Колоноскопия при дивертикулярной болезни. Подготовка, эндоскопическая картина
Для проведения плановой колоноскопии важно уяснить, идет ли речь о клинически проявляющемся дивертикулезе или сегментарном колите либо собственно дивертикулите. Дивертикулит диагностируют на основании клинической картины, для которой характерны боль внизу живота слева и триада симптомов: пальпируемый валик в проекции сигмовидной кишки, лейкоцитоз и повышение температуры. Часто в таких случаях говорят о «левостороннем аппендиците». Больным с такими симптомами колоноскопию выполнять не следует, кроме исключительных случаев.
Диагностировать дивертикулит обычно удается на основании анамнеза, клинической картины, а также повышения температуры и лейкоцитоза. Дополнительные исследования ставят цель подобрать оптимальное лечение и, в частности, решить, нужно ли оперировать больного или можно ограничиться лишь консервативным лечением. Пока воспалительный процесс не распространился за пределы серозной оболочки, можно обойтись лишь консервативным лечением. Если же при сонографии отмечается распространение воспалительного процесса за пределы серозной оболочки, например в виде внутрибрюшного абсцесса, то необходимость в дальнейшем обследовании отпадает.
Если по результатам сонографии невозможно достоверно судить о распространении воспалительного процесса, то показана КТ. Колоноскопию следует выполнить через 4 нед., а в редких случаях, когда остаются сомнения в диагнозе, это исследование следует выполнить не ранее чем через 5 дней после установления диагноза. Условно к факторам, повышающим риск колоноскопии, относятся также перфорация и микроперфорация кишки; эти осложнения затрудняют исследование, хотя, по данным недавно проведенных исследований, ранняя колоноскопия в этих случаях не оказывала негативного влияния на состояние больного.
В тех случаях, когда клиническая картина не позволяет составить определенное мнение о заболевании пациента, необходима ранняя колоноскопия, при этом помощь в установлении диагноза может оказать анамнез, в том числе и эпидемиологический. Например, диарея и кровотечение при остром дивертикулите практически не встречаются. О том, что дивертикулы значительно чаще встречаются у пациентов в возрасте старше 60-65 лет, уже было сказано ранее.
Дивертикулы толстой кишкиЭндоскопическая картина колоноскопии при дивертикулярной болезни
Простые дивертикулы диагностировать не трудно. В случае дивертикулеза следует описать локализацию дивертикулов, их количество и размер. Его диагностируют во время колоноскопии.
Маленькие дивертикулы при осмотре слизистой оболочки толстой кишки во время извлечения колоноскопа могут оказаться незамеченными. Это подчеркивает актуальность исследования сигмовидной кишки в целом. Несмотря на широкую распространенность дивертикулов, они редко бывают показанием к колоноскопии. Иногда бывает трудно расправить сигмовидную кишку, поэтому продвижение колоноскопа требует особой осторожности, что важно также для того, чтобы не пропустить полипы. Особенно склонны недооценивать такую ситуацию начинающие врачи-эндоскописты в предвкушении успешного завершения исследования.
В связи с этим они форсируют извлечение колоноскопа, в то время как следовало бы еще раз продвинуть его вверх по сигмовидной кишке и снова осмотреть ее слизистую оболочку, постепенно извлекая колоноскоп. Такой подход особенно необходим, когда диагноз ставят методом исключения и при клиническом исследовании его не удалось установить.
Большие дивертикулы, в частности при локализации их в зоне ректосигмоидного перехода, повышают риск, связанный с колоноскопией, особенно если ее выполняет неопытный врач-эндоскопист. Этот риск обусловлен тем, что большой дивертикул может стать причиной образования ложного просвета. Дивертикул своим основанием исходит только из слизистой оболочки и подслизистой основы, поэтому при продвижении колоноскопа в неправильном направлении может произойти перфорация кишки. В большинстве случаев провести колоноскоп через обтурированный просвет удается путем ротации колоноскопа и его конца вправо.
Нехватка терпения - плохой помощник при эндоскопии. Избежать осложнений во время эндоскопии помогают сохранение самообладания и соблюдение осторожности.
Как уже говорилось, диагностика острого дивертикулита основывается на клинической картине и данных лабораторных анализов. Колоноскопию выполняют лишь в исключительных случаях, когда симптомы дивертикулита остаются неясными, а также после стихания воспалительного процесса и при хроническом рецидивирующем дивертикулите. В соответствии с терминологией, разработанной DGVS, диагноз дивертикулита является предположительным. Это объясняется тем, что при воспалительном процессе отек слизистой оболочки вызывает значительный стеноз кишки, и дивертикула практически не видно.
