Классификация
Вторичный жировой гепатоз может развиваться при употреблении некоторых медикаментов, развитии синдрома абсорбции — хронического расстройства переваривания и всасывания питательных веществ в тонком кишечнике. Данная болезнь нередко прогрессирует на фоне хирургических вмешательств, проводимых на органах пищеварительного тракта, в том числе во время оперативного лечения ожирения.
Причины
Воздействие на печень оказывают также лекарственные препараты. Если пациент принимает определенные группы медикаментов (гормоны, антибиотики, иммуносупрессоры), ему необходимо контролировать работу печени (биохимия крови), регулярно проводить ультразвуковую диагностику, чтобы вовремя обнаруживать патологические изменения в паренхиме органа.
К провоцирующим факторам при жировом гепатозе также относят ожирение. Оно сопровождается метаболическим синдромом и инсулинорезистентностью. В результате подобных изменений внутри печени начинает откладываться жир. При этом пациент может не употреблять большое количество жирной пищи. Чаще всего при ожирении в рационе преобладают простые углеводы. Именно они являются главным провоцирующим фактором, который повышает риск развития инсулинорезистентности и сахарного диабета. Гипергликемия увеличивает концентрацию свободных жирных кислот в крови. При этом в печени активно происходит синтез триглицеридов. Их излишки откладываются в паренхиме органа и вызывают развитие гепатоза.
Симптомы заболевания
Одним из симптомов заболевание является болевой синдром в области правого подреберья, вздутие живота, неустойчивый стул. Также пациенты отмечают снижение физической активности. В разгар заболевания печень увеличивается в размере, при ее пальпации появляется умеренная боль. Жировой гепатоз может сопровождаться тошнотой, рвотой, пожелтением кожи и слизистых оболочек при переходе из гепатоза в стеатогепатит.
В медицинской литературе встречаются и другие названия: жировой гепатоз, жировая инфильтрация печени, жировая дистрофия печени, стеатоз.
Жировой гепатоз может быть связан со злоупотреблением алкоголем (алкогольная болезнь печени, АБП) или с другими факторами (неалкогольная жировая болезнь печени, НАЖБП) ¹ʼ².
Специалисты говорят о двух стадиях ЖБП:
• Стеатоз — накопление жира в гепатоцитах;
• Стеатогепатит — ожирение печени, которое сопровождается признаками воспаления и повреждения печеночных клеток¹ʼ².
Последующее развитие жировой дистрофии может приводить к фиброзу (разрастанию соединительной ткани), циррозу (замещению гепатоцитов рубцовой тканью) и, в ряде случаев, к раку печени. Также ЖБП значительно увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Согласно исследованиям, у людей с неалкогольной ЖБП вероятность смертности от болезней этой сферы возрастает в 2 раза¹ʼ².
Алкогольная болезнь печени
АБП выявляют практически у всех пациентов с алкогольной зависимостью. По мнению экспертов ВОЗ, токсичным для печени считается употребление всего 40–80 граммов этилового спирта в сутки мужчинами и 20 граммов в сутки — женщинами².
Алкоголь оказывает сложное токсическое действие на печень. Во-первых, этиловый спирт повреждает оболочки клеток печени - гепатоцитов. В результате такого повреждения клетки становятся неспособны перерабатывать жиры. Во-вторых, при расщеплении этанола выделяется ацетальдегид. Это вещество усиливает перекисное окисление жира, запускает в печени воспалительный процесс и аутоиммунные реакции, стимулирует развитие фиброза².
Кроме того, возникновению алкогольной жировой болезни печени могут способствовать следующие факторы:
• Половая принадлежность. Женщины более восприимчивы к отравляющему воздействию алкоголя².
• Генетически обусловленный уровень активности ферментов, расщепляющих алкоголь. Вероятность развития АБП повышена у людей с высокой активностью алкогольдегидрогеназы и низкой — ацетальдегиддегидрогеназы².
• Питание. Этиловый спирт мешает усвоению питательных веществ в кишечнике. Кроме того, он снижает аппетит, так как сам является высококалорийным продуктом. В результате больной меньше ест, а то, что он съедает, хуже усваивается. Как следствие, пациент страдает от постоянного недостатка витаминов, белка, других полезных веществ, а АБП прогрессирует².
• Инфекции вирусов гепатита В и С. Любители алкоголя часто страдают этими заболеваниями, ослабляющими печень и ускоряющими развитие АБП².
