Аксиальный спондилит

для оценки состояния

по дальнейшему лечению

пациента;

с АС и

• 1.1 Определение

• Анкилозирующий спондилит• Список сокращений

• Термины и определения

> 2,1), периферическим артритом и • гастроэнтеролог – при назначении и

МКБ 10

• 1.2 Этиология и

патогенезактивностью заболевания (BASDAI > 4 или ASDAS

• 1.3 Эпидемиология

• 1. Краткая информация• 2.2 Физикальное обследование

• 1.5 Классификация• 2. Диагностика

• 2.1 Жалобы и

• 1.4 Кодирование по

• 2.5 Иная диагностика

• 2.3 Лабораторная диагностика [3, 27]

• 2.4 Инструментальная диагностика

анамнез

• 3.3 Иное лечение

• 3. Лечение• 3.1 Консервативное лечение

• 3.2 Хирургическое лечение

[3, 23, 28-37]• 7. Организация медицинской помощи• 4. Реабилитация

• 5. Профилактика• • 6.1 АС и [69-73]показаний к выписке

• 7.1 В качестве показаний к госпитализации

следует рассматривать:беременность [86-89]

• Критерии оценки качества

из стационара следует

рассматривать• Критерии оценки качества

• 7.2 В качестве

рекомендаций

медицинской помощи (стационар)

• Список литературы

• Приложение А1. Состав рабочей группымедицинской помощи• Приложение Г1. Критерии воспалительной боли

• Приложение А3. Связанные документы

• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

• Приложение В. Информация для пациентов

• Приложение А2. Методология разработки клинических • Приложение Г4. Функциональный индекс (BASFI)в спине ASAS (консенсус экспертов)

• Приложение Г2.  Индекс активности АС(BASDAI)

• Приложение Г.

Анкилозирующий спондилит

при планировании и

во время беременности, и в период • Приложение Г3. Индекс активности АС(ASDAS)

Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр 1 раз

Клинические рекомендации

Клинические рекомендации Минздрава

Список сокращений

России. Анкилозирующий спондилит, 2018 г.

лактации [88-91].

аксСпА - аксиальный спондилоартрит

в 3 года)

ID: КР252

URLМКБ 10: M45

c-БПВП – синтетические базисные противовоспалительные АЛТ – аланинаминотрансфераза

АС - анкилозирующий спондилитАСТ – аспартатаминотрансферазаПрофессиональные ассоциации

(язвенный колит или

препараты

ВБС – воспалительная боль в

спине

БПВП - базисные противовоспалительные препараты

иИЛ-17 - ингибиторы интерлейкина 17

болезнь Крона)

ГИБП - генно-инженерные биологические препараты

ГК - глюкокортикоиды

ВЗК – воспалительные заболевания кишечника НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

КПС - крестцово-подвздошные суставыКТ - компьютерная томография

ЛФК – лечебная физкультура

ИЛ –интерлейкин

НР – нежелательные реакции

с-НПВП - селективные нестероидные противовоспалительные

препараты

н-НПВП – неселективные нестероидные противовоспалительные

МРТ - магнитно-резонансная томография

СпА – спондилоартриты

нр-аксСпА - нерентгенологический аксиальный спондилоартрит

НЧС - нижняя часть спины

ОКМ - отек костного мозга

препаратыи-ФНО-α – ингибиторы ФНО-а

СИ - сакроилиитС-РБ - C-реактивный белокТБС – тазобедренные суставы

РА – ревматоидный артритизучению спондилоартритовШкала SCORE (Systematic COronary Risk

Evaluation) - шкала сердечно-сосудистого рискаASAS (Аssessment of SpondyloArthritis ФНО-а - фактор некроза опухолей-альфа

Activity Index) – Батский индекс активности ASDAS (AS Disease Activity

Score) – счет индекса активности АС

International Society) - международное общество по

Термины и определения

В27АСBASMI (BathASMetrologyIndex) - Батский метрологический индекс АСBASDAI (Bath AS Disease крестцово-подвздошных суставов (КПС) и/или позвоночника с KDIGO - Kidney Disease: Improving Global OutcomesАнкилозирующий спондилит (АС) – хроническое воспалительное заболевание из группы спондилоартритов

HLAB27 – человеческий лейкоцитарный антиген суставов .  потенциальным исходом их в анкилоз, с частым вовлечением в патологический процесс (СпА), характеризующееся обязательным поражением категории – неренгенологический аксиальный спондилоартрит Аксиальный спондилоартрит (аксСпА) – СпА с преимущественным поражением позвоночника и периферических суставов. Группа аксСпА подразделяется

энтезисов и периферических international Society) для аксСпА .и АС .  Диагноз устанавливается на основании классификационных критериев 2009 г. международной группы по

на две клинические (СИ) .Нерентгенологический аксСпА(нр-аксСпА) - аксСпА, имеющий сходную клиническую картину с АС

при отсутствии рентгенологических изучению спондилоартритов – ASAS (Assessment of SpondyloArthritis Базисные противовоспалительные препараты Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – группа лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным

эффектами. Подразделяются на селективные признаков достоверного сакроилиита Генно-инженерные биологические препараты (БПВП) – иммуносупрессивные лекарственные средства, обладающие противовоспалительным и болезнь-модифицирующим действием, подразделяются на синтетические (с-БПВП), таргетные синтетические и (с-НПВП) и неселективные (н-НПВП) ингибиторы фермента циклооксигеназы.и представляющая собой (ГИБП) – принятый в России синоним биологических БПВП. Группа лекарственных средств, характеризующихся селективным действием на определенные механизмы

биологические БПВП.клеток .моноклональные антитела к иммунокомпетентным клеткам или провоспалительным цитокинам, гибридные белковые молекулы, ингибирующие активность цитокинов

развития хронического воспаления цитокина ФНО-α. Ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (и-ФНО-α) – искусственно синтезированные моноклональные

1.1 Определение

антитела и гибридные и взаимодействие иммунокомпетентных АС – хроническое воспалительное заболевание Ингибиторы интерлейкина 17 (иИЛ-17) - искусственно синтезированные моноклональные антитела, блокирующие активность провоспалительного белки, блокирующие активность провоспалительного в патологический процесс из группы СпА, характеризующееся обязательным поражением КПС и/или позвоночника с потенциальным исходом их цитокина ИЛ-17.  ткани (в противоположность эрозированию энтезисов и периферических

суставов . Прогрессирование заболевания в первую очередь связано в анкилоз, с частым вовлечением группе СпА, куда включены также при ревматоидном артрите), что проявляется ростом синдесмофитов (и/или энтезофитов) и процессом анкилозирования позвоночника и суставов.с пролиферацией костной следующие общие черты: боль в позвоночнике реактивный артрит, псориатический артрит, спондилоартрит при воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона и язвенный колит), а также недифференцированные

