В медицинской литературе встречаются и другие названия: жировой гепатоз, жировая инфильтрация печени, жировая дистрофия печени, стеатоз.
Жировой гепатоз может быть связан со злоупотреблением алкоголем (алкогольная болезнь печени, АБП) или с другими факторами (неалкогольная жировая болезнь печени, НАЖБП) ¹ʼ².
Специалисты говорят о двух стадиях ЖБП:
• Стеатоз — накопление жира в гепатоцитах;
• Стеатогепатит — ожирение печени, которое сопровождается признаками воспаления и повреждения печеночных клеток¹ʼ².
Последующее развитие жировой дистрофии может приводить к фиброзу (разрастанию соединительной ткани), циррозу (замещению гепатоцитов рубцовой тканью) и, в ряде случаев, к раку печени. Также ЖБП значительно увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Согласно исследованиям, у людей с неалкогольной ЖБП вероятность смертности от болезней этой сферы возрастает в 2 раза¹ʼ².
Алкогольная болезнь печени
АБП выявляют практически у всех пациентов с алкогольной зависимостью. По мнению экспертов ВОЗ, токсичным для печени считается употребление всего 40–80 граммов этилового спирта в сутки мужчинами и 20 граммов в сутки — женщинами².
Алкоголь оказывает сложное токсическое действие на печень. Во-первых, этиловый спирт повреждает оболочки клеток печени - гепатоцитов. В результате такого повреждения клетки становятся неспособны перерабатывать жиры. Во-вторых, при расщеплении этанола выделяется ацетальдегид. Это вещество усиливает перекисное окисление жира, запускает в печени воспалительный процесс и аутоиммунные реакции, стимулирует развитие фиброза².
Кроме того, возникновению алкогольной жировой болезни печени могут способствовать следующие факторы:
• Половая принадлежность. Женщины более восприимчивы к отравляющему воздействию алкоголя².
• Генетически обусловленный уровень активности ферментов, расщепляющих алкоголь. Вероятность развития АБП повышена у людей с высокой активностью алкогольдегидрогеназы и низкой — ацетальдегиддегидрогеназы².
• Питание. Этиловый спирт мешает усвоению питательных веществ в кишечнике. Кроме того, он снижает аппетит, так как сам является высококалорийным продуктом. В результате больной меньше ест, а то, что он съедает, хуже усваивается. Как следствие, пациент страдает от постоянного недостатка витаминов, белка, других полезных веществ, а АБП прогрессирует².
• Инфекции вирусов гепатита В и С. Любители алкоголя часто страдают этими заболеваниями, ослабляющими печень и ускоряющими развитие АБП².
• Лечение лекарственными препаратами с гепатотоксичным побочным действием².
• Употребление алкогольных суррогатов и спиртных напитков с различными ароматическими и вкусовыми добавками².
В большинстве случаев на стадии накопления жира (стеатоза) какие-либо симптомы болезни отсутствуют. Позднее могут появляться следующие признаки:
• астенический синдром: вялость, головокружение, головная боль, сниженный аппетит, проблемы со сном, снижение сексуального влечения, быстрая утомляемость, небольшой подъём температуры, быстрое уменьшение веса;
• боль и дискомфорт в правом подреберье, в некоторых случаях с распространением под правую лопатку и в правую руку;
• симптомы застоя жёлчи: кожный зуд, желтоватый цвет кожи, обесцвеченный кал, тёмный цвет мочи;
• неврологический синдром: сонливость, нарушенные сознание и речь, повышенный аппетит;
• кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки;
• скопление жидкости в брюшной полости².
Неалкогольная ЖБП
НАЖБП развивается вследствие сочетания следующих факторов:
• несбалансированное питание (избыток насыщенных жиров и рафинированных углеводов, красного и обработанного мяса, выпечка из рафинированной муки, фастфуд, напитки с добавлением сахара, высокое потребление фруктозы, недостаток овощей, фруктов, зерновых и молочных продуктов);
• инсулинорезистентность и развитие метаболического синдрома;
• гиподинамия;
• наследственная предрасположенность;
• изменения микробиоты кишечника (избыточный рост нормальной и появление патологической микрофлоры в тонком кишечнике);
• приём токсичных для печени препаратов;
• гормональные расстройства и т. д.¹
Различные комбинации этих факторов приводят к тому, что печень не может справиться с метаболизмом жиров, в результате чего они накапливаются в печени. Затем начинается воспалительный процесс, и печень постепенно разрушается.
Неалкогольный жировой гепатоз печени в стадии накопления жира, воспаления и даже фиброза чаще всего протекает без каких-либо симптомов. Как правило, заболевание обнаруживаются случайно. Обычно больной приходит к врачу с жалобами, характерными для артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, желчнокаменной болезни, заболеваний периферических сосудов, с ожирением, суставными и мышечными болями. И затем, в результате исследования крови на биохимические показатели или УЗИ печени у него обнаруживают признаки НАЖБП¹.
Болезнь может проявляться следующими симптомами:
• избыточный вес;
• признаки инсулинорезистентности или сахарного диабета: частое мочеотделение, жажда, повышенный аппетит, набор веса;
• боли или ощущение тяжести в правом боку;
• увеличенные печень и селезёнка¹.
Диагностика
Диагностика ЖБП проводится на основе сбора жалоб и анамнеза, осмотра пациента, инструментальных и лабораторных исследований.
Обследование может включать специфические мероприятия. Например, в ходе сбора анамнеза используются специальные опросники для выявления злоупотребления алкоголем. А при подозрении на неалкогольную ЖБП во время осмотра проводят измерения окружности талии (ОТ) и бёдер (ОБ), роста пациента и вычисляют такие показатели, как:
• индекс талия — бёдра,
• индекс массы тела,
• индекс стеатоза¹.
Лабораторная диагностика ЖБП может включать следующие исследования:
В лабораториях KDL можно комплексно обследовать печень с помощью базового скрининга и программы «Здоровье печени», которые включают исследования на основные маркеры заболеваний этого органа. Риск перехода неалкогольного стеатоза в стеатогепатит оценивают с помощью специального анализа — диагностики при ЖБП (ген PNPLA3).
Самый частый метод инструментальной диагностики ЖБП — ультразвуковое исследование. С его помощью можно выявить жировую дистрофию печени и степень поражения болезнью¹. Чтобы подтвердить ЖБП и исключить другие диагнозы, также применяют следующие инструментальные исследования:
• магнитно-резонансную томографию,
• компьютерную томографию,
• эластометрия печени (специальное ультразвуковое исследование)
Лечение
Терапия неалкогольной ЖБП проводится в следующих основных направлениях:
В тяжёлых случаях алкогольного или неалкогольного поражения печени пациентам проводят трансплантацию печени¹ʼ².
Здоровый образ жизни — лучшее средство профилактики ЖБП. Специалисты рекомендуют отказаться от употребления спиртных напитков, изменить рацион и пищевые привычки в соответствии с принципами здорового питания, заниматься физкультурой или другой физической активностью¹ʼ².
Список источников:
• Лазебник Л. Б и соавт. Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых: клиника, диагностика, лечение. Рекомендации для терапевтов, третья версия. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2021.
• Алкогольная болезнь печени. Клинические рекомендации. 2019.
Определение болезни. Причины заболевания
Неалкогольная жировая болезнь печени / НАЖБП (стеатоз печении или жировой гепатоз, неалкогольный стеатогепатит)
Все эти изменения неуклонно приводят к:
• разрушению клеток печени (неалкогольный стеатогепатит);
• накоплению жировой и формированию фиброзной ткани, что вызывает уже необратимые, структурные (морфологические) изменения паренхимы печени;
• изменению биохимического состава крови;
• в конечном итоге, циррозу.
В большинстве случаев НАЖБП развивается после 30 лет.
Факторами риска данного заболевания являются:
• малоподвижный образ жизни (гиподинамия);
• неправильное питание, переедание;
• длительный приём лекарственных препаратов;
• избыточная масса тела и висцеральное ожирение;
• вредные привычки.
Основными причинам развития НАЖБП являются:
• артериальная гипертензия;
При наличии гипертонической болезни, ожирения, сахарного диабета, регулярном приёме лекарств или в случае присутствия двух состояний из вышеперечисленных вероятность наличия НАЖБП достигает 90 %.
Ожирение определяется по формуле вычисления индекса массы тела (ИМТ): ИМТ = вес (кг) : (рост (м)). Если человек, например, весит 90 кг, а его рост — 167 см, то его ИМТ = 90 : (1,67х1,67) = 32,3. Этот результат говорит об ожирении I степени.
• 16 и менее — выраженный дефицит массы;
• 16-17,9 — недостаточная масса тела;
• 18-24,9 — нормальный вес;
• 25-29,9 — избыточная масса тела (предожирение);
• 30-34,9 — ожирение I степени;
• 35-39,9 — ожирение II степени;
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!
Симптомы жирового гепатоза, неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП)
У большинства больных данное заболевание на ранних стадиях протекает бессимптомно — в этом и заключается большая опасность.
У 50-75% больных могут появляться симптомы общей (хронической) усталости, снижение работоспособности, недомогание, слабость, тяжесть в области правого подреберья, набор веса, длительное повышение температуры тела без всякой причины, красные точки на коже в области груди и живота. Печень часто увеличена. Возникают расстройства пищеварения, повышенное газообразование, кожный зуд, редко — желтуха, «печёночные знаки».
Патогенез жирового гепатоза, неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП)
К накоплению холестерина, а именно липидов (жироподобных органических соединений) в печени, приводят, прежде всего, следующие факторы:
• избыточное поступление свободных жирных кислот (FFA) в печень;
• усиленный синтез свободных жирных кислот печени;
• пониженный уровень бета-окисления свободных жирных кислот;
• снижение синтеза или секреции липопротеинов очень высокой плотности.
Таким образом, гепатоциты заполняться жиром, и клетка становиться функционально неактивной, раздувается и увеличивается в размерах. При поражении более миллиона клеток макроскопически печень увеличивается в размерах, в участках жировой инфильтрации ткань печени становиться плотнее, и данные участки печени не выполняют своих функций либо выполняют их с существенными дефектами.
Перекисное окисление липидов в печени приводит к синтезу токсичных промежуточных продуктов, которые могут запускать процесс апоптоза (запрограммированной гибели) клетки, что может вызывать воспалительные процессы в печени и сформировать фиброз.
Продукты перекисного окисления липидов, некрозы гепатоцитов, ФНО и ИЛ-6 активируют стеллатные (Ito) клетки, вызывающие повреждение гепатоцитов и формирование фиброзных изменений.
Классификация и стадии развития жирового гепатоза, неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП)
В настоящий момент общепринятой классификации НАЖБП не существует, однако ряд авторов выделяет стадии течения заболевания и степени неалкогольного стеатогепатита (НАСГ).
Оценка стеатоза печени и гистологической активности НАЖБП по системе E.M. Brunt:
• I степень (мягкий НАСГ) — стеатоз крупнокапельный, не более 33-66% поражённых гепацитов;
• II степень (умеренный НАСГ) — крупно- и мелкокапельный, от 33% до 66% поражённых гепацитов;
• III степень (тяжелый НАСГ) — крупно- и мелкокапельный, больше 60% поражённых гепацитов.
Также можно условно разделить степени стеатоза, фиброза и некроза по результату теста ФиброМакс — степени выраженности жировой инфильтрации:
• S1 (до 33% жировой инфильтрации);
• S2 ( 33-60% жировой инфильтрации)
• S3 (более 60% жировой инфильтрации)
• F1,F2, F3, цирроз.
Осложнения жирового гепатоза, неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП)
Наиболее частые осложнения НАЖБП — это гепатит, замещение нормальной паренхиматозной ткани печени фиброзной — функционально нерабочей тканью с формированием в конечном итоге цирроза печени.
К более редкому осложнению, но всё же встречающемуся, можно отнести рак печени — гепатоцеллюлярную карциному. Чаще всего она встречается на этапе цирроза печени и, как правило, ассоциируется с вирусными гепатитами.
Диагностика жирового гепатоза, неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП)
В диагностике НАЖБП используются лабораторные и инструментальные методы исследования.
В первую очередь оценивается состояние печени на предмет воспалительных изменений, инфекционных, аутоиммунных и генетических заболеваний (в том числе болезней накопления) с помощью общеклинических, биохимических и специальных тестов.
Далее проводится оценка выполняемых печенью функций (метаболическая/обменная, пищеварительная, детоксикационная) по способности выработки определённых белков, характеристикам жиров и углеводов. Детоксикационная функция печени оценивается преимущественно при помощи С13-метацетинового теста и некоторых биохимических тестов.
Кода первые два этапа завершены, исследуется структурное состояние печени при помощи УЗИ, МСКТ, МРТ и эластометрии (FibroScan), при необходимости исследуется морфологическое состояние — биопсия печени.
С помощью эластометрии исследуется эластичность мягких тканей. Злокачественные опухоли отличаются от доброкачетсвенных повышенной плотностью, неэластичностью, они с трудом поддаются компрессии. На мониторе FibroScan более плотные ткани окрашены в голубой и синий цвет, жировая ткань — жёлто-красный, а соединительная ткань — зелёный. Высокая специфичность метода позволяет избежать необоснованных биопсий.
После проведённой диагностики, устанавливается окончательный диагноз и проводится соответствующее лечение.
Лечение жирового гепатоза, неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП)
В процессе лечения производится:
• коррекция углеводного, жирового (липидного) обмена веществ;
• нормализация процессов окисления в клетке;
• влияние на основные факторы риска;
• снижение массы тела;
• улучшение структуры печени на обратимых стадиях.
После лечения наступает заметное улучшение дезинтоксикационной (защитной), пищеварительной и метаболической функции печени, пациенты теряют в весе, улучшается общее самочувствие, повышается умственная и физическая работоспособность.
• программа «Лайт»;
• программа «Медиум»;
• программа «Премиум»;
• индивидуальная программа лечения — разрабатывается на основании сопутствующих заболеваний, текущего состояния пациента и необходимой интенсивности лечения.
Программы включают в себя предварительное обследование, постановку диагноза и медикаментозное лечение, которое состоит из двух этапов:
• инфузионная терапия с пролонгацией приёма препаратов внутрь, подбор диеты и физической активности;
• сдача контрольных анализов и оценка результатов.
Прогноз. Профилактика
На ранних стадиях заболевания прогноз благоприятный.
Профилактика НАЖБП предполагает правильное питание, активный образ жизни и регулярную календарную диспансеризацию.
К правильному питанию можно отнести включение в свой рацион питания омега-3 полиненасыщенных жирных кислот, коротких углеводов, ограничение потребления приправ, очень жирной и жаренной пищи. Разнообразие рациона питания также является ключевым моментом полноценного питания. Показано потребление продуктов, богатых растительной клетчаткой.
Для активного образа жизни достаточно ходить пешком от 8 000 до 15 000 шагов в сутки и уделять три часа в неделю физическим упражнениям.
В отношении календарной диспансеризации следует ежегодно выполнять УЗИ органов брюшной полости и оценивать уровень своих печёночных ферментов (АЛТ, АСТ, общий билирубин), особенно при приёме каких-либо лекарственных препаратов на постоянной основе.