• Лечение лекарственными препаратами с гепатотоксичным побочным действием².
• Употребление алкогольных суррогатов и спиртных напитков с различными ароматическими и вкусовыми добавками².
В большинстве случаев на стадии накопления жира (стеатоза) какие-либо симптомы болезни отсутствуют. Позднее могут появляться следующие признаки:
• астенический синдром: вялость, головокружение, головная боль, сниженный аппетит, проблемы со сном, снижение сексуального влечения, быстрая утомляемость, небольшой подъём температуры, быстрое уменьшение веса;
• боль и дискомфорт в правом подреберье, в некоторых случаях с распространением под правую лопатку и в правую руку;
• симптомы застоя жёлчи: кожный зуд, желтоватый цвет кожи, обесцвеченный кал, тёмный цвет мочи;
• неврологический синдром: сонливость, нарушенные сознание и речь, повышенный аппетит;
• кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки;
• скопление жидкости в брюшной полости².
Неалкогольная ЖБП
НАЖБП развивается вследствие сочетания следующих факторов:
• несбалансированное питание (избыток насыщенных жиров и рафинированных углеводов, красного и обработанного мяса, выпечка из рафинированной муки, фастфуд, напитки с добавлением сахара, высокое потребление фруктозы, недостаток овощей, фруктов, зерновых и молочных продуктов);
• инсулинорезистентность и развитие метаболического синдрома;
• гиподинамия;
• наследственная предрасположенность;
• изменения микробиоты кишечника (избыточный рост нормальной и появление патологической микрофлоры в тонком кишечнике);
• приём токсичных для печени препаратов;
• гормональные расстройства и т. д.¹
Различные комбинации этих факторов приводят к тому, что печень не может справиться с метаболизмом жиров, в результате чего они накапливаются в печени. Затем начинается воспалительный процесс, и печень постепенно разрушается.
Неалкогольный жировой гепатоз печени в стадии накопления жира, воспаления и даже фиброза чаще всего протекает без каких-либо симптомов. Как правило, заболевание обнаруживаются случайно. Обычно больной приходит к врачу с жалобами, характерными для артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, желчнокаменной болезни, заболеваний периферических сосудов, с ожирением, суставными и мышечными болями. И затем, в результате исследования крови на биохимические показатели или УЗИ печени у него обнаруживают признаки НАЖБП¹.
Болезнь может проявляться следующими симптомами:
• избыточный вес;
• признаки инсулинорезистентности или сахарного диабета: частое мочеотделение, жажда, повышенный аппетит, набор веса;
• боли или ощущение тяжести в правом боку;
• увеличенные печень и селезёнка¹.
Диагностика
Диагностика ЖБП проводится на основе сбора жалоб и анамнеза, осмотра пациента, инструментальных и лабораторных исследований.
Обследование может включать специфические мероприятия. Например, в ходе сбора анамнеза используются специальные опросники для выявления злоупотребления алкоголем. А при подозрении на неалкогольную ЖБП во время осмотра проводят измерения окружности талии (ОТ) и бёдер (ОБ), роста пациента и вычисляют такие показатели, как:
• индекс талия — бёдра,
• индекс массы тела,
• индекс стеатоза¹.
Лабораторная диагностика ЖБП может включать следующие исследования:
В лабораториях KDL можно комплексно обследовать печень с помощью базового скрининга и программы «Здоровье печени», которые включают исследования на основные маркеры заболеваний этого органа. Риск перехода неалкогольного стеатоза в стеатогепатит оценивают с помощью специального анализа — диагностики при ЖБП (ген PNPLA3).
Самый частый метод инструментальной диагностики ЖБП — ультразвуковое исследование. С его помощью можно выявить жировую дистрофию печени и степень поражения болезнью¹. Чтобы подтвердить ЖБП и исключить другие диагнозы, также применяют следующие инструментальные исследования:
• магнитно-резонансную томографию,
• компьютерную томографию,
• эластометрия печени (специальное ультразвуковое исследование)
Лечение
Терапия неалкогольной ЖБП проводится в следующих основных направлениях:
В тяжёлых случаях алкогольного или неалкогольного поражения печени пациентам проводят трансплантацию печени¹ʼ².