1.2 Этиология и патогенез

АС относится к фактора [4,5].воспалительного ритма, несимметричный олигоартрит (преимущественно нижних конечностей), энтезиты, СИ и поражение > 2,1) и недостаточной эффективностью других отделов позвоночника, а также передний увеит, псориаз, наследственная предрасположенность, частое наличие HLAВ27 СпА. Этим заболеваниям свойственны исследований, АС относится к активностью заболевания (BASDAI > 4 или ASDAS Этиология заболевания до настоящего времени остается не ясной. По данным многочисленных и отсутствие ревматоидного к АС уже мультифакториальным заболеваниям, т.е. к болезням с наследственной предрасположенностью, обусловленной многими генетическими и средовыми факторами семейных и близнецовых генам предрасположенности относятся идентифицированы. Основное место среди них занимает HLAB27. Его вклад составляет 16-23% всего генетического риска [6-9]. Ряд генов предрасположенности развитию болезни очень гены кластера IL1 вклад в наследуемость АС - 4-6% , ERAP1 - 0,34% , IL23R - 0,31% , KIF21B -0,25% и другие. Таким образом, вклад отдельных генов этого заболевания . К другим дополнительным другое многофакторное заболевание, АС обусловливается не мал и по отдельности они не могут вызвать развитие в предрасположенность к

генетически чувствительных (или предрасположенных) к нему пациентов. Провоцирующими агентами могут только генетической предрасположенностью, но и влиянием внешних факторов. Многие факторы внешней среды являются триггерами АС. Однако, как и любое при СпА и быть травма, различного рода стрессовые факторы, включая физиологические, холодовые и психоэмоциональные стрессы.развития заболевания у лежат два патофизиологических АС в частности локализуется в энтезисах (местах прикрепления связок, сухожилий и суставных Предполагается, что первичное повреждение местах, где раньше имелось процесса - воспаление и образование синдесмофитов. Однако их взаимоотношение, а также факторы, контролирующие их, мало изучены. Последние исследования, проведенные на экспериментальной

1.3 Эпидемиология

модели мышей (протеогликан-индуцированный спондилит) показали, что остеопролиферация развивается капсул к костям). В основе заболевания новой, патологической костной ткани воспаление, доказывая, что воспаление и деструкция межпозвонковых дисков необходимы для прогрессирования только в тех конкретной популяции, и составляет среди

.Распространенность АС зависит в основном от заболевания и формирования Среди жителей средних взрослых от 0,02% до 2,0%. . Так, среди жителей экваториальных стран, его распространенность составляет практически 0%, а в приарктических частоты HLAB27 в распространенность болезни составляет широт и европеоидных рас, распространенность АС колеблется в пределах 0,1-0,3%. По последним эпидемиологическим

популяциях Скандинавии, Чукотки, Аляски достигает 1,5-2% [16,17].АС (0,034%) при ежегодном выявлении 0,1-0,2%. Эти цифры значительно отличаются от официальных статистических данных, согласно которым в данным в России

интервал 25-35 лет. Болезнь дебютирует в 4-6 тысяч новых случаев .Пик заболеваемости АС России в 2009г. было зарегистрировано 39,4 тысяч больных болеют, чем женщины . Однако в последние 10-20% случаев до 18-летнего возраста, а возрасте старше

50 лет заболевает не более 5-7% больных.приходится на возрастной - к 1:1.годы с развитием учения о спондилоартритах, это соотношение все больше приближается к Мужчины в 3-6 раз чаще пациентов заболевание носит Исходы у больных АС обычно благоприятнее, чем при ревматоидном артрите (РА), хотя частота инвалидизации соотношению 2:1 и даже, при ранних формах осевого скелета и, не в последнюю хронический характер и постепенно прогрессирует, приводя к выраженной функциональной недостаточности и примерно одинаковая [5,20]. У существенной части целом, за исключением больных, у которых имеется

1.4 Кодирование по МКБ 10

очередь, тазобедренных суставов (коксит). Продолжительность жизни пациентов

1.5 Классификация

АС практически не отличается от такового инвалидизации вследствие поражения М45 - Анкилозирующий спондилиттяжелое течение болезни

или развиваются осложнения

со стороны внутренних

в популяции в временную клиническую классификацию:

Специальной классификации АС, в настоящее время

не существует, для использования в ежедневной клинической практике органов - сердца, почек и других.Клинические критерии:1. Основной диагноз:

• Анкилозирующий спондилит (М 45)

а) Диагноз АС устанавливается 

эксперты рекомендуют использовать 3 месяцев)• Боль в нижней части спины, уменьшающаяся после физических

упражнений, но сохраняющаяся в согласно Модифицированным Нью-Йоркским критериям(1984г.) [21,22]:и хотя бы

Рентгенологический критерий:

• Сакроилиит: двусторонний (стадия ≥2) или односторонний (стадия 3-4).Диагноз устанавливается при покое (в течение более 2. Клиническая стадия:одного клинического критерия.б) Развернутая характеристика сакроилиита представлена в приложении наличии рентгенологического критерия или односторонний третьей • Ранняя (нерентгенологическая)  стадия: отсутствуют достоверные рентгенологические

изменения в КПС (СИ двусторонний второй Г6магнитно-резонансной томографии (МРТ).стадии и выше, оцениваемый по методу Келлгрена) и в позвоночнике (синдесмофиты), однако имеется достоверный стадии и выше односторонний третьей стадии • Развернутая стадия: на обзорной рентгенограмме

костей таза определяется

достоверный СИ (двусторонний второй стадии СИ по данным

синдесмофитов.

и выше, оцениваемый по методу Келлгрена), но отсутствуют четкие

структурные изменения в

и выше или I – полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная

5. Внескелетные проявления:6. Дополнительная иммуногенетическая характеристика

–HLAB27позвоночнике в виде

IV – ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельностьII – сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность

III – сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная

7. Функциональный класс:др. с учетом пола

деятельность• Самообслуживание: одевание, принятие пищи, уход за собой

и т.д.деятельность

2.1 Жалобы и анамнез

• Анкилозирующий спондилит, ранняя стадия, очень высокая активность

и возраста• Перелом синдесмофитаПримеры формулировки клинических

• Непрофессиональная деятельность: элементы отдыха, досуга, занятия спортом и Уровень убедительности рекомендаций (BASDAI 7,8; ASDAS С-РБ – 3,7), с внеаксиальными (энтезиты пяток, артрит) и внескелетными (увеит) проявлениями, HLA B27 позитивный, ФК II.• Анкилозирующий спондилит, развернутая стадия, активность высокая (BASDAI 5,8; ASDAS С-РБ – 2,5), с внеаксиальными проявлениями (двусторонний коксит), HLA B27 позитивный, ФК II.диагнозов:

картине или рентгенографических –B (уровень достоверности доказательств –II)Нет существенных половых

• Появление боли: острое или постепенное;отрицательного влияния на изменениях, хотя частота, как самого заболевания, так и его тяжелых форм выше среди мужчин;различий в клинической имеет хронический характер, т.е. ее длительность составляет фертильность, течение беременности и родов;• Боль в спине • АС не оказывает

интервалы времени, обычно не более 3 и более месяцев. Однако в начале заболевания боль может у больных АС недель или месяцев) нарастание интенсивности боли 6 месяцев от

момента окончания предыдущего обострения;быть кратковременной (менее 3-х месяцев), рецидивирующей через различные факторы;в спине, начало ее как бы исподволь, часто без четкого указания на момент • Характерно постепенное (в течение нескольких

- после физической активности • Усиление интенсивности боли и скованности происходит после длительного периода появления и провоцирующие симптомов, характеризующим воспаление в или через 24-48 часов после

приема суточной дозы НПВП;обездвиживания (отдыха), а ее уменьшение двусторонней;области КПС, является перемежающаяся боль в ягодицах, возникающая попеременно, то с одной, то с другой стороны, иногда становясь со • Одним из ранних

радикулярную боль, но при этом • У некоторых больных спине* (ВБС) рекомендуется всех больных отмечается иррадиация боли по задней поверхности временем стойкой и характера боли в неврологическое обследование не выявляет патологических изменений, а боль локализуется преимущественно выше колена;

бедра, которая может имитировать опрашивать с использованием с болью в

спине длительностью больше 3-х месяцев, появившейся в возрасте Для выявления воспалительного – 1)критериев ВБС ASAS (консенсус экспертов) (Приложение Г1) .Уровень убедительности рекомендаций до 45 лет СИ на рентгенограммах В настоящее время диагноз АС считается ранним, если он установлен

– А (уровень достоверности доказательств от начала клинической (2-ая и более стадия по Келлгрену), либо если он установлен в течение

на «нерентгенологической» стадии заболевания, т.е. если отсутствует достоверный клинический признак, который можно соотнести картины (которую можно соотнести с дебютом болезни);• Дебютом заболевания называется

первых двух лет занимает поражение аксиального с диагнозом АС или СпА;• Центральное место в срок, когда появился первый с ВБС и скелета (позвоночник, КПС и тазобедренные суставы);• Для выявления внеаксиальных

клинической картине АС суставов, диффузное припухание пальцев больных с установленным

диагнозом АС рекомендуется выявлять жалобы на проявлений АС (артрит, дактилит, энтезит) у всех больных

–II)кистей и стоп, боли в пятках и грудино-реберных сочленениях .Уровень убедительности рекомендаций боли и припухание АС обычно носит Воспалительные поражения периферических суставов (артриты) и энтезисов (энтезиты) часто встречаются и характерны для АС;–B (уровень достоверности доказательств выявление характерных симптомов

моно- или олигоартикулярный характер. В большинстве случаев поражаются суставы нижних конечностей, чаще асимметрично. Помощь в дифференциальной

• Артрит в дебюте Уровень убедительности рекомендаций патологии в спине, других внеаксиальных и

внескелетных проявлений, отсутствие ревматоидного фактора в сыворотке крови, наличиеHLAB27 или семейного диагностике может оказать –II)–B (уровень достоверности доказательств –II)Уровень убедительности рекомендаций анамнеза по СпА;выявления жалоб на

• С целью диагностики коксита всех больных с АС рекомендуется

–B (уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций боль в тазобедренных суставах (ТБС) с иррадиацией в паховую область и/или ограничение движений опрашивать с целью – воспаление, локализующееся в различных –B (уровень достоверности доказательств –II)Характерным аксиальным проявлением в ТБС .с ювенильным началом

структурах тазобедренного сустава. Чаще поражение тазобедренных суставов при АС носит двусторонний характер. Особенно часто коксит

АС является коксит Уровень убедительности рекомендаций АС. Характерными клиническими проявлениями коксита являются ингвинальная боль (в паховой области) и ограничение движений развивается у пациентов боли (воспалительная или механическая), длительность болей (меньше или больше –B (уровень достоверности доказательств –II)

Характер боли в в тазобедренных суставах.возможностей (ограничение движений в

3-х месяцев), причину возникновения и провоцирующие факторы (травмы, инфекции и т.п.), иррадиацию боли (вероятность корешковых болей), влияние боли на повседневную активность и спине в прошлом: следует установить тип • Прочие заболевания – наличие неврологической симптоматики, сахарного диабета, онкологических, инфекционных заболевания (в первую очередь, туберкулез, бруцеллез), болезней желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и мочеполовой позвоночнике и суставах);

2.2 Физикальное обследование

• Наличие внеаксиальных и внескелетных проявлений в трудоспособность, наличие ограничений функциональных и терапевтическую тактику.систем (возможность применения НПВП и др. лекарственных препаратов), других болезней опорно-двигательного аппарата (дисплазии, болезнь Шейермана-Мау, синдром гипермобильности, фибромиалгия и т.д.), которые могут оказать влияние на выбор прошлом;больных АС или • С целью диагностики

или оценки течения заболевания и эффективности дополнительных диагностических мероприятий

вида, осанки, походки .подозрением на это заболевание рекомендуется при проведении общего осмотра терапии у всех или оценки течения Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)проводить оценку внешнего заболевание настоятельно рекомендуется заболевания и эффективности терапии у всех больных АС или

• С целью диагностики (индекс BASMI) не реже 1 при проведении общего

осмотра проводить оценку движений в позвоночнике подозрением на это –I)раза в год [3, 21,26].Уровень убедительности рекомендаций и ТБС, используя функциональные тесты больных АС или • С целью диагностики или оценки течения заболевания и эффективности –B (уровень достоверности доказательств

дыхательной экскурсии грудной подозрением на это заболевание настоятельно рекомендуется

при проведении общего терапии у всех –B (уровень достоверности доказательств клетки не реже 1 раза в год [21,26].осмотра проводить оценку терапии у всех –I)• С целью диагностики или оценки течения Уровень убедительности рекомендаций осмотра проводить осмотр, пальпацию и определение

больных АС или подозрением на это заболевание настоятельно рекомендуется

заболевания и эффективности Уровень убедительности рекомендаций объема движений в

суставах с определением количества болезненных и при проведении общего –I)–B (уровень достоверности доказательств –I)Уровень убедительности рекомендаций

припухших суставов [21,26].осмотр, для выявления патологии • У всех больных

: Оценка внешнего вида АС или подозрением

на это заболевание –B (уровень достоверности доказательств –II)кожи, желудочно-кишечного тракта, легких, сердечно-сосудистой, мочевыделительной и эндокринной систем .Уровень убедительности рекомендаций рекомендуется проводить общетерапевтический плоскости используется модифицированный (телосложение, дефицит массы тела, лихорадочный румянец, потливость, состояние кожных покровов, ногтей, конъюнктив, увеличение лимфоузлов);• Для выявления ограничения движений в поясничном –B (уровень достоверности доказательств костей. Затем отмечается вторая тест Шобера. Выполняется в положении пациента стоя прямо: по средней линии спины отмечается точка отделе в сагиттальной положении с помощью точка на 10 см. выше первой. После чего просят 

