно-сосудистой системы заключается | 3) Калиева Мира Маратовна – доцент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им.С.Д. Асфендиярова», кандидат медицинских наук. | Амбулаторная помощь | диабетолога, могут участвовать другие |
нервов (сенсомоторная нейропатия) | 2) Аканов Жанай Айканович – врач высшей категории, директор Клиники внутренних болезней РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова», кандидат медицинских наук, президент Казахстанского общества изучения диабета, член Азиатской ассоциации изучения диабета (AASD – AsianAssociationofStudyinDiabetes). | II этап – первичная медико-санитарная помощь специализированная | Прегабалин [32-35] |
диабетической нейропатии, кроме эндокринолога и | чувствительных и двигательных | 1) Каримова Алтынай Сагидуллаевна – врач высшей категории, заместитель директора по науке и инновациям Клиники внутренних болезней РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова», кандидат медицинских наук, координатор Лиги неврологов Казахстана, делегат Всемирной федерации неврологов (WFN – WorldFederationofNeurologists) от Казахстана. |
Фармакологическая группа | проявлений в диагностике | • С комбинированным поражением | Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных: |
Противосудорожные препараты | D | 600 мг внутрь 1 р/сут курсом 1-4 мес. | Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) |
Медикаментозное лечение | уровень А | NB! При СД2 рекомендованы умеренные регулярные физические нагрузки, позитивно влияющие как на уровень гликемии, так и на предупреждение прогрессирования ДСПН [2,19,20]. | |
· режим: III (умеренная регулярная физическая активность); | ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ | Пиридоксин (Pyridoxine) | Альфа-липоевая кислота (Alpha-lipoic acid) |
Клинико-лабораторно-инструментальные признаки хронической печеночной недостаточности или хронической почечной недостаточности. | Клинико-лабораторные признаки той или иной интоксикации. | Обнаружение белка в ликворе. |
Паранеопластические синдромы
ПН при других метаболических нарушениях (гипотиреоз, гипертиреоз, ожирение) | Клинико-лабораторные признаки данных заболеваний. | Анамнестические данные. | Обследование |
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований | В | все пациенты с впервые выявленным СД2 | Согласно консенсусу, принятому в Сан-Антонио (1988, 1992 гг.), для диагноза ДСПН необходимы как минимум наличие одного симптома и одного изменения, выявленного при электродиагностических исследованиях [21,22]. |
Стимуляционная ЭНМГ нижних конечностей с оценкой скорости проведения по моторным и сенсорным волокнам, не менее 2-х нервов с каждой стороны (снижена у больных сахарным диабетом до 35-40 м/сек при норме 50-65м/сек, наиболее выражена в дистальных отделах нижних конечностей) (УД-B) .
· снижение/выпадение ахилловых и коленных рефлексов;
Клинически значимы следующие признаки:
· исследование коленных и ахилловых рефлексов;
· исследование тактильной чувствительности на конечностях с помощью стандартного микрофиламента (10 г) ;
· характерно усиление симптоматики в ночное время;
· крампи;
· онемение кончиков пальцев ног, стоп;
· радикулоплексусная нейропатия (пояснично-крестцовая полирадикулопатия, проксимальная моторная амиотрофия);
· аномальная функция зрачка.
· женская половая дисфункция.
· диабетическая энтеропатия (диарея);
· тахикардия в покое;
Лечение (стационар)
· преимущественно крупных волокон;
Классификация диабетических невропатий:
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
сахарный диабет I типа | НС | диабетическая полинейропатия | ДМН |
(Всемирная организация здравоохранения) | Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год. | от «28» ноября 2017 года | Таблица 6–Симптоматическое лечение ДСПН - лечение болевой формы |
150 мг внутрь 2 р/день 1-2 мес. | 600 мг в/в капельно в течение 30-40 мин 1 р/день курсом 2-4 недели; | В случае неэффективности противоболевой терапии указанной группы, т.е. при резистентной болевой ДСПН, применяются трамадол. Длительное лечение трамадолом нежелательно вследствие обилия побочных эффектов и формирования зависимости (табл.7). | · диета № 9; |
Клинико-лабораторные признаки той или иной инфекции | Анамнестические данные. | Анамнестические данные. | Клинико-лабораторно-инструментальные признаки данных заболеваний. |
Обоснование для дифференциальной диагностики
Рисунок 1. Алгоритм диагностики ДСПН [14,15]
пациенты на «Д» учёте без ранее диагностированной ДСПН
Уровень доказательности
· консультация кардиолога;
Показания для консультации специалистов:
Инструментальные исследования:
· снижение/отсутствие вибрационной чувствительности и мышечно-суставного чувства в дистальных отделах нижних конечностей;
Все исследования чувствительности проводятся симметрично с обеих сторон по направлению от дистального отдела проксимально.
