по клинической ЭКГ - при отсутствии эффекта от введения амиодарона следует переходить к электрической кардиоверсии;Как можно заметить, самым надежным признаком той или иной формы предсердной тахикардии является наличие (при желудочковых пароксизмальных тахикардиях) или отсутствие (при наджелудочковых предсердных тахикардиях) АВ-диссоциации с периодическими “захватами” желудочков. В большинстве случаев это требует проведения чреспищеводного или внутрисердечного электрофизиологического исследования с целью регистрации зубцов Р на ЭКГ.При наступлении приступа ПТ кожа и видимые слизистые оболочки становятся бледными; яремные вены иногда набухают, пульсируют синхронно артериальному пульсу; учащается дыхание; отмечается ритмичный резко учащенный пульс слабого наполнения, подсчет пульса затруднен., • А.Б. де Луна Руководство - амиодарон в/в 300 мг (6 мл 5% раствора), в течение 5-10 минут в 5% р-ре глюкозы;- продолжительность комплекса QRS не превышает 0,11–0,12 секунд.- частое и обильное мочеиспускание в течение нескольких часов. Моча при этом светлая, с низкой относительной плотностью (1,001-1,003). Возникновение данного симптома связано с расслаблением сфинктера мочевого пузыря, спазмированного во время приступа. После окончания приступа дыхание и сердечная деятельность нормализуются, больной испытывает чувство облегчения., Это последний метод лечения пациентов с жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями.У больных со сниженной функцией левого желудочка (менее 40%):- при регистрации чреспищеводной ЭКГ или при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании регистрируются зубцы Р, соответствующие каждому комплексу QRS (отсутствие АВ-диссоциации), что доказывает наличие наджелудочковой пароксизмальной тахикардии;или стенокардиисайтов:
Пересадка сердца- или соталол 1.0-1.5 мг/кг (сотагексал, соталекс) – в/в инфузия со скоростью 10 мг/мин.; ограничения к применению соталола те же, что у новокаинамида.- зубец Т может не быть дискордантным основному зубцу комплекса QRS;возбуждения, вегетативного криза, приступа пароксизмальной тахикардии Информация получена с 3. Рецидивы устойчивой и неустойчивой желудочковой тахикардии.- применение новокаинамида ограничено, так как у большинства больных с желудочковыми тахикардиями имеется недостаточность кровообращения, при которой новокаинамид противопоказан!- в отведении V1 желудочковый комплекс имеет вид rSR (трехфазный);(мед. лат. спастическая моча) - обильное мочеотделение, наблюдаемое после эмоционального • Внимание!2. Застойная сердечная недостаточность в сочетании с желудочковыми тахиаритмиями.
- новокаинамид в/в 1000 мг (10 мл 10% р-ра) струйно медленно под контролем АД, или в/в инфузия со скоростью 30-50 мг/мин. до общей дозы 17 мг/кг; новокаинамид эффективен до 70% случаев;2. Признаки наджелудочковых предсердных тахикардий с аберрантными комплексами QRS:Важный диагностический признак приступа ПТ - urina spasticaUrina spastica • Профилактика1. Единственный эпизод фибрилляции желудочков.У больных с сохранной функцией левого желудочка (более 40%):- продолжительность комплексов QRS превышает 0,12 секунд.При приступе ПТ могут отмечаться повышенное потоотделение, усиление перистальтики, метеоризм, тошнота и рвота.• ГоспитализацияПоказания:
2 ЭТАП:- при регистрации чреспищеводной ЭКГ или при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании удается выявить АВ-диссоциацию, что доказывает наличие желудочковой тахикардии;К болям также могут добавиться расстройства центральной нервной системы: возбуждение, судороги мышц, головокружение, потемнение в глазах. Крайне редко отмечаются преходящие очаговые неврологические симптомы - гемипарезы, афазия.• Прогноз
Симптомы и признаки желудочковой тахикардии
Аневризмэктомия является предпочтительным вмешательством у больных с желудочковыми экстрасистолиями / желудочковыми пароксизмальными тахикардиями с постинфарктной аневризмой.В дальнейшем (на втором этапе) тактика лечения определяется сохранностью функции левого желудочка, то есть наличием сердечной недостаточности.- трехфазные комплексы типа RSr не характерны для желудочковых пароксизмальных тахикардий;Во время приступа ПТ у пациентов часто наблюдается выраженный болевой синдром. Электрокардиограмма в этот период регистрирует наличие коронарной недостаточности.• ЛечениеАневризмэктомия- электроимпульсная терапия осуществляется при отсутствии эффекта.
