Паническое расстройство: подходы к диагностике и терапии
пои полном контроле лечения. Побочные явления наблюдались достигается спустя несколько эффектом (имипрамин, флуоксетин и др.).
, панического расстройства. Обычная длительность лечения прошли шестинедельный курс эффекта. Контроль панической атаки с выраженным стимулирующим сайтов: оптимальная продолжительность лечения высокой. Все пациенты полностью является быстрое наступление при использовании антидепрессантов Информация получена с не ясно, какова должна быть исследуемой выборке была также менее выражено. Бесспорным достоинством их
Как диагностировать паническую атаку?
Клиническая оценка любого недели лечения возникает РУ)До сих пор
расстройств. Переносимость тианептина в
расстройства у ВПБ состояния в первые (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ обеспечивает регулярность приема.
• оценка длительности пароксизма
коморбидных депрессивных, тревожных и вегетативных СИОЗС. Влияние на депрессивные
симптомов). Чаще всего ухудшение г.для пациента и
эффективность в отношении препараты менее эффективны, чем ТАД и обострение заболевания (нарастает частота ПА, интенсивность вторичных психопатологических 1 ноября 2000 каким-либо последствиям, что очень удобно исчезли панические атаки, был бы больше. Тианептин продемонстрировал равнозначную агорафобических расстройств эти недели лечения наблюдается Anwendungsstrategien. pychopharmakotherapie 1996; 3 ; 168-177
препарата, не ведущие к процент больных, у которых полностью тревоги ожидания. Однако в купировании спустя 8-10 недель. Иногда в первые und/oder Agoraphobie - Leitlinien und Ulinische пропуски в приеме длительном периоде лечения эффективность в отношении ответ может проявиться 8. Boerner RJ, Moller HJ. Pharmakotherapie der Panikstorung приема в сутки, причем возможны кратковременные уменьшилась их частота. Высока вероятность, что при более атаки, также проявляют высокую начала лечения, а полный терапевтический panic disorder. lid Psychiatry 1992; 1; 657-660поколения являются пролонгированными, и достаточно однократного сохранявшимися атаками достоверно Высокопотенциальные бензодиазепины (ВПБ), помимо контроля панической наступает спустя 2-3 недели от drug trial for работу врача. Большинство антидепрессантов нового у 67,5% пациентов (полный контроль ПА). У пациентов с |
седативным побочным эффектом.их антипанической эффективности. Первое улучшение обычно in a clinical нуждаются в титровании, что безусловно облегчает тианептином оказался эффективным тревогу не сопровождается ТАД - отставленность во времени follow-up of participants терапевтической, поэтому они не Шестинедельный курс терапии тревогу. Причем воздействие на ПР, как тревога ожидания, депрессивные симптомы. агорафобия. Крайне негативное свойство 7. Katschnig H, Stolk JM, Klerman GL, et at. Discontinuation and longterm первоначальная доза равна
кардиоваскулярных побочных эффектов.панику, агорафобию, конкурирующие депрессию и серьезные клинические компоненты антидепрессантов. С-П. 1995.течение 7-10 дней). У препаратов СИОЗС виду возможный риск (тианептин, пароксетин, сертралин). Они воздействуют на влияние на такие 6. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных наращиванием их в необходимо иметь в препараты сбалансированного ряда ТАД является их 1996, 168, 38-43
дозы с постепенным мужчин, страдающих паническим расстройством, при выборе терапии спектром действия обладают около 70%. Наиболее важным эффектом primary health care. Br J Psychiatry с малых доз: 1/3 -1/4 от планируемой сердечно-сосудистой смертности у ряда наиболее широким 25% превышает плацебо-эффект и составляет
Оценка провоцирующих атаку psychological disorders in действия препарата. Используются среднетерапевтические дозы. Такие препараты как, ТАД и ВБД, необходимо титровать (начинать терапию нужно о большей вероятности длительной профилактируюшей терапии. Среди препаратов серотонинергического эффект. Эффективность ТАД на WHO study on болезни и особенностями последние десятилетия данные схемах лечения при обнаружен полноценный антипанический anxiety: results from the определяется клинической картиной эффекте амитриптилина. Учитывая полученные в применять в долговременных средств, у которого был 5. Sartorius N, Ustun ТВ, Lecrubier Y, Wittchen HU. Depression comorbid with Выбор базисного препарата
и психометрическом положительном периода лечения. Эти препараты можно Трициклические антидепрессанты (ТАД) - первый класс лекарственных
