Клинические рекомендации: Закупорка и стеноз позвоночной артерии у взрослыхневозможно, может быть выполнена |
• Перевязка устья ПА
окклюзирующих заболеваниях ПА
,
выполнение этих операций
позвоночных артериях рекомендуется
синтетической заплаты;
КЭА операции при
сайтов:
или ПКА. В случае если мозговой недостаточности) оперативные вмешательства на
помощью аутовенозной или
В сравнении с Информация получена с
ПА в ОСА
(III степень сосудистой
с истмопластикой с
МКБ-10 коды
заболеваний позвоночных артерий.
Введение
Минздрав России 2016.
операция транспозиции устья
• При хронической ВБН
• Эндартерэктомия устья ПА 3,2 Хирургическое лечение
16.
сегмента ПА рекомендуется
в базилярной артерии.
• Чресподключичная эндартерэктомия ПА;
10,8% больных, получавших плацебо.
Информация для пациентов. • При стенозах I
степени декомпенсации кровотока компрессии ПА являются:р/сут, в сравнении с
от 15,11,2012 N 918н). Уровень доказательности С.
контрлатеральную ПА и
стенозах, извитостях и экстравазальной
с дипиридамолом 2
сердечно-сосудистыми заболеваниями(Приказ Минздрава России методик.в ВББ через
Профессиональные ассоциации
Возможными операциями при
аспирина в комбинации помощи больным с
является использование эндоваскулярных степени компенсации кровообращения медикаментозного лечения.
развился у 5,7% пациентов из 255, получавших небольшие дозы • Порядок оказания медицинской
Список сокращений
в II-IV сегментах предпочтительным
артерий, но с учетом
значительно меньшей эффективности
ТИА в ВБН
РФ от 07. 07,2015 г. № 422ан).
является открытая операция. При стенозах ПА
со стенозами сонных
клинических проявлений и
с ВБН. В исследовании ESPS-2 инсульт или
помощи (Приказ Министерства здравоохранения отхождения ПА предпочтительной
определять по аналогии
ввиду большей выраженности
событий у больных
оценки качества медицинской
извитости или аномалии
оперативным вмешательствам рекомендуется стенозе, но устанавливаются чаще
вторичной профилактики ишемических
• Об утверждении критериев
методики. При наличии патологической
ВББ показания к
окклюзии ПА, в сущности, те же, что и при
аспирином в качестве
Российской Федерации (ФЗ от 21,11,2011 N 323-ФЗ).
рекомендуются как открытые, так и эндоваскулярные
мозговой недостаточности в хирургическому лечению при
свое превосходство над
здоровья граждан в
в первом сегменте
IV степени сосудистой
Клинические показания к
как тиклопидин доказал
• Об основах охраны
• При стенозах ПА
• При II и
экстравазальная компрессия.некардиоэмболического инсульта, в то время
• Приложение А3. Связанные документы.
Уровень доказательности В.
вертебробазилярной недостаточности.
70%, патологическая извитость и
сразу после проявлений
• Рентгенология.
характеристиках.
купирование клинических проявлений
окклюзия ПА, стеноз ПА более
аспирин одинаково эффективны
• Ультразвуковая диагностика.
заболеваниях, чувствительности, цене и других
быть направлены на
лечению ПА является
тромболизис вначале, или нет. Исследование WASID показало, что варфарин и
• Неврология.
основываться на сопутствующих
носить, прежде всего, лечебный характер и
Показаниями к хирургическому
того применялся ли
• Хирургия.
быть индивидуальным и
позвоночных артериях должны
лечение не показано.
сегмента ПА, вне зависимости от
• Сердечно-сосудистая хирургия.
р/сут). Выбор антиагреганта должен
Оперативные вмешательства на
клинических проявлений хирургическое
устья или экстракраниального
клинических рекомендаций: мг 2 р/сут), клопидогрел (75 мг/сут) или тиклопидин (250 мг 2 поражениях позвоночных артерий. ПА, но при отсутствии
Описание
ангиографии диагностируется тромбоз Целевая аудитория разработанных дипиридамола (25 и 200 тактике лечения при При выявлении поражения 3 мес. У пациентов, у которых при рекомендаций.аспирин (50-100 мг/сут), комбинации аспирина и 3,4 Рекомендации по медикаментозной комплексной терапии.сроком не менее Методология разработки клинических ПА. Могут быть использованы артериях. течение полугода к данного метода лечения. Таким образом, целесообразно назначение антикоагулянтов
Проф. А.М. Чернявский (Новосибирск). анамнезе и поражением вмешательства на позвоночных • Резистентность ВБН в показало различные исходы Проф. А.А. Фокин (Челябинск),.или ТИА в 3,3 Чрескатетерные эндоваскулярные ее развитии.синдромом в ВББ Проф. В.Н. Шиповский (Москва),.больным с инсультом рентгеноконтрастной ангиографии, УЗДГ, ТКДГ и ЦДС.ведущую роль в с острым ишемическим Д.м.н. А.В. Чупин (Москва),. • Антиагрегантная терапия рекомендуется сочетанной оценке данных ВБН или играет тромболизиса у больных Проф. А.В. Троицкий (Москва),. Уровень доказательности В. возможна только при причиной клинических проявлений Изучение применения внутрисосудистого Проф. В.В. Сорока (Санкт-Петербург),.атеросклерозом СА.окклюзии ее устья ПА является основной сосудистых бассейнах. Проф. Г.Ю. Сокуренко (Санкт-Петербург),.ПА согласно стандартам, рекомендованным больным с сегмента ПА при • Точное определение того, что именно патология атеросклероза в других Д.м.н. А.В. Максимов (Казань),.риска развития атеросклероза шунтирования между ипсилатеральной ангиографии.на предупреждение прогрессирования Проф. И.И. Кательницкий (Ростов-на-Дону),.снижения влияния факторов возможно проведение артерио-артериального или аутовенозного с помощью МРА, МСКТАГ или рентгеноконтрастной должны быть направлены Проф. А. А. Карпенко (Новосибирск),.рекомендуются с целью
сегмента ПА. При ее проходимости ПА методом УЗДГ, ТКДГ, ЦДС, которые должны подтверждаться поражениями СА. Те же меры Проф. Ю.И. Казаков (Тверь),.изменение образа жизни является состояние III • Тщательная диагностика поражения лечение, что пациентам с Проф. З. А. Кавтеладзе (Москва),. • Медикаментозная терапия и к реконструктивной операции тремя критериями:проводить то же Проф. А. Е. Зотиков (Москва),. Уровень доказательности С. в определении показаний лечению ПА определяются ПА, этим пациентам целесообразно Проф. В.Н. Золкин (Москва),.каротидных реконструкций.окклюзии ПА решающим Показания к хирургическому пациентам с заболеваниями
Причины
Академик РАМН И. И. Затевахин (Москва),.контрольных исследований, как и после этим при экстракраниальной 3-6 мес.доказательств, конкретно применимых к Д.м.н. И.А. Ерошкин (Москва),.на ПА, рекомендуется выполнение периодических канале. В связи с мере в течение и задней (вертебро-базилярной) локализации. Однако, несмотря на недостаточность Проф. А.А. Дюжиков (Ростов-на-Дону),.выполнена реконструктивная операция
поражением в костном лечения по крайней между НМК передней Проф. В.Н. Дан (Москва),. • У пациентов, которым уже была всего сопровождается ее при неэффектиности медикаментозного исследований, посвященных ишемическим инсультам, позволили провести различия Член-кор. РАМН А. В. Гавриленко (Москва),.стеноза ПА.реконструкции и чаще клинических проявлений ВБН этой категории пациентов. Фактически только несколько Проф. Ю.Э. Восканян (Москва),.локализацию поражения, а также степень устье не подлежит достижение клинической эффективности, то есть регресса подходы к лечению М.н. С.В. Волков (Москва),.патанатомию и точную решенной задачей. Окклюзия ПА в категории больных является хирургические, интервенционные и медикаментозные Проф. А.Н. Вачев (Самара),.не помогли выявить
времени не полностью ПА у этой исследования, несмотря на многочисленные Д.м.н. Д.Ф. Белоярцев (Москва),.тех случаях, когда неинвазивные методы и к настоящему лечения при поражениях одного крупного рандомизированного Академик РАМН Ю.В. Белов (Москва),.ангиографического исследования в ПА является сложной инсульта, поэтому целью хирургического
Эпидемиология
с поражением СА. Не было ни Проф. В.С. Аракелян (Москва),.позвоночных артериях, рекомендуется выполнение стандартного Хирургическое лечение окклюзии приводит к развитию хорошо изучено, как ведение пациентов Академик РАМН Б.Г. Алекян (Москва),.реваскуляризирующей операции на отдаленных результатов.стенозе ПА редко ПА не настолько Проф. С. А. Абугов (Москва),.ВБН, которым планируется выполнение предпочтительными ввиду лучших ВБН при извитости, экстравазальной компрессии или с атеросклеротическим поражением Члены экспертной группы. • У пациентов с настоящее время считаются ВББ. Естественное течение хронической Оптимальное ведение больных Ответственный секретарь: д.м.н. И.В. Самородская (Москва).исследования ПА.тиреоцервикального ствола в и ОНМК в 3,1 Медикаментозное лечение. Ответственный исполнитель: м.н. А.Ф. Харазов (Москва).и раньше, чем ультразвуковые методы или на культю прежде всего ТИА КТА.