пациента нагнуться максимально на воображаемой линии, соединяющей задне-верхние ости подвздошных 15 см. Измерение проводится дважды. Записывается результат наилучшей сантиметровой ленты измеряют расстояние между двумя точками. В норме это вперед, не сгибая колен, и в этом плоскости используется измерение попытки;• Для оценки подвижности в поясничном отделе расстояние становится больше ленты сначала определяется  бокового сгибания в этом отделе. У пациента, стоящего у стены с прижатыми к позвоночника во фронтальной снова измеряется это расстояние между кончиком среднего пальца руки и полом, затем пациентом выполняется ней пятками, ягодицами и лопатками, с помощью сантиметровой не менее 10

расстояние. Оценивается разница между исходным расстоянием и расстоянием после наклона. В норме эта наклон  вбок и • Для оценки степени см. Измерение проводится дважды для каждой из сторон. Записывается результат наилучшей разница должна составлять ней лопатки, ягодицы и пятки. Подбородок поддерживаетя на выраженности шейного кифоза используется расстояние козелок-стена и затылок-стена: больного ставят спиной к стене и попытки;от затылка до обычном уровне. Пациент пытается максимально приблизить голову (затылок) к стене, не запрокидывая при этом голову назад. С помощью сантиметровой просят прижать к

каждой из сторон стены и козелка до стены. Измерение проводится дважды для расстояния затылок ленты измеряется расстояние выраженности подвижности в при измерении расстояния козелок-стена. Записывается результат наилучшей попытки;

стена и для угол поворота должен шейном отделе позвоночника измеряется ротация в шейном отделе позвоночника • Для оценки степени между ее окружностью быть не менее 70 градусов;

-Экскурсия грудной клетки  с помощью гониометра, и в норме менее 5 см. Измерение проводится дважды. Записывается результат наилучшей при глубоком вдохе и полном выдохе на уровне 4-го межреберья. В норме она определяется как разница количества болезненных и попытки;-Осмотр, пальпация и определение

2.3 Лабораторная диагностика [3, 27]

объема движений в должна быть не

суставов кистей и припухших суставов проводится с использованием счета

44 суставов (правый  и левый суставах с определением

специфических диагностических лабораторных 10 плюснефаланговых суставов);Результаты лабораторных методов исследования используются для:грудино-ключичные, ключично-акромиальные, плечевые, локтевые, лучезапястные, коленные, голеностопные суставы, 10 пястно-фаланговых, 10 проксимальных межфаланговых крови на HLAB27 тестов;2.3.1 Лабораторные обследования

для постановки диагноза• Для АС нет и внескелетных проявлений

однократно у пациентов с жалобами на боль в спине • Рекомендуется проводить анализ : ОпределениеHLAB27 имеет вспомогательную

данного заболевания .Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств воспалительного ритма и/или наличием внеаксиальных • Рекомендуется определять уровень роль в диагностике

АС, он не является специфическим тестом для –I)

на это заболеваниескорости оседания эритроцитов (СОЭ) (методом Вестергрена, мм/ч) и С-РБ (количественным методом, мг/л) для диагностики заболевания, определения его активности у всех пациентов

этого заболевания;нестабильный маркер системного Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств –I)

АС или подозрением чувствительный лабораторный биомаркер воспаления. На результаты определения СОЭ влияют возраст, пол, уровень фибриногена, РФ, гипергаммаглобулинемия, анемия и др. факторы;

• С-РБ - классический острофазовый белок : СОЭ – высокочувствительный, но неспецифичный и 50% больных не соответствуют воспаления, инфекции и тканевого <

повреждения;

• При АС СОЭ сыворотки крови, рассматривающийся как наиболее на фоне лечения, оценки эффективности терапии

клинической активности заболевания.2.3.2. Лабораторные обследования для оценки безопасности перед

и С-РБ, более чем у Уровень убедительности рекомендаций • тест на беременность.Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств назначением терапии и терапии не реже –B (уровень достоверности доказательств –II)• Рекомендуется определение СОЭ –II)заболевания, при достижении низкой 1 раза в

3 месяца у пациентов с высокой для оценки эффективности

(BASDAI≥4,0; ASDASсрб>2,1) и умеренной (1,3≤ASDASсрб≤2,1) активностью заболевания при .активности и ремиссии - 1 раз в 6 месяцев всем и умеренной активностью эффективности терапии не Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)пациентам с АС активностью заболевания, при достижении низкой

реже 1 раза в 3 месяца у пациентов с

• Рекомендуется определение С-РБ для оценки .

2.4 Инструментальная диагностика [3, 23, 28-37]

активности и ремиссии - 1 раз в 6 месяцев всем высокой и умеренной активности АС.Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)пациентам с АС

до 45 лет, и/или наличием внеаксиальных • Для диагностики АС всем пациентам с

наличием жалоб на СОЭ и С-РБ - являются компонентами индекса Уровень убедительности рекомендаций

и внескелетных проявлений данного заболевания рекомендуется проводить обзорную рентгенографию ВБС, появившуюся в возрасте для диагностики болезни, и мониторинга прогрессирования.–B (уровень достоверности доказательств –I)Рентгенография костной системы костей таза [21,23].в первую очередь • Для диагностики заболевания используют обзорную рентгенографию таза в прямой при АС используется критерии, как АС, так и СпА. На обзорной рентгенограмме оценивается состояние КПС. Поражение этих суставов (СИ) является важным для установления диагноза и проекции. На полученных рентгенограммах костей, большим и малым LV). Не рекомендуются* для диагностики АС таза в прямой проекции также оцениваются: ТБС (диагностика коксита, остеонекроза и деформаций

бедренных головок), лонное сочленение (диагностика симфизита), места прикрепления связок входит во все позвонков LIV и

вертелам бедренных костей, седалищным костям (диагностика энтезитов), нижнепоясничный отдел позвоночника в прямой проекции (определение синдесмофитов на к крыльям подвздошных –II)проводить раздельные косые снимки КПС .Уровень убедительности рекомендаций боковых углах тел СИ описаны для Не рекомендуются для диагностики СИ проводить раздельные косые снимки -D (уровень достоверности доказательств под углом к переднезадней проекции, а косая проекция снижает их выявляемость. Связано это с анатомическими особенностями КПС. Вследствие того что КПС, поскольку диагностические признаки

сустава суммируется, что отражается на центральному рентгеновскому лучу, при стандартной рентгенографии субхондральный остеосклероз, развивающийся со стороны крестца и подвздошных суставные щели идут • Для диагностики АС рентгенограмме и составляет основу диагностики СИ. Кроме того, при выполнении дополнительных снимков лучевая нагрузка костей, в разных отделах на рентгенограмме костей всем пациентам с наличием жалоб на ВБС и отсутствием увеличивается

FatSat (или STIR) импульсных последовательностей в таза  рекомендуется проведение МРТ КПС с

обязательным использованием режимов достоверных признаков СИ Уровень убедительности рекомендаций полукоронарной плоскости с толщиной среза не более 4 мм Т1 и Т2 АС основное значение –A (уровень достоверности доказательств –I)Для диагностики СИ [21,28-30].КПС, капсулита или энтезита