Интерпретировать результаты колоноскопии, основываясь на этой терминологии, следует с осторожностью. Выявление одновременно дивертикула и воспалительного процесса в некоторых случаях требует иной интерпретации.
При хроническом рецидивирующем дивертикулите эндоскопическая картина отличается многообразием. Наряду с отекшей слизистой оболочкой дивертикула могут быть выявлены дискретные сегментарные изменения, в том числе изъязвления слизистой оболочки и грануляции.
а - Каловый камень при дивертикулярной болезни.б - Резекция сигмовидной кишки, операционный препарат.
В просвете кишки обнаружены значительно расширенные отверстия дивертикулов, забитые калом.
Дивертикулярное кровотечение представляет собой опасное для жизни осложнение дивертикулярной болезни. Врачу-эндоскописту из-за кровотечения часто бывает трудно убедиться в том, что источником последнего является именно дивертикул. Кишечное кровотечение и одновременно наличие дивертикула с большой долей вероятности говорят о том, что кровотечение дивертикулярное, однако это еще не дает оснований для полной уверенности. При подозрении на дивертикулярное кровотечение следует сначала оценить срочность эндоскопического исследования.
Подготовка к колоноскопии путем промывания толстой кишки, хотя и обеспечивает достаточный обзор, имеет недостаток, состоящий в том, что кровь, которая скопилась в проксимальном отделе толстой кишки, во время исследования поступает в нижние отделы, затрудняя обзор. В связи с этим, если позволяет состояние больного, всегда следует стремиться выполнить ортоградный лаваж толстой кишки.
Примерно в 75% случаев дивертикулярное кровотечение прекращается спонтанно, поэтому вполне вероятно, что во время колоноскопии врач уже не обнаружит активно кровоточащего источника. К косвенным критериям дивертикулярного кровотечения относятся:
• отсутствие геморроидального кровотечения;
• наличие дивертикула толстой кишки;
• отсутствие крови в толстой кишке проксимальнее правого изгиба ободочной кишки.
Если после предварительного промывания толстой кишки удается исключить активное кровотечение, лаваж следует продолжить, с тем чтобы выявить на фоне чистой слизистой оболочки источник кровотечения. Однако это удается редко. Кровяные сгустки при кишечном кровотечении в просвете дивертикула обнаруживаются всегда, поэтому наличие их в дивертикуле не указывает на источник кровотечения. Не вызывает кровотечение также воспалительный процесс в дивертикуле. Абсолютным доказательством того, что кровотечение является дивертикулярным, является наличие культи сосуда, выступающей над слизистой оболочкой дивертикула.
Клэр Чик, член Королевской коллегии врачей
Саймон Рэдли, доктор медицины, член Королевской коллегии врачей
Больница королевы Элизабет, Бирмингем, Великобритания
Как проявляется дивертикулярная болезнь?
Какие осложнения могут развиться?Каких больных необходимо госпитализировать?
Термин «дивертикулез» просто отражает наличие дивертикулов, при этом не обязательно клиническое проявление болезни. Дивертикулит — это клинико-морфологическое понятие, обозначающее воспаление дивертикулов. Дивертикулярная болезнь — это более широкое понятие, применимое к дивертикулезу и к его осложнениям.
У людей до 30 лет дивертикулез наблюдается очень редко, но его частота увеличивается с возрастом, и к 50 годам до 30% населения имеет дивертикулы толстой кишки. Частота этой патологии у мужчин и у женщин одинакова.
Только у 20% лиц с дивертикулезом в конце концов развиваются симптомы заболевания.
Эта болезнь характерна для стран Запада, его патогенез в значительной степени связывается с недостаточным потреблением клетчатки. У вегетарианцев и у сельских жителей Африки оно наблюдается реже.
Таким образом, считается, что в развитии этой патологии важную роль играют факторы окружающей среды. Тем не менее определенное значение, видимо, имеют генетические факторы: в тех случаях, когда дивертикулы появляются в молодом возрасте либо когда они поражают преимущественно правые отделы толстой кишки.
Клиническая картина.
Острый дивертикулит характеризуется болями в левой подвздошной ямке. Обычно при этом присутствуют признаки острого воспаления, а именно: тахикардия, лихорадка, местные перитонеальные явления и лейкоцитоз.
Перфорация воспаленного дивертикула может приводить к абсцедированию. У таких больных нередко наблюдается скачущая лихорадка и болезненная масса в пораженной области.
Часто дивертикулярные абсцессы самопроизвольно рассасываются. Однако крупные или нерассасывающиеся абсцессы могут потребовать чрескожного дренирования под контролем ультразвука или КТ. Перфорация дивертикулярного абсцесса в брюшную полость вызывает гнойный перитонит, при этом локальная болезненность становится разлитой.
Свищи могут открываться и в другие органы — влагалище или петли тонкого кишечника, изредка возникают кишечно-кожные фистулы.
Разлитой перитонит, связанный с дивертикулярной болезнью, обусловлен наличием свободного гноя и/или кала в брюшной полости. Каловый перитонит развивается в результате некроза кишечной стенки, приводящего к вытеканию каловых масс. Состояние больного при этом может быть очень тяжелым, с выраженными явлениями перитонита и септическим шоком.
Иногда из сосудов, проходящих в шейке дивертикула, возникает кровотечение, причем чаще — профузное. Обычно такое кровотечение развивается из одиночного дивертикула, расположенного, как правило, в правых отделах толстой кишки.
Дивертикулярная болезнь не может рассматриваться как причина скрытого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, ведущего к железодефицитной анемии, при которой следует искать другие причины — такие, как новообразования или ангиодисплазию.
Воспалительные изменения в сочетании с гладкомышечной гипертрофией и рубцами от предыдущих приступов острого дивертикулита могут быть достаточной причиной для полного закрытия просвета толстой кишки и острой ее обструкции. Неполная обструкция из-за рубцов проявляется неустойчивым характером стула и болями в животе типа колик. С помощью методов лучевой диагностики может быть очень трудно отличить возникшие в результате дивертикулярной болезни стриктуры от злокачественной опухоли.
Методы диагностики. Дивертикулез легко выявляется при иригоскопии и при компьютерной томографии (КТ) с контрастированием.
Рисунок 1. Иригоскопия: неосложненный дивертикулез сигмовидной кишки | Рисунок 2. Иригоскопия: дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки. Свищ (стрелка) соединяет кишку с мочевым пузырем (В) |
Иригоскопия с двойным контрастированием выявляет дивертикулы (см. рис. 1), любые стриктуры, и может также помочь в обнаружении свищей (см. рис. 2).
Если на участках с выраженным дивертикулезом иногда не представляется возможным достоверно исключить мелкие полипы или карциномы, то необходимо провести колоноскопию или гибкую ректороманоскопию.Иригоскопию с двойным контрастированием можно выполнять лишь через четыре-шесть недель после купирования острого дивертикулита.
При остром же патологическом процессе главную роль играют другие диагностические методики — такие, как КТ и/или сонография.
Колоноскопия. Колоноскопию обычно проводят амбулаторно. Она позволяет хорошо визуализировать дивертикулы и любую патологию слизистой. Это диагностический метод выбора в тех случаях, когда больной поступает с ректальным кровотечением или при иригоскопии не удалось хорошо осмотреть толстую кишку.
Однако колоноскопию иногда трудно провести из-за спазма, наблюдающегося при обширной дивертикулярной болезни, а также из-за ригидноcти либо из-за cамих дивертикулов.
Рисунок 3. Компьютерная томография с контрастированием: дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки (S), осложнившаяся с образованием абсцесса (А), содержащего большое количество газа (стрелка) |
Чувствительность сонографии несколько меньше, однако с ее помощью можно выявлять утолщение стенок и крупные абсцессы.
Другие методы исследования. Иногда для обнаружения коловезикального свища может потребоваться цистоскопия. Ангиография и сканирование с эритроцитами, меченными технецием, позволяют найти источник кровопотери из толстой кишки.
Направление в стационар.
Рисунок 4. Осложненная дивертикулярная болезнь. Зонд вставлен в перфорированный дивертикул. Слизистая выглядит вполне нормальной |
Лекарственное и хирургическое лечение.
Боли, обусловленные спазмами гладкой мускулатуры, следует снимать спазмолитиками — такими, как мебеверин (mebeverine). Роль хирургической резекции в неосложненных случаях остается спорной и она должна применяться в исключительных случаях.
Лапоротомия и миотомия (рассечение) гипертрофированной гладкой мускулатуры сигмовидной кишки справедливо подверглись критике и представляют в настоящее время только исторический интерес.
Элективная хирургия. При осложнениях — таких, как свищи или стриктуры, требуется хирургическое вмешательство с резекцией пораженного дивертикулами сегмента толстой кишки и с наложением первичного анастомоза. Больным с рецидивами дивертикулита резекция предлагается в случаях, когда их физическое состояние позволяет провести такое вмешательство — если исключена другая патология.
Одну треть больных, которые госпитализируются по поводу приступа дивертикулита, в последующие пять лет приходится госпитализировать повторно с той же патологией.
Элективная хирургия связана с гораздо меньшей частотой осложнений и смертностью; обычно удается провести резекцию и наложение первичного анастомоза, хотя иногда может потребоваться формирование стомы.
Экстренная хирургия. Для больных с генерализованным перитонитом перед операцией требуется проведение эффективных реанимационных мероприятий с внутривенным введением жидкости и антибиотиков.
Перфорация толстой кишки — тяжелая ситуация, почти половина больных с каловым перитонитом умирают. При гнойном перитоните, который развивается в результате разрыва дивертикулярного абсцесса, наблюдается более низкая, но все же значительная смертность.
Больным с острым дивертикулитом, не поддающимся консервативному лечению, также может потребоваться операция. В таких случаях резецируются воспаленный сегмент с дивертикулами или флегмона, причем обычно удается наложить первичный анастомоз.
При обширном каловом или гнойном загрязнении брюшной полости необходима резекция пораженного сегмента, но первичный анастомоз при этом не всегда уместно накладывать. В таких случаях культя прямой кишки ушивается, и проксимальные отделы толстой кишки выводятся на кожу в виде конечной колостомы. Это вмешательство называется операцией Хартмана (Hartmann).
После операции Хартмана в большинстве случаев удается без всякого риска закрыть колостому, и, по многочисленным данным, в 80% случаев восcтанавливается нормальное прохождение кишечного содержимого.
Если развиваются осложнения, то выключение пораженного сегмента из работы кишечника проводится с помощью наложения обходного анастомоза и налаживания дренажа брюшной полости. Но в таких ситуациях этот сегмент не резецируется, что приводит к значительному повышению смертности по сравнению с первичной резекцией. Поэтому от подобной операции подавляющее большинство хирургов отказалось.
При осложнениях дивертикулярной болезни тяжелые сопутствующие заболевания и пожилой возраст отрицательно влияют на исход экстренной операции.
Литература
• Pemberton J. H., Armsrong D. N., Dietzen C. D. Diverticulitis. In: Textbook of Gastroenterology, 2nd edition (Ed. Yamada T). Lippincott. Philadelphia. 1995.
• Keighley M. R. B. Diverticular disease. In: Surgery of the Anus, Rectum and Colon, 1st edition (Eds. Keighley MRB, Williams NS). WB Saunders, London. 1993.
• В РФ мебеверин зарегистрирован под торговым названием Дюспаталин
Обратите внимание !
• Острый дивертикулит характеризуется болью в левой подвздошной ямке и обычно сопровождается признаками острого воспаления, а именно: тахикардией, лихорадкой, местными перитонеальными явлениями и лейкоцитозом
• Перфорация воспаленного дивертикула может приводить к абсцедированию. У таких больных иногда наблюдается скачущая лихорадка и болезненная масса в области поражения
• Иногда из сосудов, проходящих в шейке дивертикула, возникает кровотечение, довольно часто — профузное. Дивертикулярная болезнь не может рассматриваться как причина скрытого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, ведущего к железодефицитной анемии
• Боли, обусловленные спазмами гладкой мускулатуры, следует снимать спазмолитиками. Роль хирургической резекции в неосложненных случаях остается спорной и к ней следует прибегать с большой осторожностью
Что сказать пациенту?
В неосложненных случаях
• При обследовании у вас не обнаружено тяжелого заболевания толстой кишки, в том числе злокачественной опухоли
• Очень важно обратить внимание на питание
• Необходимо питаться продуктами, богатыми клетчаткой, и принимать медикаменты, увеличивающие объем стула
• Следует пить больше жидкости
• Повышение содержания клетчатки в пище поначалу может усилить боли и вздутие кишечника. Все равно придерживайтесь диеты, поскольку эти явления обычно проходят
• Оперативное вмешательство связано с риском, причем оно может и не улучшить состояние
При осложнениях
• У 30% больных после первого приступа в течение пяти лет развивается обострение заболевания, требующее госпитализации
• Молодым больным можно рекомендовать экономную операцию
• При рассмотрении возможности экономной резекции для больных старшей возрастной группы следует тщательно взвесить, с одной стороны, возможность предотвращения рецидивов и снятия симптомов, с другой — значительный риск послеоперационных осложнений
• Больным со свищами показана операция
• Если нет противопоказаний, больным с абсцессами рекомендуется экономная резекция