Причины желудочковой тахикардии
В 98% причиной возникновения желудочковой • реперфузионные аритмии;• миокардиты;• кардиосклероз;
Заболевания, которые могут привести к ЖТ:
• генетические заболевания.
Отметим провоцирующие внешние
факторы, влияющие на развитие
• кардиомиопатии;
• саркоидоз;
• частые психоэмоциональные напряжения;
• повышенная физическая нагрузка;• хирургическое вмешательство;ЖТ:
• стрессовые ситуации;
организме.
К основным недомоганиям
относятся:
• передозировка лекарственными препаратами;
• гормональный дисбаланс в в груди;
Симптомы желудочковой тахикардии
• резкое головокружение;• потеря сознания;
• учащённое сердцебиение;
• боль и жжение • тревожность или чувство
страха.
Чтобы быть уверенным
• судороги;
• слабость;
вовремя устранить причину возникновения симптомов ЖТ, обратитесь за консультацией
к врачам - аритмологам - кардиологам ФНКЦ ФМБА в правильной работе своего сердца и несколько программ обследования сердца. Врачи-кардиологи подберут нужную для вас программу России. В Кардиологическом центре ФНКЦ ФМБА разработано Если вы почувствовали резкое учащение сердцебиения, стоит незамедлительно обратиться к врачу. После физикального осмотра и назначат подходящую диагностику.
Диагностика
определения диагноза.В качестве дополнительной диагностики используют:пациента отправляют на ЭКГ для точного • ЭХО;
• коронарография – рентгеноконтрастный метод исследования.Врач может назначить
• суточный мониторинг ЭКГ;
• ЭФИ (электрофизиологическое исследование сердца);
Своевременная диагностика – основополагающий фактор в
успешном лечении заболевания. Не игнорируйте недомогания
– обратитесь за помощью взятие лабораторных анализов, результаты которых укажут на сопутствующие патологии.
При обнаружении симптомов важна незамедлительная диагностика с целью устранения к специалистам ФНКЦ ФМБА!
Профилактика желудочковой тахикардии
профилактика является вторичной и заключается в предотвращении рецидива. Поэтому важная часть причины заболевания и его лечения. В большинстве случаев комплексные проверки сердца, ознакомиться с программами можно тут.Чтобы предупредить появление профилактики – регулярное обследование сердечно-сосудистой системы. Специалисты Кардиологического центра ФНКЦ ФМБА проводят врача и выполнять все его назначения.
К дополнительным мерам или повторение желудочковой тахикардии, важно следовать рекомендациям давления;• контроль веса тела;
• правильное питание: исключить жирное, жареное, острое, ограничить соль;профилактики относятся:
• регулярный контроль артериального • занятия лечебной физкультурой
и умеренными физическими
нагрузками.
• полный отказ от вредных привычек;
ЖТ является катетерная радиочастотная аблация. Для профилактики развития жизнеугрожающих состояний у
Как лечить желудочковую тахикардию
На сегодняшний день доказанным эффективным лечением эти методики комбинируют, чтобы добиться максимально благоприятного прогноза для пациента.пациентов с желудочковой тахикардии имплантируют кардиовертер-дефибриллятор, назначают анитиаритмическую терапию. В большинстве случаев и в желудочках, в соответствии с чем может развиваться предсердная, из атриовентрикулярного узла
Пароксизмальная тахикардия
Эктопический очаг, вызывающий тахикардию, может быть расположен в предсердиях, в атриовентрикулярном узле приступом сердцебиения, импульсы для возникновения которого исходят из эктопического очага. Частота ритма превышает и желудочковая тахикардия.
Пароксизмальная тахикардия характеризуется - 220 в 1 мин. Приступы сердцебиения могут продолжаться от нескольких 140 в 1 минуту, чаще всего 140 правильный, начало и окончание приступа обычно внезапное. Сама электрокардиограмма при этом напоминает непрерывное секунд до многих часов, суток, недель; могут повторяться. Ритм чаще всего от пароксизмальной тахикардии число непрерывно следующих экстрасистол: если больше 5 ритмичное чередование экстрасистолических комплексов. Групповую экстрасистолию отличает подразделяют на суправентрикулярную (наджелудочковую) и вентрикулярную (желудочковую).Для предсердной непараксизмальной - пароксизмальная тахикардия.
Обычно параксизмальную тахикардию в 1 мин.В большинстве случаев
Суправентрикулярная форма.
пароксизмальная желудочковая тахикардия тахикардии характерно постепенное начало и окончание, менее частый ритм, обычно менее 140 компенсаторной паузой.
Желудочковая пароксизмальная тахикардия.
Желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЖТ) - чаще всего внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сокращений желудочков до 150-180 ударов в минуту (реже - более 200 ударов в минуту или в пределах 100-120 ударов в минуту), как правило, с сохранением правильного регулярного сердечного ритма.Желудочковая пароксизмальная тахикардия находится на первом месте среди всех аритмий, угрожающих жизни больного (как желудочковых, так и наджелудочковых), так как не только опасна для гемодинамики сама по себе, но и серьезно угрожает переходом в трепетание и фибрилляцию желудочков. В этом случае координированное сокращение желудочков прекращается, что означает остановку кровообращения и переход в асистолию («аритмическая смерть»), если не будут проведены своевременные реанимационные мероприятия.начинается с желудочковой экстрасистолы, а заканчивается полной Пароксизмальные неустойчивые желудочковые
Краткое описание
тахикардии
Для них характерно
Классификация
Клиническая классификация желудочковых пароксизмальных тахикардий
комплексов QRS, которые регистрируются при мониторной записи ЭКГ
в пределах до появление трех и более подряд эктопических гемодинамику, но повышают риск фибрилляции желудочков (ФЖ) и внезапной сердечной смерти.30 секунд. Такие пароксизмы не оказывают влияния на Эти желудочковые тахикардии отличаются высоким риском внезапной сердечной смерти
Пароксизмальные устойчивые желудочковые тахикардии
движения крови в сердечно-сосудистой системе на основе использования физических и сопровождаются значительными изменениями гемодинамикиГемодинамика - 1. Раздел физиологии кровообращения, изучающий причины, условия и механизмы (острая левожелудочковая недостаточность, аритмогенный шок). Продолжительность - более 30 секунд.Особые формы желудочковых тахикардийзаконов гидродинамики. 2. Совокупность процессов движения крови в сердечно-сосудистой системе
свидетельствуют о повышенной
готовности миокарда желудочков к развитию фибрилляции:
Диагностика таких тахикардий имеет клиническое значение, так как они QRS, вызванное распространением импульсов из двух различных участков желудочков либо
1. Двунаправленная желудочковая тахикардия - правильное чередование комплексов . Для неустойчивой двунаправленной желудочковой тахикардии с волнообразным нарастанием и разным проведением импульсов из одного источника.
3. Полиморфная (многоформная) желудочковая тахикардия, которая возникает при наличии двух и более эктопических очагов.снижением амплитуды комплексов характерны рецидивы.
Этиология желудочковых пароксизмальных тахикардий1. Коронарогенные желудочковые пароксизмальные тахикардии:- острый инфаркт миокарда;
4. Рецидивирующая желудочковая тахикардия, возобновляющаяся после периодов основного ритма.
Этиология и патогенез
2. Основные некоронарогенные желудочковые пароксизмальные тахикардии:
- острый миокардит;
- постмиокардитический кардиосклероз;
- постинфарктная аневризма;
- реперфузионные аритмии.
- рестриктивная кардиомиопатия;
- пороки сердца (врожденные и ревматические);
- артериальная гипертензия;
- гипертрофическая кардиомиопатия;
- дилатационная кардиомиопатия;
- операции на сердце (коррекция тетрады Фалло, дефекта межжелудочковой перегородки и др.);
- аритмогенное действие лекарственных средств и желудочковые аритмии на фоне электролитных нарушений - при электролитных нарушениях (гипокалиемии, гипомагниемии, гипокальциемии) возможно развитие желудочковых пароксизмальных тахикардий типа "пируэт", реализуемых через удлинение интервала QT;
- тиреотоксикоз;
- амилоидоз;
- саркоидоз;
- "сердце спортсмена".
Особо выделяют идиопатическую форму желудочковой тахикардии, которая выявляется, по имеющимся данным, примерно у 4% людей (около 10% всех выявляемых желудочковых тахикардий). Прогноз для этой формы тахикардии благоприятен, она обычно имеет асимптомный характер. Причины возникновения пока недостаточно исследованы.
Патогенез желудочковых пароксизмальных тахикардий
- дигиталисная интоксикация;
- генетически детерминированные заболевания, при которых желудочковые экстрасистолии/желудочковые пароксизмальные тахикардии являются основным клиническим проявлением.