· исследование мышечно-суставного чувства;
Общий неврологический осмотр:
· появление и постепенное нарастание выраженности вышеперечисленных жалоб, коррелирующих с тяжестью и длительностью СД;
· слабость в нижних конечностях;
Жалобы:
Радикулопатия/полирадикулопатия (атипичные формы):
· отсутствие предвестников гипогликемии;
· эректильная дисфункция;
· диабетический гастропарез (гастропатия);
· брадикардия;
· преимущественно мелких волокон;
Надлежащая клиническая практика.
Госпитализация
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
А
Электронейромиография
СД I
международная классификация болезней 10-го пересмотра
ДПН
Источники и литература
диабетическая автономная нейропатияWorld Health Organization Диабетическая полинейропатия (E10-E14+ с общим четвертым знаком.4)Код(ы) МКБ-10:
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
Уровень доказательности
D
Бенфотиамин [28,29]
Альфа-липоевая кислота [21-24]
Международное название
При болевых формах ДСПН, дополнительно к патогенетической терапии назначается симптоматическое лечение одним из препаратов из таблицы 6 предпочтительно прегабалина или габапентина как препаратов с более высоким уровнем доказательности. В случае неэффективности или непереносимости данных препаратов, а также при наличии депрессивного компонента болевого синдрома, назначаются антидепрессанты (дулоксетин, амитриптилин), также с учетом индивидуальной непереносимости и эффективности у конкретного пациента (табл.6). Оценка боли и эффективность противоболевой терапии оценивается с помощью Визуальной аналоговой шкалы (см. карту наблюдения пациента – п.5.1).
мероприятия по здоровому образу жизни (диета, физическая активность) для пациентов с преддиабетом/метаболическим синдромом и СД2
Уровень доказательности
· отказ от курения.
· режим: активный; в случае выраженного болевого синдрома, а также при развитии синдрома диабет-стопы – полупостельный, постельный в зависимости от тяжести состояния;
Трамадол (Tramadol)
Габапентин (Gabapentin)
Внимание!
Анамнестические данные.УЗИ и\или МРТ ОБП и почекАнализы крови и мочи на наличие токсических веществ.
Исследования в лабораториях молекулярно-генетического профиля.Анамнестические данные.Результаты инструментальных исследований, указывающие на наличие онкопроцесса.Анамнестические данные.Низкая концентрация витамина В12 в сыворотке.Иммунологические исследования крови.Биохимический анализ крови.Диагноз
Диагностический алгоритм:ВКатегории пациентов для проведения скрининга· консультация эндокринолога – при нестабильной гликемии, усугубляющей течение ДСПН;Рентгенография стопы в 2-х проекциях (при подозрении на нейроостеоартропатию Шарко)выявляет деформацию, деструкцию костей, суставов; в более поздних стадиях - фрагментации суставов с ремоделированием кости, возникающим компенсаторно с целью восстановить устойчивость костей и суставов, при этом кости фиксируются в новом положении .Лабораторные исследования: смотрите клинический протокол СД1 и СД2 у взрослых.· гиперэстезия(повышенная чувствительность к раздражителям) в дистальных отделах нижних конечностей;· исследование координационных проб (пальце-носовой и пяточно-коленной) с открытыми и закрытыми глазами.
· исследование вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона 128 Гц или биотензиометра;Физикальное обследование:· наличие СД1 или СД2;· боли в пальцах ног, подошвах, икрах;Диагностические критерии [3-10]
· множественные мононейропатии.
· «вкусовая» потливость (связанная с приемом пищи);
· диабетическая цистопатия (нейрогенный мочевой пузырь);
Гастроинтестинальная:
Кардиоваскулярная
Диабетическая сенсомоторная полинейропатия:
GРP
С
Таблица 1 – Шкала уровней доказательности
ЭНМГ
Общие сведения
рандомизированные клинические исследования
Причины
МКБ 10
Классификация
диабетическая полинейропатияДАН
(Надлежащая клиническая практика)G63.2
ВВОДНАЯ ЧАСТЬОбъединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Дозировка, кратность, длительность приемаИндивидуально, в зависимости от дозировки действующих веществ в комбинированном препаратеВитамины
сиданты, антигипоксанты, метаболики
Фармакологическая группа
При постановке диагноза ДСПН пациенту назначается патогенетическая терапия одним из препаратов или комбинацией препаратов из таблицы 5 с учетом индивидуальной переносимости.
уровень В
Рекомендовано
· чрескожная электронейростимуляция (УД-D) ;
Немедикаментозное лечение
Тиамин (Thiamin)Бенфотиамин (Benfotiamine)
Анализ крови (ИФА, ПЦР и др.) на наличие определенных инфекций.
Биохимические анализы крови и мочи.
ПН при экзогенных интоксикациях (свинец, мышьяк, фосфор и др.)
Наследственные ПН
Биопсия n.suralisАнамнестические данные.