Диагностика
Председатель экспертной группы: академик РАМН А.В. Покровский.должны назначаться чаще в ипсилатеральную ОСА
поражениях ПА являются метода сравнима с подготовке рекомендаций:МРА и КТА Операции транспозиции ПА оперативным вмешательствам при ПА невыполнима, однако точность данного
Экспертная группа по клиническим проявлениями ВБН стентированием. Клиническими показаниями к
быть полезна, когда селективная катетеризация Минздрава РФ: академик РАН Л.А. Бокерия.неинвазивных методов визуализации: ЦДС, МРА или МСКТАГ. У больных с • Ангиопластика ПА со 55%.
с контрастированием может Председатель Профильной комисии по сердечно-сосудистой хирургии Экспертного совета включать один из • Ангиопластика ПА;
осложнениями - от 22 до артерий. Дигитальная субтракционная ангиография
Состав рабочей группы.в обязательном порядке • Артериолиз устья ПА, скаленотомия, стелэктомия;до 12%, неврологическими и системными исследования поражении позвоночных Нет информации. на ПА рекомендуется грудной артерией;летальностью от 3 использованием неинвазивных методов Нет информации. к оперативным вмешательствам • Шунтирование ПА внутренней - 2-8%. Интракраниальное шунтирование сопровождается и доказанном с Нет информации. для определения показаний артерии устье;дистального отдела ПА наличии симптомов ВБН . • В диагностический алгоритм сформированное на подключичной 4%, а при реконструкции показано только при ПА в ПКА, модифицированная операция Пауэрса на СА невозможны.артерии во вновь 2,5-25,0% случаев, летальные исходы достигают перед реваскуляризацией. Проведение рентгеноконтрастной ангиографии созданием нового устья ПА, в ситуациях, когда оперативные вмешательства с транспозицией ствола осложнения развиваются в с симптомами ВББ или ПКА, операция истмопластики с поражении СА и • Перевязка устья ПА порции ПА ранние
ангиографии у больных ПА в ОСА только при сочетанном сонную артерию;ПА. При реконструкции проксимальной ПА, необходимо использование рентгеноконтрастной рекомендуется операция транспозиции стенозами ПА рекомендовано артерии в общую реконструктивных операций на
четко визуализировать устье I сегмента ПА асимптомных больных со с транспозицией ствола эндартерэктомии и других не всегда возможно • При патологической извитости
рекомендуется лечить консервативно. Оперативное лечение у • Перевязка устья ПА ПА, демонстрируют хорошие результаты МРА, ни при КТА венозной заплатой.изолированными стенозами ПА щитошейного ствола;исследований не проводилось, сообщения, посвященные хирургическому лечению
региона. Учитывая тот факт, что ни при ПА с истмопластикой • Асимптомных больных с артерии в устье что никаких рандомизированных заболеваний данного анатомического или эндартерэктомия устья в течение 3-6 мес.с транспозицией ствола выполняются редко. Несмотря на то большую достоверность. Технические трудности при чресподключичная эндартерэктомия ПА безуспешной консервативной терапии информативным при изучении выявить 11 исследований, посвященных неинвазивной визуализации Однако в отличие методы, как КТ и отдела позвоночника, выполненной с функциональными Косвенные данные о в сочетании с Для определения степени в результате применения другой ПА диагностика скорости), то при двухстороннем о наличии стеноза в месте локации. Стенотическое поражение ПА и инструментальное обследование.чем для диагностики позвоночных артерий. Инсульт возникает в Дроп-атаки - внезапное падение пациента, не сопровождающееся потерей тошнотой и рвотой.раздражения вестибулярного анализатора развитием повторного инсульта.
Лечение
СА при НМК
больных с ПНМК поражением внутричерепного отдела 407 с ишемией в вертебробазилярном бассейне Учитывая тот факт, что иногда сложно заболевании - фиброзно-мышечной дисплазии происходит позвоночной артерии в гиперактивация симпатических нервов, иннервирующих позвоночную артерию, что сопровождается ее мелкими вегетативными нервами, которые формируют симпатическое аномалиями развития, как добавочное шейное канала позвоночной артерии основную роль играет единственный патогенетический фактор механизмов. Вместе с тем лечении.в гипоплазированный сегмент, который продолжается до из артерий. В таких случаях 5% случаях левая позвоночная большим разнообразием в задняя спинно-мозговые артерии, задняя менингеальная артерия, небольшие латеральные и момента вхождения в отверстие. Как правило, ветви VIII анастомозируют позвонка и пересекает позвонков и, что особенно важно, анастомозируют со спинальными возможность экстравазальной компрессии уровне II шейного позвоночной артерии берет устья, сзади, между длинной мышцей сосудистых заболеваний.указывает на повышенный артерий. Патофизиология заболеваний позвоночных Стенотическое поражение позвоночных PTFE - политетрафторэтилен. ЭЭГ - электроэнцефалография. ЦВБ - цереброваскулярные болезни. УЗДГ - ультразвуковая допплерография. ССВП - соматосенсорный вызванный потенциал. СА - сонная артерия.сонной артерии. ОМТ - оптимальная медикаментозная терапия. МНО - международное нормализованное отношение. ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс. КС - каротидный стеноз. ВЯВ - внутренние яремные вены. ВБН - вертебробазилярная недостаточность. БА - базилярная артерия. • Российское общество ангиологов • Всероссийское научное общество Согласованы.интервенционных радиологов. • Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России.
года).• МКБ-10
• Критерии оценки качества • Диагностика• Введение(чувствительность 70%), причем КТА имела неоднозначны. Систематический обзор позволил головы.использованы такие диагностические обычной рентгенографии шейного индекса фотомоторной реактивности.использоваться отоневрологическое исследование 93%.по стенозированной ПА. В настоящее время одной и окклюзии снижение его средней кровотока до 2-10 см/с несомненно свидетельствует является отсутствие кровотока заболевания, а также физикальное заболеваний, в связи с 2,2 Диагностика поражений стволовых структур.
(шум прибоя, жужжание).головокружение может сопровождаться Головокружение возникает вследствие ТИА и ранним БА, чем значимые стенозы установить, что в группе у больных с 82 больных из является причиной НМК причиной ВБН.время мануальной терапии. При редком системном может стать диссекция структур позвоночника возникает артерии. Позвоночные артерии окружены быть обусловлены такими стать также деформация и среднего возраста реально значимый, а иногда и перечисленных причин и
при диагностике и артерии или переходить 10% - встречается гипоплазия одной
артерии. При этом в позвоночных артерий обладают являются передняя и артерии начинается с
в большое затылочное отростка II шейного кровоснабжении мышц и ход, что может вызывать у выхода на шейного позвонка. Второй сегмент VII
которых располагаются экстракраниально. Первый сегмент (VI) начинается несколько выше риск смерти от артерий, наличие заболевания позвоночных
стенотическим поражением сонных кровотока (индекс Стюарта). PI - пульсаторный индекс (индекс Гослинга). ЭИКМА - экстраинтракраниальный микроанастомоз.
ХС - холестерин. ТЛБАП - транслюминальная баллонная ангиопластика. СРБ - С-реактивный белок. РКИ - рандомизированное клиническое исследование. ПИ ВСА - патологическая извитость внутренней
НСА - наружная сонная артерия.10-го пересмотра. ЛПВП - липопротеины высокой плотности.стентированием. ВСУЗИ - внутрисосудистое ультразвуковое исследование. ВББ - вертебробазилярный бассейн. АКШ - аортокоронарное шунтирование.интервенционных радиологов.
• Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Ассоциацией сердечно-сосудистых хирургов России.рентгенэндоваскулярных хирургов и
Профессиональные ассоциации:
2016 (пересмотр каждые 3 • Связанные стандарты мед. помощи• Профилактика• Эпидемиология
• МКБ-10 кодычувствительность (94%) и специфичность (95%), чем применение ДС визуализации ПА, крайне редки и поражений магистральных артерий
ВБН могут быть получены также при структур мозга, а также определение дифференциальной диагностики могут
возросла и составляет компенсаторного увеличения кровотока показатели скорости кровотока. При сочетании стеноза оба критерия (асимметрия кровотока и кровотока более 30% (для одностороннего поражения). Снижение средней скорости
является УЗДГ, ТКДГ и ЦДС. Фактически единственным УЗ-критерием окклюзии ПА пациента и истории
проявлением множества других
ВБН.
преходящей выраженной ишемии тембр - от высоких (писк, свист) до низких тонов
пациентов. В тяжелых случаях вертебробазилярном бассейне. чаще ассоциируется с выявляются значимые (более 50%) стенозы ПА и 11% соответственно. Использование МРА позволило ПА более 50%. Ежегодный риск инсульта Circulation Registry у
время атеросклероз ПА вовлекаются и ПА, что может стать медицинских манипуляций во Причиной ВБН изредка результате болевого раздражения болевой спазм позвоночной симптомы ВБН могут их сдавления остеофитами, грыжей диска, спазмированными мышцами шеи. Причиной ВБН может У людей молодого позволяют выделить основной при взаимодействии ряда играют важную роль задней нижней мозжечковой артерии в 50% случаев больше, а в 25% - равен диаметру правой. И примерно в начало от подключичной Анатомические варианты строения базилярную артерию. Крупными ветвями VIV I-II шейных позвонков. Четвертый (VIV) сегмент каждой позвоночной НСА и ПА. Оценка проходимости III и затем входит из отверстия поперечного сегмента участвуют в артерий имеют межкостный отверстия и заканчивается
поперечного отростка VI сегмента (VI-VIV), первые три из и на повышенный
атеросклеротическом поражении сонных в сравнении со диастолической линейной скорости
OR - коэффициент вероятности. ЦПР - церебральный перфузионный резерв. ФЭК - фракция экстракции кислорода. ТКДГ - транскраниальная допплерография. СПШ - сонно-подключичное шунтирование. ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография.
ПВА - поверхностная височная артерия. МСКТАГ - мультиспиральная компьютернотомографическая ангиография. МКБ-10 - международная классификация болезней КЭА - каротидная эндартерэктомия. КАС - каротидная ангиопластика со ВСА - внутренняя сонная артерия. БЦС - брахиоцефальный ствол. АД - артериальное давление.рентгенэндоваскулярных хирургов и __________201_ г. Утверждены. • Российское научное общество URL:
Год утверждения (частота пересмотра):• Связанные заболеваниялечение• Причиныв подборданный метод менее показали более высокую
артерий, данные, опубликованные по неинвазивной ценным методом диагностики Для уточнения причины ПА могут быть слуховых вызванных потенциалах, характеризующих состояние стволовых ВББ и проведения поражений ПА значительно менее достоверной вследствие только на абсолютные
стенозе можно учитывать асимметрии средней скорости выявления поражений ПА тщательное изучение жалоб являются специфическими. Они могут быть у 30% пациентов с симптомами симптомов-предвестников. Дроп-атаки являются симптомом может иметь различный кровоснабжении у большинства недостаточности кровообращения в поражение артерий ВББ в ВББ чаще
артерии (БА) составляет 8 и стеноз экстракраниального сегмента Medical Center Posterior позвоночной артерии (ПА) при УЗИ, инсульты, вызванные их поражением, часто невозможно оценить. В то же артерий среднего калибра. Иногда в процесс и даже грубых спазмом.патологического рефлекса. При этом в развитии ВБН играет позвонков. У некоторых пациентов
артерий в результате его устранения.и инструментальных исследований проявления ВБН появляются в последней. Данные анатомические варианты
заканчиваться в качестве
дуги аорты. Диаметр левой позвоночной сонных артерий. Позвоночные артерии берут артерия.до слияния в артерии на уровне заднюю дугу СI в точке выхода
экзостозами. Небольшие ветви VII
и правой позвоночных нижней точки поперечного лестничной мышцей, продолжаясь до отверстия разделяют на четыре событий, как инфаркт миокарда, заболевания периферических артерий в меньшей степени, чем сонных артерий. Тем не менее, как и при практике встречается реже скорости кровотока к CI (confi dence interval) - доверительный интервал. ЦПД - церебральное перфузионное давление. УС - ультразвуковое сканирование. ТИА - транзиторная ишемическая атака. СМН - сосудисто-мозговая недостаточность.
ПСТ - подключично-сонная транспозиция.
ПА - позвоночная артерия. МРТ - магнитно-резонансная томография. ЛСК - линейная скорость кровотока. КТА - компьютерно-томографическая ангиография. ИМ - инфаркт миокарда.кардиологов. БЦА - брахиоцефальные артерии. АГ - артериальная гипертензия. • Российское научное общество Здравоохранения Российской Федерации__
и сосудистых хирургов.
кардиологов. КР0. I65.0.• Приложения• Реабилитация и амбулаторное • ОписаниеДобавьвыполнении ДС делают ПА. КТА и МРА от литературы, посвященной визуализации сонных МРТ; МРА является исключительно
пробами.вертеброгенном влиянии на электрофизиологическими данными о компенсации кровотока в ЦДС точность определения стеноза становится еще стенозе приходится ориентироваться ПА. Если при одностороннем
Реабилитация и амбулаторное лечение
можно заподозрить при
Профилактика
Скрининговыми инструментальными методами
Критерии оценки качества медицинской помощи
поражений ПА требуется
Приложение А1.
Симптомы ВБН не течение 5 лет сознания и появлением
Шум в ушах при его недостаточном
2,1 Клинические проявления
в каротидном бассейне. Одновременно с этим
или малыми инсультами
ПА или базилярной
ВББ был выявлен
(ВББ) в 20% случаях. В New England
бывает визуализировать устья
формирование множественных стенозов
результате травмы шеи
длительным и устойчивым
нервное сплетение. Боль в шее, например при остеохондрозе, может способствовать формированию
ребро, гипоплазия позвоночной артерии, аномалия Киммерли. Большую роль в
вследствие подвывиха шейных
экстравазальная компрессия позвоночных
и обосновать пути
современные методы клинических
Чаще всего клинические
базилярной артерии, вызывая снижение кровотока
измененная артерия может
артерия начинается от
сравнении с анатомией
медиальные мозговые ветви, задняя нижняя мозжечковая
твердую мозговую оболочку
с ветвями затылочной
проксимально и медиальнее
артериями. Третий сегмент (VIII) позвоночной артерии начинается
VII сегмента артерии
позвонка. Таким образом, данные сегменты левой
начало от самой
шеи и передней
Как правило, обе позвоночные артерии
Приложение А2.
риск таких кардиоваскулярных артерий изучена гораздо артерий в клинической S/D - отношение систолической линейной
AHA - Американская ассоциация кардиологов.
ЦДС - цветовое дуплексное сканирование.
УЗИ - ультразвуковое исследование.
ТГ - триглицериды.
СМА - средняя мозговая артерия.
ПКА - подключичная артерия.
ОСА - общая сонная артерия. МРА - магнитно-резонансная ангиография. ЛПНП - липопротеины низкой плотности.
КТ - компьютерная томография. ДС - дуплексное сканирование. ВНОК - Всероссийское научное общество БАП - баллонная ангиопластика.
и сосудистых хирургов.кардиологов. Научным советом Министерства • Российское общество ангиологов
Приложение В.
• Всероссийское научное общество ID:
МКБ 10: