Определение болезни. Причины заболевания
Транзиторная ишемическая атака
Распространённость
На долю ТИА приходится от 13 до 15 % от всех случаев ОНМК. Риск ишемического инсульта после ТИА оценивают по-разному. Согласно мета-анализу 2021 года, он составляет 2,4 % в течение 2 дней, 3,8 % в течение недели, 4,1 % в течение 30 дней и 4,7 % в течение 90 дней .
Причины ТИА:
• Кардиогенная эмболия. Это отрыв тромба, который образуется в полостях или на клапанах сердца, и закупорка этим тромбом сосудов головного мозга. Кардиогенная эмболия объясняет около 20 % ТИА . Причины эмболии:
• инфаркт миокарда, постинфарктные аневризмы (истончение стенки миокарда с выпячиванием этого участка сердца) с образованием тромбов в левом желудочке;
• ревматические заболевания сердца;
• кардиопатии, эндокардиты;
• кальцифицирующий аортальный стеноз (сужение устья аорты на уровне аортального клапана из-за отложений кальция), кальциноз митрального клапана (отложения кальция на митральном кольце);
• врождённые пороки сердца с дефектами перегородок (например, открытое овальное окно), пролапс митрального клапана .
• Ангиопатии (поражение кровеносных сосудов), связанные с артериальной гипертензией, сахарным диабетом или другими причинами.
• Аномалии развития сонной или позвоночной артерий (перегиб, удвоение, гипо- или аплазия), коарктация аорты. Коарктация — это врождённое сужение аорты, в результате которого появляется участок с высоким давлением до сужения просвета и участок с низким давлением за суженной зоной.
• Компрессия позвоночных артерий патологически изменёнными шейными позвонками.
• Диссекция (расслоение) сонной или позвоночной артерии.
• Употребление симпатомиметиков.
• Васкулит (воспаление и разрушение стенок кровеносных сосудов).
Примерно в 5 % случаев, чаще у людей молодого возраста, ТИА, как и ишемический инсульт мозга, провоцируется другими причинами:
• Врождённые аномалии артерий.
• Злокачественные новообразования (рак).
• Оральные контрацептивы.
• Беременность и послеродовой период.
• Болезнь Мойя-Мойя (редкое прогрессирующие заболевание, при котором сосуды головного мозга медленно сужаются).
• Митохондриальная цитопатия (группа системных заболеваний, которые обусловлены изменениями в митохондриальном или ядерном геноме клетки).
• Синдром холестериновой эмболизации .
Причины ТИА у детей
• Врождённый порок сердца с церебральной тромбоэмболией (наиболее часто).
• Инфекция центральной нервной системы.
• Нейрофиброматоз (наследственное заболевание с образованием доброкачественных опухолей в коже, мягких тканях, нервной системе и внутренних органах).
• Васкулит.
• Болезнь Мойя-Мойя.
• Фибромускулярная дисплазия (перерождение эластической ткани сосудов с одновременным разрастанием волокнистых и гладкомышечных тканей).
• Туберозный склероз (редкое генетическое заболевание, при котором в органах и тканях образуются доброкачественные опухоли).
• Опухоль.
• Серповидноклеточная анемия.
• Очаговые артериопатии.
Факторы риска ТИА
Факторы риска, на которые можно повлиять:
• Артериальная гипертензия.
• Сахарный диабет (независимо от типа).
• Инсулинорезистентность.
• Отсутствие физической активности.
• Употребление некоторых наркотиков (например, кокаина или амфетамина).
Факторы риска, на которые нельзя повлиять:
• Инсульт в прошлом у пациента или его родственников.
• Пожилой возраст. После 65 лет риск ТИА повышается. Это связно с изменением сосудистой стенки, которое происходит с возрастом. Кроме этого, с возрастом у людей развивается больше хронических заболеваний, которые тоже косвенно влияют на возникновение ТИА.
• Мужской пол.
Большой риск развития ТИА возникает во время и после операции на сердце. Также в группе риска люди с протезами сердечных клапанов. Нельзя точно сказать, возникнет ТИА после операции или нет, всё зависит от образа жизни человека и сопутствующих заболеваний.
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!
Симптомы транзиторной ишемической атаки
ТИА может длиться всего несколько минут, симптомы часто проходят до того, как пациент обращается к врачу. Симптомы зависят от того, какой мозговой сосуд пострадал. При транзиторной ишемической атаке может наблюдаться:
• Преходящая слепота — потеря зрения на один или оба глаза.
• Парез (снижение силы мышц) в руке и/или ноге и/или мышцах лица.
• Транзиторная глобальная амнезия (ТГА).
• Эпилептические приступы.
• Утрата сознания.
Преходящая слепота
Транзиторная глобальная амнезия (ТГА)
Среднее время эпизода ТИА — 8–14 минут. Большая часть транзиторных ишемических атак проходит в течение первого часа или быстрее. По данным российского врача-невролога В. А. Парфенова, длительность симптомов ТИА менее 1 часа отмечена у 43,5 % пациентов, от 1 до 3 часов — у 45,7 %, более 3 часов — у 10,9 %.
У детей симптомы ТИА такие же, как и у взрослых.
Патогенез транзиторной ишемической атаки
В основе патогенеза ТИА — временная ишемия (снижение или прекращение кровотока) в определённой зоне мозга из-за частичной или полной закупорки мозгового сосуда, чаще всего оторвавшимся тромбом.
Клинические симптомы будут различаться в зависимости от поражённого сосуда и участка головного мозга, которую он кровоснабжает .
Классификация и стадии развития транзиторной ишемической атаки
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) транзиторная ишемическая атака кодируется как G45 Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы. В этой группе выделяют:
• G45.0 Синдром вертебро-базилярной артериальной системы.
• G45.1 Синдром сонной артерии (полушарный).
• G45.2 Множественные и двусторонние синдромы церебральных артерий.
• G45.3 Преходящая слепота.
• G45.4 Транзиторная глобальная амнезия.
• G45.8 Другие транзиторные церебральные ишемические атаки и связанные с ними синдромы.
• G45.9 Транзиторная церебральная ишемическая атака неуточнённая (спазм церебральной артерии, транзиторная церебральная ишемия) .
По характеру клинических проявлений выделяют ТИА в каротидной системе и в вертебрально-базилярной:
Классификация ТИА по тяжести симптоматики:
• лёгкая — длится до 10 минут;
• средней тяжести — до нескольких часов;
• тяжёлая — до 24 часов .
Классификация ТИА по частоте:
• редкие — 1–2 раза в год;
• средней частоты — 3–6 раз в год;
• частые — 1 раз в месяц и чаще.
Частота ТИА зависит от факторов риска.
Диагностика транзиторной ишемической атаки
Диагноз «транзиторная ишемическая атака», как правило, ставится на основании анамнеза, так как пациенты часто переносят ТИА «на ногах» и не обращаются к врачу. О перенесённом эпизоде ТИА часто узнают случайно, после консультации по другому поводу.
Основные задачи врача при постановке диагноза:
• Исключить инсульт в первые 3 часа от начала ТИА.
• Исключить другие заболевания с похожей симптоматикой, т. е. провести дифференциальную диагностику.
• Определить причины ТИА, чтобы вовремя начать необходимую профилактику инсульта головного мозга.
Лабораторная диагностика
• Анализ крови: общий анализ с определением скорости оседания эритроцитов (СОЭ), биохимический анализ крови с оценкой уровня холестерина (липидный спектр), глюкозы, электролитов и сердечных ферментов. Выполняются для исследования общего состояния организма и факторов, которые могут привести к закупорке артерий.
• Анализ показателей свёртывающей системы крови: протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время.
• Определение антифосфолипидных антител.
• Расширенное обследование показателей коагулограммы крови: антитромбин III, тромбиновое время, протеины С и S, белковые фракции и т. д.
Инструментальная диагностика
• Исследование сердца — электрокардиография (ЭКГ). С Помощью ЭКГ можно выявить пароксизмальную форму мерцательной аритмии, которая может вызвать эмболию мозговых сосудов.
• Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов головы и шеи (общих и внутренних сонных, позвоночных артерий). Если при этих исследованиях выявляется сужение магистральных сосудов головы более чем на 60 %, необходима консультация нейрохирурга для решения вопроса о хирургическом лечении.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) с диффузионно-взвешенной визуализацией. Считается более предпочтительным методом дифференциальной диагностики .
• Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) — исследование сердца с помощью ультразвука, при котором датчик находится на поверхности грудной клетки. ЭхоКГ проводится, чтобы исключить кардиогенную эмболию, когда данные указывают на кардиологическую патологию или когда возраст больного больше 45 лет.
• КТ-ангиография — рентгенологическое исследование сосудов головного мозга с контрастом. МР-ангиография — МР исследование сосудов головного мозга без контраста.
• Диагностика скрытых ишемических поражений миокарда, например, с помощью велоэргометрии и т. д.
Для выявления ТИА также можно использовать картирование биоэлектрической активности головного мозга и электроэнцефалографию (ЭЭГ):
• Электроэнцефалография проводится, когда нужно отличить ТИА от эпилепсии.
• Картирование биоэлектрической активности головного мозга — дополнительная обработка имеющейся записи ЭЭГ с помощью специальных компьютерных программ. При этом отображается карта распределения того или иного вида биоэлектрической активности в коре головного мозга. У части больных в сроки от нескольких дней до одного месяца после ТИА в некоторых участках головного мозга присутствуют патологические медленные волны и выявляется несоответствие физиологической биоэлектрической активности .
Однако эти методы используются редко, потому что они более затратные и доступны не во всех лечебных учреждениях.
Дифференциальная диагностика
Проводится с такими патологиями, как мигрень, эпилептический припадок, опухоль головного мозга, преходящие глобальные амнезии, рассеянный склероз, гипогликемия, обморок, болезнь Меньера, дроп-атаки, меньероподобные синдромы, расслоение сонной артерии, менингит, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние.
Лечение транзиторной ишемической атаки
Пациенты чаще всего обращаются за медицинской помощью уже после исчезновения симптоматики. Однако сразу после ТИА сохраняется высокий риск развития ишемического инсульта, поэтому антитромботическую терапию следует начинать сразу после исключения внутричерепного кровоизлияния.
Медикаментозное лечение
Пациенты с перенесённой ТИА обязательно должны получать антиагреганты или антикоагулянты. Выбор группы препаратов зависит от сопутствующей патологии сердца. Если есть мерцательная аритмия, то назначаются антикоагулянты, если нет — антиагреганты.
Антикоагулянты подавляют свёртывающую функцию крови, поэтому они необходимы для вторичной профилактики ТИА и инсультов. Антикоагулянты подбираются кардиологом. К ним относятся: гепарин и его производные; прямые ингибиторы тромбина; селективные ингибиторы фактора свёртывания крови Х (фактор Стюарта — Прауэра); антагонисты витамина К. По эффективности эти препараты практически одинаковые, выбор зависит от сопутствующей сердечной патологии, которую определит кардиолог.
Антиагреганты
Для большинства пациентов подходит Аспирин. Другие варианты включают Клопидогрел или комбинацию Аспирина и Дипиридамола с пролонгированным высвобождением 2 раза в день .
Антиагреганты применяются ежедневно и пожизненно. Как и у любого лекарственного препарата у них есть побочные эффекты. Нужно внимательно читать инструкцию и принимать строго по назначению врача.
Хирургическое лечение
Каротидная эндартерэктомия. Проводится при сужении внутренних сонных артерий более чем на 50 %. Перед операцией делают церебральную ангиографию, чтобы подтвердить результаты УЗ-методов исследования и оценить внутримозговое кровообращение. После этого выполняется операция: из общей сонной артерии удаляются атеросклеротические бляшки.
Такое лечение эффективно у ряда пациентов, в первую очередь у больных без неврологического дефицита, но при сохраняющемся высоком риске развития инсульта.
При сужении артерий более чем на 70 % иногда применяются эндоваскулярные методики, например баллонная ангиопластика и стентирование сонной или позвоночной артерии.
Закрытие овального окна. При открытом овальном окне (врождённом сообщении между правым и левым предсердиями) проводят операцию по его закрытию.
Прогноз. Профилактика
После перенесённой ТИА пациенту нужно обследоваться, чтобы выяснить причину и предотвратить ишемический инсульт и другие заболевания сердечно-сосудистой и нервной системы.
Наиболее частая причина смерти (около 50 %) после транзиторной ишемической атаки — заболевания сердца (в основном инфаркт миокарда) .
Профилактика ТИА
Первичная профилактика проводится, чтобы предотвратить ТИА. Для этого необходимо:
Вторичная профилактика направлена на предотвращение повторных ТИА и инсульта. Исследования показали, что риск инсульта после ТИА снижается на 80 %, если своевременно применить методы вторичной профилактики :
• Хирургическое возобновление кровоснабжения в случае значительного сужения сонной артерии, которое сопровождается симптомами.
• Контроль уровня холестерина: назначение препаратов, нормализующих уровень холестерина.
• Лечение артериальной гипертензии.
• Изменение образа жизни: отказ от курения, снижение веса и др.
• У пациентов с диабетом — контроль уровня глюкозы в крови.
• Лечебная физкультура.