Диагностика желудочковой тахикардии
- комплексы QRS имеют монофазный (типа R или S) или двухфазный (типа qR, QR или rS) вид;Как правило, приступ пароксизмальной тахикардии (ПТ) имеет внезапное начало и заканчивается так же неожиданно. Больной испытывает толчок в области сердца (начальная экстрасистола), после чего начинается сильное сердцебиение. Крайне редко больные жалуются только на чувство дискомфорта в области сердца, легкое сердцебиение или вообще не испытывают неприятных ощущений. Иногда перед приступом удается зафиксировать экстрасистолию. Очень редко некоторые больные ощущают перед приближением приступа ауру - легкое головокружение, шум в голове, чувство сжатия в области сердца.• Осложнения3. Частые разряды имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора у больных с продолжительной мономорфной желудочковой тахикардией, которые не устраняются после перепрограммирования имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора и подключением антиаритмиков.- при желудочковой тахикардии типа "пируэт", развившейся на фоне удлиненного QT, купирование можно начинать с в/в введения магния сульфата 10.0-20.0 мл 20% р-ра (на 20.0 мл 5% р-ра глюкозы в течение 1-2 минут под контролем АД и частоты дыхания) с последующим в/в капельным введением (в случае рецидивов) 100 мл 20% р-ра магния сульфата на 400 мл физраствора со скоростью 10-40 капель/мин.;1. Признаки желудочковых тахикардий в грудных отведениях, в том числе в отведении V1:в виде возбуждения, тремора рук, потоотделения• Дифференциальный диагноз2. Желудочковая тахикардия с относительно узким QRS, обусловленная re-entry в системе ножек пучка Гиса (фасцикулярная желудочковая тахикардия). Эффективность радиочастотной аблации в этом случае - около 100%.- лидокаин противопоказан при выраженных нарушениях поперечной проводимости;
Здравый смысл и предостережения
Желудочковые пароксизмальные тахикардии и наджелудочковые предсердные тахикардии с аберрантными комплексами QRS разграничивают на основании следующих признаков:сердца, выраженная вегетативная симптоматика • Диагностика1. Гемодинамически значимая продолжительная мономорфная желудочковая тахикардия, резистентная к антиаритмикам (либо к их приему имеются противопоказания).- лидокаин эффективен в 30% случаев;Дифференциальная диагностика желудочковой пароксизмальной тахикардии и суправентрикулярной предсердной тахикардии с широкими комплексами QRS (аберрантное проведение) имеет первостепенное значение. Это связано с тем, что лечение этих двух нарушений ритма основано на разных принципах, и прогноз желудочковых пароксизмальных тахикардий гораздо более серьезен, чем наджелудочковой предсердной тахикардии.внезапное сердцебиение, боли в области • Клиническая картинаПоказания:- после купирования пароксизма желудочковой тахикардии профилактически вводят в/м 4.0-6.0 мл 10% р-ра лидокаина (400-600 мг) каждые 3-4 часа;Оценка функционирования левого желудочка методом эхокардиографии является не менее важной частью обследования пациентов с желудочковой тахикардией, чем идентификация механизма развития аритмий или его топическая диагностика. Эхокардиография дает возможность оценить функциональные показатели желудочков (фракция выброса), что имеет большое прогностическое значение.Только в 2-4% случаев желудочковая тахикардия регистрируется у пациентов, которые не имеют достоверных клинических и инструментальных признаков органического поражения сердца, она носит название “идиопатическая” форма желудочковой тахикардии.• ЭпидемиологияРадиочастотная аблация- если введение лидокаина неэффективно, и сохранена стабильная гемодинамика - продолжать введение по 0.5-0.75 мг/кг каждые 5-10 минут (до общей дозы 3 мг/кг в течение часа);ЭхокардиографияСреди пациентов с заболеванием желудочковой тахикардии в 2 раза больше мужчин, чем женщин.• Этиология и патогенезНеобходимость в назначении антиаритмиков после имплантации кардиовертер-дефибрилляторов сохраняется в 70% случаев, главным образом для снижения частоты желудочковой тахикардии и уменьшения ЧСС во время пароксизмов желудочковой тахикардии. Из лекарственных препаратов только амиодарон (возможно в сочетании с бетаблокаторами) и соталол не оказывают влияния на порог дефибрилляции, что необходимо для эффективной работы имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора.- лидокаин в/в 1-1,5 мг/кг однократно струйно в течение 1.5-2 минут (обычно 4-6 мл 2% раствора на 10 мл физраствора);Лекарственные препараты во время проведения внутрисердечного электрофизиологического исследования вводятся в/в. Попытки повторной индукции желудочковой тахикардии после введения того или иного препарата и купирования желудочковой тахикардии осуществляются в одно исследование.Желудочковая тахикардия наиболее часто развивается у больных ИБС (около 85%).• КлассификацияПациентам с непрерывно рецидивирующей желудочковой тахикардией, с WPW – синдромом, терминальной застойной недостаточностью и др. противопоказана установка кардиовертер-дефибрилляторов.1 ЭТАП:Программированная стимуляция проводится в различных участках миокарда с целью провоцирования «клинического» варианта желудочковой тахикардии.Соотношение полов(м/ж): 2• Общая информация9. Вторичная профилактика для пациентов с документированными желудочковыми аритмиями. Такие пациенты являются кандидатами на пересадку сердца.
Здравый смысл и предостережения
Медикаментозное купирование пароксизма желудочковой тахикардии проводят в следующем порядке - по этапам:Внутрисердечное электрофизиологическое исследование является основным методом точной диагностики различных патогенетических типов желудочковых тахикардий. Отдельным показанием к его проведению является резистентность желудочковой тахикардии к медикаментозной терапии.Признак распространенности: Распространенопредписаний врача.8. Вторичная профилактика для пациентов с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП), с функцией выброса левого желудочка менее 30 % и стойкими желудочковой тахикардией/фибрилляцией желудочков в анамнезе.Следует немедленно отменить препарат, который мог вызвать желудочковую тахикардию. Прекращают прием следующих лекарственных препаратов: хинидина (кинидин дурулес), дизопирамида, этацизина (этацизин), соталола (сотагексал, соталекс), амиодарона, нибентана, дофетилида, ибутилида, а также трициклических антидепрессантов, солей лития и других препаратов, которые могут спровоцировать изменения QT. |
Желудочковая тахикардия с широкими QRS.
Противопоказанием к данным инвазивным исследованиям является гемодинамически нестабильная, непрерывно рецидивирующая, полиморфная желудочковая тахикардия, когда осуществление ЭКГ-картирования опасно и технически невозможно.- имплантация кардиостимулятора.для самовольного изменения 7. Первичная профилактика для пациентов с идиопатической застойной кардиомиопатией, с функцией выброса левого желудочка менее 30 % и синкопальными / пресинкопальными состояниями или наджелудочковой тахикардией. |
Острая
амиодарон в/в 300-450 мг- топическая диагностика тахикардии и подбор терапии.- симпатэктомия;сайте, не должна использоваться
6. Первичная профилактика для пациентов, перенесших инфаркт миокарда и имеющих функцию выброса левого желудочка менее 40 % с бессимптомной нестойкой желудочковой тахикардией.бретилия тозилат (орнид) в/в 5-10 мг/кг или- оценка механизма желудочковой тахикардии;- интоксикация сердечными гликозидами;мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном 5. Первичная профилактика для пациентов, перенесших инфаркт миокарда и имеющих функцию выброса левого желудочка менее 30 %.лидокаин в/в 1-1,5 мг/кг или- необходимость дифференциальной диагностики при тахикардиях с широкими комплексами;- применение противоаритмических ЛС I и III классов (хинидина, новокаинамида, дизопирамида, амиодарона, соталола);• Сайт MedElement и Синкопе неясного генеза в сочетании с индукцией при ЭФИ значимой желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков и неэффективность/невозможность назначения антиаритмиков.7. Вместе с адреналином вводятся антиаритмические препараты (обязательно под контролем ЭКГ!):Показания к проведению:- синдром врожденного удлиненного интервала Q–Т;больного.3. Неустойчивая желудочковая тахикардия, которая воспроизводится при ЭФИ, не купируется новокаинамидом и сочетается с постинфарктным кардиосклерозом и дисфункцией левого желудочка.
6. При отсутствии пульса адреналин вводится в подключичную вену или внутрисердечно.Внутрисердечное электрофизиологическое исследование и чреспищеводное электрофизиологическое исследование- пролапс митрального клапана;и состояния организма 2. Спонтанные пароксизмы устойчивой желудочковой тахикардии.5. Если пациент потерял сознание (сохранение или немедленный рецидив желудочковой тахикардии / фибрилляции желудочков), дефибрилляция повторяется на фоне в/в струйного (при отсутствии пульса – в подключичную вену или внутрисердечно) введения адреналина - 1.0 мл 10% р-ра на 10.0 мл физраствора.При проведении проб с физической нагрузкой у больных с желудочковой тахикардией необходимо создание условий для экстренной дефибрилляции и реанимации. Пробы с физической нагрузкой могут применяться у больных с желудочковой тахикардией лишь при неэффективности остальных методов диагностики.- выраженная брадикардия любого генеза;
Длительная
с учетом заболевания 1. Клиническая смерть, вызванная желудочковой тахикардией/фибрилляцией желудочков, не связанных с преходящей причиной.4. При невозможности немедленного использования дефибриллятора перед кардиоверсией следует произвести прекордиальный удар, непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких.Только при подозрении на вышеперечисленные варианты желудочковой тахикардии (исключая WPW-синдром) могут использоваться пробы с физической нагрузкой для провокации пароксизма. В этих же случаях пробы с физической нагрузкой (тредмил или велоэргометрия) можно осуществлять для контроля эффективности терапии.- ишемия миокарда (больные ИБС, острым ИМ, нестабильной стенокардией);и его дозировку Существуют абсолютные показания к имплантации кардиовертер-дефибрилляторов при желудочковых тахикардиях:3. Если во время желудочковой тахикардии пульс и АД не определяются, используют разряд 200 Дж, а в отсутствие эффекта - 360 Дж.Физической нагрузкой возможно спровоцировать автоматическую желудочковую тахикардию (которой, как правило, не предшествует желужочковая экстрасистолия), желудочковую тахикардию при аритмогенной дисплазии правого желудочка, WPW-синдром, синдром удлиненного интервала QT, идиопатическую желудочковую тахикардию из выводного тракта правого желудочка.- электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия);назначить нужное лекарство При проведении многоцентровых исследований при сравнении медикаментозной терапии и имплантации кардиовертер-дефибрилляторов эффективность имплантации оказалась выше.2. При синхронизированной кардиоверсии чаще всего эффективен заряд 100 Дж.Пробы с физической нагрузкойПричины удлинения интервала Q–Т:со специалистом. Только врач может Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор1. При выраженных нарушениях гемодинамики проводится экстренная электрическая кардиоверсия.Этот вид исследования для выявления желудочковых тахикардий показан всем (в том числе асимптомным) пациентам с заболеваниями, являющимися этиологическими причинами тахикардии, а также всем пациентам с подозрением на эти заболевания. Мониторный контроль ЭКГ может выполнять роль Холтеровского мониторирования в остром периоде инфаркта миокарда. У больных с идиопатической желудочковой тахикардией мониторирование ЭКГ по Холтеру позволяет выявить связь желудочковых нарушений ритма с ночной брадикардией. Мониторирование ЭКГ по Холтеру незаменимо для контроля эффективности проводимой терапии.
Приобретенная форма желудочковой тахикардии типа “пируэт” встречается значительно чаще, чем наследственная. В большинстве случаев она также развивается на фоне удлиненного интервала Q–Т и выраженного асинхронизма реполяризации желудочков. Правда, нужно иметь в виду, что в некоторых случаях двунаправленная желудочковая тахикардия может развиться на фоне нормальной продолжительности интервала Q–T.и их дозировки, должен быть оговорен Основанием для использования более эффективных методик при жизнеугрожающих аритмиях может служить недостаточная эффективность медикаментозной терапии:Даже когда нет уверенности в желудочковом происхождении тахикардии с широкими комплексами, ее купирование проводится по принципам купирования пароксизма желудочковой тахикардии:Мониторирование ЭКГ по ХолтеруПредполагают, что по наследству передается морфологический субстрат данной желудочковой тахикардии - синдром удлиненного интервала Q–Т, который в ряде случаев (при аутосомно-рецессивном типе наследования) сочетается с врожденной глухотой.• Выбор лекарственных средств Для профилактики внезапной смерти пациентов со злокачественными желудочковыми аритмиями применяется поддерживающая антиаритмическая терапия. Профилактику внезапной смерти нужно проводить не только антиаритмиками, но и другими препаратами с доказанным эффектом. Для пациентов после перенесенного инфаркта миокарда к таким препаратам относятся аспирин, ингибиторы АПФ, статины и блокаторы рецепторов альдостерона, а также бета-блокаторы.Общие принципы купирования пароксизма желудочковой тахикардииТочная топическая диагностика желудочковых тахикардий в терапевтической практике большого значения не имеет, она используется кардиохирургами в основном в качестве подспорья в проведении внутрисердечного электрофизиологического исследования, и осуществляется спомощью ЭКГ-картирования.
Различают врожденные (наследственные) и приобретенные формы желудочковой тахикардии типа "пируэт".беспокоящих вас симптомов.После оказания первой медицинской помощи в случае возникновения пароксизмальной желудочковой тахикардии всегда необходима госпитализация с целью подбора длительной антиаритмической терапии.Неустойчивая желудочковая тахикардия (4Б градация по B. Lown) обычно не требует немедленного вмешательства, но прогноз для больных с органическим поражением сердца в этом случае хуже.Фасцикулярная желудочковая тахикардия – тахикардия с узким комплексом QRS и резким отклонением электрической оси сердца вправо, имеет характерную морфологию на ЭКГ.Считается, что в основе двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии лежит значительное удлинение интервала Q–T, сопровождающееся замедлением и асинхронизмом процесса реполяризации в миокарде желудочков. Это создает условия для возникновения повторного входа волны возбуждения (re-entry) или появления очагов триггерной активности.наличии каких-либо заболеваний или
Прогноз при двунаправленной (веретенообразной) желудочковой тахикардии типа “пируэт” всегда серьезен. При этом типе, как правило, возникает трансформация полиморфной желудочковой тахикардии в фибрилляцию желудочков или устойчивую мономорфную желудочковую тахикардию. Также достаточно высок при этом риск внезапной сердечной смерти.Устойчивая мономорфная (классическая) желудочковая тахикардия относится к тяжелым и опасным для жизни аритмиям. При такой форме желудочковых тахикардий необходимо немедленное купирование и эффективная профилактика пароксизмов.Разделение желудочковых экстрасистолий / желудочковых тахикардий на лево- и правожелудочковые имеет определенное клиническое значение. Это связано с тем, что большинство левожелудочковых аритмий являются коронарогенными, тогда как при обнаружении правожелудочковой эктопии следует исключать ряд особых наследственных заболеваний.Особой формой пароксизмальной желудочковой тахикардии считается полиморфная (двунаправленная) веретенообразная желудочковая тахикардия (“пируэт”, "torsade de pointes"). Для этой формы тахикардии характерна нестабильная, постоянно меняющаяся форма комплекса QRS, и развивается она на фоне удлиненного интервала Q–T.медицинские учреждения при Риск возникновения сложных нарушений сердечного ритма (устойчивой желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков) и внезапной сердечной смерти в 3–5 раз выше у больных, у которых выявляется медленная фрагментированная электрическая активность миокарда желудочков, регистрирующаяся с помощью сигнал-усредненной ЭКГ в терминальной части комплекса QRS продолжительностью более 40 мс.Важно помнить, что после приступа ПТ возможно развитие посттахикардиального синдрома (более часто отмечается у больных коронарным атеросклерозом, иногда - у молодых пациентов без признаков органического поражения сердца). На ЭКГ появляются отрицательные зубцы Т, изредка с некоторым смещением интервалов SТ, удлиняется интервал QТ. Такие изменения ЭКГ могут наблюдаться в течение нескольких часов, дней, а иногда и недель после прекращения приступа. В этой ситуации необходимы динамическое наблюдение и дополнительные лабораторные исследования (определение ферментов), с целью исключения инфаркта миокарда, который также может выступать причиной появления ПТ.Большинство желудочковых тахикардий во время инфаркта миокарда и постинфарктной аневризмы - левожелудочковые.Этиология и патогенез желудочковых пароксизмальных тахикардий типа "пируэт" ("torsade de pointes")очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) и проведение попыток спровоцировать тахикардию с помощью электрической стимуляции могут предоставить важную информацию о прогностическом значении желудочковых тахикардий. Пациенты, у которых удается таким образом вызвать желудочковую тахикардию, сопровождающуюся клиническими симптомами или устойчивую желудочковую тахикардию (длительностью более 30 секунд), имеют самый высокий риск внезапной сердечной смерти. Однако, нужно помнить, что разные по механизму желудочковые тахикардии имеют различную степень воспроизводимости при проведении ЭФИ.Желудочковая форма ПТ является серьезным нарушением ритма, особенно при инфаркте миокарда, так как она может быть осложнена фибрилляцией желудочков. Особенно опасно увеличение ритма желудочков до 180-250 в 1 минуту - такая аритмия относится к неотложным состояниям.Совпадение формы QRS с формой предшествующих желудочковых экстрасистол позволяет более уверенно расценить пароксизм как желудочковую тахикардию.Фасцикулярная желудочковая тахикардия – особая форма левожелудочковой тахикардии, когда в формировании петли re-entry участвует проводящая система (разветвление левой ножки пучка Гиса, переходящее в волокна Пуркинье). Фасцикулярная тахикардия имеет характерную ЭКГ- морфологию, относится к идиопатической тахикардии. Она наблюдается преимущественно у мальчиков и юношей, симптоматична (сердцебиения, без обмороков), носит стабильный характер. К ее лечению нужен особый подход (радиочастотная аблация).не должна заменять Очень высок риск возобновления желудочковых аритмий или возникновения внезапной сердечной смерти при низкой фракции выброса.На фоне длительных приступов ПТ (более суток) может наблюдаться повышение температуры, иногда до 38-39оС, в крови появляются лейкоцитоз и эозинофилия. СОЭ нормальная. Подобные проявления могут быть связаны с выраженной вегетативной реакцией организма, однако не следует забывать о возможном развитии инфаркта миокарда. В таких случаях, как правило, происходит приступ стенокардии, после исчезновения лейкоцитоза увеличивается СОЭ, повышается содержание ферментов в крови, наблюдается характерная для инфаркта миокарда динамика ЭКГ.Источник желудочковой тахикардии определяется по форме комплексов QRS в различных отведениях аналогично источнику желудочковой экстрасистолии.3. Эктопический очаг повышенного автоматизма.мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и При нормальном функционировании левого желудочка риск возникновения в ближайшем будущем нарушений желудочкового ритма высоких градаций, в том числе фибрилляции желудочков, а также внезапной сердечной смерти, очень низок.Иногда приступ ПТ заканчивается тромбоэмболическими осложнениями. Во время закупорки предсердий Венкебаха нарушается внутрисердечная гемодинамика, в результате застоя крови в предсердиях формируются тромбы в их ушках. При восстановлении синусового ритма рыхлые тромбы ушек предсердий могут оторваться и вызвать эмболию.Так как приступы желудочковой тахикардии типа “пируэт” непродолжительны, диагноз чаще устанавливается на основании результатов холтеровского мониторирования и оценки продолжительности интервала Q–Т в межприступный период.2. Эктопический очаг триггерной активности.MedElement и в 5. При рецидивах – в/в капельное введение 100 мл 20% р-ра магния сульфата вместе с 400 мл изотонического р-ра натрия хлорида со скоростью 10-40 капель в минуту.Выявлено, что при пароксизмальной тахикардии (ПТ), когда регистрируется 180 и более сокращений в 1 минуту, значительно снижается коронарный кровоток. Это может вызвать инфаркт миокарда у больных ишемической болезнью сердца.7. Вне приступа желудочковой тахикардии на ЭКГ регистрируется удлинение интервала Q–Т.1. Повторный вход волны возбуждения (re-entry), локализующийся в проводящей системе или рабочем миокарде желудочков.
• Информация, размещенная на сайте 4. Противопоказано использование новокаинамида, а также антиаритмиков IА , IС и III классов для купирования тахикардии типа "пируэт".4. Замедление ритма триггерной желудочковой тахикардии пропранололом, новокаинамидом.6. Приступы желудочковой тахикардии провоцируются желудочковыми экстрасистолами (обычно "ранними" желудочковыми экстрасистолами).При возникновении пароксизмов участниками могут быть все 3 механизма аритмий:здоровью.3. В/в введение лидокаина или бетаблокаторов.3. Препятствие индукции триггерной желудочковой тахикардии верапамилом.5. Пароксизм желудочковой тахикардии чаще всего длится несколько секунд (до 100 комплексов), прекращаясь самопроизвольно (неустойчивая желудочковая тахикардия). Однако имеется выраженная склонность к многократному рецидивированию приступов.Патогенез желудочковых пароксизмальных тахикардийнепоправимый вред своему 2. В/в введение 10-20 мл 20% раствора магния сульфата в 20 мл 5% р-ра глюкозы за 1-2 минуты (контроль АД и ЧДД!) с одновременной коррекцией гипокалиемии с помощью в/в введения р-ра калия хлорида.2. Провоцирование желудочковой тахикардии введением катехоламинов.4. В случаях, когда на ЭКГ регистрируются зубцы Р, наблюдается разобщение предсердного и желудочкового ритма (АВ–диссоциaция).Особо выделяют идиопатическую форму желудочковой тахикардии, которая выявляется, по имеющимся данным, примерно у 4% людей (около 10% всех выявляемых желудочковых тахикардий). Прогноз для этой формы тахикардии благоприятен, она обычно имеет асимптомный характер. Причины возникновения пока недостаточно исследованы.• Занимаясь самолечением, вы можете нанести
Основные положения
1. Отмена препарата, вызвавшего тахикардию.1. Возникновение желудочковой тахикардии на фоне учащения синусового ритма или под действием навязанной частой электрической стимуляции предсердий или желудочков, а также под влиянием одиночных или парных экстрастимулов.3. Амплитуда и полярность желудочковых комплексов меняется в течение короткого времени (напоминает непрерывную цепь веретен).- "сердце спортсмена".
Мобильное приложение "MedElement"Купирование тахикардии типа "пируэт" проводится по следующим принципам:Для желудочковой тахикардии, обусловленной триггерной активностью, характерно:
2. Комплексы QRS большой амплитуды, продолжительность - более 0,12 секунд.- генетически детерминированные заболевания, при которых желудочковые экстрасистолии/желудочковые пароксизмальные тахикардии являются основным клиническим проявлением.Мобильное приложение "MedElement"
2. Возможно введение АТФ в дозе 5-10 мг в/в струйно, или пропранолола (обзидан) 5.0-10.0 мл 0.1% р-ра (5-10 мг на 10 мл физраствора, в течение 5 минут).5. Желудочковая тахикардия устраняется внутривенным введением пропранолола или новокаинамида.1. Частота желудочкового ритма составляет 150-250 в минуту, ритм неправильный.- дигиталисная интоксикация;
Краткое описание
• • с. 56–60
1. Особые формы идиопатической желудочковой тахикардии, которые обычно имеют морфологию блокады правой ножки пучка Гиса и хорошо переносятся пациентом, могут быть чувствительны к введению изоптина 5-10 мг в/в струйно.
4. Желудочковая тахикардия часто устраняется верапамилом.
ЭКГ-признаки желудочковых тахикардий типа “пируэт”:
- тиреотоксикоз;• 1852–1923
Купирование пароксизмов особых форм идиопатической желудочковой тахикардии:3. Желудочковая тахикардия не устраняется электрической кардиоверсией, программируемой или частой стимуляцией.
3. Наличие АВ-диссоциации - полного разобщения частого ритма желудочков (комплексов QRS) и нормального синусового ритма предсердий (зубцов Р) с изредка регистрирующимися одиночными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения (“захваченные” сокращения желудочков).
- аритмогенное действие лекарственных средств и желудочковые аритмии на фоне электролитных нарушений - при электролитных нарушениях (гипокалиемии, гипомагниемии, гипокальциемии) возможно развитие желудочковых пароксизмальных тахикардий типа "пируэт", реализуемых через удлинение интервала QT;
with atrial fibrillation". European Heart J., 22, 2001После купирования пароксизмов желудочковой тахикардии показано в/в введение антиаритмиков и/или препаратов калия в течение как минимум ближайших 24 часов.
2. Желудочковую тахикардию можно индуцировать внутривенным введением катехоламинов или физической нагрузкой, а также норадреналином.2. Деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 секунды, напоминающие графику блокады ножек пучка Гиса, преимущественно с дискордантным расположением сегмента RS-T и зубца T.
- операции на сердце (коррекция тетрады Фалло, дефекта межжелудочковой перегородки и др.);management of patients
Классификация
- поддерживающая терапия – 1-3 мг/мин бретилия тозилата в/в капельно.1. Желудочковая тахикардия не вызывается программированной электрической стимуляцией.
1. Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-180 ударов в минуту (реже - до 250 или в пределах 100-120 ударов в минуту), с сохранением в большинстве случаев правильного ритма.- саркоидоз;
• "ACC/AHA/ESC guidelines for - при отсутствии эффекта через 10 минут можно повторить введение в удвоенной дозе;Для желудочковой тахикардии, обусловленной аномальным автоматизмом эктопического очага, характерно следующее:ЭКГ-признаки желудочковых пароксизмальных тахикардий:- амилоидоз;• Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии, М.: Медицина, 1984- вводится бретилия тозилат (орнид) 5 мг/кг внутривенно, в течение 5 минут, на 20-50 мл физраствора;3. Внутривенное введение верапамила или пропранолола не купирует уже развившуюся реципрокную желудочковую тахикардию и не препятствует ее воспроизведению, тогда как введение новокаинамида сопровождается положительным эффектом (М.С. Кушаковский).При предсердной ПТ массаж в области сонного синуса обычно снимает приступ, в то время как при желудочковой форме он чаще всего не влияет на ритм сердца.- артериальная гипертензия;• Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография, М.: Медицина, 1991
У больных с частыми рецидивами желудочковой тахикардии, особенно при инфаркте миокарда, с целью повышения эффективности повторных попыток электроимпульсной терапии:2. Возможность воспроизведения типичного для данного больного приступа тахикардии во время программированной электрической стимуляции желудочка одиночными или парными экстрастимулами с меняющейся длиной интервала сцепления.
Предсердная ПТ характеризуется тем, что в начале или в конце приступа, как правило, возникает частое и обильное мочеиспускание (до 3-4 л). Помимо этого, обычно наблюдается аура в виде легкого головокружения, чувства сжатия в области сердца, шума в голове. При желудочковой ПТ такие явления наблюдаются редко.- пороки сердца (врожденные и ревматические);• Мазур Н.А. Пароксизмальные тахикардии, М.: Медицина, 19843 ЭТАП:1. Возможность устранения желудочковой тахикардии электрической кардиоверсией, а также преждевременными экстрастимулами.Желудочковая ПТ обычно развивается на фоне органического поражения сердца, а предсердная более часто сопровождается функциональными изменениями. В происхождении желудочковой ПТ важное значение имеют экстракардиальные факторы и нарушения вегетативной нервной системы.- рестриктивная кардиомиопатия;• Дощицин В. Л. Практическая электрокардиография — 2-е изд., перераб. и доп., М.: Медицина, 1987Если терапия, проведенная на втором этапе, оказалась неэффективной, проводят электроимпульсную терапию либо переходят к третьему этапу лечения.Реципрокные желудочковые тахикардии, вызванные механизмом re-entry, имеют следующие признаки:
Важно различать предсердную ПТ с желудочковой.
- дилатационная кардиомиопатия;• Внутренние болезни. Под ред. Е. Браунвальда, К. Иссельбахера, Р.Петерсдорфа и др., М.: Медицина, 1994
- после стабилизации состояния амиодарон назначается внутрь для поддерживающей терапии.Дифференциальная диагностика желудочковых тахикардий с различными патогенетическими механизмамиСнижение артериального давления при ПТ обусловлено уменьшением минутного объема из-за укорочения диастолы и снижением ударного объема. У больных с резко измененной сердечной мышцей отчетливое снижение артериального давления отмечается даже с картиной коллапса.- гипертрофическая кардиомиопатия;• Бунин Ю.А. Лечение тахиаритмий сердца, М.: Боргес, 2003
- при развитии повторного эпизода желудочковой тахикардии или при фибрилляции желудочков можно дополнительно ввести 150 мг амиодарона в 100 мл 5% раствора глюкозы в течение 10 мин.;При желудочковой тахикардии наблюдается АВ-диссоциация: редкий венозный пульс и гораздо более частый артериальный. При этом периодически регистрируются усиленные “гигантские” волны положительного венозного пульса, вызванные случайным совпадением сокращения предсердий и желудочков при закрытых АВ-клапанах. I тон сердца при этом также меняет свою интенсивность: от ослабленного до очень громкого (“пушечного”) при совпадении систолы предсердий и желудочков.Снижается систолическое давление, диастолическое остается нормальным либо несколько снижено. Артериальное давление после прекращения приступа постепенно возвращается к исходному уровню.- постмиокардитический кардиосклероз;в 4 томах, под ред. Чазова Е.И., М.: Медицина, 1992- в дальнейшем, после первых суток инфузии, можно продолжить поддерживающую инфузию со скоростью 0.5 мг/мин.;Только при предсердной форме наджелудочковой пароксизмальной тахикардии наблюдается эпизодическое выпадение артериального пульса, связанное с преходящей АВ-блокадой II степени.
При учащении сердечной деятельности исчезают выслушиваемые ранее шумы, тоны сердца становятся чистыми. Вследствие недостаточного наполнения желудочков первый тон приобретает хлопающий характер, второй тон ослаблен.- острый миокардит;сосудов. Руководство для врачей - для продолжения медленной инфузии 18 мл амиодарона (900 мг) разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы и вводят сначала со скоростью 1 мг/мин. в течение 6 часов, затем - 0.5 мг/мин. - последующие 18 часов;К примеру, при наджелудочковой тахикардии с АВ-проведением 1:1 наблюдается совпадение частоты артериального и венозного пульса. При этом пульсация шейных вен однотипна и носит характер отрицательного венозного пульса, а громкость I тона остается одинаковой в разных сердечных циклах.
Аускультативно выявляется маятникообразный ритм с частотой сердечных сокращений 150-160 до 200-220 в 1 минуту. При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии частота гетеротопного ритма может быть до 130 в 1 минуту.2. Основные некоронарогенные желудочковые пароксизмальные тахикардии:• Болезни сердца и
- общая суточная доза амиодарона в первые сутки должна составлять около 1000 (максимально до 1200) мг;Даже при обычном клиническом (физикальном) обследовании больного с пароксизмальной тахикардией, например, при осмотре вен шеи и аускультации сердца, часто могут наблюдаться признаки, характерные для каждого вида пароксизмальной тахикардии. Однако эти признаки не являются достаточно точными и специфичными, и задача медперсонала - обеспечить ЭКГ-диагностику (желательно мониторную), доступ к вене и наличие терапевтических средств.
Этиология и патогенез
В начале приступа размеры сердца не изменены или соответствуют таковым при основном заболевании.
1. Коронарогенные желудочковые пароксизмальные тахикардии:
- М.: Медицина, 1993
- при наличии эффекта необходимо продолжить терапию по следующей схеме:
- реперфузионные аритмии.
наличии двух и
желудочковой тахикардии с
из двух различных
готовности миокарда желудочков
Особые формы желудочковых
сердечно-сосудистой системе на
отличаются высоким риском
фибрилляции желудочков (ФЖ) и внезапной сердечной
мониторной записи ЭКГ
тахикардии
Как удобнее связаться
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник
имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД).
синхронизированная кардиоверсия или
другое.
тахикардия [тахикардия Belhassen, верапамил-чувствительная ЖТ]) и в остальном
у пациентов с
симптомов и степени
используют соталол, затем амиодарон.
. По причине своей
зависит от симптомов
аритмогенного субстрата. Может быть использован
аритмий зависит от
частыми эпизодами ЖТ) требуется антиаритмическая терапия
фракцией выброса < 35%) подлежат дальнейшему обследованию. Таким пациентам необходимо
Вследствие того, что неустойчивая ЖТ
сердца должны также
При отсутствии транзиторной
зависит от предполагаемой
причины заболевания. При необходимости проводится
достигается использованием имплантируемого
устойчивых ЖТ.
до тех пор, пока ее пробежки
или внутривенно амиодарона
прокаинамид, но ожидание его
препаратами I или
симптомов и продолжительности
миллисекунд. Независимая Р-волна видна во
Эпидемиология
удивительно хорошо, ошибочным является заключение
суправентрикулярной тахикардии (например, верапамил, дилтиазем) у пациентов с
того, что некоторые пациенты
эпизоды внезапного... Прочитайте дополнительные сведения
(СВТ), включая синдром Вольфа-Паркинсона- Уайта В возникновении
Клинические критерии диагностики
Т-волны (противоположные векторы QRS), и расположении оси наличии на ЭКГ широкими QRS комплексами
Cимптомы, течение
устанавливается по ЭКГ
может быть асимптомной. Устойчивая ЖТ почти
полиморфной, а также неустойчивой
обструкции коронарной артерии. Симптоматика данных состояний
заболевание сердца, в частности перенесенный лечения при отсутствии минуту. Повторяющиеся желудочковые ритмы долгосрочное лечение посредством
ощущения сердцебиения, коллапса гемодинамики и
≥ 120 ударов в
Этиология желудочковых пароксизмальных тахикардий
3. Полиморфная (многоформная) желудочковая тахикардия, которая возникает при
. Для неустойчивой двунаправленной
QRS, вызванное распространением импульсов
свидетельствуют о повышенной
(острая левожелудочковая недостаточность, аритмогенный шок). Продолжительность - более 30 секунд.
движения крови в
Эти желудочковые тахикардии
гемодинамику, но повышают риск
Диагностика
комплексов QRS, которые регистрируются при
Пароксизмальные неустойчивые желудочковые
месяц
Облачная МИС "МедЭлемент"
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
или обратимой причины, обычно требуется имплантация
• Если пациент стабилен, могут быть опробованы
желудочковая тахикардия (ЖТ), если не доказано
или левожелудочковая септальная
применяется наиболее часто
аритмий зависит от
дополнительных препаратов обычно
прямая антиаритмическая терапия, что включает... Прочитайте дополнительные сведения
в лечении аритмий
прямая антиаритмическая терапия, что включает... Прочитайте дополнительные сведения
Необходимость в лечении
с ИКД и
патологией сердца, такие пациенты (особенно лица с
может быть амиодарон.
значимым структурным заболеванием
(см. таблицу ).
образом, является комплексным и
тяжести аритмии. Лечение направлено на
аритмии. Наилучшим образом она
используются антиаритмики, применяемые при лечении
требует немедленного лечения
действует быстро. Неэффективность внутривенно прокаинамида
препарат IV класса
купирована внутривенно антиаритмическими
тахикардии зависит от
Длительность QRS 160
переносят желудочковую тахикардию
комплексами, вероятно, является суправентрикулярной, является ошибкой. Использование лекарств, подходящих для лечения
проведения (см. рисунок ). Однако по причине
пучка Гиса. У пациентов возникают
Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия
Дифференциальный диагноз
(конкордантности) с дискордантным вектором
Диагноз подтверждается при
широкими QRS. ). Любая тахикардия с
Диагноз желудочковой тахикардии
частотой желудочковая тахикардия
быть мономорфной и
в результате резкой
ЖТ имеют значимое
и не требуют
тахикардии (ЖТ) частоту ритма ≥ 100 ударов в
симптомов. При необходимости проводится
полного отсутствия до
комплексов с частотой
основного ритма.
характерны рецидивы.
из одного источника.
- правильное чередование комплексов
имеет клиническое значение, так как они
крови в сердечно-сосудистой системе
изменениями гемодинамикиГемодинамика - 1. Раздел физиологии кровообращения, изучающий причины, условия и механизмы
тахикардии
оказывают влияния на
более подряд эктопических
пароксизмальных тахикардий
• 1 место - 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в
в месяц
Облачная МИС "МедЭлемент"
ЖТ без транзиторной
с помощью кардиовертера.
широкими комплексами (QRS ≥ 0,12 секунд) должна рассматриваться как
тракта правого желудочка
прямая антиаритмическая терапия, что включает... Прочитайте дополнительные сведения
Необходимость в лечении
Осложнения
противопоказаний. При необходимости использования
причины заболевания. При необходимости проводится
Антиаритмические средства Необходимость
причины заболевания. При необходимости проводится
при сердечной аритмии
Лечение
профилактики ЖТ (обычно у пациентов
пациентов со структурной
профилактики внезапной смерти
устойчивой ЖТ и
фоновых заболеваний сердца
том, кого лечить подобным
симптомов и степени
смерти, чем просто подавление
для того, чтобы вызвать симптомы. В таких случаях
Неустойчивая ЖТ не
часто, но обычно не
может быть использован
может быть также
Лечение острой желудочковой
комплексами, вероятно, является суправентрикулярной.
• По причине того, что некоторые пациенты
тахикардия с широкими
через дополнительный путь
пути, расположенные выше бифуркации
с наджелудочковой тахикардией
в грудных отведениях
доказана другая тахикардия.
Желудочковая тахикардия с
смерть.
или с медленной
Желудочковая тахикардия может
- это миокардиальный некроз
Большинство пациентов с
ритмами, или медленной ЖТ; как правило, они являются благоприятными
для верификации желудочковой
или антиаритмиков, в зависимости от
варьировать от их
≥ 3 последовательных желудочковых
- постинфарктная аневризма;
4. Рецидивирующая желудочковая тахикардия, возобновляющаяся после периодов
снижением амплитуды комплексов
разным проведением импульсов
1. Двунаправленная желудочковая тахикардия
Диагностика таких тахикардий
законов гидродинамики. 2. Совокупность процессов движения
и сопровождаются значительными
Пароксизмальные устойчивые желудочковые
30 секунд. Такие пароксизмы не
появление трех и
Клиническая классификация желудочковых
из 4 стран
- 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место
Желудочковая пароксизмальная тахикардия находится на первом месте среди всех аритмий, угрожающих жизни больного (как желудочковых, так и наджелудочковых), так как не только опасна для гемодинамики сама по себе, но и серьезно угрожает переходом в трепетание и фибрилляцию желудочков. В этом случае координированное сокращение желудочков прекращается, что означает остановку кровообращения и переход в асистолию («аритмическая смерть»), если не будут проведены своевременные реанимационные мероприятия.
• У пациентов, перенесших эпизод устойчивой
пульса, необходимо провести дефибрилляцию
• Любая тахикардия с
известными синдромами (например, ЖТ из выходного
причины заболевания. При необходимости проводится
при сердечной аритмии
выбора №1 при отсутствии
Прогноз
аритмии. Лечение направлено на
– класс антиаритмических препаратов
тяжести аритмии. Лечение направлено на
хирургическая абляция Абляция
В случае важности
Госпитализация
риска внезапной смерти
Профилактика
использования ИКД, предпочтительным антиаритмиком для
ЖТ, как правило, требуют имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Большинство больных с
ЖТ и тяжести
(ИКД). Однако решение о
аритмий зависит от
скорее профилактика внезапной
или достаточно длинными
кардиоверсии.
до 1 часа. Внутривенно амиодарон используется
действие, но часто неэффективен. При неэффективности лидокаина
Стабильная устойчивая ЖТ
влево.
тахикардия с широкими
коллапс и смерть.
хорошо, заключение о том, что хорошо переносимая
пучка Гиса или
механизму риентри (НЖТ) участвуют электрические проводящие
плоскости в северо-западном квадранте. Дифференциальный диагноз проводится
наджелудочковых «захватов», униформности векторов QRS
ЖТ пока не
с широкими QRS
или внезапную сердечную
Короткая по длительности
грудной клетке, сопровождающийся... Прочитайте дополнительные сведения
инфаркт миокарда (ИМ) Острое поражение миокарда
симптоматики.
называются ускоренными идиовентрикулярными
Некоторые эксперты используют
проводится посредством кардиоверсии
Источники и литература
длительности и могут Желудочковая тахикардия это - острый инфаркт миокарда;
более эктопических очагов.волнообразным нарастанием и участков желудочков либо
к развитию фибрилляции:
тахикардий
основе использования физических
внезапной сердечной смерти
смерти.
в пределах до
Для них характерно с вами?• Подключено 300 клиник
из 4 стран
Желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЖТ) - чаще всего внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сокращений желудочков до 150-180 ударов в минуту (реже - более 200 ударов в минуту или в пределах 100-120 ударов в минуту), как правило, с сохранением правильного регулярного сердечного ритма.
антиаритмические препараты.
• Пациентам, у которых нет
Внимание!
имеющих здоровое сердце.ЖТ с хорошо тяжести аритмии. Лечение направлено на
Транскатетерная абляция Абляция безопасности бета-блокаторы являются препаратами и степени тяжести любой – Ia, Ib, Ic, II или III симптомов и степени или транскатетерная или имплантировать ИКД.является маркером повышенного
получать бета-блокаторы. В случае невозможности или обратимой причины, пациенты, перенесшие эпизод устойчивой вероятности угрожающих жизни прямая антиаритмическая терапия, что включает... Прочитайте дополнительные сведения кардиовертера-дефибриллятора Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) Необходимость в лечении Первичной целью является не станут частыми является показанием к
эффекта может занять III классов (см. таблицу ). Лидокаин оказывает быстрое ЖТ.II отведении (стрелки). Смещение электрической оси о том, что хорошо переносимая
ЖТ, может вызвать гемодинамический
переносят ЖТ удивительно
и блокадой ножек
наджелудочковых тахикардий по
QRS во фронтальной
диссоциации зубцов Р, сливных комплексов или
(QRS ≥ 0,12 секунды) должна рассматриваться как
(см. рисунок Желудочковая тахикардия
всегда симптомная, вызывающая сердцебиения, симптомы недостаточности гемодинамики
и устойчивой.
включает дискомфорт в
инфаркт миокарда Острый
у пациентов клинической