Панические атаки во сне
Под панической атакой понимается внезапный, неконтролируемый приступ выраженной, «пиковой» тревоги, который не имеет реальной и обоснованной причины. Это состояние сопровождается сильным страхом и телесными симптомами — учащенным сердцебиением, нехваткой воздуха, тяжестью и болью в груди, чрезмерной потливостью, дрожью в теле.
Панические атаки во время сна провоцируют развитие бессонницы. Человеку кажется, что если он не будет спать, то это поможет избежать приступа. Отход ко сну оттягивается по разным причинам. Сама мысль, что скоро нужно ложиться в кровать вызывает беспокойство и страх.
Такие приступы могут возникнуть и у детей, и у подростков, и у взрослых; наиболее подвержены им люди, обладающие более чувствительной эмоциональной системой. Не всегда сразу можно распознать, что это состояние — именно паническая атака во сне, но уже то, что страдает качество ночного сна, является серьезным аргументом для обращения на консультацию к врачу психиатру, психотерапевту.
Это состояние имеет тесную связь и с биологическими, и с психологическими причинами, это расстройство, которое требует профессиональной помощи врача-психиатра, психотерапевта.
Причины
Биологические причины могут быть связаны с тем, что эндокринные железы начинают выбрасывать в кровь большое количество адреналина. Этот гормон в норме вырабатывается в экстремальных ситуациях, которые угрожают здоровью или жизни человека. Именно он влияет на ускорение всех физиологических реакций, то есть учащается сердцебиение, потовые железы и лёгкие начинают усиленно работать. Так тело готовится к защите или бегству от смертельной угрозы.
Но почему этот гормон начинает выделяться во время сна, когда человек находится в безопасности, и ему ничего не угрожает? Ответ на этот вопрос до конца пока не ясен. Скорее всего, здесь имеют место индивидуальные психологические причины — например, повышенная личностная тревожность как черта характера: чаще всего приступы возникают у мнительных, эмоционально ранимых и тревожных людей. Именно они всего склонны к самобичиванию и долгим переживаниям событий жизни; и/или негативный опыт отношений в прошлом, в которых человек приобрел такие качества, как недоверчивость, подозрительность, отсутствие внутреннего, психологического разрешения себе расслабиться («нельзя терять контроль ни на минуту, нельзя расслабляться — иначе что то случиться непоправимое»).
Провоцирующими факторами возникновения панических атак ночью во время сна являются:
• Хроническое употребление алкоголя или чрезмерное принятие алкогольных напитков перед сном.
• Сильный стресс.
• Детские психологические травмы.
• Истощение нервной системы из-за постоянных переживаний, стрессов.
• Наследственная предрасположенность к тревожным расстройствам.
• Черепно-мозговые травмы.
• Трудовая деятельность, которая связана с постоянным эмоциональным напряжением или риском для жизни.
Симптомы
Приступы паники происходят в период фазы глубокого сна — между 2 и 4 часами ночи. В редких случаях такое состояние возникает сразу после засыпания.
У панических атак во сне симптомы включают следующие проявления:
• резкое внезапное пробуждение от ощущения тревоги и сильного страха;
• нехватка воздуха;
• трудное прерывистое дыхание;
• усиленное потоотделение;
• тахикардия;
• повышение артериального давления;
• ощущение паралича или скованности тела;
• головокружение;
• боль в грудной клетке;
• озноб, онемение конечностей.
По времени ночной приступ длится от 10-20 минут. Из-за парализующего ужаса человек не в состоянии позвать на помощь. Иногда пробуждение возникает от собственного крика. Темнота в которой оказывается человек только усугубляет его состояние. Поэтому у панических атак ночью во время сна симптомы более выраженные, чем у дневных приступов.
В первые 5-10 минут после резкого пробуждения возникает растерянность и дезориентация в пространстве. Затем приходит осознание ситуации. Человек пытается утихомирить свой пульс, и успокоится. Чувства тревоги и страха могут беспокоить на протяжении нескольких дней, усиливаясь к вечеру. Это связано со страхом уснуть, и снова попасть в непреодолимый кошмар.
У панической атаки во время сна симптомом также является навязчивые мысли (т.н. обсессии). Возникает страх тяжелых болезней, смерти, сердечного приступа во сне. Без соответствующего лечения приступы могут учащаться и возникать каждую ночь.
Помощь при панических атаках
Сам человек, страдающий от панических ночных приступов, правильно оценить свое состояние не может. Нередко пробуждение с чувством страха и тревоги воспринимают за обычный ночной кошмар, поэтому не спешат обращаться за помощью. Но такие эпизоды становятся всё чаще, а самочувствие хуже. При возникновении панических атак во сне лечение должно назначаться только психиатром или психотерапевтом. На первичной консультации врач собирает анамнез. Только искренние ответы и доверительный разговор с врачом помогут правильно поставить диагноз и подобрать оптимальную терапию. Основная цель бесед с врачом — научиться быстро распознавать свою паническую атаку и со временем — научится с ней справляться, научиться помогать самому себе, получить личный опыт успешного преодоления, совладания, и тем самым — свести до минимума риск ее повторного появления.
У панической атаки во сне симптомы и лечение зависят друг от друга. При высоком уровне тревоги, а также при тяжелых или частых приступах хороший эффект дает курс противотревожных (анксиолитических) препаратов. Медикаменты подбираются индивидуально, и только с согласия пациента.
Если возникла паническая атака во сне, как бороться с ней без таблеток?
В начале заболевания быстро успокоится и привести в норму нервную систему помогают приемы релаксации и мышечного расслабления. Этому обучают на психотерапевтических сеансах. Также эффективно применяются дыхательные техники, лечебный гипноз, когнитивно-поведенческая психотерапия.
Индивидуальная, а затем групповая психотерапия — важный этап лечения панических атак. Человеку необходимо разобраться, понять, из чего складываются его индивидуальные причины приступов тревоги в дневное время. Научиться адекватно реагировать на различные стрессовые ситуации. Найти свой индивидуальный режим, составляющий здоровый образ жизни, четко выполнять рекомендации лечащего врача. Только в этом случае прогноз будет благоприятным.
Приём по этому направлению ведут
Психотерапевт, психиатр
Психотерапевт, психиатр
Психотерапевт, психиатр
Психотерапевт, психиатр
В интервью с Главным врачом медицинского центра «Гармония здоровья», психиатром, психиатром-наркологом и психотерапевтом Владиславом Сиповичем мы решили обсудить проблему панических атак (ПА) с точки зрения из разнообразия и особенностей возникновения, развития и превалирующих симптомов. Особое внимание было уделено ночным ПА, приступам паники у детей и беременных женщин, а также паническим атакам, вызванным остеохондрозом.
Какие виды панических атак являются самыми распространенными?
Симптоматика и особенности ПА проявляются различно в зависимости от времени и условий возникновения приступов, состояния гормональной системы, возраста и пола.
В зависимости от условий возникновения панические атаки бывают:
• Спонтанными, возникающими совершенно неожиданно и без привязки к видимой причине.
• Ситуационными, являющимися ответной реакцией организма на конкретную тревожащую или пугающую его ситуацию. Например, волнение перед вступительным экзаменом, важным собеседованием, выяснением отношений с недружественно настроенным лицом могут спровоцировать ситуационную паническую атаку.
• Условно-ситуационными. Это особый вид ПА, привязанный к одному раздражителю, чаще всего химической или биологической природы. Примером могут быть ПА на фоне приема алкоголя, большого количества напитков, содержащих кофеин.
Многие ПА развиваются при определенных физиологических состояниях организма, например, панические атаки ночью или во сне, в детском возрасте или при беременности, существует разновидность панических атак при шейном остеохондрозе. Сегодня я постараюсь более подробно рассказать об этих частных случаях.
Скажите, чем отличаются панические атаки во сне от ночных панических атак, симптомы и причины их одинаковы?
Сразу скажу, что это разные явления, хотя они и возникают во время сна. Дифференциация между ними связана с разными фазами сна, во время которых они случаются:
• Паническая атака во сне связана с кошмарными сновидениями во время быстрой фазы сна, которая приходится на вторую половину ночи. При этом человек в основном помнит события этого фильма-ужаса от нашего подсознания – главного режиссера и постановщика кошмаров.
