Поражение нервных корешков проявляется появлением сегментарных корешковых симптомов (боль или парестезии с распределением по дерматому и слабость мышц, иннервируемых данным корешком). Для постановки диагноза могут потребоваться нейровизуализация, ЭМГ или проведение дополнительных исследований для выявления причины заболевания. Лечение зависит от причины, но включает симптоматическую терапию нестероидными противовоспалительными препаратами, другими анальгетиками и кортикостероидами.
Поражения нервных корешков (радикулопатии) вызваны острым или хроническим давлением на нервный корешок, прилегающий к позвоночному столбу (см. рисунок Корешки спинномозговых нервов).
Спинные нервные корешки
Этиология поражений нервных корешков
Наиболее распространенной причиной радикулопатии является
3D модель
Изменения костей, вызванные ревматоидным артритом (РА) или остеоартритом, особенно в шейных и поясничных областях, могут также вызывать компрессию отдельных нервных корешков.
Вследствие ишемии нервных корешков возможна радикулопатия при диабете с болями в грудной клетке или в конечностях.
Поражение нервных корешков бывает при микобактериальных (например, при туберкулезе), грибковых (например, гистоплазмоз) и спирохетозных (например, болезнь Лайма, сифилис) инфекциях. Опоясывающий лишай обычно вызывает развитие болезненной радикулопатии с потерей чувствительности по дерматомному типу и характерной сыпью, но он может вызвать моторную радикулопатию с сегментарной слабостью и выпадением рефлексов. Вызванный цитамегаловирусом полирадикулит является осложнением СПИДА.
Симптомы и признаки поражений нервных корешков
Таблица
Характерные симптомы радикулопатий на разных уровнях спинного мозга
Боль усиливается при движениях, приводящих к давлению на корешок через субарахноидальное пространство (например, при движении позвоночника, кашле, чихании, пробе Вальсальвы).
Диагностика поражения корешков нервов
При корешковых симптомах необходимо выполнить КТ или МРТ пораженной области. Миелография необходима только в том случае, когда нет возможности выполнить МРТ (например, у пациента имплантирован водитель ритма или имеются другие металлические инородные тела), а данные КТ не позволяют уточнить диагноз. Область исследования определяют в соответствии с клиническими признаками; если уровень поражения неясен, следует провести нейрофизиологические исследования для уточнения уровня поражения корешка, но они не помогут выявить причину.
Если при нейровизуализации не выявлено структурной патологии, то для исключения инфекционной или воспалительной причины необходимо выполнить анализ цереброспинальной жидкости, а для выявления диабета – исследование глюкозы в крови натощак.
Лечение поражений нервных корешков
Проводится лечение специфических причин заболевания нервных корешков.
При острой боли назначают анальгетики (например, ацетаминофен, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), иногда опиоиды). НПВС предпочтительны при воспалительных поражениях. Дополнительный эффект могут оказать миорелаксанты, седативные препараты и средства для местного применения. Если симптомы не облегчаются с помощью неопиоидных анальгетиков, то можно назначить кортикостероиды системно или в виде эпидуральной инъекции; однако обезболивание, как правило, умеренное и временное. Может проводиться лечение метилпреднизолоном, начиная с 24 мг перорально раз в сутки с постепенной отменой препарата в течение 6 дней, снижая дозу на 4 мг/сут.
Если боль неустранима или, если прогрессирующая слабость или дисфункция сфинктеров свидетельствуют о компрессии спинного мозга, может потребоваться хирургическая декомпрессия.
Основные положения
• При наличии у пациента уровня снижения чувствительности, двустороннего вялого пареза и/или дисфункции сфинктеров следует предположить наличие сдавления спинного мозга.
• При подозрении на радикулопатию необходимо выполнить КТ или МРТ.
• Для лечения острой боли следует применять анальгетики или, в ряде случаев, кортикостероиды, для лечения хронической боли – анальгетики и другие препараты и методы лечения.
