МКБ-10
М46 Другие воспалительные спондилопатии
• Причины спондилодисцита
• Факторы риска
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы спондилодисцита
• Осложнения
• Диагностика
• Дифференциальная диагностика
• Лечение спондилодисцита
• Консервативная терапия
• Хирургическое лечение
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение
Общие сведения
Спондилодисцит относится к группе неспецифических гнойно-воспалительных заболеваний позвоночника и составляет 80% от их общего количества. Патология встречается с частотой 0,5-2,5 случаев на 100 тыс. населения, преимущественно развивается у пациентов старше 50 лет. В последние годы число вновь выявленных случаев постоянно растет. Диагностика болезни остается сложной проблемой ортопедии и неврологии: от обращения пациента к врачу до верификации диагноза проходит в среднем 3-12 месяцев.
Спондилодисцит
Причины спондилодисцита
Патологическое состояние возникает при поражении тканей позвоночного столба инфекционными агентами. Типичным возбудителем заболевания называют золотистый стафилококк, на втором месте по частоте встречаемости находится грамотрицательная флора. Реже патологию связывают с инфицированием микобактерией туберкулеза, хроническим бруцеллезом, висцеральными микозами. Грибковые формы спондилодисцита возникают только у пациентов с иммуносупрессией.
Для спондилодисцита клинически значимы очаги инфекции в организме, которые становятся источником заражения. Чаще всего перенос патогенных микробов происходит при инфекционных заболеваниях почек и тазовых органов (17%), сердечных клапанов (12%), кожи и слизистых оболочек (11%). Меньшее значение имеют инфекционно-воспалительные процессы в органах пищеварительной и дыхательной системы, кариес и другие стоматологические заболевания.
Факторы риска
Спондилодисцит в основном возникает у людей с уже имеющимися тяжелыми заболеваниями: сахарным диабетом, системными болезнями соединительной ткани, злокачественными новообразованиями. После операций на позвоночнике патология развивается в 0,2-3,6% случаев. К группе риска относят потребителей инъекционных наркотиков. Более высокая вероятность гнойно-воспалительных поражений позвоночника у пациентов со сниженным иммунным статусом.
Классификация
По локализации воспалительного очага спондилодисцит подразделяется на поясничный (39-55% всех диагностированных случаев), грудной (20-27%) и шейный (9-10%). Преобладание поражений поясничного отдела позвоночника связывают с особенностями его кровоснабжения. По этиологическому фактору выделяют такие формы спондилодисцита:
• Гнойный. Самый распространенный клинический вариант, который возникает при инфицировании стафилококками, кишечной палочкой, псевдомонадами и протеем.
• Гранулематозный. Специфический тип воспаления, возникающий как осложнение легочного и внелегочного туберкулеза, бруцеллеза.
• Грибковый. Наиболее редкий вариант заболевания, который вызван возбудителями глубоких микозов.
• Неинфекционный. Сюда относят около 34% случаев болезни, для которых при тщательной диагностике не удается выявить ни одного инфекционного возбудителя.
Спондилодисцит
Осложнения
Нелеченый воспалительный процесс распространяется на близлежащие органы с развитием гнойных плевритов, лимфаденитов, медиастинитов и бронхиальных свищей. Массивное поражение костных структур чревато деформацией позвоночника, утратой его опорной и двигательной функций. После тяжелого деструктивного спондилодисцита большинство людей получают инвалидность. Уровень смертности от гнойно-септических осложнений достигает 5-11%.
Диагностика
Пациенты с болями в спине обращаются к ортопеду-травматологу, неврологу или семейному врачу (терапевту). Диагностика заболевания начинается с детального сбора жалоб и анамнеза, выявления физикальных признаков заболевания, оценки неврологического статуса. Далее назначается расширенная программа обследования, которая включает следующие методы:
Консервативная терапия
Ключевым звеном фармакотерапии является прием антибактериальных препаратов. Этиотропное лечение спондилодисцита ликвидирует воспалительный очаг, предупреждает осложнения и способствует скорейшему выздоровлению. Противомикробная терапия подбирается по результатам бактериологических исследований с учетом типа возбудителя. Для пациентов в тяжелом состоянии допустимо эмпирическое лечение.
При спондилодисците требуется массивная антибиотикотерапия. Препараты назначаются в максимальных терапевтических дозах на 6 недель. Используют пероральный или парентеральный способ введения, при обширном гнойном процессе целесообразно внутриаортальное использование лекарств. При эмпирической терапии зачастую используют комбинацию двух медикаментов, которые по спектру фармакологической активности охватывают большой перечень микроорганизмов.
В дополнение к антибиотикотерапии назначают анальгетики, в том числе из группы НПВС. До ликвидации болевого синдрома пациентам показан постельный режим с иммобилизацией позвоночника. Внешние корсеты берут на себя опорную функцию позвонков, ограничивают патологическую подвижность отдельных сегментов и способствуют формированию костных блоков.
Хирургическое лечение
Оперативное вмешательство проводится при неэффективности консервативной терапии, выраженной нестабильности позвоночника, тяжелом неврологическом дефиците. Показаниями к операции служат признаки эпидурита, свищей, угроза сепсиса. При некупируемом болевом синдроме рассматривается возможность нейрохирургического вмешательства. Операции при спондилодисците направлены на ликвидацию очага инфекции, стабилизацию костных структур.
Прогноз и профилактика
Благодаря усовершенствованию антибиотикотерапии смертность при спондилодисците уменьшилась вдвое, но этот показатель остается стабильно высоким. Среди выживших пациентов наибольшие опасения вызывает деформация позвоночника, которая ограничивает подвижность и сопровождается видимым внешним дефектом. Профилактика заболевания включает своевременное лечение инфекций разной локализации, коррекцию иммуносупрессивных состояний.
Спондилодисцит – неспецифическое инфекционное поражение хрящевой ткани межпозвонковых дисков. Заболевание развивается в результате хронической инфекции, травм, аутоиммунных и системных патологий. Воспалительный процесс резко осложняет течение сопутствующих дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночнике, требует адекватного и комплексного лечения.
Что это такое?
Спондилодисцит – инфекционное воспалительное заболевание позвонков и межпозвоночных дисков. Частота его возросла в последние годы. При таком заболевании нарушаются две основные функции позвоночника: обеспечение стабильного вертикального положения туловища и защита спинальных нервных структур.
При этом диагностика спондилодисцита затруднительна и зачастую происходит со значительной задержкой после появления первых симптомов. Это связано с редкой встречаемостью заболевания.
Спондилодисцит поражает детей и подростков в период активного роста позвоночника, а также взрослых людей в возрасте после 45-50 лет. Мужчины болеют почти в 2 раза чаще женщин. Заболеванию наиболее подвержены пациенты с хронической эндокринной патологией (в особенности с сахарным диабетом), пациенты с иммунодефицитом, длительно принимающие цитостатическую и гормональную терапию, внутривенные наркоманы, а также пациенты, перенесшие хирургическое вмешательство на позвоночнике.
Существуют различные классификации спондилодисцита.
По источнику инфекции выделяют:
• первичные (возникающие при отсутствии других видимых очагов инфекции);
• вторичные (развивающиеся вследствие заноса инфекции из других очагов или в результате травмы) поражения.
• ятрогенные остеомиелиты позвоночника, обусловленные проведением инвазивных диагностических или лечебных манипуляций .
По клиническому течению выделяют острые, подострые и хронические спондилодисциты:
• острый процесс сохраняется в течение трех недель;
• подострый – от трех недель до трех месяцев;
• хронический – свыше трех месяцев.
По локализации можно выделить спондилодисцит шейного, грудного, поясничного и крестцового отделов позвоночника. При этом инфекции грудного и поясничного отделов встречаются намного чаще.
Инфекционное воспаление межпозвоночного диска диска может быть множественным: в случае гематогенного инфицирования поражаются соседние позвонки.
Причины
• Проникновение бактерий через кровеносную систему (гематогенное инфицирование);
• Посттравматическое инфицирование (к этому способу можно причислить осложнения после операций на позвоночнике).