Здоровый образ жизни — лучшее средство профилактики ЖБП. Специалисты рекомендуют отказаться от употребления спиртных напитков, изменить рацион и пищевые привычки в соответствии с принципами здорового питания, заниматься физкультурой или другой физической активностью¹ʼ².
Список источников:
• Лазебник Л. Б и соавт. Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых: клиника, диагностика, лечение. Рекомендации для терапевтов, третья версия. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2021.
• Алкогольная болезнь печени. Клинические рекомендации. 2019.
Что такое жировой гепатоз (неалкогольная жировая болезнь печени)
Пик заболеваемости как у мужчин, так и у женщин приходится на возраст 40–50 лет.
Механизм развития жирового гепатоза довольно сложный и включает факторы внешней среды (питание и физическую активность человека), особенности гормонального фона, генетические предпосылки.
При этом одним из основных триггеров болезни считается инсулинорезистентность — состояние, при котором клетки перестают реагировать на гормон инсулин: становятся к нему резистентными (нечувствительными).
Глюкоза умеет самостоятельно проникать в клетки головного мозга, почек и надпочечников, нервных волокон, сетчатки глаз — эти органы называются инсулинонезависимыми. В других клетках глюкозе нужен посредник — эту функцию и выполняет инсулин.
Они поступают в печень и повреждают там мембраны гепатоцитов ГепатоцитыКлетки печени, которые составляют от 60 до 80% её массы. Эти клетки участвуют в производстве и хранении белков, синтезе холестерина, обезвреживании токсических веществ., открывая тем самым путь для липидов.
В норме липиды должны трансформироваться в печени в другие вещества, необходимые для правильной работы пищеварительной системы. Но вместо этого они проникают внутрь гепатоцитов и накапливаются там. Ткань печени на участках жировой инфильтрации ИнфильтрацияПропитывание ткани каким-либо веществом. становится плотной и больше не может выполнять свои задачи. Развивается стеатоз — начальная стадия неалкогольной жировой болезни печени.
Со временем в печени начинается хроническое воспаление. Возникает стеатогепатит — неинфекционное воспалительное заболевание, которое без лечения может привести к фиброзу (замещению функциональной ткани печени соединительной), печёночной недостаточности, энцефалопатии (её тяжёлому осложнению) и даже к печёночной коме.
Слева — здоровая печень, справа — жировой гепатоз (неалкогольная жировая болезнь печени)
Причины и факторы риска развития жирового гепатоза (неалкогольной жировой болезни печени)
Точные причины болезни пока до конца не исследованы, но известны факторы, существенно повышающие риск развития жирового гепатоза.
Факторы риска развития НАЖБП:
• инсулинорезистентность — невосприимчивость клеток к гормону инсулину;
• сахарный диабет 2-го типа;
• повышенный уровень холестерина в крови;
• артериальная гипертензия;
• генетические предпосылки (мутации в некоторых генах могут привести к неалкогольной жировой болезни печени);
• ожирение;
• малоподвижный образ жизни;
• нерациональное питание — большое количество сахара, простых углеводов и трансжиров в рационе;
• приём некоторых лекарственных препаратов — гормональных, противоопухолевых;
• редкие генетические заболевания, например болезнь Вильсона — Коновалова, при которой в организме накапливается большое количество меди;
• избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике.
Избыточный вес — один из факторов риска развития неалкогольной жировой болезни печени
Виды жирового гепатоза (неалкогольной жировой болезни печени)
Максимально возможное количество баллов — 8, минимальное — 0.
В зависимости от итоговой суммы баллов можно установить, есть ли у человека стеатогепатит или нет.
Симптомы жирового гепатоза (неалкогольной жировой болезни печени)
На ранней стадии жировой гепатоз часто протекает бессимптомно и обнаружить болезнь можно только случайно — при биохимическом анализе крови или во время ультразвукового исследования (УЗИ).
Основные симптомы неалкогольной жировой болезни печени:
• слабость, утомляемость;
• метеоризм;
• расстройство стула;
• тошнота;
• тяжесть и тупые боли в правом подреберье.
Осложнения жирового гепатоза (неалкогольной жировой болезни печени)
Без лечения жировой гепатоз может привести к серьёзным осложнениям, угрожающим не только здоровью, но и жизни человека.
Основные осложнения жирового гепатоза:
К какому врачу обращаться при симптомах жирового гепатоза
Диагностикой и лечением жирового гепатоза занимается гастроэнтеролог или гепатолог — специалист по заболеваниям печени.
На приёме врач опрашивает пациента — собирает анамнез. Затем проводит осмотр, во время которого оценивает общее состояние человека, а также изучает размер и форму его печени. Также для уточнения диагноза специалист может направить пациента на лабораторные и инструментальные исследования.
Лабораторная диагностика
Чтобы оценить состояние пациента, назначают общий (клинический) анализ крови.
Код 3.9.1.
Клинический анализ крови — исследование состава крови, которое позволяет оценить общее состояние здоровья, выявить воспаление, бактериальные, вирусные и грибковые инфекции, а также может помочь в диагностике анемий, заболеваний кроветворных органов, аллергических реакций и аутоиммунных болезней.
50 бонусов
500 ₽
1 день
Вен. кровь 150 ₽
500 ₽
50 бонусов
1 день
Вен. кровь 150 ₽
500 ₽
Поставить диагноз помогает биохимическое исследование крови. При жировом гепатозе может быть повышен уровень печёночных ферментов АЛТ (аланинаминотрансферазы), АСТ (аспартатаминотрансферазы), а также другие показатели — гамма-ГТ, щелочная фосфатаза, общий и прямой билирубин.
Код 28.339.
210 бонусов
2 100 ₽
1 день
Вен. кровь 150 ₽
2 100 ₽
210 бонусов
1 день
Вен. кровь 150 ₽
2 100 ₽
Вен. кровь (+150 ₽) 1 день
21 бонус
210 ₽
1 день
Вен. кровь 150 ₽
210 ₽
Вен. кровь (+150 ₽) 1 день
22 бонуса
220 ₽
1 день
Вен. кровь 150 ₽
220 ₽
Вен. кровь (+150 ₽) 1 день
20 бонусов
200 ₽
1 день
Вен. кровь 150 ₽
200 ₽
Вен. кровь (+150 ₽) 1 день
21 бонус
210 ₽
1 день
Вен. кровь 150 ₽
210 ₽
Вен. кровь (+150 ₽) 1 день
56 бонусов
560 ₽
1 день
Вен. кровь 150 ₽
560 ₽
Вен. кровь (+150 ₽) 1 день
44 бонуса
440 ₽
1 день
Вен. кровь 150 ₽
440 ₽
Исключить или подтвердить сахарный диабет — одну из возможных причин жирового гепатоза — позволяют комплексные исследования уровня глюкозы, гликированного гемоглобина и инсулина, а также глюкозотолерантный тест.
Вен. кровь (+150 ₽) 1 день
62 бонуса
620 ₽
1 день
Вен. кровь 150 ₽
620 ₽
Вен. кровь (+150 ₽) 1 день
103 бонуса
1 030 ₽
1 день
Вен. кровь 150 ₽
1 030 ₽
Вен. кровь (+150 ₽) 1 день
131 бонус
1 310 ₽
1 день
Вен. кровь 150 ₽
1 310 ₽
Оценить степень инсулинорезистентности помогает определение индекса HOMA-IR.
Код 1.109.
78 бонусов
780 ₽
1 день
Вен. кровь 150 ₽
780 ₽
78 бонусов
1 день
Вен. кровь 150 ₽
780 ₽
Также при подозрении на неалкогольную жировую болезнь печени рекомендуется выполнить коагулограмму — это исследование позволяет оценить свёртывающую способность крови.
Код 27.4.1.
Гемостазиограмма (коагулограмма) — комплексное исследование свёртывающей системы крови.
85 бонусов
850 ₽
1 день
Вен. кровь 150 ₽
850 ₽
85 бонусов
1 день
Вен. кровь 150 ₽
850 ₽
Инструментальная диагностика
Один из основных методов инструментальной диагностики жирового гепатоза — УЗИ печени. Это исследование позволяет оценить размеры и структуру печени, выявить области, поражённые жировым гепатозом.
Если на УЗИ обнаружены признаки стеатоза печени, оценивают риск развития фиброза. Для этого используют расчётный индекс FIB-4.
Формула расчёта индекса:
FIB-4 = возраст пациента (лет) * АСТ (ед/л) / тромбоциты (109/л) * √ АЛТ (ед/л).
Если полученное значение меньше 1,45, то с вероятностью 90% фиброза печени нет. Значение от 1,45 до 3,25 — своего рода слепая зона. Значение выше 3,25 с большой долей достоверности указывает на выраженный фиброз.
Дополнительно пациенту могут назначить магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов брюшной полости. Главное преимущество МРТ — возможность получить изображение органа в любой проекции.
Установить ориентировочную стадию фиброза печени помогает транзиентная эластометрия (ТЭ) — измерение эластичности печёночной ткани. Наиболее точные результаты ТЭ показывает при выраженном фиброзе. При этом исследование не позволяет оценить воспалительный процесс в печени. Также оно неинформативно у пациентов с избыточной массой тела.
Альтернатива транзиентной эластометрии — ультразвуковая эластография сдвиговой волной. Этот метод позволяет отслеживать состояние печени в динамике.
В некоторых случаях требуется провести биопсию печени. Метод позволяет оценить степень стеатоза, распространённость воспалительного процесса в органе, а также выраженность фиброзных изменений.
Лечение жирового гепатоза
Лечение жирового гепатоза комплексное. Прежде всего пациенту рекомендуют скорректировать образ жизни: отказаться от курения и употребления спиртных напитков, придерживаться принципов здорового питания, вести более активный образ жизни. Потеря даже 3–5% массы тела позволяет улучшить углеводный и жировой обмен в организме.
Также очень важно прекратить принимать лекарственные препараты, токсичные для печени (исключение — польза от их приёма превышает риск).
Препараты, которые используются для лечения жирового гепатоза:
• глюкозоснижающие (метформин);
• гиполипидемические — снижают уровень холестерина в крови.
Также в РФ и странах СНГ выделяют группу препаратов под названием «гепатопротекторы». Считается, что они способны защитить клетки печени от повреждений, однако доказательная база таких лекарств сомнительна.
Пациентам с НАЖБП и выраженным циррозом может быть показана трансплантация печени.
Прогноз при жировом гепатозе
Если диагноз был поставлен на ранней стадии жирового гепатоза и лечение начато вовремя, прогноз, как правило, благоприятный. При развитии осложнений есть риск летального исхода.
Профилактика жирового гепатоза
Для профилактики жирового гепатоза достаточно вести здоровый образ жизни — сбалансированно питаться, включить ежедневную физическую активность, отказаться от употребления спиртных напитков.
Также важно следить за весом — поддерживать нормальный ИМТ (индекс массы тела).
• Силивончик Н. Н. Неалкогольная жировая болезнь печени: в фокусе фруктоза / Н. Н. Силивончик, М. В. Штонда // Гепатология и гастроэнтерология. 2021. № 5. С. 118–123.
• Биек А. Ю., Саитов А. Р., Добрынина И. Ю., Арямкина О. Л. Метаболически ассоциированная неалкогольная жировая болезнь печени // Вестник СурГУ. Медицина. 2021. № 3 . С. 14–19.
• Буеверов А. О., Богомолов П. О. Неалкогольная жировая болезнь печени без ожирения: проблема, ожидающая решения // Терапевтический архив. 2017. № 12. С. 226–232.
• Лазебник Л. Б. и соавт. Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых: клиника, диагностика, лечение. Рекомендации для терапевтов, третья версия // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2021. № 7. С. 7–43.
• Алкогольная болезнь печени : клинические рекомендации / Научное общество гастроэнтерологов России, Российское научное медицинское общество терапевтов. 2019.
Частые вопросы
Что такое стеатоз печени?
Стеатоз (жировой гепатоз, неалкогольная жировая болезнь печени, НАЖБП) — это хроническое заболевание, при котором в клетках печени (гепатоцитах) накапливаются жироподобные вещества, которые в медицине называют липидами. Без лечения НАЖБП может привести к осложнениям, опасным для здоровья и жизни человека.
Что такое жировой гепатоз?
Жировой гепатоз (неалкогольная жировая болезнь печени, НАЖБП) — это хроническое заболевание, при котором в клетках печени (гепатоцитах) накапливаются жироподобные вещества, которые в медицине называют липидами. Без лечения НАЖБП может привести к осложнениям, опасным для здоровья и жизни человека.
Сколько живут с жировым гепатозом?
Если диагноз был поставлен на ранней стадии болезни, а лечение начато вовремя, то прогноз жирового гепатоза благоприятный. Если же у пациента развились осложнения болезни, то продолжительность жизни может быть существенно ниже.
Информацию проверил
врач-эксперт
Екатерина Кашух
Врач-гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук