Ошибка в параметрах страницы,
или недостаточно прав для открытия страницы,
или закончилась текущая сессия.
Уточните запрос или
перейдите на главную страницу сайта
Одним из самых неприятных спутников лечения онкологических заболеваний остаётся периферическая нейропатия. Почему возникает полинейропатия после химиотерапии? Давайте рассмотрим причины возникновения и методы лечения периферической нейропатии.
Периферическая нейропатия, что это за явление
Периферической нейропатией называют целый комплекс изменений, которые происходят при поражении периферических нервов. Это те нервы, которые расположены вне спинного и головного мозга. Нейропатия развивается не только после химиотерапии, но и при ряде других процессов, происходящих в организме, а также заболеваний другого рода.
Токсическая полинейропатия после химиотерапии у детей появляется в 20-60% случаев острого лимфобластного лейкоза и в 85% случаев у маленьких пациентов с опухолями и лимфомой, расположенными вне ЦНС.
Отчего возникает периферическая нейропатия
Главная причина такого состояния заключается в непосредственном лечении злокачественного заболевания с помощью химиотерапии. Повреждение нейронов вызывают следующие препараты:
• эпотилоны (иксабепилон);
• препараты платины (оксалиплатин и цисплатин);
• таксаны (паклитаксел, доцетаксел); алкалоиды барвинка (винкристин и винбластин);
• иммуномодулирующие препараты (талидомид);
• ингибиторы протеасом (бортезомиб).
Вероятность развития периферической нейропатии после химиотерапии является одним из основных критериев при определении препаратов для лечения онкологического заболевания у маленького пациента.
Комбинации препаратов и более высокие дозы часто повышают риск развития нейропатии. Маленькие пациенты особенно уязвимы, так как их нервная система ещё недостаточно развита. Лучевая терапия и такие патологии, как сахарный диабет, тоже часто провоцируют повреждение нервов и увеличивают вероятность развития периферической нейропатии при химиотерапии.
Каковы симптомы периферической полинейропатии
К признакам полинейропатии медики относят следующие проявления:
• онемение конечностей после химиотерапии;
• онемение пальцев ног и рук;
• у больного крутит ноги;
• ребёнок жалуется, что ломит кости; слабость в ногах;
• боли в мышцах; боли в спине, шее или пояснице;
• покалывание в ногах и руках.
Пациенты жалуются, что немеют руки, немеют ноги, также поступают жалобы, что конечности мёрзнут, появляются судороги.
Врачи говорят, что нейропатия при онкологии имеет в основном сенсорный характер, но часто сопровождается вегетативными и моторными изменениями.
Сенсорные
Такие изменения развиваются в первую очередь и затрагивают почти всегда только руки и ступни. Это такие признаки:
• частичная или полная потеря чувствительности (онемение ног и рук после химиотерапии);
• изменение ощущений при воздействии тепла или холода;
• неожиданное жжение или покалывание;
• мышечные боли, стреляющая или острая боль.
Двигательные
Двигательные изменения возникают при нейропатии после химиотерапии реже, чем сенсорные. Они проявляются следующим образом:
• судороги, слабость мышц ног и рук;
• задержка развития этапов моторики, проблемы с мелкой или крупной моторикой.
Вегетативные
Вегетативные симптомы включают в себя:
• задержку мочи;
• ортостатическую гипотензию (падает давление при резком изменении положения тела);
• проблемы со слухом;
• запоры или диарея.
Как диагностируют периферическую нейропатию после химиотерапии
Для диагностики периферической нейропатии, которая появилась в ходе лечения рака, пока не разработано единого стандарта. Врачи ориентируются на жалобы пациентов и на собственный опыт по ряду параметров.
Определяя степень поражения периферических нервов, доктор учитывает следующее:
• тяжесть симптомов (ситуация с отказом ног после химиотерапии, разумеется, тяжелее, чем просто потеря чувствительности пальцами);
• характер симптомов (моторные, сенсорные, вегетативные или комбинированные);
• динамика тяжести симптомов (исчезают ли симптомы после окончания химиотерапии, меняется ли ситуация после отмены/замены препарата или снижения дозы).
Эту диагностику выполняет обычно лечащий врач-онколог. Если есть необходимость, приглашаются невролог и физиотерапевт.
Маленький пациент с симптомами периферической нейропатии после химиотерапии может быть направлен на дополнительное обследование к неврологу. Этот специалист проводит оценку чувствительности и нервных сигналов, рефлексов. Полученные данные дают возможность врачу оценить степень или определить тяжесть повреждения нервов.
Помимо невролога, помочь в оценке состояния ребёнка может врач физиотерапевт. Он оценивает следующие параметры:
• силу мышц;
• амплитуду движений в суставах;
• равновесие;
• положение лодыжек и стоп в стоячем и сидячем положениях;
• способность ощущать вибрацию и прикосновения;
• рефлексы;
• ходьбу босиком с целью оценки положения стоп и походки.
