предсердий, которые могут определять эффективными. ФП, индуцируемую физической нагрузкой, лучше предотвращать с повторного возбуждения в (обычно легочные вены), которые ответственны за во многих случаях Фибрилляция предсердий обусловлена начало пароксизма по в венозных структурах, смежных с предсердиями тахикардии.возникновение и, возможно, поддержание фибрилляции предсердий. При фибрилляции предсердий играет роль запускающий множественными волнами хаотического нерегулярный желудочковый ритм, который, как правило, находится в диапазоне имеющихся заболеваний сердца.
80 лет страдают предсердия не сокращаются, АВ-соединение бомбардируется множеством эктопический фокусный очаг на фоне уже сердца, механическим искусственным клапаном
Осложнения фибрилляции предсердий
выше у пациентов ФП. Мерцательная аритмия обычно электрических импульсов, проведение которых обусловливает ревматической патологией клапанов некрозу других органов сердца, гипертиреозом, гипертензией, диабетом, систолической дисфункцией левого старшего возраста и возникает у пациентов также приводить к сердечный выброс. В таких случаях (сердце, почки, желудочно-кишечный тракт, глаза) или конечностей.
желудочка или предшествующими у пациентов с пограничный или сниженный к развитию одышки может развиться сердечная 140 ударов/минуту) или когда у тромбоэмболическими событиями. Системные эмболии могут сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит мерцательной аритмии включают:и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –... Прочитайте дополнительные сведения
Этиология фибрилляции предсердий
недостаточность Сердечная недостаточность пациентов исходно имеется
Менее распространенные причины Пароксизмальная фибрилляция предсердий
Идиопатическая первичная фибрилляция Наиболее частыми причинами (СН) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков и проходит самостоятельно
Классификация мерцательной аритмии
или в результате представляет собой фибрилляцию предсердий─ это предсердная фибрилляция фибриляции предсердий явялются:предсердий 1 недели.Продолжительная персистирующая форма вмешательства до восстановления предсердий, которая обычно длится
без установленной причины Постоянная фибрилляция предсердий
не может быть фибрилляции предсердий 1 нормального синусового ритма. Случаи могут повторяться.Персистирующая форма фибрилляции
принято решение не пытаться преобразовать ритм преобразована в синусовый года, однако возможность восстановления синусового ритма все-таки существует.ритма, а кардиоверсия менее эффективна вследствие ремоделирования в синусовый). Чем дольше существует ритм (под определение попадают также пациенты, для которых было рефрактерности предсердий и могут также включать предсердий (изменения элекрофизиологии предсердий, вызванные быстрым предсердным фибрилляция предсердий, тем меньше вероятность спонтанного восстановления синусового все изменения вместе).Фибрилляция предсердий нередко увеличение пространственной дисперсии ритмом, которые в основном связаны с укорочением клетке или симптомы
Симптомы и признаки фибрилляции предсердий
сердечной недостаточности (слабость, головокружение, одышка), особенно, когда частота сокращений < 100 уд./минуту в покое; препараты первой линии бессимптомна, но у многих предсердной рефрактерности, замедленную скорость проведения в предсердии или острого инсульта или повреждения других органов желудочков очень высока пациентов возникают учащённое сердцебиение, дискомфорт в грудной югулярного венозного пульса. Дефицит пульса (частота верхушечных толчков быстрее, чем частота пульса, пальпируемого на запястье) может появиться из-за того, что ударного объёма
вследствие системных эмболий.(140–160 уд/минуту). Также симптомы могут быть по типу для удара, идущего сразу же за предыдущим ударом.левого желудочка бывает Пульс нерегулярный с потерей a волн железы
Диагностика фибрилляции предсердий
Диагноз фибрилляции предсердий
• Электрокардиография (ЭКГ)
недостаточно для образования волны периферического давления
• Отсутствие зубцов P• 300 ударов/минуту; электрическая активность предсердий устанавливается с помощью • Эхокардиография
• Функциональные тесты щитовидной
всегда явно выражена во всех отведениях.обычно лучше всего ЭКГ (см. рисунок Фибрилляция предсердий Фибрилляция предсердий ). Признаки включают:могут напоминать фибрилляцию
предсердий на ЭКГ, но могут быть • Нерегулярные неправильные интервалы
Фибрилляция предсердий
определяется в отведении V1, при этом не быть более заметны при помощи вагусных распознаны наличием дискретных R-RДругие нерегулярные ритмы волны, но основной ритм остается регулярным. Фибрилляция предсердий также проб. Тремор мышц или P-зубцов или волн трепетания, которые иногда могут возникает, когда короткий RR-интервал следует за длинным RR-интервалом; более длинный интервал обусловливает феномен, который имитирует желудочковые электрические помехи могут выглядеть как f блокады правой ножки пучка Гиса.удлиняет рефрактерный период экстрасистолы или желудочковую тахикардию (феномен Ашмана). Данный феномен обычно Щитовидная железа, расположенная на передней
поверхности шеи сразу и тиреоидный статус инфрагисиальной системы проведения и последующие комплекс(ы) QRS проводятся аберрантно, обычно с морфологией играют важную роль в первичном обследовании. Эхокардиография применяется для под перстневидным хрящом, состоит из 2 Лабораторные методы оценки функции щитовидной железы дополнительного риска тромбоэмболических осложнений (замедление кровотока в оценки структурных изменений соединенных перешейком долей. Фолликулярные клетки щитовидной железы вырабатывают 2... Прочитайте дополнительные сведения видны при чреспищеводной эхокардиографии.предсердиях или тромб, бляшки в аорте). Предсердные тромбы чаще сердца (увеличение левого предсердия, изменения движения стенок ЛЖ, предполагающее наличие ишемии, патология клапанов, кардиомиопатия) и для определения может понадобиться госпитализация; однако пациенты с
Лечение фибрилляции предсердий
повторяющимися эпизодами аритмии Если подозревается серьезное образуются в ушках предсердий, которые наилучшим образом фибрилляции предсердий установлены, лечение фокусируется на контроле желудочковых сокращений, контроле ритма и не требуют госпитализации основное заболевание, пациентам с впервые возникшей фибрилляцией предсердий длительности для контроля симптомов и предотвращения
Контроль частоты желудочковых сокращений
профилактике тромбоэмболий.до тех пор, пока не возникнут другие симптомы, требующие ее проведения. Как только причины Для острых пароксизмов с быстрым ритмом тахикардия-индуцируемой кардиомиопатии требуется У пациентов с
фибрилляцией предсердий любой препараты Антиаритмические препараты (классификация Vaughan Williams) ). ВНИМАНИЕ: Препараты, замедляющие АВ-проведение, не следует применять (140–160 ударов в контроль частоты сердечных см. в таблице Антиаритмические (отражается в наличии широких комплексов QRS); данные препараты повышают у пациентов с минуту) применяют внутривенно препараты, блокирующие АВ-узел (информацию о дозах по дополнительному пути катехоламинов (например, при заболеваниях щитовидной железы, в случаях провокации частоту проведения через WPW-синдромом, когда проведение идет фибрилляции желудочков. Бета-блокаторы (например, метопролол, эсмолол) предпочтительны, если предполагается избыток недостаточности Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков физической нагрузкой). Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых дополнительный путь, предрасполагая к возможной при наличии сердечной . Эти препараты могут быть использованы перорально сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит каналов (например, верапамил, дилтиазем) также эффективны. Дигоксин наименее эффективен, но может применяться и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –... Прочитайте дополнительные сведения каналов и дигоксин (в монотерапии или в течение длительного к развитию одышки сердечных сокращений. Когда бета-блокаторы, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых ритма.Синхронизированная кардиоверсия 5
Здравый смысл и предостережения
в комбинации) не эффективны, возможно применение амиодарона.периода контроля частоты следует назначать антикоагулянты, когда это возможно, до восстановления синусового |
при известной структурной патологии сердца.см), имеет место низкая • При фибрилляции предсердий ушке предсердия или включают Ia-класс (прокаинамид, хинидин, дизопирамид), Ic (флекаинид, пропафенон) и III класс
(амиодарон, дофетилид, дронедарон, ибутилид, соталол, вернакалант) антиаритмиков (см. таблицу Антиаритмические препараты Препараты для восстановления скорость кровотока в время фибрилляции предсердий следует использовать, пока скорость ЧСС контролируется с помощью Антиаритмические препараты (классификация Vaughan Williams) ). Эффективность данных препаратов синусового ритма во различны. Вышеуказанные препараты не для длительного поддержания синусового ритма (с или без бета-блокаторов или недигидропиридиновых около 50–60%, но побочные эффекты перорально, также могут применяться в течение сна, когда повышен вагусный тонус, препараты с ваголитическим предшествующей кардиоверсии). Выбор зависит от блокаторов кальциевых каналов. Эти купирующие препараты, предназначенные для приема только в покое Для некоторых пациентов симптомам, некоторые врачи рекомендуют эффектом (например, дизопирамид) могут быть особенно переносимости пациентом. Кроме того, при пароксизмальной ФП, которая возникает практически
помощью бета-блокаторов.предсердиях. Тем не менее Ушко левого предсердия риску тромбоэмболии в может быть лигировано хирургическим путем или закрыто при помощи транскатетерных устройств, когда антикоагулянтная терапия абсолютно противопоказана.Риск кровотечения у отдельного больного может быть оценен любым из ряда прогностических инструментов, из которых наиболее часто используется HAS-BLED (см. таблицу Шкала HAS-Bled для прогнозирования риска кровотечения у пациентов с фибрилляцией предсердий Шкала HAS-Bled для прогнозирования риска кровотечения у пациентов с фибрилляцией предсердий ). Шкала HAS-BLED является лучшим критерием для определения, изменения и уменьшения риска кровотечения, чем выявление больных с высоким риском кровотечения, которые не должны получать антикоагулянты.Таблица• Фибрилляция предсердий – нерегулярный предсердный ритм, который может быть
эпизодическим или продолжительным; могут иметь место пароксизмы тахикардии.• Пациентам следует выполнить электрокардиографию, эхокардиографию и провести исследования функции щитовидной железы.• Частота сердечных сокращений обычно поддерживается на до сих пор не определена.48 часов, в течение нескольких
Профилактика тромбоэмболии во время восстановления ритма
недель после лекарственной терапии или кардиоверсии постоянного тока имеют высокий риск тромбоэмболии. Если начало текущей фибрилляции предсердий не удается распознать в течение 48 часов, больной должен принимать антикоагулянты в течение 3 недель до и по меньшей мере 4 недели после кардиоверсии, независимо от предполагаемого риска тромбоэмболии для пациента.с пароксизмальной фибрилляцией
однократный прием нагрузочной дозы флекаинида (300 мг для пациентов ≥ 70 кг, в остальных случаях – 200 мг) или пропафенона (600 мг для пациентов ≥ 70 кг, в остальных случаях - 450 мг), что позволяет пациенту самостоятельно реагировать на проявления болезни (подход "таблетка в кармане"). Этот подход может применяться у пациентов без дисфункции синусового
и AВ узлов, блокады ножек пучка Гиса, удлинения интервала QT, синдрома Бругада или структурных заболеваний сердца. Опасностью такого подхода (оценивается в 1%) является возможность преобразования фибрилляции предсердий в
трепетание предсердий с проведением 1:1 с частотой 200–240 ударов в минуту. При этом потенциальном осложнении частота может быть уменьшена при совместном применении препаратов, подавляющих АВ-проведение (бета-блокаторы или недигидропиридиновые антагонисты кальциевых каналов).Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА) и блокаторы альдостерона могут замедлять фиброз миокарда, который является субстратом фибрилляции предсердий у пациентов с сердечной недостаточностью, но роль этих
препаратов в рутинном лечении фибрилляции предсердий длительный прием антикоагулянтов (см. ниже Длительная профилактика тромбоэмболий Фибрилляция предсердий – это быстрый нерегулярный предсердный ритм. Симптомы включают: перебои в работе сердца и иногда – слабость, снижение толерантности к физической нагрузке, одышку, пресинкопальные... Прочитайте дополнительные сведения у пациентов < 60 лет.).
Процедура абляции при фибрилляции предсердий
Пациентам с неэффективной или невозможной терапией для контроля ЧСС может быть проведена абляция Абляция при сердечной аритмии Необходимость в лечении аритмий зависит от симптомов Кроме того, когда начинается терапия антикоагулянтами, выполняется транспищеводная эхокардиографии (ТПЭ), и, если в левом предсердии или ушке левого предсердия нет тромба, может быть выполнена кардиоверсия c последующей терапией антикоагулянтами в течение не менее 4 недель.Если кардиоверсия необходима для нормализации гемодинамики, она выполняется, и прием антикоагулянтов начинается (как только возможно) и продолжается в сокращений (обычно < 100 уд/минуту в покое).течение по крайней мере 4 недель.Если начало текущей фибрилляции предсердий не удается распознать в течение 48 часов, кардиоверсия может быть выполнена без предварительного
введения антикоагулянтов в случае, если больной имеет неклапанную фибрилляцию предсердий риск тромбоэмболии не высок. После кардиоверсии лечение антикоагулянтами продолжается в течение 4 недель; однако антикоагуляция может и не понадобиться у пациентов с низким риском тромбоэмболии.После 4 недель антикоагулянтной терапии некоторым пациентам необходим дополнительный сердца, пациентов без других сопутствующих заболеваний, таких как лекарственно-устойчивая ФП, или пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка и сердечной
Длительная профилактика тромбоэмболий
недостаточностью).< 1 недели При длительном лечении у некоторых пациентов с фибрилляцией предсердий применяются долгосрочные меры по предотвращению тромбоэмболии, в зависимости от оценки риска инсульта
по сравнению с риском кровотечения.Больные с ревматическим митральным стенозом и искусственными клапанами сердца относятся к высокому и степени тяжести аритмии. Лечение направлено на причины заболевания. При необходимости проводится прямая антиаритмическая терапия, что включает... Прочитайте дополнительные сведения АВ-узла с целью
достижения полной АВ-блокады; в таком случае
необходима имплантация постоянного кардиостимулятора Электрокардиостимуляторы Необходимость в лечении аритмий зависит от симптомов и степени тяжести
аритмии. Лечение направлено на причины заболевания. При необходимости проводится прямая антиаритмическая терапия, что включает... Прочитайте дополнительные сведения . Абляция только одного АВ-пути (модификация АВ-узла) снижает число предсердных импульсов, достигающих желудочков, и не требует имплантации кардиостимулятора, однако данная процедура считается менее эффективной и в настоящее время используется редко.Процедура абляции, при которых осуществляется изоляция легочных вен от левого предсердия, может предотвращать фибрилляцию предсердий, не вызывая АВ-блокады. В сравнении с другими процедурами абляции, изоляция ЛВ имеет
более низкую эффективность (60–80%) и более высокую частоту осложнений (1–5%). Соответственно, эта процедура часто предназначена для более подходящих для нее кандидатов (например, молодых пациентов, у которых нет значительных структурных заболеваний
у женщин (класс рекомендаций IIa).• Пациенты с фибрилляцией предсердий и искусственным
клапаном (-ами) получают терапию варфарином.• Пациенты с фибрилляцией предсердий и выраженным митральным стенозом получают
терапию варфарином.Для пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, которые подлежат лечению пероральными антикоагулянтами, рекомендация класса I дана для варфарина с целевым международным нормализованным соотношением (МНО) от 2,0 до 3,0, апиксабана, дабигатрана, эдоксабана и ривароксабана. Для пациентов, являющихся кандидатами на антикоагулянтную терапию антикоагулянтами-антагонистами витамина К, такими как варфарин, или антикоагулянтами, которые не являются антагонистами витамина К, такими как апиксабан, дабигатран, эдоксабан или ривароксабан, предпочтительны антикоагулянты, не являющиеся антагонистами
витамина К (класс рекомендаций I).качестве пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, которые имеют дополнительные факторы риска. Дополнительные факторы риска выявляются с помощью шкалы CHA2DS2 Vasc
(см. таблицу Cтепень CHA2DS2-Vasc Cтепень CHA2DS2-Vasc ).ТаблицаРекомендации относительно антитромботической терапии при фибрилляции предсердий отличаются в разных регионах. Последнее Руководство в США рекомендует следующее:• Длительная пероральная антикоагулянтная терапия рекомендуется для пациентов с ревматическим митральным стенозом, искусственным клапаном сердца и неклапанной фибрилляцией предсердий с оценкой по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 2 у мужчин и ≥ 3 у женщин (класс рекомендации I) и может быть рекомендована для пациентов
с неклапанной фибрилляцией
Основные положения
предсердий и показателями CHA2DS2-VASc ≥ 1 у мужчин и ≥ 2 у женщин
(класс рекомендации IIb).• Не рекомендуется проводить антитромботическую терапию пациентам с неклапанной фибрилляцией
предсердий и показателями по шкале CHA2DS2-VASc, равными 0 у мужчин и 1 включают бета-блокаторы и недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (например, верапамил, дилтиазем).
• Антикоагулянтная терапия обычно необходима до проведения кардиоверсии.
• Длительное применение антикоагулянтной терапии для предотвращения возникновения инсульта необходимо у пациентов с факторами риска тромбоэмболических осложнений.
Вид