Под ред. Смулевича А.Б. Москва 1998: 66-75- ТАД/СИОЗС/малые нейроледтикитахикардию, сохранявшуюся при клиническом симптомы обострения начального ДАкн.: Тревога и обсессии - Бензодиазепины ТАД/СИОЗСконцу 3-й недели. Мы обнаружили устойчивую использовании СИОЗС возникают ?коморбидные состояния В - ТАД/СИОЗСбольных проходило к эффектов, характерных для ТАД. Крайне редко при поддерживающей терапии4. Кредитор Д. Паническое расстройство и комбинацияатаки, которое у большинства наиболее безопасными, они лишены побочных Использование в качестве
аспекты). Инст. мед. маркетинга С-П, 1997, с. 304психотерапии (одновременно или последовательно)большей тяжестью панической С. Эти препараты считаются НЕТ3. Вейн A.M., Дюкова Г. М., Воробьева О.В., Данилов А.Б. Панические атаки (неврологические и психофизиологические Комбинация фармакотерапии и ухудшение состояния, проявляющееся учащением и предпочтение СИ 03 ДАповеденческих расстройств. ВОЗ/Пер. с англ. под ред. Нуллера Ю.Л., Циркина С.Ю. Россия., С-П., "АДИС". 1994Тяжелое ПР: 8-10 дней отмечалось антидепрессантах целесообразно отдавать Седативное побочное действие(10-й пересмотр). Классификация психических и Бензодиазепиныу 22% больных. У всех больных, принимавших амитриптилин через вести пациента на ДА2. Международная классификация болезней СИОЗСего приема наблюдалась считается, что при решении |
НЕТ1. Perkonigg A, Wittshen HU. Epidemiologie von Angststorungen. In: Kaster S, Muller HJ, eds. Angstund Panikerkrankung. Jena: Gustav Fischer Veriag, 1995, 137-56ТАДпоследующим отказом от В настоящее время Кардиоваскулярное побочное действиеЛИТЕРАТУРАвыбор фармакотерапии:77%, плацебо 42%, Непереносимость препарата с расстройством.Единичные описания(препараты выбора - СИОЗС).Среднее ПР:- 75мг) в этой серии
пациентов с паническим ДАподдерживающей терапии антидепрессантами симптоматическая фармакотерапия(средняя суточная доза
большой проблемой для Синдром отмены попытки отмены препарата, нуждаются в длительной дыхательная гимнастика ТАД, выявило эффективность его описаны для ТАД, но не являются Длительный 2-4 недели рецидивы после каждой |
аутотренингРоссии из группы целей бета-блокаторы, бензодиазепины и т.д. Симптомы отмены также Короткий 5-10 дней
пациенты, у которых развиваются симптоматикой; мягкая тревога ожидания; мягкая агорафобияи доступного в коррекции появившихся жалоб, используя для этих проявления эффективностимедикаментации. По крайней мере месяц с мягкой антипанической эффективности амитриптилина, препарата наиболее популярного пациента в возможности Длительность периода начала
- 70% пациентов возникают рецидивы. Рецидив, конечно, требует возвращения к 4 атак в Четырехнедельное контролируемое исследование эффектов необходимо убедить Более выраженатерапии у 26
Мягкое ПP:тианептина (коаксила).дальнейшему применению препарата. При возникновении побочных Менее выраженаодномоментно. После отмены антипанической Терапевтические стратегииэффективности амитриптилина и серьезным препятствием к агорафобииантидепрессантов можно отменять Тяжесть заболевавиясобственное исследование антипанической ПР может стать Эффективность в отношении
дозы за 1-2 недели. Препараты нового поколения Таблица 2препаратами демонстрирует наше у пациентов с Нетпостепенно, гранулирован но: убирая по 1/8-1/4 от применяемой тяжестью заболевания (табл.2)антидепрессантов над классическими во рту, увеличение веса, кожную сыпь, запоры, а главное, кардиотоксический эффект (сердцебиение, ортостатическая гипотензия). Появление побочных эффектов Даожидания. Отмену следует проводить в соответствии с Преимущества нового класса ТАД включает сухость конкурирующей тревоги(период 30-40 дней, свободных от паники) и исчезновение тревоги ожидания. Стратегии лечения выстраиваются СИОЗС.Спектр побочных эффектов Эффективность в отношении редукция панической атаки и появляется тревога к уровню "идеального" антипанического лекарства антидепрессанты использования ТАД.ДАпрепарата является полная тогда, когда атаки повторяются очевидно, что наиболее приближены сильных аргументов против ?Показанием к отмене Лечение необходимо начинать Из приведенных данных - один из наиболее конкурирующей депрессииподдерживающего лечения, протекши против рецидивов.отмены.)длительное их применение.лечения. Отставленность антипанической эффективности Эффективность в отношении использовать в качестве приема. Как долго лечить. Критерии и стратегии
и зависимости, что делает невозможным на начальном этапе
ДА4 месяцев. Только СИОЗС можно ПР? (Когда лечить. Выбор препарата. Доза и кратность является развитие привыкания от применения ТАД ДА
использовать не более тактические вопросы терапии
в использовании ВПБ - не допустить отказ Антипаническая эффективностьВПБ, которые нужно стараться Как решаются основные класса препаратов. Наиболее существенной проблемой ряда. Главная задача врача Антидепрессантык препарату, в отличие от амитриптилина.значительных преимуществ этого быть препараты бензодиазепинового Бензодиазепинытечением времени, т.е. не развивается привыкание показатель при использовании - также одно из в применении препаратов-корректоров. Такими корректорами могут расстройствне снижается с существенно превосходит этот начальном этапе терапии психологической поддержке врача, а иногда и в лечении панических
показали, что эффективность ТАД риском его проведения ухудшения состояния на
особенно нуждается в бензодиазепинов и антидепрессантов пациентов с ПР от лечениия с
характерного для ТАД
период лечения пациент Сравнительная характеристика высокопотенциальных
применения ТАД у
тианептина соотношение выгоды дальнейшего приема медикамента. Отсутствие у ВПБ
от применения ТАД. В этот ответственный Таблица 1период лечения (6-8 недель). Единичные исследования длительного констатировать. что при использовании становится ясна целесообразность повлечь отказ пациента
(табл 1).исследований отражает короткий Можно с уверенностью первой недели лечения
своему страданию. Неоправданные ожидания могут
определенными достоинствами, так и недостатками
длительный срок - до девяти месяцев. Но большинство контролируемых
дополнительной терапии.
несколько недель. Как правило, уже к концу
Высокопотенциальные бензодиазепины (ВПБ), например:
для пациентов, ищущих непосредственного облегчения
препаратов обладает как
или даже более и не требовали свою эффективность спустя
улучшения крайне неприятна
Каждый класс антипанических
минимум шесть месяцев
носили нестойкий характер
как антидепрессанты проявляют
Задержка во времени
Последний является препаратом ПА составляет как у 3 (7,5%) человек. Наблюдаемые побочные эффекты дней, в то время
- флувоксамин (феварин)- алпрозалам (ксанакс)- кломипрамин (анафранил)Эффективные субстанции в
качестве поддерживающей терапии | ||
симптомыконтроля панической атаки ПА.они перестают действовать. В то же < | ||
спустя несколько минут | панической атаки являются | |
препаратов, способных купировать приступ. В этот "джентльменский" набор, как правило, входят бетта-адренобло-каторы, корвалол, валокордин, седативные препараты. Пациенты постоянно носят | (агорафобии, депрессии и т. д.). | Выделяют несколько стратегий |
ПР и применять хронизации даже несмотря | и хронизацию панического | групп препаратов не |
эффективны в отношении очередь подрывает веру | маскированный характер эмоциональных | 50% пациентов с очевидными |
болезни.сложности и уникальности | приводит к частым | оценку атаки и |
оценки ПА пациентом.(инфаркт миокарда. удушье, "мозговая" катастрофа и т.д.). тем тяжелее течет | ? | • злоупотребление лекарствами |
панических расстройств | характеризуется высокой частотой | ПР и депрессии |
симптоматика выявляется до | По мере развития | 3. Возникновение атак не |
• беспокойством по поводу | течение месяца или | расстройства содержат следующие |
рамках панического расстройства.при соматических, а также при | один раз в | рассматриваться с позиции |
?больных, помимо дневных атак, наблюдаются и ночные, возникающие из сна. Крайне редко пациенты или замкнутом пространстве, необходимость покинуть собственное наряду со спонтанными и его длительностью.минутами (в среднем 15-30 минут). хотя некоторые пациенты делает диагноз панической течение 10 минут. Послеприступный период характеризуется состояний для панической развития заболевания уровень план выступает вегетативная панической атаки - пароксизмальной тревоги может покалывания (парестезии) в конечностях.10. Страх сойти с 7. Тошнота или абдоминальный 3. Озноб, тремор, ощущение виутренней дрожи.более из списка строгих критериях. Паническая атака характеризуется • анализ представленности патологического отсутствия продромальных симптомов пароксизмального феномена врачом первичности дисфункции вегетативной тревоги в сочетании АКАДЕМИИ ИМ. И.М. СЕЧЕНОВА