Та информация, которую получили врачи от маленького пациента, членов его семьи и лечащей группы, даёт возможность уточнить последующие этапы лечения.
Как лечить полинейропатию после химиотерапии
Составляя план лечения с помощью химиотерапии, а также поддерживающей терапии, врач учитывает возможность снижения вероятности повреждения нервов. Но при этом должна сохраниться эффективность противоопухолевого лечения.
Сейчас проводятся исследования медицинских вмешательств и лекарств, которые могут применяться для защиты нервов от токсических повреждений химиопрепаратами. Врач, по возможности, старается уменьшить дозу препаратов, которые повышают риск периферической нейропатии.
Лечение нейропатии после химиотерапии включает в себя различные варианты терапии.
Лекарственная
Такое лечение направлено на нивелирование симптомов и на то, чтобы облегчить боль при нейропатии. Используют для этого местные гели, обезболивающие таблетки, например, опиоидные анальгетики, лидокаин, антидепрессанты, дулоксетин, прегабалин, габапентин. Лекарства назначает только лечащий врач. Никакого самолечения проводить нельзя, так как доктор всегда знает состояние пациента и его индивидуальные показатели.
Коррекция химиотерапии
Если сильно болят кости после химиотерапии, мучает боль в спине и суставах, врачи выбирают тактику снижения дозы противоопухолевых препаратов или даже прерывание лечения. Но это влияет на эффективность курса, а также на прогноз по избавлению от основного заболевания. Поэтому доктора возобновляют лечение после уменьшения признаков нейропатии.
Нелекарственное лечение
Некоторые медицинские исследования показали пользу, так называемых, нефармакологических вмешательств в терапию периферической нейропатии после химиотерапии. Это следующие способы:
• ЛФК при нейропатии нижних конечностей, бег, прыжки, ходьба по лестнице, то есть, реабилитация с целью восстановления двигательного контроля и моторики;
• помощь со стороны членов семьи, физические упражнения;
• вспомогательные устройства (трость, ходунки, костыли) для поддержки при ходьбе;
• десенсибилизирующие процедуры для маленьких пациентов с гиперчувствительностью к воздействию температур или прикосновениям.
К дополнительным методам лечения относят психосоматическую терапию. Это акупунктура, массаж, методики расслабления, биологическая обратная связь.
К чему приводит полинейропатия после химиотерапии
Однозначно ответить на вопрос, сколько длятся боли при нейропатии после химиотерапии, как долго будет сохраняться онемение конечностей, невозможно. Признаки могут как исчезнуть без следа, так и спустя некоторое время после завершения курса лечения основного заболевания. Однако эти моменты могут трансформироваться в новые проблемы, которые медики считают отдалёнными последствиями лечения.
Программа La Fondation La Roche-Posay (Ля Фондейшн Ля Рош Позэ) и CCI (Международная Ассоциация по борьбе с детским раком)
Сертификаты:
• Неврология
Образование и научная деятельность:
1998 г. - лечебный факультет Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова.
2001 г. - Клиническая интернатура кафедры неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова.
В 2008 году издана монография «Краниовертебральная патология», под редакцией А.А. Скоромца, где является автором главы.
В 2016 году изданы методические рекомендации для студентов старших курсов лечебного и педиатрического факультетов «Основы неврологического обследования пациентов врачом общей практики» (соавт. Е.Р. Баранцевич и Ю.К. Кодзаев).
В 2016 году издано учебное пособие для врачей «Миофасциальный синдром. Колинические проявления, патогенез, диагностика, лечение» (соавт Т.В. Лалаян, Е.Р. Баранцевич).
Онкология
• Оказание специализированной помощи пациентам с онкологической патологией центральной и периферической нервной системы;
• Коррекция противоболевой терапии при различных заболеваниях, включая онкологическую патологию;
• Ведение пациентов с осложнениями применения химиотерапии и лучевой терапии;
• Ведение пациентов в пред- и послеоперационном периоде, в том числе после перенесенных инсультов и черепно-мозговой травмы.
Неврология
• Консультации пациентов с заболеваниями нервной системы (последствия инсульта, опухолевые заболевания, заболевания позвоночника);
• Диагностика и лечение церебрального инсульта;
• Последствия перенесенных инсультов, включая постинсультную спастичность и ботулинотерапию;
• Туннельные невропатии;
• Медикаментозные блокады при болевых синдромах;
• Болевые синдромы вследствие заболеваний позвоночника.
• Ведение больных в ранний послеоперационный период в условиях отделения реанимации.
Мануальная терапия и остеопатия
• Болевые синдромы в области туловища и конечностей при остеохондрозе позвоночника;
• Плечелопаточный периартроз;
• Грыжи межпозвонковых дисков шейного и поясничного отдела позвоночника, в том числе после хирургического лечения;
• Межреберная невралгии;
• Головные боли напряжения.
С 2000 г. - консультант-невролог НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова.
С 2016 г. доцент кафедры неврологии и мануальной медицины факультета последипломного образования Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова.
Член ассоциации неврологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области. С 2016 г. - ученый секретарь ассоциации.
• Полинейропатия при онкологии
• Причины полинейропатии
• Механизм возникновения
• Виды и симптомы полинейропатии после химиотерапии
• Клиническая феноменология ХПН
• Лечение полинейропатии после химиотерапии
Полинейропатия при онкологии
Побочные эффекты лекарств портят пациенту жизнь, требуют снижения дозы и увеличения интервалов между введениями, но при химиотерапии токсические реакции — обыденность, обусловленная генетическим родством злокачественных и нормальных клеток. Повреждение нервной системы характерно для небольшого числа цитостатиков, некоторых таргетных и иммуно-онкологических препаратов.
Повреждение головного мозга лекарственными препаратами отмечается очень редко — менее 3%, как правило, это не стойкое осложнение полностью регрессирует и в последующей жизни о себе не напоминает, что показало обследование излеченных от злокачественных опухолей яичек.
Повреждение периферических нервов — периферическую полинейропатию более 60% пациентов испытывают от месяца до трёх после завершения химиотерапии, через полгода симптомы остаются у каждого третьего, каждому десятому ХТ оставляет неврологические последствия на всю жизнь.
Особенность повреждения нервной системы при противоопухолевой терапии:
• в инициации патологии определёнными лекарственными средствами, а не всеми цитостатиками;
• в появлении патологии при определенной суммарно введённой дозе;
• в невозможности прогнозирования её течения;
• в продолжительности симптомов;
• в нередком усилении проявлений после завершения химиотерапии;
• в невозможности профилактики осложнения.
Каждый лекарственный препарат формирует определенную клиническую картину нейропатии, отличную от симптомов после других цитостатиков.
Запись на консультацию круглосуточно
Причины полинейропатии
Причина токсичности в отсутствии избирательности повреждений, ведь химиопрепарат повреждает любые клетки, а не только злокачественные. Злокачественные опухоли более чувствительны к лекарствам и не способны к восстановлению повреждений, но вырабатывают устойчивость, что и позволяет раку прогрессировать.
Нейротоксичность характерна для препаратов платины, таксанов, винкаалколоидов, возможна при использовании антиметаболитов.
Частота повреждения нервной системы при применении:
• винорельбина — у 60% проявляется запорами после нескольких введений;
• гемцитабина — 3% полинейропатий и 10% сонливость;
• доцетаксела — 50%, но не требует изменения химиотерапии;
• иринотекана — 80% холинэргический синдром во время капельницы;
• карбоплатина — менее 15%;
• оксалиплатина — у 50% в ближайшие дни после введения;
• паклитаксела — 60% при высокодозном режиме, но с мизерной средней и тяжелой степенью повреждения — до 3%;
• цисплатина — 85% при дозе более 500 мг, у 30-50% не отмечается полной регрессии клинических симптомов;
• фторурацила — 5%.
Использование многокомпонентных комбинаций приводит к усилению нейротоксичности и более раннему её появлению, но эффективнее борется с раковым процессом и увеличивает продолжительность жизни.
Способствуют развитию неврологических повреждений при химиотерапии: дефицит витаминов группы В и особенно витамина D, опухолевая интоксикация и недостаточность питания из-за тошноты и рвоты.
Механизм возникновения
Точный механизм повреждения нервных клеток неизвестен, предполагается, что лекарственное средство из крови проникает в межклеточную жидкость, оттуда диффундирует внутрь клетки, где повреждает белок тубулин и другие белки.
У каждого препарата своя «точка приложения» к тубулину: таксаны разбивают его микротрубочки, платиновые производные — денатурируют, винкаалколоиды разбирают на составляющие.
Процесс повреждения белка цитостатиком во всех клетках одинаков, последствия его разнообразны:
• дегенерация нервных отростков — аксонопатия;
• дегенеративные изменения тел нейронов — нейронопатия;
• разрушение покровной миелиновой оболочки нервов — миелинопатия на всем протяжении или частично.
Виды и симптомы полинейропатии после химиотерапии
Нейротоксичность по клиническим проявлениям разделяется:
• на редко встречающуюся центральную
• периферическую — самую частую с разнообразными проявлениями в зависимости от локализации поражения и типа нарушенных волокон.
