Функциональные расстройства кишечника являются одним из наиболее часто встречающихся числа пациентов эти многочисленную группу обращений на амбулаторно-поликлиническом этапе медицинской помощи. Вместе с тем лишь у небольшого Основные варианты функциональных расстройства могут принять упорное продолжительное течение и нуждаться в стационарном лечении.
редакции Римских критериев расстройств кишечника включают :
Функциональные кишечные расстройства в новой
– связана с дефекацией;IV рассматриваются как спектр кишечных симптомов, который формирует 6 категорий , представленных в таблице 1.
Критерии валидны при
– ассоциирована с изменением частоты стула;
– ассоциирована с изменением формы стула.
мес. назад.условии их наличия в течение последних 3 мес. с началом симптомов не менее 6 могут встречаться достаточно
Необходимо отметить, что для других функциональных расстройств кишечника (например, функциональный запор, функциональная диарея) проявления боли в животе не характерны, тогда как дискомфорт, вздутие, растяжение или какие-либо другие ощущения при наличии патологических часто.
Выделяют 4 основных механизма формирования абдоминальной боли: висцеральная, париетальная (соматическая), иррадиирующая и психогенная. Висцеральная боль возникает и др.) и определяется порогом стимулов во внутренних органах (повышение давления в полом органе и растяжение его стенок быть различными и висцеральной чувствительности (табл. 2) .
При функциональных расстройствах кишечника патогенетические механизмы формирования боли могут . При этом важно носить изолированный или сочетанный характер: висцеральный генез нередко сочетается с иррадиирующим и/или психогенным механизмами функциональных расстройств ЖКТ подчеркнуть, что этиопатогенез СРК до сих пор не изучен, хотя взгляд на формирование и развитие исключить у пациентов дополнился новыми этиопатогенетическими взаимосвязями (рис. 1) [2, 4, 5].
Для уточнения функционального характера боли необходимо пожилом возрасте, сохранение симптомов в так называемые «симптомы тревоги», или «красные флаги» :
при сборе жалоб и анамнеза: немотивированное уменьшение массы тела, начало заболевания в у родственников;ночные часы (в период сна), постоянная интенсивная боль в животе как единственный и основной симптом, прогрессирование выраженности симптомов, онкология толстой кишки необходимо учитывать, что «симптомы тревоги» могут сочетаться с
при физикальном обследовании: лихорадка, гепато-, спленомегалия;
при лабораторном обследовании: кровь в кале, лейкоцитоз, анемия, увеличение СОЭ, изменения биохимических показателей крови.
Вместе с тем дисфункции, протекающей с болевым СРК (например, при наличии крови в кале при геморрое).
При наличии толстокишечной и, при необходимости, акта дефекации и синдромом, необходимо у пациента более детально собирать анамнез и уточнять особенности болевых проявлений присоединения воспаления брюшины характера стула. Так, на начальных этапах органические заболевания (аппендицит, дивертикулярная болезнь и пр.) могут сопровождаться висцеральной болью, затем в случае Безусловно, важно еще раз — париетальной . Кроме того, болевой синдром при органическом поражении толстой кишки имеет ряд особенностей (табл. 3).
клинических проявлений — как гастроэнтерологических, так и внекишечных, а также наличие подчеркнуть тот факт, что помимо наличия «симптомов тревоги», отличиями функциональных расстройств кишечника от органической патологии являются многообразие кишечной патологии и психоневрологических жалоб. Появление впервые признаков заболевания после 50 лет ставит под сомнение диагноз функциональной при СРК, может в разное требует исключения в первую очередь колоректального рака. При этом боль в животе, являясь ключевым симптомом :время дня иметь различную локализацию, тогда как боль, ассоциированная с опухолью, обычно фиксированна . Факторами риска возникновения опухолей толстой и прямой кишки являются имеют возраст 60–70 и более
1. Возраст старше 50 лет (подавляющее большинство пациентов с опухолями толстой и прямой кишки кишки, наследственный колоректальный рак).лет).
2. Хронические заболевания кишечника (язвенный колит, полипоз толстой кишки).
3. Наследственная предрасположенность (семейный полипоз толстой трудности диагностического поиска
4. Ежедневное табакокурение (15–20 и более сигарет в сутки).
Многообразие генеза поражений толстой кишки определяет должен включать [1, 9]:и требует достаточно широкого спектра исследований для уточнения характера патологии. Комплекс необходимых исследований скрытую кровь.
Лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование с оценкой функционального состояния печени (общий билирубин, ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза, γ-ГТП), копрограмма (для оценки энтерального или колитического синдрома), кал на дисбактериоз, анализ кала на Возможный алгоритм диагностики причин боли
Инструментальная диагностика: ректороманоскопия, ирригоскопия (позволяет не только исключить органические заболевания, но и выявить некоторые специфи-
Консультации специалистов: гастроэнтеролога и/или колопроктолога; по показаниям: гинеколога, уролога, психотерапевта, невропатолога.
Терапия функциональных заболеваний в животе при функциональной и органической патологии кишечника представлен на рисунке 2.
взаимозависимых центральных и толстой кишки, в частности коррекция абдоминального болевого синдрома, может представлять значительные трудности из-за смешанных механизмов. Лечение должно быть комплексным, направленным на ликвидацию ЖКТ:висцеральных вредных воздействий, нормализацию моторной и сенсорной функций .
Пути устранения боли при функциональных расстройствах нормализация моторной функции
Центральные воздействия:
немедикаментозная психотерапия;
психотропные препараты.
Висцеральные воздействия:
структуре абдоминального болевого ЖКТ;
уменьшение висцеральной гиперчувствительности;
купирование метеоризма (при необходимости).
Ведущую роль в гладких мышц кишечника, не сопровождающееся их синдрома наиболее часто играет спастическая висцеральная боль, в основе которой лежит непроизвольное сокращение у взрослых (National Institute for немедленным расслаблением. Согласно Римским критериям IV, а также рекомендациям по диагностике и тактике лечения СРК в животе препаратами Health and Clinical Excellence — NICE 2017), лекарственную терапию предлагается назначать по принципу преобладающего симптома [2, 8]. Для купирования боли боль как симптом, но и ослабляют первого выбора следует считать гладкомышечные релаксанты (или спазмолитические средства), которые, в отличие от анальгетиков, не только купируют лечения боли в или полностью устраняют спазм гладких мышц внутренних органов — непосредственную причину боли . Спазмолитики используются для 12 различных спазмолитиков животе и спазмов при всех клинических вариантах СРК. Мета-
анализ с участием купирования постпрандиальных симптомов показал, что этот класс препаратов лучше, чем плацебо, для профилактики рецидивов симптомов СРК. В клинической практике спазмолитики назначаются для Холинолитики:за 30 мин до еды.
Релаксанты, воздействующие на гладкую мускулатуру ЖКТ:
прямого действия: папаверин, дротаверин;
атропинового ряда (М2);
гастроцепинового ряда (М1);
производные скополамина (М3).
Миотропные спазмолитики:
Дофаминергические:
селективные: блокаторы натриевых каналов: мебеверин, гимекромон; блокаторы кальциевых каналов гладких мышц ЖКТ: пинаверия бромид, отилония бромид.
Прокинетики и нормокинетики, действующие на гладкую мускулатуру ЖКТ:
тримебутин — полный агонист опиоидных
метоклопрамид;
домперидон;
итоприд.
Опиоидные:
ЖКТ. Связывание с k-рецепторами приводит к рецепторов ЖКТ.
Механизм действия тримебутина заключается в стимуляции периферических опиоидных (энкефалиновых) рецепторов (μ-, k-, δ-) на протяжении всего на другие рецепторы. Тримебутин оказывает прямое снижению мышечной активности, а связывание с μ- и δ-рецепторами вызывает ее стимуляцию. При этом препарат не оказывает влияние энкефалинов . Описано воздействие тримебутина действие на гладкомышечные клетки через рецепторы миоцитов и ганглиев энтеральной нервной системы, имитируя действие
с повышением порога на Na+-каналы, обусловливающие анестезирующее действие препарата и прямой спазмолитический эффект [11, 12]. Тримебутин воздействует на антиноцицептивную систему организма ЖКТ за счет болевой чувствительности, модификацией оценки боли, снижением чувствительности рецепторов к медиаторам воспаления. Отмечено и влияние тримебутина на гомеостаз мышечной клетки в клинической эффективности с того, что ограничивается выход К+ из клетки.
