Определение
С течением времени тяжесть приступов, как правило, уменьшается. Слово "доброкачественное" - означает, что заболевание проходит само, без лечения, не нанося пациенту стойкого вреда.
Эпидемиология
ДППГ является наиболее частым видом головокружений. Приступы чаще всего развиваются у женщин пожилого возраста. Однако, заболевание может возникать в любом возрасте.
Этиология и патогенез
Приступы ДППГ, в большинстве случаев, связаны с отрывом, разрушением или увеличением в размерах отолитов.
Отолиты (отоконии) — это слоистые камешки, состоящие преимущественно из кристаллов карбоната кальция, как перламутр или жемчуг. Они погружены в желеобразный слой, окутывающий волоски чувствительных клеток на поверхности макулы (пятно) сферического и элептического мешочков вестибулярного анализатора. Отолиты, желеобразный слой и волоски чувствительных клеток образуют отолитовую мембрану.
Элиптический мешочек (маточка) соединяется с тремя полукружными канальцами (ПКК), расположенными в трёх перпендиуклярных плоскостях: латеральным, передним и задним. В их расширениях в месте соединения с маточкой, также есть чувствительная область - ампулярный гребешок, покрытый сходной с отолитовой мембраной структурой — купулой. В норме, купула разделяет ПКК и маточку. Отолитов она не содержит. Купула обеспечивает восприятие угловых ускорений головы, реагируя на изменения давления в ампуле, возникающие вследствие инерции эндолимфы (жидкости, заполняющей, ПКК и мешочки вестибулярного анализатора).
Оторвавшиеся отолиты или их фрагменты могут попадать в ампулы ПКК и раздражать области купулы. Такой, более частый, вариант ДППГ называется каналитиазом.
Чувствительные клетки вестибулярного анализатора подают в головной мозг сигнал максимальной интенсивности в течение первой секунды раздражения, затем сила сигнала экспоненциально снижается, что лежит в основе кратковременности симптомов ДППГ.
Наиболее часто встречается поражение заднего ПКК (90%), реже латерального (8%), остальные случаи вызваны поражением переднего ПКК и сочетанным поражением нескольких канальцев. Классические случаи ДППГ вследствие поражения заднего ПКК являются идиопатическими в 35% случаев, предшествующие черепно-мозговые травмы (иногда незначительные) и хлыстовые травмы шеи отмечаются у 15% пациентов.
Диагностика
Диагноз ДППГ выставляется на основании оценки нистагма при проведении специальных маневров — приёмов, вызывающих угловые ускорения головы пациента.
Пациент сидит вдоль кушетки прямо, голова повёрнута на 45 ˚ в сторону лабиринта, который исследуется.
• Пациент укладывается в положение лёжа, при этом поворот головы сохраняется, голова запрокидывается назад с углом в 30 ˚ по отношению к оси тела, свешивается с края кушетки.
• Наблюдают за движением глаз. Нистагм и головокружение возникают с задержкой на несколько секунд и продолжаются менее 1 минуты.Нистагм имеет типичную траекторию: вначале возникает тоническая фаза, во время которой глазное яблоко отводится кверху, от нижележащего уха, отмечается ротаторный компонент, затем возникают клонические движения глаз в сторону пола/нижележащего уха.
• После прекращения нистагма пациента возвращают в положение сидя и снова наблюдают за движением глаз, нистагм может появиться повторно, но иметь противоположное направление.
При повторных проведениях пробы с поворотом головы в ту же сторону с каждым разом интенсивность и продолжительность нистагма уменьшаются.
Процедуру повторяют с поворотом головы в противоположную сторону
Сторону поражения определяют по тому, на какой стороне возникают позиционный нистагм и головокружения.
Поражение переднего полукружного канальца
Поражение переднего ПКК также выявляется в пробе Дикса-Холлпайка, ротаторный нистагм при этом направлен от нижележащего уха. Остальные характеристики сходны.
Поражение латерального полукружного канальца
Поражение латерального ПКК выявляется в положении пациента лёжа при помощи поворота головы в плоскости канала справа налево и наоборот (roll test). Возникает горизонтальный нистагм, с клоническим компонентом, направленным вниз, преимущественно при повороте пораженным ухом вниз, если снизу расположено здоровое ухо, также возникает нистагм, клонический компонент которого направлен вниз, но менее выраженный.
У четверти пациентов каналолитиаз в латеральном ПКК сочетается с каналолиазом заднего ПКК. В противоположность нистагму, направленному вниз, клонический компонент вызванного нистагма направлен к вышележащему уху. Эта форма сочетается с нахождением отолитов в передней части латерального ПКК или фиксированным к купуле отолитом, в то время, как при свободно перемещающихся отолитах возникает нистагм, направленный в сторону нижележащего уха.
На результаты тестов могут оказывать влияние стеноз позвоночного канала шейного отдела, радикулопатия шейных сегментов спинного мозга, выраженный кифоз, ограничения движения в шейном отделе позвоночника: ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, болезнь Педжета, позвоночно-спинномозговая травма, морбидное ожирение, синдром Дауна. В этом случае возможно использование поворотного кресла Барани.
При отрицательных результатах проб, предварительный диагноз ДППГ выставляется на основании жалоб на позиционное головокружение и подтверждается успешным выполнением вестибулярных маневров.
Если при осмотре выявляется нистагм, отличающийся от описанного выше, а также — другие неврологические симптомы, требуется исключение других поражений нервной системы.
Дифференциальная диагностика
Ряд видов головокружений и нистагма появляются только при изменении положения головы в пространстве — являются позиционными.
Нистагм и головокружение вращательного характера могут вызывать как центральное (например, связанное с поражением ствола головного мозга или мозжечка), так и периферическое (каналолитиаз, вестибулярный нейронит, поражение ушного ганглия, перилимфатическая фистула) поражения вестибулярного анализатора, а также сочетанное поражение центральных и периферических структур — менингит, интоксикация.
Актуальность дифференциальной диагностики этих причин связана с тем, что центральные формы требуют специального вмешательства.
Наиболее часто назначаемым исследованием является МРТ головного мозга. В ряде случаев для диагностики может потребоваться выполнение ортостатической пробы, мониторинга артериального давления и ЭКГ, дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий/транскраниальной допплерографии, рентгенографии шейного отдела позвоночника, а также офтальмологического обследования.
Лечение
Позиционные манёвры используются и для лечения пациента. Лечение проводится с участием врача и учитывает расположение отолита по данным диагностического маневра.
• Пациент сидит вдоль кушетки прямо, голова повёрнута на 45 ˚ в сторону лабиринта, который исследуется.
• Пациент укладывается в положение лёжа, при этом поворот головы сохраняется, голова немного запрокидывается назад, свешивается с края кушетки.
• Через 20 секунд, голова поворачивается в здоровую сторону на 90 ˚
• Через 20 секунд, голова поворачивается в том же направлении на 90 ˚ вместе с телом пациента, таким образом, чтобы лицо было обращено вниз.
• Через 20 секунд пациент возвращается в положение сидя.
• Для лечения поражения заднего ПКК также используется маневр Симона:
• В положении сидя поворачивают голову на 45 ˚ в сторону «здорового» уха, например правого
• Пациента быстро укладывают на левый бок (голова лицом вверх), возникает приступ головокружения с ротаторным нистагмом влево, сохраняют положение в течение 3-х минут. За это время отолиты опускаются в самую нижнюю часть ПКК.
• Быстро поворачивают пациента на правый бок (голова лицом вниз). Сохраняют положение также в течение 3-х минут.
• Пациента медленно возвращают в исходное положение.
Фиксированный отолит рассасывается в течение нескольких недель. Столько же времени требуется для исчезновения приступов головокружения при естественном течении заболевания.
По данным исследования Casani A.Р. с соавт. средняя продолжительность головокружения при поражении заднего ПКК составила 39 дней, при поражении латерального ПКК — 16 дней.
Манипуляции часто сопровождаются резким временным усилением симптомов заболевания: головокружения, тошноты, вегетативных симптомов.
После проведения маневра требуется наблюдение пациента через 3 суток и 1 месяц, что позволит повторить манёвр в случае его неэффективности или своевременно начать поиск других причин головокружения при появлении новых симптомов.
Рецидивы возникают относительно редко (3,8 — 29% случаев).
Утром, после сна, сесть на кровать, выпрямив спину (Позиция 1)
• Затем необходимо лечь на левый (правый) бок с повернутой кверху головой на 45° (для сохранения правильного угла удобно представить стоящего рядом с Вами человека на расстоянии 1,5 метров и удержать взгляд на его лице) (Позиция 2)
• Задержаться в таком положении на 30 секунд или пока головокружение не исчезнет
• Вернуться в исходное положение сидя на кровати
• Затем необходимо лечь на другой бок с повернутой кверху головой на 45° (Позиция 2)
• Задержаться в таком положении на 30 секунд
• Вернуться в исходное положение сидя на кровати (Позиция 1)
Повторить описанное упражнение 5 раз.
В случае, если во время упражнения головокружение не возникнет, то его целесообразно выполнить только следующим утром. Если же головокружение возникло хотя бы однократно в любом положении, то нужно выполнить упражнения как минимум еще два раза: днем и вечером.
Метод пролонгированного положения Vannucchi
Лежание на боку поражённым ухом вверх в течение 12 часов,
Метод «барбекю»
Метод «барбекю» - поворот пациента на 360 ˚ - пациента в положении лёжа последовательно поворачивают в направлении к здоровому уху на 90 ˚ до тех пор, пока он не примет исходное положение.
Метод Lampert и Tiel-Wilck (на видео выше - манёвр при поражении правого уха)
Голова пациента поворачивается на 270 ˚ от больного уха к здоровому.
В специальных исследованиях показана достаточная эффективность упражнений, выполняемых пациентами. Не выявлено различий в эффективности манёвром в специализированных клиниках и в учреждениях, оказывающих первичную помощь.
Медикаментозное лечение
Препаратов, оказывающих прямое воздействие на канало-/купололитиаз не существует.
Медикаментозное лечение целесообразно только при частых приступах или во время проведения маневров.
Используются препараты, снижающие возбудимость вестибулярной системы, как избирательно, так и за счёт общего седативного действия. К первым относятся препараты с вестибулолитическим действием — блокаторы Н1 и Н3 гистаминовых рецепторов, циннаризин, атаракс, антигистаминные препараты первых генераций — димедрол, пипольфен.
Получены доказательные данные в пользу снижения интенсивности головокружения при выполнения манёвра Эпли одновременно с приёмом бетагистина 24мг х 2 раза в день в течение недели.
Седативные препараты, чаще бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам), используются в условиях стационара для симптоматического лечения тяжёлых повторных приступов.
Хирургическое лечение
При отсутствии эффекта от консервативного лечения, пациентам выполняется хирургическое лечение: селективное пересечение заднего ампулярного нерва, частичная лабиринтэктомия с пломбировкой заинтересованного ПКК, селективная лазеродеструкция рецепторов.
Чтобы понять, что такое синдром доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (сокращенно ДППГ), стоит вникнуть в формулировку, где отражены симптомы, не требующие, как правило, сложного лечения.
Это – не угрожающее жизни состояние. Характеризуется короткими приступами головокружения из-за смещения твердых частиц в органе равновесия . Неприятное самочувствие возникает в момент перемены позы тела и длится недолго, однако приступы случаются регулярно.
Страдают головокружением люди всех возрастов. Неврологи считают, что это – наиболее частая причина вестибулярного головокружения.
• Причины
• Симптомы
• Типы течения
• Типы доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения
• Возможные осложнения
• Диагностика
• Лечение
• Профилактика
• Список использованной литературы
Причины
Врачам не всегда удается установить верный диагноз после первого посещения пациента. Бывает так, что в острый период проявления доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) выдвигают неправильные его причины, по сопутствующим симптомам могут назначить не подходящее лечение, вплоть до медикаментов, используемых при возникновении рака.
Как правило, докторам вскоре становится понятно, что человек не болен чем-то опасным. Тогда подбирают подходящие ему способы решения проблемы.
Чтобы избавиться от неприятных приступов, сначала нужно определить причину их возникновения. Как правило, источниками неприятных ощущений становятся сторонние факторы .
• Заболевания уха, главным образом – внутреннего. Этиология бывает разнообразной: инфекции, травмы, смещение отолитов (камешков в органе равновесия).
• Травмы головы. При этом заболевание проявляется уже после выздоровления, как последствие полученного ранее повреждения.
• Осложнение болезней головного и спинного мозга. Например, когда патологический процесс задевает области, расположенные рядом с нервами вестибулярного аппарата человека.
• Малоподвижный образ жизни, совмещенный с большим лишним весом.
• Алкоголизм, крайне негативно сказывающийся на всех органах человека. Этанол губительно влияет на мозг, в том числе – на вестибулярный аппарат.
• Проблемы с кровоснабжением мозга, энцефалопатия. Недостаточность кровотока, а значит и необходимого кислорода, питательных веществ для отдела мозга, отвечающего за равновесие, сказывается достаточно быстро.
• Хронический средний отит, который приводит к расстройствам со стороны органа равновесия.
• Болезнь Меньера сопровождается проблемами в работе вестибулярного аппарата и внутренней части уха.
• Нейросенсорная тугоухость.
• Различные виды поражения подвижных слуховых косточек.
Почти в половине случаев врачам так и не удается выяснить, что же стало причиной развития симптомов синдрома ДППГ, однако это не значит, что врач не будет знать, как вылечить болезнь.
Симптомы
Единственным постоянным симптомом, с которым сталкивается больной ДППГ человек, является головокружение.
Важно отследить особенности протекания приступов, они позволяют докторам понять, с какой конкретно проблемой они столкнулись.
Для устранения доброкачественного положительного пароксизмального вестибулярного головокружения полезны позиционные маневры (Эпли, Семонта), снимающие пароксизм. То есть, плохое самочувствие в связи с переменой положения тела купируется специальными техниками. Репозиционные маневры помогают при смещении отолитов – типичной причины приступов доброкачественного головокружения.
Сам приступ возникает, когда человек меняет положение тела: резко встает из положения сидя или садится в кровати. Эпизод длится недолго, от 30 секунд до минуты .
Может возникать после провоцирующего действия, часто это – наклон головы к больному уху или резкое движение в эту сторону, наступает короткий период дискомфорта перед приступом, длящийся не более 5 секунд, а потом начинает кружиться голова.
Подобное ухудшение состояния повторяется каждый раз, когда человек совершает неловкое движение.
Как правило, приступ настигает человека при пробуждении во время подъема с постели. Однако если движение выполнено плавно, без наклона в сторону больного уха, то головокружение не наступает.
Разные люди реагируют на ДППГ по-разному, иногда его сопровождают дополнительные симптомы:
• головокружение;
• тошнота, редко – рвота, по аналогии с состоянием укачивания;
• кратковременное потеря ориентации в пространстве;
• чувство тумана в голове в период между приступами;
• нистагмы – непроизвольные движения глазами, по которым доктор может определить, какая часть внутреннего уха поражена.
Пациент при первом взаимодействии с врачом нередко жалуется на то, что голова у него кружится все время. Но при детальном разборе состояния, выясняется, что периоды кружения не постоянны. Они сменяются перерывами с чувством мутности сознания, которое пациент воспринимает как продолжение приступа.
У молодежи возникает вопрос о возможности службы в армии при таком диагнозе как ДППГ, особенно если позиционное головокружение вызвано хроническими проблемами с неврологией. Призывникам требуется пройти углубленное обследование и оценить годность к несению строевой службы.
Типы течения
Когда человеку ставят такой диагноз, как ДППГ, то ему важно понять, что это за болезнь, чем она грозит и что с ней делать, как лечить. Ответ на весь комплекс вопросов зависит в первую очередь от конкретного типа заболевания, проявившегося у человека.
Главной причиной неприятных ощущений становятся кристаллы в голове – отолиты, их смещение с физиологических позиций вызывает головокружение, а репозиционные маневры помогают определить, что это за болезнь, и назначить лечение.
Неправильное положение отоконий (частиц отолитов), можно определить и инструментальным дообследованием методами КТ, МРТ .
Попасть осколки могут в два отдела вестибулярного аппарата, поэтому выделяют два типа заболевания:
• Каналоитиазный, при котором осколки или песочек оказываются внутри одного из полукружных каналов и провоцируют головокружения при любом движении головой.
• Купулолитиазный тип. Осколки кристаллов цепляются непосредственно на купулу – вязкую субстанцию, покрывающую изнутри отделы органа равновесия. Отолиты, попав в купулу, раздражают клетки, которые она покрывает, чем провоцируют возникновение головокружения при повороте головы.
Проявления и жалобы зависят от конкретного места вестибулярного аппарата, которое раздражается отолитами.
Типы доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения
По локализации поражения, выделяют такие виды ДППГ:
• Каналолитиаз заднего канала встречается чаще других. Страдает канал правой части лабиринта, образованного вестибулярным аппаратом. Приступы болезни происходят часто, возникают спустя 40-60 секунд после того, как человек примет неправильное положение тела. Начинается приступ, когда пациент расположится горизонтально и в таком положении повернется в сторону спровоцированного уха.
• Каналолитиаз горизонтального канала развивается, когда отоконии попадают в его полость. Голова будет кружиться при поворотах из стороны в сторону или, когда человек вращается вокруг себя. Любое резкое движение с поворотом способно спровоцировать новый приступ.
• Купулолитиаз горизонтального полукружного канала. Появляется, когда кристаллы отоконий попадают на купулу канала. Особенностью выступает внезапный, внешне не спровоцированный ничем нистагм. То есть непроизвольные движения глаз, подергивания зрачков из стороны в сторону.
• Вероятное ДППГ. Ставится в случаях, когда при посещении врача не удается спровоцировать приступ и определить конкретный тип поражения. Но описываемые пациентом симптомы совпадают с характерными для такого состояния.
Существуют также редкие типы заболевания, проявляющиеся при попадании крупинок кристаллов в наиболее неудобные позиции. Они диагностируются не часто, и, как правило, не доставляют человеку особого неудобства.
Возможные осложнения
Нужно понимать, что ДППГ – осложнение, нередко возникающее после травм. Это тот случай, когда песочек во внутреннем ухе способен привести к хроническим головокружениям, как избавиться от которых, определяет невролог. Дело в том, что этот тип болезни маскируется под другие отклонения: ишемический инсульт, болезнь Паркинсона, вестибулярный неврит .
Таким людям крайне нежелательно управлять каким-либо транспортом. Выше риск получения травмы при выполнении физических упражнений, профессиональных обязанностей, из-за резкого ухудшения самочувствия.
Самым тяжелым вариантом синдрома доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения является многоканальное ДППГ.
Такое осложнение возникает в случаях травмы или при неудачном лечении обычной формы болезни. Тогда, когда попытки вернуть отоконии на место, убрать их из канала, оканчиваются неудачей.
Диагностика
Диагностика позиционного головокружения (вертиго) нацелена на выявление болезни, и от чего она возникает, включая достаточно редкую болезнь Меньера, описанную в википедии.
Главный метод диагностики – осмотр и опрос пациента. На основе жалоб и выявленных симптомов, делается вывод о наличии заболевания.
Клиническая картина стандартна:
• Повторяющиеся приступы головокружения в одной определенной позе или при выполнении конкретного движения головой.
• Длительность приступа не превышает одной минуты.
• В процессе начинает наблюдаться нистагм. При этом его видно не в самом начале, а спустя некоторое время.
• Остальные причины данного осложнения исключаются по отсутствию симптомов острой патологии.
Непосредственно при осмотре, грубых отклонений обнаружить невозможно. Исключение – проба Дикса-Холлпайка.
Пациента усаживают на кушетку, поворачивают голову в одну сторону и укладывают на спину. Такой маневр повторяют, поворачивая голову в другую сторону. Проба положительная, если после укладывания начинает кружиться голова.
Дополнительные исследования и анализы назначаются, когда у врача возникает подозрение на поражение мозга, пациент жалуется на потерю сознания, судороги .
Лечение
Терапия в каждом конкретном случае подбирается с учетом особенностей самого пациента и степени развития недомогания.
Такое заболевание, как доброкачественное головокружение позиционного характера (ДППГ), не требует медикаментозного лечения. Отдельным пациентам назначают вестибулярные супрессанты, которые подавляют симптом, не устраняя причину. А иногда и усиливают головокружение во время приступов.
Как лечить доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, врачи придумали давно. Результативной считается вестибулярная реабилитация. Это неинвазивная методика, позволяющая убрать песок из канальцев внутреннего уха.
Суть процедуры в том, чтобы вращать человека так, чтобы частицы вышли из неподходящего участка и вернулись на положенное им место.
Маневр проводится в амбулаторных условиях:
• Пациент в положении сидя поворачивает голову на 45 градусов в сторону пораженного уха, а затем ложится на спину.
• Затем голова в той же позиции дополнительно закидывается на 15 градусов назад. В таком положении человек остается на 30-40 секунд.
• После вся последовательность действий повторяется, но уже на другую, здоровую сторону.
• Затем больной поворачивается на спину, голова поворачивается к плечу так, чтобы больное ухо оказалось сверху.
• Человек садится, а затем медленно принимает выпрямляет шею, занимая правильную позицию.
Сразу после манипуляций, врач пробует еще раз вызвать приступ. Если это получается, то процедура повторяется еще раз. После проведения процедуры возможно возникновение осложнений, связанных с неправильным перемещением кристалликов. Однако и от этой проблемы обычно достаточно просто избавиться.
Оперативное вмешательство требуется в исключительных случаях. Как правило, для улучшения состояния хватает проведения репозиционных маневров .
Профилактика
Прогноз при выявлении ДППГ благоприятный. Как правило, с заболеванием удается справиться без длительного курса лечения. И на условиях амбулаторного режима. Отдельным пациентам дополнительно проводят симптоматическое лечение.
Чтобы приступы болезни не возвращались, стоит периодически проводить профилактику. Если же в какой-то момент возникают повторные приступы, то избавиться от них просто. Для этого проводится цикл упражнений гимнастики Брандта – Дароффа, который подробно расписывает невролог.
Также актуальны простые упражнения на тренировку равновесия, которые помогают через несколько циклов избавиться от приступов плохого самочувствия.
Технике выполнения движений, больного обучит инструктор по лечебной физкультуре. Крайне важно выполнять каждый элемент правильно.
Список использованной литературы
• ^Bhattacharyya, Neil et al. “Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update).” Otolaryngology–head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery vol. 156,3_suppl : S1-S47.
• ^Strupp, Michael et al. “Vestibular paroxysmia: Diagnostic criteria.” Journal of vestibular research : equilibrium & orientation vol. 26,5-6 : 409-415. doi:10.
• ^Yang, X K et al. Lin chuang er bi yan hou tou jing wai ke za zhi = Journal of clinical otorhinolaryngology, head, and neck surgery vol. 30,8 : 623-626.
• ^Weisshaar, Martin et al. “Utredning av pasienter med akutt svimmelhet ved en nevrologisk avdeling” [Examination of patients with acute dizziness in a neurological department]. Tidsskrift for den Norske laegeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke vol. 139,14 10.4045/tidsskr.18.0820. 2 Oct. 2019.
• ^Gold, Daniel R et al. “Repositioning maneuvers for benign paroxysmal positional vertigo.” Current treatment options in neurology vol. 16,8 : 307.