Периферическая нейротоксичность может давать симптомы:
• поражения лицевых — черепно-мозговых нервов, что обозначают как краниальная нейропатия, с клиникой тройничного или лицевого неврита, онемением подбородка или повышением чувствительности носогубного треугольника;
• дистальной нейропатией;
• со стороны вегетативной нервной системы с резко изменяющимся на короткое время потоотделением, дрожью, усилением перистальтики и мочеиспускания, резким падением давления при вставании или похолодевшими руками, всю эту разнообразно проявляющуюся группу именую
В свою очередь в зависимости от типа повреждённых нервных волокон дистальная нейропатия может быть:
• чувствительной или сенсорной с онемениями, извращенной кожной чувствительностью, болью;
• двигательной или моторной со снижением силы, неадекватностью функции мышц, мешающей нормально ходить и стоять;
• смешанной.
Разделение полинейропатии по степени тяжести несовершенно и базируется на ощущениях пациента, с не отражающейся на качестве жизни легкой степени и до 4 степени с утратой движений.
По времени развития относительно курса химиотерапии токсическая постхимиотерапевтическая полинейропатия бывает острой и хронической, то есть сразу же или после завершения всего курса ХТ, причём острая нередко перетекает во вторую.
Клиническая феноменология ХПН
Симптомы поражения нервного отростка — аксонопатии манифестируют на несколько недель и даже месяцев позже поражения нейрона — нейронопатии.
Платиновые производные
Пактитаксел
Доцетаксел поражает чувствительные волокна, частота симптомов возрастает при наборе суммарных 500 мг, но практически невозможна тяжелая степень полинейропатии. У каждого 5-6 пациента развивается астения — слабость.
Винорельбин
Оксалиплатин
Фторурацил «бьёт» по головному мозгу, вызывая неустойчивость походки — мозжечковую атаксию и скачкообразные движения глаз — нистагм, меняет речь из-за неповоротливости языка. Высокие дозы и многосуточные инфузии могут осложняться энцефалопатией. Многократно возрастает частота и интенсивность проявлений при отсутствии в клетках энзима, разрушающего метаболиты фторурацила.
Иринотекан во время введения вызывает острую вегетативную реакцию — холинэргический синдром со слюнотечением и слезотечением, болезненными сокращениями кишечника.
При всем разнообразии клинических проявлений полинейропатии после ХТ и отсутствии четкого алгоритма диагностики, неврологическое осложнение удается вовремя распознать, но предсказать его длительность абсолютно невозможно.
Лечение полинейропатии после химиотерапии
Диагностика полинейропатии базируется на клинических признаках и ощущениях пациента, так как чувствительность и специфичность инструментальных методов невысока. Не разработано стандартов лечения, не написано отечественных клинических рекомендаций по нейротоксичности после химиотерапии, западные гайдлайны не предлагают выверенного алгоритма терапии.
Лечение легкой периферической полинейропатии начинают сразу, если проявления мешают нормальной жизни пациента, в других случаях предпочитают дождаться умеренной интенсивности неврологических проявлений. Констатация тяжелого осложнения требует отказа от продолжения химиотерапии и серьезного лечения с капельницами.
При осложнениях со стороны головного и спинного мозга терапия начинается сразу при любой интенсивности симптомов, возможен пересмотр не только доз, но и всей схемы ХТ.
Поскольку нет общепринятой тактики терапии, очень многое зависит от диагностических возможностей учреждения и квалификации специалистов. Для успеха крайне важно ежедневное взаимодействие химиотерапевта с неврологом, обязательно имеющим опыт лечения токсических повреждений нервной системы. В нашей клинике есть все составляющие, делающие паллиативную помощь действенной в каждом клиническим случае.
Запись на консультацию круглосуточно
Список литературы:
• Кондратьев В. Б., Карасева Н.А. /Лечение и профилактика осложнений химиотерапии препаратами платины и таксанами// Практическая онкология, 2000, 2.
• Семенова А.И. /Кардио- и нейротоксичность противоопухолевых препаратов (патогенез, клиника, профилактика, лечение)// Практическая онкология. 2009; 10
• Cavaletti G., Marmiroli P. /Chemotherapy-induced peripheral neurotoxicity// Nat. Rev. Neurol. 2010; 6.
• Pachman D.R., Qin R., Seisler D.K., et al. /Clinical Course of Oxaliplatin-Induced Neuropathy: Results From the Randomized Phase III Trial N08CB (Alliance)//J Clin Oncol, 2015, 33.
• Wolf S.L., Barton D.L., Qin R., et al./ The relationship between numbness, tingling, and shooting/burning pain in patients with chemotherapy-induced peripheral neuropathy (CIPN) as measured by the EORTC QLQ-CIPN20 instrument, N06CA//Supp Care Cancer, 2012, 20.
• Quasthoff S., Hartung H.P./Chemotherapy-induced peripheral neuropathy // J. Neurol, 2002, 249.