2. Эктопический очаг триггерной активности.
3. Эктопический очаг повышенного автоматизма.
Фасцикулярная желудочковая тахикардия – особая форма левожелудочковой тахикардии, когда в формировании петли re-entry участвует проводящая система (разветвление левой ножки пучка Гиса, переходящее в волокна Пуркинье). Фасцикулярная тахикардия имеет характерную ЭКГ- морфологию, относится к идиопатической тахикардии. Она наблюдается преимущественно у мальчиков и юношей, симптоматична (сердцебиения, без обмороков), носит стабильный характер. К ее лечению нужен особый подход (радиочастотная аблация).
При возникновении пароксизмов участниками могут быть все 3 механизма аритмий:
1. Повторный вход волны возбуждения (re-entry), локализующийся в проводящей системе или рабочем миокарде желудочков.
Считается, что в основе двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии лежит значительное удлинение интервала Q–T, сопровождающееся замедлением и асинхронизмом процесса реполяризации в миокарде желудочков. Это создает условия для возникновения повторного входа волны возбуждения (re-entry) или появления очагов триггерной активности.
Различают врожденные (наследственные) и приобретенные формы желудочковой тахикардии типа "пируэт".
Предполагают, что по наследству передается морфологический субстрат данной желудочковой тахикардии - синдром удлиненного интервала Q–Т, который в ряде случаев (при аутосомно-рецессивном типе наследования) сочетается с врожденной глухотой.
Этиология и патогенез желудочковых пароксизмальных тахикардий типа "пируэт" ("torsade de pointes")
Особой формой пароксизмальной желудочковой тахикардии считается полиморфная (двунаправленная) веретенообразная желудочковая тахикардия (“пируэт”, "torsade de pointes"). Для этой формы тахикардии характерна нестабильная, постоянно меняющаяся форма комплекса QRS, и развивается она на фоне удлиненного интервала Q–T.
- электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия);
- ишемия миокарда (больные ИБС, острым ИМ, нестабильной стенокардией);
- выраженная брадикардия любого генеза;
Приобретенная форма желудочковой тахикардии типа “пируэт” встречается значительно чаще, чем наследственная. В большинстве случаев она также развивается на фоне удлиненного интервала Q–Т и выраженного асинхронизма реполяризации желудочков. Правда, нужно иметь в виду, что в некоторых случаях двунаправленная желудочковая тахикардия может развиться на фоне нормальной продолжительности интервала Q–T.
Причины удлинения интервала Q–Т:
- применение противоаритмических ЛС I и III классов (хинидина, новокаинамида, дизопирамида, амиодарона, соталола);
- интоксикация сердечными гликозидами;
- симпатэктомия;
- пролапс митрального клапана;
- синдром врожденного удлиненного интервала Q–Т;
Соотношение полов(м/ж): 2
Желудочковая тахикардия наиболее часто развивается у больных ИБС (около 85%).
Среди пациентов с заболеванием желудочковой тахикардии в 2 раза больше мужчин, чем женщин.
- имплантация кардиостимулятора.
Эпидемиология
Признак распространенности: Распространено
сердца, выраженная вегетативная симптоматика
в виде возбуждения, тремора рук, потоотделения
Как правило, приступ пароксизмальной тахикардии (ПТ) имеет внезапное начало и заканчивается так же неожиданно. Больной испытывает толчок в области сердца (начальная экстрасистола), после чего начинается сильное сердцебиение. Крайне редко больные жалуются только на чувство дискомфорта в области сердца, легкое сердцебиение или вообще не испытывают неприятных ощущений. Иногда перед приступом удается зафиксировать экстрасистолию. Очень редко некоторые больные ощущают перед приближением приступа ауру - легкое головокружение, шум в голове, чувство сжатия в области сердца.
Только в 2-4% случаев желудочковая тахикардия регистрируется у пациентов, которые не имеют достоверных клинических и инструментальных признаков органического поражения сердца, она носит название “идиопатическая” форма желудочковой тахикардии.
Клинические критерии диагностики
внезапное сердцебиение, боли в области При приступе ПТ могут отмечаться повышенное потоотделение, усиление перистальтики, метеоризм, тошнота и рвота.Важный диагностический признак приступа ПТ - urina spasticaUrina spastica
Cимптомы, течение
(мед. лат. спастическая моча) - обильное мочеотделение, наблюдаемое после эмоционального
Во время приступа ПТ у пациентов часто наблюдается выраженный болевой синдром. Электрокардиограмма в этот период регистрирует наличие коронарной недостаточности.
К болям также могут добавиться расстройства центральной нервной системы: возбуждение, судороги мышц, головокружение, потемнение в глазах. Крайне редко отмечаются преходящие очаговые неврологические симптомы - гемипарезы, афазия.
- частое и обильное мочеиспускание в течение нескольких часов. Моча при этом светлая, с низкой относительной плотностью (1,001-1,003). Возникновение данного симптома связано с расслаблением сфинктера мочевого пузыря, спазмированного во время приступа. После окончания приступа дыхание и сердечная деятельность нормализуются, больной испытывает чувство облегчения.
При наступлении приступа ПТ кожа и видимые слизистые оболочки становятся бледными; яремные вены иногда набухают, пульсируют синхронно артериальному пульсу; учащается дыхание; отмечается ритмичный резко учащенный пульс слабого наполнения, подсчет пульса затруднен.В начале приступа размеры сердца не изменены или соответствуют таковым при основном заболевании.возбуждения, вегетативного криза, приступа пароксизмальной тахикардии или стенокардии
Снижается систолическое давление, диастолическое остается нормальным либо несколько снижено. Артериальное давление после прекращения приступа постепенно возвращается к исходному уровню.
Снижение артериального давления при ПТ обусловлено уменьшением минутного объема из-за укорочения диастолы и снижением ударного объема. У больных с резко измененной сердечной мышцей отчетливое снижение артериального давления отмечается даже с картиной коллапса.
Важно различать предсердную ПТ с желудочковой.
Аускультативно выявляется маятникообразный ритм с частотой сердечных сокращений 150-160 до 200-220 в 1 минуту. При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии частота гетеротопного ритма может быть до 130 в 1 минуту.
При учащении сердечной деятельности исчезают выслушиваемые ранее шумы, тоны сердца становятся чистыми. Вследствие недостаточного наполнения желудочков первый тон приобретает хлопающий характер, второй тон ослаблен.
При предсердной ПТ массаж в области сонного синуса обычно снимает приступ, в то время как при желудочковой форме он чаще всего не влияет на ритм сердца.
ЭКГ-признаки желудочковых пароксизмальных тахикардий:
1. Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-180 ударов в минуту (реже - до 250 или в пределах 100-120 ударов в минуту), с сохранением в большинстве случаев правильного ритма.
Желудочковая ПТ обычно развивается на фоне органического поражения сердца, а предсердная более часто сопровождается функциональными изменениями. В происхождении желудочковой ПТ важное значение имеют экстракардиальные факторы и нарушения вегетативной нервной системы.
Предсердная ПТ характеризуется тем, что в начале или в конце приступа, как правило, возникает частое и обильное мочеиспускание (до 3-4 л). Помимо этого, обычно наблюдается аура в виде легкого головокружения, чувства сжатия в области сердца, шума в голове. При желудочковой ПТ такие явления наблюдаются редко.
ЭКГ-признаки желудочковых тахикардий типа “пируэт”:
Диагностика
1. Частота желудочкового ритма составляет 150-250 в минуту, ритм неправильный.
2. Комплексы QRS большой амплитуды, продолжительность - более 0,12 секунд.
2. Деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 секунды, напоминающие графику блокады ножек пучка Гиса, преимущественно с дискордантным расположением сегмента RS-T и зубца T.
3. Наличие АВ-диссоциации - полного разобщения частого ритма желудочков (комплексов QRS) и нормального синусового ритма предсердий (зубцов Р) с изредка регистрирующимися одиночными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения (“захваченные” сокращения желудочков).
5. Пароксизм желудочковой тахикардии чаще всего длится несколько секунд (до 100 комплексов), прекращаясь самопроизвольно (неустойчивая желудочковая тахикардия). Однако имеется выраженная склонность к многократному рецидивированию приступов.
6. Приступы желудочковой тахикардии провоцируются желудочковыми экстрасистолами (обычно "ранними" желудочковыми экстрасистолами).
7. Вне приступа желудочковой тахикардии на ЭКГ регистрируется удлинение интервала Q–Т.
3. Амплитуда и полярность желудочковых комплексов меняется в течение короткого времени (напоминает непрерывную цепь веретен).
4. В случаях, когда на ЭКГ регистрируются зубцы Р, наблюдается разобщение предсердного и желудочкового ритма (АВ–диссоциaция).
Совпадение формы QRS с формой предшествующих желудочковых экстрасистол позволяет более уверенно расценить пароксизм как желудочковую тахикардию.
Большинство желудочковых тахикардий во время инфаркта миокарда и постинфарктной аневризмы - левожелудочковые.
Разделение желудочковых экстрасистолий / желудочковых тахикардий на лево- и правожелудочковые имеет определенное клиническое значение. Это связано с тем, что большинство левожелудочковых аритмий являются коронарогенными, тогда как при обнаружении правожелудочковой эктопии следует исключать ряд особых наследственных заболеваний.
Так как приступы желудочковой тахикардии типа “пируэт” непродолжительны, диагноз чаще устанавливается на основании результатов холтеровского мониторирования и оценки продолжительности интервала Q–Т в межприступный период.
Источник желудочковой тахикардии определяется по форме комплексов QRS в различных отведениях аналогично источнику желудочковой экстрасистолии.
Мониторирование ЭКГ по Холтеру
Этот вид исследования для выявления желудочковых тахикардий показан всем (в том числе асимптомным) пациентам с заболеваниями, являющимися этиологическими причинами тахикардии, а также всем пациентам с подозрением на эти заболевания. Мониторный контроль ЭКГ может выполнять роль Холтеровского мониторирования в остром периоде инфаркта миокарда. У больных с идиопатической желудочковой тахикардией мониторирование ЭКГ по Холтеру позволяет выявить связь желудочковых нарушений ритма с ночной брадикардией. Мониторирование ЭКГ по Холтеру незаменимо для контроля эффективности проводимой терапии.
Пробы с физической нагрузкой
Фасцикулярная желудочковая тахикардия – тахикардия с узким комплексом QRS и резким отклонением электрической оси сердца вправо, имеет характерную морфологию на ЭКГ.
Точная топическая диагностика желудочковых тахикардий в терапевтической практике большого значения не имеет, она используется кардиохирургами в основном в качестве подспорья в проведении внутрисердечного электрофизиологического исследования, и осуществляется спомощью ЭКГ-картирования.
При проведении проб с физической нагрузкой у больных с желудочковой тахикардией необходимо создание условий для экстренной дефибрилляции и реанимации. Пробы с физической нагрузкой могут применяться у больных с желудочковой тахикардией лишь при неэффективности остальных методов диагностики.
Внутрисердечное электрофизиологическое исследование и чреспищеводное электрофизиологическое исследование
Показания к проведению:
Физической нагрузкой возможно спровоцировать автоматическую желудочковую тахикардию (которой, как правило, не предшествует желужочковая экстрасистолия), желудочковую тахикардию при аритмогенной дисплазии правого желудочка, WPW-синдром, синдром удлиненного интервала QT, идиопатическую желудочковую тахикардию из выводного тракта правого желудочка.
Только при подозрении на вышеперечисленные варианты желудочковой тахикардии (исключая WPW-синдром) могут использоваться пробы с физической нагрузкой для провокации пароксизма. В этих же случаях пробы с физической нагрузкой (тредмил или велоэргометрия) можно осуществлять для контроля эффективности терапии.
- топическая диагностика тахикардии и подбор терапии.
Противопоказанием к данным инвазивным исследованиям является гемодинамически нестабильная, непрерывно рецидивирующая, полиморфная желудочковая тахикардия, когда осуществление ЭКГ-картирования опасно и технически невозможно.
Внутрисердечное электрофизиологическое исследование является основным методом точной диагностики различных патогенетических типов желудочковых тахикардий. Отдельным показанием к его проведению является резистентность желудочковой тахикардии к медикаментозной терапии.
- необходимость дифференциальной диагностики при тахикардиях с широкими комплексами;
Лекарственные препараты во время проведения внутрисердечного электрофизиологического исследования вводятся в/в. Попытки повторной индукции желудочковой тахикардии после введения того или иного препарата и купирования желудочковой тахикардии осуществляются в одно исследование.
Эхокардиография
- трехфазные комплексы типа RSr не характерны для желудочковых пароксизмальных тахикардий;
Дифференциальная диагностика желудочковой пароксизмальной тахикардии и суправентрикулярной предсердной тахикардии с широкими комплексами QRS (аберрантное проведение) имеет первостепенное значение. Это связано с тем, что лечение этих двух нарушений ритма основано на разных принципах, и прогноз желудочковых пароксизмальных тахикардий гораздо более серьезен, чем наджелудочковой предсердной тахикардии.
Программированная стимуляция проводится в различных участках миокарда с целью провоцирования «клинического» варианта желудочковой тахикардии.
1. Признаки желудочковых тахикардий в грудных отведениях, в том числе в отведении V1:
- комплексы QRS имеют монофазный (типа R или S) или двухфазный (типа qR, QR или rS) вид;
- зубец Т может не быть дискордантным основному зубцу комплекса QRS;
Дифференциальный диагноз
- при регистрации чреспищеводной ЭКГ или при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании удается выявить АВ-диссоциацию, что доказывает наличие желудочковой тахикардии;
Желудочковые пароксизмальные тахикардии и наджелудочковые предсердные тахикардии с аберрантными комплексами QRS разграничивают на основании следующих признаков:
2. Признаки наджелудочковых предсердных тахикардий с аберрантными комплексами QRS:
- в отведении V1 желудочковый комплекс имеет вид rSR (трехфазный);
К примеру, при наджелудочковой тахикардии с АВ-проведением 1:1 наблюдается совпадение частоты артериального и венозного пульса. При этом пульсация шейных вен однотипна и носит характер отрицательного венозного пульса, а громкость I тона остается одинаковой в разных сердечных циклах.
- при регистрации чреспищеводной ЭКГ или при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании регистрируются зубцы Р, соответствующие каждому комплексу QRS (отсутствие АВ-диссоциации), что доказывает наличие наджелудочковой пароксизмальной тахикардии;
- продолжительность комплексов QRS превышает 0,12 секунд.
Как можно заметить, самым надежным признаком той или иной формы предсердной тахикардии является наличие (при желудочковых пароксизмальных тахикардиях) или отсутствие (при наджелудочковых предсердных тахикардиях) АВ-диссоциации с периодическими “захватами” желудочков. В большинстве случаев это требует проведения чреспищеводного или внутрисердечного электрофизиологического исследования с целью регистрации зубцов Р на ЭКГ.
Даже при обычном клиническом (физикальном) обследовании больного с пароксизмальной тахикардией, например, при осмотре вен шеи и аускультации сердца, часто могут наблюдаться признаки, характерные для каждого вида пароксизмальной тахикардии. Однако эти признаки не являются достаточно точными и специфичными, и задача медперсонала - обеспечить ЭКГ-диагностику (желательно мониторную), доступ к вене и наличие терапевтических средств.
1. Возможность устранения желудочковой тахикардии электрической кардиоверсией, а также преждевременными экстрастимулами.
Только при предсердной форме наджелудочковой пароксизмальной тахикардии наблюдается эпизодическое выпадение артериального пульса, связанное с преходящей АВ-блокадой II степени.
- продолжительность комплекса QRS не превышает 0,11–0,12 секунд.
Дифференциальная диагностика желудочковых тахикардий с различными патогенетическими механизмами
Реципрокные желудочковые тахикардии, вызванные механизмом re-entry, имеют следующие признаки:
2. Желудочковую тахикардию можно индуцировать внутривенным введением катехоламинов или физической нагрузкой, а также норадреналином.
2. Возможность воспроизведения типичного для данного больного приступа тахикардии во время программированной электрической стимуляции желудочка одиночными или парными экстрастимулами с меняющейся длиной интервала сцепления.
При желудочковой тахикардии наблюдается АВ-диссоциация: редкий венозный пульс и гораздо более частый артериальный. При этом периодически регистрируются усиленные “гигантские” волны положительного венозного пульса, вызванные случайным совпадением сокращения предсердий и желудочков при закрытых АВ-клапанах. I тон сердца при этом также меняет свою интенсивность: от ослабленного до очень громкого (“пушечного”) при совпадении систолы предсердий и желудочков.
Для желудочковой тахикардии, обусловленной аномальным автоматизмом эктопического очага, характерно следующее:
1. Желудочковая тахикардия не вызывается программированной электрической стимуляцией.
1. Возникновение желудочковой тахикардии на фоне учащения синусового ритма или под действием навязанной частой электрической стимуляции предсердий или желудочков, а также под влиянием одиночных или парных экстрастимулов.
3. Желудочковая тахикардия не устраняется электрической кардиоверсией, программируемой или частой стимуляцией.
3. Внутривенное введение верапамила или пропранолола не купирует уже развившуюся реципрокную желудочковую тахикардию и не препятствует ее воспроизведению, тогда как введение новокаинамида сопровождается положительным эффектом (М.С. Кушаковский).
5. Желудочковая тахикардия устраняется внутривенным введением пропранолола или новокаинамида.
Для желудочковой тахикардии, обусловленной триггерной активностью, характерно:
Иногда приступ ПТ заканчивается тромбоэмболическими осложнениями. Во время закупорки предсердий Венкебаха нарушается внутрисердечная гемодинамика, в результате застоя крови в предсердиях формируются тромбы в их ушках. При восстановлении синусового ритма рыхлые тромбы ушек предсердий могут оторваться и вызвать эмболию.
2. Провоцирование желудочковой тахикардии введением катехоламинов.
4. Желудочковая тахикардия часто устраняется верапамилом.
4. Замедление ритма триггерной желудочковой тахикардии пропранололом, новокаинамидом.
Выявлено, что при пароксизмальной тахикардии (ПТ), когда регистрируется 180 и более сокращений в 1 минуту, значительно снижается коронарный кровоток. Это может вызвать инфаркт миокарда у больных ишемической болезнью сердца.
Неустойчивая желудочковая тахикардия (4Б градация по B. Lown) обычно не требует немедленного вмешательства, но прогноз для больных с органическим поражением сердца в этом случае хуже.
На фоне длительных приступов ПТ (более суток) может наблюдаться повышение температуры, иногда до 38-39оС, в крови появляются лейкоцитоз и эозинофилия. СОЭ нормальная. Подобные проявления могут быть связаны с выраженной вегетативной реакцией организма, однако не следует забывать о возможном развитии инфаркта миокарда. В таких случаях, как правило, происходит приступ стенокардии, после исчезновения лейкоцитоза увеличивается СОЭ, повышается содержание ферментов в крови, наблюдается характерная для инфаркта миокарда динамика ЭКГ.
3. Препятствие индукции триггерной желудочковой тахикардии верапамилом.
Важно помнить, что после приступа ПТ возможно развитие посттахикардиального синдрома (более часто отмечается у больных коронарным атеросклерозом, иногда - у молодых пациентов без признаков органического поражения сердца). На ЭКГ появляются отрицательные зубцы Т, изредка с некоторым смещением интервалов SТ, удлиняется интервал QТ. Такие изменения ЭКГ могут наблюдаться в течение нескольких часов, дней, а иногда и недель после прекращения приступа. В этой ситуации необходимы динамическое наблюдение и дополнительные лабораторные исследования (определение ферментов), с целью исключения инфаркта миокарда, который также может выступать причиной появления ПТ.
Осложнения
Устойчивая мономорфная (классическая) желудочковая тахикардия относится к тяжелым и опасным для жизни аритмиям. При такой форме желудочковых тахикардий необходимо немедленное купирование и эффективная профилактика пароксизмов.
3. Если во время желудочковой тахикардии пульс и АД не определяются, используют разряд 200 Дж, а в отсутствие эффекта - 360 Дж.
Общие принципы купирования пароксизма желудочковой тахикардии
Желудочковая форма ПТ является серьезным нарушением ритма, особенно при инфаркте миокарда, так как она может быть осложнена фибрилляцией желудочков. Особенно опасно увеличение ритма желудочков до 180-250 в 1 минуту - такая аритмия относится к неотложным состояниям.
1. При выраженных нарушениях гемодинамики проводится экстренная электрическая кардиоверсия.
Лечение
2. При синхронизированной кардиоверсии чаще всего эффективен заряд 100 Дж.
лидокаин в/в 1-1,5 мг/кг или
4. При невозможности немедленного использования дефибриллятора перед кардиоверсией следует произвести прекордиальный удар, непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких.
Даже когда нет уверенности в желудочковом происхождении тахикардии с широкими комплексами, ее купирование проводится по принципам купирования пароксизма желудочковой тахикардии:
6. При отсутствии пульса адреналин вводится в подключичную вену или внутрисердечно.
7. Вместе с адреналином вводятся антиаритмические препараты (обязательно под контролем ЭКГ!):
1 ЭТАП:
бретилия тозилат (орнид) в/в 5-10 мг/кг или
5. Если пациент потерял сознание (сохранение или немедленный рецидив желудочковой тахикардии / фибрилляции желудочков), дефибрилляция повторяется на фоне в/в струйного (при отсутствии пульса – в подключичную вену или внутрисердечно) введения адреналина - 1.0 мл 10% р-ра на 10.0 мл физраствора.
Следует немедленно отменить препарат, который мог вызвать желудочковую тахикардию. Прекращают прием следующих лекарственных препаратов: хинидина (кинидин дурулес), дизопирамида, этацизина (этацизин), соталола (сотагексал, соталекс), амиодарона, нибентана, дофетилида, ибутилида, а также трициклических антидепрессантов, солей лития и других препаратов, которые могут спровоцировать изменения QT.
Медикаментозное купирование пароксизма желудочковой тахикардии проводят в следующем порядке - по этапам:
- лидокаин противопоказан при выраженных нарушениях поперечной проводимости;
- лидокаин в/в 1-1,5 мг/кг однократно струйно в течение 1.5-2 минут (обычно 4-6 мл 2% раствора на 10 мл физраствора);
амиодарон в/в 300-450 мг
- после купирования пароксизма желудочковой тахикардии профилактически вводят в/м 4.0-6.0 мл 10% р-ра лидокаина (400-600 мг) каждые 3-4 часа;
- лидокаин эффективен в 30% случаев;
У больных с сохранной функцией левого желудочка (более 40%):
- при желудочковой тахикардии типа "пируэт", развившейся на фоне удлиненного QT, купирование можно начинать с в/в введения магния сульфата 10.0-20.0 мл 20% р-ра (на 20.0 мл 5% р-ра глюкозы в течение 1-2 минут под контролем АД и частоты дыхания) с последующим в/в капельным введением (в случае рецидивов) 100 мл 20% р-ра магния сульфата на 400 мл физраствора со скоростью 10-40 капель/мин.;
- если введение лидокаина неэффективно, и сохранена стабильная гемодинамика - продолжать введение по 0.5-0.75 мг/кг каждые 5-10 минут (до общей дозы 3 мг/кг в течение часа);
В дальнейшем (на втором этапе) тактика лечения определяется сохранностью функции левого желудочка, то есть наличием сердечной недостаточности.
2 ЭТАП:
- амиодарон в/в 300 мг (6 мл 5% раствора), в течение 5-10 минут в 5% р-ре глюкозы;
- новокаинамид в/в 1000 мг (10 мл 10% р-ра) струйно медленно под контролем АД, или в/в инфузия со скоростью 30-50 мг/мин. до общей дозы 17 мг/кг; новокаинамид эффективен до 70% случаев;
- электроимпульсная терапия осуществляется при отсутствии эффекта.
- или соталол 1.0-1.5 мг/кг (сотагексал, соталекс) – в/в инфузия со скоростью 10 мг/мин.; ограничения к применению соталола те же, что у новокаинамида.
У больных со сниженной функцией левого желудочка (менее 40%):
- в дальнейшем, после первых суток инфузии, можно продолжить поддерживающую инфузию со скоростью 0.5 мг/мин.;
- при отсутствии эффекта от введения амиодарона следует переходить к электрической кардиоверсии;
- применение новокаинамида ограничено, так как у большинства больных с желудочковыми тахикардиями имеется недостаточность кровообращения, при которой новокаинамид противопоказан!
- общая суточная доза амиодарона в первые сутки должна составлять около 1000 (максимально до 1200) мг;
- для продолжения медленной инфузии 18 мл амиодарона (900 мг) разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы и вводят сначала со скоростью 1 мг/мин. в течение 6 часов, затем - 0.5 мг/мин. - последующие 18 часов;
У больных с частыми рецидивами желудочковой тахикардии, особенно при инфаркте миокарда, с целью повышения эффективности повторных попыток электроимпульсной терапии:
- при развитии повторного эпизода желудочковой тахикардии или при фибрилляции желудочков можно дополнительно ввести 150 мг амиодарона в 100 мл 5% раствора глюкозы в течение 10 мин.;
- при наличии эффекта необходимо продолжить терапию по следующей схеме:
Если терапия, проведенная на втором этапе, оказалась неэффективной, проводят электроимпульсную терапию либо переходят к третьему этапу лечения.
3 ЭТАП:
Купирование пароксизмов особых форм идиопатической желудочковой тахикардии:
- вводится бретилия тозилат (орнид) 5 мг/кг внутривенно, в течение 5 минут, на 20-50 мл физраствора;
- после стабилизации состояния амиодарон назначается внутрь для поддерживающей терапии.
- поддерживающая терапия – 1-3 мг/мин бретилия тозилата в/в капельно.