- тианептин (коаксил).- пароксетин (паксил)- клоназепам (антелепсин, ривотрил)- имипрамин (мелипрамин)идеального медикамента.• возможность использования в • влияние на коморбидные Идеальное лекарство для могут способствовать учащению в привычных дозировках введение препарата. Купирование атаки достигается для купирования развившейся путем находят набор коморбидных панике синдромов стратегии ?и правильно диагностировать имеет тенденцию к некорректно связывать тяжесть (эглонил, сонапакс. терален) либо комбинации этих
психотропных препаратов одинаково сосудисто-метаболической терапией (циннаризин, кавинтон, трентал, ноотропил, пирацетам, церебролизин) неэффективно, что в свою приступе и часто паническое, диагностируются лишь у ипохондрических симптомов, способствующх утяжелению течения пациента впечатление о какого-либо соматического заболевания по "скорой" подкрепляет его катастрофическую медицинскими работниками катастрофической она оценивается пациентом и осложняют прогноз • алкоголизмПреобладающие коморбидные состояния Вообще паническое растройство . Многими исследователями доказано, что при сочетании
пациентов отчетливая депрессивная и т.д.)• значительными изменениями поведения, связанными с атакамиповоду повторения атак2. Панические атаки в Диагностические критерии МКБ-10 для панического феноменом ПА в на эмоциональный стресс. ПА могут встречаться феномен хотя бы вообще не может атаки нозологическую специфичность вечернее время). Однако у некоторых быть пользование транспортом, пребывание в толпе пациента позволяет выявить симптомов в приступе против диагноза ПА. Длительность ПА исчисляется и постприступного сна своего пика в от многих пароксизмальных практике [З]. Также по мере внутреннего напряжения. В последнем случае, когда на первый Интенсивность основного критерия
12. Ощущение онемения или 9. Ощущение дереализации, деперсонализации.грудной клетки.2. Потливость.с 4 или основывается на достаточно факторов, провоцирующих пароксизм• выявление наличия или 10-го пересмотра .термин "вегетативный криз", отражающий представления о приступ страха или ОБРАЗОВАНИЯ МОСКОВСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ серотонина), оказывает нейромодуляторный эффект.- цитолапрам (ципрамил)захвата серотонина (СИ-ОЗС), например:- мапротилин (людиомил)трициклические (тетрациклические) антидепрессанты неизбирательного действия, например:полной мере свойствам другими лекарствами• высокая антипаническая эффективностьатаки?ним феномен отдачи синдрома привыкания и действия: диазепам. лоразепам. Используются среднетерапевические дозы. Возможно как пероральное, так и внутривенное служит провокатором приступа. Наиболее эффективными препаратами Многие пацииенты эмпирическим атаки; вторая - предупреждение (контроль) панической атаки и Какие применяются терапевтические крайне важно своевременно
ошибками, поскольку паническое расстройство [б]. Однако было бы (диазепам. хлордиазепоксид. фенозепам), реже антидепрессантов (амитриптилин) и малых нейролептиков заболевания. Не все классы
вегетотропных препаратов (анаприлин, пирроксан, беллоид, белласпон) в сочетании с (обязательность)вегетативной дисфункции в лечебные мероприятия. Тревожные расстройства, в том числе ведут к появлению и создает у атаки как проявления
медицинской помощи. Госпитализация такого пациента прогноз при подкреплении панической атаки. Чем более катастрофически хронизации панического расстройства • генерализованная тревогаснижают вероятность ремиссии.форме.давностью заболевания ПР симптомов депрессии. Хотя у трети соматическими заболеваниями (аритмия, тиреотоксикоз,гипертонический криз, ишемическая болезнь сердца собой, тяжелая органная патология)• постоянной озабоченностью по атакрасстройстве?врачи сталкиваются с собой физиологический ответ переживают этот драматический феноменом. Однократно возникшая ПА Имеют ли панические (в дневное или "угрожаемых" ситуациях. Такими ситуациями могут о спонтанности (неспровоцированности) атак. Однако активный расспрос между представленностью атипичных критерий. Кратковременность пароксизма свидетельствует "облегчения" после завершения приступа. Наличие постприступной спутанности внезапно и достигают Важно, что в отличие
терапевтической и неврологической паники до ощущения или холода.11. Страх смерти.или предобморочное состояние.в левой половине 1. Пульсация, сильное сердцебиение, учащенный пульс.напряжения в сочетании Диагностика панической атаки • анализ ситуаций и • анализ симптомов, составляющих пароксизмМеждународную классификацию болезней долгое время использовался тревоги (панические атаки). Паническая атака (ПА) представляет собой необъяснимый, мучительный для больного ФАКУЛЬТЕТА ПОСТДИПЛОМНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО действия (индуктор обратного захвата - флуоксетин (прозак)(селективные ингибиторы обратного - миансерин (леривон)
следующие:время препараты, обладающие доказанной (в плацебо-контролируемых исследованиях) антипанической эффективностью, не отвечают в • возможность сочетания с требованиям:предупреждать развитие панической бензодиазепинов ("прием по требованию") и связанный с ведет к развитию предпочтительны препараты быстрого
выраженную тревогу и паническую атаку?растройства: первая - купирование самой панической адекватную терапию.. Тем не менее
диагностическими и терапевтическими и выраженному эффекту ПР классических бензодиазепинов и способствует хронизации ПР является психофармакологическое. Использование так называемых меньше 30% - адекватную терапию. Несмотря на облигатность
неадекватные и несвоевременные | |
Терапевтические стратегии в соответствии с тяжестью заболевания | |
о сути заболевания | различного профиля, неоправданным диагностическим исследованиям |
Трактовка пациентом панической | Какие факторы способствуют |
в более тяжелой | (коморбидность) прогрессивно нарастает с |
симптомами: | 1. Повторное возникновение панических врачу о паническом расстройствах. Но чаще всего |
сна.в состоянии бодрствования приступы, возникающие в потенциально помочь в диагностике. Большинство пациентов говорят длительных приступах. Существует прямая зависимость Длительность атаки - также важный диагностический отчитывается об ощущении продромальный период (аура). Паникоассоциированные симптомы развиваются снижается." панике без паники". Атаки, обедненные эмоциональными проявлениями, чаще встречаются в пределах: от выраженного аффекта телу волн жара неконтролируемый поступок.8. Ощущение головокружения, неустойчивость, легкость в голове 6. Боль или дискомфорт Список паникоассоциированных симптомовнеминуемой гибели) или тревогой и/или ощущением внутреннего сон-бодрствование.периода
позиции:и введен в (соматическими) симптомами. В отечественной литературе расстройства (ПР) являются повторяющиеся пароксизмы ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ НЕВРОЛОГИИ с особым механизмом - сертралин (золофт)Антидепрессанты избирательного действия - амитриптилин (триптизол)лечении панической атаки Используемые в настоящее • благоприятный профиль переносимостидолжно отвечать следующим Какие препараты способны время нерегулярный прием (15-30) после введения лекарства. Однако частое (ежедневное) использование этих препаратов бензодиазепины. из них более лекарства при себе, отсутствие лекарств вызывает Как купировать развившуюся в лечении панического как можно более на адекватное лечение
расстройства только с приводит к стойкому паники. Практика применения при в возможность излечения расстройств, базовым методом лечения симптомами . Меньше чем 50% пациентов получают какое-либо лечение и Наконец, хронизации ПР способствуют его заболевания. Неверные представления пациента посещениям врача, консультациям у специалистов убеждает в "серьезности" его заболевания.Многие пациенты, впервые испытав ужасающие заболевание и быстрее Многое зависит от • личностные расстройства• агорафобиякоморбидных состояний, которые в целом оба расстройства проявляются
манифестации ПА, частота осложнений депрессией
панического растройства заболевание
обусловлено непосредственным действием осложнений атак или более сопровождаются следующими
пункты:Что необходимо знать
психических заболеваниях, особенно при депрессивных своей жизни. В этом случае болезни. Существует представление, что большинство людей Панические атаки не
имеют только ПА жилище и т.д. ПА возникают преимущественно атаками и ситуационные факторов также может отчитываются о более атаки сомнительным.
общей слабостью, разбитостью. Некоторая часть пациентов атаки не характерен
страха в атаках составляющая, говорят о "нестраховой" ПА или о варьировать в широких 13. Ощущение прохлождения по ума или совершить
дискомфорт.4. Ощущение нехватки воздуха, одышка.паникоассоциированных симптомов.
пароксизмальным страхом (часто сопровождающимся чувством феномена в цикле
и симптомов послеприступного должна включать следующие