Важно подчеркнуть, что, согласно данным сравнительных исследований, тримебутин сопоставим по [13, 14]. В исследовании M.Z. Rahman et al. показано, что применение тримебутина такими спазмолитиками, как пинаверия бромид и мебеверин в терапии боли в животе при СРК На российском фармацевтическом статистически достоверно улучшает качество жизни пациентов с СРК в форме в дозировках
100 и 200 рынке на данный момент присутствуют только дженерические препараты тримебутина: Необутин® (выпускается в таблетированной России в данной дозировке, что позволяет принимать мг) и Необутин® Ретард (в дозировке 300 мг). При этом необходимо отметить, что Необутин® Ретард — единственный тримебутин в день), добиться высокого уровня комплаентности с учетом препарат всего 2 р./сут (тримебутин 200 мг — 3 таблетки в 12 лет по 300 мг 2 зачастую длительного курса терапии. Препарат назначается взрослым и детям старше расстройств ЖКТ, в первую очередь такого проявления, как боль в р./сут курсом до 4-х нед. .
Таким образом, в коррекции функциональных Необутин® Ретард.Категория годности к животе, препаратом выбора с большими перспективами применения может являться препарат III графа
а) отсутствие 10 и военной службе | ||||
I графа | II графа | протезом, отсутствие 8 коренных | ||
зубов на одной более зубов на одной челюсти или замещение их съемным стороны и 4 нижней челюсти с челюсти, отсутствие 4 коренных зубов на верхней челюсти с одной заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и составляют самую коренных зубов на другой стороны или замещение их съемными протезамиВ | В | А | А-2 | |
А | А | Пункт "в" применяется в случае, когда общее количество |
кариозных, пломбированных и удаленных зубов составляет более 9, при этом не менее 4 зубов - с клиническими или рентгенологическими признаками хронического воспаления с поражением пульпы и периодонта, включая зубы с пломбированными корневыми каналами.Категория годности к
военной службеI графа
II графа
III графа
Болезни твердых тканей
зубов, пульпы и периапикальных тканей, десен и пародонта, слюнных желез, мягких тканей полости рта, языка (в том числе врожденные):а) пародонтит, пародонтоз, генерализованные, тяжелой степени
В
В
Б
Б-2
Б
А
Категория годности к
военной службеI графа
II графа
III графа
Челюстно-лицевые аномалии, дефекты, деформации, последствия увечий, другие болезни и
изменения зубов и их опорного аппарата, болезни челюстей:В
В
Б (В - ИНД)
дефекты верхней и
(или) нижней челюстей, не замещенные трансплантантами после хирургического лечения;хронические сиалоадениты с
частыми обострениями;актиномикоз челюстно-лицевой области с
удовлетворительными результатами лечения, хронический остеомиелит челюстей с наличием секвестральных полостей и секвестров;дефекты нижней челюсти, замещенные трансплантантами после
хирургического лечения, у освидетельствуемых по графам I, II расписания болезней.При аномалии прикуса
II степени с разобщением прикуса от 5 до 10 мм с жевательной эффективностью менее 60 процентов по Н.И. Агапову или при аномалии прикуса II и III степени с разобщением прикуса более 10 мм (без учета жевательной эффективности) заключение о категории сравнении с пациентами, принимавшими мебеверин (р<0,05) .годности к военной службе выносится по пункту "б", а при аномалии прикуса II степени с разобщением прикуса от 5 до 10 мм с жевательной эффективностью 60 и более процентов - по пункту "в".
Категория годности к военной службе
I графа
II графа
III графа
Болезни пищевода, кишечника (кроме двенадцатиперстной кишки) и брюшины (в том числе врожденные):
Д
Д
Д
В
В
Б (В - ИНД)
В
В
Б
Б-3
Б
А
приобретенные пищеводно-трахеальные или пищеводно-бронхиальные свищи;
рефлюкс-эзофагит, осложненный формированием стриктур или рубцовых сужений, требующих систематического бужирования, баллонной дилятации и хирургического лечения;
выпадение всех слоев прямой кишки при ходьбе или перемещении тела в вертикальное положение (III стадия);
хронический парапроктит со стойкими или часто открывающимися (не менее 2 раз в год) свищами (офицеры освидетельствуются по пункту "б");
часто рецидивирующая (2 и более раза в течение года) язва пищевода;
стриктура пищевода при удовлетворительных результатах консервативного лечения;
рубцовые сужения и нервно-мышечные заболевания пищевода при удовлетворительных результатах консервативного лечения;
хронические рецидивирующие неспецифические язвенные колиты, болезнь Крона в средней и легкой форме тяжести;
отсутствие после резекции тонкой кишки (не менее 1 м) или толстой кишки (не менее 20 см), функционирующее желудочно-кишечное соустье с редкими проявлениями демпинг-синдрома;
часто рецидивирующий (2 и более раза в год) рефлюкс-эзофагит II - III степени тяжести;
выпадение прямой кишки при дефекации (I стадия), хронический парапроктит, протекающий с редкими обострениями.
Категория годности к военной службе | ||||
I графа | II графа | III графа | ||
Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки: | ||||
Д | Д | Д | ||
В | В | Б (В - ИНД) | ||
В | В | Б |
язвенная болезнь с частыми (2 и более раза в год) рецидивами язвы в течение последних 2 лет;
язвенная болезнь с внелуковичной язвой в течение 5 лет после установления указанного диагноза;
язвенная болезнь с множественными язвами луковицы в течение 5 лет после установления указанного диагноза;
язвенная болезнь с длительно не рубцующимися язвами (с локализацией в желудке - 3 месяца и более, с локализацией в двенадцатиперстной кишке - 2 месяца и более) в течение 5 лет после установления указанного диагноза;
язвенная болезнь, осложненная перфорацией или кровотечением, с развитием постгеморрагической анемии (в течение 5 лет после указанных осложнений) или грубой рубцовой деформацией луковицы двенадцатиперстной кишки;
непрерывно рецидивирующая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (рецидивы язвы в сроки до 2 месяцев после ее заживления);
последствия стволовой или селективной ваготомии, резекции желудка и наложения желудочно-кишечного соустья.
Грубой деформацией луковицы двенадцатиперстной кишки считается деформация, отчетливо выявляемая при полноценно выполненной дуоденографии в условиях искусственной гипотонии, сопровождающаяся замедленной эвакуацией (задержка контрастного вещества в желудке более 2 часов).
В отношении освидетельствуемых по графам I, II расписания болезней при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки независимо от длительности (стойкости) ремиссии заключение о категории годности к военной службе выносится по пункту "в".
В фазе ремиссии заболевания достоверным признаком перенесенной язвы луковицы двенадцатиперстной кишки является наличие постязвенного рубца при фиброгастроскопии и (или) грубой рубцовой деформации луковицы, выявляемой при дуоденографии в условиях искусственной гипотонии, а перенесенной язвы желудка - наличие постязвенного рубца при фиброгастроскопии.
Категория годности к военной службе
I графа
II графа
III графа
Другие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, болезни печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы:
Д
Д
Д
В
В
Б (В - ИНД)
Б-3
Б
А
хронические прогрессирующие активные гепатиты;
хронические рецидивирующие панкреатиты тяжелого течения (упорные панкреатические или панкреатогенные поносы, прогрессирующее истощение, полигиповитаминозы);
хронические холециститы с частыми (2 и более раза в год) обострениями, требующими лечения в стационарных условиях;
ферментопатические (доброкачественные) гипербилирубинемии;
хронические холециститы, холестероз желчного пузыря, панкреатиты с редкими обострениями при хороших результатах лечения.
Категория годности к военной службе
I графа
II графа
III графа
Грыжи:
Д
Д
В
В
В
Б (В - ИНД)
В
В
Б
Б - 4
Б
А
При наличии показаний освидетельствуемым по графам I, II, III расписания болезней предлагается хирургическое лечение. После успешного лечения они годны к военной службе.
повторно рецидивные, больших размеров наружные грыжи, требующие для вправления ручного пособия или горизонтального положения тела, либо нарушающие функции внутренних органов;
грыжи пищеводного отверстия диафрагмы III степени (вместе с брюшным сегментом пищевода и кардией в грудную полость выпадает часть тела желудка;
К пункту "в" относятся грыжи пищеводного отверстия диафрагмы II степени (преддверие желудка и кардия расположены над диафрагмой).
К пункту "г" относятся грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I степени (над диафрагмой находится брюшной сегмент пищевода, кардия расположена на уровне диафрагмы).
Категория годности к военной службе
I графа
II графа
III графа
Временные функциональные расстройства органов пищеварения после острого заболевания, обострения хронического заболевания или хирургического лечения
Г
Г
Г