имеет выявляемый при МР исследовании остеит в прилежащих к на ранних стадиях постановки;без субхондрального отека костного мозга/остеита согласуется с

диагнозом активного СИ, но не является суставу костях - «достоверный сакроилиит». Наличие только синовита участку, но на двух • Достоверный СИ при МР обследовании – не менее двух участков  остеита в достаточным для его Метотрексат <20мг/нед ( фолиевая кислота 5мг/сут)с подавлением сигнала и более последовательных МР срезах;• МРТ остеит - гиперинтенсивный сигнал на области КПС, или по одному активное воспаление (интенсивность гиперинтенсивного сигнала

от жировой ткани (fat-saturated) и контрастным усилением. Чем сильнее гиперинтенсивный сигнал, тем с большей томограммах в STIR–режиме или T1 T1-взвешенном режиме. Пораженные области костного

аналогична таковому у кровеносных сосудов или ликвора). Остеит выглядит как вероятностью он отражает поражения опорно-двигательного аппарата, такие как синовит мозга расположены периартикулярно;• При МР обследовании можно выявить и гипоинтенсивный сигнал в жировой ткани и и энтезит:• Синовит - гиперинтенсивный сигнала в

Т1-взвешенном режиме с другие признаки воспалительного позволяет отличить воспаление контрастным усилением в синовиальной части КПС (аналогичный сигналу от подавлением сигнала от STIR режиме или синовиальной оболочки от жидкости в полости сустава;кровеносных сосудов). STIR режим не

местах прикрепления связок в T1-взвешенном изображении с подавлением сигнала от

жировой ткани и • Энтезит - гиперинтенсивный сигнал в и мягкие ткани;и сухожилий к кости, включая область за суставом (межкостные связки). Сигнал может распространяться контрастным усилением в метод выявления воспалительного Уровень убедительности рекомендаций -D, (уровень достоверности доказательств –II)на костный мозг суставной капсулой превышает поражения сустава.Наличие выпота в ТБС диагностируется если

расстояние между шейкой УЗИ ТБС информативный 2-х сторон более

7 мм.Важным моментом при исследовании контрлатеральных суставов является наличие асимметрии бедренной кости и –D (уровень достоверности доказательств чем 1,5 мм (даже если при

этом шеечно-капсулярное пространство не превышает 7 мм) считается признаком коксита.шеечно-капсулярного пространства. Разница значений с

обзорную рентгенографию костей –II)• Всем пациентам с

АС, имеющим клинические и/или рентгенологические и/или УЗИ признаки Уровень убедительности рекомендаций – НГ)

таза 1 раз в год.Уровень убедительности рекомендаций

коксита рекомендуется проводить –D (уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств – НГ)

–D (уровень достоверности доказательств • Всем пациентам с – НГ)

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций Уровень убедительности рекомендаций АС, длительно получающим НПВП, рекомендуется 1 раз в год проводить ЭГДС с целью –I)

длительного приема НПВП, в том числе АС рекомендуется* не реже 1 –D (уровень достоверности доказательств –II)В следствие высоко исключения НПВП-гастропатии .

годбессимптомной, всем пациентам с АС необходимо проводить

ЭГДС не реже риска развития НПВП-гастропатии на фоне сердца .

Всем пациентам с раза в год проводить ЭКГ с

1 раза в с целью исключения Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)целью исключения поражения ЭХОКГ является высокочувствительным поражения сердца .Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств • рекомендуется проводить ЭхоКГ при бессимптомном течении методом выявления сердечно-сосудистой патологииу больных АС,так как позволяет обнаруживать поражение аорты –II)продолжительности болезни 15-20 лет. Изменения со стороны аортита. По данным ЭХОКГ частота сердечно-сосудистой патологии нарастает по мере увеличения (аортит) на ранних стадиях, в том числе утолщение луковицы аорты, ее дилятацию и аорты и сердца не связаны с активностью заболевания, тяжестью поражения позвоночника

2.5 Иная диагностика

длительности заболевания, достигая 50% и более при – локальное утолщение (в виде гребня) стенки левого желудочка повышенную жесткость, утолщение створок аортального и митрального клапанов, регургитацию крови через клапаны. Выделяют своеобразный эхокардиографический и суставов. При ЭхоКГ обнаруживают • У всех пациентов в желобке между створками аортального клапана и базальной частью

феномен при АС рекомендуется оценивать индексы с очень высокой, высокой и умеренной

активностью заболевания для определения активности заболевания передней митральной створки.Уровень убедительности рекомендаций BASDAI и ASDAS не реже 1 раза в 3 и эффективности терапии заболевания или его

–B (уровень достоверности доказательств –II)• У всех пациентов

месяца .и ASDAS - 1 раз в ремиссией для определения активности заболевания и эффективности терапии рекомендуется с низкой активностью • У всех пациентов 6 месяцев.Уровень убедительности рекомендаций

–B (уровень достоверности доказательств оценивать индексы BASDAI рекомендуется оценивать индекс

с очень высокой, высокой и умеренной активностью заболевания для определения функциональных возможностей

–II)–B (уровень достоверности доказательств BASFI не реже 1 раза в 3 месяца .и эффективности терапии • Рекомендуется проведение консультаций

–II)Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций влияние на выбор перечисленных ниже специалистов

для диагностики внескелетных проявлений АС и давыработки совместных решений терапии АС :• окулист – для диагностики увеита, динамического наблюдения пациентов –II)осторожноотменить не позднее 32-й неделидадаИнгибиторы ЦОГ-2нет

нетнетнетнет данныхНизкие дозы ацетилсалициловой кислоты

дададададаПреднизолондадада

дадаМетилпреднизолондада

дададаАминохинолиновые -ГХдада

дадада

3. Лечение

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств

– НГ)Основные методы ведения больных АС [37-41]:• Оптимальная терапия АС

базируется на комбинации нефармакологических и фармакологических методов лечения.

Лечение больных АС должно быть индивидуальным согласно:

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)Непрерывный прием НПВП рекомендован пациентам с наличием факторов риска прогрессирования заболевания, с высоким риском развития осложнений АС

и/или наличием предикторов хорошего ответа на терапию.• Пациентам с высокой второго ГИБП будет выше, если первый отменен

из-за потери эффективности, а не вследствие первичной неэффективности;• если в течение

12 нед. терапии ГИБП пациент достиг уменьшенияASDAS ≥1.1 иBASDAI ≥2, то терапию следует продолжить;• этанерцепт 50 мг

1 раз в неделю подкожно;• голимумаб 50 мг 1 раз в 28 дней подкожно. У пациентов с

весом более 100 кг голимумаб применяют в дозе 100

мг подкожно с той же частотой;• цертолизумаб пэгол используют сначала в индукционной дозе по 400

мг подкожно на 0–2–4 неделе, далее по 200 мг подкожно 1 раз в 2 недели или 400 мг подкожно 1

раз в 4 недели;• Выбор ГИБП рекомендуется

проводить с учетом профиля его безопасности, клинических особенностей течения основного и сопутствующего

заболеваний у конкретного пациента, а также успехом предшествующей терапии [36,52,54].Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

Рецидивирующие серьезные инфекции являются поводом к отмене ГИБП;

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)

. Антитела к растворимым рецепторам ФНО-α (этанерцепт) способны вызвать ухудшение течения/активацию ВЗК. Следует соблюдать осторожность при назначении препарата секукинумаб (иИЛ-17А), пациентам с обострением болезни Крона, поскольку в клинических исследованиях наблюдалось усугубление течения болезни Крона, в некоторых случаях тяжелое;

• При наличии высокого риска реактивации туберкулезной инфекции у пациента

с АС рекомендуется

отдавать предпочтение растворимым рецепторам к ФНО-α (этанерцепт) или иИЛ-17А (секукинумаб) .Уровень убедительности рекомендаций

–D (уровень достоверности доказательств –II)• Лечение ГИБП пациентов с вирусным гепатитом С, получивших полный курс адекватной и эффективной противовирусной терапии, рекомендуется проводить по

алгоритму лечения пациентов без вирусного гепатита .Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств

–II)• В качестве препарата выбора у больных, инфицированных вирусом гепатита

В, рекомендуется этанерцепт. Применение инфликсимаба при вирусном гепатите В не рекомендуетсяУровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)ГИБП групп иФНО-α и иИЛ-17А относятся к

препаратам умеренного риска реактивации вирусного гепатита (1-10% случаев активации инфекции).• У носителей поверхностного антигена вируса гепатита

В (HBsAg), которым планируется лечение ГИБП, должен быть определен уровень ДНК вируса гепатита В. Независимо от уровня ДНК вируса гепатита В, во время лечения ГИБП носителямHBsAg показано превентивное назначение нуклеотидных аналогов в течение 12 мес.;• Если HBsAg и ДНК вируса гепатита В не выявляются, но обнаружены антитела к ядерному антигену вирусного гепатита В (анти-HBс), то можно ограничиться

наблюдением, включающим обязательную оценку функции печени и вирусной нагрузки в динамике;• мнения высококвалифицированного врача-ревматолога;• основополагающих принципов доказательной • Höhler T, Hug R, Schneider PM, Krummenauer F, Gripenberg-Lerche C, Granfors K, Märker-Hermann E. Ankylosing spondylitis in GPPs базируется на клиническом опыте экспертов рабочей группы по разработке настоящих Рекомендаций.

Экономический анализ:Порядок обновления рекомендацийКлинические рекомендации будут

регулярно пересматриваться и обновляться не реже 1 раза в 3 года.Данные клинические рекомендации

разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:• Порядок оказания медицинской помощи по профилю ревматология (Приказ Мнистерства здравоохранения РФ от 12

ноября 2012 г. № 900н);• Объем движений, количество упражнений нужно увеличивать постепенно;• Беспокоят ночные боли в позвоночнике;Оцените Вашу способность выполнять указанные действия на протяжении последнего месяца.ПрепаратыВозможен приемпри планировании беременностив I триместрев II/III   триместре

при лактации у мужчин, планирующих отцовствоПарацетамолдададасайтов: недостаточной эффективностью (или непереносимости) сульфасалазина в дозе длительном приеме НПВП НПВП-индуцированной гастропатии и необходимости в назначении гастропротективной терапии, а также для диагностики ВЗК и

динамического наблюдения за пациентами с АС и ВЗК с

целью выработки совместных решений по дальнейшему лечению пациента;• дерматолог – для диагностики псориаза, динамического наблюдения пациентов с АС и псориазом с целью выработки совместных решений

по дальнейшему лечению пациента;• кардиолог – для диагностики кардиоваскулярных

заболеваний при наличии у пациента жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, назначения или коррекции уже проводимой кардиопротективной и гипотензивной терапии, а также для пациентов с признаками сердечно-сосудистой недостаточности до назначения ГИБП;• фтизиатр – при назначении ГИБП в случае подозрения на наличие латентной или активной туберкулезной инфекции;• акушер-гинеколог – всем пациенткам с АС планирующим беременность или беременным с целью выработки совместных

решений по дальнейшему лечению пациента;Уровень убедительности рекомендаций

–D (уровень достоверности доказательств –II)Уровень убедительности рекомендаций

–D (уровень достоверности доказательств –II)• При потере эффективности

одного из иФНО-α рекомендуется назначать другой иФНО-α или иИЛ-17 [36,52,54,56].Уровень убедительности рекомендаций

–B (уровень достоверности доказательств –II)Предикторами хорошего ответа на иФНО-α являются: молодой возраст, небольшая длительность заболевания, низкий уровень функциональной недостаточности, высокие уровни СРБ/СОЭ, носительство B27 антигена и наличие признаков

активного воспаления по данным МРТ;• если в течение 12 нед. терапии ГИБП пациент не достигает уменьшения ASDAS ≥1.1 иBASDAI ≥2его следует перевести на другой препарат из группы иФНО-α или иИЛ17. При этом эффективность – НГ)• Рекомендуется  при необходимости

контроля активности заболевания применять ГК в течение всей беременности [88-91].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – I)

ГК короткого действия (преднизолон, метилпреднизолон и др.) в низких и средних дозах (5-20мг/сут преднизолона) относительно безопасны, большей частью метаболизируются в плаценте, проникая в плодный кровоток в очень незначительном количестве, и не вызывают появление врожденных аномалий у плода.

• Фторсодержащие ГК (бетаметазон и дексаметазон), являясь препаратами длительного действия, проникают через фетоплацентарный барьер почти в неизмененном виде.Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – I)Рекомендации, касающиеся терапии при планировании и во время беременности, так же в период лактации, суммированы в приложение

Г15.• наличие АС высокой и умеренной активности, требующего инициации или коррекции терапии в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи;Критерий

Вид критерия (событийный, временной, результативный)Уровень достоверности доказательствСила рекомендаций

с использованием индексов BASDAI и ASDAS (C-РБ)        

событийныйDУровень 1

и припухших суставов из 44                                                                                  событийныйDУровень 1энтезисов                                                                                                        событийныйDУровень 1

(симптомов увеита, воспалительных заболеваний кишечника, псориаза)событийныйDУровень 1Определение С-реактивного белка в сыворотке крови количественным

методом                                        событийныйD

Уровень 1эритроцитовсобытийныйDУровень 1Обзорная рентгенография костей таза (если не проводилось ранее (не более чем

24 мес))                         событийныйD

Уровень 1Осмотр  ревматологом не позже 3-х суток от

поступления в стационарвременнойDУровень 1Проведена терапия ЛП

группы НПВП и/или антагонистом фолиевой кислоты из группы антиметаболитов и/или группы аминосалициловой

кислоты и аналогичными ЛП и/или группы иммунодепрессанты (в зависимости от медицинских показаний и

при отсутствии медицинских противопоказаний)временнойDУровень 1Снижение индекса BASDAI или ASDAS С-РБ на 20% от исходного уровнярезультативныйDУровень • Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R, Listing J, Akkos N, Brandt J, et al. The development of

Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis 2009; 68: 777-783. Doi:10.1136/фкв.2009.108233.• Järvinen P Occurrence of ankylosing spondylitis in a nationwide series of twins. Arthritis Rheum. - Mar 1995; 38; 381-3.

• Brown MA, Kennedy LG, MacGregor AJ, Darke C, Duncan E, Shatford JL, Taylor A, Calin A, Wordsworth P Susceptibility

to ankylosing spondylitis in twins: the role of genes, HLA, and the environment. - Arthritis Rheum. 1997; 40; 1823-8.(GoodPracticePoints– GPPs):– суставные поверхности: выявляются множественные эрозии (проявлением которых служат неровные контуры на

всем протяжении), часто неровность сочетается с нечеткостью («размытостью» контуров) суставных поверхностей;– распространенность патологических изменений: локализуются в центральных, верхних и нижних отделах КПС на большом протяжении суставных

поверхностей, как со стороны крестца, так и со стороны подвздошных костей;– иногда могут выявляться крупные кисты в субхондральном отделе КПС;– в процессе эволюции этой стадии СИ

на конечных этапах остеосклероз обычно регрессирует: уменьшаются распространенность и выраженность субхондрального остеосклероза (со стороны как крестца, так и подвздошных костей), могут появляться единичные или множественные, различные по выраженности, костные мостики (частичный костный анкилоз суставов), а сохраненные суставные щели чаще сужены, реже расширены4 ст - выраженные (терминальные) изменения;– субхондральный остеосклероз: отсутствует (полностью регрессирует) и/или незначительно выражен на отдельных участках в проекции суставных щелей КПС;– суставная щель и суставные поверхности: полный костный анкилоз суставов; в верхней половине суставов могут определяться

нечетко выраженные участки суставных поверхностей. В нижней половине суставы полностью анкилозированыИнформация получена с

операции, рекомендуется назначение НПВП;• При развитии осложнений сопутствующих заболеваний, которые могут оказать не менее 2 гр. в сутки в

течение не менее чем 3-х месяцев и внутрисуставных инъекций ГК

(не менее 2-х) рекомендуется назначение ГИБП [36,52].Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств –I)• При отсутствии противопоказаний всем пациентам с

АС с рецидивирующим или хроническим увеитом вне зависимости от активности заболевания рекомендуется назначение иФНО-α .Уровень убедительности рекомендаций

–D (уровень достоверности доказательств –II)

Лечение переднего увеита предпочтительно начинать с применения моноклональных антител

к ФНО-α (адалимумаб, инфликсимаб, цертолизумаба пэгол, голимумаб), т.к. применение антител к растворимым рецепторам ФНОα (этанерцепт) ассоциируется с повышением встречаемости новых случаев

6.1 АС и беременность [86-89]

увеита при СпА. Антитела к растворимым рецепторам ФНО-α (этанерцепт) при лечении пациентов с передним увеитом и АС не противопоказаны и могут быть назначены в отдельных клинических ситуациях (непереносимость/неэффективность других препаратов, высокий риск реактивации

туберкулезной инфекции, мнение эксперта и др.);Уровень убедительности рекомендаций

– D (уровень достоверности доказательств – II)Лекарственная терапия у больных  с АС

до и во время беременности:Уровень убедительности рекомендаций

– C (уровень достоверности доказательств – II)Уровень убедительности рекомендаций

– C (уровень достоверности доказательств – II)Уровень убедительности рекомендаций

– A (уровень достоверности доказательств – I)Уровень убедительности рекомендаций

– A (уровень достоверности доказательств – I)Уровень убедительности рекомендаций

– A (уровень достоверности доказательств – I)Уровень убедительности рекомендаций

– D (уровень достоверности доказательств Коротаева Т.В., д.м.н., член общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России»  Лапшина С.А., к.м.н., член общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России»  

Оттева Э.Н., д.м.н., член общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России»  Ребров А.П.,  д.м.н., профессор, член общероссийской общественной

организации «Ассоциация ревматологов России»  Смирнов А.В., д.м.н., профессор, член общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России»  Эрдес Ш.Ф., д.м.н., профессор, член общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России»  Целевая аудиторияМетоды, используемые для оценки качества и силы

доказательств:(табл.4)Уровень доказательностиУровень достоверности

ХарактеристикаАВысокая достоверность

Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на

7.1 В качестве показаний к госпитализации следует рассматривать:

соответствующую российскую популяцию.ВУмеренная достоверностьВысококачественный обзор или систематический обзор когортных

Критерии оценки качества медицинской помощи (стационар)

Список литературы

рекомендации укладывается здравый смысл исследователя-эксперта или когда обсуждаемая тема не допускает адекватного применения системы доказательств, используемых в клинической практике.Описание методов, используемых для анализа доказательств:

Разработка КР соответствует международным стандартам, изложенным в опроснике AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation

/ Опросник по Экспертизе и Аттестации Руководств) и рекомендациям Международной сети разработчиков КР – Guidelines International Network

(GIN).Индикаторы доброкачественной практики единый костный блок;

(или непереносимости) двух предшествующих НПВП, назначенных последовательно в полной терапевтической дозе

с длительностью применения в целом не менее 4-х недель рекомендуется назначение ГИБП [36,52].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств –I)

ГИБП могут быть назначены пациентам с АС при любой длительности заболевания и

функциональном статусе;• эффективность и безопасность лечения, а не только

экономическая целесообразность должны быть определяющими принципами

при назначении любого ГИБП;• положительное мнение эксперта является дополнительным основанием

для назначения ГИБП.В дополнение к определению высокой активности заболевания ревматолог должен убедиться в том, что у конкретного пациента есть благоприятное соотношение  пользы/риска до того, как начнется лечение ГИБП. Ревматолог может принимать

во внимание «положительные факторы», например, наличие активных воспалительных изменений на МРТ, но также должен учитывать относительные и абсолютные противопоказания к назначению ГИБП.• При отсутствии противопоказаний всем пациентам с

АС с высокой послеоперационном периоде, начиная со дня D, Landewe R, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis увеитом с целью со стороны сердца может потребоваться замена

аортального клапана или имплантация кардиостимулятора;Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)Образовательные программы, направленные на поддержание трудоспособности и функционального статуса, помогающие справиться с

болью и снизить инвалидность являются дополнительным компонентом комплексного лечения пациентов с АС;• Пациента необходимо обеспечить информацией о характере заболевания (включая коморбидную патологию), принципах терапии и исходах, достоинствах и потенциальных

недостатках терапии, физической активности в повседневной жизнедеятельности;• Улучшение общего самочувствия больного.

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)Курение – фактор риска прогрессирования

АС, снижения эффективности лечения иФНО-α, увеличения летальности, в том числе обусловленной сердечно-сосудистыми заболеваниями;Поскольку течение АС

на фоне гестации и исходы последней

в значительной степени определяются активностью болезни и проводимой терапией, беременность у больных АC должна быть планируемой.MRI measures of disease activity in a 1-year follow-up study of patients with axial spondyloarthritis treated with

tumour necrosis factor alph| inhibitors // Ann. Rheum. Dis. – 2010. Vol. 69. – P. 1065–71.• Spoorenberg A, de Vlam K, van der Linden S, et al. Radiological scoring methods in ankylosing spondylitis. Reliability and change

over 1 and 2 years // J. Rheumatol. – 2004. – Vol. 31. – P. 125 – 32.

• Эрдес Ш.Ф., Дубинина Т.В., Лапшина С.А., Мясоутова Л.И., Абдулганиева Д.И. Современные принципы медикаментозной терапии анкилозирующего спондилита. Практическая медицина. 2015; 2: 175-180.• Smolen, J.S., et al., Treating spondyloarthritis, including ankylosing spondylitis

and psoriatic arthritis, to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis, 2014.73: p. 6-16.• Miedany, Y.E., Treat to target

Приложение А1. Состав рабочей группы

in spondyloarthritis: the time has come. Curr Rheumatol Rev, 2015. 10: p. 87-93.

Гайдукова И.З., к.м.н., член общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России»  

Дубинина Т.В., к.м.н., член общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России»  

Этанерцептда

даВ II, но не в

IIIда

даАдаоимумаб

дада

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

В II, но не в

IIIдада

• Оценка силы рекомендаций Цертолизумаб пегол

1 ст - подозрительные изменения: субхондральный остеосклероз: слабовыраженный, чаще определяющийся в

Таблица 4. Оценка силы рекомендаций центральных отделах или на отдельных участках суставов, больше со стороны подвздошных костей;

в суставах;– суставная щель: участки расширения, чередующиеся с участками

сужения (значительное частичное или на всем протяжении расширение щели говорит о выраженных деструктивных изменениях в суставах), в отдельных случаях при резко выраженном субхондральном остеосклерозе щели суставов могут не определяться, но замыкательная пластина

тазового кольца в нижней части сустава

не сливается в и безопасность биоаналога), т.к. эффективность и безопасность биоаналогов при разных заболеваниях может  отличаться

от соответствующих показателей

оригинальных ГИБП.

• Хирургическое вмешательство при переломах позвонков может понадобиться для стабилизации перелома и предотвращения неврологического дефицита;

Приложение А3. Связанные документы

• При подвывихе в атлантоаксиальном и атлантозатылочном суставе хирургическое лечение

может понадобиться даже при отсутствии неврологической симптоматики, в тех случаях, когда подвывих прогрессирует, в частности, пациента беспокоит выраженная боль и нарастание нестабильности;

• Пациентам, у которых развивается дисфункция кишечника или

мочевого пузыря, онемение в области промежности должно быть

Приложение Г4. Функциональный индекс (BASFI)

немедленно проведено МРТ - исследование с целью исключения синдрома конского хвоста, вторичного по отношению

Приложение Г5. Применение лекарственных препаратов при планировании и во время беременности, и в период лактации [88-91].

–II)

При АС анальгетики менее эффективны для

купирования боли, чем НПВП;опиоидные анальгетики могут быть использованы в качестве альтернативы НПВП

или в качестве дополнительного обезболивания при

выраженном болевом синдроме, однако даже они

Приложение Г6. Развернутая характеристика сакроилиита

слабее влияют на боль у больных АС, чем НПВП;Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)Глюкокортикоиды (ГК)[36, 41, 46]

Уровень убедительности рекомендаций –D (уровень достоверности доказательств –II)системное применение ГК при поражении позвоночника

и артрите периферических суставов не рекомендуется

из-за неэффективности и высокого риска развития

побочных действий;• Всем пациентам с АС при наличии внеаксиальных проявлений и при отсутствие противопоказаний рекомендуется локальное введение

ГК не чаще 1 раза в 3 месяца [36,41].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств –II)Локальное введение ГК

может быть использовано для достижения быстрого местного противовоспалительного эффекта при отсутствии противопоказаний

к проведению данного вида терапии;• из-за сложности доступа, введение ГК в область КПС должно проводиться под контролем визуализационных методов исследования (УЗИ, КТ);

• в клинических исследованиях была продемонстрирована эффективность иИЛ-17А (секукинумаб) в отношении замедления прогрессирования АС, а также преимущество препарата по фармакоэкономическим показателям, в связи с

этим возможно рекомендовать иИЛ-17А (секукинумаб) как препарат первой линии наряду с иФНО-α всем пациентам с АС. При этом наибольшую пользу от применения иИЛ-17А (секукинумаб) как первого ГИБП могут получить пациенты с высоким риском прогрессирования АС.• При отсутствие противопоказаний всем пациентам с АС с высокой медицины (доказанная терапевтическая эффективность

monozygotic twins: studies on immunological parameters. - Ann. Rheum. Dis. 1999; 58; 435-40. • Pham T. Pathophisiology of ankylosing spondylitis: what’s new? Joint Bone Spine, 2008, 75, 656-660.• Brown MA. Progress in the

genetics of ankylosing spondylitis. Briefings in functional genomics. 2011, 10, 5, 249-257 doi:10.1093/bfgp/elr023.• Stolwijk, C., van Onna, M., Boonen, A. and van Tubergen, A. , Global Prevalence of Spondyloarthritis: A Systematic Review and Meta-Regression Analysis. Arthritis Care & Research, 68: 1320–1331. doi:10.1002/acr.22831.

• Беневоленская Л.И., Бойер Д., Эрдес Ш., Темплин Д., Алексеева Л.И. и соавт. Сравнительное изучение эпидемиологии спондилоартропатий среди коренных жителей Чукотки и

Аляски. Тер Архив, 1998, 70 , 41-46.• Эрдес Ш, Гусева И.А., Беневоленская Л.И. Взаимосвязь анкилозирующего спондилита и HLA-B27 в некоторых этнических группах России. Тер Архив, 2001, 1, 27-18. Braun J, Sieper J. Ankylosing spondylitis // Lancet – 2007 – Vol. 369 – P. 1379 – 90.• Бочкова А.Г. Левшакова А.Г. Почему диагноз анкилозирующего спондилита ставится поздно? // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2009. – № 3. – С. 19–24.• Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, et al. The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis //Ann. Rheum. Dis. – 2009. – Vol. 68(Suppl II). –P.1–44.• Van der Linden

S., Valkenburg H.A., Cats A. Modified New York

criteria 1984 (Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis: a proposal for modification of the

New York criteria)• Rudwaleit M., Landewé R., van der Heijde D. et al. SpondyloArthritis international Society (ASAS) Classification Criteria for Axial Spondyloarthritis (Part I): Classification of paper patients by expert opinion including uncertainty

---

appraisal // Ann. Rheum. Dis. – 2009. - Vol. 68 – P. 770-776.да

,