Возбудителями спондилодисцита в большинстве случаев выступают те же гноеродные бактерии, что вызывают наиболее опасные поражения костных тканей (остеомиелит, туберкулез):
• золотистый стафилококк;
• синегнойная палочка;
• кишечная палочка;
• эпидермальный стафилококк;
• протеи;
• микобактерия туберкулезная .
Гематогенное инфицирование тканей позвоночника вторично по характеру, т.к. сначала бактериальной атаке подвергаются внутренние органы грудной и брюшной полостей и таза.
Механизм развития
Воспалительно-деструктивный процесс начинается с замыкательных пластинок. Затем гнойный расплав, содержащий живые бактерии, лимфоциты, бактериофаги, антигены, антитела и смесь ферментов, выделенных погибшими бактериями и иммунными клетками, распространяется в более плотных тканях фиброзного кольца и в самом тонком месте (в центре диска) прорывается в пульпозное ядро.
Абсцесс в межпозвоночном пространстве создает эмбол (пузырек) с истонченными стенками, внутри которого повышенное давление жидкого содержимого вызывает болезненные ощущения в позвоночнике: корешки спинномозговых нервов сигнализируют о раздражении, создаваемом выпирающими краями фиброзного кольца.Гнойная масса может стать причиной инфицирования внешних мягких тканей надкостницы и связок, расположенных в околопозвоночном пространстве.
Расплавление хрящевых тканей межпозвоночного диска не остается только в пределах межпозвоночного пространства: активная бактерицидная атака иммунной системы может повредить костные ткани тел позвонков. Остеолитические ферменты, выделяемые некоторыми видами гноеродных бактерий и бактериофагами, разрушают поверхностные слои остеоцитов. Начинаются эрозия и деминерализация костных тканей, соседствующих с замыкательными пластинками. Это может стать предпосылкой для более глубокого инфицирования тел позвонков.
Рассасывание абсцесса после прекращения иммунной реакции становится первой фазой восстановительного процесса. Клетки соединительной ткани замещают пострадавшую хрящевую прослойку, что не восстанавливает межпозвоночный диск. Наоборот, менее прочная соединительная ткань истирается.
Симптомы
• повышение температуры (по большей части до уровня субфебрильной, 37,5-38,2о);
• отсутствие аппетита, снижение массы тела;
• физическая слабость, заторможенность;
• головные боли.
Начало заболевания, как правило, проходит незамеченным, и сигналом тревоги становится постоянная боль в спине, которая усиливается в ночное время, при ходьбе и нарастающие признаки общей интоксикации. Длится такое состояние может по-разному: от 10 дней и до одного месяца, в зависимости от тяжести процесса.
Самый распространенный симптом спондилодисцита боль в спине, однако некоторые пациенты могут не испытывать болевых ощущений . Болевой синдром выражается в тупых тянущих болях с приступами при поворотах и наклонах.
Болевой синдром зависит от локализации и распространенности патологического процесса в позвоночнике. Самая частая локализация болей и, соответственно, поражения — в поясничном отделе, реже — в грудном и очень редко — в шейном. Боли в грудном отделе позвоночника могут напоминать пневмонию или плеврит, в нижнегрудном и поясничном отделах имитируют острый живот, динамическую непроходимость, паранефрит, остеохондроз. Это приводит к ошибкам в диагнозе или даже к ненужной операции .
Лихорадка менее распространенный симптом, который наблюдается примерно у половины пациентов. Реже всего лихорадка встречается при спондилодисците туберкулезной этиологии.
Деформация позвоночника в виде кифоза чаще встречается при туберкулезном поражении.
Спондилодисцит шейного отдела может проявляться дисфагией или кривошеей.
Диагностика
Компьютерная томография делает изображение более наглядным, представляя на экране монитора в виде трехмерной фигуры, и позволяет точнее оценить размеры абсцесса.
Обзорные спондилограммы пораженного участка, выполненные с помощью рентгеновской установки, дают визуальную информацию об эрозии поверхностных слоев и склеротизации костной ткани по краям позвонков.
В диагностике заболеваний позвоночника большей популярностью пользуется магнитно-резонансная томография (или точнее «ядерно-магнитно-резонансная»), более безопасная и чувствительная, чем жесткое рентгеновское излучение. На снимках костные структуры получаются черными, но мягкие ткани, наполненные водой, передают все оттенки серого и белого цветов. Это позволяет обнаруживать мельчайшие объекты (узелковые образования, инфильтрации) и отслеживать динамику развития абсцесса.
Первостепенная задача при инфекционном воспалении – правильно определить вид микроорганизма-возбудителя болезни. Наличие инфекции определяется по общим и клиническим анализам крови:
Биопсия или пункция с забором экссудата из очага воспаления — наиболее эффективный способ получить достоверные результаты. Микробиологические исследования выявляют ненормально размножившуюся бактерию, уточнят концентрацию. Высеянные культуры также испытываются на чувствительность к антибиотикам.
Лечение
Консервативное лечение показано при отсутствии на КТ и МРТ очагов деструкции и признаков сдавления спинного мозга. В настоящее время она включает антибактериальную, иммунокорригирующую, дезинтоксикационную терапию, физиотерапию и иммобилизацию.
Иммобилизация должна использоваться при значительно выраженном болевом синдроме и когда имеется риск развития нестабильности позвоночника.На ранних стадиях спондилодисцит легко поддается антибиотикотерапии. Антибиотики назначают в максимальных терапевтических дозах внутривенно, Первоначально для уничтожения агрессивной микрофауны используются антибиотики (целевые, если возбудитель известен; широкого спектра действия, если в анализах обнаружено несколько видов болезнетворных микроорганизмов
Длительность парентеральной антибиотикотерапии составляет в среднем 2-4 недели и зависит от улучшения клинической картины, нормализации или значительного снижения СОЭ, количества лейкоцитов . Основанием для перехода с парентерального введения антибиотиков на пероральное может служить уровень С-реактивного белка. Если данный показатель нормализуется в первые две недели лечения, рекомендуется переход с парентерального введения антибиотиков на пероральный прием . Лечение следует продолжать в течение как минимум 6-8 недель после нормализации воспалительных маркеров .
Когда врачи считают, что инфекционная атака подавлена, больному назначаются регенеративные препараты (хондропротекторы), противовоспалительные нестероидные средства. Дополнительно прописываются витамины и иммуностимуляторы.
Иммобилизация рекомендуется пациентам, перенесшим операцию на позвоночнике или тем, у кого воспаление достигло значительной стадии разрушения дисков.
Хирургическое лечение — операция
Откачивание экссудата (дренирование) из центральной области межпозвоночного пространства – самая простая из операций при спондилодисците. Дренирование внутренних многокамерных абсцессов (внутри спинномозгового канала) занимает больше времени, т.к. требуется создавать доступ через мягкие или костные ткани.
Также проводятся ламинэктомии (удаления костных пластинок) для высвобождения корешков из-под осевших суставных отростков. Декомпрессия спинномозговых нервов – наиболее важная из причин для проведения операций.
Дискэктомия (удаление разрушенного диска) и корпэктомия (удаление фрагмента тела позвонка) позволяют полностью очистить пораженные ткани. Внедрение распорочных трансплантатов (вырезанных из костных структур, взятых в ребрах или гребне подвздошной кости) позволяет хрящевым тканям начать восстанавливаться, а фиксирующие позвоночный столб титановые конструкции временно снимут нагрузку на пострадавшие позвонки. Реабилитация занимает от 3 месяцев до полугода.
Хирургическое лечение спондилодисцита может проходить в один или два этапа. Если имеется неврологический дефицит, должна проводиться неотложная декомпрессия и стабилизация позвоночника, так как динамика развития неврологических осложнений зависит от быстроты хирургического вмешательства.
Двухэтапное вмешательство предпочтительно у пациентов без неврологического дефицита, но имеющих сопутствующую патологию. Второй этап операции проводится спустя одну или две недели после первого . Вид оперативного вмешательства зависит от уровня поражения, степени деструкции и развившихся осложнений. При этом на первом этапе операции производится удаление пораженных и некротизированных тканей посредством корпоротрансверзэктомии, дискэктомии или ламинэктомии.