После купирования пароксизмов желудочковой тахикардии показано в/в введение антиаритмиков и/или препаратов калия в течение как минимум ближайших 24 часов.
2. В/в введение 10-20 мл 20% раствора магния сульфата в 20 мл 5% р-ра глюкозы за 1-2 минуты (контроль АД и ЧДД!) с одновременной коррекцией гипокалиемии с помощью в/в введения р-ра калия хлорида.
1. Особые формы идиопатической желудочковой тахикардии, которые обычно имеют морфологию блокады правой ножки пучка Гиса и хорошо переносятся пациентом, могут быть чувствительны к введению изоптина 5-10 мг в/в струйно.
- при отсутствии эффекта через 10 минут можно повторить введение в удвоенной дозе;
Купирование тахикардии типа "пируэт" проводится по следующим принципам:
1. Отмена препарата, вызвавшего тахикардию.
Очень высок риск возобновления желудочковых аритмий или возникновения внезапной сердечной смерти при низкой фракции выброса.
3. В/в введение лидокаина или бетаблокаторов.
2. Возможно введение АТФ в дозе 5-10 мг в/в струйно, или пропранолола (обзидан) 5.0-10.0 мл 0.1% р-ра (5-10 мг на 10 мл физраствора, в течение 5 минут).
5. При рецидивах – в/в капельное введение 100 мл 20% р-ра магния сульфата вместе с 400 мл изотонического р-ра натрия хлорида со скоростью 10-40 капель в минуту.
При нормальном функционировании левого желудочка риск возникновения в ближайшем будущем нарушений желудочкового ритма высоких градаций, в том числе фибрилляции желудочков, а также внезапной сердечной смерти, очень низок.
Для профилактики внезапной смерти пациентов со злокачественными желудочковыми аритмиями применяется поддерживающая антиаритмическая терапия. Профилактику внезапной смерти нужно проводить не только антиаритмиками, но и другими препаратами с доказанным эффектом. Для пациентов после перенесенного инфаркта миокарда к таким препаратам относятся аспирин, ингибиторы АПФ, статины и блокаторы рецепторов альдостерона, а также бета-блокаторы.
Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) и проведение попыток спровоцировать тахикардию с помощью электрической стимуляции могут предоставить важную информацию о прогностическом значении желудочковых тахикардий. Пациенты, у которых удается таким образом вызвать желудочковую тахикардию, сопровождающуюся клиническими симптомами или устойчивую желудочковую тахикардию (длительностью более 30 секунд), имеют самый высокий риск внезапной сердечной смерти. Однако, нужно помнить, что разные по механизму желудочковые тахикардии имеют различную степень воспроизводимости при проведении ЭФИ.
4. Противопоказано использование новокаинамида, а также антиаритмиков IА , IС и III классов для купирования тахикардии типа "пируэт".
Прогноз при двунаправленной (веретенообразной) желудочковой тахикардии типа “пируэт” всегда серьезен. При этом типе, как правило, возникает трансформация полиморфной желудочковой тахикардии в фибрилляцию желудочков или устойчивую мономорфную желудочковую тахикардию. Также достаточно высок при этом риск внезапной сердечной смерти.
Прогноз
После оказания первой медицинской помощи в случае возникновения пароксизмальной желудочковой тахикардии всегда необходима госпитализация с целью подбора длительной антиаритмической терапии.
1. Клиническая смерть, вызванная желудочковой тахикардией/фибрилляцией желудочков, не связанных с преходящей причиной.
Основанием для использования более эффективных методик при жизнеугрожающих аритмиях может служить недостаточная эффективность медикаментозной терапии:
Риск возникновения сложных нарушений сердечного ритма (устойчивой желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков) и внезапной сердечной смерти в 3–5 раз выше у больных, у которых выявляется медленная фрагментированная электрическая активность миокарда желудочков, регистрирующаяся с помощью сигнал-усредненной ЭКГ в терминальной части комплекса QRS продолжительностью более 40 мс.
При проведении многоцентровых исследований при сравнении медикаментозной терапии и имплантации кардиовертер-дефибрилляторов эффективность имплантации оказалась выше.
Госпитализация
Существуют абсолютные показания к имплантации кардиовертер-дефибрилляторов при желудочковых тахикардиях:
Профилактика
6. Первичная профилактика для пациентов, перенесших инфаркт миокарда и имеющих функцию выброса левого желудочка менее 40 % с бессимптомной нестойкой желудочковой тахикардией.
2. Спонтанные пароксизмы устойчивой желудочковой тахикардии.
Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
Синкопе неясного генеза в сочетании с индукцией при ЭФИ значимой желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков и неэффективность/невозможность назначения антиаритмиков.
5. Первичная профилактика для пациентов, перенесших инфаркт миокарда и имеющих функцию выброса левого желудочка менее 30 %.
Необходимость в назначении антиаритмиков после имплантации кардиовертер-дефибрилляторов сохраняется в 70% случаев, главным образом для снижения частоты желудочковой тахикардии и уменьшения ЧСС во время пароксизмов желудочковой тахикардии. Из лекарственных препаратов только амиодарон (возможно в сочетании с бетаблокаторами) и соталол не оказывают влияния на порог дефибрилляции, что необходимо для эффективной работы имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора.
7. Первичная профилактика для пациентов с идиопатической застойной кардиомиопатией, с функцией выброса левого желудочка менее 30 % и синкопальными / пресинкопальными состояниями или наджелудочковой тахикардией.
3. Неустойчивая желудочковая тахикардия, которая воспроизводится при ЭФИ, не купируется новокаинамидом и сочетается с постинфарктным кардиосклерозом и дисфункцией левого желудочка.
9. Вторичная профилактика для пациентов с документированными желудочковыми аритмиями. Такие пациенты являются кандидатами на пересадку сердца.
Пациентам с непрерывно рецидивирующей желудочковой тахикардией, с WPW – синдромом, терминальной застойной недостаточностью и др. противопоказана установка кардиовертер-дефибрилляторов.
3. Частые разряды имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора у больных с продолжительной мономорфной желудочковой тахикардией, которые не устраняются после перепрограммирования имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора и подключением антиаритмиков.
Радиочастотная аблация
8. Вторичная профилактика для пациентов с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП), с функцией выброса левого желудочка менее 30 % и стойкими желудочковой тахикардией/фибрилляцией желудочков в анамнезе.
1. Гемодинамически значимая продолжительная мономорфная желудочковая тахикардия, резистентная к антиаритмикам (либо к их приему имеются противопоказания).
2. Желудочковая тахикардия с относительно узким QRS, обусловленная re-entry в системе ножек пучка Гиса (фасцикулярная желудочковая тахикардия). Эффективность радиочастотной аблации в этом случае - около 100%.
2. Застойная сердечная недостаточность в сочетании с желудочковыми тахиаритмиями.
Аневризмэктомия
Показания:
Показания:
1. Единственный эпизод фибрилляции желудочков.
по клинической ЭКГ
3. Рецидивы устойчивой и неустойчивой желудочковой тахикардии.
Аневризмэктомия является предпочтительным вмешательством у больных с желудочковыми экстрасистолиями / желудочковыми пароксизмальными тахикардиями с постинфарктной аневризмой.
Это последний метод лечения пациентов с жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями.
• А.Б. де Луна Руководство
• Бунин Ю.А. Лечение тахиаритмий сердца, М.: Боргес, 2003
- М.: Медицина, 1993
Пересадка сердца
сосудов. Руководство для врачей
Источники и литература
в 4 томах, под ред. Чазова Е.И., М.: Медицина, 1992• Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии, М.: Медицина, 1984• Внутренние болезни. Под ред. Е. Браунвальда, К. Иссельбахера, Р.Петерсдорфа и др., М.: Медицина, 1994
• Болезни сердца и • Мазур Н.А. Пароксизмальные тахикардии, М.: Медицина, 1984• Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография, М.: Медицина, 1991
• • с. 56–60
• "ACC/AHA/ESC guidelines for
• Дощицин В. Л. Практическая электрокардиография — 2-е изд., перераб. и доп., М.: Медицина, 1987
with atrial fibrillation". European Heart J., 22, 2001
• 1852–1923
MedElement и в
• Занимаясь самолечением, вы можете нанести management of patients здоровью.
• Информация, размещенная на сайте
наличии каких-либо заболеваний или
Внимание!
мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и непоправимый вред своему очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в
медицинские учреждения при назначить нужное лекарство беспокоящих вас симптомов.не должна заменять и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может • Сайт MedElement и и его дозировку
• Выбор лекарственных средств и состояния организма больного.• Общая информациямобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном с учетом заболевания для самовольного изменения предписаний врача.
