Общие сведения
Пароксизмальное позиционное головокружение
Причины пароксизмального позиционного головокружения
Вестибулярный аппарат образован 3-мя полукружными каналами и 2-мя мешочками. Каналы наполнены эндолимфой и высланы волосковыми клетками — вестибулярными рецепторами, воспринимающими угловые ускорения. Сверху волосковые клетки покрывает отолитова мембрана, на поверхности которой образуются отолиты (отоконии) — кристаллы бикарбоната кальция. В процессе жизнедеятельности организма отработавшие отолиты разрушаются и утилизируются.
Не смотря на подробно изученный механизм возникновения ППГ, причины образования свободных отоконий в большинстве случаев остаются не ясны. Известно, что у ряда пациентов отолиты образуются вследствие травматического повреждения отолитовой мембраны при черепно-мозговой травме. К этиофакторам, обуславливающим пароксизмальное позиционное головокружение, относят также перенесенный ранее лабиринтит вирусной этиологии, болезнь Меньера, спазм кровоснабжающей лабиринт артерии (при мигрени), хирургические манипуляции на внутреннем ухе, прием ототоксических фармпрепаратов (в первую очередь, антибиотиков гентамицинового ряда). Кроме того, ППГ может выступать в качестве сопутствующей патологии при других заболеваниях.
Симптомы пароксизмального позиционного головокружения
Основу клинической картины составляет транзиторное системное головокружение — ощущение движения предметов в горизонтальной или вертикальной плоскости, как бы вращающихся вокруг тела пациента. Подобный пароксизм головокружения провоцируется движениями головой (поворотами, запрокидыванием). Наиболее часто возникает в положении лежа, при переворачивании в кровати. Поэтому большинство атак ППГ приходится на утреннее время, когда пациенты лежат в кровати после просыпания. Иногда пароксизмы головокружения возникают во сне и приводят к пробуждению больного.
В среднем атака ППГ длится не более 0,5 мин, хотя пациентам этот период представляется более длительным, в своих жалобах они зачастую указывают, что головокружение продолжается несколько минут. Характерно, что приступ не сопровождается шумом в ушах, головной болью, падением слуха (тугоухостью). Возможна тошнота, в отдельных случаях — рвота. В течении нескольких часов после приступа или периодически в промежутках между ними некоторые пациенты отмечают наличие несистемного головокружения — чувства покачивания, неустойчивости, «дурноты». Иногда атаки ППГ имеют единичный характер, но в большинстве случаев в период обострения они возникают несколько раз в неделю или в сутки. Затем следует период ремиссии, при котором пароксизмы головокружения отсутствуют. Он может продолжаться до нескольких лет.
Диагностика пароксизмального позиционного головокружения
Провокационную пробу выполняют с 2-х сторон. Двусторонняя положительная проба Дикса–Холлпайка, как правило, встречается при ППГ травматического генеза. Если в ходе пробы отсутствовало как головокружение, так и нистагм, она считается отрицательной. Если отмечалось головокружение без нистагма, то проба считается положительной, диагностируется т. н. «субъективное ППГ». После неоднократного повторения пробы нистагм истощается, головокружение не возникает, поскольку в результате повторных движений отолиты рассеиваются по полукружному каналу и не формируют скопление, способное воздействовать на рецепторный аппарат.
Дополнительной диагностической пробой выступает вращательный тест, который проводится в положении лежа с запрокинутой на 30 градусов головой. При положительной пробе после резкого поворота головы спустя латентный интервал возникает горизонтальный нистагм, который хорошо регистрируется при визуальном наблюдении. По направлению нистагма можно отличить каналолитиаз от купулолитиаза и диагностировать какой именно полукружный канал поражен.
Лечение пароксизмального позиционного головокружения
К наиболее распространенным лечебным методикам относится прием Эпли, заключающийся в последовательной фиксации головы в 5-ти различных положениях. Прием позволяет переместить отолиты из канала в овальный мешочек лабиринта, что приводит к купированию симптомов ППГ у 85-95% пациентов. При приеме Семонта пациента из положения сидя с повернутой в здоровую сторону головой переводят в положения лежа на пораженной стороне, а затем, не изменяя поворота головы, через положение сидя в положение лежа на здоровой стороне. Такая быстрая смена положения головы позволяет освободить купулу от осевших на нее отолитов.
В тяжелых случаях с частыми атаками позиционного головокружения, не купирующегося применением методик Эпли и Семонта, рассматривается вопрос хирургического лечения. Операционное вмешательство может состоять в пломбировании пораженного полукружного канала, избирательном пересечении отдельных вестибулярных волокон, лазеродеструкции лабиринта.
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (код по МКБ-10 – H81.1.) – ДППГ – это самый распространенный тип головокружения. Ощущение вращательного головокружения периферического типа следует через несколько секунд после быстрой смены положения тела. Ключевую роль в патогенезе ДППГ играет наличие кристаллов карбоната кальция (отолитиаз) в эндолимфе полукруглых каналов. Суверенный диагностический и терапевтический метод – позиционные маневры.
Пациент с ДППГ
Пациент с позиционным вертиго чаще всего жалуется на вращательное головокружение при переворачивании в постели, наклоне, подъеме или лежа при изменениях положения головы. Трудности возникают с задержкой (задержка между стимулом и явным проявлением) до нескольких секунд; при сохранении целевого положения симптомы отступают в течение нескольких десятков секунд. Большинство пациентов замечают, что признаки возникают только на одной стороне (слева или справа), соответствующей пораженному лабиринту и активно избегают положения на этой стороне. Как и при других периферических головокружениях, ДППГ сопровождается тошнотой, редко приводящей к рвоте.
Кроме вышеупомянутых трудностей, при позиционировании человек может жаловаться на слабое ощущение «плавания в пространстве» в результате дисфункции отолитов. Это реакция наклона пространства, включающая:
• наклон головы;
• наклонное отклонение глазных яблок, т.е. отклонение оси и скручивание глаз.
Происхождение ДППГ
Равновесное устройство внутреннего уха состоит из 3 полукруглых каналов и 2 отолитовых мешочков. Полукруглые протоки заполнены жидкостью – эндолимфой, давление которой передается волосковым клеткам при ускорении вращения в плоскости протока. Раздражение этих клеток опосредует восприятие ускорения вращения.
Отолитические мешочки используются для определения линейного ускорения и положения головы в пространстве. Волосковые клетки отолитовых везикул окружены гелеобразной мембраной, содержащей прикрепленные миниатюрные кристаллы карбоната кальция – отоконии. Эти кристаллы самостоятельно раздражают волосковые клетки, которые передают информацию о положении головы в пространстве или о линейном ускорении.
При пароксизмальном позиционном головокружении отоконии, высвобождаемые из мембраны отолитических мешочков, достигают эндолимфы одного из полукруглых каналов (чаще всего в заднем канале ввиду анатомических особенностей). Здесь при быстрых движениях головы они вызывают движение эндолимфы даже после завершения движения головы с последующим раздражением волосковых клеток. Это воспринимается как вращающееся головокружение.
Этиология
В клинической практике проводится различие между вторичным ДППГ, возникающим в результате высвобождения избыточного количества отокония из отолитов. Почти любое заболевание, затрагивающее внутреннее ухо (прямо или косвенно), предрасполагает к возникновению этого состояния. ДППГ часто наблюдается после вестибулярного нейронита. Оно нередко путается с рецидивом нейронита, также характеризующегося головокружением даже в состоянии покоя.
Часто встречается также посттравматическое ДППГ. Головокружение может быть напрямую связано с травмой, но чаще всего при ударе разрушается только мембрана, отоконий высвобождается в течение дней или недель. Посттравматическое расстройство часто поражает оба лабиринта одновременно.
Заболеваемость идиопатическим ДППГ преимущественно встречается после 40 лет, распространенность увеличивается с возрастом.
Клиническая картина
Доминирующий симптом – внезапное сильное головокружение, продолжающееся от нескольких секунд до часов. Очень часто встречается сопровождение вегетативного характера – тошнота, рвота, стресс, повышение АД.
При ДППГ симптомы всегда связаны с изменением положения головы, влиянием силы тяжести.
• повороты из стороны в сторону, в основном только в одном направлении;
• наклон головы, часто при мытье головы;
• внезапное появление из сна после предыдущей более длительной работы в наклонном состоянии;
• в прошлом частое головокружение после пребывания на карусели.
ДППГ – это наиболее распространенная причина головокружения. Около 20% всех случаев вызывается пароксизмом. Наиболее частая причина расстройства у людей моложе 50 лет – травма головы, у пожилых – дегенерация вестибулярного аппарата.
Доброкачественное позиционное головокружение диагностируется на основании анамнеза (возникновение при типичных изменениях положения) и выполнения маневра Дикс-Халпика.
Действия, способные вызвать ДППГ
В целом, их можно охарактеризовать как наклоны вперед с частыми движениями головы (информация от самих пациентов):
• более длительный сбор урожая фруктов (сливы) или картофеля;
• катание на роликах;
• длительная уборка, связанная с частыми наклонами вперед и последующей вертикализацией.
Диагностика
Кроме анамнеза и стандартного неврологического обследования, диагноз подтверждает наличие характерного нистагма в тесте Дикс-Халпика.
Также в диагностике проводится физикальное обследование:
• Неврологическое (исследование симптоматики мозжечка, чувствительной полиневропатии с потерей восприятия положения):
• исследование ходьбы – падение на одну сторону (на пораженную сторону – при вестибулярных причинах, на здоровую сторону – при поражении мозжечка), ходьба на широкой основе (склонность к боковой нейтральности – мозжечковая или чувствительная атаксия);
• тест Ромберга – положительный (при проприоцептивной и чувствительной атаксии) или отрицательный (при церебральных головокружениях);
• тест на ходьбу Унтербергера – положительный (при поражениях мозжечка и вестибулярного аппарата).
• Нистагм.
• Исследование уха отоскопом (герпес зостер, средний отит, перфорация), исследование слуха (односторонняя глухота, обычно вестибулярной этиологии).
Вспомогательные диагностические меры
В случае типичного анамнеза, реакции на провокационные маневры дополнительные обследования не требуются. Визуализация всегда указывается при подозрении на центральную этиологию головокружения или недостаточной реакции на терапевтические методики.
Проведение КТ головного мозга бывает недостаточно, в большинстве случаев требуется МРТ.
Но даже при клинически четком центральном обнаружении результаты стандартной МРТ головного мозга часто бывают отрицательные; лучшей визуализации картинки поражения можно достичь только с помощью ультратонких срезов в области задней ямки.
Электронистагмографическое исследование поможет обнаружить лабиринтопатию, являющуюся частым субстратом ДППГ, или выявить признаки центрального глазного поражения, обычно связанного с центральным позиционным головокружением.
Лечение
При позиционном головокружении лечение назначается в соответствии с основным заболеванием:
• В пожилом возрасте (этиол.: гипоперфузия головного мозга) и при обезвоживании появление вертиго можно остановить путем потребления жидкости (регидратация).
• При ортостатической дисрегуляции лечиться помогает утренний холодный душ (стимулирование кровообращения), классическая терапия Кнайпа (физиотерапия: гидротерапия, двигательная терапия, фитотерапия, предназначенная для укрепления организма в целом), спорт, утренний кофе. Возможен также медикаментозный метод (прием медикаментов, напр., Этилефрина или Гутрона).
Позиционная гимнастика
При ДППГ лечение основано на применении расслабляющих маневров (основной – маневр Семонта). Пароксизмальное вертиго возникает в виде головокружения, продолжающегося в течение нескольких секунд или минут после принятия лежачего положения или его изменения. В рамках гимнастики проводится специализированное ЛОР-обследование, после которого следуют позиционные упражнения. Прогноз благоприятный – спонтанная ремиссия. Этот маневр можно делать как под присмотром специалиста, так и самостоятельно в домашних условиях.
Поверните голову влево на 45°, из положения сидя на середине кровати (с опущенными ногами) как можно быстрее лягте на бок (на обе стороны), не меняя наклона головы. Свободные отолиты по инерции проникают за пределы места, где раздражали вестибулярный аппарат.
В течение 24 часов после маневра рекомендуется избегать горизонтального положения, первую ночь спать полусидя. Иногда достичь полной корректировки симптомов удается уже после 1 маневра. Но чаще необходимо повторить его несколько раз в течение следующих дней.
Упражнение подходит как для взрослого человека, так и для ребенка (детский вид ДППГ встречается редко, его корректировка иногда происходит сама, без помощи врача и приема лекарств).
При возвращении пациента в сидячее положение после лечебного маневра, он обычно испытывает нестабильность, чаще всего с оттягиванием назад. Эти симптомы связаны с раздражением отолитов, они всегда проходят в течение 30 минут.
Следующий вариант позиционной гимнастики – упражнения Брандта-Дароффа, тренировки с эффективностью до 95%. Один цикл длится 2 минуты (4х30 секунд – каждая позиция сохраняется 30 секунд). Упражнения проводятся 5 раз подряд (10 минут) 3 раза в день в течение 2 недель и 2 раза в день в течение 3 недель. В положении лежа на спине важно, чтобы голова была направлена вверх на 45º.
Болезнь Меньера
Заболевание характеризуется эндолимфатическими отеками, приводящими к смешиванию перилимфы и эндолимфы с последующей потерей вестибулярной функции – равновесия и слуха. Это проявляется приступом вращательного головокружения с потерей слуха и шумом в ушах, продолжительностью от нескольких минут до часов. Часто присутствует спонтанный нистагм со стороны больного уха и рвота.
В соответствии с рекомендациями ЛОР-специалиста проводятся следующие терапевтические меры:
• постельный режим, прием противорвотных, антивертигинозных средств;
• при сильной рвоте – инфузия и Бетагистидин;
• при многочисленных приступах и резистентности к терапии рекомендуется операция: сакулотомия, лабиринтное шунтирование, нейроэктомия преддверного нерва.
ДППГ и психосоматика
Да, здесь тоже важно учитывать психосоматику, т.е. психогенный фактор возникновения расстройства. Поэтому спросите себя:
• Почему появилась эта болезнь?
• Когда это случилось?
• Что вы делали, слышали, говорили в то время?
Если вы не можете понять это самостоятельно, обратитесь к опытному кинезиологу. Он поможет определить причину проблемы.
Может быть, на вас долгие дни, недели, месяцы или годы давит нерешенная задача. Может быть, вы давно хотели кому-то что-то сказать, но не сделали этого. Или вы наконец-то сказали, о чем думали годами, и только после этого начались проблемы.
Почему? Потому что вы, наконец, дали волю своим эмоциям. Тело реагирует головокружением – постоянным движением мыслей в голове. Зависит только от вас, дадите ли вы этим мыслям свободу.
Сейчас самое лучшее время, чтобы решить проблемы, беспокоящие вас. Если ваши мысли решают, какая возможность подходит для конкретной вещи, а какая нет, правильный момент может никогда не наступить. Решайте ситуации (даже неприятные) по мере их возникновения. Не откладывайте ничего на следующий раз.