• У пациентов с нарастающей слабостью и дисфункцией сфинктеров следует рассмотреть возможность хирургической декомпрессии.
Что такое радикулопатия
На фоне поясничного остеохондроза очень часто развивается такое заболевание как радикулопатия пояснично-крестцового отдела позвоночника. Это клинический синдром, который возникает вследствие сдавливания и повреждения нервных корешков. Синонимом радикулопатии является радикулит.
Радикулит (радикулопатия, от лат. radicula — корешок) - заболевание периферической нервной системы человека, которое возникает в результате повреждения, воспаления или защемления корешков спинномозговых нервов.
Радикулит – это широко распространенное заболевание, ему подвержено более 10% населения нашей планеты старше 40-50 лет и в последнее десятилетие радикулит помолодел, встречается в молодой возрастной группе от 25 до 35 лет, особенно подвержены люди, занимающиеся профессиональным спортом, а также те, кто длительное время сидит за компьютером или за рулем автомобиля.
Причины возникновения радикулита
Причиной развития радикулита являются патологические процессы, возникающие в позвоночнике, а именно:
• Дегенеративно-дистрофические процессы — остеохондроз и его осложнения: протрузии и грыжи межпозвонковых дисков
• Пороки развития костно-мышечного аппарата, сопровождаемые изменением тонуса мышц
• Неправильное распределение физических нагрузок на позвоночный столб во время профессиональной деятельности человека (при вождении автомобиля, у офисных работников и грузчиков- при длительном нахождении в одной позе, грузчики)
• Неправильный питьевой режим в течении всего дня и на протяжении нескольких месяцев
• Дефицит витаминов и минералов приводит к остеопорозу и трофическим поражениям нервного волокна
• Туберкулез, остеомиелит, хронический сифилис и другие виды инфекционного поражения спинного мозга
• Регулярные травмы позвонков и окружающих их мягких тканей (удары, резкие скручивания, компрессии при прыжках, растяжения связочного аппарата)
• Избыточный вес при ожирении 1-2 степени и наличие вредных привычек, таких как курение, злоупотребление чаем, кофе и алкогольными напитками
Симптомы радикулита
Зона поражения соответствует зоне иннервации. В зависимости от зоны поражения боль может наблюдаться в поясничной и ягодичной областях, заднебоковой и передней части бедра, по передненаружной поверхности голени, на тыле стопы, большом пальце, в икроножной мышце, в области наружной лодыжки и пятке.
Пояснично-крестцовый радикулит часто бывает хроническим, с острыми рецидивами. Для пояснично-крестцового радикулита характерно усиление боли при резкой перемене тела из горизонтального положения в вертикальное или наоборот, а также при занятии активным образом жизни (спорт, прогулки, занятия фитнесом).
Обострение болевого синдрома при радикулопатии пояснично-крестцового отдела отмечается при сдавлении межкорешкового нерва межпозвоночной грыжей.
По видам радикулопатии пояснично-крестцового отдела позвоночника выделяют:
• Люмбаго (люмбалгия) - это островозникшая боль в пояснице при резко выполненной физической нагрузке, а также провоцирующаяся перегреванием или переохлаждением тела. Сам болевой приступ может длиться по-разному: от нескольких минут до нескольких часов и даже суток. Основная причина этого вида радикулопатии - перенапряжение мышц поясничной области, межпозвочные грыжи или смещение позвонков относительно друг друга.
• Ишиас (ишиалгия) - при этом виде радикулита боль локализуется в ягодице, на задней поверхности бедра и голени и может доходить до стопы. Иногда кроме боли отмечается мышечная слабость. Это связано с поражением или раздражением седалищного нерва - самого крупного нерва в организме. Боль при ишиасе - стреляющая, наподобие удара током, также возможны жжение, покалывание, "мурашки" и онемение одновременно. Возможны болевые ощущения разной степени интенсивности: от легкой до весьма интенсивной, такой, что пациент не может спать, сидеть, стоять, ходить, наклоняться или поворачиваться.
• Люмбоишиалгия - боль в пояснице, отдающая в ногу или ноги. При этом виде радикулита боль распространяется, в основном, по ягодице и по задненаружной поверхности ноги, не достигая пальцев ног, чаще всего это ноющая, жгучая, нарастающая боль.
Диагностика
Для диагностики радикулопатии имеет значение наличие симптомов натяжения. Например, характерен симптом Ласега – при попытке поднять ровную ногу в положении лежа на спине, усиливается боль в пояснице.
Важное значение для постановки правильного диагноза имеет проведение МРТ или КТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, потому что только эти исследования позволят лечащему врачу выявить наличие таких заболеваний как межпозвоночные грыжи или другие заболевания позвоночника (спондилиты, компрессионные переломы, новообразования).
Лечение радикулита
Современный подход к лечению острых и хронических болей при радикулопатии пояснично-крестцового отдела позвоночника заключается в применение нестероидных противовоспалительных препаратов и миорелаксантов. Механизм их действия: уменьшение воспаления, интенсивности боли, снятие мышечного спазма.Также в период ремиссии заболевания проводят физиотерапевтическое лечение (электрофорез, амплипульс, дарсонвализация)
Причины
Любые морфологические образования или патологические процессы, которые приводят к компрессионному воздействию на нервный корешок, могут стать причиной корешкового синдрома.
Основными причинами поясничной радикулопатии являются:
• Грыжа диска или протрузия могут оказывать давление на нервный корешок и приводить к воспалению в области корешка.
• Дегенеративное заболевание суставов позвоночника, приводящее к образованию костных шипов на фасеточных суставах, что может привести к сужению межпозвоночного пространства, что будет оказывать компрессионное воздействие на нервные корешок.
• Травма или мышечный спазм могут оказывать давление на корешок и появлению симптоматики в зоне иннервации .
• Дегенеративное заболевание дисков, которое приводит к износу структуры межпозвоночных дисков, и уменьшению высоты дисков, что может привести к уменьшению свободного пространства в межпозвоночном отверстии и компрессии корешка на выходе из позвоночного столба.
• Спинальный стеноз
• Опухоли
• Инфекции или системные заболевания
У пациентов моложе 50 лет наиболее частой причиной корешкового синдрома в поясничном отделе позвоночника является грыжа межпозвоночного диска. После 50 лет корешковая боль часто вызвана дегенеративными изменениями позвоночника (стеноз межпозвоночного отверстия).
Факторы риска развития поясничной радикулопатии:
• возраст (45-64 года)
• курение
• психический стресс
• Напряженная физическая активность (частый подъем тяжестей)
• Вождение или вибрационное воздействие
Симптомы
Симптомы, возникающие в результате корешкового синдрома (радикулопатии), локализуются в зоне иннервации конкретного корешка.
• Боль в спине с иррадиацией в ягодицу, ногу и простирающаяся вниз позади колена, в стопу - интенсивность боли зависит от корешка и степени компрессии.
• Онемение или парестезия (покалывание) могут наблюдаться от поясницы до стопы, в зависимости от зоны иннервации пораженного нервного корешка.
• Мышечная слабость может возникать в любой мышце, которая иннервируется защемленным нервным корешком. Длительное давление на нервный корешок может вызвать атрофию или потерю функции конкретной мышцы .
• Боль и местная болезненность локализуются на уровне поврежденного корешка.
• Мышечный спазм и изменения позы в ответ на компрессию корешка.
• Боль усиливается при нагрузке и уменьшается после отдыха
• Потеря возможности совершать определенные движения туловищем: невозможность разгибаться назад, наклоняться в сторону локализации компрессии или долго стоять.
• Если компрессия значительная, то могут быть затруднительны такие виды активности как сидение, стояние и ходьба.
• Изменение нормального лордоза поясничного отдела позвоночника.
• Развитие стенозоподобных симптомов.
• Скованность в суставах после периода отдыха.
Паттерны боли
• L1 - задняя, передняя и внутренняя поверхность бедра.
• L2 - задняя, передняя и внутренняя поверхность бедра.
• L3 - задняя и передняя, ??а внутренняя поверхность бедра с распространением вниз .
• L4 - задняя и передняя поверхность бедра, к внутренней поверхности голени, в стопу и большой палец стопы .
• L5 – По заднебоковой части бедра, передней части голени, верхней части стопы и среднего пальцы стопы
• S1 S2 – Ягодица, задняя часть бедра и голени.
Начало появления симптомов у пациентов с пояснично-крестцовой радикулопатией (корешковым синдромом) часто бывает внезапным и включает боль в пояснице.
Сидение, кашель или чихание могут усугубить боль, которая распространяется от ягодицы по задней поверхности голени, лодыжки или стопы.
Необходимо быть бдительным при наличии определенных симптомов (красных флажков). Такие красные флажки могут означать более тяжелое состояние, требующее дальнейшего обследования и лечения (например, опухоль, инфекция). Наличие лихорадки, потери веса или ознобов требует тщательного обследования.
Возраст пациента также является фактором при поиске других возможных причин симптоматики у пациента. Лица моложе 20 лет и старше 50 лет подвержены повышенному риску возникновения более серьезных причин боли (например, опухоли, инфекции).
Диагностика
Первичный диагноз корешкового синдрома пояснично-крестцового отдела позвоночника выставляется на основании симптоматики истории болезни и данных физического обследования (включая тщательное изучение неврологического статуса). Тщательный анализ моторной, сенсорной и рефлекторной функций позволяет определить уровень поражения нервного корешка.
Если пациент сообщает о типичной односторонней иррадиирущей боли в ноге и есть один или несколько положительных результатов неврологического теста, то тогда диагноз радикулопатии очень вероятен.
Тем не менее, существует ряд состояний, которые могут проявляться схожими симптомами. Дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими состояниями:
• Псевдорадикулярный синдром
• Травматические повреждения дисков в грудном отделе позвоночника
• Повреждения дисков в пояснично-крестцовом отделе
• Стеноз позвоночного канала
• Cauda equina
• Опухоли позвоночника
• Инфекции позвоночника
• Воспалительные / метаболические причины - диабет, анкилозирующий спондилоартрит, болезнь Педжета, арахноидит, саркоидоз
• Вертельный бурсит
• Интраспинальные синовиальные кисты
Для постановки клинически достоверного диагноза, как правило, требуются инструментальные методы диагностики:
• МРТ - ценный метод визуализации морфологических изменений в мягких тканях, включая диски, спинной мозг и нервные корешки.
• КТ (МСКТ) предоставляет полноценную информации о морфологии костных структур позвоночника и визуализацию спинальных структур в поперечном сечении.
Лечение
Лечение корешкового синдрома пояснично-крестцового отдела позвоночника будет зависеть от тяжести симптоматики и клинических проявлений. Чаще всего, используется консервативное лечение, но в определенных случаях бывает необходимо хирургическое лечение.
Консервативное лечение:
• Покой: необходимо избегать действий, которые вызывают боль (наклон, подъем, скручивание, поворот или наклон назад. Покой необходим при остром болевом синдроме
• Медикаментозное лечение: противовоспалительные, обезболивающие препараты, миорелаксанты.
• Физиотерапия. При остром болевом синдроме эффективно применение таких процедур как криотерапия или хивамат. Физиотерапия позволяет уменьшить боль и воспаление спинальных структур. После купирования острого периода физиотерапия проводится курсами( ультразвук, электростимуляция, холодный лазер, и др.).
• Корсетирование. Использование корсета возможно при остром болевом синдроме для уменьшения нагрузки на нервные корешки, фасеточные суставы, мышцы поясницы. Но длительность ношения корсета должна быть непродолжительной, так как продолжительная фиксация может привести к атрофии мышц.
• Эпидуральные инъекции стероидов или инъекции в область фасеточных суставов используются для уменьшения воспаления и купирования боли при выраженном корешковом синдроме.
• Мануальная терапия. Манипуляции позволяют улучшить мобильность двигательных сегментов поясничного отделе позвоночника , снять избыточное напряжение мышц . Использование методов мобилизации также помогает модулировать боль.
• Иглорефлексотерапия. Этот метод широко используется в лечении корешкового синдрома в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и помогает как снизить симптоматику в остром периоде, так и входит в комплекс реабилитации.
• ЛФК. Физические упражнения включают упражнения на растяжку и укрепление мышц . Программа упражнений позволяет восстановить подвижность суставов, увеличить диапазон движений и усилить мышцы спины и брюшной полости. Хороший мышечный корсет позволяет поддерживать, стабилизировать и уменьшать напряжение на спинномозговые суставы, диски и снизить компрессионное воздействие на корешок. Объем и интенсивность физических упражнений должны увеличиваться постепенно для того, чтобы избежать рецидивов симптоматики.
• Для того чтобы добиться стойкой ремиссии и восстановления функциональности позвоночника и двигательной активности в полном объеме необходимо, чтобы пациент после прохождения курса лечения продолжал самостоятельные занятия, направленные на стабилизацию позвоночника. Программа упражнений должна быть индивидуальной .
Хирургическое лечение
Оперативные методы лечения корешкового синдрома в пояснично-крестцовом отделе позвоночника необходимы в тех случаях, когда есть устойчивость к консервативному лечению или имеются симптомы, свидетельствующие о выраженной компрессии корешка такие как:
• Усиление радикулярной боли
• Признаки усиления раздражения корешка
• Слабость и атрофия мышц
При нарастании симптоматики, может быть показано хирургическое вмешательство, для того чтобы снять компрессию и удалить дегенеративные ткани, которые оказывают воздействие на корешок. Хирургические методы лечения корешкового синдрома в пояснично-крестцовом отделе позвоночника будут зависеть от того, какая структура вызывает компрессию . Как правило, эти методы лечения включают какой-либо способ провести декомпрессию корешка , либо стабилизировать позвоночник.
Некоторые хирургические процедуры, используемые для лечения поясничной радикулопатии:
• Фиксация позвонков (спондилодез - передний и задний)
• Поясничная ламинэктомия
• Поясничная микродискэктомия
• Ламинотомия
• Трансфораминальный поясничный интеркорпоральный спондилодез
• Имплантация кейджа
• Коррекция деформации
Прогноз
В большинстве случаев удается лечить корешковый синдром в пояснично-крестцовом отделе позвоночника консервативно (без хирургического вмешательства) и восстановить трудоспособность. Продолжительность лечения может варьироваться от 4 до 12 недель в зависимости от тяжести симптомов. Пациентам обязательно необходимо продолжать в домашних условиях выполнять упражнения для улучшения осанки, а также на растяжение, усиление и стабилизацию. Эти упражнения необходимы для лечения состояния, вызвавшего корешковый синдром.
Развитие корешкового синдрома в пояснично-крестцовом отделе позвоночника можно предотвратить. Чтобы уменьшить вероятность развития этого состояния необходимо:<
• Практиковать хорошую осанку, сидя и стоя, в том числе во время вождения автомобиля.
• Использовать правильную механику тела при подъеме, толкании, вытягивании или выполнении любых действий, которые оказывают дополнительную нагрузку на позвоночник.
• Поддерживать здоровый вес. Это уменьшит нагрузку на позвоночник.
• Не курить.
• Обсудить свою профессию с врачом ЛФК, который может провести анализ рабочих движений и предложить меры по снижению риска получения травмы.
• Мышцы должны быть сильными и эластичными. Необходимо последовательно поддерживать достаточный уровень физической активности .
Чтобы предотвратить рецидивы поясничной радикулопатии, необходимо:
• Продолжать использовать новые привычки, позы и движения, которые рекомендованы врачом ЛФК.
• Продолжать выполнять программу домашних упражнений, которую подобрал врач ЛФК.
• Продолжать оставаться физически активными и поддерживать форму.