УЗИ щитовидной железыОпределение уровня В12 в крови.ПН при аутоиммунных заболеванияхАлкогольная ПН
Таблица 3 – Дифференциальная диагностика ДСПН [2,14,15]Впациенты с СД1 через 5 лет после постановки диагноза
Таблица 2 – Категории пациентов для проведения скрининга на ДСПН
· консультация хирурга – при язвенном дефекте стопы с/без инфицированием/-я;
Периферическая полинейропатия
Дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей (при подозрении на диабетическую ангиопатию) покажет толщину артериальной стенки, стеноз просвета артерий нижних конечностей, наличие атеросклеротических бляшек, степень кальцификации, снижение эластичности артериальной стенки .· нарушение координации при закрытых глазах (сенситивная атаксия).· аллодиния (синдром, при котором человек чувствует боль от факторов, которые обычно боли не вызывают, например, механическая/тактильная аллодиния, когдаболь возникает от прикосновений) в дистальных отделах нижних конечностей;· исследование статики и походки с открытыми и закрытыми глазами;· исследование температурной чувствительности на конечностях с помощью термического наконечника (Tip-term), поочередного прикосновения пробирок с водой различной температуры (20°С и 40°С);· перенесенные порезы и др. травматические повреждения в стопах, не сопровождающиеся болевыми ощущениями
Анамнез: · жжение в пальцах ног, подошвах, икрах;МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ· изолированные нейропатии черепно-мозговых или периферических нервов;· дистальный гипогидроз/ангидроз;Урогенитальная:· внезапная смерть (злокачественная аритмия).Автономная нейропатия
Диагностика
Диффузные нейропатииОписание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.Шкала уровня доказательности:сахарный диабет II типаРКИдиабетическая сенсомоторная полинейропатияДНвизуальная аналоговая шкалаGood Point Practice НазваниеДиабетическая нейропатия – повреждение нервов, обусловленное диабетом, клинически очевидное или субклиническое, при отсутствии другой возможной этиологии (WHO) . Наиболее изученной и распространенной формой диабетической нейропатии является дистальная симметричная полинейропатия. ДСПН – наличие симптомов дисфункции дистальных отделов периферических нервов у пациентов с сахарным диабетом после исключения других причин .
ОдобренМеждународное названиеКомбинация тиамина/бенфотиамина, пиридоксина и цианкобаламина [30,31]DАнтиокТаблица 5 – Патогенетическое лечение ДСПНМедикаментозное терапия ДСПН направлена на предотвращение развития и прогрессирования ДСПН у больных СД, а также на купирование симптомов при болевых формах ДСПН.у пациентов с СД2 и множественными факторами риска и сопутствующими заболеваниями интенсивный контроль уровня глюкозы является умеренно эффективным в предотвращении дистальной симметричной полинейропатии.
Таблица 4 – Немедикаментозное лечение диабетической нейропатии· контроль уровня гликемии;Тактика лечения при ДСПН на амбулаторном уровне предполагает комплекс немедикаментозных и медикаментозных мер, направленных на улучшение состояния нервов нижних конечностей, профилактику прогрессирования симптомов и симптоматическую терапию.исследований: электромиографии, электронейрографии, вызванных потенциалов. Производится оценка рефлексов Прегабалин (Pregabalin)Амитриптилин (Amitriptyline)ПН при инфекциях (сифилис, лепра, ВИЧ, бруцеллез, герпес, дифтерия и др.)ПН при эндогенных интоксикациях (хроническая печеночная недостаточность, хроническая почечная недостаточность)Клинико-лабораторные признаки того или иного наследственного заболевания.Специфические изменения биопсии n.suralisАнализ ликвора.В соответствии с КП онкологических заболеваний.Анализ крови на гормоны щитовидной железы.ПН при дефиците витамина В12Наличие алкогольной дистрофии печени, других проявлений со стороны НС: алкогольная энцефалопатия, алкогольная миелопатия, алкогольная полирадикулонейропатия
Лечение диабетической нейропатии
Критерии исключения диагнозаДСПН является диагнозом-исключением. Наличие сахарного диабета и признаков полинейропатии не означает автоматически наличие диабетической полинейропатии. Для постановки окончательного диагноза требуется тщательная дифференциальная диагностика .пациенты с нарушенной толерантностью к углеводамВПроведение скрининга на ДСПН· консультация хирурга-ортопеда – с целью исключения/диагностирования нейроостеоартропатии Шарко;Проведение данного исследования является самым объективным для динамического наблюдения, оценки эффективности проводимой терапии [2,11-13].· снижение силы мышц в дистальных отделах конечностей;· снижение/отсутствие болевой, температурной чувствительности в дистальных отделах нижних конечностей;· исследование силы мышц;· исследование болевой чувствительности на конечностях с помощью неврологической иглы, одноразовой зубочистки/зубчатого колеса (Pin-wheel);· перенесенные длительно незаживающие язвенные дефекты в стопах;· симметричная дистальная локализация неврологических симптомов.· парэстезии;· грудная радикулопатия.Мононейропатия (атипичные формы):
Судомоторная дисфункция:· толстокишечная гипомоторика (запоры).· ортостатическая гипотензия;· смешанные (мелких и крупных волокон) – наиболее частые.Согласно классификации Американской ассоциации диабета от 2016 :D
Прогноз и профилактика
ВКатегория пациентов: взрослые.СД 2нервная системаДСПН