• Диагностика• Классификациясайте, не должна использоваться • Эпидемиология• Клиническая картина
• Госпитализация
• Дифференциальный диагноз
• Этиология и патогенез
• Лечение
• Прогноз
тахикардии Причины пароксизмальной
• Профилактика
• Осложнения
Что такое пароксизмальная
тахикардия Распространённость пароксизмальной
пароксизмальной тахикардии К
тахикардии Классификация пароксизмальной
• Внимание!
на ЭКГ Симптомы пароксизмальной тахикардии Осложнения Лечение пароксизмальной тахикардии какому врачу обращаться тахикардии Пароксизмальная тахикардия пароксизмальную тахикардию Инструментальная диагностика Лабораторная диагностика колебания артериального давления, обмороки, повлиять на деятельность Профилактика пароксизмальной тахикардии при подозрении на Если приступы вовремя не купировать, они могут вызвать Наши подписчики экономятдругих систем организма. При тяжёлой форме Источники
Что такое пароксизмальная тахикардия
может привести к смерти.и акции 🥰на анализах до пароксизмальной тахикардии приступ Оставьте имейл, чтобыне пропустить скидки
дискомфорт в области
Пароксизмальную тахикардию в 30%.
с жалобами на от 12 до
Распространённость пароксизмальной тахикардии
сердца.различных формах выявляют случаев на 1 000 человек. Первые приступы, как правило, случаются в возрасте взрослых и пожилых 45 лет, чаще среди женщин.
Лёгкая форма, наджелудочковая тахикардия, наиболее распространена: не менее 2 фоне болезней сердца, в частности перенесённого инфаркта миокарда. Она встречается у спонтанно возникает очаг людей, чаще у мужчин.
Более тяжёлая форма, желудочковая тахикардия, в 98% случаев развивается на случаются из-за того, что в одном из отделов сердца Сердце состоит из возбуждения (эктопический очаг), генерирующий электрические импульсы
Причины пароксизмальной тахикардии
Приступы пароксизмальной тахикардии сердцебиение, которое на какое-то время заменяет нормальный сердечный ритм.правого предсердия находится четырёх полостей (камер), разделённых перегородками: двух предсердий и высокой частоты. Они вызывают учащённое Анатомия сердцаВ верхней стенке
Развитие пароксизмальной тахикардии
вертикальной перегородке переходит синусовый (или синоатриальный) узел. Именно он запускает двух желудочков, левых и правых.
импульс, из-за которого возбуждается
(начинает сокращаться) правое, а следом, с маленькой задержкой, левое предсердие. Затем импульс по — провести импульс возбуждения вниз и заставляет процесс нормального сердцебиения. Узел генерирует электрический процессе, объединены в проводящую систему сердца. Её главная задача синусовом узле, а в другой к другим отделам сокращаться желудочки. Все части сердца, задействованные в этом При пароксизмальной тахикардии электроимпульсы зарождаются спонтанно, и не в обычных синусовых, в результате пульс части проводящей системы сердечной мышцы.
очагом возбуждения). Причём частота таких импульсов превосходит частоту находится в предсердии зашкаливает, а человек ощущает (это место называют сердцебиение.Если очаг возбуждения — пароксизмальная наджелудочковая (суправентрикулярная) тахикардия. Наджелудочковая пароксизмальная форма недалеко от синусового ровное, но некомфортно сильное желудочкам — предсердно-желудочковой. Оба вида объединяют
в одну группу много неудобств внезапными часто и беспричинно узла, тахикардия называется предсердной; если ближе к и подростков и неопасна для жизни, хотя может причинить в обратном направлении: сначала сокращаются желудочки приступами.возникает у детей находится в желудочках и электроимпульсы идут под воздействием импульса и только после
Реже бывает, что очаг возбуждения желудочков до предсердий не доходит, и те возбуждаются У детей и от синусового узла, в результате чего них предсердия. Либо импульс из ритме — реже, чем желудочки. Такая тахикардия называется желудочковой (вентрикулярной)ряду факторов, которые можно разделить подростков пароксизмальная тахикардия сокращаются в обычном самостоятельно, без причин. У взрослых очаги возбуждения появляются по
Факторы и группы риска
• атеросклероз и тромбоз на три группы: интракардиальные, экстракардиальные и физиологические.может быть идиопатической, то есть возникать сердца. К ним относятся:• ишемическая болезнь сердца;клапанов;сосудов сердца;
Интракардиальные факторы — это причины, связанные с заболеваниями результате инфаркта, ишемии, миокардита, порока сердца;
• структурные изменения сердечных
Экстракардиальные факторы — заболевания других органов, при которых как • сердечная недостаточность;
• поражения миокарда в • врождённые патологии проводящей
системы сердца.• болезни лёгких (хронические заболевания, лёгочная эмболия, пневмония);
осложнение может развиться
• ревматизм;
• заболевания желудочно-кишечного тракта;• эндокринные заболевания (гипертиреоз, тиреотоксикоз);
умственная нагрузка;• заболевания почек.пароксизмальная тахикардия. К ним относят:
нагрузки, влияющие на организм. К ним относятся:
• хронический стресс, интенсивная физическая или
• несбалансированное питание (большое количество острых
• психоэмоциональное напряжение;
Физиологические факторы — физические или эмоциональные • психоневрологические заболевания (тревожные и панические
расстройства, фобии);• передозировка или неправильное
применение бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, сердечных гликозидов.
• контузия, травма грудной клетки;
и кофеина (кофе, чай, какао, энергетики, шоколад), курение;• вдыхание токсичных паров, употребление наркотических веществ;
идиопатической.и жирных блюд);
• частое употребление алкоголя тахикардии является сердечное
заболевание, в остальных 2% причина остается невыявленной. Такая патология называется
ненадолго поднимается температура В группе риска
находятся люди всех возрастов с врождёнными аномалиями проводящей системы сердца и взрослые, перенёсшие инфаркт или токсическое поражение миокарда. Беременность может спровоцировать развитие пароксизмальной тахикардии.Желудочковая тахикардия в
85% случаев развивается на фоне ишемической болезни сердца, мужчины страдают в два раза чаще женщин.Случаев наджелудочковой пароксизмальной
тахикардии в девять раз больше среди детей и подростков, чем среди взрослых. При этом у женщин она встречается чаще, чем у мужчин.В Международной статистической
Классификация пароксизмальной тахикардии
классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) пароксизмальной тахикардии присвоен код I47.Также есть несколько
подкодов:• I47.0 — возвратная желудочковая аритмия;
• I47.1 — наджелудочковая тахикардия;
• I47.2 — желудочковая тахикардия;
• I47.9 — пароксизмальная тахикардия неуточнённая.
В зависимости от
того, где именно обнаружен очаг возбуждения, вызывающий сердцебиение, пароксизмальная тахикардия может иметь желудочковую (код I47.2), предсердную и предсердно-желудочковую форму. Последние две проявляются похоже и требуют сходного лечения, поэтому их обычно объединяют в общую группу — наджелудочковая форма пароксизмальной тахикардии (код I47.1). Возвратная желудочковая аритмия (код I47.0) может считаться видом желудочковой тахикардии и встречается редко.По особенностям развития
пароксизмальную тахикардию делят на очаговую (эктопическую), многоочаговую и реципрокную. Последняя связана с механизмом re-entry (повторного обратного входа импульса), когда импульс, возникший в синусовом узле, зацикливается: возбудив предсердия и желудочки, возвращается в предсердие и идёт на новый круг.На графике электрокардиограммы
Пароксизмальная тахикардия на ЭКГ
наджелудочковая и желудочковая форма тахикардии различаются по ширине желудочковых комплексов — взлётов и падений линии и интервалов между ними. Желудочковый комплекс на ЭКГ показывает, как распространяется и когда угасает импульс возбуждения.Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия
диагностируется, если на графике желудочковые комплексы ровные, но более частые, чем при нормальном ритме, который поддерживается импульсами из синусового узла. Это происходит потому, что новый импульс возникает, когда предыдущий ещё не успел погаснуть.При более опасной
форме пароксизмальной тахикардии, желудочковой, комплексы на графике широкие: это указывает на то, что импульс возбуждает желудочки и предсердия в неверном порядке.Сердечный ритм при
нормальной работе сердца, когда электроимпульсы исходят из синусового узлаСердечный ритм при
наджелудочковой форме пароксизмальной тахикардии, когда электроимпульс исходит из очагов возбуждения в предсердииСердечный ритм при
желудочковой форме пароксизмальной тахикардии, когда электроимпульс исходит из очагов возбуждения в желудочкахПриступ — пароксизм — возникает и проходит
Симптомы пароксизмальной тахикардии
внезапно, длиться может от нескольких секунд до нескольких суток (в редких случаях). У разных людей симптомы могут проявляться по-разному, но обычно пароксизм начинается с короткого толчка, сжатия или укола в области сердца, после чего сердцебиение ускоряется и достигает 140–220 ударов в минуту. Ритм при этом ровный, без перебоев.У наджелудочковой и
желудочковой формы пароксизмальной тахикардии симптомы сходны, однако разный прогноз: первая приносит неприятные ощущения, но в целом неопасна для жизни, вторая же может закончиться смертью от остановки сердца.Если приступ короткий, то, помимо сильного и
Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия
частого сердцебиения, никакими симптомами не проявляется. Продолжительные пароксизмы могут сопровождаться головокружением, шумом в голове, слабостью, ощущением холодка в области сердца.Реже, особенно если приступ
длительный, могут возникать и другие симптомы, один или несколько:• боль в груди,
• одышка,
• потливость,
• дрожь в теле,
• бледность,
• шум и звон
в ушах,• тошнота,
• предобморочное состояние или
обморок.В некоторых случаях
тела (не выше 37,9 ॰C), снижается артериальное давление.Иногда симптомы пароксизмальной тахикардии зависят от
того, какие факторы её спровоцировали. Если причиной стали проблемы с желудочно-кишечным трактом, то сердцебиение будет сопровождаться тошнотой и дискомфортом в верхнем отделе живота (диспепсией). Если тахикардию вызвало психоэмоциональное напряжение, то человек в приступе может испытывать чувство тревоги или паники.После окончания приступа часто наблюдается обильное
мочеиспускание, сильная усталость и головокружение.Желудочковая тахикардия обычно развивается на фоне
Желудочковая пароксизмальная тахикардия
заболеваний сердца и более опасна, чем наджелудочковая.Короткие пароксизмы могут проходить без симптомов. Более длительные — всегда с сильным
сердцебиением и симптомами недостаточного кровообращения (одышка, слабость, кашель, набухание шейных вен). Нередко человек теряет сознание, но приходит в себя сам, без помощи со стороны.Приступ желудочковой тахикардии может привести к
остановке сердца. Пострадавшему могут помочь только реанимационные мероприятия, поэтому необходимо немедленно вызвать бригаду скорой помощи.Определить только по симптомам, какая у человека
форма пароксизмальной тахикардии — наджелудочковая или желудочковая — невозможно. Поэтому лучше обратиться к врачу при появлении первых признаков, даже если они не причиняют серьёзных неудобств.Наджелудочковая форма пароксизмальной тахикардии считается неопасной, однако, если приступы длятся
Осложнения пароксизмальной тахикардии
долго, они могут привести к тяжёлым осложнениям. Из-за того, что во время пароксизмов уменьшается кровоснабжение сердца, развивается ишемия (кислородное голодание) сердечной мышцы, а это может повлечь за собой стенокардию (приступы давящей боли в области сердца) и инфаркт миокарда. Кроме того, частые приступы пароксизмальной тахикардии ведут к развитию хронической сердечной недостаточности.При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии любой
сильный приступ угрожает жизни: если частота ритма достигает 180 или более ударов в минуту, пароксизм способен перейти в фибрилляцию желудочков — аритмичные сокращения с частотой более 300 раз в минуту, — которая вызывает острую сердечную недостаточность и Оценка функционирования левого желудочка методом эхокардиографии является не менее важной частью обследования пациентов с желудочковой тахикардией, чем идентификация механизма развития аритмий или его топическая диагностика. Эхокардиография дает возможность оценить функциональные показатели желудочков (фракция выброса), что имеет большое прогностическое значение.остановку сердца.Заболевания и патологии
К какому врачу обращаться при подозрении на пароксизмальную тахикардию
сердца, в том числе тахикардию разных видов, диагностирует врач-кардиолог. Он же выявляет возможные причины развития пароксизмальной тахикардии, определяет её форму и назначает лечение.Окончательный диагноз ставят
только после полного обследования, включая физикальный осмотр (температура тела, артериальное давление, пульс), лабораторные и инструментальные исследования.Аппарат Холтера незаметен
Инструментальная диагностика
под одеждой и не причиняет больших неудобств. Носить его нужно в течение 24 часов, занимаясь своими обычными деламиПосле этого назначают
УЗИ сердца (эхокардиографию, или ЭхоКГ) и иногда МРТ и компьютерную томографию (КТ) сердца. Они помогают выявить или исключить сердечные заболевания, которые могли стать причиной пароксизмальной тахикардии.Для поиска внесердечных
причин назначают УЗИ внутренних органов и лабораторные анализы.Лабораторные исследования помогают
Лабораторная диагностика
определить сопутствующие заболевания, которые могли повлиять на работу сердца и способствовать тому, что в его отделах возникли очаги возбуждения.Состояние организма в
целом позволяют оценить общий анализ крови и общий анализ мочи.Вен. кровь (+150 ₽) 1 день
50 бонусов
500 ₽
1 день
Вен. кровь 150 ₽
500 ₽
Моча 1 день
220 ₽
1 день
Моча 0 ₽
220 ₽
Исследование на уровень
креатинина помогает выявить заболевания почек, которые могут спровоцировать развитие тахикардии.Код 1.4.
19 бонусов
190 ₽
1 день
Вен. кровь 150 ₽
190 ₽
19 бонусов
1 день
Вен. кровь 150 ₽
190 ₽
Код 1.39.
Калий, натрий и хлор
— это электролиты — вещества, которые поддерживают уровень воды и кислотно-щелочной баланс в организме. Анализ помогает выявить дисбаланс электролитов, который сопровождает многие острые и хронические заболевания.30 бонусов
300 ₽
1 день
Вен. кровь 150 ₽
300 ₽
30 бонусов
1 день
Вен. кровь 150 ₽
300 ₽
Очаги возбуждения, вызывающие приступы тахикардии, могут появиться на
фоне заболеваний эндокринной системы, поэтому важно оценить её работу. Сделать это позволяет исследование на гормоны щитовидной железы и на гормоны надпочечников.Вен. кровь (+150 ₽) 1 день
112 бонусов
1 120 ₽
1 день
Вен. кровь 150 ₽
1 120 ₽
Слюна 6 дней
575 бонусов
5 750 ₽
6 дней
Слюна 0 ₽
5 750 ₽
Методы лечения кардиолог
Лечение пароксизмальной тахикардии
выбирает в зависимости от формы и причин возникновения пароксизмальной тахикардии, а также от того, насколько часто случаются приступы и сколько времени длятся. Также важно учитывать сопутствующие болезни.Основные виды лечения
— это экстренная помощь, консервативная терапия и хирургическое вмешательство. Экстренная помощь направлена на купирование приступа. Дальнейшая задача кардиолога — при помощи лекарственных препаратов (или, в случае необходимости, операции) предотвратить рецидивы пароксизма и минимизировать осложнения, а также научить пациента справляться с приступами самостоятельно.Приступ желудочковой формы
Экстренная помощь при пароксизмальной тахикардии
пароксизмальной тахикардии обычно требует экстренной помощи кардиологической бригады, поскольку в любой момент тяжёлый пароксизм может перейти в опасную для жизни фибрилляцию (быстрое сокращение) желудочков, которая приводит к остановке сердца.Скорую помощь следует
вызывать при первых же признаках приступа. Если человек потерял сознание, у него нет пульса, необходимо начать сердечно-лёгочную реанимацию и продолжать её до приезда бригады.Сердечно-лёгочная реанимация (СЛР):
• Уложить человека на
спину на твёрдую ровную поверхность. Встать рядом на колени. Убедиться в отсутствии сознания, пульса на сонных артериях, дыхания.• Положить ладонь в
центр грудной клетки человека (по линии сосков) и сильно ударить по ней сверху кулаком.• Проверить пульс. Если он не
появился, начать непрямой массаж сердца.• Для этого поместить
основание одной ладони на середину грудной клетки человека, другую ладонь положить сверху, крест-накрест или сцепив пальцы в замок.• Руки выпрямить в
локтях, расположиться так, чтобы надавливание было чётко перпендикулярно груди пострадавшего.• Равномерно надавливать на
грудину, используя не силу рук, а тяжесть всего тела, с частотой 100–120 раз в минуту (~1–2 раза в секунду). После каждого надавливания дать грудине подняться.• Через каждые 30
надавливаний выполнять искусственное дыхание методом «рот ко рту». Для этого запрокинуть человеку голову, зажать ему нос двумя пальцами, сделать глубокий вдох, обхватить ртом рот пострадавшего и сделать два сильных выдоха, каждый выдох — в течение одной секунды.Порядок действий при
сердечно-лёгочной реанимации. Повторять до тех пор, пока не приедет скорая помощь или пока человек не начнёт дышать самПорядок действий при
сердечно-лёгочной реанимации. Повторять до тех пор, пока не приедет скорая помощь или пока человек не начнёт дышать самПорядок действий при
сердечно-лёгочной реанимации. Повторять до тех пор, пока не приедет скорая помощь или пока человек не начнёт дышать самПорядок действий при
сердечно-лёгочной реанимации. Повторять до тех пор, пока не приедет скорая помощь или пока человек не начнёт дышать самПорядок действий при
сердечно-лёгочной реанимации. Повторять до тех пор, пока не приедет скорая помощь или пока человек не начнёт дышать самПосле купирования приступа
человека госпитализируют, чтобы предотвратить развитие сердечной недостаточности. Восстанавливают ритм сердца при помощи лекарственных препаратов или методом электроимпульсной терапии (ЭИТ) — когда через грудную клетку подаётся разряд тока, который «перезапускает» сердцебиение и подавляет очаги возбуждения вне синусового узла.Если пароксизмальная желудочковая
тахикардия появилась не на фоне сердечных заболеваний, а идиопатически (без явных причин) и приступ проходит легко, то бывает достаточно быстро купировать его при помощи антиаритмического лекарственного препарата. Госпитализация в этом случае рекомендуется, но не считается обязательной.Пароксизм наджелудочковой тахикардии
проходит легче, с ним можно справиться и без применения лекарств. Обычно для этого используют вагусные манёвры — физические приёмы, которые позволяют уменьшить тахикардию. Вагусные манёвры механически воздействуют на блуждающий нерв, который влияет на проводящую систему сердца и снижает частоту и силу сердечных сокращений, поскольку стимулирует её сопротивляться передаче импульсов из очагов возбуждения.Виды вагусных манёвров:
• сделать несколько резких
выдохов, наклониться, выполнить приседания;• выпить холодной воды;
• напрячь мышцы живота, тужиться, как при дефекации;
• обтереть лицо и
шею холодной водой;• усиленно кашлять;
• закрыть нос и
рот и попытаться сильно выдохнуть (манёвр Вальсальвы);• надавить на корень
языка, чтобы вызвать рвотный - оценка механизма желудочковой тахикардии;рефлекс;
• равномерно и с умеренной силой надавливать на верхний внутренний угол глазного яблока (манёвр Ашнера);
• умеренно надавливать на шею около нижней челюсти в области сонной артерии (манёвр Чермака — Геринга).
Если вагусные манёвры не помогают, приступ купируют лекарствами противоаритмического действия.
Противорецидивная терапия
После того как приступ остановили и состояние стабилизировалось, начинают лечение, направленное на предотвращение повторных пароксизмов. Обычно для этого назначают антиаритмические лекарственные препараты и иногда — электрическую кардиоверсию (процедура, во время которой на сердце подают электрический импульс и затем фиксируют результат на ЭКГ).
Также рекомендуется поддерживать здоровый образ жизни: отказаться от курения и алкоголя, по возможности избегать нервного перенапряжения, регулярно высыпаться, дышать свежим воздухом, заниматься физическими упражнениями (зарядка, прогулки, плавание, танцы) и следить за уровнем сахара и холестерина в крови.
Вен. кровь (+150 ₽) 1 день
18 бонусов
180 ₽
1 день
Вен. кровь 150 ₽
180 ₽
Вен. кровь (+150 ₽) 1 день
21 бонус
210 ₽
1 день
Вен. кровь 150 ₽
210 ₽
Если очаг возбуждения в проводящей системе сердца возник на фоне внесердечного заболевания (эндокринной, мочеполовой или нервной системы, желудочно-кишечного тракта), также назначается соответствующее лечение, которое проходит параллельно с противорецидивной терапией.
Хирургическое вмешательство
Если причина приступов пароксизмальной тахикардии кроется в заболеваниях сердца, которые вызвали структурные изменения миокарда или клапанов сердца, то кардиолог может назначить операцию. Обычно это происходит при тахикардии желудочковой формы и в том случае, если приступы протекают тяжело и не поддаются лечению другими способами.
Есть несколько методов хирургического вмешательства, из них часто используется вживление имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД). Устройство зашивают под кожу, а электроды от него пропускают по сосудам до сердца. ИКД снижает риск внезапной остановки сердца во время приступа, так как отслеживает работу сердца и анализирует его сокращения. Если начинается приступ желудочковой тахикардии, устройство подавляет очаг возбуждения разрядом тока.
Нередко проводят катетерную абляцию — уничтожают очаг возбуждения спонтанных импульсов в сердце, проникая в него через сосуды при помощи управляемых катетеров. Синусовый узел, основной поставщик импульсов при нормальном сердцебиении, при этом не страдает. На очаг возбуждения могут воздействовать лазером, ультразвуком, холодом, химическими соединениями или радиочастотами.
Детей и подростков лечат так же, как взрослых. Методы лечения кардиолог подбирает индивидуально, исходя из соотношения пользы и риска и учитывая частоту и тяжесть приступов. Если приступы тахикардии повторяются 2–3 раза в месяц или чаще, рекомендуется плановая госпитализация, во время которой человека обследуют и принимают решение о корректировке лечения.
Профилактика пароксизмальной тахикардии
Первичная профилактика — меры, направленные на предупреждение заболевания, — при пароксизмальной тахикардии заключается в основном в ведении здорового образа жизни. Поскольку очаги возбуждения в проводящей системе сердца возникают спонтанно, без причин или на фоне различных заболеваний, то профилактика включает также регулярное общее обследование сердечно-сосудистой, эндокринной, мочеполовой, нервной системы и желудочно-кишечного тракта. Внимательное отношение к симптомам, даже на первый взгляд незначительным, помогает снизить риск тяжёлых приступов.
Вторичная профилактика — меры, направленные на предотвращение новых пароксизмов, — заключается в том, чтобы исключить провоцирующие факторы (курение, алкоголь, кофеин, стресс, большие физические нагрузки), аккуратно принимать назначенные противорецидивные препараты (седативные и антиаритмические) и следовать другим рекомендациям лечащего врача: правильно питаться, высыпаться, гулять, дышать свежим воздухом, регулярно заниматься физическими упражнениями. При тяжёлых приступах желудочковой пароксизмальной тахикардии одной из мер профилактики считается хирургическое вмешательство.
• Артемова Н. М., Павлова Н. П., Максимцева Е. А. и др. Дифференциальная диагностика пароксизмальных и непароксизмальных тахиаритмий // Земский врач. 2020. № 1. С. 22–26.
• Наджелудочковые тахикардии: клинические рекомендации / Российское кардиологическое общество. 2020.
• Скородумова Е. А. Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при тахикардиях и тахиаритмиях / под ред. С. Ф. Багненко. М., 2019. С. 68–84.
• Lee S. H., Chen S. A., Wu T. J., et al. Effects of pregnancy on first onset and symptoms of paroxysmal supraventricular tachycardia // Am J Cardiol. 1995. Vol. 76. P. 675–678. doi: 10.1016/s0002-914980195-7
• Yetkin E., Ozturk S., Cuglan B., et al. Clinical presentation of paroxysmal supraventricular tachycardia: evaluation of usual and unusual symptoms // Cardiovasc Endocrinol Metab. 2020. Vol. 4. Р. 153–158. doi:10.1097/XCE.0000000000000208
Частые вопросы
Пароксизмальная тахикардия — что это?
Пароксизмальная тахикардия — это внезапные приступы сильного и частого сердцебиения (от 140 ударов в минуту). При лёгких формах тахикардии состояние неопасно, при тяжёлых может привести к летальному исходу.
Суправентрикулярная тахикардия — что это такое?
Суправентрикулярная, или наджелудочковая, тахикардия — это более лёгкая форма пароксизмальной тахикардии, при которой электроимпульс, запускающий сердцебиение, возникает над желудочками сердца, в районе предсердий. Если импульс запускается в желудочках, то диагностируют более опасную вентрикулярную, или желудочковую, тахикардию.
Как лечить пароксизмальную тахикардию?
Основная задача лечения — купировать приступ и предотвратить возникновение новых. Тяжёлые приступы при желудочковой форме тахикардии требуют экстренного купирования, постоянного приёма лекарственных препаратов и (при необходимости) хирургического вмешательства. При наджелудочковой форме тахикардии, если приступы проходят легко, можно обойтись и без медикаментов, исключительно диетой и специальными упражнениями.
Опасна ли пароксизмальная тахикардия?
Лёгкая форма пароксизмальной тахикардии, которая называется наджелудочковой, может проявляться неприятными симптомами, но жизни не угрожает. Тяжёлая форма, напротив, требует экстренной помощи при первых же симптомах, так как приступ может привести к остановке сердца.
Информацию проверил
врач-эксперт
Александра Филёва
Врач-дерматовенеролог