Краткое описание
Пищевод Барретта - это приобретенное предраковое состояние, развивающееся у больных ГЭРБГастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, что приводит к поражению нижнего отдела пищевода. Часто сопровождается развитием воспаления слизистой дистального отдела пищевода - рефлюкс-эзофагитомЭзофагит - воспаление слизистой оболочки пищевода.
Подробно, и/или формированием пептической язвы и пептической стриктуры пищевода, пищеводно-желудочных кровотечений и других осложнений
Подробно и обусловленное хроническим забросом соляной кислоты и желчи в пищевод.
Пищевод Барретта характеризуется наличием желудочной метаплазииМетаплазия - стойкое замещение дифференцированных клеток одного типа дифференцированными клетками другого типа при сохранении основной видовой принадлежности ткани.
слизистой оболочки пищевода проксимальнее желудочно-пищеводного соединения более чем на 2,5 см.
В последние годы морфологическим субстратом пищевода Барретта считают прогрессирующую метаплазию слизистой оболочки дистальной части пищевода по кишечному типу, связанную с ГЭРГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс
Подробно.
Классификация
Различают пищевод Барретта с дисплазиейДисплазия - неправильное развитие тканей и органов.
высокой (5% больных) и низкой степени (34% больных), а также короткий сегмент (30-40% больных) и длинный сегмент пищевода Барретта. Если кишечная метаплазия неполного типа выявляется в кардии или ниже пищеводно-желудочного перехода, то это специализированная интестинальная метаплазия кардии.
Этиология и патогенез
Пищевод Барретта представляет собой осложнение ГЭРБГастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, что приводит к поражению нижнего отдела пищевода. Часто сопровождается развитием воспаления слизистой дистального отдела пищевода - рефлюкс-эзофагитом, и/или формированием пептической язвы и пептической стриктуры пищевода, пищеводно-желудочных кровотечений и других осложнений
Подробно, возникающее в результате повреждения рефлюксатомРефлюксат - содержимое желудка, забрасываемое в пищевод в результате рефлюкса (обратный ток содержимого полых органов по сравнению с нормальным его движением)
многослойного плоского эпителия дистального отдела пищевода и замещения его специализированным цилиндрическим эпителием.
Наличие синдрома Барретта в десятки раз повышает риск развития рака пищевода (Старостин Б.Д., 2002). Вероятность развития аденокарциномыАденокарцинома - злокачественная опухоль, происходящая и построенная из железистого эпителия.
при пищеводе Барретта достигает 10-50%, это в 60-100 раз выше, чем в популяции. Временной интервал прогрессии от дисплазии низкой степени к дисплазии высокой степени составляет от 1,5 до 4 лет, а от дисплазии высокой степени к аденокарциноме пищевода - от 5 до 21 мес.
Эпидемиология
Признак распространенности: Редко
Пищевод Барретта развивается у 10-12,5% взрослых больных ГЭРБ, тогда как частота его в популяции составляет 0,4-2,0% (Билхари Л.И., 1998).
Пищевод Барретта диагностируют у 8-20% больных эзофагитамиЭзофагит - воспаление слизистой оболочки пищевода.
Подробно (Spechler S.J., Goyal R.K., 1986).
Истинная распространенность пищевода Барретта, расцениваемого как предраковое состояние, более высокая, что подтверждается данными аутопсии, в соответствии с которыми его частота в 16-21 раз превышает уровень прижизненно диагностированных случаев (Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., 2002).
По данным литературных источников, пищевод Барретта диагностируют у 7-13% детей с симптомами ГЭРБ (Приворотский В.Ф. и др., 2001).
Факторы и группы риска
В группе риска находятся пожилые мужчины белой расы, пациенты с длительным анамнезом и клиникой ГЭРБ, курильщики, лица с ожирением.
Клинические критерии диагностики
дисфагия, отрыжка, боль в эпигастрии, рвота, рвота алой кровью
Cимптомы, течение
Симптомы пищевода Барретта совпадают с клиникой ГЭРБ. Это изжога, отрыжка, срыгивание, боли в верхней половине эпигастрияЭпигастрий - область живота, ограниченная сверху диафрагмой, снизу горизонтальной плоскостью, проходящей через прямую, соединяющую наиболее низкие точки десятых ребер.
после еды.
Тревожной симптоматикой являются: дисфагияДисфагия - общее название расстройств глотания
, рвота, кровотечения, анемия, снижение массы тела.
Диагностика
Диагноз "пищевод Барретта" ставится на основании клинических данных и результатов обследования.
Инструментальная диагностикаОбязательные исследования: эндоскопическое исследование верхнего отдела пищеварительного тракта с выявлением очагов метаплазированного эпителия слизистой оболочки пищевода (более информативны хромоэзофагоскопия, флуоресцентная эзофагоскопия), гистологическое исследование биоптатов измененной слизистой оболочки пищевода - остаются т.н. "золотым стандартом" диагностики.
Дополнительные исследования: 24-часовое мониторирование рН в пищеводе, манометрия (сфинктры), импедансометрия. В диагностике ГЭРБ указанные методы имеют большое значение, занимая третье место после клинической оценки и эндоскопии.
Также используются рентгеноконтрастное исследование пищевода (в условиях двойного контрастирования и "тугого наполнения") и желудка (в положении Тренделенбурга), эндосонография пищевода, оптическая когерентная томография, лазерная спектроскопия.
Лабораторная диагностика
Патогномоничных лабораторных признаков пищевода Барретта нет.
Обязательные исследования: общий анализ крови.
Дополнительные исследования (проводятся для выявления осложнений и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями): биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, АлАТ, АсАТ, амилаза, ЩФ).
В связи с тем, что у ряда лиц предполагается врожденная склонность к данной патологии, возможно проведение исследования генетических маркеров дисплазии пищевода (например р53) с целью выявления рисков.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводится со всеми заболеваниями пищевода, протекающими с клиникой эзофагита.
Осложнения
Осложнениями являются развитие рака (частота до 1% в год) и возможные кровотечения. Прочие осложнения соответсвуют таковым при ГЭРБ.
Лечение
Соответствует принципам лечения ГЭРБ.
Целями лечения являются:
- подавление клинических проявлений ГЭРБ;
- заживление эрозивного эзофагита;
- профилактика аденокарциномы.
С целью профилактики аденокарциномы используется регулярная эндокскопия с биопсией. Частота процедур определяется степенью дисплазии. При высокой степени дисплазии показания к хирургическому лечению рассматриваются как можно скорее.
Хирургическое лечение
Показаниями к хирургическому лечению являются: дисплазия эпителия высокой степени; пептические стриктуры пищевода; повторные пищеводные кровотечения; упорное течение язвы пищевода; подозрение на малигнизацию.
Используют различные варианты трансэндоскопической деструкции эпителия пищевода Барретта: фотодинамическая терапия с использованием фотосенсибилизирующего средства, которое накапливается в эпителии пищевода Барретта; лазерная деструкция; аргоновая плазменная коагуляция; мультиполярная электрокоагуляция; криотерапия; ультразвуковая деструкция; эндоскопическая резекция слизистой оболочки пищевода Барретта.
Прогноз
Риск развития аденокарциномыАденокарцинома - злокачественная опухоль, происходящая и построенная из железистого эпителия.
пищевода у взрослых больных с длинным сегментом пищевода Барретта составляет 0,5-0,8% в год, у больных с коротким сегментом - существенно ниже, возможна регрессия патологических изменений слизистой оболочки пищевода под влиянием консервативной терапии. Излечение при консервативной терапии по различным данным составляет от 2% до 8%. Эффектвность хирургического лечения антирефлюксными операциями составляет в США в среднем 4%.
Госпитализация
Лечение больных с пищеводом Барретта проводят в основном в стационаре. В последнее время экономически обусловленными считаются амбулаторная консервативная терапия, диагностика и контроль.
Профилактика
Профилактика соответсвует профилактике ГЭРБ.
Источники и литература
• Детская гастроэнтерология: руководство для врачей /под ред. проф. Шабалова Н.П., 2011
• стр 276-279
• Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
• стр 121
• МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005
• стр 65-66
• • РЖГГК. - 2008. - Т.18. - №3. - С.15-24. Клиническая картина, факторы риска и иммуногистохимические маркеры при пищеводе Баррета С.С. Кардашева, А.С. Трухманов, Т.А. Демура, М.Ю. Коньков, О.А. Склянская, Е.А. Коган, В.Т. Ивашкин (Кафедра пропедевтики внутренних болезней, Кафедра патологической анатомии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова)
Внимание!
• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Общая информация
• Классификация
• Этиология и патогенез
• Эпидемиология
• Факторы и группы риска
• Клиническая картина
• Диагностика
• Лабораторная диагностика
• Дифференциальный диагноз
• Осложнения
• Лечение
• Прогноз
• Госпитализация
• Профилактика
• Внимание!
Синдром Барретта – патология пищевода, характеризующаяся желудочной метаплазией эпителия, обусловленная хроническим гастроэзофагеальным рефлюксом и воздействием соляной кислоты на слизистую оболочку. Является предраковым состоянием. Клинически проявляется отрыжкой, изжогой, болью за грудиной и признаками рефлюкс-эзофагита. Золотым стандартом диагностики считают эзофагогастроскопию с биопсией, дополнительно назначают хромоскопию, манометрию и рН-метрию пищевода, контрастное рентгенологическое исследование (эзофагографию). Лечение консервативное (антисекреторные и антацидные препараты, прокинетики), при осложненном течении - хирургическое.
Общие сведения
Синдром Барретта, также известный под названием пищевод Барретта – тяжелое заболевание, возникающее вследствие длительного регулярного воздействия кислого желудочного сока на проксимальные отделы пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Основная опасность данной патологии связана с частым развитием аденокарциномы пищевода на фоне метаплазии эзофагеального эпителия. Впервые метапластический эпителий пищевода был описан Барретом еще в 1950 году, однако рассматривался автором как вариант нормы (смещение желудка в грудную полость при врожденном укорочении пищевода). Семь лет исследований в гастроэнтерологии понадобились Барретту для установления того факта, что метаплазированный эпителий, содержащий бокаловидные клетки, является патологическим предраковым состоянием.
На сегодняшний день известно, что пищевод Барретта развивается, по разным данным, у 1-80% пациентов с ГЭРБ, причем заболеваемость имеет прямую зависимость от возраста и длительности рефлюксного анамнеза. Чаще всего заболевание возникает в возрасте от 45 до 65 лет, мужчины болеют в два-пять раз чаще женщин; при малигнизации пищевода Барретта соотношение мужчин и женщин 9:1.
Синдром Барретта
Причины
Главным этиологическим фактором синдрома Барретта является ГЭРБ. При этом заболевании происходит постоянный заброс кислого желудочного содержимого в нижние отделы пищевода, что в результате приводит к повреждению эзофагеального эпителия и его метаплазии. При этом в пищеводе могут выявлять кишечные, фундальные и кардиальные железы. Наиболее вероятно перерождение клеток слизистой оболочки у пациентов с релаксацией кардиального сфинктера, повышенной кислотностью желудочного сока, угнетением секреции фактора роста эпидермиса, сбоями пролиферации эпителия. Рак пищевода у пациентов с синдромом Барретта встречается практически в 100 раз чаще, чем в общей популяции. Субстратом для образования раковых клеток является метаплазия эпителия высокой степени – для ее формирования требуется около четырех лет, а для перерождения метаплазированных клеток в раковые обычно достаточно 6-20 месяцев.
Чаще всего к возникновению пищевода Барретта у пациентов с ГЭРБ приводит ухудшение условий проживания, курение и употребление алкоголя в любых количествах, прием некоторых медикаментов на фоне рефлюкс-эзофагита. К факторам риска относят мужской пол, рефлюксный анамнез более 5 лет, возраст старше 50 лет, неоднократные рецидивы рефлюкс-эзофагита в течение года. При попадании в пищевод панкреатических ферментов и желчи заболевание протекает тяжелее, а метаплазия прогрессирует быстрее. На начальных этапах синдрома Барретта миграция цилиндрического желудочного эпителия в пищевод является защитной реакцией, т. к. такая слизистая меньше подвержена агрессивному воздействию кислой среды.
В норме цилиндрический эпителий может мигрировать за пределы Z-линии (граница между пищеводом и желудком) в рамках 2 см, а вот обнаружение метаплазии проксимальнее 2,5 см от кардиального сфинктера после нескольких биопсий позволяет констатировать наличие у пациента синдрома Барретта.
Симптомы пищевода Барретта
Сложность диагностики синдрома Барретта заключается в том, что его клинические признаки полностью обусловлены гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, а выявить заболевание возможно только после биопсии эпителия. Наиболее частой жалобой (ее предъявляют три четверти пациентов) является изжога, возникающая из-за длительного воздействия кислой среды желудка на слизистую оболочку пищевода. Изжога чаще беспокоит после еды, физических нагрузок, наклонов туловища. Схожий патогенез имеет и возникновение отрыжки кислотой, желчью или воздухом. Регургитация пищевых масс из желудка в ротовую полость развивается из-за выраженной релаксации кардиального сфинктера, который не способен больше удерживать содержимое в полости желудка.
Гораздо реже больного может беспокоить дисфагия: обычно она развивается при выраженной метаплазии, а ее усиление, сопровождающееся рвотой и кровотечениями, может указывать на наличие аденокарциномы пищевода. Синдром Барретта часто связан с явлениями эрозивного эзофагита, которому сопутствуют хронические кровотечения, анемия, исхудание. Кроме того, такие симптомы, как дисфагия, кровотечения, анемия и кахексия обычно указывают на рак пищевода.
Диагностика
Морфологическое исследование биоптатов при синдроме Барретта обычно выявляет элементы желудочного эпителия в слизистой оболочке пищевода (цилиндрические эпителиальные клетки, фундальные, кардиальные и кишечные железы). Учитывая наследственную предрасположенность к синдрому Барретта и аденокарциноме пищевода, рекомендуется исследование уровня маркеров дисплазии пищевода в крови.
Отсутствие признаков метаплазии эпителия в биоптатах не позволяет исключить синдром Барретта у пациента. Довольно часто биопсия пораженных участков слизистой оболочки затруднена усиленной перистальтикой пищевода, рефлюксом желудочного содержимого, мелкоочаговым и рассеянным расположением патологических зон. Таким пациентам рекомендуют проводить динамические консультации эндоскописта с повторными биопсиями пищевода.
Лечение синдрома Барретта
На сегодняшний день оптимальные методы лечения синдрома Барретта, позволяющие добиться полного регресса клинических проявлений и гистологических изменений, находятся в стадии разработки.
Терапевтическая тактика при синдроме Барретта зависит от стадии заболевания и выраженности симптомов. При легкой и умеренной метаплазии эпителия лечение заключается в ликвидации клинических проявлений гастроэзофагеального рефлюкса, восстановлении нормального эпителиального покрова пищевода, предупреждении злокачественного перерождения.
Для лечения ГЭРБ используют немедикаментозные средства и лекарственные препараты. К немедикаментозным методам воздействия относят нормализацию режима дня и питания, лечение ожирения, сон в полусидячем положении, отказ от вредных привычек, тугих ремней, избыточных физических нагрузок.
Медикаментозная терапия включает антисекреторные препараты (блокаторы протонной помпы, при их непереносимости – блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов); антациды; прокинетики (метоклопрамид, домперидон). Наибольший эффект медикаментозного лечения достигается при комбинации трех этих групп препаратов. Если отмечается заброс желчи в пищевод, назначают урсодезоксихолевую кислоту. При наличии жалоб на чувство распирания и переполнения желудка после еды применяются ферментные препараты, не содержащие в своем составе желчные кислоты.
Исследования в области гастроэнтерологии показывают, что у пациентов, длительно получавших антисекреторные и антацидные препараты до выявления данного заболевания, сегмент пищевода Барретта значительно короче, а уровень метаплазии достоверно ниже, чем у больных, не использовавших указанные медикаменты.
Показаниями к оперативному лечению синдрома Барретта считают стриктуры пищевода, высокую степень метаплазии, резистентную к терапии язву пищевода, кровотечения из пищевода, высокий риск малигнизации. Для разрушения метаплазированного эпителия применяются эндоскопические методики: фотодинамическая, лазерная, плазменная аргонная терапия; электрокоагуляция и криодеструкция; эндоскопическая резекция слизистой оболочки пищевода.
Прогноз и профилактика
Прогноз при выявлении синдрома Барретта неблагоприятный. У пациентов с длинным сегментом метаплазированного пищевода эзофагеальный рак диагностируется в 0,5-1% случаев, при коротком сегменте метаплазии частота малигнизации значительно ниже. При коротком сегменте синдрома Барретта и низкой степени метаплазии возможен полный регресс эндоскопической картины на фоне консервативного лечения у 8% пациентов. Проведение антирефлюксной операции приводит к выздоровлению примерно у 4% больных.
Предупредить развитие синдрома Барретта возможно только путем своевременной диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Специфическая профилактика пищевода Барретта не разработана. Пациенты с синдромом Барретта, даже после эффективного консервативного и хирургического лечения, требуют ежегодного эндоскопического обследования с биопсией эпителия.