Обычно приступ длится не больше 10-20 минут, но за ночь их может произойти несколько. Испытываемый смертельный ужас заставляет больного просить помощи у близких, он буквально кричит, что умирает и требует немедленно вызвать скорую помощь. Бывают случаи, когда скорую вызывают 2-3 раза за ночь к одному и тому же пациенту. В итоге человек не спит сам, не дает отдохнуть родным и буквально терроризирует бригаду неотложки, отвлекая их от оказания помощи тем, кому она действительно необходима. И главное, винить его в этом нельзя, ибо он по-настоящему страдает, а его психика действительно подвергается опасности.
Последствия ночных ПА могут быть самыми плачевными. В страхе перед ними пациент боится засыпать, оттягивает время сна и тем самым провоцирует развитие хронической бессонницы. Бессонные ночи приводят к ухудшению общего состояния здоровья, раздражительности, быстрой утомляемости, снижению качества жизни и эффективности любого вида деятельности.
Что касается причин ночных панических атак, то ясности в этом вопросе нет до сих пор. Существуют различные теории их происхождения. Доказанным считается лишь связь ПА с выбросом гормонов стресса адреналина и кортизола. И если ПА от ужасных сновидений можно объяснить выбросом этих гормонов, т.к. во сне человек все происходящее воспринимает как реальность, то выброс адреналина в медленную фазу сна объяснить довольно трудно. Возможно его провоцируют такие факторы, как:
• Индивидуальные психические особенности – повышенная тревожность, мнительность, эмоциональная лабильность, подозрительность, склонность держать все под контролем и не расслабляться.
• Отложенный нейрогуморальный ответ на сильный стресс или хроническое стрессовое состояние.
• Злоупотребление кофе, крепким чаем и алкоголем, особенно на ночь.
• Регулярное и чрезмерное умственное и/или физическое перенапряжение, опасная работа, связанная с риском для жизни.
Можно ли справиться с ночной панической атакой и каким образом?
Часто к психотерапевту приходят сами больные и их родственники с самым актуальным для них вопросом – если возникла паническая атака ночью, что делать? Все дело в том, что резко проснувшийся от ужаса человек просто не в состоянии адекватно оценить свое состояние. Он растерян и дезориентирован, пытается справиться с учащенным биением сердца и еще больше паникует, если это не удается. Несколько таких приступов и у больного появляются навязчивые мысли о неизлечимой болезни, страх умереть во сне от сердечного приступа или заново испытать весь этот кошмар. Без помощи психотерапевта справиться с ночными паническими атаками практически невозможно, без лечения они прогрессируют и перерастают в паническое расстройство.
Но помочь человеку непосредственно во время ночного панического приступа все-таки можно. Эффективны техники релаксации, мышечного расслабления, дыхательные приемы и самовнушение. Научиться купировать приступ можно на индивидуальных занятиях с психотерапевтом. Наиболее популярными и доступными техниками самостоятельного выхода из ПА являются такие:
1. Психическая «прививка» методом самовнушения. При пробуждении в состоянии ПА, делают глубокий вдох через нос с надуванием живота, а затем выдох через рот. При этом внимание максимально концентрируют на процессе дыхания. После этого напрягают мышцы всего тела, выставив вперед руки и ноги, крепко зажмуривают глаза, выгибают или сгибают спину. После нахождения в таком состоянии в течение нескольких секунд мышцы «отпускают» и чувствуют, как расслабление распространяется по всему телу. В таком расслабленном состоянии начинают самовнушение, желательно вслух, можно полушепотом. Слова могут быть примерно такими: «Я в полной безопасности, я контролирую свое тело. Со мной все будет хорошо, скоро это пройдет, уже проходит. Это прошло». Таким образом вы успокаиваете свое подсознание до тех пор, пока не почувствуете себя лучше. Затем закрепляете успех другим позитивным внушением: «Я доволен, мне все удалось! Каждый раз я справляюсь все лучше. Скоро я буду спать спокойно и просыпаться в хорошем настроении».
«Заземление» с переводом внимания с собственных неприятных ощущений на осознание реальной действительности. Техника очень проста, выполняется поэтапно:
• Находят 5 объектов, находящихся в поле зрения и перечисляют их вслух.
• Затем называют 4 объекта, к которым можно дотронуться и коротко их характеризуют.
• Также вслух отмечают 3 объекта, которые могут издавать звуки, и указывают какие именно.
Например, кошка мяукает, кровать скрипит, телефон звонит.
• Находят 2 пахнущих объекта и характеризуют их запах. Например, простынь пахнет свежим порошком, сигареты табаком.
• Выделяют 1 объект, который можно попробовать на вкус. В спальне это довольно трудно сделать, но нужно постараться. Например, напиток, который вы приготовили на ночь, дожидающийся лучшей участи недоеденный бутерброд или в крайнем случае остатки снятой овощной маски (для женщин). Пока вы будете заниматься подбором предметов по количеству и качеству, включится ваше сознание, начнет доминировать над бессознательным и упорядочит нейрогуморальные связи между различными сигнальными системами, подчинив их решению конкретных задач. В результате сбой вегетативной нервной системы будет устранен, а приступ прекратиться. Эта техника особенно результативна, если задачи ставит рядом находящийся человек. Вопросы задают отчетливо и громко, чтобы достучаться до сознания паникующего субъекта. Если вы находитесь рядом с человеком, переживающим приступ тревожного расстройства, проговаривайте все задания и вопросы вслух. Отвлекайте его.
Проговаривайте вопросы громко и отчетливо.
3. Дыхательные техники, представляющие собой универсальное средство преодоления стресса и выхода из ПА. Их довольно много, приведу в пример несколько из них:
• Глубокие, протяжные вдохи и выдохи, причем выдох идет через вытянутые в трубочку губы, как если бы вы пытались подуть в соломинку. Сами принимаете полусогнутое положение, руки обхватывают бока, усиливая подъем диафрагмы и обеспечивая более глубокий выдох. Паника обычно начинает проходить через 20-50 дыхательных движений. Можно дополнительно надавливать большими пальцами на глаза, но остальные пальцы должны быть направлены не вверх, а вниз. Освоить эту методику самостоятельно довольно трудно, ее лучше изучать под контролем специалиста.
• Дыхание на счет 5, 2, 5, 2. Делают глубокий длительный вдох, считая от 1 до 5, на счет 1,2 задерживают дыхание на 2 сек и медленно выдыхают на счет 1-5. После задержки дыхания на 2 сек, дыхательный цикл повторяют.
• Техника квадрата 4х4. В ней совмещают дыхание с переводом взгляда. Объектом служит любой квадратный или прямоугольный предмет – окно, экран телевизора, монитор. Вдох на счет 1-4 начинают с его правого верхнего угла, затем переводят взгляд на левый верхний угол и задерживают дыхание также на счет 1-4. Перемещают взгляд в левый нижний угол и на счет 1-4 выдыхают. Движемся глазами в правый нижний угол и опять задерживаем дыхание на счет 1-4. Затем цикл повторяют, как бы вычерчивая квадрат глазами.
Если снять приступ паники с помощью приведенных выше методик не удается, то можно воспользоваться выписанными врачом анксиолитиками (бывшее название транквилизаторы), относящихся к противотревожным препаратам. Они буквально за минуты снимут напряжение и стабилизируют вегетативную нервную систему.
В чем особенности панических атак при беременности?
Беременность – это сложный физиологический процесс, связанный с зачатием, вынашиванием и рождением ребенка. В это время организм женщины подвергается значительной гормональной перестройке, причем неоднократной и имеющей свои особенности на раннем, среднем и позднем сроке беременности. Панические атаки при беременности представляют угрозу для здоровья самой женщины и ее плода. Чаще всего они проявляются у женщин, у которых фиксировались и до беременности, но могут возникать впервые именно в этот период. Для возникновения панических атак во время беременности существуют вполне объективные причины – это и повышенный уровень тревожности в связи с предстоящими родами, опасения по поводу протекания беременности и ее преждевременного прерывания, состояния плода, наличия у него генетических отклонений, страх будущего, особенно при наличии проблем с мужем, жильем, работой и т.п.
Факторами, способствующими развитию панических атак во время беременности, могут быть:
• Органические болезни и сниженный иммунитет.
• Тяжелое протекание беременности с сильным ранним и/или поздним токсикозом.
• Перфекционизм, стремление к идеальному порядку и желание держать все под контролем.
Наблюдающийся при ПА чрезмерный выброс адреналина способен навредить организму женщины, особенно уязвимому в период беременности, а в некоторых случаях даже закончиться выкидышем. Поэтому даже единичные ПА нельзя оставлять без внимания и нужно обязательно рассказать о них ведущему беременность специалисту. Если женщина раньше уже сталкивалась с ПА и проходила курс лечения у психотерапевта, то во время беременности ей необходимо обязательно проконсультироваться с ним и обращаться за помощью при малейших признаках их возобновления.
Справиться с приступами паники беременной женщине самостоятельно очень трудно, ей нужна помощь и поддержка окружающих:
• Во-первых, следует нормализовать дыхание. Подойдет дыхание на счет или в бумажный пакет.
• Во-вторых, нужно отвлечь внимание беременной, предложив ей сосчитать до 100, принять душ или съесть что-нибудь вкусненькое. Можно погладить по животу, обнять, приласкать, тактильные ощущения в плане переключения внимания для женщин особенно эффективны.
Закономерный вопрос, если все эти техники оказались недейственны в избавлении от панических атак при беременности, что делать? Ведь транквилизаторы и антидепрессанты принимать при беременности нельзя, особенно в первом триместре, а как же без них. Здесь на первое место выходят сеансы психотерапии и профилактика приступов, а именно:
• Прогулки на свежем воздухе, особенно на сон грядущий, длительностью не меньше получаса. Такой вечерний моцион будет способствовать лучшему сну.
• Умеренная физическая активность. Можно заняться дыхательной йогой, упражнениями на медитацию, плаванием, групповыми занятиями для беременных или хотя бы делать простую утреннюю зарядку из нескольких необременительных упражнений.
• Тренировка периферического зрения. Как ни странно, но это помогает быстрее переключать внимание.
Что касается занятий с психотерапевтом, то они помогут выявить первопричину ПА, подобрать оптимальную методику лечения с целью снижения общей тревожности и предупреждения приступов паники. Достаточно эффективны когнитивно-поведенческая терапия и гипнотерапия. Во время сеансов негативные установки заменяются на позитивные, повышается самооценка и уверенность в собственных силах, осваиваются техники релаксации, налаживается контроль за мыслями и эмоциями. В результате постепенно снижается частота и интенсивность панических атак, а затем приступы полностью прекращаются. Иногда для этого достаточно всего нескольких сеансов психотерапии.
Что представляют собой панические атаки при остеохондрозе?
При ПА, причиной которых является остеохондроз, к их обычным симптомам в виде тахикардии с аритмиями, ощущения нехватки воздуха, скачков давления, тремора, усиленной потливости и других добавляются еще и такие, как:
• Онемение лица и конечностей.
• Учащенные позывы к мочеиспусканию.
• Тошнота и рвота.
• Проблемы с координацией.
Кроме того, даже вне ПА, человек с остеохондрозом страдает от повышенной метеочувствительности, скованности и болей в шее, мышцах плечевого пояса. Чтобы избавиться от этих ощущений, ему часто приходится поворачивать голову в бессознательных попытках снять мышечное напряжение.
Чтобы дифференцировать ПА на фоне остеохондроза следует обратиться в первую очередь к неврологу и психотерапевту. Решающим для постановки правильного диагноза окажется УЗИ сосудов шейного и грудного отделов, результаты РЭГ и КТ. Вести таких больных должны оба специалиста – невролог назначит лечение для нормализации кровотока, а психотерапевт займется психоэмоциональной сферой. Только совместными усилиями обоих специалистов удастся справиться с депрессией, избавить пациента от панических атак и вернуть ему способность получать удовольствие и наслаждаться жизнью.
И конечно же не стоит забывать о таких прописных истинах, как активный образ жизни, здоровое питание, прогулки на свежем воздухе и положительные эмоции. Ведь лишив себя всего этого ради финансового благополучия, вы потеряете свое самое главное сокровище – ваше здоровье.
Как часто встречаются панические атаки у детей и чем они вызываются?
К сожалению панические атаки встречаются не только у взрослых, но и у детей. И симптомы панических атак во многом схожи, а отличия заключаются в содержании страхов и триггерах, запускающих ПА.
Во время панической атаки ребенок испытывает весь набор типичных для нее симптомов:
• Затруднения с дыханием.
• Комок в горле.
• Боль в грудной клетке.
• Тахикардия.
• Усиленное потоотделение.
• Онемение и холод в руках и ногах.
• Головокружение.
• Дискомфорт в животе.
• Ощущение нереальности ситуации.
• Сильнейший страх смерти, обусловленный необычностью этих ощущений.
Все биологические и психологические ресурсы маленького человека в этот момент сосредоточены на борьбе с кажущейся ему опасностью, ведь он еще не в состоянии контролировать себя и осознать, что реально ему ничего не угрожает.
Приступ может настичь ребенка в любом месте и при любых обстоятельствах – в школе, транспорте, дома, на линейке, концерте, походе, экскурсии и т.п. Причем ребенок не только страшится самих приступов, но и реакции окружающих, поэтому часто скрывает свое состояние от родителей, учителей, а тем более сверстников. Он становится «не выходным», т.е. предпочитает проводить время дома, избегает коллективных мероприятий, дополнительных занятий, любого общения, у него сужается круг друзей. Все это негативно сказывается на его социализации, приобретении новых знаний, навыков общения и жизненного опыта.
Причинами панических атак у детей могут быть такие факторы:
• Генетическая предрасположенность.
• Травмирующие психику ситуации с учителями, соседской ребятней, школьным буллингом, деструктивным поведением одного или обоих родителей.
Чаще всего ПА у детей связаны с контрольными, экзаменами, вызовом к доске, первой влюбленностью. Практически, любая проблема, затрагивающая круг интересов ребенка, может стать триггером панической атаки.
Развиваются детские ПА в основном у детей младшего и среднего подросткового возраста, начиная примерно с 12-13 лет, что совпадает с началом интенсивного полового созревания и гормональной перестройкой организма. Для маленьких детей ПА не характерны, т.к. у них еще не полностью сформирован механизм страха.
Обычно уже после первых сеансов психотерапии состояние ребенка заметно улучшается, к нему возвращается ощущение безопасности и покоя, он снова начинает радоваться жизни. При сильно выраженной симптоматике допускается щадящее медикаментозное лечение, но это лишь в начале лечения, чтобы снизить ее интенсивность и позволить ребенку полностью сосредоточиться на занятиях с психотерапевтом. Ни в коем случае не занимайтесь самостоятельным лечением ребенка, походами по экстрасенсам, бабкам, экзорцистам и прочим псевдоспециалистам по душевным болезням. Только опытный психотерапевт и индивидуальный подход помогут избавить ваше дитя от таких тяжелых испытаний, как паническая атака.
Стоимость наших услуг
Стоимость консультаций психотерапевтов
Наши специалисты
Сипович Владислав Алексеевич
Врач-психиатр, психиатр-нарколог, психотерапевт
Главный врач в Медицинском многопрофильном центре “Гармония Здоровья”
Образование: Медицинский государственный университет им. акад. И.П. Павлова
Опыт оказания наркологической и психотерапевтической помощи - 18 лет, а именно: выезды на дом, амбулаторная и стационарная работа
Павлова Наталья Валерьевна
Психолог, сексолог, семейный психолог, ведущий психотерапевтических групп.
Работает с:
• комплексами,
• неуверенностью в себе,
• одиночеством,
• проблемами в школе и на работе,
• паническими атаками,
• агорафобией и другими видами фобий
• также потерями людей, любви, работы, здоровья и уверенности в завтрашнем дне,
• депрессиями и различными тяжёлыми и сложными состояниями.
Рекель Дарья Андреевна
Клинический психолог, психотерапевт
Работает с:
• конфликтные отношения в паре
• семейные кризисы, ситуации развода
• особенности воспитания детей
• кризисы и психотравмирующие ситуации (горе, утрата, развод, переезд, потеря работы).
• алкогольная, наркотическая, игромания и другие виды зависимостей
• личные психологические трудности (неуверенность, проблемы с самооценкой, повышенная тревожность и беспокойство)
• психоэмоционнальные расстройства , фобии, панические атаки, паранойя.
Николаева Анна Германовна
Психотерапевт, сексолог
Опыт работы:
Психотерапия для меня – это прежде всего инструмент, который помогает стать осознанным, личностно зрелым, самостоятельным, помогает научится справляться с трудностями, найти и понять самого себя, чувствовать себя полноценным и счастливым.
Работаю я со взрослыми и подростками от 16 лет. Индивидуальная и семейная психотерапия, динамическая психотерапия. Помогаю решить вопросы сексуального характера. Тревога и психосоматические заболевания.
Пономарева Юлия Владиславовна
Детский психиатр, семейный психотерапевт
Работает с: